Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние транслюминальной ангиопластики инфарктзависимой артерии на ограничение периинфарктной ишемии и улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда

1 и Российская Академия Медицинских Наук

<<ЭД"^Науч!1ЫЙ Центр сердечно-сосудистой хирургии

«

им. А.Н.Бакулева.

На правах рукописи

АРАБЛИНСКИЙ Александр Владимирович

ВЛИЯНИЕ ТРАНСЛЮМИНАЛБНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ" ИНФАРКТЗАВИСИМОЙ АРТЕРИИ НА ОГРАНИЧЕНИЕ ПЕРИИНФАРКТНОЙ ИШЕМИИ И УЛУЧШЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА.

(14.00.06- Кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой А.Н.Бакулева РАМН. • .

хирургии им.

Научный руководитель Лауреат Государственной премии СССР профессор, доктор медицинских наук Д.Г.Иоселиани.

Официальные оппоненты: ' Профессор, доктор медицинских наук И.М. Корочкин

Доктор медицинских наук . В.Е. Маликов

Ведущая организация- Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского.

Защита состоится " 1997 в час. на заседании

Диссертационного совета Д.001.15.01 при Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корп. 1, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М.А.Милаева

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) одно in наиболее часто встречающихся заболеваний взрослого населения Земли. В 1992 году в США зарегистрировано 750 тыс. случаев возникновения заболевания. Несмотря на достигнутые за последние годы успехи в лечении инфаркта миокарда, показатели смертности и инвалидизации больных, особенно молодого возраста, сохраняют за собой одно из первых мест среди других форм сердечно-сосудистых заболеваний.

Известно,что внутригоспитальная летальность определяется степенью нарушения насосной функции левого желудочка (ЛЖ). Следовательно, для успешной борьбы с инфарктом миокарда и его осложнениями следует искать способы ограничения размеров некроза. Теоретической основой для таких поисков являются представления о наличии зоны периинфарктной ишемии и об инфаркте миокарда как динамическом, растянутом во времени процессе. Существование периинфарктной ишемии не только влияет па функциональную способность миокарда в целом, но и является потенциально опасным участком возможного расширения зоны некроза ( Сох 1968. Магосо 1971, Blcifcld 1977). В этой связи, центральной проблемой лечения острого инфаркта миокарда является ограничение области некроза сердечной мышцы п спасение жизнеспособного, но ишемизированного миокарда в так называемой зоне риска ( J.Alpert 1993

В работах многих авторов (Иоселиани Д.Г. 1993,1995, Савченко А.П. 1993. J О КееГе ct al. 1989, Orines et al. 1993. Zijlstra F et al. 1993, Gibbons RJ et al. 1993. Ribeiro EE 1993, O Neill et al. .1994 ,) показано благоприятное влияние восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии (И ЗА) на клиническое течение и прогноз жизни больных острым инфарктом миокарда. Прежде всего, это проявляется в более гладком течении госпитальпшо периода, улучшении функционального состояния миокарда левого жел\дочка, уменьшении частоты осложнений, случаев летального исхода.

В настоящее время наиболее эффективными способами восстановления проходимости инфарктзависимой артерии являются эндоваскулярные вмешательства: внутрикоронарный тромболизис и чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛАП). Отмечено положительное влияние внутрикоронарного тромболизиса на клиническое течение и ближайший прогноз острого инфаркта миокарда. В то же время данная методика имеет ряд серьезных недостатков: у части больных существуют противопоказания к введению тромболитических препаратов, приблизительно в 30% случаев не удается достичь восстановления кровотока, 'а после успешного тромболизиса сохраняется высокая степень остаточного стеноза, который в дальнейшем может явиться причиной возобновления приступов стенокардии, рецидива инфаркта миокарда и смерти больного ( Satler LF et ai. 1987, Bosch X et al.1987, Benhorin J 1988, Ohman EM et al. 1990).

Эти факты послужили поводом для поиска более эффективных способов лечения инфаркта миокарда, позволяющих адекватно влиять на состояние инфарктзависимой артерии. С этой целью стали применять процедуру транслюминальной баллонной ангиопластики. К сожалению, нет единого мнения об эффективности данной процедуры выполненной в первые часы заболевания. Одни авторы ( Holmes D.R. 1989, Konder N.H. 1989. Иоселиани Д.Г. 1993,1995) находят метод высокоэффективным, другие не находят такой зависимости ( Raizner А.Е. 1985,Topol E.J. 1987), третьи ( Reimer К.А. 1987, Rogers WJ et al, 1990, Bairn DS et al. 1990) полагают, что процедура вредна из-за возможности" расширения зоны некроза за счет усугубления повреждения миокарда, связанного с активизацией процессов перекисного окисления .

