Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-патогенетические особенности ремоделирования левого желудочка у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца в гендерном аспекте

На правах рукописи

Валова Татьяна Владимировна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ТЕНДЕРНОМ АСПЕКТЕ

14.01.04- внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559735

Чита

-2015

3 ПАР 2015

005559735

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ларева Наталья Викторовна

Официальные оппоненты: Петрова Марина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России, проректор по научной работе, заведующая кафедрой поликлинической терапии семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО; Протасов Константин Викторович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО "Иркутская государственная медицинская' академия последипломного образования" Минздрава России, проректор по научной работе, профессор кафедры терапии и кардиологии. I

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Иркутский государственный медицинский университет" Минздрава России, г. Иркутск.

Защита состоится "^У" ^^ 2015 года в 9.00 на заседании диссертационного совета Д 208.118.01 при ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (672000, г. Чита, ул. Горького, 39 а).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте: http://chitgma.ru/ паика/2а5ЬсЫ1а-&5зеЛа15у?1азк=кет.у1е\¥&1с1=12

Автореферат разослан "_"_2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д208.118.01 д.м.н., профессор

И.Н. Гаймоленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

В настоящее время изучение гендерно-возрастных особенностей развития и течения заболеваний сердечно-сосудистой системы является актуальным. В ряде исследований установлены половые различия в характере сердечно-сосудистого ремоделирования. Эти различия отражаются не только в особенностях функционирования органов и систем, но и в течении и прогнозе сердечно-сосудистой патологии у мужчин и женщин. Результаты современных популяционных исследований наглядно демонстрируют, что течение заболеваний у мужчин и женщин кардинально отличается, при этом смертность от сердечнососудистых причин у женщин в течение последних лет не только не снижается, а, наоборот, возрастает.

Таким образом, становится актуальным проведение комплексного исследования по изучению особенностей формирования ремоделирования левого желудочка и сердечно-сосудистых нарушений у мужчин и женщин пожилого возраста, что позволит разработать методы ранней диагностики указанных изменений и откроет перспективы для разработки патогенетически обоснованных подходов к их лечению и профилактике.

Степень разработанности темы исследования:

В ряде исследований установлены половые различия в характере сердечно-сосудистого ремоделирования [Явелов И.С., 1999; Ровда Е. Ю., 2003]. Результаты современных популяционных исследований наглядно демонстрируют, что течение заболеваний у мужчин и женщин кардинально отличается, при этом смертность от сердечно-сосудистых причин у женщин в течение последних лет не только не снижается, а, наоборот, возрастает [Бритов А.Н., 2001; Ш.З. За-гидуллин [и др.], 2010].

Поэтому актуальной становится задача комплексного изучения психопатологических расстройств и их роли в формировании нарушений эндотелиальной функции и кардиогемодинамики у мужчин и женщин пожилого возраста.

Цель исследования:

Установить тендерные особенности ремоделирования левого желудочка у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензи-

ей и ишемической болезнью сердца в зависимости, от циркадного профиля артериального давления, состояния функции эндотелия и наличия аффективных расстройств.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности суточного профиля артериального давления и кардиогемодинамики у мужчин и женщин, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца.

2. Исследовать показатели вариабельности ритма сердца, функцию эндотелия.'и,установить их связь с типом ремоделирования левого желудочка и особенностями циркадкых колебании артериального давления в указанной когорте больных.

3. Оценить распространённость тревожных и депрессивных расстройств у исследуемых пациентов и их взаимосвязь с кардиоге-модинамическими нарушениями в тендерном аспекте.

4. На основании,многофакторного регрессионного анализа.выявить предикторы формирования кардиогемодинамических нарушений у мужчин и женщин пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью .сердца.

Научная новизна.

Установлено, что как у мужчин, так и у женщин пожилого, возраста, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, более чем в поло.вине случаев ремоделирование миокарда протекает по типу концентрической гипертрофии левого желудочка, сопровождающейся формированием его диастолической дисфункции. Выявлено, что снижение мощности спектра во всех частотных диапазонах с преобладанием симпатических влияний на сердечный ритм характерно для всех пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца; однако степень выраженности указанных изменений у женщин больше, чем у мужчин.

Показано, чтео.у. лиц пожилого возраста, вне зависимости от пола, _ широко распространены различные варианты патологических суточных профилей . артериального, давления. Наличие патологического суточного профиля АД с отсутствием ночного снижения сопровождается максимально выраженной симпатикотонией,. нарушением циркадной изменчивости показателей вариабельности сердечного ритма. Указанные нарушения в большей степени выражены у женщин.

