Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейровизуализационные и клинико-психологические особенности ранних стадий хронической ишемии мозга при артериальной гипертензии

г:

/-II- ¡-.И II

На правах рукописи

Нина Яковлевна Бабушкина

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННИХ СТАДИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2002

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологии Инсти тута повышения квалификации Федерального Управления медико-биологи ческих и экстремальных проблем при МЗ РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор М.Н.ПУЗИН; доктор медицинских наук Е.С.КИПАРИСОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И.А.ЗАВАЛИШИН; кандидат медицинских наук, доцент В.А.РЫБАК

Ведущая организация: Федеральный научно-практический

центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов

Защита состоится ««-2 » ¿In/licítí 2002 года в /у часов на за седании диссертационного совета ^Д.208.120.01 при Институте повышени квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстре мальных проблем при МЗ РФ (123182, г.Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан « ^ » сЛСЗ/гУИ-гш года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.М.КИТАЕЕ

/° 4 - &

/О ¿¿^ ^ _ А:? л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

Проблема хронической ишемии мозга, обусловленная артериальной гипер-тензией (АГ), из-за большой распространенности и тяжести осложнений представляет в настоящее время медицинское и социальное значение не только в России, но и во всем мире [Акимов Г.А., 2000; Danesh I. et al, 1997]. В нашей стране показатели смертности населения от сосудистых заболеваний мозга занимают второе место, уступая только, ишемической болезни сердца [Гусев Е.И, 1993; Виленский Б.С., 1999]. Ежегодно в России переносят острое нарушение мозгового кровообращения более 450 тысяч, летальность при которых достигает 35% [Верещагин Н.В. с соавт., 1995]. По данным литературы одним из доминирующих факторов риска возникновения тяжелой патологии мозга, приводящей к инвалидизации и смертности населения, является АГ [Арабидзе Г.Г. с соавт., 1997]. В настоящее время установлена корреляционная взаимосвязь АГ с недостаточностью мозгового кровообращения. Результаты мета-анализа по данным исследования «PROGRESS» (2001) показали, что контроль за уровнем артериального давления позволяет уменьшить риск и частоту инсультов на 50%. При этом удается снизить кардиоваскулярную и цереброва-скулярную смертность. В последние годы важный научный вклад в изучение действия АГ на мозг, а также описание его морфологического субстрата, внесли исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами [Варакин Ю.Я., 1996; Prisant L.M. et al. 1990].

В России в 2000 году зарегистрировано до 41,1% женщин и 39,2% мужчин старше 18 лет, страдающих АГ, ежегодно выявляется больше 550 тысяч больных. Возникновение ее тесно связано с определенными факторами риска: психоэмоциональными нагрузками, экономическими проблемами, несбалансированным питанием, интоксикацией и профессиональной вредностью, малоподвижным образом жизни. Доказано, что риск развития первичного инсульта имеет зависимость от уровня артериального давления (АД): у лиц с высоким АД в 7 раз чаще развивается острое нарушение мозгового кровообращения [Верещагин Н.В. с соавт. 1995].

Установлено, что при АГ в основном поражаются интрацеребральные артерии и микроциркуляторное русло. Следствием этих изменений сосудов является развитие хронической ишемии мозга шш дисциркуляторной энцефалопатии [Гогин ЕЕ., с соавт. 1997].

Частота возникновения хронически текущей дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) в последние десятилетия неуклонно нарастает, причем увеличивается число лиц с выраженными когнитивными нарушениями и деменцией, что обостряет социальные и бытовые проблемы в обществе, обуславливая резкое снижение качества жизни. В связи с этим возрастает значимость сопоставлений в динамике развития цереброваскулярной патологии при АГ. Данные многоцентровых исследований доказали, что АГ является частью сердечно-сосудистых, нейроэндокринных и метаболических нарушений [Fitgerald G.A., 1991]. Поэтому прогностические и диагностические критерии должны быть определены строго индивидуально, исходя из планов целенаправленного и многолетнего наблюдения и лечения. Профилактика

развития и прогрессирования хронической ишемии мозга относится к системе мер по уменьшению не только инсультов, но и развития деменции сосудистого типа. Однако на сегодняшний день практически не существует полно разработанных, унифицированных реабилитационных программ по профилактике ДЭ. Вопрось1 медико-социальной проблемы остаются нерешенными [Лисицин Ю.П., с соавт., 2000; НапсЫпБЫ V., 1990]. Начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения мозга уделяется внимание в меньшей степени. Нечетко изучены сопутствующие ранней стадии ДЭ когнитивные и депрессивные расстройства и их влияние на течение болезни, а также методы коррекции, включая медико-социальные аспекты.

Учитывая выше изложенное, мы сочли необходимым продолжить исследования по изучению преимущественно ранних стадий хронической ишемии мозга, обусловленных АГ. Разработка этих вопросов, по нашему мнению, является необходимым этапом как по первичной, так и вторичной профилактике АГ и инсультов, включая медицинские и реабилитационные аспекты.

Цель работы - обосновать комплексный подход при использовании нейро-визуализационных и психологических методов обследования в амбулаторно-поликлинической практике при скрининг исследованиях у пациентов с ранними стадиями хронической ишемии мозга на фоне артериальной гипертензии.

Задачи.

1. Изучить особенности клинико-психологических методов обследования при ранних стадиях хронической ишемии мозга с учетом обследования пациентов в ам-булаторно-поликлинической практике.

2. Разработать диагностические алгоритмы в амбулаторно-поликлини-ческой практике по данным нейровизуализационных и психологических методов для поликлинической службы.

3. Определить наиболее значимые критерии по данным нейровизуализационных методов обследования в условиях поликлиники.

4. Изучить оценочные критерии риска возникновения хронической ишемии мозга при проведении массовых скрининг обследованиях.

5. Обосновать необходимость применения реабилитационных программ, как I этапа реабилитации, так и в условиях поликлиники.

Научная новизна.

Впервые обоснованы показания для скрининг исследований в амбулаторно-поликлинической практике сочетанного применения методов нейровизуализацион-ного и нейропсихологических методов обследования.

Показана значимость при хронической ишемии мозга, обусловленной артериальной гипертензией, адаптированного нейропсихологического тестирования в поликлинических условиях.

Определена роль реабилитационных программ на ранних этапах хронической ишемии мозга.

Разработана методика прогноза определения степени тяжести болезни с учетом данных нейропсихологических методов обследования.

Практическая значимость заключается в повышении эффективностидиаг-- ностических'возмо^кностёинёйровизуализационных и нейропсихологических методов обследования на основе предложенного алгоритмического подхода к скрининг -обследованиям в условиях амбулаторно-поликлинической практика

Обоснованы программы нейропсихолопиеского тестирования при проведении массовых профилактических осмотров.

Даны рекомендации по оценке степени тяжести и прогрессирования хронической ишемии мозга на ранних этапах болезни с учетом анализа показателей ней-ропсихологического тестирования.

Внедрение результатов исследования.

Нейровизуализационные и клинико-психологические особенности ранних стадий хронической ишемии мозга при артериальной гипертензии внедрены в практическую, консультативную и лечебную работу кафедры неврологии и нейростома-тологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексный подход при диагностике ранних стадий ДЭ включает в себя алгоритмическую оценку всех особенностей течения заболевания с учетом нейро-визуализационных и нейропсихологических методов обследования.

2. Выполнение индивидуальных программ необходимо проводить преилгуще-ственно при начальных стадиях хронической ишемии мозга.

3. Для объективной комплексной оценки «качества жизни» необходимо исследовать одновременно мнения пациента и исследователя. Учитывая эти факторы при выборе тактики лечения, следует руководствоваться тем, что фармакотерапия должна предупреждать развитие и появление новых осложнений и увеличивать продолжительность жизни без когнитивных расстройств и деменции.

4. Осуществление в полном объеме медико-социальной реабилитации больных с хронической ишемией мозга возможно при разработке и осуществлении мероприятий, направленных на предупреждение болезни, что выполнимо при согласованной преемственности между амбулаторно-поликли-ническим звеном и стационаров «одного дня».

Апробация работы и публикации.

Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и нейростома-тологии Института повышения квалификации Федерального управления .медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (январь 2002г.).

По теме диссертации опубликовано 2 работы.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (165 отечественных авторов и 103 иностранных авторов). Выполненная работа иллюстрирована 8 диаграммами, 21 таблицами, 14 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами проведены клинико-физиологические исследования 132 больных с хронической ишемией мозга на фоне АГ. Для сравнения обследовано 24 больных с гипертонической болезнью (ГБ) I стадии. Для контроля взята группа из 30 практически здоровых лиц обоего пола в возрасте основной группы хронической ишемии мозга.

В работе использовалась классификация сосудистых поражений головного мозга, разработанная Е.В.Шмидтом (1971). Диагноз ГБ ставился на основании классификации Объединенного Национального Комитета (1997).

Клинически к НПНМК относили пациентов с сочетанием двух и более повторяющихся (не реже, в неделю на протяжении последних трех месяцев) жалоб на головную боль, шум в ушах, головокружение, умеренно выраженные когнитивные нарушения: снижение памяти, работоспособности при отсутствии периодически возникающих или постоянных очаговых симптомов. К хронической ишемии мозга (108 человек) относили тех больных, у которых имелись стойкие проявления недостаточности мозгового кровообращения, включающие различные по тяжести и характеру неврологические синдромы. При оценке состояния указывалась степень их выраженности, выделялись доминирующие признаки (нарушение памяти, гаозиса, праксиса, психостенические синдромы, нарушения речи). Преимущество составляли больные, у которых хроническая ишемия мозга развивалась на фоне артериальной гипертензии. В изучаемой группе преобладали пациенты с ранними стадиями хронической ишемии мозга (НПНМК - 35 человек, ДЭ I стадией - 27 человек).