Одним из методов, позволяющим оценить перфузию у больных острым инфарктом миокарда является сцинтиграфия с Т1-201 хлорид. Методика позволяет не только разграничить некротизированный миокард от жизнеспособного, но и диагностировать ишемизированный, подверженный опасности миокард.'

В доступной нам литературе мы не нашли работ посвященных изучению влияния ТЛАП ИЗА, выполненной в первые часы заболевания, на состояние перфузии у больных ОИМ с помощью метода сцинтиграфии миокарда с Таллием-201 хлорид.

В данной работе для изучения перфузии и функционального состояния миокарда ЛЖ у больных ОИМ после выполнения ТЛАП ИЗА наряду с клиническими данными использованы результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда с Т1-201 хлорид и контрастной левой вентрикулографии.

Цель исследования- изучение эффективности транелгоминальной баллонной ангиопластики в ограничении периинфарктной ишемии и в улучшении функциональной способности миокарда ЛЖ.

Задачи исследования:

1. Оценить степень выраженности периинфарктной ишемии и ее влияние на функциональное состояние миокарда и клиническое течение заболевания у больных острым инфарктом .

2. Сравнить показатели перфузии и функциональной способности миокарда у больных острым инфарктом после ангиопластики инфарктзависимой артерии, выполненной в первые часы заболевания, с контрольной группой больных.

3. Изучить влияние отсроченной транслюминальной ангиопластики инфарктзависимой артерии на функциональное состояние и перфузию миокарда левого желудочка у больных острым инфарктом.

Научная новизна. Показана высокая распространенность остаточной ишемии в периинфарктной зоне миокарда и ее влияние на клиническое течение заболевания, нарушение функциональной способности ЛЖ. Выявлено положительное влияние транслюминальной ангиопластики

ипфаркгзависимой артерии на ограничение периинфарктной ишемии м \лучшение функционального состояния миокарда.

Разработана рптимальная тактика обследования для более точной опенки с I сие ни выраженности и распространенности периинфарктной ишемии, а 7лкже для.объективной оценки результатов ангиопластики.

Практическая значимость. Результаты работы могут быть использованы в практике других кардиологических отделений.

Внедрение. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения неотложной кардиологии Научного Центра сердечнососудистой хирургии РАМН.

Публикации. По тем? диссертации опубликовано 5 печатных работ. Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, " выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя работы отечественных и иностранных авторов.

. Краткое содержание представленной работы.

Обзор литературы.

В обзоре литературы представлены: краткий исторический очерк метода ТЛАП венечных артерий; особенности выполнения процедуры у больных ОИМ, механизм лечебного действия и техника применения, влияние на клиническое течение, функциональное состояние левого желудочка. Приведены данные по диагностике перфузии миокарда с помощью нагрузочной сцинтиграфии с Т1-201 у больных ОИМ после проведения тромболитической тера1пии и транслюминальной ангиопластики.

Показано благоприятное влияние восстановления кровотока по инфарктзависимой артерии на клиническое течение, фукциональную способность левого желудочка. Однако многие вопросы практического применения ТЛАП, касающиеся показаний и сроков выполнения, объективной оценки лечебного действия окончательно не решены. В доступной нам литературе практически отсутствуют работы о влиянии процедуры, выполненной в ранние сроки ОИМ, на кровоснабжение периинфарктной зоны.

Клиническая характеристика больных и методы.

В представленной работе использованы данные комплексного обследования и лечения 65 больных ОИМ, находившихся в отделении интервенционной кардиологии .Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н.Бакулева РАМН { на базе 6 кардиологического отделения 15 ГКБ г.Москвы ) за период с 1990 по 1995 годы. Все больные поступили в отделение по службе "скорой помощи".

Всем больным при поступлении выполняли левую вентрикулографию и селективную коронароангиографию.

В зависимости от дальнейшего вида лечения больные были разделены на 2 группы. 1 группу составили 49 больных, которым выполняли ТЛАП-ИЗА. Она была разделена на 2 подгруппы. 1а п/группу составили 42 больных, которым ТЛАП ИЗА была выполнена в ближайшие часы после поступления.

