Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка сопряженности расстройств гемодинамики и тканевого метаболизма при различных формах гипертонической болезни в процессе лечения (клинико-экспериментальные исследования)



1-Й ЛЕНИНГРАДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени академика И. П. Павлова

Зо^г

На правах рукописи

КУЛИЧЕНКО Людмила Леонидовна

УДК 616.12—008.331.3—08:621.13:577.159

ОЦЕНКА СОПРЯЖЕННОСТИ РАССТРОЙСТВ ГЕМОДИНАМИКИ И ТКАНЕВОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

(клинико-экспериментальные исследования]

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Ленинград 1989

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ВОЛГОГРАДСКОМ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКОМ ИНСТИТУТЕ

Официальные оппоненты: член-корр. АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор

В. А. Алмазов,

Ведущее учреждение — институт клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР

на заседании специализированного совета Д 074.37.01 при 1-м Ленинградском медицинском институте им. академика И. П. Павлова (в зале заседании ученого совета, Ленинград, ул. Л. Толстого, дом 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «_»___ 198_ г.

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В. А. Люсов, А. А. Крылов

Защита состоится «.

198_ г.

Ученый секретарь специализированного совета —

доктор медицинских наук, профессор Я. В. БЛАГОСКЛОННАЯ

. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Гипертоническая болезнь (эосенцн-альная гипертензия) является одной из ведущих проблем современной кардиологии. Это обусловлено не только ее широкой распространенностью среди заболеваний сердечнососудистой системы, но и тяжестью ее последствий. Известно, что гипертоническая болезнь (ГБ) является ведущим фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе острого инфаркта .миокарда (ОИМ), сердечной недостаточности, мозгового инсульта (Метелица' В. И., 1976; Ремингтон Р. Д., J98A; Брнтов А. И., ¿Органов Р. Г., 7. Н. , 1984;7"U>1vUth В.,

1987; &4ПП1£ WB , 1987; T^Cok ¿У, 1987), поэтому актуальными представляются вопросьг совершенствования профилактики и лечения ГБ, о чем говорится в Государственной программе борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Чазов Е. И., 1980).

Работами Шхвацабая И.. К. (1983), Оганова Г. Г. (1985), Бритова .А. И., (,1985), Меерзона А. К. (1987), Ча^ыева X. Э. (1988), н1оЩ Щ , (1985), twmültt fr. (1987), QUVU Ш (1987), jtfzv&Ü. f?]. (1987) показано, что регулярное-лечение ГБ ведет к снижению смертности, частоты сердечно-сосудистых осложнений и мозгового -инсульта, удлинению сроков благоприятного течения ГБ, увеличивает продолжительность жизни больных, а также значительно снижает потерю трудоспособности.

Особое значение приобретает принцип индивидуальной дифференцированной гипотензивной терапии в зависимости от особенностей патогенетических механизмов становления ГБ, особенностей ее клинического течения и степени вовде.чен1кя а патологический процесс различных органов и систем £„ 1987). При этом в настоящее время центральным в проблеме лечения ГБ является оценка адекватности гипотензивной терапии, т. е. определение индивидуального допустимого уровня снижения АД, при котором сохраняется адекватное кроноснабженне органов и обеспечивается соответствующий уровень метаболизма, благоприятно отражающийся на функции жизненно важных органов, особенно при сочетании ГБ с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, сосудов мозга, изменением функции почек (Шхвацабая И. К., 1983; Арабидзе Г. Г., 1985, 1988; сШПО.--Jp-nQftSt/l. 1987).

Отсюда оправдан поиск информативных критериев для оценки адекватности гипотензивной терапии и определения индивидуально допустимых границ снижения АД, с помощью которых возможна была бы ранняя диагностика ишемических поврежде-иitГ| органов и систем при неадекватно сниженном уровне АД. Исходя из существующего положения о том, что от уровня АД в определенной степени зависит эффективность гемоперфузии тканей кислородом и при неадекватном снижении АД возникает гипоксия тканей, можно предполагать изменения активности ферментов окислительного метаболизма и, в частности, ферментов тканевого дыхания и гликолиза. Учитывая непосредственную связь метаболических путей гликолиза и тканевого дыхания, мы сочли целесообразным изучить изменения общей активности ци-тохромоксидазы (ЦО), изоферментных спектров ЦО и лактатде-. гидрогеназы (ЛДГ), активность которых, как известно, является показателем окислительного метаболизма клетки и регулируется напряжением кислорода в тканях (Ленинджер А., 1976; Мосс Д. В., 1978; Лойда 3., 1982). В то же время, высокая концентрация этих ферментов в органах с аэробным типом обмена предполагает выход их в кровь при ишемических поражениях. Известно также изменение уровня адениннуклеотидов крови при различных гипоксических состояниях. Цоэтому нам- представлялось перспективным изучение изоэнзимов названных ферментов и адениннуклеотидов крови для оценки адекватности гипотензивной терапии у больных ГБ. Это тем более важно, что в литературе практически не освещены вопросы нарушения окислительного метаболизма у больных ГБ. И, наконец, нет ответа* на вопрос о критериях адекватности гипотензивной терапии у больных ГБ в ^ане сопряженности гемодинамических и метаболических изме-|^ний у . этих больных. Мы не встретили работ по изучению избиений окислительно-восстановительных ферментов (ЛДГ, ЦО) ^адениннуклеотидов крови у больных с различными стадиями и циническими формами ГБ под влиянием гипотензивной терапии в сопоставлении с данными гемодинамики и показателями кисло-, родного режима тканей. ~ ' ■ j

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать диагностические критерии адекватности гипотензивной терапии на основе оценки сопряженности гемодинамических и метаболических изменений, а также показателей «кислородного режима тканей. Определить индивидуальный оптимальный уровень снижения АД у больных ГБ в процессе лечения. 4

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить характер нарушении окислительно-восстановительных процессов у больных с различными стадиями и клиническими формами ГБ в процессе гипотензивной терапии.

2. Изучить изменения центральной, периферической гемодинамики и микроциркуляцин у больных с различными стадиями ГБ в процессе лечения в сопоставлении с показателями окислительного метаболизма.

3. Изучить особенности кислородного режима тканей у больных с различными стадиями ГБ и типом гемодинамики. Оценить характер изменений показателей кислородного режима тканей в процессе лечения от степени снижения АД от исходного уровня. Сопоставить полученные данные с показателями изоэнзнмов ЛДГ и ЦО.

4. Выявить взаимосвязь между активностью изоферментных спектров ЛДГ и ЦО с результатами ВЭМ пробы у больных в восстановительном периоде ОИМ, развившегося на фоне ГБ, что может дать опосредованную информацию о состоянии коронарного кровообращения в сердце.

5. Выявить взаимосвязь между показателями окислительного метаболизма и функций почек в процессе гипотензивной терапии, что может косвенно свидетельствовать о состоянии регионарного кровотока в почках.

6. Исследовать изменения изоэнзнмов ЛДГ и ЦО при экспериментальной гипертензии (ситуационной, вазореналыюй у крыс) в сопоставлении с . данными гемодинамики для подтверждения нарушения тканевого метаболизма при артериальной гипертензии.

7. Установить информативность полученных данных, выработать критерии адекватности гипотензивной терапии и определить индивидуальный оптимальный уровень снижения АД.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Параметры изменений изоферментного спектра ДО, ЛДГ сыворотки крови и адениннуклеотидов крови информативны для оценки гнпоксических сдвигов у больных с различными стадиями и клиническими формами, ГБ и для ранней диагностики метаболических нарушений, наступающих вследствие ишемических повреждений органов и систем при неадекватной гипотензивной терапии.

2. Изменения изоферментных спектров ЛДГ и ЦО у больных' с различными стадиями ГБ в процессе гипотензивной терапии являются отражением адаптивной реакции тканевого метаболиз-

ма в ответ на гемодинамические сдвиги у этих больных и определяются степенью снижения АД от исходного уровня. Развитие тканевой гипоксии у больных ГБ не исключает компенсаторного повышения АД и стабилизации его на более высоком уровне для поддержания необходимого уровня энергообмена, соответствующего метаболическим потребностям клетки.

3. Динамика показателей кислородного режима тканей (уровень оксигенаЦии тканей, скорость капиллярно-тканевой диффузии кислорода, утилизации его тканями и состояние капиллярного резерва) у больных ГБ в процессе лечения зависит от степени снижения АД от исходного уровня и подтверждает значимость кислородообеспеченности тканей организма в состоянии процессов клеточного метаболизма, что позволяет использовать показатели кислородного режима тканей для оценки адекватности гипотензивной терапии.

4. Динамика АД у больных, в подостром и восстановительном периоде ИМ свидетельствует о том, что в части случаев артериальная гппертензия, имевшая место до ОИМ, не являлась проявлением ГБ, а могла быть мерой компенсации на гипоксию миокарда при нарушении коронарного кровообращения у этих боль-

• них. Выявленная взаимосвязь между изоферментными спектрами окислительной метаболизма и данными ВЭМ-иагрузки является отражением тех метаболических процессов, которые определяют сократительную способность миокарда.

5. Признаком адекватного снижения АД у больных ГБ яв-ляпся приближение общей активности ЦО, изоферментного спектра ЛДГ, ЦО и адениннукдеотидов крови к уровню показателей здоровых лиц, что сопровождается улучшением клинического состояния больного и стабилизацией сниженного АД. Кроме того, проведенный математический анализ результатов проведенных исследований в зависимости от степения снижения АД позволил обосновать оптимальный уровень снижения АД у больных со стабильной формой ГБ на 23.04 19,00".. от исходного уровня, который можно рекомендовать практическому здравоохранению в качестве критерия адекватности гипотензивной герании.

НАУЧНАЯ НОВИ.'ША. Впервые обосновано'положение о сопряженности расстройств гемодинамики и окислительного метаболизма у больных ГБ как при высоком уровне АД, гак и при но неадекватном снижении, что позволило выработать критерии адекватности гипотензивной терапии н доказать клинико-диагностическое значение изоферментных спектров ЛДГ и ЦО для ранней диагностики метаболических нарушений при ишемии ночек (I сердца ог пеадекиаIно спиленной) АД. 6

Впервые дана характеристика корреляционной связи измене-й изоферментных спектров ЛДГ и ЦО сыворотки крови у льных ГБ в процессе лечения.