Установлено, что дисфункция эндотелия формируется у всех пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензи-ей и ишемической болезнью сердца, при этом степень её выраженности не зависит от уровня артериального давления. Минимальная нитроксидпродуцирующая способность зарегистрирована у мужчин с концентрическими типами ремоделирования и у женщин с эксцентрической гипертрофией левого желудочка.

Отмечено, что распространённость тревожных и депрессивных расстройств не зависит от пола пациентов, однако взаимосвязана с тяжестью артериальной пшертензии, особенностями вариабельности сердечного ритма, циркадных колебаний артериального давления и ремоделирования левого желудочка.

Впервые определены (в многофакторной регрессионной модели) прогностические факторы формирования гипертрофии левого желудочка у мужчин и женщин пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, и показано, что эти факторы имеют тендерные различия.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Результаты проведенного исследования раскрывают некоторые особенности клинического течения артериальной гипертензии и формирования кардиогемодинамических и аффективных нарушений у лиц пожилого возраста в зависимости от пола. Анализ полученных данных расширяет представление о предикторах развития гипертрофии ЛЖ у мужчин и женщин, что позволит в ранние сроки проводить профилактические мероприятия.

Показана необходимость проведения всем пожилым пациентам, страдающим артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца скринингового обследования для выявления психопатологических нарушений и своевременной их коррекции целью улучшения качества жизни, клинического течения ИБС и АГ и прогноза. Показана необходимость проведения комплексного обследования мужчин и женщин, включающего суточное мониторирования АД с определением типа суточного профиля, эхокардиографическое исследование с определением геометрической модели ЛЖ и его диастолической функции, а также исследование функционального состояния эндотелия с оценкой его нит-роксидпродуциругощей функции. Указанные мероприятия позволят оптимизировать лечебные программы у данной категории больных.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты настоящих исследований внедрены в работу терапевтических отделений ГУЗ Городская поликлиника №3, учебный процесс на кафедре терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ЧГМА, а также в работу кардиологического отделения КБВЛ №4. Методология и методы исследования: Этическая экспертиза диссертационного исследования проведена на заседании Локального этического комитета при ГБОУ ВПО ЧГМА 14 марта 2009 года (протокол № 4).

В рамках нашего исследования было проведено обследование 120 пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной ги-пертензией и ишемической болезнью сердца (60 мужчин и 60 женщин), и 20 женщин и мужчин группы контроля.

Критерии включения в клиническую группу: Больные пожилого и старческого возраста (женщины и мужчины старше 60 лет) с артериальной гипертензией 1, 2, 3 степени (по классификации ВОЗ/МОАГ 1999 г.) и ишемической болезнью сердца. Критерии исключения из клинической группы: Недостаточность кровообращения III- IV функционального класса по NYHA; постинфарктный кардиосклероз; нарушения синоаурику-лярной или атриовентрикулярной проводимости; неустойчивый синусовый ритм (суправентрикулярные тахиаритмии, узловой ритм, частая эк-страсистолия по типу аллоритмии или число экстрасистол, превосходящее 20% от общего количества синусовых комплексов);хронический алкоголизм; оперированные женщины и женщины с тяжёлым климактерическим синдромом; анемия средней и тяжёлой степени; хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью; сахарный диабет в стадии декомпенсации; дисфункция щитовидной железы в отсутствии коррекции; ожирение при ИМТ более 40,0. Критерии включения в контрольную группу: Отсутствие клинических и инструментальных признаков артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и аффективных расстройств.

Инструментальные методы исследования: Суточное мониторирование АД и ЭКГ.

Суточное мониторирование АД (СМАД) и ЭКГ проводилось с помощью монитора "Кардиотехника-4000АД", разработанного АОЗТ "ИН-

КАРТ" г. Санкт-Петербург, с использованием одноименного программного обеспечения. Средняя длительность мониторирования составила 23,4±1,02 часа.