Проведенный анализ клинического материала показал, что в исследуемой группе ГБ I стадии количество женщин и мужчин распределилось неравномерно (10 женщин, 14 мужчин). Однако по возрастным градациям данные были неравнозначными: до 30-40 лет у женщин - (60%), у мужчин - 50%; после 40 лет у мужчин (28,7%), у женщин - 10,0%. Наши исследования свидетельствуют о преимущественном росте заболеваемости у женщин в 30-39 лет, у мужчин в 40-45 лет. Пол практически не имел значения.

В группе больных с НПНМК отмечалось явное преобладание женщин - 19 человек, (мужчин - 16). По возрастным градациям больные распределялись следующим образом: наибольший пик приходится на 40-45 лет у мужчин (37,5%), у женщин до 40 лет (52,6%). После 45 лет по нашим данным болеют чаще мужчины (33,3%), чем женщины (16,3%).

При ДЭ пол и возраст прослежен по стадиям, что имело значение для определения течения и прогноза болезни. В I стадию ДЭ преимущество составляли женщины (14 человек), пик болезни приходился на возраст 40-45 лет (64,3%). Во II стадию ДЭ преимущество составляли женщины (16 человек), пик заболевания приходился на возраст после 45 лет (43,7%), то есть практически сохранялась тенденция зависимости возраста и пола по предыдущей стадии, однако, отмечался рост заболеваемости по количеству больных во II стадии, по сравнению с I стадией. В III стадии болезни преимущество составляли мужчины (13 человек), значительно увеличилось число заболевших, пик болезни как у мужчин (53,8%), так и у женщин (66,7%) приходился на возраст после 45 лет.

------ При прогрессировании хронической ишемии мозга значительно увеличилось

число заболевших, пик болезни как у мужчин (53,8%), так и у женщин (66,7%) приходился на возраст после 45 лет (рис. 1).

Большая длительность ДЭ свидетельствовала о хронически вялотекущем заболевании. В группу прогрессирующего течения болезни до 5-летнего возраста входили пациенты с выраженной, злокачественной формой АГ, с наличием в анамнезе частых гипертонических и церебральных сосудистых кризов. Болезнь чаще носила ремитирующий характер (75,5%), реже - стабильно-хронический (17,2%).

Для оценки роли психических и эмоциональных факторов в генезе хронической ишемии мозга нами предложена программа психологического тестирования, состоящая из адаптированного опросника ММР1 (Стандарти-зованный метод исследования личности - СМИЛ), изучение уровня адаптации по шкале Шихана. Программа составлена исходя из клинических особенностей течения хронической ишемии мозга. В тесте СМИЛ изменены психиатрические названия шкал на психологические, так как этот подход к структуре личностных проблем, как в норме, так и при патологии более универсален и оправдан.

Рис.1. Распределение больных ДЭ по полу и возрасту в зависимости от стадии заболевания

Шкала Шихана, используемая с целью определения уровня социальной адаптации, включала в себя: работу, общественную жизнь и досуг, семейные отношения и обязанности. В результате стандартизации показателей были выделены: степень полной адаптации, соответствующая нулевому уровню по шкале «качества жизни» и 4 степени дезадаптации: I степень - незначительная социальная дезадаптация с сохранными возможностями во" всех сферах деятельности (-1 балл); П степень -

зека «45 >45

□ %>ген ,|

а%М)й<

0%ш=га1

умеренная социальная дезадаптация (-2 балла), с частичным ограничением в трудовой жизни, но сохранной в бытовых и семейных отношениях; Ш степень - выраженная социальная дезадаптация (-3 балла), со значительными ограничениями во всех сферах социума; IV степень - резко выраженная социальная дезадаптация (-4 балла), с нарушениями трудовой деятельности, значительными трудностями в се-мейно-бытовой жизни.

По программе психологического тестирования было обследовано 132 человека, преимущество составляли мужчины (79 человек). Средний возраст равнялся 45,3±3,1 годам. В контрольной группе было обследовано 30 здоровых добровольцев в возрасте 34,7±3,2 лет. По нозологическим формам пациенты распределялись следующим образом: ГБ - 24 человек (10 анкет); НПНМК - 35 человек (23 анкеты); ДЭ 1-27 человек (12 анкет), ДЭ II - 24 человек (11 анкет), ДЭ Ш - 22 человек (14 анкет). В данной главе пациенты представлены в зависимости от стадии хронической ишемии мозга.

Для оценки КТ - данных у больных хронической ишемии мозга использовались КТ критерии, разработанные в НИИ неврологии РАМН. К ним относили: наличие единичных или множественных небольших очагов пониженной плотности с четкими или размытыми контурами; с обязательным указанием локализации процесса. Эти зоны, как правило, соответствовали участкам лакун или кист. Кроме того, учитывались зоны пониженной плотности с нечеткими границами, преимущественно в перивеНтрикулярных областях белого вещества мозга. К дополнительным признакам КТ относили: расширение желудочковой системы (или только ее некоторых отделов), расширение борозд полушарий большого мозга. КТ использовался как более доступный метод в амбулаторно-клинической практике, чем МРТ.

МРТ головного мозга выполнялась на аппарате Picker Outlook с напряженностью магнитного поля 0,23 Тесла. Исследование проводилось в Т] и Т2 - режимах. Применялись сагитальная и трансверзальная проекции.

Определялись локализация, количество и размеры очагов повышенной интенсивности сигнала, наличие и размеры зоны гиперинтенсивности, расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга. Визуализировались все отделы головного мозга. Во всех случаях удавалось четко дифференцировать белое и серое вещество. Сагитальное сечение позволяло более точно оценить селлярную область, гипофиз, микропроводящие системы. Исследование в аксиальной плоскости позволяло визуализировало передние и задние рога боковых желудочков, тала-мус, область внутренней капсулы.

Нейровизуализационные и рентгенологические исследования выполнены для 132 больных, из них: ГБ I - 24 человек, в возрасте от 27 до 55 лет; НПНМК - 35 человек, ХИМ I (ДЭ I) - 27 человек, ХИМII (ДЭ II) - 24 человек, ХИМ Ш (ДЭ Ш) - 22 человек Группа пациентов с хронической ишемией мозга в данной главе представлена в динамике, с целью уточнить дифференциальный диагноз с ранними стадиями заболевания. """

Обработка экспериментальных данных проводилась по программе Microsoft Excel, Statistic 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ------------------

Клиническое исследование хронической ишемии мозга на фоне артериальной гипертензии

Установление причины болезни вызывало определенные трудности, так как чаще всего она возникала на фоне психоэмоционального стресса: острого (18,5+9,7%) или хронического (22,6+10,4%) и хронических интоксикаций (17,1+9,4%), включая алкоголь. По данным анамнеза сосудистые заболевания у -ближайших родственников отмечались в 70±6,6% случаев: инфаркт миокарда (48,3+5,3%), инсульт (45,8+4,1%), гипертоническая болезнь (55,1+2,1%) с одинаковой частотой как по женской, так и мужской линии.

В этиологических факторах ведущая роль принадлежала наличию у больных признаков артериальной гипертензии (66,2±6,9%) на фоне незначительной гипер-липидемии (33,1±6,8%). Хронический психоэмоциональный стресс (75,1±6,3%) преобладал над острым (29,3±6,6%), что свидетельствовало о наличии длительной постоянной невротизации, связанной не только с особенностями личности, но и социально-бытовыми условиями жизни, нереализованными отрицательными эмоциями, что особенно актуально в настоящее время.

Основным клиническим симптомом у больных была цефалгия, отмечавшаяся в 93,2+1,1% случаев, имеющая свои специфические особенности и клиническую характеристику, отличную от других типов «функциональной» головной боли.

Боль чаще была постоянной, с периодическим усилением (66,1±8,5%) до пароксизмов, связанных с подъемом АД (75,4±7,8%). Больные характеризовали ее как тупую, давящую, распирающую как «обруч или каска» (74,6±7,9%), при усилении напоминающую мигрень: пульсирующую, «геми-краническую», с иррадиацией в шею (48,3±9,0%) или глазные яблоки (32,2±8,4%); по шкале боли была в пределах 3 баллов (55,9±9,0%). Цефалгия усиливалдсь при подъеме АД (78,0+7,5%), простудных заболеваниях (57,6±8,9%), физическом напряжении (45,8+9,0%), волнении (41,5+8,9%), умственных нагрузках (29,7+7,7%). У 61,9+8,8% пациентов при обострении хронических соматических заболеваний учащались пароксизмы цефалгии и колебания АД, которые были связаны с переменой климата (29,7±8,2%) и обладали метеозависимостью (23,7+7,7%).

Усиливалась головная боль, как правило, во вторую половину дня (69,5+8,3%), у некоторых пациентов боли беспокоили в ночное время или в ранние утренние часы (16,1+6,3%), что объяснялось, по всей видимости, особенностью регуляции сосудистого тонуса вегетативной нервной системы. Длительность гипертонических кризов при НПНМК составляла несколько часов (74,6+7,9%). Как правило, кризы имели ярко выраженную вегетативную окраску, сопровождались тошнотой (71,2+8,2%), рвотой (66,9+8,5%), изменением окраски кожных покровов (78,0+7,5,9%), нарушением сердечного ритма (63,6+8,7%), шумом в ушах (65,3+8,6%), рассеянной микроорганической симптоматикой (85,6+6,3%). При постоянной головной боли в неврологическом статусе изменений выявлено не было.

В клинической картине цефалгия, как правило, являлась ведущей, но не единственной жалобой больных и сочеталась с другими симптомами.

Наиболее распространенным синдромом являлся вестибулярный, проявляющийся головокружением, чаще несистемного характера (55,1±9,0%). С ним сочетались кохлеарные расстройства в виде снижения слуха и шума в ушах или голове" (93,2±4,5%), совпадающий с периферической сосудистойпульсацией.

