Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Лечебно-профилактическое применение прерывистой нормобарической гипоксии при гипертонической болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЮССЙСгЮЯ СВДЕРАЦИИ МОСЮВСКИй ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАС ¡ОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СГОМАЮЛОПтЕСНИЙ инстиш имени Н.А.СШШКЭ

На правах рукописи

ГОТИЕВСКАЯ Вера Исааковна

УДК 616.12'- 008.231. ? - 085.635.3

ЛШБШ-ПРО ШАНГИЧЕСЮЕ" ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕРНВйСЕОЙ ЮРЮБАРКЧЕС1ЕЙ ГИПОКСИИ ' " ПРИ ШЕГТОШЧЕСЮЙ БОЛЕЗНИ

14.00.06 - Кардиология

14.00.16- Патологическая Зиэиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знемени медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Л.П.Воробьёв доктор медицинских наук А.Я.Чижоз

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.А.Михайлов доктор медицинских наук, профессор А.А.Подколзин

Ведущее учреждение: , Российский государственный медицинский университет иы.Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится " " _ 1992 г.

в _часов на заседании специализированного Ученого совет«

Д СБ4. 08. 01 при Московском ордена Трудового Красного Бнамеш медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко Адрес: г.Москва, ул.Каляевская, д.18 строение 4

С диссертацией мсхно ознакомиться в библиотеке ЫМСИ имей Н.А.Семашко (ул. Вучетича, д. I0&).

Автореферат разослан " CC&^tfty 1992 г.

I

УченыЯ секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Л.Кириченко

«яесяЯскдг»

■' ,г : ? _ 2 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

На современном этапе отмечается стремительный рост сердечно-сосудистых заболеваний, среди которых важлоб место занимает гипертоническая болезнь. По данным отчетов ЮЗ (1972, 1980, 1984 гг.) в ряде групп населения порушенное артериальное давление (АДУ регистрируется у12-1Б$ всех взрослых лиц. Согласно результатам эпидемиологических исследований 70 - 80 гг., обобщенных ВОЗ, у больных гипертонической болезнью наблюдается повышенный • риск поражений сосудов головного мозга, ипемической болезни сердца, сердечной недостаточности и других состояний, являющихся частыми причинами инвалидизация и смерти.

В терапии гипертонической болезни используется в настоящее время множество1 гипотензивных препаратов и схем лечения. Однако, учитывая многочисленные побочные эффекты фармакотерапии, представляется перспективном использование немедикаментозных методов' профилактики: ».лечения, базирующихся на активизации функциональных резервов1 организма.

Известно, что в патогенезе гипертонической болезни важное ' место принадлежит нарушениям кислородного метаболизма и, как следствие, гипоксии тканей (А.Н.Повжитков, 1986, И.М.Родионов и соавт., 1988, Т.Н.ЬошЬагЛ et а1., 1986, ».К.Неп1в7, А.Тискег, 1989 ). В' связи с этом представляется целесообразном использование адаптация' к гипоясичесяому воздействию в качество патогенетической терапии гшэртогетческой болезни. Важной особенностью гипоксия является влияние сразу на многие звенья патогенеза эссенцяальной гипертен-зии. Так, в- экспериментальном исследовании, выполненном В.Б.Копга-левым (1990") ,. било показано, что адаптация к гипоксии приводит к восстановлению микроциркуляТорного русла, рдзршенного при гипертонической болезни, что обусловливает снижение АД.

В настоящее время проведены лишь единичные исследования

возможностей лечебно-профалактичэского применения адаптации к гипоксии у людей, страдающих гипертонической болезнью (М.А.Алиев, 1966, М.Ы.Миррахимов, 1968, 1977, В.Н.Капохин, 1977, 1979, Г.А.Бадалов, 19(31, Ж.С.Рйфибекова, 1387, Е.Ни1г, 1977, М.Мак«1а в-ь а1., 197а).

Однако во всех перечисленных работах в отличие от настоящего исследования гипоксическое воздействие осуществлялось либо в условиях горного климата, либо в барокамере, что обусловливает ряд недостатков подобной терапии. К ним относится гилобария, в среднем в 4 раза снижающая переносимость гипоксии у пациентов (М.Л.Парчуф, 1976, В.И.Плахатнюк, М.П.Вавилов, 1984,А.1.Антелава и соавт., 1991). Кроме того, в горах на больных действуют такие дополнительные отрицательные факторы, как сезонные колебания температуры, повышенная влажность, интенсивная солнечная радиация и ионизация воздуха, что наряду с пониженным атмосферным давлением обусловливает противопоказания для терапии гипертонической болезни ПБ и Ш стадий. З.Ван Лир, К.Стикней, 1967, В.Г.Бокша, 1975). Затрудняет использование гипоксической терапии также необходимость постоянного пребывания в горах в течение длительного срока, а также большая стоимость барокамерного оборудования и их труднодоступ-ность для практического здравоохранения (С.М.Караш, Р.Б.Стрелков, А.Я.Чижов, 1988).

Этих недостатков полностью лишен метод прерывистой нормоба-рической гипоксии (ПНГ), основанный на ингаляции газовой гипоксической смеси, содержащей Щ£ кислорода и 90£ азота (ГГС-Ю) црй нормальном атмосферном давлении в циклично-фр&хционированиом режиме (А.Я.Чижов и соавт., 1982, Ю.М.Караш, Р.Б.Стрелков, А.Я.Чижов, 1936). ПНГ хорошо переносится пациентами, что обусловлено не только отсутствием влияния гипобаржи, но и возможностью индивидуально дозировать гипоксическое воздействие, является удобнш для применения в условиях лечебно-профилактических учреждений.