16 п/группу составили 7 больных, которым ТЛАП ИЗА выполняли в отдаленном периоде ОИМ, в среднем на 16+3,5 сутки.

2 группу (контрольную) составили 16 больных, которым процедуру ТЛАП не выполняли или она была безуспешной.

По локализации и глубине инфаркта миокарда больные обеих групп достоверно не различались. Преобладали больные с трансмуральным ИМ.

Все больные были мужского пола. Возраст в первой группе колебался от 28 до 74 лет. составляя в среднем 50,8+1,2 года; во второй группе от 33 до 68. составляя в среднем 53.4+2,3 года. В каждой группе преобладали больные в возрасте от 41 до 60 лет. Длительность клинических проявлений ИБС до ОИМ в 1 группе составила в среднем 8,2+2,6 мес, во 2 группе 7,8+2.4 мес. Больные с короткой длительностью ИБС или у которых ОИМ был первым проявлением заболевания составили соответственно 65% и 68,75%.

В работе использовали следующие методы исследования:

1. Тщательный сбор анамнеза.

2. Электрокардиографическое исследование проводили в 12- стандартных отведениях до, в процессе и после процедуры. В условиях блока шпенспвшж

кардиологии проводилось непрерывное круглосуточное наблюдение за ЭКГ при помощи прикроватных мониторов. ЭКГ снимали ежедневно до стабилизации состояния больного.

3. Лабораторные исследования крови с определением кардиоспецифических ферментов: КФК, MB КФК, ACT, ЛДГ.

Всем больным проводился контроль свертывающей системы крови.

4. Эхокардиография. Выполняли секторальное двухмерное сканирование полостей сердца по общепринятой методике Н. Feigenbaum на эхокардиографе IREX 111с фирмы IREX ( США) и "Combisson" фирмы

* Kretz (Австрия). Расчет общей и сегментарной фракции выброса выпоняли на компьютере "Cardio 80" фирмы Contron (Франция-США) по методу "Simpson".

5. Нагрузочная сцинтиграфия миокарда с TL-201 хлорид.

ВЭМ проводилась по общепринятой методике на лежачем велоэргометре фирмы SECA ( Германия). Для проведения радионуклидных исследований использовалась мобильная камера DINAMo фирмы PICER ( США) со встроенным компьютером фирмы DEC ( США ) с применением параллельного коллиматора для низких энергий. Исследование проводили в трех проекциях: передней прямой, косой 45, левой боковой. На все поле видения детектора в каждой проекции набирали 300 тыс. импульсов. Отложенное исследование проводили спустя 4 часа. Компьютерную обработку данных проводили по методике Wackers (1985) путем сравнения начального изображения и отложенного изображения с построением графика распределения РФП в миокарде ЛЖ начального изображения и графика вымывания РФП из миокарда. В определении коэффициента легкие/миокард использовали методику Kuscher (1981).

6. Эндоваскулярные методы исследования и лечения.

Селективная коронарография, левая вентрикулография и транслюминальная баллонная ангиопластика коронарной артерии проводились в условиях

рентгеноперационной, оборудованной ангиографической установкой "Angioscop" фирмы Siemens.

Больным, при подготовки к ангиографии проводили мероприятия, направленные ла стабилизацию состояния и предотвращение возможных осложнений, связанных с инвазивным вмешательством. Селективная коронарография и левая вентрикулография выполнялась по методике Judkins (1967) с введением катетера путем чрескожной пункции по методике Seidinger (1963).

В качестве рентгеноконтрастного вещества применяли "Урографин" или "Омнипак". Препарат вводили в левую коронарную артерию по 8,0 со скоростью 3-4 мл/сек, в ПКА по 6-8мл со скоростью 2мл/сек с. помощью aiiHtoi рафического шприца фирмы "Medval" (США).

Получаемое изображение снималось на 35 мм пленку фирмы "Scopix№( Бельгия). Расчет общей и сегментарной фракции выброса выпоняли на компьютере "Cardio 80" фирмы Contron (Франция-США) по методу "Simpson". Для определения регионарной сократимости полость левого желудочка условно делили на 5 сегментов: передне-базальный, передне-латеральный, верхушечный, диафрагмальный, заднебазальный. Для характеристики степени нарушения кинетики стенок применяли общепринятую терминологию: гипокинезия, акинезия, дискинезия. Ангиографию начинали с выполнения левой вентрнкулографии в правой косой проекции (30 градусов). ЛКА изучали в трех проекциях: переднезадней. правой косой (30 градусов) и левой косой (45 градусов). ПКА изучали в двух проекциях: левой косой и переднезадней.

