Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка риска развития ишемического инсульта (инфаркта мозга) у больных артериальной гипертензией

На правах рукописи

МУСИНА Наталья Павловна

ОЦЕНКА РИСКА РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО

ИНСУЛЬТА (ИНФАРКТА МОЗГА) У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004604740

Москва - 2010

004604740

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ДРАПКИНА

Оксана Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БРЮХОВЕЦКИЙ

Анатолий Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор АГЕЕВ

Фаиль Таипович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «^КУ7 » - '2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан '' 2010 г.

/

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

АГ АД АПФ

глж гм ДАД имт

КДР

лвп лж лнп мжп

МРТ МЦР

оим оке онмк ох

РААС САД СМ АД

сн

СРБ ССЗ ССО ССР

тг

УЗДГ

УМК

ФВ

ФП

ФР

ХМ ЭКГ

ЭКГ

ЭхоКГ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

артериальная гипертензия артериальное давление ангиотензинпревращающий фермент гипертрофия левого желудочка головной мозг

диастолическое артериальное давление

индекс массы тела

конечный диастолический размер

липопротеиды высокой плотности

левый желудочек

липопротеиды низкой плотности

межжелудочковая перегородка

магнитно-резонансная томография

микроциркуляторное русло

острый инфаркт миокарда

острый коронарный синдром

острое нарушение мозгового кровообращения

общий холестерин

ренин-ангиотензин-альдостероновая система

систолическое артериальное давление

суточное мониторирование артериального давления

сердечная недостаточность

С-реактивный белок

сердечно-сосудистые заболевания

сердечно-сосудистые осложнения

сердечно-сосудистый риск

триглицериды

ультразвуковая допплерография уровень мочевой кислоты фракция выброса фибрилляция предсердий факторы риска

холтеровское мониторирование ЭКГ

электрокардиограмма

эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Статистический показатель заболеваемости инсультом увеличивается. Эта тенденция в последние десятилетия носит закономерно устойчивый характер и сейчас составляет 2,5-3 случая на 1 тыс. жителей в год [Скворцова В .И., 2005; Драпкина О.М., Ивашкин В.Т., АшихминЯ.И., 2009; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2004; Гогин Е.Е., Гогин Г.Е., 2006; O'rourke М., 2002]. Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и всегда лидирует среди причин стойкой утраты трудоспособности и ивалидизации. От 17 до 25% инсультов повторные [Скворцова В.И., Стаховская JI.B., Айриян Н.Ю., 2005; Скворцова В.И., 2008]. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает около 50% больных [Скворцова В.И., 2005].

Достоверных различий в частоте выявления артериальной гипертензии (АГ) при разных типах мозгового инсульта нет: она составляет при ишемическом инсульте 92,3%, при геморрагическом - 92,6% [Суслина З.А., Гераскина JI.A., Фонякин., 2002]. Несмотря на то что в настоящее время разработаны рекомендации по стратификации риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и в руках практических врачей имеется множество современных эффективных препаратов, сосудистые катастрофы продолжают лидировать в списке причин смертности.

Один из основных принципов медицины - профилактика тех или иных заболеваний. Медицинская профилактика предусматривает раннее выявление больных из групп высокого риска с последующим проведением превентивного медикаментозного и, при необходимости, хирургического лечения [Оганов Р.Г., 2003]. Европейские и отечественные рекомендации по оценке общего сердечно-сосудистого риска (ССР) базируются на общности патогенеза ССЗ, выдвигая единые принципы профилактики и лечения как для предупреждения инфаркта миокарда, так и инсульта. Однако в патогенезе инсульта далеко не маловажную роль играют такие специфические факторы риска, как стеноз магистральных артерий головы, реологические свойства

крови, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий (ФП), изменения клапанного аппарата сердца, суточные характеристики АД.

Всё вышеизложенное определяет актуальность конкретизации факторов риска инсульта, в большей степени ишемического типа, составляющих до 90% от общего количества случаев и представляющих собой многофакторное заболевание [Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Кузнецов А.Н., Ерофеев A.A., 2006], что и послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель работы: оценить риск развития ишемического инсульта (инфаркта мозга) у больных артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты клинического обследования больных, перенесших повторный ишемический инсульт, и выделить факторы, оказывающие значимое влияние на риск повторного инсульта.

2. Проанализировать результаты клинического обследования больных, умерших после инсульта, и выделить факторы, оказывающие значимое влияние на выживаемость после инсульта.

3. Рассчитать относительный риск и определить критические величины (предельные точки) для наиболее значимых факторов риска достижения комбинированной конечной точки - повторный инсульт и/или смерть.

4. Оценить приверженность к лечению больных, перенесших ишемический инсульт, по достижении целевых значений АД и результатам суточного мониторирования (СМ) АД.

5. Определить препараты выбора в снижении риска развития повторного инсульта.