Однако рябо™ по изучению клинического эффекта ПНГ при гипертонической болезни до настоящего времени не было. В литера-' type описаны лишь факты снижения ДЦ у пациентов, у которых артериальная гипертенэия являлась симптомом: у женщин с поздним токсикозом беременности (Е.Б.Егорова, I9G7), больных ревматоидным артритом (А.И.Ихонников и соавт., 1984). Нроме того, в работе А.Я.Чижова, Р.Б.Стрелкова и Ю.М.Караша (1988) отмечался гипотензивный эффект П!1Г у работников фабрики Трехгорная мануфактура". Однако рассмотренная авторами группа включала всего 25 пациентов и проведенное исследование не содержало анализа механиз-мовлечебно-дрофилалтического действия 1ШГ, ограничиваясь лишь констатацией ее гипотензивного эффекта.

Поэтому изучение влияния адаптации к гипоксии на клинико-функциональные параметры состояния больных гипертбнической болезнь» в процессе лечения ПНГ имеет важное как теоретическое, так и практическое' значение.

Цельв работы явилась оценка клинико-экономической эффективности лечебно-профилактического применения прерывистой нормобэри-ческой гипоксии у больных гипертонической болезнью, определение показаний и противопоказанийк использованию метода.

Задачи исследования:

1. Провести оценку клинико-функциональных параметров больных гипертонической болезнью в процессе прохождения курса ПНГ - гемодинамики, физической работоспособности, киЯетики кислородного метаболизма, психоэмоционального ciaiyca.

2. Разработать практические рекомендации к применения метода.

3. Разработать оптимальную схему адаптации к гипоксии с учетом индивидуальных реакций больных.

4. Сравнить заболеваемость с временной утратой трудоспособности до прохождения курса ЕНГ и после него для определения эффективности метода.

- О -

Научная у.овизна;

Впервые изучено влияние курса лечения ПНГ на центральную гемодинамику, а также кинетику кислородного метаболизма, (физическую работоспособность и психоэмоциональное состояние у больных гипертонической болезнью. Рассмотрены реакции сердечнососудистой системы и процессов тканевого дыхания непосредственно во время ингаляции газовой гипоксической смеси на разных этапах лечения. Разработана оптимальная схема гипоксического воздействия для пациентов с гипертонической болезнью на основании данных о динамике транскутанного напряжения кислорода в артерИалиэирован-иой крови (ТсРО^) во время дыхания ГГС-10.

Проведено исследование индивидуальных реакций центральной гемодинамики и кинетики кислородного метаболизма на острое гипо-ксическое воздействие и в процессе лечения пациентов, выделены наиболее типичные механизмы гипотензивного эффекта гипоксии. Выявлены характерные особенности полярографической кривой у больных ГБ в период ингаляции ГПЗ-Ю.

Впервые проведено комплексное Исследование психоэмоционального статуса больных ГБ в динамике до и после курса гипоксической терапии с помощью СМИЛ, цветового теста Люшера и анкетированного опроса.

Практическая значимость работы. Высокая клинико-экономичес-кая эффективность лечебно-профилактического применения прерывистой нормобарической гипоксии у больных гипертонической болезнью позволила рекомендовать данный метод для широкого использования в медицинской практике.

В результате применения ПНГ у рада болывд оказалось возможным отказаться от медикаментозного лечения и снизить прием лекарственных препаратов пациентами, получающими постоянную гипо-точпивиую терапию.

_ б -

Разработана схема адаптации для болышх ГБ с целью оптимизации лечебного воздействия ПНГ.

Достигнуто сокращение заболеваемости с временной утратой трудоспособное™ у пациентов с ГБ, прошедших курс ПНГ.

Теоретическая ценность работы заключается в разработке нового патогенетического подхода к лечению и профилактике гипертонической болезни с позиций коррекции кислородного метаболизма тканей с помощью адаптации к прерывистой нормобарической гипоксии. •

Внедрение в практику. В работе Научно-оздоровительного и производственного центра "Горный воздух", санатория-профилактория завода "Красный пролетарий" и центра альтернативной медицины " Dimensions Therapy " (Малайзия) используются:

1. Методика лечения больных гипертонической болезнью с помощью прерывистой нормобарической гипоксии.

2. Исследование кинетики кислородного метаболизма в покое и при

>

проведении гипоксичёской пробы с целью определения индивидуальной схемы гипоксического воздействия.

Рекомендации по дифференцированному подходу к лечения больных гипертонической болезнью в зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии, течения и длительности заболевания, типов реакции центральной гемодинамики и кислородного метаболизма на ги-поксическое воздействие внедрены в практическую деятельность санатория-профилактория завода "Красный пролетарий" и центра альтернативной медицины " Dimensions Therapy" (г.Куала-Дужтур, Малайзия).

Апробация работы.. Основные положения диссертации были доложены на Всесоюзной конференции "Физиологические и клинические аспекты лечебно-профилактического действия оротерапии и нормобарической гипоксии" (Киев, 1990 г.); П Межреспубликанской конференции "Лечебно-профилактическое действие оротерапии и нормобарической

гипоксии" (г.Киев, 1991 г.), на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММСИ им. ~ Н.А.Семашко и Научно-оздоровительного и производственного центра Торный воздух" (1992 г.).

П^блштции^ По теме диссертации опубликованы 2 научные работы.

