Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оценка роли экспрессии раково-тестикулярных антигенов в саркомах мягких тканей для прогноза течения заболевания и эффективности терапии

На правах рукописи

Комаров Юрий Игоревич

Оценка роли экспрессии раково-тестикулярных антигенов в саркомах мягких тканей для прогноза течения заболевания и эффективности терапии

14.01.12 - онкология (медицинские науки) 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О НОЯ 2014

Санкт-Петербург

0055552»/

2014

005555297

Работа вьшолнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор, Евгений Наумович Имянитов, ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, руководитель лаборатории молекулярной онкологии

Доктор медицинских наук, Ирина Александровна Балдуева, ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, руководитель отдела онкоиммунологии Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Орлова Рашида Вахидовна, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации, заведующая кафедрой онкологии

Доктор медицинских наук, профессор, Назаров Петр Григорьевич, ФГБУ «Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины» Северо-Западного отделения РАМН, заведующий лабораторией общей иммунологии Ведущее научное учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Защита диссертации состоится «23» декабря 2014 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.05.01 при Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д.68) и на сайте института: www.niioncologii.ru/nj/node/284 Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Е.В.Бахидзе

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Саркомы мягких тканей — гетерогенная группа злокачественных новообразований, возникающих из внескелетных мягких и соединительных тканей. Заболеваемость саркомами мягких тканей составляет 4-6 человек на 10000 населения (Алиев М. Д. и соавт., 2013). Эти опухоли характеризуются быстрым прогрессированием и ранним мегастазированием, что в сочетании с частым возникновением рецидивов после оперативного лечения требует разработки эффективных методов и схем системной терапии. Несмотря на большое количество исследований, направленных на оптимизацию режимов системной терапии сарком мягких тканей, например, применение адьювангной химиотерапии с включением доксорубицина и ифосфамида (Frustaci S. et al., 2006; Pervaiz N. et al., 2008; Woll P.J. et al., 2012), эффективность терапии этих злокачественных новообразований остается низкой. Накопленные данные свидетельствуют о необходимости изучения факторов, влияющих на прогноз заболевания, результатов химиотерапии, а также поиска альтернативных методов лечения сарком мягких тканей.

Иммунотерапия злокачественных опухолей сегодня считается одним из наиболее многообещающих направлений в онкологии (Балдуева ИЛ. и соавт., 2014; Демидов JIB. и соавт., 2003). В течение многих лет иммунотерапия обсуждается в качестве перспективного метода лечения сарком (Maki R.G., 2001, 2006; Pollack S.M. et al., 2011). Благодаря более глубокому пониманию механизмов взаимодействия опухоли с иммунной системой пациента и роли дендритных клеток (ДК), а также развитию биотехнологии стала возможной вакцинотерапия опухолей, в том числе создание противоопухолевых вакцин на основе дендритных клеток (ДК-вакцин) (Барышников А.Ю. и соавт., 2009; Кадагидое 3Т. и соавт., 2011).

Одними из перспективных мишеней для вакцинотерапии являются раково-тестикулярные антигены (РТА) (Михайлова И. Н. и соавт., 2007). Эти иммуногенные белки в норме экспрессируются в ткани яичка у мужчин и в плаценте. После обнаружения РТА, распознаваемых цитотоксическими Т-лимфоцитами, в ткани меланомы (van der Brüggen P. et al., 1991), экспрессию этих антигенов стали определять и в других злокачественных опухолях (De Plaen Е. et al., 1994; Patard J.J. et al., 1995; Dalerba P. et al., 2001; Haier J. et al., 2006). В настоящее время известно более 100 семейств генов, кодирующих раково-тестикулярные антигены, многие из которых изучаются в качестве мишеней для вакцинотерапии и адоптивной клеточной терапии (Caballero O.L. et al., 2009).

К наиболее перспективным антигенам в отношении иммунотерапии опухолей, в частности, сарком мягких тканей, относятся MAGE-A3 и NY-ESO-1. Антиген MAGE-A3 был впервые исследован в клетках меланомы (van der Brüggen P. et al., 1991). На сегодняшний день выявлено, что этот РТА обнаруживается в новообразованиях различного происхождения

(Михайлова И.Н. и соавт, 2010). Было показано, что экспрессия MAGE-A3 может иметь прогностическое значение при раде злокачественных опухолей (Duan Z. et al., 2003; Suzuki T. et al., 2007; Hussein Y.M. et al., 2011; Hussein Y.M et al., 2012). Иммунотерапевтические агенты, созданные на основе данного РТА, применяются в комплексном лечении меланомы (Marchand M et al., 1999). Экспрессия NY-ESO-1 также обнаруживается в различных злокачественных опухолях, в том числе в саркомах мягких тканей (Nicholaou T. et al., 2006). Описано прогностическое значение данного РТА для разных новообразований (Grah J. et al., 2008; Kim SU. et al., 2009; Bujas T. et al., 2011; Fujiwara S. et al., 2013). P.F. Robbins были получены обнадеживающие результаты клинического исследования с использованием NY-ESO-1 специфических Т-лимфоцитов в терапии синовиальной саркомы и меланомы.

Имеющиеся данные создают платформу для разработки ДК-вакцин на основе раково-тесшкулярных ашигшов с целью лечения метастатических форм мяпсотканных сарком, устойчивых к стандартным методам терапии. Однако для повышения эффективности использования вакцин и более полного понимания связанных с ней процессов необходима комплексная оценка состояния иммунной системы пациента на фоне химиотерапии и введения РТА+ ДК-вакцины.

Таким образом, в настоящее время актуальным является выявление факторов, влияющих на прогрессирование злокачественного процесса и эффективность химиотерапии сарком мягких тканей, а также разработка и обоснование режимов активной специфической иммунотерапии больных с этими опухолями.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных метастатическими формами сарком мягких тканей на основе анализа экспрессии РТА в опухоли и проведения иммунотерапии аутологачными РТА+ дендритными клетками.

Задачи

1. Изучить эффективность различных режимов системной терапии у пациентов с саркомами мягких тканей.

2. Изучить прогностическое и предикгивное значение экспрессии раково-тестикулярных антигенов (MAGE-A3, NY-ESO-1) при проведении системной противоопухолевой терапии больных саркомами мягких тканей.

3. Изучить влияние современных схем химиотерапии у больных саркомами мягких тканей на содержание основных субпопуляций лимфоцитов.

4. Оценить безопасность и эффективность РТА+ДК-вакцинотерапии у больных саркомами мягких тканей в рамках I-II фазы клинических исследований.