Научная новизна

Выделены факторы, наиболее значимо влияющие на риск повторного инсульта и/или смерти с оценкой степени риска на основании анализа

результатов клинического обследования больных, перенесших повторный инсульт, а также умерших после ишемического инсульта.

Практическая значимость

Результаты данного исследования могут быть использованы врачами различных специальностей (терапевтами, кардиологами, неврологами) для оценки риска развития повторного инсульта и/или смерти у больных, перенесших ишемический инсульт. Привлекательным является общедоступность предложенных методов диагностики лабораторного и инструментального скрининга.

Применение групп препаратов, позволяющих в большей степени снизить риск возникновения повторного инсульта, может быть использовано в практической медицине в целях улучшения прогноза больных артериальной гипертензией, перенесших ишемический инсульт. Чрезвычайно важно оценивать адекватность назначаемой терапии по достижении целевых уровней АД, липидного спектра, МНО. Для повышения приверженности больных к назначаемой терапии и рекомендациям по образу жизни и питанию представляется необходимым более широкое внедрение ее в практику школ для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в лечебной работе Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, в научной и учебной работе кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова при проведении практических занятий, лекций, элективов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Для определения адекватного лечения и эффективной профилактики повторных инсультов необходимо полное исследование кардиального статуса пациента, перенесшего инсульт.

Контроль АД в целом по популяции включенных больных нельзя было признать оптимальным: среднее САД было в среднем на 36,3 мм рт. ст. выше рекомендуемого, ДАД - на 15,4 мм рт. ст. Целевые цифры АД были достигнуты лишь у 34% больных. У больных, перенесших инсульт, отмечается недостаточная приверженность к лечению: 30% самостоятельно принимают решение об отмене назначенной лечащим врачом терапии или смене дозировки. Учитывая, что данная категория больных - одна из самых тяжелых среди лиц с ССЗ, приведенные данные скорее характеризуют общую тенденцию, и ситуация по популяции в целом может быть еще более тревожной. Необходим более тщательный подбор антигипертензивных лекарственных средств, жесткий контроль эффективности лечения для потенциальной возможности улучшения прогноза у больных, перенесших инсульт.

Терапия у больных, перенесших ишемический инсульт, должна быть направлена на коррекцию всех факторов риска, включая антигипертензивную терапию, антиагреганты (при ФП - антикоагулянты), гиполипидемические препараты.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова 18 декабря 2009 г. (протокол № 8 от 18.12.2009 г.). Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2008), на Московском терапевтическом обществе (Москва, октябрь 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 156 страницах машинописного текста и включают введение, 5 глав (обзор литературы, описание материала и

методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 128 источников (77 отечественных и 51 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 39 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕР АИЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы основываются на результатах обследования 222 больных АГ, жителей Москвы и Московской области, которые перенесли один или более эпизодов острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу.

Работа проводилась на основании данных архивных материалов:

- Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова; за период с 2004 по 2008 г. согласно критериям включения было отобрано 122 истории болезни;

- неврологического отделения 20 ГКБ; за период с января по август 2006 г. было включено 100 историй болезни пациентов, отвечающих критериям включения в исследование, выживших в течение 1 мес и выписанных домой.

Критерии включения:

- пол - мужчины, женщины;

- возраст - 30-100 лет;

- АД>139/89 мм рт. ст. (или указание на лечение ранее диагностированной АГ);

- ишемический инсульт в анамнезе, подтвержденный неврологическим обследованием, включающим МРТ головного мозга.

В исследование не включались пациенты с ОНМК, с геморрагическим инсультом, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда в течение последних 3 мес; с симптоматическими артериальными гипертензиями,

тяжелой сопутствующей патологией (заболевания печени вирусной, алкогольной этиологии в активной фазе, почечная недостаточность, онкологические заболевания, диффузные заболевания соединительной ткани, заболевания крови).

Из историй болезни в соответствии с задачами настоящего исследования отбирались следующие данные:

- физикальное исследование (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

- лабораторные исследования (клинический, биохимический анализы крови, коагулограмма, исследование липидного спектра, С-реактивный белок (СРБ), мочевая кислота);

- инструментальные исследования (эхокардиография (ЭхоКГ), электрокардиография (ЭКГ), СМ АД, конъюнктивальная биомикроскопия, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) магистральных сосудов головы и шеи).

У включенных в исследование больных проводилось анкетирование по телефону для уточнения данных анамнеза жизни и заболевания, в т. ч. способности к самообслуживанию, и проводимого лечения.

Часть больных, перенесших ишемический инсульт (п=55), проходила обследование и лечение в отделении кардиологии Клиники пропедевтики внутренних болезней им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова для более детального обследования согласно плану (данные физикального, лабораторного, инструментального обследования).

Учитывая задачи проводимого исследования, больные были рандомизированы в 3 группы:

- 1-я - больные АГ, перенесшие ишемический инсульт (п=179);

- 2-я - больные АГ, перенесшие повторный ишемический инсульт (п=19);

- 3-я - больные, умершие в течение 4 лет после ишемического инсульта (п=24).