Повторное (контрольное) ангиографическое исследование выполняли в рашые сроки госпитального периода (от I до 21 суток), в среднем па 16.6

CV I КН. '

'Гни кровоснабжения миокарда определяли по методике Shlesinger M.J. Гемодинамически значимыми считали сужение диаметра коронарных apiepnii oo.iee чем на 50" ".:

ч

При выявлении стеноза более 50% или окклюзии инфарктзависимой артерии проводилась процедура (ТЛАП). Механизм действия ангиопластики заключается в раздувании баллона в месте сужения и расплющивании, смещении атеросклеротической бляшки с одновременным растяжением медиальной оболочки и адвентиции сосуда. Основным критерием успеха процедуры является уменьшение степени стеноза на 50% и более.. Результаты проведенных исследований . статистически обработаны. Достоверность различий между показателями определяли по Т-тесту Стъюдента. . •■'•- . ' ..:

Результаты исследования и их обсуждение.

Состояние коронарного русла по данным селективной коронарографии у больных острым инфарктом миокарда.

Селективная коронароангиография была проведена 49 больным острым инфарктом миокарда ( 1 группа). Больным этой группы после выполнения коронароангиографии (КАГ) выполнялась -процедура реваскулярнзацни миокарда путем транслюминальной баллонной ангиопластики инфарктзависимой артерии. В зависимости от сроков проведения ангиопластики больные были разделены на 2 подгруппы. 42 пациентам ТЛАП ИЗА выполняли сразу после селективной КАГ Данные больные составили 1а подгруппу. 7 больным процедуру ТЛАП выполняли в отдаленном периоде, в среднем на 16,0+3,5 сутки {16 подгруппа).

С целью контроля были'взяты'] 6 больных острым инфарктом миокарда, у которых процедура ТЛАП оказалась безуспешной (7 больных ) или не проводилась (9 больных). Данные больные составили 2 группу.

Следует отметить, что больные обеих групп характеризовались однососудистым поражением коронарного русла.

У 26 больных' 1а подгруппы была выявлена острая окклюзия , а у 16 3 степень атеросклеротического поражения ИЗА. В 16 п/группе у всех 7 больных

наблюдался субтотальный стеноз ИЗА. По частоте поражения венечной артерии больные исследованных групп не различались

Данные по степени поражения коронарной артерии представлены в таблице

I.', '• ' -Л - ' V'' ■ ' '•'..■'.

Распределение больных по степени поражения Таблица 1. инфарктзависимой артерии.

Инфарктзависимая Группа 3 степень окклюзия

артерия *■ ф (75-99%)

Передняя 1а .11 10

межжелудочковая 16 5 •

ветвь .'•■'■'• 2 ' ' 6 3

Правая коронарная 1а ' 5 6

артерия 16 1

2 - 2 ' 3

Огибающая 1а 10

ветвь . 16 1

2 ■■-•;: 1 .1

Таким образом, у большинства больных отмечалась высокая степень стеноза или окклюзия инфарктзависимой артерии.

Состояние периинфарктной зоны миокарда у больных острым инфарктом

миокарда.

С целью диагностики распространенности остаточной ишемии, степени нарушения перфузии миокарда у больных ОИМ нами были обследованы 16 больных 2 группы (контрольной ) и 7 больных 16 п/группы (данные перфузии доТЛАП).

В зависимости от полученных результатов больные были разделены на 2 гр\пиы.

- п

1. Группа А-в бассейне инфарктзависимой артерии отмечается стойкий дефект накопления РФП- 6 больных ( отсутствие периинфарктной ишемии).

2. Группа В- в бассейне инфарктзависимой артерии кроме стойкого определяется преходящий дефект перфузии или снижение вымывания РФП -

17 больных (наличие периинфарктной ишемии). " •

Из этих данных ридно, что только у 6 пациентов ( 27,3% ) по данным нагрузочной сцинтиграфии с Т1-201 хлорид не отмечалось признаков остаточной ишемии. Следует отметить, что в группе больных без периинфарктной ишемии преобладали пациенты (^-образующим ИМ (66,6). ' тогда как в группе больных с ишемией (З-необразующим ИМ (70,6%).