Научпая новизна работы

Вьшолненная работа стала первым комплексным исследованием, показавшим влияние экспрессии РТА на прогноз заболевания и эффективность лекарственной терапии больных с саркомами мягких тканей. На большом проспективном материале была показана прогностическая значимость МУ-Е50-1 антигена и выявлены предиетивные факторы в отношении различных схем лечения в згой группе больных.

В работе были обобщены результаты применения инновационных иммунотерапевтических методов и клеточных технологий в прогностически неблагоприятной группе больных с распространенными саркомами мягких тканей. Разработана оригинальная методика активной специфической иммунотерапии больных саркомами мягких тканей на основе РТА и аугологичных ДК в качестве 2-ой и последующих линий лекарственного лечения.

Практическая значимость В результате работы показана возможность применения активной специфической иммунотерапии для лечения больных саркомами мягких тканей на основании благоприятного профиля безопасности и значимой клинической эффективности данного метода лечения.

Кроме того, результатом исследования стало определение прогностического значения гистологического типа саркомы и экспрессии РТА в ходе применения стандартной противоопухолевой терапии. Всем пациентам с распространенными саркомами мягких тканей показано определение статуса экспрессии РТА с целью оптимизации дальнейшего лечения. Данное тестирование внедрено в клиническую практику ФГБУ «НИИ онтологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Морфологический подшп опухоли может быть одним из предиктивных факторов при выборе 1-й и последующих линий химиотерапии у больных метастатическими формами сарком мяпсих тканей.

2. Экспрессия МУ-ЕЗО-1 является неблагоприятным прогностическим фактором у больных саркомами мягких тканей.

3. Применение РТА+ДК-вакцины в лечении больных метастатическими формами сарком мягких тканей характеризуется активацией клеточного иммунитета и увеличением времени до прогрессировать заболевания.

4. Применение РТА+ДК-вакцины у бальных саркомами мягких тканей во 2-ой и последующих линях терапии является клинически обоснованным.

Апробация материалов диссертации Основные итоги работа обсуждены на научной конференции отдела инновационных методов терапевтической онкологии и реабилитации, отдела онкоиммунологии и лаборатории молекулярной

онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. НЛ Петрова» МЗ РФ. Материалы исследования доложены на УШ Всероссийском съезде онкологов России «Онкология XXI века - от научных исследований в клиническую пракшку» (г. Санкт-Петербург, 2013), конкурсе молодых учёных ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург, 2014), научно-практической конференции «Современные аспекты в терапии сарком мягких тканей» (г. Санкт-Петербург, 2014).

По материалам исследования опубликовано 19 работ в центральных научных журналах, в том числе 2, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов кандидатских диссертаций, а также в рамках работы экспертной группы по изучению сарком мягких тканей были опубликованы практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей.

Личный вклад автора Автором самостоятельно выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы, проанализирована информация о результатах лечения больных саркомами мягких тканей, разработан дизайн исследования, с участием автора составлена и модифицирована программа статистической обработки данных, разработана оригинальная методика активной специфической иммунотерапии больных саркомами мягких тканей на основе РТА и аутологичных ДК в качестве 2-ой и последующих линий лекарственного лечения.

Структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 гаав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и включает в себя 32 таблицы и 14 рисунков. Библиографический указатель включает 165 отечественных и зарубежных источников.

Внедрение результатов работы в практику В настоящее время результаты исследования используются в практической работе отделения химиотерапии и инновационных технологий ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ.

Основное содержание работы Материалы и методы

В исследование включены сведения о 162 больных, лечившихся в 2011-2014 гг., у которых было выявлено прогрессирование заболевания после проведенного оперативного лечения по поводу сарком мягких тканей, не подлежащих дальнейшему хирургическому лечению, а также данные о пациентах с диссеминированным процессом. Диагноз саркомы мягких тканей подтверждался гистологическим и, при необходимости, иммуногистохимическим исследованием. Анализу подверглись пациенты со следующими морфологическими типами сарком мягких тканей: синовиальные саркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, лейомиосаркомы, внескелетные хондросаркомы, злокачественные шванномы, липосаркомы, рабдомиосаркомы (альвеолярные, эмбриональные) и фибросаркомы. У 75 (45,3%) пациентов

опухоль локализовалась на конечностях, у 12 (7,2%) - на туловище, у 29 (17,9%) - в забрюшинном пространстве и в 46 (30%) наблюдениях первичный очаг располагался на других частях тела. У 28,4% (п=46) больных было выявлено первично - метастатическое заболевание. На момент включения больных в исследование у 78,4 % (п=127) пациентов диагностированы метастазы в легких. В 13% (п=21) случаев метастазы были обнаружены в лимфатических узлах средостения и костях, в 11% (п=18) - в забрюшинном пространстве и в 8,6 % (п=14) наблюдениях - в мягких тканях. Менее чем в 5% (п=8) случаев метастазы выявлялись в забрюшинных лимфатических узлах, влагалище, печени и головном мозге. Локальный рецидив диагностирован у 47,5 % (п=74) пациентов, получавших лечение.

Всем больным, включенным в исследование, проводилось молекулярно-генетическое исследование для определения экспрессии MAGE-A3 и NY-ESO-1 антигенов. Оценка экспрессии РТА выполнялась путем определения экспрессии мРНК с помощью полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с использованием зондов на оборудовании BioRad CFX96 Real-time PCR Detection System (BioRad, США), в лаборатории молекулярной онкологии ФГБУ "НИИ онкологии им. H.H. Петрова" Минздрава России по оригинальной методике, разработанной под руководством проф. E.H. Имянитова (Имянитов E.H. и соавт., 2006). Все больные были ранжированы на основании отсутствия или наличия экспрессии РТА.

Дизайн исследования эффективности химиотерапии у больных саркомами мягких тканей в зависимости от уровня экспрессии генов представлен на Рисунке 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования эффективности химиотерапии у больных саркомами мягких тканей в зависимости от уровня экспрессии генов.

Все пациенты получали 1-ю линию химиотерапии согласно рекомендациям NCCN1 и RUSSCO2. До проведения лекарственного лечения и перед каждым последующим циклом химиотерапии или иммунотерапии больным проводилось исследование содержания основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, а также выполнялось исследование основных клинических и биохимических показателей крови и мочи. Перед каждым циклом оценивалась токсичность предыдущего курса химиотерапии по критериям СТС АЕ V.3. При

1 URL: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sarcoma.pdf

2 URL: http://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/15.pdf

необходимости дозы препаратов редуцировались. После каждых двух циклов химиотерапии осуществлялась оценка эффективности лечения согласно критериям RECIST 1.1. Химиотерапия проводилась до прогрессирования заболевания либо до достижения максимального ответа на лечение. После достижения максимального эффекта больных оставляли под наблюдением.