Атактический синдром выявлен в 46,6±9,0%, особенность его проявления у наблюдавшихся пациентов заключалась в преобладании атаксии над вестибулярными расстройствами.

Зрительные нарушения отмечены в виде затуманивания и нечеткости зрения, усиливающиеся в период пароксизма (57,6±8,9%). Указанные расстройства связаны с особенностями кровотока мозга и свидетельствовали о неполноценности кровообращения преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне, без выраженной неврологической симптоматики.

Диссомические расстройства (92,4±4,8%) и ночное апноэ (74,6±7,9%) - клинически полноценные и значимые синдромы НПНМК, которые свидетельствуют о расстройствах кровотока в лимбико-ретикулярном комплексе. Кроме того, ведущими синдромами, у обследуемых больных были расстройства высших психических функций в виде выраженного невротического синдрома (80,5±7,1%), умеренных когнитивных нарушений (94,1±4,3%), что свидетельствовало, по нашему мнению, о «рассогласованности» связей между корой и подкоркой и формировании стойкой «патологической доминанты».

Синдром вегетативной дисрегуляции характеризовался синкопальными расстройствами (55,1±9,0%), физической дезадаптацией (62,7±8,7%), синдромом «беспокойных» ног(83,1±6,8).— - - - - - •-

При клиническом обследовании субъективные симптомы сочетались с объективными признаками: гипертрофией левого желудочка (79,7±7,3%), ретинопатией сосудов сетчатки (85,6±б,3%) и малым мочевым синдромом (66,1±8,5%), что позволяло рассмотреть эти признаки как заинтересованность органов-мишеней и свидетельствовало о прогрессировании ГБ у обследуемых пациентов.

Клиническая характеристика хронической ишемии мозга при прогрессирующем течение характеризовалась. невротическими симптомами, которые наиболее выражены при I (94,3%) и Ш стадии (94,6%) ДЭ. По данным наших исследований преобладал сниженный фон настроения, общая слабость, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности (во II - 97,8% и Ш - 5,7% соответственно). Астенический синдром в виде выраженной общей слабости, отсутствия чувства отдыха после сна, быстрой утомляемости нарастал по мере увеличения недостаточности мозгового кровотока (71,4% - 82,6% - 98,9%, соответственно); и свидетельствовал о прогрессировании очаговых нарушений в лимбико-ретикулярном комплексе. Дисфорические расстройства наиболее выражены в Ш стадию болезни (84,8%), которые, в основном, отмечались как «затруднения при общении с друзьями и родственниками».

Диссомнические нарушения преобладали при Ш (90,2±6.1%) стадии ДЭ. Ночное апноэ при I стадии (51,4±16,6%) являлось серьезной проблемой, влияющей на качество жизни пациента. Данный синдромокомплекс был характерен, в основном, для средней возрастной группы (от 35 до 50 лет), чаще у мужчин, и сопровождался повышенной дневной сонливостью. По данным Fletcher Е.С. et al. (1985) и S.Shepard et al. (1985) выявление сонных апноэ вносит свой вклад в развитие ише-

мических изменений сердца и мозга, ведут к развитию инсультов и инфарктов. Синдром ночного апноэ характеризовался громким ночным храпом, остановкой дыханий во время сна, выраженной дневной усталостью, с ниж е н и е м р абото с п о с о б-ности, прерывистым ночным сном. При расстройствах сна больные указывали на преобладание в структуре инсомнии нарушений засыпания с компенсаторным удлинением утреннего сна, кроме того, характерным признаком диссомнии было увеличение числа пробуждений в последнюю треть ночи. В данном случае не исключается наследственная предрасположенность к расстройствам сна. Зрительные симптомы проявлялись в виде преходящей нечеткости и затуманивания зрения, нарушения цветовосприятия и пространственных взаимоотношений; в основном, фиксировались при II (80,4±11.5%) и III (90,2±6.1%) стадиях процесса. Расстройства речи отмечались при всех стадиях болезни. Однако степень их выраженности была различной. Замедленность речи при I стадии составляла 8,6%, при II-I5,2±10,4%, при III - 20,7±8.3%. Семантивная афазия и дизартрия для I стадии не характерна. При II - семантивная афазия наблюдалась в 26,1±12,7% случаев, при III -34,8±9,7%. Дизартрия - при II стадии в 30,4± 13,3% наблюдений, при III - в 15,2±7,3%, что свидетельствовало о формировании и наличии очагов лобно-височной локализации в коре головного мозга.

Прогрессирующие когнитивные нарушения отмечались при ДЭ стадии в 65,7±15,7% , при П стадии - 93,5%, при Ш - в 96,7% случаев, что являлось подтверждением нарушения кровотока в лимбико-ретикулярном комплексе.

Таким образом, для хронической ишемии мозга характерно прогредиентное течение, субъективные проявления, преимущественно церебростенического характера, связь с провоцирующими факторами, не исключается роль наследственности в возникновении и прогрессировании болезни.

Нейровизуализационные исследования при хронической ишемии мозга

По данным проведенного исследования (табл.1) при ГБ I имелись, в основном, единичные мелкоочаговые образования чаще с четко очерченными контурами (41,5±5,9%), преимущественно, выявляемые по данным МРТ в лобных долях мозга, что свидетельствовало о наличии резидуальных изменений, связанных, по-видимому, с кризовым течением болезни.

Характерными нейровизуализационными особенностями НПНМК являются: единичные , очащ с четкими или размытыми контурами, округлой формы (38,3%), диагностируемые в большем % случаев по МРТ, в основном, лобно-теменно-височной локализации.

Мелкие единичные очаги при ДЭ 1 по КТ наблюдались в 18,5±7,87%, по МРТ - 22,2±8,99%. Множественные мелкоочаговые образования при КТ определялись в 18,5±8,2%, при МРТ - в 18,5±8,2%.

Крупные единичные очаги по данным КТ выявлялись у 22,2±8,9%, МРТ -25,9±9,6%. Множественные крупноочаговые изменения соответствовали 7,4±5,3% -при КТ; 7,4±5,3% - при МРТ. Преимущественная локализация в лобной доле отмечалась у 18,5±12,49% при КТ; у 22,2±13,91% - при МРТ. В теменной доле у 18,5±12,49% при КТ; у 22,2±13,91%- при МРТ. В височной доле у 14,8±11,59% -при КТ, 14,8±11,59% - при МРТ. В затылочной доле в 7,4±7,35% - при КТ;

11,1%±10,54% при MPT. Данные за признаки «лейкоареоза» не получены. ДЭ I характеризовалась как крупноочаговыми, так и мелкоочаговыми образованиями, преимущественно до 2 мм с четкими контурами (48,8%), с локализацией очага в основном в лобно-теменной областях мозга, без наличия лейкоареоза.

Таблица 1

Наличие очаговых изменений по данным нейровизуалшацнонного исследования

d< 1.5-2 d<1.5-2

N единичные множественные единичные множественные

КТ MRT КТ MRT КТ MRT КТ MRT

ГБ 24 - 1 4,17 - 1 4,17 1 4,17 - - -

НПН 35 4 11,4 6 17,1 3 8,57 3 8,57 3 8,57 3 8,57 2 5,71 3 8,57

МК

ДЭ1 27 5 18,5 6 22,2 5 18,5 5 18,5 6 22,2 7 25,9 2 7,41 2 7,41

дэп 24 7 29,2 7 29,2 6 25 6 25 6 25 6 25 4 16,7 5 20,8

дэш 22 8 36,4 9 40,9 3 13,6 4 18,2 6 27,3 7 31,8 3 13,6 3 13,6

Всего 13 2 24 18,2 29 22 17 12,9 18 13,6 22 16,7 24 18,2 11 8,33 13 9,85

Р% 0,01 3,98 - - 0,01 - 0,01 -

0,04 6,49 0,06 7,87 0,035,65 0,03 5,65 0,03 5,65 0,03 5,65 0,02 4,64 0,03 5,65

0,05 8,22 0,06 8,96 0,058,22 0,05 8,22 0,06 8,96 0,07 9,62 0,02 5,28 0,02 5,28

0,0710,21 0,07 10,21 0,069,50 0,06 9,50 0,069,50 0,06 9,50 0,04 7,84 0,05 8,72

0,0811,34 0,0911,96 0,037,13 0,04 8,19 0,069,92 0,07 10,66 0,03 7,13 0,03 7,13 -

0,24 7,29 0,29 7,74 0,176,41 0,18 6,55 0,227,07 0,24 7,29 0,11 5,34 0,13 5,74

Наличие очаговых изменений по данным КТ и МРТ при ДЭ II имелось у 29,2±10,2% при КТ и 29,2±10,2% при МРТ, которые были расценены как единичные, диаметром меньше 2 мм. Множественные мелкие очаги по результатам КТ выявлены у 25,0±9,5%, по МРТ - 25,0±9,6%. При ДЭ II среди мелких очагов преобладали единичные, преимущественно одинаково выявляемые при нейровизуализаци-онном обследовании. Очаговые образования, в основном, локализовались в лобно-теменной зоне. Как следует из результатов исследования, наиболее часто патология в теменной зоне выявлялась по данным МРТ. Признаки лейкоареоза при ДЭ Д при КТ исследовании выявлялись в 25,0±20,1%, при МРТ - 29,2±20,1% случаев.

Характерологическими особенностями нейровизуализационного обследования, по нашим данным, для ДЭ II явилось наличие, преимущественно крупных очагов, в основном, расцененных как единичные, с локализацией в лобно-теменной доле, с признаками лейкоареоза. Следует отметить, что изменения очагового характера и их локализация с одинаковой частотой встречалась при КТ и МРТ, однако, лейкоареоз наиболее четко определялся по данным МРТ. Кроме этого по нашим исследованиям сочетание лейкоареоза с очаговыми изменениями коррелируются с плохим прогнозом при возникновении инсульта, что может служить определенным маркером тяжести при декомпенсации хронической ишемии мозга.