Рассматривая клиническое течение следует отметить, что только у одного больного (16,6%) из 1 группы наблюдалась постинфарктная стенокардия, тогда как в группе с периинфарктной ишемией таких больных было 11 (68,8%). Пороговая толерантность в 1 группе была 95,8+4,1 Вт, а в 2 только ; 52,0+2,6Вт. Группы больных также достоверно различались по коэффициенту : легкие/миокард: 0,44+0,05 и 0,61+0,03 соответственно.

Мы не получили достоверного различия по показателю фракции выброса (ФВ) между группами больных. В 1 группе он равнялся 52,0+2,0%, а во второй 50.0+1,5%.

Нарушения локальной сократимости инфарктной зоны миокарда представлены в таблице2.

Состояние инфарктной зоны миокарда у больных Таблица 2.

острым инфарктом миокарда.

Состояние сократимости 1 2 Р

акинез или дискинез •5(83%) 6(35,3%)- р<0.05

гипокинез 1 (17%) 11 (64,7%) р<0.05

Из таблицы видно, больные без периинфарктной ишемии характеризовались глубоким нарушением локальной сократимости, тогда как гипокннез отмечался у больных с остаточной ишемией.

Мы выясняли взаимосвязь между наличием периинфарктной ишемии и глубиной поражения миокарда (трансмуральный и нетрансмуральный ИМ). Характеристика больных с Q-образующим и Q-необразуюшим ОИМ приведена в таблице 3.

Характеристика больных с не-Q и Q-образующим ИМ. Таблица 3.

Показатель перфузии Q-образующий (10 больных) » Q-необразующий (13 больных) Р

Фракция выброса,% 46,0+2,0 54,0+1,8 р<0,05

Среднее количество сегментов миокарда со стойким дефектов перфузии . 3,7+0,4 2,6+0,3 р<0,05

Среднее количество сегментов миокарда с ишемией 3,9+0,6 6,4+0,5 р<0,05

Коэффициент легкие/миокард 0,58+0,05 0,47+0,04 р<0,05

Пороговая толерантность.ВТ 80,2+3,6 51,0+2(8 р<0,05

Из представленной таблицы видно, что ФВ в группе больных с нетрансмуральным инфарктом достоверно выше, чем в группе с трансмуральным ОИМ ( 54,0+1,8% и 46,5+2,0%, соответственно, р<0,05). При этом число сегментов со стойкими дефектами перфузии достоверно выше при трансмуральном ИМ, чем при нетрансмуральном 3,7+0,2 против 2,6+0,1. Наоборот, среднее количество сегментов миокарда с периинфарктной ишемией достоверно выше при нетрансмуральном ОИМ ( 6,4+0,5 ), чем при трансмуральном (3,9+0,6, р<0,05). Толерантность к физической нагрузке была выше в группе больных с трансмуральным ИМ ( 80,2+3,6% против 51.0+2.8 Вт. р<0,05), тогда как степень нарушения функции миокарда Л Ж на

высоте пороговой нагрузки ( коэфф. легкие/миокард) была ниже у больных с нстрансмуральным ОИМ (0,47+0,04 против 0,58+0,05, р<0,05).

Влияние отсроченной транслюминалыюй ангиопластики инфарктзависимой артерии на перфузию периинфарктной зоны миокарда и функциональное состояние миокарда левого желудочка.

7 больным (^-необразующим ИМ, у которых был выявлен субтотальный стеноз коронарной артерии выполняли ТЛАП ИЗА, в среднем на 16,0+3,5 сутки.

Рассматривая влияние процедуры на клиническое течение ОИМ, следует отметить, что у всех больных данной подгруппы на госпитальном этапе сохранялись приступы стенокардии. 6 пациентам выполняли пробу с физической нагрузкой, которая у всех оказалась положительная.

После выполнения ТЛАП ИЗА приступы стенокардии не рецидивировали. Только у I больного из 7 ВЭМ-проба была: положительная. Отмечалось достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке.

Пороговая толерантность к физической нагрузке. Таблица 4.

до ТЛАП после ТЛАП Достоверность

Пороговая толерантность,Вт 46,4+3,86 110,7+16,1 р<0,05

Из таблицы видно, что после выполнения ТЛАП ИЗА толерантность к физической нагрузке достоверно возрастала с 46,4+3,86 до 110,7+16.1. До (8-10 сутки) и после (21-23 сутки) ТЛАП ИЗА больным проводилась нагрузочная сцинтиграфия миокарда с Таллием-201.