Оценка содержания основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток. Основные субпопуляции иммунокомпетентных клеток в венозной крови пациентов оценивались методом проточной цитометрии с помощью антител, меченых флюорохромами, из набора Simultest ГМК-Lymphocyte (BD Biosciences, США) на проточном цитометре FACS Calibur (BD Biosciences, США). Анализируемые показатели представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные субпопуляции иммунокомпетентных клеток

Субпопуляция иммунокомпетентых клеток Фенотип

Т- лимфоциты CD3+CD19"

В-лимфоциты CD3" CD19+

Т- хелперы CD3+CD4+

Активированные Т-хелперы CD3+CD4+HLA"DR+

Активированные Т-хелперы CD3+CD4+CD25+

Цитотоксические Т-лимфоциты CD3+CD8+

Активированные цитотоксические Т-лимфоциты CD3+CD8+HLA"DR+

Двойные положительные СО4/С08 Т-лимфоциты CD3+CD4+CD8+

ИК-клетки CDyCDlô^

МКТ-клетки, ЛКТ-подобные лимфоциты, у5-Т-клепси CD3+CD16+56+

Т-регуляторные лимфоциты CD4+CD25bngl"CD127

Иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+

Получение аутологичной РТА* ДК-вакцины. Схема получения вакцин на основе дендритных клеток изображена на рисунке 2.

ДК были получены из мононуклеарных клеток (МНК) периферической венозной крови пациента. МНК выделялись путем центрифугирования в градиенте плотности с использованием «Ficoll-Paque Premium» (GE Healthcare, Великобритания), дифференцировка МНК в ДК осуществлялась в бессывороточной среде «CellGroDC» («CellGenix», Германия). Ростовые факторы и факторы дифференцировки - GM-CSF (80нг/мл) и IL4 (45нг/мл) («CellGenix», Германия) - вносились на 1-й, 3-й и 5-й дни культивирования. На 7-е сутки культивирования для активации ДК в культуру вносились лизированные опухолевые клепси (клеточные линии Mel 226, Mel 515, Mel 519, Mel 520),

экспрессирующие РТА NY-ESO-1, в соотношении 1 ДК и 3 лизированные опухолевые клетки. В это же время добавлялись ростовые факторы - GM-SCF (80 нг/мл), IL4 (45нг/мл) и TNF-a (20 нг/мл) (BD Biosciences, США) и инкубировались в течение 48 ч.

Рисунок 2. Схема получения вакцин на основе ДК

Жизнеспособность полученных ДК определялась с помощью автоматического счетчика клеток «Countess™» (Invitrogen, США) и трипанового синего. Кроме того, проводилось иммунофенотипирование полученной популяции клеток с помощью непрямого иммуноцитохимического метода и системы визуализации «Invision» и «Novostain detection kitNCL-RTU-D» («DAKO» Дания, «Novocastra», Великобритания), а также методом проточной цитометрии на проточном цитометре FACS Calibur (BD Biosciences, США). Для вакцинации использовались клетки с жизнеспособностью не менее 98% и с иммунофенотипом зрелых ДК (CDla\ CD14", CD83+, CD80+, CD86+, HLA DR").

Для приготовления вакцины 5-10x106 ДК ресуспендировались в 1,5 мл изотонического раствора NaCl, содержащего альбумин человека (конечная концентрация 2%), переносились в ампулу и доставлялись в клиническое отделение для введения больному. Остальные ДК помещались в криосреду, состоящую из 90% аутологичной плазмы и 10% диметилсульфоксида («Sigma», США), переносились в индивидуально маркированные криопробирки («Sarstedt AG & Co.», Германия), криоконсервировались с помощью

программного замораживателя «Computer Freezer «Ice-Cube 14S» (Австрия) и хранились в жидком азоте (-196 °С) до следующей вакцинации.

I фаза клинического исследования аутологичной РТА+ ДК-вакципы. I фаза клинического исследования аутологичной РТА+ ДК-вакцины представлен на Рисунке 3.

Оперативное лечение

"I регрессирование заболевания

Молекупярно-генетическое исследование

Первая линия химиотерапии

Прогреесирование заболевания

ДК вакцины

Рисунок 3. Дизайн 1 фазы клинического исследования аутологичной РТА+ДК-вакцины

Были разработаны следующие критерии включения пациентов в исследование:

1. Наличие письменного информированного согласия пациента.

2. Возраст старше 18 лет.

3. Гистологически подтвержденный диагноз синовиальной саркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы, лейомиосаркомы, хондросаркомы, злокачественной шванномы, липосаркомы, рабдомиосаркомы и фибросаркомы.

4. Наличие экспрессии РТА.

5. Наличие объективно оцениваемых и измеряемых опухолевых очагов.

6. Функциональный статус по Карновскому > 60 или 0-2 балла по шкале ЕССЮ.

7. Ожидаемая продолжительность жизни не менее 12 недель.

8. Проведение ранее стандартной терапии заболевания.

9. Срок после предшествующей химио-, радио- и иммунотерапии не менее 4-х недель.

10. Лабораторные показатели:

• отсутствие признаков токсичности 2 и более степеней.

• повышение трансаминаз не выше 2 ст. при поражении печени и щелочной фосфатазы не выше 3 ст. при поражении костей.

Критериями исключения из исследования были:

1. Проведенная лучевая терапия на первичный очаг, до взятия материала для исследования РТА.

2. Отсутствие оценки эффективности предшествующей лекарственной терапии.

3. Беременность или кормление грудью.

4. Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний.

5. Терапия системными корппсостероидами и/или другими иммунодепрессантами в течение 4 недель до начала исследования или высокая вероятность необходимости их применения на протяжении исследования для лечения интеркуррентной патологии.

6. Метастатическое поражение головного мозга и/или мозговых оболочек.

7. Наличие острого инфекционного процесса.

8. Наличие воспалительного процесса либо Рубцовых изменений кожи в местах предполагаемого введения вакцины.

9. Аутоиммунные заболевания (кроме витилиго).

10. Психиатрические расстройства или неспособность больного следовать процедурам исследования и предоставить информированное согласие.

И. Одновременное включение в другое клиническое исследование с другим исследуемым препаратом.

12. Сопутствующая противоопухолевая терапия.

13. Первично-множественные опухоли.