ДЭ Ш, по нашим данным, характеризовалась преимущественно крупноочаговыми единичными изменениями, в основном, выявляемыми при МРТ. При объективизации очагов наиболее часто процесс локализовался в лобной доле и стволе

мозга. преимущественно в мосту (31.4"") и продолговатом мопс (28,9%)7Признаки лейкоареоза при нейровизуализациониом исследовании наблюдались у пациентов с ДЭ III в 36,4±20,1% случаев. При ДЭ III, как правило, отмечались крупноочаговые образования, преимущественно в лобной доле и стволе мозга, с наличием лейкоареоза в сочетании с точечными очажками ликворного сигнала в области базальных ганглиев, что соответствовало расширенным периваскулярным простанствам Вир-хова-Робена. Указанные изменения определялись с помощью МРТ, которая позволяла объективно детализировать сочетанные признаки лейкоареоза, свидетельствующие о вовлечении в процесс не только вещества мозга,но и сосудов.

Сопоставление особенностей неврологического статуса с данными нейрови-зуализационного обследования показало, что при ГБ I стадии с одинаковой частотой выявлены мелкие очаги в семиовальном центре и мозжечке. При обследовании в неврологическом статусе патологии не выявлено (табл.2). Очаговые изменения по типу кистозных образований с четкими ровными границами при НПНМК определялись, в основном, в хвостатом ядре, внутренней капсуле, лентикулярном ядре и мозжечке, выявляемых преимущественно по данным МРТ. Как правило, в зрительном бугре и семиовальном центре наличие очагов было меньшим. В клинике у данной группы больных преобладали незначительные расстройства мышечного (68,57%), тонуса, дистония сухожильных и периостальных рефлексов (85,7%), неустойчивость в позе Ромберга (74,2%), кистевые пирамидные знаки (45,7%).

При ДЭ I очаги по типу кист с ровными контурами наблюдались, в основном, в лентикулярном ядре и внутренней капсуле. Образования в хвостатом ядре, зрительном бугре, семиовальном центре и мозжечке выявлялись реже. В неврологическом статусе в этой группе обследуемых отмечались: тонусные нарушения -(81,4%), дистония сухожильных и периостальных рефлексов (62,96%), легкая асимметрия носогубных складок (88,8%).

При ДЭ II кистозные очаговые изменения были как с четкими, так и нечеткими размытыми или сливными контурами, которые отмечались, преимущественно, в лентикуляторном ядре, зрительном бугре, хвостатом ядре, внутренней капсуле и мозжечке чаще, по данным МРТ. Реже указанные выше изменения находились в семиовальном центре. Исследование неврологического статуса у больных с вышеизложенными нейровизуализационными признаками показало наличие тонусных расстройств (87,5%), листанию сухожильных и периостальных рефлексов (91,6%), кистевые пирамидные знаки (83,3%), симптомы орального автоматизма (91,6%), неустойчивость в позе Ромберга (66,6%), дискоординацию при движении глазных яблок (58,3%).

При ДЭ III наиболее часто очаговые изменения по типу кист, в основном, с нечеткими контурами и признаками перифокалыюго отека встречались при МРТ исследовании преимущественно в области хвостатого ядра, мозжечке, лентикулярном ядре, зрительном бугре, семиовальном центре. В более редких случаях кисты отмечались в области островка и параселярной зоне. При сравнении между группами в глубинных отделах мозга указанные очаговые образования имели место при ДЭ Ш. При исследовании неврологического статуса определялась, как правило, очаговая симптоматика с экстрапирамидными (77,2%), двигательными (72,7%), мозжечковыми (68,1%) и чувствительными расстройствами (68,1%); в некоторых

случаях наблюдались зрительные расстройства в виде нарушения полей зрения и снижения остроты зрения, вялости зрачковых реакций (50,0%).

Таблица 2

Исследование неврологического статуса при нейровнзуализационном обследовании у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией

Нозология НПНМК ДЭ1 ДЭП ДЭШ

Неврологические симптомы 35 27 24 22

I Рассеянные микроочаговые симптомы

нарушения мышечного тонуса 24 68,57 22 81,48 21 87,50 9 40,91

дистония сухожильных и перио- 30 85,71 17 62,96 22 91,67 9 73,58

стальных рефлексов

неустойчивость в позе Ромберга 26 74,29 - 16 66,67 8 69,81

кистевые пирамидные знаки 16 45,71 - 20 83,33 9 73,58

асимметрия носогубных складок - - 24 88,89 - 11 96,23

симптомы орального автоматизма - - - - 22 91,67 5 49,06

дискоординация при движении - - - - 14 58,33 - -

глазных яблок

П Очаговая симптоматика

экстрапирамидные симптомы - - - - - 17 77,27

двигательные нарушения - - - - 7 29,17 16 72,73

мозжечковые расстройства - ~ - - ' 5 20,83 15 68,18

чувствительные расстройства - - - - 4 16,67 15 68,18

зрительные нарушения (изменение - - - - 7 29,17 .11 50,00

полей зрения, вялость зрачковых

реакций)

Р% 0,69 15,38 0,81 14,65 0,88 13,23 0,41 20,55

0,86 11,59 0,63 18,22 0,92 11,06 0,74 18,42

0,74 14,48 - - 0,67 18,86 0,70 19,18

0,46 16,50 - - 0,83 14,91 0,74 18,42

0,89 11,85 - - 0,96 7,96

0,92 11,06 0,49 20,89

0,58 19,72 -

- - 0,77 17,51

0,29 18,18 0,73 18,61

0,21 16,25 0,68 19,46

0,17 14,91 0,68 19,46

0,29 18,18 0,50 20,89

В подкорковых ядрах наиболее часто очаги выявлялись в латеральных отделах (37,8%), во внутренней капсуле - переднем бугре и колене (29,1%), в зрительном бугре - в области подушек (24,8), в мозжечке - оснований полушария мозжечка (23,9%). При прогрессировании тяжести и стадии болезни очаги отмечались преимущественно, в симметричных областях, диаметром больше 7,35±2,8 мм, что свидетельствовало .о характере реципрокных взаимоотношений между полушариями и особенностями кровотока мозга с наличием смежных зон кровообращения.

Наиболее часто при прогрессировании сосудистой патологии головного мозга, по нашим данным, наблюдалось расширение переднего рога бокового желудочка

(КТ-22,7±7,1%, МРТ - 24,4^7,3%) и расширение борозд конвекситальной поверх-----------

ности мозга (КТ- 29,5±7,8%, МРТ 32,6±7,9%).

Нейровизуализационное исследование (КТ-МРТ) выявило наличие признаков гидроцефалии при всех формах хронической ишемии мозга. При ранних стадиях отмечалось расширение бокового, 3 желудочка и увеличение размеров борозд кон-вексиальной поверхности мозга, что обусловливало наличие умеренно выраженных признаков внутричерепной гипертензии. При ДЭ II наблюдались признаки расширения желудочковой системы в области боковых желудочков, 3 желудочка, 4 желудочка и борозд, наиболее выраженные по конвексиальной поверхности мозга, что свидетельствовало о сочетанных признаках внутренней и внешней гидроцефалш!. ДЭ П1 характеризовалась выраженным увеличением всех отделов желудочков мозга с расширением борозд преимущественно в лобно-теменной зоне, что связано с наличием симптомов ликворной гипертензии.

Анализируя клинические проявления и данные нейровизуализационного обследования, при прогрессировании степени тяжести хронической ишемии, отмечалось более выраженное кризовое течение заболевания, нарастала частота, длительность и интенсивность головной боли с тошнотой, рвотой.

При ДЭ Ш с вовлечением в процесс области 3 и 4 желудочка наиболее часто наблюдались перепады АД, изменения частоты сердечных сокращений, нарастание вегетативных реакций, что свидетельствовало о вторичных влияниях на ствол головного мозга и центры регуляции АД.

По данным нейровизуализационного обследования НПНМК характеризовались расширением субарахноидального пространства наиболее выраженого на МРТ в зоне базальной, межполушарной и боковых цистерн, что топографически соответствует конвекситальным и базальным отделам головного мозга.

При ДЭ I наблюдалось преимущественное расширение мостовой, межполушарной и боковой цистерн, что топографически соответствовало базальным отделам головного мозга.

При ДЭ П отмечалось преимущественно расширение по данным МРТ боковых, межполушарной, церебелломедуллярной и базальной цистерн, что соответствовало топографически базальным и стволовым отделам мозга. Для ДЭ III характерно расширение практически всех исследуемых цистерн с преобладанием боковых и межполушарных, что топографически соответствовало области подкорки.

Избирательные неврологические симптомы, возникающие при неадекватном церебральном кровотоке, проанализированы в данной исследуемой группе, где определено расширение цистерн мозга (табл. 3). Симптомам передне-мозговой артерии (передняя артерия предклинья) соответствовали зрительные расстройства (20,8%), что обусловлено, по нашему мнению, расширением межполушарной цистерны. Симптомы средне-мозговой артерии (поверхностные ветви) проявлялись асимметрией носогубных складок (41,6%), вестибулопатаей (20,8%), что соответствовало расширению боковых цистерн мозга. Симптомы основной артерии - контрлатеральные двигательные расстройства (повышение сухожильных и периосталь-ных рефлексов - 4,1%) и гомолатеральная асимметрия носогубных складок (41,7%), что связано с расширением базальной цистерны мозга.

При НПНМК отмечалась туловищная атаксия (8,5%), тонусные расстройства (5,7%), нарушения зрения (8,5%), что характерно для неполноценности кровотока в передне-мозговой артерии (межполушарная цистерна). Неврологические симптомы в виде асимметрии носогубных складок (40,0%), вестибулопатии (28,5%) обусловлены неадекватным кровотоком в средне-мозговой артерии (боковые цистерны). Контрлатеральные двигательные расстройства (5,7%), гомолатеральная асимметрия носогубных складок (42,9;) характерны для основной артерии (базальная цистерна). При расширении церебелломедуллярной и понтомедуллярной цистерн наблюдались мозжечковая атаксия (31,4%), девиация языка в сторону очага (8,5%), что обусловлено неполноценностью кровотока в позвоночной артерии.