Структура и объем диссертации^ Диссертация состоит иэ введения, обзора литературы (I глава), материалов и методов исследования (2 глава), изложения и обсуждения результатов (3 - б главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на ¿44 страницах машинописного текста и иллюстрирована 38 таблицами и 22 рисунками. Библиография включав* 195 наименования, в том числе 68 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было обследовано 123 пациента с диагнозом гипертоническая болезнь (ГБ) I (42 человека, или 34,1$) и П стадии (81 человек, или 65,9%) в возрасте от 26 до 66 лет. Мягкая артериальная гипертенэил с диастолическим давлением ниже 105 мы рт ст. была диагностирована у 73 больных (59,4%), умеренная (диастолическое давление 105 - 114 мм рт.ст.) - у 25 (20,3$) и Тяжелая (диастолическое давление выше 114 мм рт.ст.) - у 25 (20,3%). 75 больных (61,0%) лечились только ПНГ, 48 (39,050 получали комплексную Терапию с использованием лекарственных препаратов. Отдельную группу составили 10 пилотов гражданской авиации с диагнозами 1Б I и И стадия, выбранные в качестве модели индивидуумов, уже адаптированных к умеренной гипоксии в связи с их пребыванием во время полетов в условиях, соответствующих подъему на "высоту" около 2БОО м. В контрольную группу вошли 63 практически здоровых человека. Гклокснческое воздействие осуществлялось при дыхании газовой гипоксической смесью, содержащей 10% кислорода и 90% азота

- В -

при нормальном атмосферном давлении (ГГС-10), подаваемой больным с помощью наркозного аппарата "НАПП-2" или аппарата "Эльбрус.", разработанного в ЮПЦ Торный воздух". Лечэние осуществлялось в цик-лично-фракциокированном режима: дыхание ГГС-10 в течение 2-6 минут чередовалось с дыханием атмосферным воздухом в течение 3-8 минут (I цикл). Число циклов варьировало от 5 до 12. Суммарное время дыхания ГГС-10 составляло в среднем 30 - 40 минут при общей продолжительности сеанса ПН Г 60 - 90 минут. Пациентам проводилось от 15 до 20 сеансов ИНГ при ежедневном дыхании или через день.

У всех пациентов проводилось измерение ДЦ по методу Коротко-ва, регистрация ЧСС, проба Штанге с задержкой дыхания на вдохе. Углубленное обследование с помощью специальных функциональных методов проведено у 93 пациентов.

Центральная гемодинамика оценивалась с помощью метода тетра-полярной грудной реографяи по методике Кубичека в модификации D.T.Пушкаря. Исследования выполнялись на четырехканальном реогра-фе "4 РГ - 2М (СССР) и электрокардиографе "6 - к а:" (ГДР.) Terpa-полярные реограммы регистрировались в динамике курса ПНГ. Проводилась также ортостатическая проба с регистрацией реограмм на I, 5, 10, 15, 20, 25 и 30 минутах исследования.

Физическая работоспособность пациентов оценивалась с помощью велоэргометрического теста FSC с учетом возраста обеледуемых.

Кинетика кислородного метаболизма была исследована методом транскутанной полярографии на кислородном мониторе "ТСМ - I" фирмы " Radiometer " (Дания). У 31 пациента, в том числе у всех 10 пилотов выполнена гипоксическая проба с постоянным мониторировани-ем транскутанного напряжения кислорода артериализированной крови и регистрацией тетраполярных реограмм на 5-ой минуто дыхания ITC-I0 и 5-ой минуте дыхания атмосферным воздухом.

Психоэмоциональное состояние пациентов исследовано с исполь-зозаниец трех методик: стандартизованного метода исследования личности (СМИД), малого набора цветового теста Люшера и анкетированного опроса.

Результаты исследования обработаны на ПЭВМ IBM PC/Al с помощью пакета статистических программ " Statgraphic» ",

Результаты исследования и их обсуждение. Полученные нами результаты свидетельствуют о выраженном положительном эффекте лечения у подавляющего большинства пациентов (99 человек, или 80,5^). После курса ПНГ отмечалось достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД, уменьшение ЧСС. Кроме того, наблюдалось увеличение продолжительности пробы Штанге, что говорит об улучшении сбщаго уровня здоровья пациентов (таблица У I).

Таблица * I

Динамика АД, ЧСС и результатов пробы Штанге у больных гипертонической болезнью под влиянлем курса ПНГ (М^, » ).

Показатели До лечения После лечения р

Систолическое АД, мм рт. ст. 165,0+2,1 .132,7+1,4 -с 0,001

Диастолическоэ АД,им рт.ст. 100,3+1,1 82,8+1,0 -с 0,001

Среднединамическое АД, 121,9+1,3 99,3+1,1 < 0,001

км рт.ст.

ЧСС, в 1 минуту 61,8+0,9 57,8+0,8 -с 0,05

Проба Штанге, с 28,1+1,1 43,0+1,5. -с 0,001

У 20 человек, «ли 16,256 больных,наблюдалось нерезко выраженное улучшение, у 4 человек, ил* 3,3^ больных - отсутствие изменений состояния и ни у одного кэ обследовании* пациентов не было им побочных эффектов терапии, ни ухудшения клинических симптомов.

Эффект лечения проявлялся не сразу, а лишь__в среднем к 9,5+0,8 сеансу ПНГ, причем наступал достоверно позже у пациентов с умеренной и тяжелой формами гипертензии (соответстпенно на 13,3+2,5 и на 11,5л,2 сеансах ПНГ по сравнению с 7,8.1.0,7 сеансами при мягкой артериальной гипертензии; Р 0,05). При более выраженных изменениях, затрагивающих но только регуляцию кровообращения, но и в большой степени строение микрососудов (В.Б.Кошелев, 1990), очевидно, требуется больший промежуток вре-. меня для формирования адаптивных реакций.