В исследование было включено 9 больных саркомами мягких тканей, получивших вакцинотерапию. Введение РТА+ ДК-вакцины проводилось 1 раз в 2 недели (первые два введения), затем 1 раз в 21 день (2 введения), далее — каждые 28 дней до прогрессировал™ заболевания. Введение ДК-вакцины планировалось о прогрессирования заболевания.

В день -7 пациешу производился забор крови для приготовления ДК-вакцины и для определения содержания основных субпопутаций лимфоцитов и моноцитов и их функциональной акшвносга. В 0, 14, 35, 56 дни и тд. в периферической крови пациента методами ELISA и ELISpot оценивался специфический противоопухолевый иммунный ответ; определялись содержание субпопутаций и функциональная активность лимфоцитов и моноцитов, выполнялся клинический анализ крови, а также проводилось физикальное обследование пациента (измерение веса, АД темперагуры, ЧСС, оценка физической акшвносга по шкале ECOG). Кроме того, осуществлялась оценка нежелательных явлений (НЯ) и сопутствующей терапии. Также больному внутримышечно вводился циклофосфамид в дозировке 300 мг. В 3-й день вновь анализировались НЯ лечения вакциной и сопутствующей терапии, а затем внутрикожно паравертебрально в 4 точки вводилась АДКВ. В 21-й, 56-й дни и далее осуществлялся повторный забор крови для приготовления АДКВ. В 49-56-е дни проводилась оценка эффективности противоопухолевой терапии (до забора крови на следующую вакцину). Оценку поствакцинальных реакций (ГЗТ (гиперчувсгвительность замедленного типа) и «bystander effect») проводили через 24 и 48 часов после введения вакцины. Все токсические реакции оценивались в соответствии со шкалой токсичности СТСАЕ v.3. Оценка клинической эффективности проводилась в соответствии с критериями irRECIST (Wolchok J.D. et aL, 2009).

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с применением систем статистической обработки IBM SPSS Statistics v. 21. Для анализа использованы методы описательной и непараметрической статистики. Выходные параметры выборок (медиана

времени до прогрессирования) были рассчитаны по методу Каплана-Мейера. Для многофакторного анализа использовали метод пропорциональных рисков Кокса.

Результаты и обсуждение Оценка эффективности 1 линии химиотерапии у больных саркомами мягких тканей

Проведенный анализ эффективности 1-ой линии химиотерапии показал, что 6-месячное время без прогрессирования было зарегистрировано у 74 (61,2%) больных саркомами мягких тканей, медиана времени до прогрессирования составила 9,3 мес. (95% ДИ; 6,4-9,5). В таблице 2 представлен анализ больных по группам: группа А - больные саркомами мягких тканей, которые получали монотерапию или комбинированное лечение, в схему лекарственной терапии которой входил только один из препаратов ифосфамид или доксорубицин; группа В - комбинированная химиотерапия с включением одновременно доксорубицина и ифосфамида. Анализ в указанных когортах показал, что медиана времени до прогрессирования (ВДП) у больных группы А составила 3±0,77 мес. (95% ДИ; 1,47452), группы В - 8±0,84 мес. (95% ДИ; 6,35-9,65), р=0,046. Таким образом, больные, получавшие комбинированную терапию с включением как доксорубицина, так и ифосфомида, характеризовались большим ВДП. (рис. 4). Медиана времени до прогрессирования в подгруппах больных, при лекарственном лечении которых использовались ифосфамид или циклофосфамид составила 8±0,97 мес. (95% ДИ; 6,08-9,91), в подгруппе без данных препаратов -3±0,69 мес. (95% ДИ; 1,64-4,35), однако эти сведения оказались статистически недостоверными (р=0,068). Значимые отличия (р=0,01) выявлены при анализе подгрупп пациентов, в терапии которых использовался или не применялся доксорубицин (рис. 7): 8±0,86 мес. (95% ДИ; 6,3-9,7) и 3±0,81 мес. (95% ДИ; 1,41-4,58) соответственно (табл. 2, рис. 5).

Таблица 2. Медиана времени до прогрессирования у больных саркомами мягких тканей, получавших 1-ю линию лекарственного лечения, в зависимости от режима химиотерапии

Фактор Количество больных, п Медиана времени до прогрессирования, мес. 95% ДИ х2 Уровень значимости, р

Режимы химиотерапии

Группа А 24 3±0,77 1,47-4,52 3,9 9 0,046

Группа В 97 8±0,84 6,35-9,65

Химиотерапия с включением ифосфамида и циклофосфана

Да 101 8±0,97 6,08-9,91 3,3 1 0,068

Нет 20 3±0,69 1,64-4,35

Химиотерапия с включением доксорубицина

Да 108 8±0,86 6,3-9,7 6,6 6 0,01

Нет 13 3±0,811 1,41-4,58

Рисунок 4. Оценка времени до прогрессировать у больных саркомами мягких тканей, получавших 1-ю линию лекарственного лечения

Рисунок 5. Оценка времени до прогрессирования у больных саркомами мягких тканей, получавших 1-ю линию лекарственного лечения, в зависимости от включения в схему лечения доксорубицина

Частота объективных ответов у больных, получавших 1-ю линию химиотерапии, составила 72,7%. Более четверти (26 больных или 26,8%) объективных ответов на лечение выявлялось в

группе В, в группе А этот показатель зарегистрирован лишь у 8,3% (2 пациента), различия оказались на грани статистической достоверности (р=0,06). Стабилизация заболевания встретилась у 11 (45,9%) пациентов из группы А и у 49 (50,5%) пациентов из группы В (р=0,82). Прогрессирование заболевания в два раза чаще выявлялось у больных из группы А, чем из группы В (11 пациентов или 45,8% и 22 или 22,7% соответственно), разница статистически достоверна (р=0,03). Таким образом, комбинированная терапия оказалась более эффективной при сравнении частоты достижения клинического эффекта терапии.

Оценка эффективности 2-ой и последующих линий химиотерапии у больных саркомами мягких тканей

Проведенный анализ эффективности 2-й и последующих линий химиотерапии показал, что 6-месячное время без прогрессирования наблюдалось у 13 (31,7 %) больных, медиана времени до прогрессирования у них была 3 мес. (95% ДИ; 2,24-3,77).

Медиана времени до прогрессирования в группе А (ифосфамид или доксорубицин) составила 3±0,89 мес. (95% ДИ; 1,25-4,74), в группе В (ифосфамид + доксорубицин) - 4±0,3 мес. (95% ДИ; 3,4-4,59), различия между группами были не достоверны (р=0,84). При анализе показателя в подгруппах в зависимости от режима химиотерапии, выяснилось, что у больных с включением в схему ифосфамида или циклофосфана медиана была 4±0,33 мес. (95% ДИ; 3,34-4,65), в подруппе без оксазафосфоринов - 3±1,02 мес. (95% ДИ; 0,99-5). Достоверных различий не выявлено (р=0,98). Медиана времени до прогрессирования в группе больных, в схему лечения которых входил доксорубицин составила 4±0,21 мес. (95% ДИ; 3,57-4,42), в группе без доксорубицина - 3±0,76 мес. (95% ДИ; 1,49^,5) (р=0,67).