При ДЭ I выявлялись симптомы туловищной атаксии (14,8%), тонусные расстройства (18,5%), нарушения зрения (7,4%), что соответствовало бассейну передне-мозговой артерии (межполушарная цистерна). Асимметрия носогубных складок (44,4%), вестибулопатия (37,0%) - бассейн средне-мозговой артерии (боковые цистерны). Синдромы нарушения заднего продольного пучка (3,7%), экстрапирамидные расстройства (11,1%) - бассейн задне-мозговой артерии (корковые ветви), что соответствовало расширению обходящих цистерн. Контрлатеральные двигательные расстройства, гомолатеральная асимметрия носогубных складок (55,6%) - бассейн основной артерии (базальная цистерна). Синдром Горнера (18,5%), мозжечковая атаксия (29,6%), девиация языка в сторону очага (7,4%) - бассейн позвоночной артерии (большая и понтомедуллярная цистерна).

При ДЭ П наблюдались неврологические симптомы в виде туловищной атаксии (20,8%), тонусных расстройств (54,1%) зрительных нарушений (28,2%) - бассейн передне-мозговой артерии (межполушарная цистерна). Двигательные нарушения (пирамидная недостаточность или умеренно выраженный моно-гемипарез) -37,5%, чувствительные расстройства (29,1%), асимметрия носогубных складок (62,5%), вестибулопатия (50,0%) - бассейн средне-мозговой артерии (боковые цистерны). Синдромы нарушения заднего-продольного пучка (16,6), экстрапирамидные расстройства (20,8%), мозжечковые симптомы (16,6%) - бассейн задне-мозговой артерии (обходящие цистерны). Контрлатеральные двигательные расстройства (8,3%), чувствительные нарушения (8,3%), гомолатеральная асимметрия носогубных складок (33,3%) - бассейн основной артерии (базальная мостовая цистерна). Синдром Горнера (29,2%), мозжечковые расстройства (33,3%), контрлатеральные двигательные нарушения (16,7), чувствительные - 16,7%, дизартрия (8,3%), девиация языка в сторону очага (29,2%) - бассейн позвоночной артерии (большая и пон-томедуллярные цистерны).

При ДЭ III наблюдались туловищная атаксия (22,7%), тонусные нарушения (45,4%), зрительные расстройства (18,1%), связанные с изменениями в передне-мозговой артерии. Двигательные нарушения (77,2%), чувствительные расстройства (81,8%), асимметрия носогубных складок (95,4%), вестибулопатия (59,0%) сочетались с увеличением размеров боковой цистерны (бассейн средне-мозговой артерии). Синдромы нарушения заднего продольного пучка (22,7%), экстрапирамидные расстройства (22,7%), мозжечковые нарушения (27,2%) отмечалась при заинтересованности обходящих цистерн (бассейн задне-мозговой артерии).

Основная артерия: контрлатеральные двигательные расстройства (13,6%), чувствительные (13,6%), гомолатеральная асимметрия носогубных складок (40,9%)

- коррелировала с расширением мостовой и базальной цистерн: Синдром Горнера (27,2%), мозжечковые расстройства (31,8%), контрлатеральные двигательные (45,4%) и чувствительные (43,39%)"нарушения" дизартрия (22,7%)," девиация языка в сторону очага (27,2%) сочетались с увеличением церебелломедуллярной и понто-медуллярной цистерн.

Признаки атрофии вещества мозга при начальных проявлениях ГБ отсутствовали. При НПНМК преимущественно изменялись затылочные доли, что обусловлено, по всей видимости, сопутствующей патологией: наличием остеохондроза позвоночника и изменениями кровотока в вертебральных артериях. При ДЭ I признаки атрофии наиболее выражены в лобной области, что связано с особенностями клинических проявлений ДЭ и нарушением когнитивных функций, определяющих течение болезни.

Для ДЭ II характерно преимущественное поражение лобных долей, что соответствовало прогрессированию процесса и дальнейшему снижению когнитивных функций. При ДЭ III наиболее выраженные изменения отмечались в затылочных областях и стволе мозга, что объясняется, по всей видимости, нарушением коллатеральных связей ствола мозга с корой и подкоркой при прогрессировании хронической ишемии мозга.

Проведенные нами нейровизуализационные методы исследования при сосудистой патологии головного мозга показали, что патологические изменения наиболее часто выявлялись при МРТ исследовании, которое является высокоинформативным методом в оценке состояния головного мозга. Однако при КТ ориентировочно выявляются мелкоочаговые диффузные изменения, расширение субарахнои-дальных пространств, атрофия долей, позволяющие провести раннюю диагностику ДЭ.

Наличие феномена «лейкоареоза» в наших исследованиях, как правило, сочеталось с той или иной степенью атрофии мозга, определением крупных единичных очагов в подкорковых ядрах, размытостью контуров между серым и белым веществом мозга, что коррелировало со степенью тяжести и прогрессирования ДЭ.

Нейропсихологнческне нарушения при хронической ишемии мозга

В контрольной группе (по данным СМИЛ) преобладали лица с общительным характером, стремлением к межличностным контактам, эмоциональной отзывчивостью, устойчивому настроению. По сравнению с контролем у больных с ГБ I отмечалось умеренное повышение уровня (<59 Т баллов) по 1 (64,8 ±1,3) 2 (62,1±1,2), 3 (61,1±1,2), шкалам (р<0,001). Подъем по 1 шкале (ипохондрии - самоконтролю) свидетельствовал о повышении требовательности к себе и окружающим. Показатели по 2 шкале (депрессии) указывали на наличие отрицательно-эмоциональных переживаний, с отсутствием у человека способности получать радость и удовлетворение, что ограничивает профессиональные и личные возможности, заставляет его отказаться от привычных жизненных стереотипов. 3 шкала (истерии - эмоциональной лабильности) используется как показатель неустойчивости в стрессовых ситуациях, яркости эмоциональных проявлений, определенной лабильности. Подъем по данным шкалам свидетельствовал о наличии невротической тревоги при ГБ I с симптомами вегетативной и эмоциональной неустойчивости.

Значительно высокие значения (>69 Т баллов) по сравнению с контролем наблюдались по 5 шкале (78,9±1,5), которая определяла понятие «мужественности -женственности». Этот выраженный пик - подъем отражал попытки испытуемого скрыть имеющуюся у него симтоматику или эмоционально насыщенные проблемы и свидетельствовал о гиперкомпенсации черт, связанных с наличием невротической тревоги.

Относительно низкие значения профиля (45-55 баллов) отмечались по 6 (51,2±1.0), 8 (52,6±1,0) шкалам. Снижение по 6 шкале (ригидность) свидетельствовало о наличии симптомов аффективной ригидности, связанной с ощущением разрыва межличностных контактов, что, как правило, служит определенным критерием для формирования тревожно-мнительных расстройств, с фиксацией на проявлениях беспокойства по поводу физического здоровья. Высокие показатели по шкале 8 (индивидуалистичность - аутизация) характеризовали наличие стойких и длительных отрицательных эмоций с компенсацией их путем дистанцирования (ухода в себя), присутствие определенной амбивалентности в отношении к окружающим. Эти особенности в наших исследованиях отсутствовали, что говорило о наличии тревоги и ригидности без заострения черт характера (сочетание снижения уровня профиля по 6 и 8 шкалам).

Следовательно, при ГБ I у больных отмечался пограничный профиль личности, с умеренно выраженными невротическими проявлениями, наличием вегетативно-эмоциональной неустойчивости с формированием тревожно-мнительных расстройств, на фоне достаточной социальной экстраверсии, что характеризовало определенную дисгармонию личностной структуры.

При НПНМК в усредненном профиле личности по сравнению с контролем высокий уровень значений наблюдался по 1 (69,7±1,4), 2 (64,3±1,2), 3 (64,7±1,3) шкалам, что характеризовало выраженную эмоционально-вегетативную лабильность с признаками тревоги. Повышение профиля отмечалось по 9 шкале (58,7±1,1), относящейся к определению «активность - оптимизм», что было расценено нами как проявления эмоциональной лабильности, раздражительности, обидчивости и недостаточной сдержанности.

Умеренно низкие показатели соответствовали 6 (52,4±1,0), 8 (49,3±0,9, р<0,001) шкалам (разница по сравнению с контрольной группой достоверна). Низкое значение по 0 шкале (29,3±0,5) (социальные контакты - интраверсия - экстраверсия), р<0,001, свидетельствовала о достаточно выраженной тенденции к самоутверждению, социальной экстраверсии. Сочетание низких значений по 6, 8, 0 шкалам характеризовало определенное негативное отношение к своему состоянию здоровья, наличие тревоги при сохранном социальном статусе. Очень низкие показатели по О шкале свидетельствовали о хорошей степени включения личности в социальную среду.

Таким образом, профиль личности у пациентов с НПНМК имел выраженные черты невротической тревоги с преобладанием депрессивных тенденций: неудовлетворенностью, склонностью к фиксированному вниманию на своих неудачах, некоторой пассивностью позиции личности, однако социально гибкими и адаптированными в социальном статусе.