Нами было показано, что успепный рэзультат гипоксической терапии зависит от продолжительности курса лечения. Необходим, однако, дифференцированный подход к пациентам с различными формами ГБ. Так, наиболее эффективным при мягкой артериальной гипертензии оказался курс терапии, включающий 16 - 20 процедур ПНГ. При умеренной и тяжелой формах ГБ рекомендуется пролонгированный Курс ПНГ - до 26 - '30 процедур.

Аятигипертензивный эффект ПНГ сохранялся у большинства пациентов (80,3$) в течение 6 месяцев и у 42,6$ больных в течение ■ I года после окончания курса лечения. Применение ПНГ позволило также полностью отказаться от медикаментозного лечения у 79,2$ пациентов, получавших лекарственные препараты.

После курса ПНГ у обследованных наш пациентов наблюдалось снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности в 1,9 раза по сравнению с предшествующим годом. Стоимость предотвращенного экономического ущерба составила при этом 155597 рублей на 83 человека.

При оценке показателей центральной гемодинамики все больные были разделены на три группы: 1.-е гиперкинзтическим типом гемодинамики (74 человека, или 79,6$), П - с эукинетическим типом

типом гемодинамики (II человек, или 61 - с гипокинетическим

типом гемодинамики (0 человек, или 8,6%). У больдых с эукинетиче-ским типом гемодинамики посла курса ПНГ определялся умеренный рост ударного индекса (УИ) - на 24,95?, Р •< 0,05 и сердечного индекса (СИ) - на 13,0%Р ^-0,05 при достоверном уменьшении ЧСС (на 7,9%, Р«с 0,05). В И группе имело место более выраженное, чем во П груя-е увеличение УИ (на 29,0%, Р< 0,05) и СИ (на 30,3%, Р<0,05). В обеих группах происходило уменьшение исходно повыиенного удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС) - соответственно на 23,4$ и 24,1$, Рс 0,05, и наблюдалось стремление отношения УПСС к должному УПСС (УПСС/ДУПСС) к единице (см. таблицу К 2). Эти данные отражают изменения гемодинамических показателей в среднем по группам. При более детальном анализе были выявлены механизмы снижения АД в каждой группе, причем наибольшее разнообразие реакций отмечалось у пациентов с гиперкинегическим типом гемодинамики. Так, в I группе у 26 человек (35,2%) наблюдалось возрастание СИ (с 4,000+0,230 до 4,600¿0,280 л/мин/м2, Р^ 0,05) и снижение УПСС (с 27,60+2,20 до 20,10+1,10 у.о., Р-с0,01); у 37 человек (50,0%) происходило снижение СИ (с 4,400+0,240 до 3,400 + 0,180 л/мин/м^, Р С,05) при небольшом росте УПСС (с 25,90 + 1,35 до 31,20 + 1,68 у.е., Р -с 0,05) и у II человек (14,8$) снижались как СИ (с 4,400 1 0,333 до 3,700 + 0,455 л/мин/и2, Р-с 0,05), так и УПСС (с 30,50 + 1,П до 25,63 + 1,32 у.е., Р-< 0,05). Из »того распределения видно, что при гиперкинетическом типе гемодинамики наиболее часто встречался механизм снижения АД аа счет уменьшения СИ при некотором увеличении УПСС. При эукинетическом типе гемодинамики наиболее часто снижение АД происходило за счет уменьшения УПСС при еоя рас таили Сй (у б, или 54,9)5 пациентов), однако у 3 (27,2%) больных гкпстензивний эффект достигался за счет снижения СИ при ими»читальных колебаниях УПСС и у 2 (18,2%) обследованных за счет

уменьшения как СИ1, так и УПСС. У пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики отмечалось выраженное преобладание механизме снижения АД зев счет редукции УПСС при росте СИ (6 человек, или 75,0$}; уменьшение СИ наблюдалось у 2 больных (25,0$), а одновременного снижения СИ и УПСС не было зарегистрировано mi у одного из пациентов.

Таблица 2. Изменение показателей центральной гемодинамики у больных ГБ под влиянием' ПНГ при разных гемодинамических типах (Ht- в )

Показатели

До лечения

После лечения

Р

Гиперкинетический тип п =74 САД, ммрт.ст. 163,3+3,5

ДАД, мм рт.ст.

СрАД, мм рт.ст.

ЧСС, в' I минуту , 2

УИ, ют/и-СИ, л/мин/м2 УПСС, y.ev СИ/ДСИ УПСС/ДУПСС'

97,8+1,6 119,6+2,1 61,8+1,5 68,09^2,60 4,203+0,148 26,91+Г,12 2,036^0,073 0,626+0,025 Эукинетический тип'

131,04.2,2 81,8+1,3 98,1+1,5 57,4Л,Г ■ 59,36¿2,85 3,970+0,177 26,32+1,26 1,910+0,075 0,6I3i_0,027