В этой когорте больных полная или частичная ремиссия были зафиксированы у 2 (4,9%) пациентов, стабилизация определялась у 22 (53,7%) больных. Ремиссии были зарегистрированы только в группе А, больные которой получали химиопрепарат в режиме монотерапии (2 пациента или 12,5%) (р=0,14). Стабилизация заболевания зафиксирована у 8 (50%) из этой группы и у 14 (56%) пациентов из группы, получавших 2-ю линию двумя препаратами (ифосфамид + доксорубицин) (р=0,75).

Оценка факторов, влияющих на прогноз и течение заболевания у больных саркомами

мягких тканей

Анализ времени до прогрессирования в группах, разделенных по полу, локализации первичного очага, морфологическому типу опухоли, наличию локального рецидива, первичного метастатического заболевания, не показал достоверных различий (р>0,05). В группе больных диссеминированной формой саркомы мягких тканей, которые были ранжированы в зависимости от

локализации метастазов, была отмечена тенденция к уменьшению медианы времени до протрессирования при наличии метастазов в легких (р=0,08) по сравнению с больными, у которых метастазов в легких не определялось: 7±0,99 мес. (95% ДИ; 5,04-8,95) и 10±2,03 мес. (95% ДИ; 6,0113,98) соответственно. Наличие метастазов в других органах не выявило достоверных различий (р=0,42) в медиане времени до протрессирования: 64=1,16 мес. (95% ДИ; 3,72-8,27) у больных с метастазами и 9±0,91 мес. (95% ДИ; 762-10,79) у пациентов без метастатического поражения.

Анализ группы больных саркомами мягких тканей, получавших комбинированную терапию ифосфамидом и доксорубицином в 1-ой линии химиотерапии показал, что пациенты, имевшие иммуногистохимически подтвержденный мышечный тип опухоли (рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы), имели более длительную медиану времени до протрессирования (табл. 3), получая комбинированную терапию с включением одновременно двух препаратов — ифосфамида/циклофосфана и доксорубицина, данный показатель составил 1041,63 мес. (95% ДИ; 6,78-13,21), в группе же, где больные не получали эти препараты, медиана приближалась к 3±036 мес. (95% ДИ; 2,27-3,72). В когорте больных с немышечным типом опухоли (синовиальные саркомы, липосаркомы, веретеноклеточные саркомы и др.) достоверных различий в медиане времени до протрессирования выявлено не было (р=0,75).

Таким образом, в качестве первой линии у больных мышечным типом опухоли приоритетно использование химиотерапии с сочетанным применением доксорубицина и ифосфамида. Для бальных немышечным типом опухоли использование доксорубицина и ифосфамида не показало значимой разницы в медиане времени до протрессирования по сравнению с другими режимами химиотерапии, что позволяет сделать вывод о нецелесообразности применения комбинированных режимов в данной группе пациентов.

Таблица 3. Медиана времени до прогрессирования у бальных саркомами мягких тканей, получавших 1-ую линию лекарственного лечения, в зависимости от режимов химиотерапии и типа опухоли

Фактор Количество больных, п Медиана времени до прогрессирования, мес. 95% ДИ х2 Уровень значимости, р

Мышечный тип опухоли

Группа А 11 1Ш,63 6,78-13,21 5,92 0,019

Группа В 22 3±0,36 2,27-3,72

Немышечный тип опухоли

Группа А 13 8±3,19 1,74-14,25 0,22 0,75

Группа В 75 8±1,35 5,35-10,64

Результаты оценки иммунологической активности химиотерапии и ДК-вакцины

Оценка иммунологической активности химиотерапии и ДК-вакцины осуществлена у 40 больных метастатическими саркомами мягких тканей, 9 из них получали терапию ДК-вакциной, 31 пациенту проводилась 2-я и последующие линии лекарственного лечения.

До начала 1-го цикла химиотерапии или введения ДК вакцины, а также перед каждым последующим циклом или введением вакцины у больных анализировалась оценка субпопуляций иммунокомпетентных клеток (СИК) периферической крови. Все больные были ранжированы на 3 группы в зависимости от начального содержания СИК (выше нормы, норма и ниже нормы). Длительности наблюдения составила 140 дней.

Проведенный анализ показал, что химиотерапия приводила к снижению уровня лейкоцитов [r(t) = -0,94; р=0,001], абсолютного содержания лимфоцитов [r(t)= -0,93; р=0,006], Т-лимфоцитов [r(t)= -0,8; р=0,03]; относительного количества В-лимфоцитов [r(t)= -0,86; р=0,013]. Вместе с тем, отмечалась нормализация содержания NK и NKT-клеток (р<0,05), снижение количества Т-регуляторных лимфоцитов [r(t) = -0,88; р=0,009] на фоне сохранения стабильного уровня CD3+CD8+ цитотоксических Т-клеток (в том числе, CD3+CD8+HLA-DR+ активированных (р>0,3)). При введении ДКВ отмечалась тенденция к росту общего содержания лимфоцитов [r(t) =0,82; р=0,02] и уровня В-лимфоцитов (CD3" CD194) прежде всего у больных с исходно сниженным уровнем данного показателя [r(t) = 0,75; р =0,049]. В Т-клеточном звене отмечено снижение содержания всех субпопуляций активированных Т-лимфоцитов (р < 0,01).

Проведение химиотерапии приводило к нормализации содержания NK и NKT клеток и супрессии преимущественно Т-клеточного звена иммунной системы с активацией CD3 CD4 CD25 Т-лимфоцитов, несмотря на ассоциированную с цитостатиками миелосупрессию. Использование АДКВ характеризовалось активацией гуморального иммунитета. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности сочетанного использования химиотерапии и АДКВ при проведении иммунотерапии сарком мягких тканей.

Влияние экспрессии NY-ESO-1 и MAGE-A3 па общую выживаемость и эффективность лекарственного лечения больных саркомами мягких тканей

При анализе выживаемости на фоне 1-ой линии химиотерапии (табл. 4) было показано, что у больных с экспрессией NY-ESO-1 достоверно (р=0,036) уменьшалась медиана времени до прогрессирования (6±4,04 мес. (95% ДИ; 0-13,92)) по сравнению с

группой больных, у которых экспрессии данного антигена не отмечалось (12±0,36 мес. (95% ДИ; 4,83-19,16)) (рис. 6).