При ДЭ I отмечались повышенные значения по шкалам невротической триады: 1 (59,3±3,5, р<0,05), 3 (60,1±3,6, р<0,001), которые определяли степень невроти-

защш пациента. У обследуем[1Гх преобладали явления астенизации и эмоциональной лабильности, нарушения сна, раздражительности, которые сменялись тоской и тревогой. Указанные изменения, как правило, носили «мерцающий характер»: усиливались во вторую половину дня, после физических и психических нагрузок, при колебаниях АД. Через несколько дней настроение улучшалось. Больные были фиксированы на своих переживаниях, настаивали на «особом лечении», с тенденцией осознанного отказа от свободной самоактуализации. Пик-подъем по 6 шкале (68,7±4,1, р<0,05) свидетельствовал о выраженной дисгармоничности, ощущении неудовлетворенности, беспокойства по поводу физического здоровья. Сочетание с подъемом по 7 шкале (66,2±3,9, р<0,001) усиливало тревожные ожидания резкого ухудшения состояния здоровья, где меньшую роль играло собственно «сомати-зация» и более выраженное значение приобретало наличие ригидного аффекта и генерализованной паранояльной установки, с формированием трудно корригируемых ипохондрических реакций.

Повышение профиля по 9 (66,9±4,0, р<0,001) шкале определяло завышенную самооценку, недостаточную способность воспринимать социальную норму как часть собственных установок, испытывающих постоянное влечение к переживаниям, конфликтам.

Высокие значения профиля по 0 шкале (61,3±3,6, р<0,01) свидетельствовали о желании ограничить привычные сферы общения в связи с ощущением соматического неблагополучия, наличием тревоги при вынужденных контактах.

Следовательно, в группе обследуемых пациентов с ДЭ I преобладала пассивная поз1шия с часто нереализованными дсйствгоши; с признаками внутренней напряженности, нервозности, склонностью к бесконечному обдумыванию житейских проблем («умственная жвачка»). Для них патогноманично чувство отгороженности, хронически установившегося ощущения дискомфорта, неуверенности, отсутствие внутреннего равновесия, снижение продуктивности. Отмечалась пассивная позиция личности, низкий уровень активности, резко выраженные симптомы астенизации. Эта группа больных характеризовалась наличием раздражительности, внутренней тревоги, копанием в «мелочах», трудностью засыпания и пробуждения, постоянным снижением работоспособности, особенно во вторую половину дня, быстрой утомляемостью. Сочетание подъема по 3 и 7 шкалам расценивалось нами как проявление тревожно-депрессивных изменений.

При ДЭ II высокие значения наблюдались по 1 (71,7±2,5, р<0,001), 2 (73,9±2,5, р<0,001), 3 (68,2±2,3, р<0,001) шкалам СМИЛ, что свидетельствовало о неврологической депрессивной симптоматике (преобладание по 2 шкале). Это выражалось в колебании настроения, подавленности, легко возникающей усталости и быстрой утомляемости, снижении трудоспособности и внимания, нарушения сна в виде ранних пробуждений, потливости. Кроме этого, отмечалось чувство тоски на фоне ненарушенного темпа ассоциаций и сохранной двигательной активностью, недостаточно мотивированное опасение за работу, семью; наличие длительного эмоционального перенапряжения. Умеренное повышение по б (66,2±2,3, р<0,01), 7 (62,3±2,1, р<0,001) шкалам соответствовало наличию внутренней тревоги с идеями ущербности, негативных установок на будущее, доминирующих представлений об опасности, неблагоприятного исхода и бесперспективности проводимой терапии.

Повышение по 5 шкале (63,7±2,2, р<0,001) рассматривалось нами как со- -хранность признаков, обуславливающих шперкомпенсацию черт, связанных с повышением профиля в предыдущих шкалах.

Высокие значения СМИЛ по 9 шкале (73,8±2,5, р<0,001) свидетельствовали о повышенной отвлекаемости; неспособности длительно фиксировать внимание; отсутствие последовательности в действиях и логических умозаключениях при выполнении привычной работы, что играло роль определенного защитного механизма, влияющего на волевые ресурсы личности, компенсирующие симптомы апатии и тревоги. . .

Низкие показатели по 4 шкале (39,7±1,3, р<0,001) подтверждали наличие эмоциональной напряженности, внутренней неудовлетворенности, ощущение собственной малоценности, определенного непонимания со стороны окружающих.

Повышение по 0 шкале (63,4±2,2, р<0,001) свидетельствовало о затруднении межличностных контактов, обуславливающих замкнутость, необщительность.

Таким образом, усредненный профиль личности в группе пациентов с ДЭ II характеризовался наличием выраженных симптомов невротической тревоги и депрессии, усиливающихся в утренние часы, что формировало определенное состояние беспомощности и зависимости от привычной окружающего его обстановки. Выход за рамки «известного» способствовало нарастанию симптомов апатии и тревоги, что приводило к своеобразной «катастрофизации» собственного состояния, снижению личностной самооценки, нарушению концентрации внимания, нерешительности, чувству безнадежности, снижению круга общения.

Следовательно, депрессивные расстройства протекали по нашим исследованиям, с явлениями негативной аффективности, проявляющейся болезненными ощущениями, неудовлетворенностью, ослаблением влечений, нарушением сна, аппетита, либидо.

При ДЭ Ш наблюдалось значительное повышение среднего профиля личности по трем основным шкалам: 1 (85,2±1,7, р<0,001), 2 (86,1±1,7, р<0,001), 3 (74,2±1,4, р<0~001),"чго соответствовало наличию невротической депрессии с высокой эмоциональной лабильностью. Преобладали выраженные нарушения в интеллектуально-волевой сферах деятельности, определяя постоянное стойкое снижение настроения в течении всего времени суток, с утратой интересов к общению, хобби, практической работе. Как правило, в исследуемой группе страдали первичные биологические мотивации: аппетит, сон, сексуальные функции, сочетающиеся со значительным уменьшением энергетического и деятельного потенциала. Расстройство сна характеризовалось нарушениями засыпания, беспокойным, прерывистым течением, отсутствием чувства удовлетворения и «свежести» после пробуждения.

Высокие значения по 7 (72,2±1,4, р<0,001), 8 (76,6±1,5, р<0,001), 9 (11,Ш,5, р<0,001) шкалам обуславливали наличие тревожно-фобических симптомов, преимущественно, агрофобии и социальной фобии. Сочетание подъема по 3, 7, 8 шкалам свидетельствовало о наличии выраженных астенических симптомов: повышенной утомляемости, общей слабости, снижение трудоспособности, ухудшение памяти, внимания. При длительном течении процесса порог возбудимых нейрональных систем резко уменьшался, что проявлялось нарастанием повышенной эмоциональной возбудимости, лабильности настроения, раздражительности, повышенной плаксивостью, обидчивостью, ранимостью, неуверенностью в себе.

Резкое снижение по 4 (47,6±0,9,р<0,01), 5 шкалам (32,3±0,6, р<0,001) соответствовало нестойким идеям самообвинения, чувству собственной неполноценности, что могло выразиться в реакции активного протеста в виде аффективных взры-________

вов, агрессивности, психопатоподобного поведения.

Умеренное повышение по 0 шкале (54,2±1,0, р<0,05) характеризовало достаточно низкую включаемость в социальную среду и межличностные контакты.

Таким образом, в усредненном профиле личности при ДЭ III преобладали симптомы стойкой депрессии в сочетании с выраженной астенизацией и психопа-топодобном поведением с низкой степенью адаптации к социальной среде.

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей шкал усредненного профиля личности при хронической ишемии мозга

Показатели Контроль ГБ1 НПНМК ДЭ1 ДЭН ДЭШ

N 30 60 118 35 46 92

Ь-ложь 44,6 52,0* 41,72 39,87 34,51* 58,78*

Б-надежность 48,9 54,4* 50,61 56,31* 51,28 59,21*

К-коррекция 55,7 53,8 51,34* 38,71* 48,23* 55,67

Сверхконтроль 50,1 64,8* 69,75* 59,34* 71,74* 85,28*

Депрессия 55,3 62,1* 64,31* 61,28 73,94* 86,13*

Эмоциональная 47,7 61,1* 64,78* 60,14* 68,21* 74,26*

лабильность.

Импульсивность 53,2 57 51,35 59,39 39,71* 47,68*

Мужественность/жен 52,1 78,9* 57,28* 54,35 63,75* 32,34*

ственность

Ригидность 57,6 51,2* 52,46* 68,78* 66,23* 59,31

Тревожность 50,5 54,7 39,21* 66,21* 62,34* 72 21*

Индивиду али- 58 52,6 49,31* 67,34* 61,28 76,67*

стичность

Активность/ 52,1 53,7 58,74* 66,92* 73,82* 77,87*

оптимизм

Интраверсия- 49,7 47,8 29,38* 61,39* 63,41* 54,21*

экстраверсия

По шкале Шихана оценивалась степень выраженности адаптационного синдрома Полная адаптация наблюдалась при 0 отметке как у исследуемого, так и исследователя. I степень дезадаптации (контрольная группа) отмечалась у (п) - с 2,7±0,9 баллами, (в) - 1,3±0,8 (при максимальной оценке от 1 до 9 баллов). По сравнению с пациентом, врач отмечал более низкие значения (р<0,05). II степень дезадаптации оценивалась (п) 16,3±0,9; (в) - 14,3±0,7, т.е. наблюдалось снижение показателя (р<0,001), максимальная оценка - 12-18 баллов; III степень дезадаптации - 25,4±0,9 (п); 21,3±0,1 (в), то есть исследователь давал при оценке уменьшение количества баллов, по сравнению с испытуемым (р<0,001), максимальное количество 21-27 баллов. IV степень дезадаптации находилась в пределах 29,7±0,2 (п), 26,1±0,1 (в), максимальное количество 30 баллов; что свидетельствовало о снижении значения при оценке врачом, по сравнению с пациентом (р<0,001). Следова-

тельно, при нарастании степени выраженности дезадаптационного синдрома пока-зетели шкалы увеличиваются, что соответствовало уровневым критериям оценки в баллах.

Больные с ранней стадией ДЭ I входили в критерий I степени дезадаптации. Пациенты с ДЭ II соответствовали II степени дезадаптации, ДЭ Щ - III степени дезадаптации. Наличие IV степени дезадаптации по шкале Шихана не выявлено. По сравнению с пациентом врач оценивал уровень дезадаптационного синдрома более низкими показателями (разница статистически достоверна, р<0,01).