Впервые выявлена Неоднородность изменений показателей слородного режима тканей у больных ГБ в процессе гипотен-вной терапии, определяющаяся степенью снижения АД от ис-дного уровня в процессе лечения. Полученные корреляционные язи между показателями кислородного режима тканей и пзме-ниями изоферментных спектров ЛДГ и ЦО, позволяют ксполь-вать показатели кислородного режима тканей для контроля скватности гипотензивной терапии.

Установлено, что нормализация АД лишь у части больных в достром и восстановительном периоде ИМ была обусловлена рдечной недостаточностью. В тех случаях, когда нормализация .1, пе сопровождалась снижением сократительной функции рдца, развитие артериальной гипертензин до ОИМ не являлось фажешем ГЕ, а было по всей вероятности мерой компенсации гипоксию миокарда при локальном атеросклерозе ветви коро-рной артерии.

Сравнение изоферментных спектров ЛДГ, ЦО и показателен модинамики в процессе лечения в зависимости от степени сни-м 1 и я АД с использованием метода множественных сравнении .критерию Стыодспта позволило научно обосновать оптимально уровень снижении АД, при котором наряду с общеклнпиче-им улучшением состояния больных и стабилизацией сииженпо-АД происходит нормализация пзофермеитиого спектра ЛДГ, О и уровня адениннуклеотндов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Установлена ипформатпв-сть изменений изофер.ментного спектра ЦО, ЛДГ сыворотки ови и уровня адениннуклеотндов крови для оценки гипоксиче-нх сдвигов у больных ГБ и для ранней диагностики метаболп-ских нарушений, наступающих вследствие ишемнческнх повре-1снии ночек и сердца' при неадекватно сниженном АД, что по-олило разработать диагностические критерии оценки адекзат-стн гипотензивной .терапии, осуществлять контролируемое ле-ние АГ и определять оптимальный уровен|> снижения АД. Оп-чальным уровнем снижения АД у больших ГБ стабильного тения является 20—25"<> от исходного уровня, который может >пъ рекомендован в качестве нормативного параметра практиче-ому здравоохранению. У больных с лабильным течением ГБ щустимо снижение АД до нормальных цифр. Оценка адекват-кт'и гипотензивной терапии позволяет улучшит!, качество лече-1я больных с артериальной пшертеизмей, прогноз течения бо-

лезни и уменьшить ишемические осложнения при неадекватной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Исследование изо'ферментных спектров ЛД-Г и ЦО в сыворотке крови проводится в городской клинической больнице Л? 3, в терапевтическом и кардиологическом отделениях больницы № 4 МСЧ ВГТЗ Волгограда, в Центральной бассейновой больнице Нижне-Волжского водного бассейна г. Астрахани. Данные исследования используются для коррекции гипотензивной терапии' у больных ГБ. По результатам работы написаны методические рекомендации, читаются лекции врачами-кардиологами при цикловой подготовке в клинике. Материалы полученных результатов используются при чтении лекций по гипертонической болезни студентам педиатрического факультета Волгоградского мединститута по курсу внутренних болезней. По результатам исследований получено авторское свидетельство на «Способ определения индивидуального оптимальной: \оовня артериального давления у больных с артериальной гипер-тёнзпеи» с приоритетом от 10 1У-83 г. за Л° 3623620—13 (08 9232)

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИИ РАБОТЫ. По материалам исследований опубликовано 15 работ, из них 9 — в центрально:': печати. Основные положения доложены на научных конференциях и симпозиумах: «Актуальные проблемы кардиологии» - конференции. посвященная 100-летию кафедры госпитальной 1ерапш Харьковского ГМИ. Харьков, 1977; «Актуальные проблемы кар"-июлогии в зонах нового экономического освоения'» пленух Правления Всесоюзного научного кардиологического общества Иркутск, 1978; «Метаболизм -его регуляция и патология», Волгоград, 1978: «Ревматизм, ревматоидный артрит н проблемы го-меорезиса», Волгоград, 1982; на итоговых научных сессиях Волгоградского мединститута (1981. 1982, ' 1983. 1983, 1986 1988, 1989). Результаты рабспы доложены на заседании город того общества терапенюв. Волгоград (1989). ,

' ОЬ'ЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация нз

ложеыа на ___страницах машинописного текста и состш

из' введении. 8 глав, заключения, ш.то.юи и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 710 источников. п. них 399 о|ечестненных и 311 зарубежны*, ,авторов. . Дисеер 1 ацну нллюс 1 рпрона11а 33 таблицами. 17 рисунками и выписками и 'истории болезнен.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ. Иастииич исследование является составной члсп.н) проно шмон и 15о.ио |радском ор 1ена Трхдоиоы) Красит о рамени медицинском пи-

Куда

ПОЧТОВАЯ КАРТОЧКА

ч^и 'Не

в л л-'я- ж т^дььа^

Чл /ув ЯЛ^ос^йм

ОлЛ

££

Кому

¡'""'""3 I" I

Пишите индекс предприятия связи места назначения

Индекс предприятия связи

Ж

и адрес отправителя

и/

г Л

Министерство связи СССР, 1988. 3.

\iAJ-tM илли*)

.105830 ППФ Гознака. Ц. 4 к.

V £

Куда

ПОЧТОВАЯ КАРТОЧКА

Кому

'Ж С^&с&гХ^Ж) /Г, ¿¿Л,.

Пишите индекс предприятия связи места назначения Министерство связи СССР, 1987.3. 105870. ППФ Гознака Ц. 4 к.

Индекс предприятия связи и адрес отправителя

1

ституте плановой НИР по сводной проблеме союзного значений 17.02 «Артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца» (№ гос. регистрации 01840075927)'.

Материалом для работы послужили результаты' обследования 615 больных с артериальной гипертензиен, которые находились на обследовании и лечении в клинике внутренних-болезней педиатрического факультета, а также 60 здоровых лиц (первичных доноров). Для уточнения формы артериальной гипертензии всем больным б^гло проведено поэтапное обследование с использованием диагностических критериев, разработанных в ВК.НЦ АМН СССР (1Ö78).

После уточнения диагноза больные были распределены на следующие группы: I группа — 432 больных с ГБ, из них с ГБ

I стадии — 44 человека, с ГБ. II А стадии — 151 человек, с ГБ

II Б — 207 человек и с ГБ III стадии — 30 человек; II группа — 154 больных, у которых течение ГБ было осложнено (ОИМ);

III группу больных составили 29 человек с артериальной гипертензиен, осложненной почечной недостаточностью (XnHjJ.|]j ).

Изучение состояния окислительно-восстановительного метаболизма проводили биохимическими'' методами исследования у всех больных с артериальной гипертензиен в отделении ферментной диагностики филиала Института ревматизма АМН СССР. Общая активность ЦО (ОЦО) определялась спектрофотометриче-ским методом, описанным Асатиани Р. С. (1969). Определение изоферментов в сыворотке крови проводилось методом горизонтального энзимоэлектрофореза в агаровом геле с выявлением изоферментов ЛДГ по Коронкину Б. В. (1968), изоферментов ЦО -- по методике OcLcw Т> ;0[\Q iöfc 9,^(1958) в модификации Л\ороз(,вой Т. А. (1976). Электрофорез проводили на аппаратах ПЭФ-З. Количественная обработка эи.чимограмм проводилась методом денептометрнп. Адепипнуклеотпды крови определяли методом элсктрофорстичеекого разделения адени.товы.х кислот на хроматографпческон бумаге с последующим элюриронапнеч и снектрофотометрией (Рогозин В. А., Комкова А. П.. 1961), содержание .адеииннуклеотидов рассчитывали по формуле, описанной Шаровой Б. А. (1'976) и пмолях па 1 м.т крови.

11а рал л ел i.ho изучению состояния окисли i ел ы к ¡-восстанови -тельного метаболизма у 161 больных ГБ проведено исследование центральной и периферической гемодинамики методом радиокар-диографнп с альбумином человеческой сыворотки, меченым У* ■ V 100 больных изучение гемодинамики проводилось методом тег-, раиоляриоп трдис тпакалыюй реографпи па реографе РПГ-2-02 по методике KuPi-QiK К, и модификации ' Пушкаря Ю. Г.

(1977). .Микрониркуляцпя с определением времени полу|)езорб-11 Ii 11 Waj'3' Mi ннуi рикожпого депо изучена у 48 Сольных. Изучение кислородного режима тканей осуществлено методом ноля-рш рафии \ больных со стабильной 'формой ГВ на нолярогра-фе Lp 7с (ЧССР).'Кроме .юго, у 67 больных и восстанови-le.n.iioM периоде ОИ.М. разнившегося на фоне ГВ (па 4-й декаде ог начала ()ПМ). проведено исследование ферментов окислительною ме1або.шзма в сопоставлении с данными ВЭМ-нагрузки.

Экспериментальные работы с изучением гемодинамики и изоферментпою спектра ЛДГ и ЦО ири моделированной ситуационной артериальной гипертензип выполнены у '24 крыс и при моделированной вазореиальпоп гипертепзии — у 7 крыс.

Исследования больных проводились в процессе лечения: при поступлении в стационар, при повышенном уровне АД (I нссле-юванне), через 5 7 дней после снижения АД (II исследование) и через .'5 недели при стабилизации сниженного АД (III исследование). Лечение ГВ проводилось с учетом общепринятой программы ВО.Ч (1978) в зависимости от стадии болезни, показателей гемодинамики и развившихся осложнений. В.качестве гипотензивных средств использовались симпатолитики, преимущественно центрального действия, салуретики, блокаторы <А и ß — адренергичеекпх рецепторов, вазоднлататоры, антагонисты кальция, а также комбинированные патентовые гипотензивные средства (адельфан, кристепин).

Анализ результатов проведен при повышенном АД, после снижения АД (в первую неделю) и после стабилизации сниженного АД (на третьей неделе). Кроме того, анализ материала проводился по группам в зависимости от степени снижения АД от исходного уровня.

Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической, стандартной ошибки средней арифметической и критерия Стьюдента. С целью выявления причинно-следственных связей между показателями окислительного метаболизма, гемодинамики и показателями кислородного режима тканей в процессе лечения и в зависимости от степени снижения АД от исходного уровня были использованы методы многомерного анализа — корреляционный анализ по Пирсону, метод множественных сравнений по критерию Стьюдента, сравнение вектор средний по критершо Махалонобиса. Рчс-четы были выполнены на ЭВМ типа Це и СМ с исполь-

зованием стандартной программы управления данными РИБД в операционной системе. РАФСС. Корреляционный анализ (пирсо-10

rnhCKiiíi коэффициент) между показателями гемолинамнки, ферментами окислительного метаболизма н показателями 'mu\ioj>o;i-HDiu режима тканей был проведен на POV —8256 JihbS't?-"

1Ч .Ш1ЫЛТЫ HCCJll ДОВЛННЯ И ИХ ОБСУЖДКНИ1.