< 0,001 <0,001 < 0,001 <0,05 >0,05 . >0,05 >0,05

> 0,05

> 0,05

ii=II

САД', мм рт.ст. I82,9i4,.7' I45,0i.4,I 0,001

ДАД, мм' рт..ст. 115,7+3,3' • 89,6j_3,1 с 0,001

СрДД,- мм' рт.ст. Г36,1+2,5 108,1+2,7 < 0.001

ЧСС, в I минуту 63,%2,9' 58,9+,2.6 0,05

УИ, мм/м2 44,05+3,4 55,031.3,1 < 0,05

СИ, л/мин/м2 2,734¿0J)7 3,090^0,09Т ч'' 0.05

УПСС,. у.е. 49,48i3,05 37,01^,30 < 0,05

СИ/ДСИ 1,283_0,054 í,478j_0,055 < 0,05

Показатели До лечения После лечения р

УПСС/ДУПСС 1,200+0,063 0,918+0,093 < 0,05

Гипокинетический тип п=8

СДЦ, ни рт.ст. 153,.00+4,3 134,0+6,0 0,05

ДАД, мм рт.сг. 103,0+4,3 85,6+4,2 -С 0,05

СрАД, мм рт.ст. 119,7+3,9 101,7+4,4 0,05

ЧСС, в I минуту 61,2+3,6 69,^+4,0 > 0,05

УИ, ш/м2 29,56+2,08 38,13+2,4 0,05

СИ, л/мин/м^ .1,768+0,060 2,304+0,192 0,05

УПСС, у.е. 59,72+1,24 45,34+4,82 0,05

си/дси 0,816+0,031 1,108+0,136 с 0,05

УПСС/ДУПСС 1,458+0,029 1,095+0,133 с 0,05

Весьма вариабельными оказались параметры центральной гемодинамики, изученные наш непосредственно во время гипоксического воздействия в ходе курса лечения ПИТ (на 1-ом, 5-ом, 10-ом, 15-ом и заключительном сеансах). На первом сеансе ПНГ выявилось сразу несколько типов реакции сердечно-сосудистой системы. Так, у большинства (71,4%) пациентов наблюдалось увеличение СИ за счет ЧСС при уменьшении УИ (у 42,% больных) и редукция УПСС (у 61,9% больных). Однако у других пациентов (23,6%) наблюдалось увеличение СИ за счет УИ. Также отмечалось возрастание УПСС в группе пациентов с исходно высокими цифрами АД (в среднем систолическое АД составило 181.4+7,7 ш< рт.ст., диастолическое АД - III,0+6,9 мм р*. ст.), стабильной гипертензией и длительность«) заболевания более 10 лет (33,3% больных).

Таким образом, у больней части больных ГБ, рассмотренных в этой серии исследований, имела место невыгодная для сердечно-

сосудистой системы реакция, когда отсутствие увеличения УИ в отве'*' на гипокеическое воздействие компенсировалось ростом ЧСС, приводя к перегрузке сердца. Такая гиперкомпенсация нарушенных функций является характерной чертой патологических состояний.

В ходе терапии наблюдалось изменении первоначальных реакций пациентов в сторону увеличения количества обследованных, у которых в ответ на гипоксию возникает оптимальный ответ сердечно-сосудистой системы, выражающийся в увеличении СИ (на 24,ВД преимущественно за счет роста УИ (на 13,1%), умеренном увеличении ЧСС (на 6,9$ вместо 13,755 до лечения) и падении УПСС (на 20,4%), что закономерно сопровождается снижением системного АД после сеанса ПНГ.

С целью более углубленного изучения регуляции центральной гемодинамики у больных ГБ, изменяющейся под влиянием адаптации к ПНГ, нами была проведена ортостатическая проба у 59 пациентов.. При гипер- и эукинетическом типах гемодинамики наблюдался гипокинетический ответ (по терминологии Г.С.Белкания и В.А.Дарцмелия, 1985) на ортоетагическую нагрузку, сопровождающийся падением СИ, что согласуется с данными этих авторов.

Наибольшая устойчивость гемодинамических параметров в орто-;татической пробе наблюдалась у пациентов с эу кинетическим типом, Г которых падение сердечного выброса (на 26,1%) к рост УШС (на '6,0%) были выражены в менькей степени, чем у больных с гилерки-гетическим типом (соответственно на 31,1% и 49,7%).

Наиболее неблагоприятная реакция на ортостыическую пробу 1тмечалась у больных с гипокинетическим типом гемодинамики. В л ой ■руппе нами было выявлено наибольшее увеличен!:« ЧСС (на 30,ЕЯ по равнению с 18,8% при гипершкетическом типе и 14,74 при вукикс-ичоском типе), что указывает нп н*ю*ен?в гшяргети^ески t.mtqwa уть компенсации УИ для поддержания адеа-вптчаго rpo«o<r<1raatwn «

этих условиях. СИ в данной группе увеличивался до 20-ой мииутн исследования, снижаясь затем к 30-ой минуте почти до исходных значений, то есть наблюдался гиперкинетический' ответ на ортоета-тическую нагрузку.

После курса адаптации к ПНГ во всех трех группах пациентов' имело место улучшение переносимости ортостатической пробы, однако происходило это различными путями в зависимости от особенностей регуляции кровообращения при каждом гемодинамическ'ом типе. Общим для всех пациентов явилось уменьшение падения Ш в ходе пробы, что говорит о более полноценной регуляции- кровообращьния-и, по нашему предположеь-ию, может служить признаком улучшения1 со1-кратительной функции миокарда. О последнем косвенно свидетельствует и снижение прироста ЧСС у пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики (к 30-ой минуте ортопробы возрастала на 21,9% вместо 30,8$ до курса лечения). В этой группе наблюдалась также инверсия' ' гемодинамической реакции на ортопробу: гиперкинетический ответ сменился гипокинетическим. Немаловажным для адаптации- сердечнососудистой системы больных к ортостатической нагрузке явилосв также значительное снижение прироста УПСС к 30-й минуте ортостатической пробы у пациентов всех рассмотренных групп, особенно при эукинетическом типе (снижалось на 3,3$ вместо возрастания на 36,0$ до лечения), что наряду с. редукцией исходных значений УПСС косвенно указывает на уменьшение чувствительности сосудов к вазо-констрикторным влияниям.