I степень дезадаптационного синдрома преобладала в оценочных характеристиках как пациента, так и врача, что свидетельствовало о более выраженных клинических нарушениях при ДЭ П по сравнению с ранними стадиями ДЭ, и позволяло однозначно расценить их пациентом и врачом.

Нарушения адаптации наблюдались при всех стадиях ДЭ и ГБ I. Однако степень выраженности дезадаптационных расстройств нарастала при прогрессирова-нии заболевания. Явления дезадаптации чаще возникали или усиливались при изменении сложившегося жизненного стереотипа: работы, нарушение внутрисемейных отношений, наличие конфликтных ситуаций, нередко провоцируемых больным. Для подавляющего большинства пациентов при ДЭ Ш (41,67%) домашняя атмосфера становилась своеобразным «центром жизни», с особенными интересами, требованиями, взаимоотношениями. Процесс выполнения обязанностей по дому и его оценка семьей воспринимались эмоционально остро, что становилось, как правило, основой декомпенсации и срывом нервно-психической деятельности. Этот срыв проявлялся затруднениями в общении, снижении ежедневной активности, отклонениями в поведении. При ДЭ II (38,09%) указанные выше расстройства носили менее выраженный характер, и преимущественно выражались в оценке трудовой деятельности и досуга, что носило характер повышенной утомляемости, снижение работоспособности, общей слабости, астении. Эпизодически у пациента данной группы возникали аффективные вспышки, колебания настроения, отказ от выполнения порученной работы, вызывающего поведения, с противопоставлением себя окружающим. В ранних стадиях ДЭ преобладали отрицательные эмоциональные проявления на конфликтные жизненные ситуации с последующей физической и психической дезадаптацией.

Таким образом, нейропсихологическое исследование на ранних стадиях ДЭ выявляло различные нарушения, среди которых преобладали симптомы тревоги, депрессии и мнестико-интеллектуальных нарушений легкой или средней степени тяжести. Диагностика синдрома дезадаптации имела большое прогностическое и диагностическое значение в разработке индивидуальных реабилитационных программ (РП).

Для более оптимальной диагностики и коррекции нами предложен алгоритм нейропсихологического тестирования по результатам собственных исследований (рис.3).

• Разработано 3 вида реабилитационных программ (РП) с учетом степени тяжести и наличия дезадаптационного синдрома при хронической ишемии мозга.

Помимо медикаментозной терапии применялись: разгрузочные диеты, ЛФК, БЛОК (по показаниям), методы биологически обратной связи (БОС), нервно-

"мьшётаая'рёлаксация по Джекобсону, ребифинг, ПИР (по показаниям), физиотерапевтические процедуры: массаж(вакуумный, сегментарный), ИРТ с цзю-терапией.

С учетом степени выраженности нарушений когнитивных функций применялись ноотропы и антиоксиданты (глицин, семакс, ноотропил, энербол, когитум, витамин Е).

Назначение мягких антидепрессантов из группы СИОЗС, анксиолитиков (коаксил) и дневных транквилизаторов (грандаксин, рудотель) в комбинации с фитотерапией и БАД, обладающих ноотропным и седативным действием: биоиммун, биостресс, биоэнергия, биостимулянт, солянка холмовая, лецитин.

Показаши к проведению первого вида РП: НГ1НМК, ДЭ I с синдромом полной адаптации (качество жизни не снижено) или I степени дезадаптации (незначительное снижение качества жизни - 1 балл) I степени тяжести (легкая: пограничное состояние -1; начальные проявления болезни-1А).

Показания к проведению второго вида РП: ДЭ II, с I - II степенью выраженности синдрома дезадаптации, при 1-П степени тяжести процесса и легкой или умеренной степенью МИН.

Показания к проведению третьего вида РП: ДЭ III стадии с I, II, III степенью выраженности синдрома дезадаптации , при I - II степени тяжести процесса, умеренной или средней степенью МИН.

По результатам клинико-инструментального контроля оценивалась эффективность выполнения реабилитационно-восстановительной программы. Коррекция видов РП осуществлялась с учетом индивидуальных особенностей течения ДЭ. Курсы РП проводились не реже 2-3 раз в год, при ухудшешш состояния - осуществлялась дополнительная коррекция.

По данным проведенных исследований до и после лечения РП наиболее активно снижали уровень АД, повышали устойчивость к психоэмоциональному стрессу, обладая адаптогенным эффектом.

После проведенного лечения отмечалось достоверное снижение по шкалам невротической триады; что свидетельствовало об уменьшении выраженности асте-но-невротического синдрома и вегетативной лабильности (р<0,05).

На ранних стадиях ДЭ после проведения I вида ЛОРП дезадаптационный синдром купировался, что свидетельствовало об отсутствии клинических проявлений заболевания на конечном этапе обследования. II вид ЛОРП (ДЭ II) уменьшал степень выраженности дезадаптационных расстройств: II-III степень переходили в I степень, однако симптомы дезадаптации, преимущественно, в трудовой и бытовой жизни сохранялись. III вид ЛОРП (ДЭ III) влиял на Ш-1У степень дезадаптации: снижая до уровня I степени. Однако у пациентов устойчиво сохранялись клинические проявления заболевания и дезадаптационные расстройства.

ВЫВОДЫ

1. На ранних стадиях хронической ишемии мозга преобладали симптомы рассеянной микроорганической симптоматики, которые по данным скрининговых исследований определяются в 94,5±% случаев.

2. Углубленное изучение неврологического статуса позволяет оценить степень тяжести хронической ишемии мозга; достоверно определить в поликлинических условиях темп прогрессирования мозговой сосудистой недостаточности, что важно в решении вопросов реабилитации. Соотношение общемозговых и очаговых симптомов выражено различно, что обуславливает дальнейшую тактику ведения пациента.

3. Методы нейровизуализации при хронической ишемии мозга позволяют выявить очаговые и диффузные изменения. По мере прогрессирования дисциркуля-торной энцефалопатией происходит увеличение распространенности диффузных и мелкоочаговых образований в веществе мозга с локализацией в лобно-теменных долях; расширение желудочковой системы (преимущественно боковых и 3 желудочков).

4. Нейропсихологические исследования показали, что при прогрессировании степени тяжести хронической ишемии мозга нарастали тревожно-депрессивные расстройства и выраженный дезадаптационный симптомокомплекс. В структуре нейропсихологического дефекта в поздние стадии преобладали нейродинамические нарушения, оптико-пространственные расстройства, нарушение праксиса, снижение слуховой дизритмики, расстройства памяти, преимущественно слухоречевой, трудности абстрагирования. Низкий уровень деменции был обусловлен тем, что преобладал контингент с ранними стадиями дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Применение реабилитационных программ эффективно на ранних стадиях хронической ишемии мозга: полностью исчезали субъективные расстройства и проявления дезадаптационного синдрома. II вид реабилитационных программ уменьшал степень выраженности дезадаптации: II-III степень переходила в I степень с сохранением умеренных признаков ее в трудовой и бытовой деятельности. III вид реабилитационных программ влиял на III—IV степень дезадаптации, снижая до уровня I—II степени, однако устойчиво сохранялись клинические проявления заболевания и дезадаптационные расстройства.

___ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение диагностического алгоритма нейровизуализационных методов обследования показало, что наиболее значимо для диагностики хронической ишемии мозга оценка размеров, формы, симметрии и локализации очаговых изменений.

2. Наиболее эффективно применение в реабилитационных программах сочетание нетрадиционных методов обследования: биологическая обратная связь и рефлексотерапии; гирудотерагти и точечного массажа; биологичекси активные добавки.

3. Для оценки эффективности выполнения реабилитационных программ необходимо руководствоваться данными нейропсихолопгческого тестирования с определением степени выраженности дезадаптационного симтомокомплекса: III - незначительная социальная дезадаптация в работе, общественной жизни и семье; II-частичной социальной дезадаптации; 1П- выраженной социальной дезадаптации; ГУ-полной социальной дезадаптации.

4. С целью объективной комплексной оценки уровня адаптации необходимо мнение врача и пациента, так как при анализе количественных единиц в системе баллов более объективен исследователь.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические и нейровизуализационные особенности при хронической ишемии мозга // Вестник Волгоградской медицинской академии №8, - Волгоград, 2002. - С. 23-27. (совм. с М.Н.Пузиным, Е.С.Кипарисовой).

2.3начение психологического тестирования в реабилитации пациентов при хронической ишемии мозга // Вестник Волгоградской медицинской академии № 8. -Волгоград, 2002. - С. 28-31. (совм. с Е.С.Кипарисовой).

Подп. в печать 26.02.02. Формат 60 х 84/16 Бум. тип. N1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1.0 Тираж 100. Заказ 24.

Волгоградская медицинская академия, 400066, Волгоград, Пл. Павших борцов, 1.

Актуальность.

Проблема хронической ишемии мозга, обусловленная артериальной гипертензией, из-за большой распространенности и тяжести осложнений представляет в настоящее время медицинское и социальное значение не только в России, но и во всём мире [63, 97], В нашей стране показатели смертности населения от сосудистых заболеваний мозга занимают второе место, уступая только ишемической болезни сердца [252]. Ежегодно в России переносят острое нарушение мозгового кровообращения более 450 тысяч, летальность при которых достигает 35% [162,163]. Наибольшую значимость для профилактики инсультов имеет борьба с регулируемыми факторами риска. По данным литературы одним из доминирующих факторов риска возникновения тяжелой патологии мозга, приводящей к инвалидизации и смертности населения, является артериальная гипертензия (АГ) [7, 33, 43, 54]. В настоящее время установлена корреляционная взаимосвязь гипертонии с недостаточностью мозгового кровообращения. Результаты мета-анализа по данным исследования «PROGRESS» (2001) показали, что контроль за уровнем артериального давления позволяет снизить относительный риск и частоту инсультов на 50%. При этом удаётся снизить кардиоваскулярную и цереброваску-лярную смертность. В последние годы важный научный вклад в изучение действия АГ на мозг, а также описание его морфологического субстрата, внесли исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами [93, 94, 107, 198].