Эхокардиографическое исследование

Эхокардиографическое исследование проводилось по методике Американской ассоциации эхокардиографии на аппарате "Vivid-3ExertGT" (США) с определением комплекса общепринятых мор-фофункциональных параметров. Проводилась идентификация геометрической модели архитектоники левого желудочка на базе таких показателей, как ОТС ЛЖ и ИММЛЖ. Выделяли нормальную геометрию левого желудочка (нормальные величины ИММЛЖ, ОТС ЛЖ менее 0,45); концентрическое ремоделирование левого желудочка (нормальные величины ИММЛЖ, ОТС ЛЖ более 0,45); концентрическую гипертрофию левого желудочка (увеличение ИММЛЖ, ОТС ЛЖ более 0,45); эксцентрическую гипертрофию левого желудочка (увеличение ИММЛЖ при ОТС ЛЖ менее 0,45). Диастоли-ческая функция левого желудочка оценивалась по параметрам трансмитрального потока.

Лабораторные методы исследования:

Исследование функции эндотелия.

- определение нитрита/нитрата (NOx) в сыворотке крови стандартными тестовыми системами БилХимМак (RQPSystems).

- исследование эндотелина-1 в плазме венозной крови с использованием набора производства "ENDOTELIN (1-21)" BiomedicaGroup (Вена, Австрия).

Исследование психического статуса:

Исследование психического состояния проводилось совместно с психиатром при помощи расспроса пациента и клинико-психопато-логических методов обследования. При беседе с пациентом целенаправленно выяснялись клинические признаки депрессии, такие как снижение настроения, утрата привычных интересов и удовольствия, снижение энергичности, приводящее к повышенной утомляемости и сниженной активности.

В случае выявления депрессивной симптоматики, больные осматривались психиатром. Пациенты с эндогенной депрессией из исследования исключались. Выраженность депрессии определялась при психометрическом тестировании по шкале Hamilton с 4-х бальной

оценкой. Всем больным определялся уровень личностной и ситуационной тревожности при помощи теста Спилбергера-Ханина.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью при помощи программы '^а^^са 6.0". Результаты представлены как М (среднее значение) ± 8Б (стандартное отклонение), либо медиана Ме (25й; 75й перцентили). Перед началом анализа все вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи расчёта статистики Колмогорова-Смирнова, а также методом оценки коэффициентов асимметрии и эксцесса. Поскольку распределение у большинства признаков было асимметричным, применялись непараметрические методы статистики: вычисление критерия Манна-Уитни, критерия Крускалла-Уоллиса, критерия Дана. Для сравнения дискретных величин использовался критерий, Фишера, хи-квадрат, при необходимости вводилась поправка Йейтса на непрерывность. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимым для всех видов анализа считали различия при р 0,05.Характер взаимосвязи показателей определялся с помощью уравнений множественной регрессии.

Апробация работы:

Результаты исследования доложены на I Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, Барнаул, 2012; на VII Национальном конгрессе терапевтов, Москва,2012; Всероссийской конференции "Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешённые вопросы", Самара, 2012; II Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, Барнаул, 2013.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ - 3.

Объем и структура диссертации:

Диссертация содержит 132 страницы машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов и списка использованной литературы (174 отечественных и 56 зарубежных источников).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных пожилого возраста, страдающих артериальной гипер-тензией и ишемической болезнью сердца, вне зависимости от пола, ремоделирование левого желудочка в 58% протекает в виде формирования концентрической гипертрофии с нарушениями диасто-лической функции, при этом степень гипертрофии, вне зависимости от тяжести гипертензии, выше у мужчин; у женщин по мере утяжеления гипертензии отмечаются более низкие показатели фракции выброса левого желудочка при сохранённой глобальной систолической функции левого желудочка. С особенностями ре-моделирования левого желудочка взаимосвязаны тревожные и депрессивные расстройства, распространенность которых зависит от характеристик суточного профиля артериального давления.

2. Признаки дисфункции эндотелия в виде снижения концентрации метаболитов оксида азота и увеличения содержания эндотелина-1 выявляются у всех пациентов, без каких-либо тендерных особенностей. При этом степень выраженности дисфункции эндотелия взаимосвязана с особенностями ремоделирования левого желудочка.

3. У обследуемых пациентов регистрируются признаки симпатико-тонии, более выраженные у женщин, сопровождающиеся нарушением циркадного ритма показателей вариабельности ритма сердца. Имеется взаимосвязь вегетативного обеспечения сердечного ритма с особенностями ремоделирования левого желудочка и характеристиками суточного профиля артериального давления.

4. Ряд показателей суточного профиля артериального давления, вариабельности ритма сердца, степени выраженности аффективных расстройств и состояния функция эндотелия обладают прогностической значимостью в плане формирования кардиогемодинами-ческих нарушений и могут эффективно использоваться для оценки риска их развития у лиц пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, в зависимости от пола.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Особенности ремоделнрования ЛЖ у мужчин и женщин,

страдающих АГ и ИБС.