Как показало наше исследование, у больных ГБ до курса лечения имело место угнетение кинетики кислородного метаболизма по сравнению с практически здоровыми лицами контрольной группы. Тек, отмечалось увеличение ВНЗК на 25,4$, снижение КСПК на 32,6$, что совдетельствует о замедлении потребления кислорода тканями, повы-пение соотношения КСВК/Ш1К на 49,8$, указывающее на нарушение

- re -

I баланса мевду доставкой и потреблением кислорода, а также восрас-! тание KICK иь 63,4$, отражающее уменьшение функциональных энергетических резервов «слеток. (ВИЗК - время исчерпания запасов кислорода, HCI1K - константа скорости потребления кислорода, КСВК -константа скорости восстановления кислорода, Ш(К - критическая концентрация кислорода в клетке).

Нами была проанализирована, кинетика кислородного метаболизма у пациентов с различной степенью тяжести ГБ. В результате выявлена зависимость мевду степенью тяжести ГБ и скоростью потребления кислорода тканями: чем вше диастолическое АД, тем ниже КСПК. Этот феномен, очевидно, связан с большей степенью редукции микроциркуля торного русла при высоком У! ЮС, наблюдаемом у этих больных. В то же время у пациентов с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией наблюдалась тенденция н снижению НКК, то есть у них имела место своеобразная адаптация к патологическим условиям при гипоксии тканей, выражающаяся в способности утилизировать кислород при более низких значениях TcPog, чем при мягкой артериальной гипертензии. Гаккв у этих больных регистрировалось уменьшение ВАлП (57,8 + 3,9 с при тяжелой артериальной гипертензии по сравнению с 72,8 + 4,8 с при мягкой форме, Р-<0,05), что говорит о наличии угнетения не только процессов тканевого дыхашя, но н гликолиза на данной стадии ГБ. (TcPog - траяскутанное нялряг.онло кислорода в артериалиэированной крови, ВАнП - время аноэробт« процессов),

К концу курса лечения ПНГ у пациентов наблюдалось улучшений практически всех показателей кинетики кислородного метаболизма, ответственных как за доставку,'так и за погреб некие кислорода. Это связано с перестройкой обменнък процессов при сформировавшейся адаптации к гипоксии. При этом происходит ускорение процессов

потребления кислорода тканями, исходно нарушенных у больных ГБ (происходит нормализация ВИЗК - уменьшение на 14,8%, Р«с0,01, КСПК - увеличение на 44,2%, Р 0,01, КСВК/КСПК - уменьшение на 22,8%, Р-<-0,001), а также увеличиваются функциональные резервы клеток (снижение ККК на 32,1%, Р-сО,ООП. Улучшение доставки кислорода тканям, выразиввееся в уменьшении времени доставки на 13,6% (Р0,05) связано, очевидно, с прорастанием новых капиллярных сосудов и уменьшением расстояния от стенок капилляров до клеток тканей. 0 достижении баланса между потреблением и доставкой кислорода говорит нормализация соотношения НСВК/КСШ (приближение к результатам контрольной группы). При сравнении динамики кинетики кислородного метаболизма у лиц с различной тяжестью ГБ выявлено более выраженное улучшение у больных с мягкой артериальной гипертензией, так как у них в отличие от других групп происходила нормализация показателей, ответственных не только за потребление кислорода тканями (увеличение КСПК с 0,0338^0,020с~* до 0,0461_П?,0039 с-1, Р-^ 0,05), но и за его доставку (уменьшение времзни доставки с 6,6^0,3 с до 5,6^0,3 с; 0,05).

Ряд особенностей кислородного метаболизма у больных ГБ удалось вылвить при проведении гипоксическойпробы. По данным кинетики кислородного метаболизма, полученным сразу после 1-го сеанса ПНГ, у всех пациентов наблюдалось выраженное угнетение большинства показателей: увеличение ВИЗК на 43,3%, КСВК/КСПК на 84,6%, ККК на 108,5%, ВАнП на 68,1%, ВАнП/ВАП на 38,4% (ВАЛ - время аэробных процессов), уменьшение КСПК на 27,9% (все различия достоверны, 0,05). Эти изменения достоверно превышали реакцию аналогичных показателей в группе здоровых лиц. У больных ГБ не наблюдалось также адекватной компенсации кислородного долга после ингаляции гипоксической смеси, регистрируемой у обследованных контрольной группы (отсутствовал рост скорости доставки кислорода

тканям). Эти данные свидетельствуют о снижении функциональных резервов кислородотранспортной системы у больных ГБ.

Нами впервые обнаружены следующие' дв% феномена, развивающиеся у больных ГБ: у 85,7$ пациентов наблюдались волнообразные колебания ТсРо2 и у 23,0% отмечалась парадоксальная реакция на ги~ поксическуп пробу, выражающаяся в резком падении 1сРо;, в период дыхания атмосферным воздухом, ниже его значения во время ингаляции ГТС-Ю. Эти факты могут быть объяснены неустойчивостью вегетативной регуляции у больных ГБ, что приводит к колебаниям сосудистого тонуса и, следовательно, может вызвать флуктуации ТсРо^. С другой стороны, во время дыхания атмосферным воздухом поело ингаляции ГГС-Ю происходит относительнаягппероксигеяадия тканей, что приводит к сосудистому спазму (В.А.Березовский, 1975, А.Г.Жн-ронкин, 1979).

После курса ПНР у больных ГБ мы наблюдали активизацию некоторых компенсаторных реакций на гипоксическое воздействие. Так, происходило меньшее увеличение ККК, чем на 1-ом сеансе ПИГ (ня 97,2$, Р-С0,001,вместо 106,2$, Р-с 0,01). Важным моментом явилось ускорение процессов доставки кислорода тканям, возникающее в ответ на гипоксическую пробу, что выразилось в возрастании КСВК (на 7,7$, Р-с 0,05) и уменьшении времени доставки (на 20,0$, Максимальный эффект лечения по данным гипоксической пробы наблюдался у больных с мягкой артериальной гипертеняиеЯ, что проягш/юсь в оптимизации баланса между доставкой и потреблением кислород* после ингаляции ГГС-Ю (соотношение КСВК/ЙЖ увеличивалось на 74,6$ (Р^. 0,05) по сравнению с 117,1$ до лечения (Р<£ 0,0$) и активизации процессов гликолиза (увеличение соотношения ВАнП/ЙАЛ на 32$ (Р-< 0,05) по сравнению с 24$ до лечения за счет увчлнчо-ния ВАнП).