I. ('.»стояние окислительного метаболизма у больных с различными стадиями гипертонической болезни » процессе лечения

Поучение ib>kjki имей окислительного \кч аболнзма выявили с\щесми-иные изменения общей а к nmiioctii ЦО изоферментныч ciieKipuH ЦО. .1,41 . л i;ihAi' уровня аденинпуклеотидон. Степень выявленных изменений ниляек'я отражением нарушенного тканевого окисли к\и,пот \iei аболилма ii заннсит от стадии ГБ, типа i емодииамики. выраженности микроциркуляторных изменений, mwo.iimro \ромня АД и степени его снижения в процессе пню-тепзнвноп терапии.

Изучение нзоферменгного спектра ЛДГ сыворотки крови, колирующее образование «И» и «Д\» субъединиц которых оире-теляется метаболической потребностью тканей в кислороде, показало. что у больных с различными стадиями ГБ в процессе лечения наряду с нормальными спектрами ЛДГ выявляются патологические спектры. В зависимости от преобладания «Н» и «М» субьединнц нами выделены следующие типы нзоферментных спектров .'1ДГ в сыво|)отке крови: 1) нормальный спектр при соотношении ЛДГ|/ЛДГ2=0.78±0,04; 2) гнпоксический «аэробный» спектр, при котором значительно увеличено содержание • ЛДП, повышено содержание ЛДП с коэффициентом ЛДП ЛДГг> 1,0; '.)) гнпоксический «анаэробный» спектр, с уменьшением ЛДП, с повышением ЛДП, с коэффициентом ЛДГ|/ЛДГг<0,6: смешанный «переходный» спектр, при котором преобладание отдельных фракций было незначительно выражено, с коэффициентом ЛДГ..ЛДГ2<1,0.

У больных ГБ как при лабильном, так и при стабильном течении, при поступлении (1 исследование) при повышенном уровне АД (соответственно АД 175,6 103,67 мм рт. ст. и 198,42/114,13, мм рт. ст.) наблюдались в большинстве случаев гипоксические «аэробные» спектры ЛДГ (табл. 1). Гипоксические «аэробные» спектры были отмечены в 54% случаев у больных с лабильным течением и в 78,5% случаев — у больных со стабильным течением, что, по-видимому, является отражением нарушения тканевого окислительного метаболизма при высоком уровне АД. Появление у некоторых больных со стабильным течением '«анаэробных» спектров ЛДГ (со снижением активности ЛДГ1 и повышением

И

y/////1 аэробный спектр, %

п575и53 анаэробный спектр.%

1ШЮС1И ЛДГ) СИП le UM l.C1 l(\e I (in УСИ.ЧСПНН l ПИНКПШ IKaileii |'4iu' [i;i ишшя г [ p\к [ \ [ini.i \ изменений и резне ii[itin,!\ сосудах tp\ шепни i (>. i ncimp i а (). к г к л ни м

В III же НремИ Н Ы я H.I Г II II l.i ii V Ч.ЧС1П и ОЛЬ||Ы\ С лаоПЛЬПЫМ II '»п.!Ы1 ым ic'ii'iiiicM i)ij.'i.c uni прп высоком уровне АЛ «переход-ciu'Kip .1,1 Г (cooihcjcibciiiio н Hj'V м 11,1"" случаев) не поч.'км компенсацию окисли ie.iuioi о метаболизма при артерн-11 () 11 I IlliepiCll (ПН.

В протесе лечения ишепеппя показателей окислительного aoo.ni ш;.' пире ir.iя.1 iii i, сгспсныо енпжепия A/l oi исходного пня. г. il. а к'кна I iinii и.чп неадекватной гипо тепчивпон тсрапп-Так, при снижении АД на фоне гипотензивной терапии (II чедоваи не) до 12N. 1.4N1.0 мм рт. ст. больных с лабильным ■пнем п до 142.0 I <s.4.ti I мм рт. ст. у больных со стабильным .•нпем II) (Tin сое I а вляло более 40м" от исходного систоли-<ого уровня |. прп исследовании изоферментного спектра ЛДГ ечено повышение акгпнносги ЛДГ< п увеличение числа гипо-ческих аэробных спектров у больных с лабильным и со ста-ьным течением ГБ. В то же время у больных со стабильной >мо 1 i П> отмечено усиление «анаэробного» спектра ЛДГ с по-пением активности ЛДГ| и увеличением активности ЛДГ<, Г-,, что, по-видимому, обусловлено декомпенсацией тканевого аболизма в ранние сроки неадекватно сниженного АД. Учи-зая значение почечных факторов в регуляции уровня АД, а же тяжесть и длительность почечной ишемии у больных ГБ, •кно' предполагать, что увеличение ЛДГ] и ЛДГ.> в сывороткс) >ви прп неадекватном снижении АД, как и при высоком урои-АД, обусловлено у больных ГБ в первую очередь выходом их ишемизированной ткани почек. Клинически неадекватно сни-нпое АД до общепринятых норм, особенно у больных со ста-тьной формой ГБ, сопровождалось ухудшением общего состоят (усилением г-оловных болей, головокружением) н повышени-АД. У некоторых, больных при сочетании ГБ с ИБС были зторные приступы стенокардии с отрицательной динамикой на Т. В то же время выявленный у части больных переходный ;ктр ЛДГ в 22% у больных с лабильным течением ГБ и в % случаев у больных со стабильным течением свидетельство-1 о компенсации окислительного метаболизма при данном уро-: снижения АД.

Стабилизация сниженного АД отмечалась, как правило, при нее высоком уровне АД по сравнению со II исследованием и ггавляла =— 20—25% от исходного уровня у больных со ста бил ь-й .г^пертензией. Это сопровождалось нормализацией изофер-

ментного спектра ЛДГ в 54% случаев у больных с лабильнь течением и в 34,3% — у больных со стабильным течением Г Что можно ' рассматривать'".как компенсацию перфузии тканей Условиях новой гемодинамики при адекватно сниженном АД. Э ¡совпадало с клиническим улучшением состояния больных и те ^.денцией к стабилизации сниженного АД. Однако у 7% больш рс лабильным течением и в 18,6% случаев у больных со стабил < иым течением ГБ сохранялись гипоксические аэробные спектр ЛДГ, что свидетельствовало о выраженных изменениях в рез етийных сосудах у этих' больных.'

Для подтверждения мысли о гипоксическом состоянии тк ней при ГБ, особенно при неадекватном снижении АД, мы реш ли изучить общую активность ЦО и изоферментный ее спектр г ходя из известного положения" о том, что ЦО является марке иым ферментом митохондриалыюи мембраны, и активность фе мента является достоверным показателем уровня окислительно метаболизма в клетке (Неведин Б. И., 1974; Денисенко П. I 1978; Петрунь Н. М„ 1982; Яковлев В. Н 1985; Ленинджер i 1976; Яэкер Э, 1979;п Лайда Зл 1982; &"6и.П0Ъй (¡L , 19Í tcUlUné ti, L, 1987).

При исследовании изоферментного спектра ЦО у больных I отмечено при повышенном уровне АД (I исследование) достовс , ное снижение содержания ЦО?, увеличение содержания ЦОз ЦО4, более выраженное у больных со стабильным течением 1 (табл. 2).

В процессе лечения при снижении АД (II исследование) i исцелил изоферментного спектра ЦО различались между соб по степени повышения или гТоипжепия отдельных фракций. П этом у больных с лабильным течением в 53,3% случаев, а больных со стабильным течением в 68,8% случаев выявлено'( лее выраженное увеличение ЦО<, ЦО| и более выраженное ci жение ЦО< и ЦОг по сравнению с исходным уровнем. В то время в отдельных случаях повышенное содержание ЩЬ при i стуилении сменялось значительным его снижением.

После стабилизации сниженного АД на более высоком ypi не (III исследование) у больных с лабильным н со стабилыг течением ГБ наблюдалась тенденция к нормализации изоф< ментного спектра ЦО .' При этом среднее значение нроцептш содержания ЦО* несмотря на тенденцию к его снижению оста ся четко повышенным, особенно у больных со стабильным те ьпем по сравнению с группой здоровых лиц.

Изучение общей активности ЦО показало, что у больший .ва_больных при различных стадиях ГБ при высоком уровне i

Таблица 2. Изменения ЦСЬ и ЦО< в процес'се лечения у больных ПБ

(I'исследование) она была, как правило, повышенной, особенно у. больных с гипертоническим кризом. После снижения АД (II исследование) у больных с лабильным течением ОЦО снижалась и при стабилизации сниженного АД (III исследование) она приближалась к уровню здоровых лиц. У больных со стабильным течением ГБ изменения общей активности ЦО в процессе лечения были разнонаправленными и зависели от степени снижения АД от исходного уровня. В большинстве случаев при снижении АД до нормальных цифр (II исследование) ОЦО достоверно повышалась, а у отдельных больных значительно уменьшалась. Снижение общей активности ЦО совпадало с ухудшением общего состояния больных, появлением болей в области сердца, отрицательной динамикой на ЭКГ, а у больных с нефроангиосклерозом и .ухудшением функции почек, при этом уменьшение общей активности ЦО 'сопровождалось уменьшением митохондриальной фракции ЦОз, что, п-виДимому, свидетельствует о тяжелом гипо-ксическом состоянии почек при неадекватно сниженном АД.'

-При стабилизации сниженного АД на более высоком уровне (III исследование) общая активность ЦО у больных с ГБ II Б ст. Приближается к уровню здоровых лиц, оставаясь, однако, сниженной у больных ГБ III стадии, осложненной почечной недостаточностью. Это согласуется с данными Петрунь Н. М. (1974 '—1978.), который выявил корреляционные связи между общей активностью ЦО сыворотки крови и тяжестью почечной недостаточности у больных с нефрогенной гипертонией. Снижение общей активности ЦО и митохондриальной фракции ЦОз автор объясняет уменьшением-, массы функционирующей паренхимы почек.

Таким образом, у больных с различными стадиями ГБ изменения общей активн&ти ЦО и ее изоферментного спектра имели фазовый .характер, который четко коррелировал с уровнем АД и со степенью снижения АД от исходного уровня в процессе . гипотензивной терапии. Отсюда, оценка изоферментного спектра ЦО и общей ее активности возможна лишь при . динамическом наблюдения и в сопоставлении со степенью снижения АД.