М(п=бО)

Ж(п=60)

Ш НГЛЖ(п,%) В ЭГЛЖ(п,%) О КГЛЖ(п,%) И КРЛЖ(п,%)

27

30

Рис. 1. Типы геометрический моделей левого желудочка у мужчин и женщин

При анализе особенностей ремоделирования ЛЖ установлено, что у большинства мужчин (88,4/4) и 87,4% женщин отмечались те или иные варианты изменённой геометрии ЛЖ (рисунок 1). Лишь у 7 мужчин и 8 женщин геометрия ЛЖ была нормальной.

Преобладающей моделью архитектоники как у мужчин, так и у женщин была КГЛЖ 50,9% и 57,4% соответственно. КРЛЖ встречалось у 34,7% мужчин и 26,4% женщин. У 12,2% мужчин и 15% женшин наблюдалась ЭГЛЖ.

Выявлено статистически значимое увеличение показателей КДР у женщин со всеми степенями АГ в сравнении с мужчинами. При этом имелась тенденция к нарастанию данного показателя как у мужчин, так и у женщин, не достигшая, однако, статистической значимости ввиду малого количества наблюдений. Выявлено статистически значимое увеличение показателя ТМЖП у мужчин со 2 степенью АГ в сравнении с женщинами со 2 степенью АГ на 7,1% (р <0,05).

Систолическая функция левого желудочка у включённых в исследование больных оказалась сохранённой, однако в группе больных со 2 степенью АГ данный показатель у женщин был выше, чем у мужчин (р <0,05).

У женщин по мере утяжеления АГ отмечаются статистически значимые более низкие показатели фракции выброса (ФВ): в группе пациенток с 3 степенью АГ указанный показатель снизился на 15,1%

от уровня зарегистрированного при 1 степени АГ и на 10,2% от уровня выявленного при 2 степени АГ (р <0,05).

Состояние функции эндотелия у лиц пожилого возраста:

При анализе функции эндотелия (рис. 2) выявлено статистически значимое снижение показателей оксида азота и повышение уровня эндотелина-1 у мужчин и женщин с артериальной гипертензией и ИБС в сравнении с контрольной группой (р<0,005). При этом различий в содержании оксида азота и эндотелина-1 между мужчинами и женщинами с АГ и ИБС не обнаружено.

Таблица 1

Содержание оксида азота и эндотелина-1 у мужчин и женщин в зависимости от степени АГ Медиана (25й; 75й перцентили)

Показатель 1 степень АГ 2 степень АГ 3 степень АГ

М(п=20) Ж (п=20) М (п=20) Ж(п=20) М (п=20) Ж (п=20)

Огсид азота, мкмоль/л 8,6 [5,0; 15,1] 11,3 [9,1 ;12] 8,6 [5,0;15,1] 15,9*# [10,77 ;20,51 ] 8,8 [6,8;14,6] 15,3*" [11,52; 16,97]

Эндотелии- 1, ммоль/л 9,5 [8,5; 10,8] 8,7 [6,4;11,2] 9,5 [8,5; 10,8] 10,1 # [6,5; 11,1] 10,3 [9,0:14,4] 10,7 [6,13;11,51]

* - в сравнении с женщинами с I степенью АГ (р<0,05); "- в сравнении с мужчинами с 3 степенью (р<0,005); # - в сравнении с мужчинами с 2 степенью АГ (р<0,05).

12 10 8 6 4 2 О

НГЛЖ КГЛЖ КРЛЖ эглж

□ Мужчины ■ Женщины

Рис. 2. Содержание эндотелина-1 в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ у мужчин и женщин * - в сравнении с мужчинами с НГЛЖ (р <0,05).

Анализ результатов оценки функции эндотелия у больных с АГ и ИБС позволяет заключить, что ДЭ была характерна для всех групп обследованных лиц, независимо от степени АГ.

Полученные данные демонстрируют, что снижение уровня оксида азота происходит у мужчин независимо от степени АГ, у женщин снижение оксида азота наблюдалось лишь у пациенток с 1 степенью АГ. Повышение эндотелина-1 происходило у больных с 3 степенью АГ как у мужчин, так и у женщин. При сравнении с контрольной группой снижение показателя оксида азота и увеличение показателей эндотелина-1 как у мужчин, так и у женщин.