По данным литературы, АГ - самое распространенное заболевание промышленно развитых стран, которое регистрируется у 25% взрослого населения. В России в 2000 году зарегистрировано до 41,1% женщин и 39,2% мужчин старше 18 лет, страдающих артериальной гипертензией [38] Ежегодно выявляется больше 550 тысяч больных с АГ [65]. Возникновение ее тесно связано с определенными факторами риска: психо-эмоциональными нагрузками, экономическими проблемами, несбалансированным питанием, интоксикацией и профессиональной вредностью, малоподвижным образом жизни [133]. Доказано, что риск развития первичного инсульта имеет зависимость от уровня артериального давления (АД): у лиц с высоким АД в 7 раз чаще развивается острое нарушение мозгового кровообращения [265].

Установлено, что при АГ в основном поражаются интрацеребральные артерии и мик-роциркуляторное русло [201, 228, 225]. Следствием этих изменений сосудов является развитие хронической ишемии мозга [76, 94] или дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) [82].

Частота возникновения хронически текущей ДЭ в последние десятилетия неуклонно нарастает, причем увеличивается число лиц с выраженными когнитивными нарушениями и деменцией, что обостряет социальные и бытовые проблемы в обществе, обуславливая резкое снижение качества жизни [54]. В связи с этим возрастает значимость сопоставлений в динамике развития цереброваскулярной патологии при АГ. В настоящее время показано, что повышенное АД является независимым фактором риска в любом возрасте, вызывающим различные сердечно-сосудистые осложнения. Данные многоцентровых исследований доказали, что гипертензия является частью сердечно-сосудистых, нейроэидокринных и метаболических нарушений. Поэтому прогностические и диагностические критерии должны быть определены строго индивидуально, исходя из планов целенаправленного и многолетнего наблюдения и лечения. В исследовании, проведённом в странах Восточной Азии, посвященном оценке вероятного вклада АГ в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний показано, что при снижении диастолического давления на 2% во всей популяции можно ожидать предотвращения 1 из 6 смертей от инсульта, ю есть к 2020 году можно предотвратить около 1 млн смертельных случаев в год.

Профилактика развития и прогрессирования хронической ишемии мозга относится к системе мер по уменьшению не только инсультов, но и развития деменции сосудистого типа.

Однако на сегодняшний день не существует полно разработанных, унифицированных реабилитационных программ по профилактике именно хронической формы ДЭ Вопросы медико-социальной проблемы остаются нерешенными [167] . Начальным проявлениям недостаточности кровоснабжения мозга (НПНМК) уделяется внимание в меньшей степени. Нечетко изучены сопутствующие ранней стадии ДЭ когнитивные и депрессивные расстройства, и их влияние на течение болезни, а также методы коррекции, включая медико-социальные аспекты.

Учитывая выше изложенное, мы сочли необходимым продолжить исследования по изучению преимущественно ранних стадий хронической ишемии мозга, обусловленных АГ. Разработка этих вопросов, по нашему мнению, является необходимым этапом, как по первичной, так и вторичной профилактике АГ и инсультов, включая медицинские и реабилитационные аспекты.

Цель работы - обосновать комплексный подход при использовании нейровизуализа-ционных и психологических методов обследования в амбулаторно-поликлинической практике при скрининг исследованиях у пациентов с ранними стадиями хронической ишемии мозга на фоне артериальной гипертензии.

Задачи.

1. Изучить особенности клинико-психологических методов обследования при ранних стадиях хронической ишемии мозга с учётом обследования пациентов в амбулаторно-поликлинической практике.

2. Разработать диагностические алгоритмы в амбулаторно-поли клинической практике по данным иейровизуализационных и психологических методов для поликлинической службы.

3. Определить наиболее значимые критерии по данным иейровизуализационных методов обследования в условиях поликлиники.

4. Изучить оценочные критерии риска возникновения хронической ишемии мозга при проведении массовых скрининг обследованиях.

5. Обосновать необходимость применения реабилитационных программ, как I этапа реабилитации, так и в условиях поликлиники.

Научная новизна.

Впервые обоснованы показания для скрининг исследований в амбулаторно-поликлинической практике сочетанного применения методов нейровизуализационного и нейропсихологических методов обследования

Показана значимость при хронической ишемии мозга, обусловленной артериальной ги-пертензией, адаптированного нейропсихологического тестирования в поликлинических условиях.

Определена роль реабилитационных программ на ранних этапах хронической ишемии мозга. Разработана методика прогноза определения степени тяжести болезни, с учётом данных нейропсихологических методов обследования.

Практическая значимость заключается в повышении эффективности диагностических возможностей иейровизуализационных и нейропсихологических методов обследования на основе предложенного алгоритмического подхода к скрининг - обследованиям в условиях амбулаторно-поликлинической практике.

Обоснованы программы нейропсихологического тестирования при проведении массовых профилактических осмотров. Даны рекомендации по оценке степени тяжести и прогрессирования хронической ишемии мозга на ранних этапах болезни, с учетом анализа показателей нейропсихологического тестирования

Внедрение результатов исследования

Нейровизуализациоиные и клинико-психологические особенности ранних стадий хронической ишемии мозта при артериальной гипертензии внедрены в практическую, консуль-1агивиую и лечебную работу кафедры неврологии и нейросгомаюлоши Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологическич и экстремальных проблем при МЗ РФ

Основные положения, выносимые на защиту: Комплексный подход при диагностике ранних стадий ДЭ включает в себя ал горит vi и чес кую оценку всех особенностей течения заболевания с учетом иейрови 1\ализационных и нсйропсихологическич методов обследования

2 Выполнение индивидуальных программ необходимо проводить преимущественно при начальных стадиях хронической ишемии мозга

3 Для объективной комтексной оценки «качества жизни» необходимо исследовать отновременно мнения пациента и исследоватетя Учитывая эти факторы при выборе тактики лечения следуе! руководствоваться тем что фармакотерапия долж! а предупреждать разви же и появление новых осложнений и увеличивать продолжительность жизни без когнитив ных расстройств и деменции

4 Осущеовпсние в полном объеме ме!Ико социальной реабилитации бо1ьных с хро ничеекой ишемиеи мозга возможно при разработке и осущестении мероприятий направ ленных на предупреждение болезни что выполнимо при согласованной преемственности между амбулаторно поликлиническим звеном и стационаров «одного дня»

Апробация рабо1ы и публикации

Диссертация апробирована на заседании кафедры неврологии и нейростоматологни Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (январь 2002)

По теме диссертации опубликовано 2 работы

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя работ (165 отечественных авторов и 103 иностранных авторов) Выполненная работа иллострирована 8 диаграммами, 2) таблицами, 14 рисунками

120 Выводы

1. На ранних стадиях хронической ишемии мозга преобладали симптомы рассеянной микроорганической симптоматики, которые по данным скрининговых исследований определяются в 94,5±% случаев.

2. Углублённое изучение неврологического статуса позволяет оценить степень тяжести хронической ишемии мозга; достоверно определить в поликлинических условиях темп прогрессирования мозговой сосудистой недостаточности, что важно в решении вопросов реабилитации. Соотношение общемозговых и очаговых симптомов выражено различно, что обуславливает дальнейшую тактику ведения пациента.

3. Методы нейровизуализации при хронической ишемии мозга позволяют выявить очаговые и диффузные изменения. По мере прогрессирования ДЭ происходит увеличение распространенности диффузных и мелкоочаговых образований в веществе мозга с локализацией в лобно-теменных долях; расширение желудочковой системы (преимущественно боковых и 3 желудочков).

4. Нейропсихологические исследования показали, что при прогрессировании степени тяжести хронической ишемии мозга нарастали тревожно-депрессивные расстройства и выраженный дезадаптационный симптомокомплекс. В структуре нейропсихологи-ческого дефекта в поздние стадии преобладали нейродинамические нарушения, оптико-пространственные расстройства, нарушение праксиса, снижение слуховой дизритмики, расстройства памяти, преимущественно слухоречевой, трудности абстрагирования. Низкий уровень деменции был обусловлен тем, что преобладал контингент с ранними стадиями ДЭ.

5. Применение реабилитационных программ эффективно на ранних стадиях хронической ишемии мозга: полностью исчезали субъективные расстройства и проявления дезадаптационного синдрома. II вид РП уменьшал степень выраженности дезадаптации: II - III степень переходила в I степень с сохранением умеренных признаков ее в трудовой и бытовой деятельности. III вид РП влиял на III - IV степень дезадаптации, снижая до уровня / I - II степени, однако устойчиво сохранялись клинические проявления заболевания и деза-даптационные расстройства.

Практические рекомендации

1. Внедрение диагностического алгоритма нейровизуализационных методов обследования показало, что наиболее значимо для диагностики хронической ишемии мозга оценка размеров, формы, симметрии и локализации очаговых изменений.

2. Наиболее эффективно применение в реабилитационных программах сочетание нетрадиционных методов обследования: БОС и рефлексотерапии; гирудотерапии и точечного массажа; BJIOK и БАД

3. Для оценки эффективности выполнения реабилитационных программ необходимо руководствоваться данными нейропсихологического тестирования с определением степени выраженности дезадаптационного симтомокомплекса: III -незначительная социальная дезадаптация в работе, общественной жизни и семье; II-частичной социальной дезадаптации, III- выраженной социальной дезадаптации; IV-полной социальной дезадаптации

4 С целью объективной комплексной оценки уровня адаптации необходимо мнение врача и пациента, так как при анализе количественных единиц в системе баллов более объективен исследователь