В таблице 5. представлены данные перфузии миокарда до и после выполнения процедуры.

и

Изменение показателей перфузии миокарда ЛЖ Таблица 5.

после проведения транслюминальной ангиопластики.

Показатель перфузии До ТЛАП После ТЛАП Достоверность

Среднее количество сегментов с миокарда с дефектами перфузии 4,29+1,02 1,14+0,3 р<0,05

Среднее количество сегментов со стойким дефектов перфузии 1.71+0,4 1,14+0,3 н.д.

Среднее количество сегментов миокарда с ишемией 4,1+1,2 0,8+0,7 р<0,05

Максимальная глубина дефекта перфузии миокарда 10,0+2,56 2,29+0,71 р<0,05

Коэффициент легкие/миокард 0,6+0,02 0,43+0,04 р<0,05

Из таблицы видно, что после выполнения процедуры ангиопластики достоверно уменьшалось среднее количество сегментов миокарда с дефектами перфузии с 4,29+1,02 до 1,14+0,3, среднее количество сегментов с ишемией с 4,1+1,2 до 0,8+0,7, максимальная глубина поражения миокарда' с 10,0+2,56 до 2,29+0,71. Это привело к улучшению показателя функциональной способности миокарда ЛЖ на высоте пороговой нагрузки: коэффициент легкие/миокард уменьшался с 0,6+0,02 до 0,43+0,04 (р<0,05). Следует отметить, что уменьшалось и среднее количество сегментов миокарда со стойким дефектом перфузии с 1,71 +0,4 до 1,14+0,3 ( р>0,05).

Отсроченная ТЛАП ИЗА не приводила к достоверному увеличению ФВ левого желудочка ( с 53,4+2,5% до 56,4+2,2%). Однако, при изучении локальной сократимости инфарктной зоны миокарда левого желудочка после ТЛАП ИЗА были получены следующие результаты (Таблица 6).

о'

Изменение локальной сократимости некротизированной Таблица 6. зоны миокарда после проведения транслюминальной ангиопластики инфарктзависнмой артерии.

Сос тояние сократимости До ТЛАП После ТЛАП

Гипокинез 5 7

Акинез 6 *

Из приведенных данных видно, что после выполнения ТЛАП ИЗА восстанавливалась сократимость 33%, а улучшалась 58"/« некротизированных сегментов миокарда.

Влияние ТЛАП ИЗА на ограничение першшфарктшш ишемии и улучшение фнкционалыюго состояния миокарда левого желудочка.

42 больным ОИМ после проведения селективной коронароангиографии й левой вентрикулографии выполняли ТЛАП инфарктзависимон артерии. На 12-14 день заболевания проводилась нагрузочная сцинтиграфия миокарда с Т1-201 хлорид.

В таблице 7. сравниваются показатели пороговой толерантности к физической нагрузке больных 1а и 2 групп.

Толерантность к физической нагрузке больных двух Таблица 7.

групп в зависимости от глубины инфаркта миокарда.

Глубина инфаркта 1 (после ТЛАП) 2(контрольная) Достоверность

Общая 101,2+9,0 70,3+9,2 р<0,05

(^-образующий 99,1+8.2 80,0+10,6 р<0.05

0 -11 е о б р а з у ю щ и й 105,5+10.2 51.0+8.4 • р<0.05

Из таблицы видна более высокая толерантность к физической нагрузке у больных после транслюминальной ангиопластики: 1()1.2+У.0Вг против

70.3+9.2Вт в контрольной группе. Наибольшее различие мы наблюдали в группах больных с (^-необразующим инфарктом миокарда: 105,5+10,2Вт в группе больных после ТЛАП против 51,0+8,4Вт в контрольной. У 37 (88%) больных после ТЛАП ИЗА ВЭМ-проба была отрицательная, тогда как у больных контрольной группы только у 4 (25%). У 40 ( 95,2%) больных после ТЛАП ИЗА наблюдался средний и высокий порог толерантности к физической нагрузке. В контрольной группе таких больных было 8 (50%).

При сравнительной оценке перфузии миокарда были получены результаты,

• -

приведенные в таблице 8.

Сравнение показателей перфузии миокарда ЛЖ Таблица 8.

.у больных двух групп в зависимости от проведения транслюминальной ангиопластики.