181'''' ____________________________________________12Д*

НГЛЖ КГЛЖ КРЛЖ эглж

Рис. 3. Содержание оксида азота в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ у мужчин и женщин

* - в сравнении с мужчинами с НГЛЖ (р <0,05);" - в сравнении с мужчинами с КГ ЛЖ (р<0,05); ***- в сравнении с мужчинами и женщинами с НГ, КГ, КРЛЖ (р <0,05):

При анализе показателей дисфункции эндотелия в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ выявлено статистически значимое снижение содержания оксида азота у пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ у мужчин (р<0,05) в сравнении с КР и ЭГ ЛЖ. Самый высокий уровень оксида азота у мужчин наблюдался в группе с нормальной геометрией ЛЖ и эксцентрической гипертрофией ЛЖ (р<0,05). У женщин зарегистрировано статистически значимое сни-

жение оксида азота при наличии ЭГ ЛЖ в сравнении с мужчинами и женщинами с НГ, КГ, КРЛЖ (р<0,05). При сравнении с контрольной группой снижение содержания оксида азота у мужчин с КГЛЖ произошло на 51%, а у женщин с ЭГЛЖ - на 35%.

Содержание эндотелина-1 у мужчин с НГ ЛЖ было ниже данного показателя в сравнении с женщинами (р<0,05). У женщин минимальное содержание эндотелина-1 отмечено в группе пациенток с ЭГЛЖ, в сравнении с другими типами ремоделирования (р<0,05).

Таким образом, наиболее неблагоприятным в плане нарушения функции эндотелия типом ремоделирования ЛЖ у мужчин является КГЛЖ, а у женщин - КР и ЭГ ЛЖ .

Вариабельность ритма у пациентов различного пола:

При анализе ВРС в зависимости от типа ремоделирования выявлено статистически значимое снижение абсолютных значений Тр у женщин с КГЛЖ в сравнении с мужчинами (р <0,05). Наименьшие значения ВРС зарегистрированы в группе женщин с КГЛЖ: Тр, УЬР, ЬР. Данные абсолютные значения были статистически значимо выше в сравнении с группой женщин с ЭГЛЖ.

У мужчин наибольшее снижение абсолютных значений ВРС наблюдается в группе с КГЛЖ. Наиболее благоприятным типом ремоделирования у мужчин в нашем исследовании является НГ ЛЖ. Выявлено статистически значимое снижение абсолютных значений НР и его процентное содержание у мужчин с КГЛЖ в сравнении с мужчинами с НГ и ЭГЛЖ (р <0,05).

Таким образом, неблагоприятными типами ремоделирования ЛЖ по спектральным показателям ВРС у мужчин и женщин является группа с КГЛЖ.

Выявлено статистически значимое снижение парасимпатического влияния (рЫЫ50) в дневное время у мужчин в сравнении с ночными показателями в 2 раза, а также у женщин в дневное время суток в сравнении с женщинами в период сна в 5 раз. Абсолютные значения гМББО у женщин в период бодрствования статистически значимо ниже в сравнении с мужчинами в период бодрствования, в ночное время у женщин эти значения увеличились с 16 до 25 мс на 30,4%, а у мужчин эти значения остались на прежнем уровне -2324 мс.

Таким образом, у мужчин наблюдается ослабление вегетатив-

ной регуляции сердечно-сосудистой системы, у женщин выявлено преобладание парасимпатического влияния в ночное время.

В настоящее время отсутствие адекватного физиологического ночного снижения АД или его чрезмерное снижение рассматриваются в качестве самостоятельного прогностического фактора развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ, однако причины данного нарушения суточного профиля АД до конца не изучены. Одним из возможных факторов, определяющих нарушение суточной вариабельности АД, может быть изменение соотношения тонуса разных отделов ВИС, регулирующего контур гемодинамических параметров, в том числе уровень АД.

Анализ спектрального состава ВРС показал, что наивысшие значения спектральных показателей ВРС преобладают в группе овер-дипперов как у мужчин, так и у женщин.

Неблагоприятные типы суточного профиля АД по спектральным показателям составили нон-дипперы у мужчин и найт-пикеры у женщин. Выраженную вегетативную дисфункцию в группе найт-пикеров, видимо, можно объяснить недостаточным снижением ночного АД.