Наименьший эффект наблюдался у больных с тяжелой артериальной гипертенэией, у которых не отмечалось повышения устойчивости энергетических резервов клеток после курса 1НГ (ККК после гипоксиче-ской пробы возрастала на 89,1%, Р^. 0,05, по сравнению с 70,5% до лечения, Р^ 0,05). Все эти данные свидетельствуют о зависимости результата лечения от тяжести артериальной гипертензии и обосновывают целесообразность пролонгирования курса лечения для больных с умеренной и, особенно, тяжелой артериальной гипертензией.

Таким образом, после курса ПНГ у большинства больных ГБ наблюдалось увеличение функциональных резервов кислородного метаболизма, что является одним из механизмов лечебного эффекта гмлокси-ческой терапии, так как устраняет одно из звеньев патогенеза ГБ.

Нами был проведен сравнительный анализ группы пилотов гражданской авиации (10 человек), страдающих ГБ I и П стадии, которые были выбраны в качестве модели пациентов, адаптированных к умеренной степени гипоксии. По сравнению с остальными больными ГБ у пилотов выявлены более близкие к показателям контрольной группы исходные величины параметров кинетики кислородного метаболизма: меньшие значения ВИЗК, ВАнП, соотношения ВАкП/ВАП (соответственно на 7,0?, 28,4% и 8,8% больше контрольных величин) я более высокие показатели КСПК (на 28,6% ниже значений контрольной группы). У этих лиц наблюдалась также большая устойчивость параметров кинетики кислородного метаболизма при проведении гипоксической пробы: отношение КСВК/КСПК увеличивалось на 54,1% (Р ^ 0,05) по сравнению с 84,6% (Р^ 0,05) у лиц наземных профессий, ККК возрастала на 78,8% (Р-£ 0,05) и 108,5% (Р-^0,05) соответственно.

После курса лечения динамика показателей кислородного метаболизма у лиц гражданской авиации бьша более существенной по сравнению с остальными больными ГБ и отражала в основном активизацию процессов потребления кислорода. Так, на последнем сеансе ПНГ после

гипоксической проб« в меньшей степени, чем на первом происходило ухудшение таких показателей, как КСВК/КСПК (увеличивается на 31,855 вместо Б4ВАнП (увеличивается на 50,6$ вместо 57,1$), ВАнП/ВАП (увеличивается на 8,355 вместо 59,5%), ККК (увеличивается на 24,955 вместо 78,8%).

По данным гипоксической пробы нами была определена усредненная схема дыхания ГТС-10 для больных ГБ, Время дыхания ГГС-10 составило в среднем 3,6+0,2 минуты (215ЛЗ с), а время дыханил атмосферным воздухом - 6,0 + 0,4 минуты (360 26 с).

Было проведено исследование динамики психоэмоционального состояния у больных ГБ под влиянием терапии ПНГ. По данным анкетированного опроса у больных ГБ регистрировался попиленный уровень общей эмоциональной напряженности баз превалирования каких-либо определенных симптомокомплексов.

До курса лечения признаки нервно-психической дезадаптации отмечались у 96,1% обследованных пациентов. По данным СМИЛ был построен усредненный личностный профиль для больных ГБ. Оказалось, что для этих пациентов характзрен смешанный тип реагирования на стресс с преобладанием гиперстеиических черт. Повышенные значения 2, 4, 6 и 8 шкал профиля указывают на наличие таких черт, как импульсивность,повышенная раздражительность, ригидность в сочетании с гипостеническими реакциями - сниженньм настроением и активностью личности и затруднениями социально-психологической адаптации.

По результатам цветового теста Лошера цвета в усредненном

выборе обследованных больных ГБ располагались в следующем порядке:

2 5 3 4 6 0 1 7

зеленый ?иолето- к растай желтый корич- серый синий чярипй? вый некий

Данный выбор указывает на налицо таких признаков нервно-психической дезадаптатаи, как noewmeran.ro тревожное та., настороженность, ранимость.

После курса лечения ПНГ улучшение психоэмоционального состояния наблюдалось у 72,6??, больных по данным методики СМИЛ и у 73,8% больных по данным анкетированного опроса.

Под влиянием адаптации к ГШГ у пациентов происходило снижение уровня профиля СМИЯ практически по всем шкалам (I, 2, 3, 4, 6, 7, 8) за исключением 5-ой, 9-ой и 0-ой шкал, что свидетельствует о благоприятном нормализующем влиянии ПНГ на психический статус пациентов, устраняющем наиболее выраженные нарушения эмоциональной с<?еры. Нами было показано, что наибольшее влияние на уровень психоэмоциональной напряженности и эффективность лечения ПНГ оказывают длительность заболевания и наличие психогении, а не степень тяжести артериальной гипертензии.Иными были результаты, полученные по данным теста Люшера. Так, улучшение психоэмоционального состояния после курса ПНГ было достигнуто лишь у 18 из 58 (31,0%) больных (Р-==-0,05), а у 19 (32,8$) существенных изменений Не было, а у 21 (36,2$) отмечалось даже его ухудшение (Р-С0,05). Очевидно, это связано с тем, что ПНГ является фактором, вызывающим общую адаптационную перестройку организма, включая психический статус, 8 это приводит к возникновению так называемой "alare - реакции" (реакции тревоги) на бессознательном уровне, отражаемом тестом Люшера. Однако необходимо подчеркнуть, что реакция тревоги не осознавалась пациентами, поскольку субъективно 89,7% из них отмечали улучшение общего самочувствия, настроения, появление бодрости, увеличение работоспособности. Это подтверждается и нормализацией таких показателей теста Люшера, как работоспособность (Р^с.0,05), появлением тенденций к повышению эмоциональной устойчивости, а также увеличением числа пациентов с благоприятным прогнозом пля динамики эмоционального состояния (Р <0,05).