Таблица 4. Медиана времени до прогрессировать у больных саркомами мягких тканей, получавших 1-ю линию лекарственного лечения, в зависимости экспрессии КУ-Е80-1 антигена

Фактор Количество больных, п Медиана времени до прогрессирования, мес. 95% ДИ хг Уровень значимости, Р

Есть экспрессия 9 6±4,04 0-13,92 4,39 0,036

Нет экспрессии ТЧУ-Е80-1- 36 12±0,3б 4,83-19,16

-'"'Не определяется -Г"' Определяется ♦ Цензурирование - Цензурированные

4 6 в 10 1 2 1 4 16 1 8 20 22 24 26

Время до прогрессирования. мес.

Рисунок 6. Оценка времени до прогрессирования у больных саркомами мягких тканей, получающих 1 -ю линию лекарственного лечения, в зависимости от экспрессии 1ЧУ-Е80-1

У всех пациентов, получавших 2-ю и последующие линии лекарственного лечения, также проводилось определение уровня экспрессии РТА. Так, значение экспрессии МУ-ЕЭО-1 антигена в этой когорте достоверно не влияло на медиану времени до прогрессирования (р=0,1) в группах больных с экспрессией антигена 2±0,94 мес. (95% ДИ; 0,15-3,84) и без экспрессии данного антигена 4±1,35 мес. (95% ДИ; 1,34-6,65).

Анализ экспрессии MAGE-A3 у пациентов, получавших 1-ю линию, не выявил достоверных различий (р=0,663) медианы до прогрессирования в группах больных с экспрессией антигена - 8±1,34 мес. (95% ДИ; 5,36-10,63) и без экспрессии MAGE-A3 -10±2,74 мес. (95% ДИ; 4,62-15,37) (рис. 7).

Время до прогрессирования. мес.

Рисунок 7. Оценка времени до прогрессирования у больных саркомами мягких тканей, получающих 1-ю линию лекарственного лечения, в зависимости от экспрессии MAGE-A3

Экспрессия антигена MAGE-A3 у пациентов, получавших 2 и последующие линии лекарственной терапии, также не оказала достоверных (р=0,209) различий в медиане времени до прогрессирования у больных с экспрессией 3±1,09 мес. (95% ДИ; 0,85-5,14) и без экспрессии этого антигена 4±0,76 мес. (95% ДИ; 2,5-5,49).

Экспрессия одновременно двух антигенов свидетельствует о тенденции (р=0,093) к снижению медианы времени до прогрессирования у больных, получавших лекарственное лечение 1 линии - 2 мес. (учитывая небольшую выборку больных и количество цензурированных значений, не представляется возможным определить доверительный интервал для данной группы больных). В группе больных без экспрессии обоих РТА медиана времени до прогрессирования составила 11±1,82 мес. (95% ДИ; 7,15-14,84).

Проведенный анализ влияния синхронной экспрессии антигенов у больных саркомами мягких тканей на медиану времени до прогрессирования на фоне терапии 2-й и последующих линий лекарственного лечения выявил, что данный показатель в этой группе

составил 2±1 мес. (95% ДИ; 0,04-3,96), в группе пациентов без синхронной экспрессии -4±0,82 мес. (95% ДИ; 2,39-5,61).

У больных саркомами мягких тканей с высоким уровнем экспрессии NY-ESO-1 снижается эффективность химиотерапии. Уровень экспрессии MAGE-A3 не показал своей значимости в качестве предикгивного маркера для больных саркомами мягких тканей.

Результаты оценки нежелательных явлений, клинической и иммунологической эффективности вакцинотерапии на основе аутологичных РТА+дендритных клеток

Серьезных нежелательных явлений (НЯ), НЯ 3-4 степени при в применении АДКВ не зарегистрировано. Токсичность 1-2 степени наблюдалась у 2/3 больных, получавших лечение ДК-вакциной, на протяжении 2-х введений в виде лихорадки 1 ст. (44%) и гриппоподобного синдрома (субфебрильная температура, ознобы, артралгии и миалгии), которые не требовали прерывания лечения или применения дополнительных препаратов для купирования осложнений. При дальнейшем введении ДК-вакцины токсичность отмечалась менее чем в 10% случаев.

У 7 из 9 больных (77,7%) зарегистрирована реакция ГЗТ («bystander effect») через 24 ч после первого введения ДК-вакцины, в том числе в контрольной точке, куда вводили РТА+ опухолевый лизат.

Полных и частичных регрессов у больных, получавших РТА+ ДК-вакцину, зафиксировано не было. Стабилизация заболевания отмечалась у 5 (55,6%) больных, стабилизация более 6 месяцев - у 4 (44,4%), стабилизация более 12 месяцев - у 2 больных (22,2%) и у одного пациента эффект сохранялся более 17 месяцев. Прогрессирование заболевания было отмечено у 4 больных (44,4%). Медиана времени до прогрессирования у данной группы больных составила 5±4,47 мес. (95% ДИ; 0-13,76) (табл. 5, рис. 8).

Таблица 5. Сравнение медианы времени до прогрессирования при терапии цитостатиками и РТА+ ДК-вакциной

Фактор Количество больных, п Медиана времени до прогрессирования, мес. 95% ДИ х2 Уровень значимости, р

РТА+ ДК-вакцина 9 5±1,47 0-13,76 1,9 0,16

Химиотерапия 32 3±0,34 2,32-3,67

Время до прогрессирования (мес.)

—ПДК еапяна • Химиотерапия Ф цешуриозвэ*»*^ л Имиурцровэ»**.«

Рисунок 8. Медиана времени до прогрессировать при терапии цитосатиками и РТА+ ДК-вакциной

При сравнении показателей ВДП у больных, получавших 2-ую линию химиотерапии, с пациентами, которым проводилось лечение РТА+ДК-вакциной, статистически значимых различий в выживаемости не выявлено (р=0,16). Выявлена тенденция к повышению времени до прогрессирования у больных получавших РТА+ДК-вакцинотерапию {5 мес. против 3 мес.).

Учитывая профиль безопасности при использовании химиотерапии и вакцинотерапии, такие результаты позволяют рассматривать применение РТА+ДК-вакцин у больных с саркомами мягких тканей в качестве одного из вариантов 2-ой и последующих линий системного лечения.