Таким образом, среди временных параметров ВРС изменения наблюдались в основном по абсолютным значениям ЙОТч'М, значения которого характеризуют ВРС в целом и рассматриваются как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Наиболее неблагоприятными типами суточного профиля АГ по временным показателям ВРС у мужчин являются нон-дипперы, в связи с чем данную категорию больных можно отнести в группу повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У женщин неблагоприятную группу составили найт-пикеры. Результаты нашего исследования свидетельствуют о связи нарушения регуляторной активности высшей нервной деятельности и формировании неправильного суточного профиля АД.

Аффсктнвные расстройства у больных, страдающих АГ н ИБС, в тендерном аспекте:

Результаты ряда эпидемиологических исследований, подтвердивших высокую частоту депрессивных расстройств (почти у каждого пятого больного) с ИБС, позволяют в настоящее время рассматривать депрессию как независимый фактор риска развития сердечно - сосудистых заболеваний.

Мужчины Женщины

0 Клинически выраженная

депрессия □ Субклиническая депрессия

[Е Отсутствие депрессии

Рис. 4. Расиространеность депресии у мужчин и женщин.

Установлено, что отсутствие тревоги и депрессии - довольно редкий феномен у исследованного контингента больных. Подавляющее большинство мужчин при обследовании с помощью НАВБ имеют клинически выраженную тревогу (53,4%) и/или депрессию (63,4%), такие же результаты получены и у женщин - 60% и 50%, соответственно. При этом тендерных различий по распространенности аффективных расстройств мы не обнаружили. С помощью шкалы Гамильтона установлено, что мужчин, не имеющих депрессивной симптоматики, оказалось 10%, тогда как среди женщин таких пациенток не было вообще (р=0,036). Распространенность легкой депрессии составила 40% среди женщин и 25% среди мужчин, выраженной депрессии - 60% и 65%, соответственно, при этом статистически значимых различий выявлено не было.

Полученные нами результаты противоречат данным программы КОМПАС в том, что расстройство депоессивного спектра и выраженное депрессивное состояние чаще наблюдается у женщин в 1,5 раза и их распространённость увеличивается с возрастом. Можно предположить, что с возрастом при наличии АГ различия между мужчинами и женщинами по частоте встречаемости тревоги и депрессии исчезают, что обусловливает одинаково высокую распространенность клинически выраженных аффективных расстройств и усугубляет прогноз у данной категории больных.

Наиболее неблагоприятным типом суточного профиля АГ по тревоге и депрессии является овер-диппер - как у мужчин, так и у женщин, возможно, за счёт выраженного снижения АД в ночное время.

Прогнозирование кардиогсмодинамйческих нарушений у больных пожилого возраста, страдающих АГ и ИБС.

Нами установлено, что нарушения кардиогемодинамики у женщин и мужчин развиваются весьма часто. Поэтому на следующем этапе нашего исследования мы провели многофакторный пошаговый регрессионный анализ с целью определения предикторов развития гипертрофии ЛЖ у мужчин и женщин.

Установлено, что предикторами развития гипертрофии ЛЖ у мужчин являются уровень личностной тревожности и депрессии, снижение абсолютных значений вегетативной обеспеченности сердечной деятельности, уменьшение концентрации метаболитов оксида азота, а также увеличение содержания эндотелина-1.

Наиболее весомый вклад в прогнозирование гипертрофии ЛЖ у мужчин (суммарный вклад 79,3%) вносят некоторые параметры ВРС (снижение абсолютных значений Тр и 80№чЧ (сон)).

При определении предикторов развития гипертрофии ЛЖ у женщин установлено, что предикторами развития гипертрофии ЛЖ у женщин являются некоторые параметры СМАД (величина снижения САД ночью, величина утреннего подъема ДАД. величина снижения ДАД ночью), уровень личностной тревожности и депрессии, показатели вегетативной обеспеченности сердечной деятельности, а также уменьшение содержания оксида азота.

Наиболее весомый вклад в прогнозирование гипертрофии ЛЖ у женщин (суммарный вклад 78,4%) вносят некоторые параметры СМАД (уровень снижения САД и ДАД ночью, степень утреннего подъёма ДАД, снижение абсолютных значений Тр, ОТ (бодрствование), НБ, УЬР, гММЭ (сон)).

ВЫВОДЫ

1. Физиологический суточный профиль АД имеют лишь 27% мужчин и 32% женщин пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией й ИБС, у остальных пациентов регистрируются различные типы патологических суточных профилей АД, причем частота их встречаемости не зависит от пола.