Выявленные нами изменения показателей изоферментного спектра ЛДГ и ЦО свидетельствуют о нарушении окислительного метаболизма у больных ГБ, усугубляющегося по мере иро-гресснрования болезни. При этом „исследования направленности изоферментного спектра ЛДГ и ЦО достаточно информативно отражают состоянйе перфузии тканей в процессе гипотензивной терапии, а их изменения могут быть выражением: I) нарушения тканевого метаболизма, у больных ГБ при высоких цифрах АД; ?ч2) Декомпенсацией тканевого метаболизма при быстром или не-

ватном снижении АД; 3) компенсацией тканевого метаболиз-фи1 стабилизации сниженного АД на. новом, адекватно сни-10м уровне. Признаком адекватного снижения АД является [ализация общей- активности ЦО, изоферментного спектра и приближение к норме содержания изоформ ЦО, что сви-льствует о компенсации тканевой гемоперфузии при данном не снижения АД. К признакам неадекватного снижения АД сится ухудшение общеклинического состояния больного, ре-1в высокой гипертензии, повышение активности ЛДГ1 и- ЦОз, по-видимому, свидетельствует о проявлении компенсаторной :ции, направленной на усиление утилизации Ог в ус^очиях не-:ватно сниженной перфузии. В то же' время., повышение ак-ости анаэробных фракций ЛДГ и снижение активности ЦОз .етельствует о декомпенсации окислительного метаболизма с генсат'орным повышением активности гликолиза, .направленна восполнение недостаточной.энергии в организме при 1евой гипоксии. В этих случаях коррекция АД с. учетом ме-»лической направленности изоферментных спектров ЛДГ и позволяет использовать их для контроля адекватности гипо- -ивной терапии и индивидуально определять допустимые гра-ы" его снижения. .

Учитывая выявленные нами разнонаправленные изменения ферментных спектров ЛДГ и ЦО в . процессе гипотензивной шин для уточнения взаимосвязи этих изменений у больных табильной формой ГБ, мы провели сравнения" изоферментных ;тров ЛДГ и ЦО от степени снижения АД с использованием зда множественных сравнений по критерию Стыодента. По--знные даннь:? статической обработки (табл. 3) дают основа-сделать вывод о том, что у больных со стабильной формой при исходном уровне 193,24/111,02 мм рт. ст. снижение систо- • некого АД па 23,04%, а диастолического на 19,00% от исход) уровни нормализует изоферментный спектр ЛДГ и ЦО в эм, а всяко: отклонение от этого уровня приводит к появле,-натологических изменений в этих спектрах. Проведенное этом корреляционное'сравнение изменений ) изоферментных <тров ЛДГ с изоформентными спектрами ЦО показало, что неадекватном снижении АД более чем на 25—30% от нехрд-> уровня, усиление гппоксического «аэробного» спектра с уне-ением ЛДГ: сопровождалось повышением активности ' ЦО-\ ж.'нп^м ЦО< и увеличением ОЦО. Появление «анаэробного» <тра с умет.шепнем активности ЛДГ1 и увеличением актив-' гп ЛД1 ч как правило, сопровождалось снижением ЦОк уве-ением ЦО< и уменьшением ОЦО. Таким образом, для бол).-'

Таблицг 3

•1зсферментныг спектры ЛДГ м ЦО сыворотки крови у больных гнпертсшгчеснс»": Елееггыз стсбмльного тснеми»

а загнсимости ст степени снижения ДД

Группы Исходное АД, мм рт. ст. проц. снижения АД от исх. урон. Изси|-ерментнЫ1"| спектр (птп. % Л1±.М) ЦО И.-кМи-рчем. < |отн. А1 - кчггр ЛДГ М.

п—числе наблюд. систол. диастол. систол. | диастол. ЦО, ЦО, ЦО-, ЦО, ЛДГ. ЛДГ, ЛДГ. ЛЯГ, ЛДГ,

1 группа п = 40 195,65 ±2,65 114,25 ±1,59 11,00 ±0,75 14,90 ±1,04 5,78 ±0,56 28,47" ±1,36 33,74* ±1,03 ' 31,74 2Т 1.36 п, 78" -1,09 • 33,40" • 0,85 2-«, 30 • 1,20 1.23 • 0,47

II группа п = 54 193,24 ±1,92 111,02 ±1,28 23,04 ±0,23 19,00 ±0,8 5,23 ±0,25 30.06 ±0,46 • 26,10" 2';,54 ±0,41 ± С,43 34,11 -0,74 39,26" - 0,50 25,01 .-0,52 С. 07, ■ 0,04

П1групп? п = 25 194,0 ±2,57 13,60 ±1,59 28,14 ±0,25 23,84 ±0,94 6,39 ±0/0 29,01" ±1,6* 33,57" ±1,18 30, ¿4 ±1,74 40,70" ±1,11 35,30" - 1.15 23,79 • 0,ВЗ 1.15" ■ 0,25

IV групп4 ' п = 25 199,0 ±3,67 120,20 ±2,01 33,68 ±0,31 30,26 ±1,23 '.',32 ±0,67 29,29" ±1,37 37,75" ±1,20 23,49* = 1,49 * ¿4,84" л 1,15 30,97" .--1,19 23,9' -0,94 1,44" - 0,35

, п= 15 15У,0 ±3,67 120,20 ±2,01 33,68 ±0,31 30,26 ±1,23 3,75 ±0,47 2Г84 ±1,52 •14,58" ±0,58 42,34" ±1,14 21,94" - 0,69 30,57 ± 1,79 39,17* - 1,85 С,56 • 0,08

V группа >п = 16 208,75 ±4,75 120,7 ±2,74 38,14 ±0,89 29,03 ±1,04 5,78 ±0,79 24,29" ±1,52 33,47 ±1,95 33,95 ±2,09 45,31" ±1,94 30,03" г 1,02 24,62 - 1.6< 1,51" • 0.47

VI—здо-'ровые лица п = 35 5,94 42,04 ±0,32 ±1,26 20,47 30,76 ±0,63 ±0/4 34,34 ±1,06 43,59 ±1,35 21,44 .I 1,38 С,78 • 0,04

гтч шпрцтл отмечено:

При 1>" 0.111

пых ГБ со стабильной формой гипертензни оптимальным лзл-лет-:я снижение АД на 20—25% от исходного уровня, которое может быть использовано как критерий нормального параметра для оценки адекватности гипотензивной терапии. При лабильном течении ГБ допустимо снижение АД до нормальных цифр.

В литературе практически нет работ, посвященных изучению энергетического метаболизма у больных ГБ В процессе гипотензивной терапии, хотя вопрос о роли нарушений эпергетичс-скнх процессов у больных ГБ и, в частности, при ее сочетании с ИБС имеет большое практическое значение для ранней диагностики функциональных нарушений сердца в процессе лечения артериальной гипертензни. Показателем энергообеспечения у 'больных ГБ могут быть исследования адениннуклеотидов крови. Исследование это проведено, у 107 больных с различными стадиями ГБ. При этом у 42 больных наблюдалось сочетание ГБ с ИБС, у 2U больных течение болезни осложнилось ОИМ.

Анализ полученных данных выявил у большинства больных ГБ при высоком уровне АД тенденцию к увеличению содержания как АТФ, так и АДФ, что возможно связано с компенсаторной реакцией в ответ на повышение потребности организма в энергетических ресурсах при повышенном АД. Снижение АТФ и увеличение АДФ наблюдалось у больных, течение болезни у которых осложнилось развитием ИБС. Наиболее отчетливо это было выражено у больных в остром периоде ИД1, ч го, по-видимому, обусловлено снижением мощности аэробного синтеза АТФ. У тех больных, где клинически выявлялись четкие симптомы сердечной недостаточности, .отмечено не только снижение содержания АТФ, по и АДФ, что свидетельствует о выраженности нарушении энер-генетнческого обеспечения миокарда на фоне сердечной недостаточности.

В процессе лечения у больных ГБ при снижении АД на 28,2% от исходного уровня (11 исследование) содержание АТФ достоверно становится ниже показателей здоровых лиц при теп- • денипи к увеличению АДФ. После стабилизации сниженного АД (111 исследование) уровень АТФ вновь повышался, приближаясь к пока5ателям здоровых лиц. Тенденция к нормализации уровня АТФ и АДФ в процессе лечения отмечена также и у больных с ИМ в восстановительном периоде. Анализ полученных данных свидетельствует о том. что уровень адениннуклеотидов крови имеет четкую зависимость от стадии ГБ. особенностей клинической формы болезни и степени снижения А.'), <>> исходного уровня. Это согласусн'я с полученными нами резу.тыатами изменений ферментов окислительною меглбо.тп ша (,'1ДГ, ЦО) \ больных

ГБ в процессе лечения и подтверждает значимость гликодиза внутриклеточного дыхания, сопряженного с окислительным фо( форплирс-ванием в процессе образования АТФ, и обеспечеии энергией клетки.

2. Состояние окислительного метаболизма у больных ГБ, осложнений ОИМ, и у больных артериальной гипертензией, осложненной хронической почечной недостаточностью (ХПНд.щ)

Проблема дифференцированной терапии ГБ, особенно пр сочетании с атеросклеротическим поражением коронарных арт< рий, сосудов мозга и почек, остается одной из актуальных. Эт объясняется тем, что возникающие изменения ишемического хг рактера в названных органах как при высоком уровне АД, та и при неадекватном его снижении способствуют нарушению фунт цни этих органов. Вопрос о критериях определения допустимо!' уровня снижения АД у больных ГБ, где.течение осложнено ИБС ОИМ или нефроангиосклерозом, до настоящего времени пракп чески не решен, хотя известно, что' снижение АД у больных Г с псфроангиосклерозом приводит к прогрсссированию почечне недостаточности (Постнов 10. В., 1979; «Апабйдзе Г. Г.. 198i Тареед Е. М„ Михайлов А. А.. 1983; flQllt. 3. , 1975; JfcWufc Z6Z 1982; ¡fUft«яД, 1986), а у больных ОИМ в восстапов! тельном периоде снижение или нормализация АД определяв прогноз восстановления трудоспособности и продолжительное! жизни больных (Гасилин В. С., Куликова Н. М., 198-1; Никола« ■ на А. ф„ Аронов Д. М.. 1988).