Выводы

1. Эффективность 1 -й линии лечения пациентов с саркомами мягких тканей с включением в режимы лекарственной терапии двух препаратов (ифосфамид и доксорубицин) была статистически значимо выше (р=0,026), чем при монорежимах этими цитостатиками. Показатель медианы времени до прогрессирования у больных после комбинации названных препаратов составил 11,2 мес. (95% ДИ; 8.6-13.9), без использования этих лекарственных средств - 6,1 мес. (95% ДИ; 1,88-4,16) соответственно.

2. Применение комбинированных схем 1-й линии химиотерапии с одновременным использованием ифосфамида и доксорубицина статистически значимо (р=0,0019) увеличивало медиану времени до прогрессирования в группе больных саркомами

мягких тканей мышечного типа (10±1,63 мес. (95% ДИ; 6,78-13,21)) и не влияло на этот показатель у больных с немышечным типом опухоли (3±0,36 мес. (95% ДИ; 2,27-3,72)). Таким образом, применение комбинированной химиотерапия оправдано при мышечном типе опухоли и не оправдано при прочих гистологических вариантах.

3. Уровень экспрессии МАОЕ-АЗ не показал своей значимости в качестве предиктивного и прогностического маркера для больных саркомами мягких тканей (р=0,6).

4. Наличие экспрессии N¥-1280-1 антигена статистически достоверно снижал эффективность 1-й линии химиотерапии у больных саркомами мягких тканей (р=0,036). Медиана времени до прогрессирования у пациентов с экспрессией этого антигена составила 6Ь4,04 мес. (95% ДИ; 013,92), у пациентов без экспрессии -12±0,36 мес. (95% ДИ; 4,83-19,16).

5. Проведение химиотерапии приводило к нормализации содержания №С и ЫКТ клеток и супрессии преимущественно Т-клегочного звена иммунной системы с активацией СЛЗ+С1>4+СХ)25+ Т-лимфоцитов. Ассоциированная с цитостатиками миеяосупрессия не влияла на эти показатели. Использование аугологичной ДК-вакцины характеризовалась увеличением количества В-лимфоцитов (р<0,05). Эти данные подтверждают целесообразность сочетанного использования химио- и вакцинотерапии сарком мягких тканей.

6. РТА+ДК-вакцина удовлетворительно переносится большинством больных. Серьезных нежелательных явлений, нежелательных явлений 3-4 степени не зарегистрировано. Нежелательные явления 1-2 ст. наблюдались у 2/3 больных.

7. Применение РТА+ДК-вакцинотерапии в качестве 2-ой и последующих линий лекарственного лечения позволяло достичь стабилизации заболевания у 5 из 9 (55,6%) больных продолжительностью от 6 до 18 мес. Медиана времени до прогрессирования у данной группы пациентов составила 5±4,47 мес. (95% ДИ; 0-13,76).

8. При сравнении показателей медианы времени до прогрессирования у больных, получавших 2-ую линию химиотерапии с пациентами которым проводилось лечение РТА+ДК-вакциной статистически значимых различий не выявлено (р=0,16). Обнаружена тенденция к повышению времени до прогрессирования у больных, получавших РТА+ДК-вакциногерапию (5 мес. против 3 мес.).

Практические рекомендации

1. Больным саркомами мягких тканей рекомендовано определение уровня экспрессии Г>ГУ-

ЕЗО-1 антигена для уточнения прогноза заболевания на этапе выбора тактики лечения.

2. У больных саркомами мягких тканей возможно использование ДК-вакцин в качестве лекарственной терапии во второй и последующих линиях лечения. Следует изучить возможность использования ДК-вакцин, нагруженных РТА (КУ-ЕЗО-1) при выявлении экспрессии ТЧУ-ЕЭО-! в опухоли уже в первой линии лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Петрова Т.Ю., Нехаева ТЛ., Новик A.B., Комаров Ю.И. Разработка диагностикума на основе раково-тестикулярных антигенов для оценки специфичности поствакцинального иммунного ответа у больных злокачественными новообразованиями // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. —2011. — С. 42.

2. Балдуева ИЛ., Моисеенко В.М., Новик A.B., Данилова А.Б., Данилов А.О., Нехаева TJI., Проценко С.А., Семёнова А.И., Телетаева Г.М., Барчук A.C., Гафтон Г.И., Анисимов В.В., Семилетова Ю.В.. Комаров Ю.И.. Имянитов E.H., Иванцов А.О. Клинические исследования терапевтических противоопухолевых вакцин (ТПВ) // Материалы VII съезда онкологов и радиологов стран СНГ. — 2012. — С. 512-513.

3. Балдуева ILA., Новик A.B., Моисеенко В.М., Нехаева TJL, Данилова А.Б., Данилов А.О., Проценко СЛ., Петрова Т.Ю., Улейская Г.И., Щёкина Л.А., Семёнова А.И., Михайличеико Т.Д., Телетаева Г.М., Комаров Ю.И.. Гафтон Г .И., Кочнев В .А., Барчук A.C., Анисимов В .В., Семилетова Ю.В., Мацко Д.Е., Имянитов E.H., Щербаков А.М., Беляев А.М. Клиническое исследование (II фаза) вакцины на основе аутологичных дендритных клеток с иммунологическим адъювантом у больных меланомой кожи II Вопросы онкологии.—2012.—Т. 58.—№ 2. — С. 212-221.

4. Баддуева И.А., Нехаева TJI., Новик A.B., Данилова А.Б., Комаров Ю.И.. Данилов АО., Воробейчиков Е.В., Вааль А.И. Клиническая и иммунологическая эффективность вакцинотерапии на основе незрелых костномозговых дендритных клеток (ДК) в сочетании с фотодинамической терапией (ФДГ) и цшслофосфамидом (ЦФ) // Российский иммунологический журнал. — 2013. —Т. 7(16).— № 2-3.— С. 342.

5. Нехаева ТЛ., Данилова А.Б., Балдуева И.А., Новик A.B., Данилов А.О., Воробейчиков Е.В., Комаров Ю.И. Лабораторный мониторинг иммунологической эффективности вакцин на основе дендритных клеток (ДК) у больных меланомой кожи // Российский иммунологический журнал. — 2013. — Т. 7(16). — № 2-3. — С. 345.

6. Нехаева ТЛ, Балдуева И.А., Новик AB., Данилова АБ., Данилов А.О., Комаров Ю.И.. Воробейчиков ЕЛ., Пономаренко В.М., Вааль АЛ Оптимизация технологии и стандартизация получения противоопухолевых вакцин на основе аутологичных дендришых клеток (ДК) // Российский иммунологический журнал. — 2013.—Т. 7(16).—№ 2-3.—С. 345.