2. Особенностями ремоделирования левого желудочка у пожилых больных с артериальной гипертензией и ИБС является формирование у большинства пациентов, вне зависимости от пола, преимущественно концентрической его гипертрофии (50,9% мужчин и 58,4% женщин); нормальная геометрия сохранена лишь у 11,6% мужчин и 12,6% женщин. При этом масса миокарда левого желудочка у мужчин выше, чем у женщин, вне зависимости от степени гипертензии. У 95% мужчин и 96% женщин регистрировались признаки диастолической дисфункции левого желудочка, преимущественно по гипертрофическому типу. Глобальная систолическая функция левого желудочка была сохранена у всех больных, однако у женщин по мере утяжеления гипертензии отмечалось уменьшение значений фракции выброса левого желудочка.

3. При анализе показателей вариабельности ритма сердца как у мужчин, так и у женщин выявлено снижение мощности спектра во всех частотных диапазонах, при этом отмечается относительное преобладание симпатических влияний на сердечный ритм, особенно у пациенток женского пола. Циркадные колебания показателей ВРС характеризуются отсутствием адекватного повышения мощности в диапазоне ОТ в ночные часы у женщин на фоне увеличения относительного вклада ЬР-компонента в структуру спектра. Отмечается значительное снижение абсолютных значений БГ-ЖИ у женщин в сравнении с мужчинами, как в дневные, так и в ночные часы.

4. Установлено, что наиболее неблагоприятные сдвиги в профиле показателей вариабельности сердечного ритма, отражающие наличие симпатикотонии, чаще всего выявляются у женщин с эксцентрической гипертрофией левого желудочка, несмотря на относительно более высокие абсолютных значений общей мощности спектра. Наименее благоприятными с точки зрения изменений показателей ВРС являются типы суточного профиля АД овер-дип-пер, в особенности среди пациенток женского пола.

5.Снижение концентрации оксида азота и повышение уровня эндоте-лина-1 зарегистрировано у всех включенных в исследование пациентов без каких-либо тендерных особенностей. При этом степень выраженности эндотелиальной дисфункции практически не зависела от уровня АД. Минимальная нитроксидпродуцирующая способность эндотелия зарегистрирована в группах мужчин с кон-

центрическими типами ремоделирования левого желудочка и женщин с его эксцентрической гипертрофией.

6. У пациентов пожилого возраста, страдающих артериальной ги-пертензией и ИБС, клинически выраженные тревожные расстройства встречаются у 53,4% мужчин и 60% женщин, клинически выраженная депрессия - в 63,4% и 50% случаев, соответственно. Распространенность указанных аффективных расстройств в большей степени связана с тяжестью АГ. Симптомы тревоги и депрессии более распространены у пациентов с концентрической и эксцентрической гипертрофией JDK, у больных с патологическим суточным профилем АД с его избыточным ночным снижением, при этом частота их встречаемости в указанных группах больных не зависит от пола.

7. Наибольший вклад в прогнозирование формирования гипертрофии левого желудочка у мужчин вносят снижение общей вариабельности сердечного ритма с преобладанием симпатикотонии, увеличение тревожности и показатели дисфункции эндотелия, тогда как у женщин наиболее значимыми предикторами развития кар-диогемодинамических нарушений служат сниженные показатели вагусных влияний на сердечный ритма, степень выраженности депрессии и нарушения циркадного профиля артериального давления и вариабельности ритма сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Мужчинам и женщинам пожилого возраста с АГ и ИБС необходимо проведение скринингового обследования для диагностики тревожно-депрессивных расстройств с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы Спилбергера - Ханина и шкалы Hamilton с последующей своевременной коррекцией выявленных нарушений при помощи современных анксиолитиков и антидепрессантов с целью улучшения качества жизни и прогноза.

2. Пациентам пожилого возраста с АГ и ИБС необходимо проведение комплексного лабораторного исследования, включающего оценку состояния системы эндотелия (оксид азота, эндотелин-1), для прогнозирования риска развития кардиогемодинамических нарушений.

3. Всем больным пожилого возраста, страдающим АГ и ИБС, не-

обходимо проведение суточного мониторирования АД с оценкой особенностей циркадного профиля, для проведения хронотерапии анти-гипертензивными препаратами с целью оптимизации контроля АД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Статьи, опубликованные в научных рецензируемых журналах, определённых ВАК:

1. Ларева Н.В. Тендерные особенности ремоделирования левого желудочка у лиц пожилого возраста с АГ и ИБС / Н.В. Ларева, Т.В. Валова, А.К. Лобунцова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - №2. - С. 11-14.