В исследование были включены 154 больных с ГБ, течеш которой было осложнено ИБС с развитием ОИМ. В остром ш риоде наблюдалось 44 человека-, в иодостром — 110 человек, острейшем периоде ИМ в 34,3"/" случаев было отмечено еннжеш АД, которое было обусловлено развитием рефлекторного кол.'кп са или острой сердечной недостаточностью, н])оявляющейся се| дечной астмой или отеком легкого. Однако снижение АД до но| мальпых цифр па 2-й и 3-й неделе заболевания не всегда можт было связать с,развитием сердечной недостаточности. так к; последняя наблюдалась лишь у 17.24";. больных на 2-й педе. заболевания и в 11,9% случаев на 3-й неделе заболевания. Croi каи нормализация АД при хорошем состоянии больных в восст, ионптслыюм периоде п при адекватной реакции кардиотемодин, мпкп па ВЭМ-нагрузку наблюдалось в 34. б*. случаев. Разнип артериальной гинертсизпи у -лих больных до OIIM возмож: „явилось мерой компенсации на гипоксию миокарда при локал пом а^еросклерозе ветви коронарной артерии. Анализ резульг

20 1

тон исследовании изофермснтного спектра ЛДГ в остром и под-(ччром периоде ИМ, развившегося на фоне ГБ, подтвердил не ЮЛ1.КО значимость этого фермента в диагностике некроза, но и дал основание говорить о развитии анаэробного типа гликолиза в сердечной мышце у больного в восстановительном периоде ИМ. Переход на анаэробный тип обмена (с повышением активности ЛДГ«. и •.) наблюдался, как правило, у больных при ухудшении функции левого желудочка и нарушенной доставке СЬ тканям. При исследовании изофермснтного спектра ЦО отмечено, что независимо от уровня ЛД имело место повышение ЦО< и ЦСЬ. Снижение Ц()> обычно наблюдалось у больных, где течение ИМ осложнилось тяжелой сердечной недостаточностью и коррелировало со снижением обшей активности ЦО, появлением «анаэробных» спектров ЛДГ с увеличением активности ЛДГз, <, Лолу-, чсппые. данные, динамики изофермснтного спектра ЛДГ, ЦО1 и ОЦО свидетельствуют о том, что исследования изоферментных спектров ЛДГ, и ЦО можно использовать не только для контроля адекватности гипотензивной терапии, но и для оценки тяжести течения ИМ у больных ГБ.

У 67 больных в восстановительном периоде ИМ были проведены параллельные исследования гемодинамики, показателей окислительного метаболизма при велоэргометрической нагрузке. Сопоставление изофер.ментного спектра ЦО и ЛДГ с данными ВЭМ-нагрузки показало, что они четко были связаны с толерантностью больного к физической нагрузке и типом реакции на нагрузку. Так, у больных с высокой и средней толерантностью к . ВЭМ-нагрузке как при нормальных, так и при повышенных цифрах АД активность ЛДП была незначительно выше нормы при ко: эффициенте ЛДГ./ЛДГгС 1,0.

У больных с низкой толерантностью к физической нагрузке и при патологической реакции четко выявляется снижение ЛДП и увеличение ЛДГз. Это коррелировало -с ухудшением показате- ' лей пропульсивной сократительной функции 'миокарда (с уменьшением УО, СИ, повышением КДД) и развитием гипокинетического типа кровообращения. Изменения со стороны изофермент-ного спектра *ЦО характеризовались повышением ЦОз и снижением ЦОг, которые были более выражены у больных с низкой толерантностью . и патологической реакцией на физическую нагрузку. Повышение ЦО4 отмечено у больных с повышением АД и патологической, реакцией на ВЭМ-нагрузку. У больных, у которых происходила нормализация АД, наблюдалось снижение ЦО4.

Таким образом, выявленная взаимосвязь между изофермент-ными спектрами окислительного метаболизма, данными кардио-

гемодинамики н ВЭ.М-плгрузкн лае: основание к использованию их н клинической пракшке для оценки состоянии коронарной) кровообращении и ге\ ме i або.тнческнх процессов, которые определяют сократительную способное11. миокарда.

Для решения вопроса о илпянни гипотензивной гераини па . состояние окисли гелыт-иоач а нов in ел мин о меитолпзма и функцию почек у 2!' больных е различными формами артериальной гниертещии. осложненной Xllllfî-fïï . были изучены особенности изменения общей а к i иниое i и 1UÏÏ нзофермен ruoi о ciieKipa ЦО и ЛДГ. показателен парциальных и азотоныдслит.едыюн функции почек н процессе .течения. Выпиленная нами че1кая взаимо-снязь между метаболическими нарушениями и функцией почек ,моЖ1 г свидетельствован. о том. чп> изменения общей активпосш ЦО. нзофсрМентиого спектра ЦО и ЛДГ достаточно информативно отражают состояние перфузии тканей почек и ее функции н процессе гипотензивной терапии. Тенденции к нормализации общей активности ЦО, изоферменгпого спектра ЛДГ и-ЦО па фо-пе улучшения парциальных п азотовыде.тптелыюп функции почек с1!идетельствуе1 о компенсации тканевой гемоперфузпи при данном уровне снижении АД. Адекватным у больных с артериальной гипертензией, осложненной ХИН, по результатам проведенных исследований явилось снижение систолического АД на 22,26% от исходного урорня. В то же' время резкое увеличение активности ЛДП в одних случаях, а в других случаях резкое снижение ЛДГ> и повышение ЛДГ.. . на фоне снижения общей активности ЦО н ЦО.) в процессе гипотензивной терапии, сопровождающееся ухудшением состояния больного и функции ночек, свидетельствуют об неадекватности снижения АД. У наших больных это наблюдалось при снижении систолического АД на 28.9% от исходного уровня. Таким образом-, по направленности изменений изоферментных спектров ЛДГ и ЦО можно оценивать динамику гипоксических сдвигов метаболизма почек при различных степе'нях скиже.шя АД и оценивать адекватность кровообращения-почек» в процессе гипотензивной терапии.

3. Состояние окислительного метаболизма у крыс

с различными формами артериальной гипертензии

Для подтверждения получения клинических данных и уточнения органоспецифичности поступления изоформ'ЛДГ и-ЦО в сыворотку крови из ишемизированной ткани почек нами были, проведены 'исследования гемодинамики и изоферментного спектра ЛДГ и ЦО в сыворотке крови у лабораторных крыс-самок при создании модели ситуационной артериальной гипертензии у 24

Ж

ч.к- н вазорена.тытй гипертсн.шн у 7 крыс. I !сследоваппя пень н процессе коррекции АД. Гак, у крыс с вазоренальпой ги-■|)юпзнси чорол недели после операции было выявлено рез-и'ипее увеличение ЛДГ1. повышенно ЦО<, что обусловлено ост-)й ишемией коркового вещества ночки и поступлением в сыво-пку кропи большого количества внутриклеточных ферментов. пк»с снижение активности ЛДГ. и ЦО.1 через 5 недель после юрации но сравнению с- исходным уровнем свидетельствовало включении компенсаторного механизма в условиях нарушенной ■модипамики, что приводит, вероятно, к уменьшению ишемии ночной ткани к уменьшению выхода внутриклеточных фер-сшон в сыворотку крови.

Появление гишжсического «аэробного» спектра ЛДГ с увели-.чпюм активности ЛДГ' н увеличением активности ЦОз у крыс ситуационной артериальной гипертензией и усиление гипокси-ескбго «аэробною» спектра ЛДГ на фоне развивающегося гнпо-ннегического типа кровообращения при лечении обзиданом, по сен вероятности, является также отражением гипоксии почек у рис и выражением компенсаторного напряжения тканевого ды-ания в условиях снижения обеспечения тканей кислородом при овышенном или неадекватно сниженном АД. При этом следует тметить, что изменение показателей окислительного метаболиз-¡а у крыс с ситуационной гппертензией были менее выражены, ем у крыс с вазореналыюй гипертензией, что, по-видимому, яв-яется отражением степени выраженности ишемии почек, обу-левленной особенностями гемодинамических нарушений при раз-[ичных формах артериальной гипертензии.

4. Сопряженность изменений центральной и периферической гемодинамики с показателями ферментов окислительного

метаболизма (ЛДГ, ЦО) у больных ГБ в процессе лечения

Учитывая полученные данные показателей окислительного метаболизма у больных ГБ, нам представлялось целесообразным тровести сопоставление изменений изоферментного спектра ЛДГ : ЦО с типом гемодинамики у болЬных с различными стадиями ГБ в процессе гипотензивной терапии для определения степени :опряженности гемодинамических и метаболических изменений, 1то несомненно может дать дополнительную информацию об адаптивных свойствах организма в процессе лечения и о критериях адекватности гипотензивной терапии.

Анализ результатов исследований показал, что степень ры-; раженности изменений изоферментного спектра ЛДГ и ЦО зави-' ;ит не только от стадии ГБ, уровня АД, но. и от исходного типа,

Таблица 4. Изменения ЛДГ1, ЛДГз в зав,*! симости от стадии ,ГБ, типа гемодинамику

;Н||||1Ш,1Ш1Ы1. нмр. I /Миши' ш ми.кроциркулнторны.\. нарушений Мабл. I) 11л11\Н'111.|||11г шмснснин и изоферментном спектре ЛДГ и ЦО при нос I \ прении наблюдались у больных с Г В I стадии с \ мин ш'кч'кнм ппюм Iсмодннампки. Они приближались к пока-■аклнм здоровых лип и сгатнстнчёская разница между ними была не и>сюнсрна. У больных I стадии ГБ с гниер- и гипокинетическим Iином гемодинамики и отдельных случаях уже наблюдалось появление I ипокснческого «аэробного» спектра ЛДГ с повышением акпжностн ,'1ДГ .

У больных с ГБ И А сIалии изменения показателей окисли-гелыьпп метаболизма были более четкими. Так, у больных с гмперкнпетчгекпм типом кровообращения гипоксические «аэробные.^ епекгры ,'1ДГ встречались в 73,3% случаев, у больных с ->укииетпческим типом кровообращения в 46,15% случаев, а у больных с гипокинетическим типом кровообращения — в 60,6% случаен. При этом степень повышения активности ЛДГ1 оказалась наибольшей среди больных с гипокинетическим-типом гемодинамики. В 26.1% случаев у больных с гипокинетическим типом кровообращения' в отличие от больных с гипер- и эукинетнческим типом кровообращения наблюдалось появление «анаэробного» спектра ЛДГ со снижением активности ЛДП и повышением активности ЛДГя. Переходный спектр ЛДГ. у больных с лабильным течением выявлен в 53,8% случаев при эукинетическом Vипe гемодинамики, в 26,7% случаев при пшеркинетическом типе гемо-. динамики и в 13,3% — у больных с гипокинетическим типом.