ВЫВОДЫ

I. Лечение ПНГ является клинически высокоэффективным у

- 22 -

80,555 больных ГБ, не имев! побочных отрицательных реакций, обеспечивает поддержание оптимального уровня АД в течение б месяцев у 80,3% патентов и приводит к росту физической работоспособности на 29,1%.

2. Снижение АД у больных ГБ после адаптации к ПНГ достигается за счет трех основных механизмов: I) уменьшение УПСС при возрастании СИ; 2) уменьшение СИ при незначительных колебаниях* УПСС; 3) одновременное снижение как СИ, так и УПСС. Для'гипокинетического типа гемодинамики характерен 1-ый механизм, при эу- и гиперкинетическом типах встречаются все три путл снижения АД.

3. Курс лечения ПНГ приводит к оптимизации гбиодинамического ответа на гипоксическое воздействие, проягляюо(ейся в умеренном увеличении СИ (на 24,0%) за счет возрастания УИ (на 13,Ш и ЧСС (на 6,9%) и редукции УПСС (на 20,45?), выявляемых при ги-поксическоф пробе.

4. Адаптация к гипоксии улучшает переносимость ортоста-тической пробы у больных ГБ при всех трех типах гемодинамики (гипо-, эу- и гиперкинетическом) за счет уменьшения падения УИ (на 3,8%, 3,2% и 7,3% соответственно), прироста ЧСС (га 6,9% при гипокинетическом типе) и УПСС (на 4,4%, 33,3% и В,?? соответственно) к 30-ой минуте пробы.

5. После курса лечения ПНГ наблюдается ■нормализация процессов кинетики кислородного метаболизма и увеличение р?эеря~ ных возможностей системы транспорта кислорода, проявляющиеся

в уменьшении ВИЗК на 14,0%, КСВК/КСПК на 13,9!%, КНК на 32, Г?-, • времени доставки на 13,6% и увеличении КСПК на 32,6%.

6. Разработала оптимальная схема дыхлниь ПНГ для болмлм ГБ на основании мониторировзяия ТсРо- кропи: 3,6 + 0.2 минут (215 + 13 с) дыхания ГГС-Ю я 6,0 ^ 0.4 минут»» (360 26 с1 дыхания атмонферида воздухом.

7. У пилотов гражданской авиация, уже адаптированных к гипоксическому воздействию, нормализация АД сопровождается более выраженным улучшением кислородного метаболизма тканей, чем у лиц наземных профессий.

8. ПНГ нормализует психический статус у 72,6% больных ГБ по данным СМШ1 и у 73,6% по данным анкетированного опроса, снижая уровень эмоциональной напряженности без изменений основных характерологических черт, что приводит к улучшению ¡зоциаль-не-психологической адаптации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮМЕВДАЦИИ

1. Применение курса ПНГ показано для лечения ГБ I и П стада как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с лекарственной терапией в случаях, когда ее невозможно сразу отменить из-за высокого АД. Противопоказаниями к использованию ПНГ являютс:

только острые соматические и инфекционные заболевания, хронические заболевания с симптомами декомпенсации и индивидуальная непереносимость гипоксии.

2. Рекомендуется проводить лечение ПНГ с использованием газовой гипоксической смеси, содержащей 10% кислорода и 90% азота по следующей схеме: 3,6 * 0,2 минуты (215 + 13 с).дыхашя ГТС-10 и 6,0 + 0,4 минуты (360 ч, 26 с) дыхания атмосферным воздухом, что составляет один цикл с общим количеством циклов 8 за I сеанс ПНГ при проведении процедур ежедневно или через день. При мягкой арте риальной гипертензии (ДАД -¿105 мм рт.ст.) курс ПНГ должен состав лять не менее 15 - 20 сеансов,4 при умеренной (105=6 ДДД-<^-115 мм рт.ст.) и тяжелой (ДАД >115 мм рт.ст.) - лечение необходимо пролонгировать до 25-30 сеансов. Курс лечения следует проводить 1-2 раза в год для поддержания эффекта терапии.

3. В случаях недостаточной эффективности ПНГ и у больных с тяжелым течением ГБ рекомендуется проводить индивидуальный подбор

оптимальной схемы гипоксического воздействия по результатам исследования кинетики кислородного метаболизма в ходе гипо-ксической пробы что существенно улучшает результат лечения.

4. ПНГ рекомендуется для лечения и профилактики ГБ у лиц летного состава. Учитывая более быстрый эффокт адаптации к гипоксии у этого контингента, для пилотов достаточно курса терапии продолжительностью 15-20 сеансов независимо от течения ГБ..

РАБОТЫ, О ПУБЛИЮ ВАННЫЕ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебно-профилактическое применение гипоксии // Клиническая медицина. - 1991. - № 12. - С. 11-15.

2. Оценка эффективности применения прерывистой нормобаричв-ской гипоксии для лечения больных гипертонической болезнью // Психофизиологические и медицинские проблемы безо-гасности полетов: Межвузовский тематический сборник научных трудов / Под ред. D.3. Захарьянца. Л.: ОЛАТ'А, -1992. - С. 32-36.