2. Ларева Н.В. Тендерные особенности эндотелиальной дисфункции у лиц пожилого возраста, страдающих АГ и ИБС / Н.В. Ларёва, Т.В. Валова // Забайкальский медицинский вестник [Электронное научное издание]. - 2012. - №1. - С. 67-70. Режим доступа: http://chitgma.ru/zmv2/journal/2012-l/14.pdf (20 января 2015 г.)

3. Ларева Н.В. Тревога и депрессия у больных пожилого возраста, страдающих АГ и ИБС / Н.В. Ларева, Т.В. Валова // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - №2. - С. 53-56.

Публикации в прочих изданиях:

4. Валова Т.В. Тендерные особенности взаимосвязи типа суточного профиля АД и выраженности тревожно-депрессивных расстройств у пожилых больных с сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией / Т.В. Валова, Н.В. Ларёва // II Всероссийская научно-практическая конференция молодых учёных по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул, 2013. - С. 16.

5. Валова Т.В. Тендерные особенности взаимосвязи типов ремоделирования левого желудочка и тревожно-депрессивного синдрома у пожилых больных с сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией /' Т.В. Валова, Н.В. Ларёва // II Всероссийская научно-практическая конференция молодых учёных по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул, 2013.-С. 17.

6. Валова Т.В. Тендерные особенности взаимосвязи циркадных колебаний АД, степени артериальной гипертензии и выраженности эндотелиальной дисфункции у пожилых больных с ишемической

болезнью сердца и артериальной гипертензией /' Т.В. Валова, Н.В. Ларёва // I Всероссийская научно-практическая конференция молодых учёных по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул, 2012. - С. 16-17.

7. Валова Т.В. Тендерные особенности ремоделирования левого желудочка у пожилых больных с сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией / Т.В. Валова, Н.В. Ларёва // Сборник материалов VII националытого конгресса терапевтов. - М., 2012.-С. 42.

8. Валова Т.В. Тендерные особенности суточного профиля артериального давления и нитроксидпродуцирующей функции эндотелия у пожилых больных с сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией / Т.В. Валова, Н.В. Ларёва // Сборник материалов VII национального конгресса терапевтов. - М., 2012. -С. 42-43.

9. Ларева Н.В. Нитроксидпродуцирующая функция эндотелия у больных пожилого возраста, страдающих АГ и ИБС / Н.В. Ларёва, Т.В. Валова // Всероссийская научно-практическая конференция "Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешённые вопросы". - Самара, 2012. - С. 98-99.,

10. Ларева Н.В. Содержание эндотелина-1 в крови больных пожилого возраста, страдающих артериальной гипертензией и ишеми-ческой болезнью сердца, в тендерном аспекте / Н.В. Ларёва, Т.В. Валова // Всероссийская,научно-практическая конференция "Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешённые вопросы". - Самара, 2012. - С. 100-101.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВарАД - вариабельность АД

ВИВР - время изоволюметрического расслабления

левого желудочка

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность сердечного ритма

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД/ - диастолическое артериальное давление

ДЦ ЛЖ - диастолическая дисфункция левого желудочка

ИВСВ - индекс вагосимпатического взаимодействия

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КДР. ДЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка

КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КР ЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛТ - личностная тревожность

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

НГ ЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка

ОТС ЛЖ - относительная толщина стенки левого желудочка

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СрАД - среднее артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СТ - ситуационная тревожность

СУ - систолическое укорочение

ТДР - тревожно-депрессивные расстройства

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

УО ЛЖ - ударный объем левого желудочка

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка

А - кровоток во время систолы предсердий

Е - кровоток раннего диастолического наполнения

левого желудочка НБ - мощность в диапазоне высоких частот 0,15 - 0,4 Гц

1Л7 - мощность в диапазоне низких частот 0,04 - 0.15 Гц

рКЫ50% - доля последовательных интервалов N->1, различие между

которыми превышает 50 мс гМББО - квадратный корень из среднего квадратов разностей

величин последовательных пар интервалов М-Ы БОИЫ - стандартное отклонение величин нормальных интервалов Ю1

ЗОМ№ - средняя для стандартных отклонений от средних

значений продолжительности синсусовых интервалов ЯЛ Тр - общая мощность спектра вариабельности ритма сердца

УГЛ7 - мощность в диапазоне очень низких частот 0,003 - 0,04 Гц

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 13.02.2015. Бумага офсетная. Гарнитура Times NewRoman Формат 60 х 84 Чи. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 20/2015.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.