У больных со ста'бильной формой ГБ изменения изофермент-ного спектра ЛДГ были наиболее выраженными, При гиперкине-гическом типе кровообращения практически у всех . больных (88,5% случаев) было выявлено повышение ЛДП до 44,86±1,96, переходный спектр ЛДГ наблюдался лишь, в 11,5% случаев. «Анаэробный» спектр в этой группе больных не-выявлен.

У больных с гипокинетическим типом кровообращения в ус-, ловиях высокого периферического сопротивления и низкого удар-' ного и минутного объема крови, что сопровождалось отчетливым увеличением времени полурезорбции до 10,7 мйн (при

норме 7,6 мин), из внутрикожного депо показатели окислительного метаболизма, значительно ухудшаются и проявляются усилешь см гипоксического аэробного спектра ЛДГ с увеличением актиЙ;: ности ЛДГ1 до 48,86±3,55 и появлением «анаэробного» спектрам с увеличением активности ЛДГз до 36,15± 1,56. Переходный спектр в этой группе больных не был выявлен.

У больных с эукинетнческим типом кровообращения 4 при стабильном течении ГБ наблюдалось как повышение актив1Цэ£ти;.>

ЛДГ>, так и ее снижение, однако менее выраженное, чем у больных с гипокинетическим типом кровообращения. Переходный спектр ЛДГ выявлен в 19,1% случаев.

При исследовании изоферментных спектров ЦО обращало па себя внимание, что у всех больных ГБ, независимо от характера течения болезни и типа гемодинамики при высоком уровне АД, отмечено увеличение ЦО<, наиболее выраженное у больных со стабильным течением. Изменения активности ЦСЬ были разнонаправленными. Наблюдалось как повышение ее активности, так и снижение. Повышение активности ЦО.) было наибольшим у больных с гипокинетическим типом кровообращения при стабильном течении и отчетливо коррелировало с выраженностью гипоксиче-ского «аэробного» спектра ЛДГ у этих больных. Снижение активности ЦОл ниже- нормы наблюдалось у больных с «анаэробным» спектром ЛДГ и было наиболее выражено у больных % с гипокинетическим типом гемодинамики.

Полученные нами данные клинического обследования больных и проведенного корреляционного анализа по Пирсону между показателями гемодинамики и изоформами ЛДГ и ЦО у больных с различными типами кровообращения свидетельствуют о том, что имеется тесная связь между характером гемодинамических изменений и интенсивностью метаболизма. Изменения активности ЛДГ1, ЛДГз, ЦОз, ЦО4 нарастают по мере стабилизации высокого уровня АД, снижения сердечного выброса, нарастания периферического сопротивления и ухудшения функционального состояния капилляров, .являясь отражением адаптивной реакции тканевого метаболизма на гемодинамические изменения у этих больных.

Изучение гемодинамических сдвигов и показателей окислительного метаболизма у больных ГБ в процессе гипотензивной терапии показало, что они определялись не только дифференцированным подходом к выбору лекарственной терапии в зависимости от типа гемодинамики, но и степенью снижения АД от исходного уровня (табл. 5, 6). Так, у больных с различными стадиями ГБ, независимо от исходного типа кровообращения, развитие эукинетического типа гемодинамики в 74,4% случаев наблюдения .в процессе лечения сопровождалось улучшением показателей окислительного метаболизма; снижением ЛДГ1 у больных с гипо-ксическим «аэробным» спектром, снижение ЛДГз у больных с «анаэробным» спектром и тенденцией к нормализации изофер-ментного спектра ЦО. Это наблюдалось при снижении систолического АД на 20—25% от исходного уровня и сопровождалось стабилизацией сниженного АД, улучшением общего -самочувствия

Таблица 5. Изменение содержания ЛДР^иа! фоне гипотензивной терапии у больных ГБ с различными типами гемодинамики _

_ гиперкинетический тип

______ эукинетический тип

______гипокинетический тип

\Таблица 6. Изменение содержания ДО. на^ фоне гипотензивной терапии у больных ¡Г£'.с ; ^"различными типами гемодинамики

V

ЛАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ

СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ

цо3

. 50 40 30

ц0э(к) 20.47

± 0.63 . 20

ю

15 20 25 30 35 %

процент снижения ад от исходного уровня

. ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИИ тип _ЭУКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП .ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП

ЦОз 50

40 ■• 30

Ц0, Ы) 20,47

* 0.63 20

<0

N _____

15 20 ' 25 30 35 %

ПРОЦЕНТ СНИЖЕНИЯ АД ОТ ИСХОДНОГО УРОВНЯ

больного. Сравнение нчоферментных спектров ЛДГ и ЦО в группах больных с- исходно различными типами гемодинамики при стабилизанин сниженного АД показало, что они мало чем отличаются друг от друга и приближаются к показателям изофер-чиччшх спектров .'1ДГ и Ц О. группы здоровых лиц.

При снижении сисюлического АД более чем на 25—30% от исходного уровня в 13,Г'с случаев наблюдения независимо от исходного типа кровообращения резко изменяются показатели гемодинамики: развивается гипокинетический тип со значительным повышением ОПСС, уменьшением МО и УО. Это сопровождалось . усиленном гнпоксического «аэробного» спектра .ЛДГ с увеличени-14 активности .ЧДП или переходом гнпоксического «аэробного» спектра ЛДТ в «анаэробный» с увеличением активности ЛДГз и ЦО< при «аэробном» спектре и снижением активности ЦОз при «анаэробном» спектре. Ухудшение показателей окислительного метаболизма и развитие гипокинетического типа кровообращения с резким повышенном ОПСС, снижением СИ (в 9,2% случаев) наблюдалось и у тех больных, где сохранялось' кризовое течение болезни или стабилизация АД на более высоком уровне.

Итак,- полученные взаимосвязанные положительные и отрицательные изменения между показателями гемодинамики и ферментами окислительного метаболизма (ЛДГ и ЦО), как и проведенный корреляционный анализ между ними, подтверждают значимость гемодинамическоро компонента в обеспечении метаболической потребности клетки кислородом и свидетельствуют о сопряженности этих двух процессов у больных ГБ в процессе гипотензивной терапии. Выявленная взаимосвязанная положительная динамика гемодинами'ческих параметров и показателей окислительно-восстановительного метаболизма свидетельствует об адекватности гипотензивной терапии. Ухудшение показателей окислительного метаболизма с активацией «анаэробных» путей образования энергии на фоне развития гипокинетического типа гемодинамики при неадекватно сниженном АД свидетельствует о резком ухудшении микроциркуляции и развитии тканевой гипоксии. При этом решающее значение в обеспечении тканей кислородом и в поддержании оптимального тканевого метаболизма имеет взаимоотношения между системной гемодинамикой' и тканевой .гемоперфузией. ^

5. Оценка кислородного режима тканей у больных ГБ в процессе лечения

Поскольку состояние тканевого метаболизма является отражением тканевой гемоперфузии- и;, оксигенации тканей, нам представлялось целесообразным сопоставить особенности изменений

изоферментного спектра ЛДГ и ЦО с кислородным режимо тканей у больных ГБ с различными типами гемодинамики в пр< цсссе лечения.

Анализ результатов исследования состояния кислородног режима тканей методом полярографического определения напр! жения кислорода в коже по методике, принятой в ВК.НЦ АМ! СССР у 33 больных ГБ стабильного течения, выявил неодноро; ность показателей кислородного режима тканей. При этом Haï более четкая зависимость показателей кислородного режима Ткг ней выявлена от типа гемодинамики и от степени снижения А> от исходного уровня в процессе лечения.

Анализ исследований показал, что исходное напряжение м слорода тканей и резервные возможности микроциркуляторног русла зависят от уровня ударного, минутного объема крови, ст( пени повышения ОГ1СС и от развития структурных изменены резистивных сосудов. Так, при гиперкинетическом типе кровооС ращения в контрольном периоде повышение тк рСЬ в 40% случ£ ев сопровождалось повышением скорости капиллярно-тканево диффузии кислорода ( ), скорости его утилизации (Ух) скорости прироста тк рОг в период поетишемической реактивно гиперемии ( Vj )• 1|Т0 обусловлено высоким ударным и минут ным объемом кровообращения, и, как следствие этого, высокш нерфузионным давлением на уровне микроциркуляторного руслг Однако в большинстве случаев (60%) повышение исходного на пряжения кислорода тканей сопровождалось снижением V ' что свидетельствовало о нарушении транспорта кне лорода на микроциркуляторном уровне и изменении внут.рикле точного дыхания.

В исходном периоде у больных с гипокинетическим типо! кровообращения обеспечение тканей кислородом ухудшается: ре зко снижается скорость капиллярно-тканевой диффузии кислоро да и утилизация его тканями. Отмечается значительное ограми чение транспорта кислорода к тканям в период постишеми.ческо! реактивной гиперемии. Все это свидетельствует о нарастании тка псвой гипоксии и об ограничении резервных возможностей мнк роциркуляторного русла в условиях высокого периферической сопротивления, низкого ударного и минутного объема крови. Уро ьень исходного напряжения кислорода в тканях практически всех больных с гипокинетическим типом кровообращения бы. ниже уровня здоровых лиц, что, по-видимому, обусловлено сни жением ударного и минутного объема крови, и лишь у 2 боль пых из II оказался выше нормы. Повышение исходного напря жения кислорода тканей у этих больных возможно связано i

ял

и их])ср\н-и мк)1 о спектра ЛДГ и ЦО с кислородным режимом 1канеп \ больных Г Г) с ра ¡личными тинами гемодинамики в процессе .течения

Анализ ре ¡уплатой исследования состояния кислородного режима ткане1'| методом иоляро! рафнческого определения напряжения кислорода в коже но методике, припиши в ВКНЦ АМН СОО.Р больных I I) стабильного течения, выявил неоднород-

ное п. пока <акчтен кислородного [¡ежима тканей. При этом наиболее четкая зависимость показателен кислородного режима тканей выявлена от шил гемодинамики и от степени снижения АД от исходного уровня в процессе лечения.

Анализ исследований показал, что исходное напряжение кислорода 1каней и резервные возможности микроциркуляторного русла зависят от уровни ударного, минутного объема крови, степени повышения ОПСС и от развития структурных изменений резистнвных сосудов. Так, при гиперкинетпческом типе кровообращения в контрольном периоде повышение тк рСЬ в 40% случаев сопровождалось повышением скорости капиллярно-тканевой диффузии кислорода ( ), скорости его утилизации ( V* ) и скорости прироста тк рСЬ в период постишемической реактивной гиперемии ( ), что обусловлено высоким ударным и минутным объемом кровообращения, и, как следствие этого, высоким перфузионным давлением на уровне микроциркуляторного русла. Однако в большинстве случаев (60%) повышение исходного напряжения кислорода тканей сопровождалось снижением VI, \-г2, что свидетельствовало о нарушении транспорта кислорода на микроциркуляторном уровне и изменении внутриклеточного дыхания.