Показатели перфузии 1а 2 Р

Среднее количество сегментов с дефектами перфузии миокарда 2,08+0,4 4,95+0,6 р<0,05

Среднее количество сегментов со стойким дефектов перфузии 1,74+0,5 3,4+0,7 р<0,05

Среднее количество сегментов миокарда с ишемией 0,4+0,1 4,59+0,8 р<0,05

Максимальная глубина дефекта перфузии миокарда 4,5+0,9 10,0+1,2 р<0,05

Коэффициент легкие/миокард 0,47+0,01 0,51+0,03 р>0,05

Из таблицы видно, что по всем показателям перфузия миокарда больных после проведенной ТЛАП ИЗА была достоверно лучше. Отмечена как меньшая глубина и распространенность остаточной ишемии, так и размер некротического повреждения миокарда.

Среднее количество сегментов миокарда с дефектами перфузии в исследуемой группе составляло 2,08+0,4, в контрольной- 4,95+0,6; количество сегментов миокарда со стойким дефектом перфузии 1,74+0,5 и 3,4+0,7, соответственно; количество сегментов миокарда с ишемией 0,4+0,1 и 4,59+0,8, соответственно; максимальная глубина дефекта перфузии 4,5+0,9 и 10,0+1,2, соответственно. Недостоверное различие наблюдалось по коэффициенту легкие/миокард: 0.47+0,01 и 0,51+0,03.

С целью выяснения влияния ТЛАП ИЗА на функциональное состояние миокарда ЛЖ больным повторно выполнялась левая ВГ. Динамика изменения фракции выброса ЛЖ приведена в таблице 9. /

Сравнение динамики изменения функционального Таблица 9.

состояния миокарда ЛЖ у больных обеих групп.

Группы больных До ТЛАП После ТЛАП Достоверность

1а(после ТЛАП) 53,0+4,2 60,1+4,4 р<0,05

2(контрольная) 51,0+5,8 52,0+6,0 н.д.

Из приведенной таблицы видно, что на госпитальном этапе заболевания у больных после транслюминальной ангиопластики инфарктзависимой артерии фракция выброса ЛЖ достоверно увеличивалась ( в среднем на 7,1%). В контрольной группе больных наблюдалось недостоверное увеличение ФВ ( в среднем'на 1,0%). '

В группе больных после ТЛАП ИЗА мы рассмотрели динамику изменения функционального состояния миокарда ЛЖ в зависимости от локализации повреждения ( передний или задний ИМ) и от исходной ( до ТЛАП) фракции

выброса.

Общая

Передни

Задний

Рисунок 1. Увеличение фракции выброса миокарда ЛЖ в зависимости от локализации поражения.

Из рисунка видно, что при переднем инфаркте миокарда улучшение показателя ФВ ЛЖ у больных после ТЛАП ИЗА достигало 9,5%, тогда как при заднем ОИМ увеличение ФВ равнялось 5,0%.

1 о

9

% В 4, 2 0

<45% 4 5 - 6 0 % »60%

Рисунок 2. Увеличение фракции выброса миокарда ЛЖ в зависимости от исходного функционального состояния.

Из рисунка 2. видно, что наибольшее увеличение функциональной способности наблюдалось в группе больных с исходно низкой при поступлении ФВ ( до 45% ) на 12,0%. При исходной ФВ от 45 до 60% увеличение составляло 6,8%, а при ФВ >60% только 4,0%.

Изменение локальной сократимости некротизированной Таблица 10. зоны миокарда у больных после ТЛАП ИЗА^

Состояние сократимости До ТЛАП После ТЛАП

Нормокинез 2 п

I сегмент I 12

Гипокинез 2 сегмента 9 3

3 сегмента 2 1

I сегмент 3

Акинез 2 сегмента 12 1

3 сегмента 1

Дискинез I сегмент 1

2 сегмента 1 ■

Из таблицы 10. видно, что после проведения ангиопластики инфарктзависимой артерии у 11 больных ( 26,2%) не было отмечено нарушений локальной сократимости инфарктной зоны. У 12 ( 28,6%) больных отмечался гипокинез 1 сегмента. Акинез инфарктной зоны миокарда наблюдался у одного, у двоих больных сформировалась аневризма. Таким образом, нами было получено улучшение локальной сократимости инфарктной зоны у подавляющего числа больных.