7. Данилова А.Б., Данилов А.О., Балдуева И.А., Нехаева Т.Л., Новик A.B., Комаров Ю.И. Предиктивное значение изменения экспрессии опухолеассоциированных антигенов (ОАА) и продукции иммуносупрессирующих факторов (ИФ) опухолевыми клетками в процессе

культивирования и создания противоопухолевых вакцин // Вопросы онкологии. — 2013. —Т. 59.—Приложение к № 3. — С. 1160-1161.

Комаров Ю.И.. Балдуева ИА., Новик А.В., Нехаева ТЛ., Проценко С.А., Гафтон Г.И., Семёнова А.И., Телетаева Г.М., Латипова Д.Х., Данилова АБ., Данилов АО.Зоробейчиков Е.В., Вааль АИ., Мастафанова О.А Влияние хирургического и лекарственного лечения на содержание основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток периферической крови у больных с мяпсотканными саркомами // Вопросы онкологии. — 2013. — Т. 59. — Приложение к №3. — С. 1169-1170. Нехаева ТЛ., Данилова АБ., Новик А.В., Балдуева И.А, Данилов А.О., Воробейчиков Е.В., Комаров Ю.И. Иммунологические исследования вакцинотерапии на основе аутологичных дендритных клеток (ДК) у больных меланомой кожи (поствакцинальный иммунитет и иммуносупрессирующие факторы) // Вопросы онкологии. — 2013. —Т. 59. — Приложение к № 3. — С. 1180-1181.

Нехаева ТЛ., Балдуева ИА, Новик АВ., Данилова А.Б., Данилов А.О., Комаров Ю.И.. Воробейчиков Е.В., Пономаренко В.М., Вааль АИ. Разработка, оптимизация и стандартизация противоопухолевых вакцин на основе периферических дендритных клеток (ДК) // Вопросы онкологии. — 2013. — Т. 59. — Приложение к№3. — С. 1182-1183. Нехаева ТЛ., Балдуева НА, Новик А.В., Данилова АБ., Комаров Ю.И.. Данилов А.О, Воробейчиков Е.В., Вааль АИ. Иммунологическое исследование вакцинотерапии на основе костномозговых незрелых дендритных клеток (ДК) в сочетании с фотодинамической терапией (ФДГ) и циклофосфамидом (ЦФ): оптимизация метода // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов «Онкология XXI века - от научных исследований в клиническую практику». — СПб, 2013. —Т. 3. —С. 1181-1182. Новик А.В., Балдуева ИА, Нехаева ТЛ., Гельфонд МЛ, Данилова А.Б., Комаров Ю.И.. Данилов АО., Воробейчиков Е.В., Вааль А.И., Проценко СЛ., Семёнова А.И., Телетаева Г.М., Латипова Д.Х. Вакцинотерапия на основе костномозговых дендритных клеток (ДК) в сочетании с фотодинамической терапией (ФДТ) и циклофосфамидом (ЦФ) у больных диссеминированной меланомой кожи: П фаза клинических исследований // Вопросы онкологии. —2013. — Т. 59. — Приложение к № 3. — С. 1183-1184. Комаров Ю.И.. Нехаева ТЛ., Новик А.В., Семенова АИ., Проценко С.А., Латипова ДХ, Телетаева Г.М., Гафтон Г.И., Данилова АХ., Данилов АО., Воробейчиков Е.В., Вааль АИ. Влияние различных типов лечения на содержание основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток у больных мягкоткаными саркомами // Сибирский онкологический журнал. — 2013. — Приложение № 1. — С. 55-56.

14. Новик А.В., Нехаева Т.Л., Процента СЛ., Гафтон Г.ИАнисимов В.В., Карицкий А.П., Семилегова Ю.В., Мяснянкин М.Ю., Данилова А.Б., Семенова А.И., Воробейчиков Е.В., Вааль А.И., Комаров Ю.И.. Беляев AM. Клиническое исследование адыовантной вакцинотерапии аутологичными дендритными клетками (ДКВ), нагруженными раково-тестикулярными антигенами (РТА4) в комбинации с цшслофосфамидом (ЦФ) у больных меланомой кожи Ш стадии: результаты оценки выживаемости // Материалы УШ съезда онкологов и радиологов СНГ и Евразии 16-18 сентября 2014 // Евразийский онкологический журнал. —2014.—№ 3(03).—С. 932-933.

15. Danilova А.В., Danilov А.О., Nechaeva T.L, Novik A.V., Komarov J.I. Tumor associated antigens expression and immunosuppressive factors production by tumor cells during cultivation as predictive factors for vaccinotherapy in melanoma // JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. — 2013.—V. 11. — L Supplements 7. — P. 70-71.

16. Nechaeva T.L, Danilova A.B., Novik A.V., Danilov A.O, Vorobeychikov E.V., Komarov J.I. Specific antitumor immune response in melanoma patients receiving autologous dendritic cell vaccine // JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft — 2013. — V. 11. — L Supplements 7.—P. 70.

17. Novik A.V., Michailova LN., Nechaeva T.L., Protsenko S.A., Gafton G.I., Anisimov V.V., Semiletova J.V., Danilova A.B., Danilov A.O., Vaal A.L, Komarov J.I. Adjuvant autologous dendritic cell vaccine in patients with stage ШВ-Шс melanoma: a phase П study// JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. — 2013. — V. 11. — I. Supplements 7. — P. 68.

18. Danilova A., Nehaeva Т., Novik A., Vaal A, Komarov Y. Tumor associated antigens expression and immunosuppressive factors production by tumor cells of the solid tumors during cultivation as predictive factors for vaccinotherapy of patients with malignant neoplasms // Annual Meeting of the French Society for Immunology, 4-7 NOV 2013, Paris, France, P.197 (P. 80).

19. Комаров Ю.И.. Семенова А.И., Балдуева JLA., Нехаева T Л., Новик А.В., Латипова Д.Х., Проценко С.А. Вакцина на основе аутологичных дендритных клеток в лечении хондросарком: клинический случай // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи.— 2014. — №2. — С. 50-51.

Практические рекомендации Феденко АА., Бохян А.Ю., Горбунова В.А, Егоренков В.В., Комаров Ю.И.. Тепляков В.В. Саркомы мягких тканей. // Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей (RUSSCO) / под ред. В.М. Моисеенко. — М.: Общество онкологов-химиотерапевтов, 2013. — С. 167-185.

Отпечатано в типографии ООО «Галаника» 194021, г. Санкт-Петербург, Институтский пер., д. 3, лит. 3 Тел.:(812)294-3776 www.galanika.com