В исходном периоде у больных с гипокинетическим типом кровообращения обеспечение тканей кислородом ухудшается: резко снижается скорость капиллярно-тканевой диффузии кислорода и утилизация его тканями. Отмечается значительное ограничение транспорта кислорода к тканям в период постишемической реактивной гиперемии. Все это свидетельствует о нарастании тканевой гипоксии и об 'ограничении резервных возможностей микроциркуляторного русла в условиях высокого периферического сопротивления, низкого' ударного и минутного объема крови. Уровень исходного напряжения кислорода в тканях практически у ^ всех больных с гипокинетическим ■ типом кровообращения был ниже уровня здоровых лиц, что, по-видимому, обусловлено снижением ударного и минутного ^объема крови, и лишь у 2 больных из 11 оказался выше нормы. Повышение исходного напряжения кислорода,..ткаие.й-у этих больных возможно связано с

Таблица 7

Показатели кислородного режима тканей и изоферментн его спектра ЛДГ и ЦО у больниц ГБ стабильного течения с гипо- и эукинетическим типом гемодинамики ро и после лечения

Показатель Контроль, ило- 1 ровые лица | Сиилл-ние АД па игхолного \ровня 20 1П ¡hir.no от 14) , Снили-мт» АД ни К' > 1 • >т исходно! < 1 \ |>11!'.н;| | 111 риммо 1'м

I юроди .¡и (Ч'гьим !каН1-ц

'.-С-во случаец п равно 25 и равно 1 И рс»1'.ИО 10

тк р02 мм |рт. ст. 48,05 ±2,55 до лечении 40,44+2,77 после и"И'1Ш)1 56,95 - 2,64 Л1"1С1П1:1 I!'н к- .ц-'цмшя .52,06 • 4,95 42,49 ■ 2,24

V, |мл рт. 'СТ./мин 26,70+ 1,34 6,65± 1,29 12,7л 1,76 • • 14,08 : 1,9 ' '6,57 • 1.44*

У2 мл рт. -ст./мин 17,47+1,24 8,87± 1,14 13,29 - 1,62 10,23- 1,06 ' 5,79 • 0,59'

\/3 мл рт.

ст./мин Ъ (сек) е (сек)

Кол-во случаев

ЛДГ,

лдг2 лдг3 к = лдг, лдг2 . -

цо,

Ц02 ЦОз ЦО/.

Примечание.

20,82± 2,12 13,4 + 2,8 4,3± 1,2

34.03 ±1,06 43,59±1,35 21,44 ± 1 ,09

0,78 ±0,04

5,94 ± 0,'32

42.04 ±0,63 20,47 ±0,63 30,76 ±0,44

5,92±0,96 19,36 ±2,1 2 11,55±4,32

аэробный спектр ЛДГ • п = 7

до лечения пс'сле лечен.

47,91 ±2,66 34,12± 2,33" 29,63± 1,27 36,97 + 1,34" 19,57 ±2,48 25,51 ±0,75

14,662:2,14" 11,45 - 1,61 4,91 ±1,49

а> аэробный спектр ЛДГ п = 6

до лечения после лечен.

25,45 ± 1,64 33,75 ± 1,94" ¿3,95 ±1,66 38,23 ±3,05 29,35 ±1,78 23,47-2,4

1-1,27 г 1,44 5,34-1,37'"

13,78-8,3 2?,4 ■ 9,09" 1,67г 0,72 25,8 • 4,18"

аэробный спектр ЛДГ п 10

до лечэмия после лечен. 44,89- 2,51 23,86

2 С, 29 - 1,84 24,83 • 3,35

1,67±0,17

3,63±0,72 21,51 ±1,67 38,36+1,53 36,43 ±1,33

0,92± 0,07' 0,59 ±0,04 С,89±0,05" 1,57-0,1'

1,12" 35,21 - 2,39 39,85 • 3,08"

С',66 • 0,03""

7,4 + 0,45" 3.03 ± 1,56 7,92±0,47 42,66±0,96" 45,03 + 4,33 43,1-2,45 21,83 + 0,61" 14,74+1,48 24,07 + 4,42"

27,94 ±1,33" 37,1 ±4,38 24,97 ±1,21

Достоверность разницы до и после лече ниц по критерию Стьк,лента

2,54 • 1,01 25,1 -3,07 37,49 - 2,6 34,89 • 2,97

р <0(11 -

5,80 45 56 ' 16.28.

1,65* 1,59" 1,6 2"

31,5 • 2,23

|1 . О (Ю1

)з и Ц0<. Кроме того, статистический анализ показателей кис-эодного режима тканей и изоферментных спектров ЛДГ и ЦО I названном уровне снижения АД выявил значительное их >дство с аналогичными показателями лиц контрольной группы.

Таким образом, положительная динамика показателей кис-юдного режима тканей и ферментов окислительного метабо-зма отражает улучшение кислородного обеспечения тканей в ювнях новой гемодинамики при адекватно сниженном АД и ¡можно косвенно предполагает улучшение перфузии ишемизи-ванных тканей органов — мишеней при ГБ.

При снижении систолического АД более чем на 30—35% от (одного уровня, независимо от типа гемодинамики, была выяв-ia одна и та же закономерность в изменениях показателей :лородного режима тканей, которая проявлялась снижением (одного напряжения кислорода тканей, ухудшением скоростных казателеп (Vi, V2, \гз), удлинением времени доставки кн-)рода к тканях! (L ) и удлинением посткомпрессионного перн-а (е). Полярограмма' приобретала вид плоской кривой, что иетельствовало о резком ухудшении мнкроциркуляцин при не- --'кватно сниженном АД и нарастании тканевой гипоксии. Это утверждалось не только ухудшением показателей гемодинами-

(уменьшеннем СИ, нарастанием ОПСС), но и появлением в льшннстве случаев «анаэробного» спектра ЛДГ с резким енп-нпем активности ЦОл. У других больных наблюдалось значи-тыюе увиление гипоксического «аэробного» спектра с повыше-ем коэффициента ЛДП'ЛДП до 2,75±0,45.

Таким образом, при неадекватно сниженном АД состояние слородного режима тканей п.окислительного метаболизма ха-ктеризуется ухудшением всех показателей, что предполагает иженную гемонерфузню и развитие гипоксии тканей у этих льных. Обнаруженная высокая степень корреляции между на-яжепием кислорода в тканях, скоростью утилизации кислорода анямн, скоростью прироста рО.- в период иостишемпческой ре-тинной гиперемии и активностью ЛДГ:, ЛДГч ЦО< подтверж-ет значимость кпелородообеспечснности тканей организма в .■тоянии п'роцессов клеточного метаболизма и свидетельствует о звигип тканевой гипоксии у больных ГБ. Наиболее выражеи-е нармпения кислородного режима тканей и окислительного 1аболпзма возникают при высоком уровне АД у больных с нокинегпческим типом кровообращения, а также при неаде-апюм его снижении. В связи с *тнм показатели кислородного? жима iканей. как и изофермеиты .ТД1" и ЦО. могут быть пользованы для оценки cieiieiln выраженности тканевой nmoKciTSf 1.111 оценки адеквагносп! пикт-тинной терапии у больных ГБ.

Таким образом, результаты настоящего исследования свиде тельствуют.о том, что у больных ГБ происходит нарушение тка невого окислительного метаболизма, усугубляющегося по мер прогрессирования болезни. Появление гипоксического «аэробного спектра ЛДГ, изменение общей активности ЦО, ее изоферментно го спектра и уровня адениннуклеотидов крови у больных с ла бильным течением предполагает развитие гипоксии тканей с аз робным типом обмена уже на ранних стадиях болезни. Ухудше ние показателей окислительного метаболизма у больных со ста бильным течением ГБ с активацией анаэробных путей образова ния энергии отражает усилениеГгипоксии тканей на фоне разви тия структурных изменений в резистивных сосудах и нарушени транспорта Оа н тканям. Проведенная комплексная оценка мета болических нарушений у больных с различными стадиями и кли пическими формами ГБ методами изучения ферментов окисли тельно-восстановительных процессов (ЛДГ, ЦО)' и адениннуклео тидов крови в сопоставлении с данными гемодинамики и показа телями кислородного режима тканей в процессе гипотензивно! терапии позволила установить связи между характером окисли тельного метаболизма и гемодинамическими изменениями № только в зависимости от стадии ГБ, типа гемодинамики, но и I процессе гипотензивной терапии, в зависимости от степени сни жения АД, выработать критерии адекватности гипотензивной те рапии и математически, с использованием метода множественны; сравнений обосновать оптимальный уровень снижения АД в про цессе лечения .у больных ГБ со стабильным течением на 23,04 !9,00% от-исходного уровня. И если у больных с лабильным те чением ГБ коррекция не вызывает особых опасений и допустим; нормализация АД, то у больных со стабильной гипертснзней гп потензивная терапия должна проводиться медленно и не превы шать оптимального уровня снижения АД для каждого больного

ВЫВОДЫ

1. У больных ГБ выявлены существенные изменения обще! активности ЦО и изоферментных спектров ЦО. ЛДГ, а такж( уровня адениннуклеотидов крови. Степень выявленных изменении является отражением нарушенного тканевого окислительного метаболизма и зависит от стадии ГБ, типа гемодинамики, выражен ности микроциркулягорных изменений, уровня А/1 и степени еп снижения в процессе лечения.

2. Изменение показателем'! окислительного метаболизма } болыТых с лабильным течением ГБ предполагает развитие г_пн_о

:снн тканей с «аэробным» типом обмена уже на ранних стадиях »азвнтии болезни и усиление тканевой гипоксии с нарушением юставки кислорода к тканям на фоне развития структурных изменений в резпстивных сосудах у больных со стабильным течени-м ГБ. Выявленный у части больных с лабильным н стабильным тернием ГБ при высоком уровне АД переходный спектр ЛДГ не исключает компенсацию окислительного метаболизма при артери-(лыюй гипертензип. В этих случаях повышение АД можно рассматривать как компенсацию для поддержания необходимого /ровня энергообмена, соответствующего потребностям клетки.