140 у 120 ■■ 100 ■■ 80 •■ 60 ■• 40 ■■ 20 ■■ о -

■ 1 Нормокинеэ

□ 2 Гипокинез

■ 3 Акинез

□ 4 Дискииез'

До ТЛАП

ПбслеТЛАП

Рисунок 3. Изменение локальной сократимости сег ментов миокарда у больных после ТЛАП ИЗА.

Из рисунка 3. видно, что после ТЛАП ИЗА восстанавливалась сократимость 29 сегментов миокарда ( 30,5%). Отмечалось приблизительно одинаковое количество сегментов гипокинеза 25 и 21. В то же время, значительно уменьшалось количество сегментов, находившихся в акинезе с 30 до 2. В 3 сегментах миокарда мы наблюдали дискинез.

Выводы.

1. По данным нагрузочной сцинтиграфии, у значительной части больных острым инфарктом миокарда ( 73%) сохраняется дефицит кровоснабжения пернинфарктной области миокарда, вызывающий нарушение сократительной способности миокарда ЛЖ.

2. У больных с восстановленным кровотоком по инфарктзависимой артерии отмечаются достоверно меньшие размеры периинфарктной ишемии и лучшие показатели сократительной функции левого желудочка, нежели у больных без адекватно восстановленного кровотока в инфарктной области миокарда.

3. Полноценное восстановление кровотока по инфарктзависимой артерии с помощью транслюминальной ангиопластики позволяет полностью ликвидировать (85%) или существенно уменьшить (15%) распространенность и глубину периинфарктной ишемии.

4. Улучшение кровоснабжения периинфарктной зоны миокарда обуславливает гладкое клиническое течение заболевания, отсутствие приступов стенокардии, высокий и средний порог толерантности к физической нагрузке у 95,2% больных.

5. Сцинтиграфические и клинико-ангиографические данные позволяют считать, что транслюминальная баллонная ангиопластика инфарктзависимой артерии является эффективным методом ограничения зоны ишемии миокарда . и улучшения функции миокарда в острой стадии заболевания.

Практические рекомендации.

1. Для ограничения распространенности периинфарктной ишемии и улучшения сократительной способности миокарда левого желудочка целесообразно в остром периоде заболевания проводить транстоминальную ангиопластику с целью восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии.

2. Для объективной оценки лечебного эффекта транслюминальной ангиопластики можно использовать нагрузочную сцинтиграфию миокарда с Таллпем-201 хлорид и левую вентрикулографию.

Слисок научных работ, опубликованных по теме диссертации.

I. Транслюминальная баллонная ангиопластика венечных артерий при острых расстройствах венечного кровообращения / Д.Г.Иоселиани, А.А.Филатов, С.В.Роган, Х.Эль-Хатиб, Рян-Хен-Чхор, А.В.Араблинский / Сб.: Тезисы докладов Международного симпозиума по сердечно-сосудистой и интервенциоиальной радиологии. Москва, 1995, стр. 64-65. 2: Влияние транслюминальной баллонной ангиопластики инфарктзависимой артерии на перфузию периинфарктной зоны у больных острым инфарктом миокарда / А.В.Араблинский, С.В.Роган, Х.Аль Хатиб/ Сб.гТезисы докладов 8 научно-практической конференции мододых ученых и врачей Московской области. Москва 1995, стр.177-179.

3. Состояние периинфарктной зоны миокарда после транслюминальной баллонной ангиопластики инфарктзависимой артерии / Д.Г.Иоселиани, А.В.Араблинский, А.Н.Коваль, А.В.Михайлов/ Сб.: Тезисы докладов научной конференции "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии''. Москва. 1996, стр. 133.

4. Судьба больных острым инфарктом миокарда после транслюминальной баллонной' ангиопластики инфарктзависимой венечной артерии, / Д.Г.Иоселиани, А.А.Филатов, А.В.Араблинский, С.В.Роган/ Сб.: Тезисы

докладов научной конференции "Актуальные проблемы коронарной п сосудистой хирургии". Москва, 1996, стр. 130.

5. Influence of succesful recanalization of infarct-related artery on the perfusion of The peri-infarction area in patients with acute myocardial infarction / D.losseliani, A.Filatov, A.Koval, A.Arablinsky, S.Rogan, Moscow, Russia. Abstracts from the 5th International conference on non-invasive cardiology.P- 69.

Подписано в печать // 03 У/заказ Тираж /СО

Типография МИФИ, Каширское шоссе, 31