3. В процессе лечения индивидуальные изменения общей активности ЦО, показателей изоферментных спектров ЛДГ, ЦО и уровня адениннуклеотидов крови у больных ГБ зависят от степени снижения АД от исходного уровня и обусловлены адекватной или неадекватной гипотензивной терапии. Признаком адекватно сниженного АД является нормализация общей активности ЦО, изоферментного спектра ЛДГ и приближение изоформ ЦО к уровню здоровых лиц, развитие эукинетического типа гемодинамики, что совпадает с клиническим улучшением состояния больных и стабилизацией сниженного уровня АД. Признаком неадекватно сниженного АД является повышение общей активности ЦО, усиление гипоксичеекого «аэробного» спектра ЛДГ с повышением активности ЛДП, увеличение процентного содержания ЦОз и уровня АДФ крови. У части больных, особенно у больных с длительным стабильным течением ГБ, увеличивается активность ЛДГз, 4,5, снижается ОЦО, ЦОз и уровень АТФ. Это сопровождается развитием гипокинетического типа гемодинамики, ухудшением сократительной функции сердца,* появлением приступов стенокардии, а у больных с нефроангиосклерозом ухудшением функции почек и рецидивом повышения АД, что свидетельствует о неадекватности гемоперфузии при данном уровне снижения АД.

4. Изменения изоферментных спектров ЛДГ, ЦО и уровня адениннуклеотидов крови у больных ГБ в процессе лечения позволяют дйагносцироват^ метаболические нарушения, наступающие вследствие ишемических повреждений органов и систем при неадекватной гипотензивной терапии. В этих случаях коррекция АД с учетом метаболической направленности изоферментных спектров ЛДГ и ЦО позволяет использовать их для контроля адекватности гипотензивной терапии и индивидуально определять допустимые границы его снижения.

5. Динамика АД у больных в восстановительном периоде ИМ свидетельствует о том, что в некоторых, случаях артериальная гипертензйя, имевшая мёсто до ОИМ, не являлась проявле-

нпем ГБ, a moi.та быть мором компенсации на гипоксию миокарда при нарушенном коронарном кровообращении v этих больных. Выявленная взаимосвязь между изофермепт ными спектрами окислительного метаболизма и ВЭЛ\-нагрузки (тин реакции на ВЭА-пагрузку, степень поротной мощности) является отражением тех метаболических процессов, коюрыс определяют сократп-le.'iuiyio способность миокарда.

6. Изменения показателей окисли ic.tmioto метаболизма (ЛДГ и ЦО) у К|)ыс с ciiiyamioiiHoii и вазорена.тыюп гииертензией являются отражением степени выраженности ишемии почек, обусловленной особенностями гомодинамичоских нарушении мри различных формах артериальной гпнергензпп и подтверждают орга-поспсцифпчность поступления пзофо|)\| ЛДГ и ЦО в сыворотку крови из ишемнзированной ткани почек.

7. Динамика показателен кислородного режима тканей (уровень океигенацип тканей, скорость капиллярно-тканевой диффузии кислорода, утилизация его тканями и состояние каппллярно-ю резерва) зависит от типа гемодинамики, уровня АД и степени его снижения от исходного уровня в процессе лечения. При снижении систолического АД на 20—25'X. от исходного уровня отмечается тенденция к нормализации,.показателен кислородного режима тканей параллельно с улучшением ферментов окислительного метаболизма и показателей гемодинамики, что отражает улучшение обмена кислорода в условиях новой гемодинамики при адекватно сниженном АД. При неадекватно сниженном АД (более чем на 25—30% от исходного уровня) выявлено ухудшение показателей кислородного режима тканей с нарастанием тканевой гипоксии, что подтверл<дается изменениями показателей окислительного метаболизма и показателей гемодинамики с повышением ОПСС, снижением СИ и свидетельствует о значимости тканевой гемоперфузии в кислородообеспеченности тканей организма и в состоянии процессов клеточного метаболизма.

8. Исследования общей активности ЦО, изоферментных спектров ЦО, ЛДГ, а также уровня адениннуклеотидов и показателей кислородного режима тканей могут быть использованы р. качестве дополнительных критериев оценки адекватности гипотензивной терапии у больных ГБ и рекомендованы в клиническую практику: Оптимальным уровнем снижения АД для боль-пых со стабильным течением ГБ является снижение систолического АД на 20—25% от исходного уровня. У больных с лабильным течением ГБ допустима нормализация АД.

36

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное изучение изменений окнслителыю-восстаповп-1.п.н1.1\ ферменюв (ЛДГ, ЦО), аденйннуклеотидов кропи, пока-.а [елей кислородного режима тканей и гемодинамики у больных

I; позволяет на ранних «доклинических» этапах диагностировать >азвигие тканевой гипоксии как при высоком уровне АД, так и ; процессе неадекватно сниженного АД, предупреждать ишеми-нские осложнения неадекватной гипотензивной терапии и про-1 нозировать эффекгпвпость лечения.

2. Исследования общей активности ЦО, изоферментного пеыра ЦО, ЛДГ в сыворотке крови, уровня адеининуклеотидов <|)овн, показателей кислородного режима тканей могут быть вне-фепы в клиническую практику как диагностические крите|)ип 1ля оценки адекватности гипотензивной терапии п определения шдивндуалыюго оптимального уровня снижения АД у больных •о стабильным течением ГБ.

3. Для контроля адекватности гипотензивной терапии в фактическом здравоохранении достаточно использовать исследо-!анис изоферментного спектра ДДГ в динамике, клиническая трактовка изоформ которой хорошо известна и может быть оце-1ена даже визуально.

4. Для оценки степени выраженности тканевой гипоксии ¡1 иекватпости гипотензивной терапии у больных ГБ в качестве исполнительных критериев может быть использовано изучение юказателей кислородного режима тканей в клинических услови-

IX. . -

5. Оптимальным снижением АД в процессе гипотензивной терапии у больных ГБ со стабильным течением является 20—25% >т исходного уровня, что может быть рекомендовано в качестве юрмативного параметра. У больных с лабильным течением ГБ допустима нормализация АД в процессе лечения.

Оценка адекватности гипотензивной терапии позволяет улучить качества лечения больных с артериальной гипертензней, фогиоз течения болезни и уменьшить ишемические осложнения фи неадекватной гипотензивной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу дифференцированной терапии гипертонической Золезнн// Актуальные проблемы кардиологии: Тезисы докладов таучтюй конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной терапии Харьковского ТМИ. — Харьков, 1977. — С. 13.

—14 (соавт. И: П.. Красильникова, Е. В.. Нестерова, О. И. Сама-, рина).

2; Содержание цитохромоксидазы (ЦО), ее фракций и адениннуклеотидов в крови у больных различными формами артериальной гипертонии и при сочетании ГБ с ишемической болезнью сердца// Актуальные проблемы кардиологии' в зонах нового экономического освоения: Тезисы докладов пленума правления Всесоюзного кардиологического общества. — Иркустк, 1978.

— С. 96—97 (соавт. О. И. Самарина, И. П. Красильникова).

3. Активность цитохромоксидазы в сыворотке крови у больных ГБ.// Метаболизм — его регуляция и патология- Материалы докладов на симпозиуме. — -Волгоград, 1978. — С. 39—40.

4. Состояние метаболизма миокарда и сократительной его функции при первичной зссенциальной гипертензии, осложненной

. атеросклерозом// Отчет о НИР:/ Волг. мед. ин*т. — 14.00.06. № 76083568./ Инв. № '02820074505. — Волгоград, 1979. — С. 15.

5. Исследование содержания адениннуклеотидов-и ЦО в сыворотке крови у больных различными формами артериальной гипертензии в процессе лечения./ Физиология, патология и иммунология сердечно-сосудистой системы: Сб. науч. тр.'/'Волг. мед. ин-т.

— 1980. — Т. 32; — С, 148—150 (соавт. О, И. Самарина).

6. К особенностям течения инфаркта миокарда у женщин.'// Физиология, патология и иммунология сердечно-сосудистой системы: Сб. науч. тр./ Волг. мед. ин-т. — 1980. — Т. 32,- — С! 146 —148 (соавт: И: П. Красильникова, Г. А. Миняева).

7. Влияние различных гипотензивных препаратов на показа: тел и центральной гемодинамики у больных различными формами и стадиями ГБ.// Отчет о НИР./' Волг. мед. ин-т. — 14.00.06 № Г. Р. 78069582:/ инв. № 02829020004. — Волгоград, . 1981. — С. 13.

8. К изучению энергообмена при .различных формах артериальной гипертонии.// Ревматизм, ревматоидный полиартрит и про-'

,, блемы гомеорезиса: Материалы докладов на симпозиуме. — Волгоград, 1982. — С. 58—59 (соавт. О. И. Самарина).

9. Изменение показателей центральной гемодинамики у больных с различными формами и стадиями ГБ в процессе лечения.// Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца.

— Волгоград, 1983. — С. 28—33 (соавт. Н. И. Ковалева, В. М. Ковалев), .

10. Оптимальный уровень снижения артериального давления у ,больных с артериальной гнпертензпей по данным пзофермет -пого спектра ЛДГ и ЦО./,' Третий Всероссийский съезд-кардно-

33 " ' - - -------

тогов. — Свердловск, 1985. — С. 74—76 (соавт. И. П. Красиль-викова, О. И. Самарина);

11. О критериях оценки адекватности гипотензивного эффекта по данным нзоферментного спектра ЛДГ и ЦО у больных с различными формами артериальной гипертенэии// Кардиология. — 1987. — № 4. — С. 86—88 (соавт. О. И. Самарина):

12. Выделение различных форм гипертонической болезни и дифференцированный подход к ее лечению.// Отчет о НИР/ Волг, мед. нн-т. — 14.00.06 № Г. Р. 80078107;'/ инв: № 02870058726. Волгоград, 198G: — С: 81.- -

13. Влияние обзидана на спектр ЛДГ, ЦО и гемодинамику у крыс с экспериментальной артериальной гипертензией./'/ Депонировано во ВНИИМИ N° 4754. — Волгоград, 1987. (соавт. ДА. Е. Стаценко, С. А. Никитин).

14. Оценка адекватности гипотензивной терапии по состоянию кислородного режима тканей и активности ферментов ЛДГ и ЦО в сыворотке крови у больных ГБ / Кардиология. — 1988.— № 10. — С. 31—35 (соавт. И. И. Алмазов, Ю. А. Пономарев, 1:. В: Ощепкова).

ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Способ определения индивидуального оптимального уровня артериального давления.// Изобретение 1171712. Приоритет от 10/IV-83 г. за № 3623620-13 (089232) (соавт. И. П. Кра-сильникова, О. И. Самарина).