Был проведен анализ эффективности медикаментозной терапии в аспекте влияния на риск повторного инсульта. Лекарственные препараты

всем пациентам были назначены в самых разнообразных сочетаниях. Ввиду относительно малого числа пациентов и большого количества разнообразных схем терапии анализ сравнительной эффективности различных схем был сильно затруднен. Особенно это касалось «вычленения» действия комбинации двух или трех препаратов из схемы терапии, включающей заметно больше лекарственных препаратов. Кроме того, наиболее тяжелые пациенты, изначально имевшие очень высокий риск повторного инсульта и смерти, получали больше разнообразных лекарственных препаратов, что также отражалось на результатах (пациенты, получавшие большее количество лекарств, имели больший риск смерти). В этой связи мы акцентировали внимание на определении наиболее и наименее эффективных в отношении профилактики повторного инсульта лекарственных препаратов. С этой целью был проведен статистический анализ групп препаратов, которые получали выжившие пациенты и пациенты, перенесшие повторный инсульт. Были построены таблицы сопряженности (значимость вычислена с помощью критерия хи-квадрат Пирсона) для каждого препарата и переменной инсулът_повтор, которая отражала наступление повторного инсульта. В ходе многомерного анализа (основанного на дискриминантом анализе) групп получаемых препаратов было выявлено, какие из них оказывают наибольшее, а какие наименьшее влияние на риск возникновения повторного инсульта.

Статистическая обработка данных Анализ данных проводился с использованием программы «ЗТАТКТГСА 6.0», были вычислены описательные статистики, критерий у2 (хи-квадрат) и корреляции между переменными, построены таблицы сопряженности. Сравнение выборок было реализовано методами непараметрической статистики, дисперсионного анализа. Для сравнения независимых переменных использовались критерии Манна-Уитни и Стьюдента с оценкой их значимости р. За уровень достоверности статистических показателей было принято значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В исследование было включено 222 больных АГ, жители Москвы и Московской области, которые перенесли один или более эпизодов ОНМК по ишемическому типу. Их средний возраст составил 67±9,8 лет (самому молодому пациенту 37 лет, а самому пожилому - 96 лет). 127 (57%) больных были женского пола, а 95 (43%) - мужского. Обращало на себя внимание, что минимальный возраст пациентов с повторным инсультом (53 года) гораздо выше, чем минимальный возраст пациентов, у которых повторного инсульта отмечено не было (37 лет). При этом выявлена высокозначимая зависимость (р<0,01) острого коронарного синдрома (ОКС) в анамнезе от возраста пациентов: с увеличением возраста число пациентов, имеющих ОКС, увеличивается.

Одними из важных общепризнанных ФР развития ССЗ являются отягощенный по раннему развитию ССЗ семейный анамнез, курение, для женщин - возраст наступления менопаузы. Ранним дебютом ССЗ, согласно рекомендациям ВНОК и ESC, считалось развитие ССЗ у отца ранее 55 лет или у матери ранее 65 лет. Из включенных в работу больных 37 (17%) указали на наличие отягощенного по раннему развитию ССЗ семейного анамнеза, 53 (25%) были курящими, а средний возраст наступления менопаузы у женщин составлял 48,5±13,6 лет, наиболее поздний возраст наступления менопаузы - 65 лет. Обращало на себя внимание, что распространенность курения среди включенных в исследование больных была значительно ниже, чем в среднем по российской популяции. Курение достоверно снижало выживаемость больных, перенесших инсульт (р=0,003). Возраст наступления менопаузы статистически значимо (р=0,02) влиял на возникновение повторного инсульта у женщин. Средний возраст наступления менопаузы у женщин, перенесших повторный инсульт, составил 44,9±22,3 лет против 48,8+12,5 лет у женщин, которые повторный инсульт не переносили. Большая частота развития инсульта, как и других ССО, у женщин в постменопаузе может быть обусловлена половыми различиями в сосудистом тонусе и возможными протективными влияниями на сосуды

женских половых гормонов - эстрогенов и прогестерона. По результатам расчета отягощенный по ССЗ семейный анамнез и курение увеличивают вероятность повторного инсульта и/или смерти в 0,4 раза (на 40%) каждый.

Большинство пациентов, включенных в исследование (110; 53%), имели среднее специальное образование. Высшее образование имели 54 (26%) больных, среднее - 37 (18%), начальное - 7 (3%). Среди больных, перенесших инсульт, преобладали женатые и замужние - 110 (53%), 37 (18%) были разведены, 61 (29%) - вдовы и вдовцы. Семейное положение значимо влияло на выживаемость после перенесенного инсульта (р<0,001). Эти результаты важны в отношении не только прогнозирования риска смерти у пациентов, перенесших инсульт, но также имеют под собой глубокую социальную и психологическую подоплёку, раскрывают важность матримониальных отношений для продолжительности жизни.

Важным аспектом, характеризующим не только степень тяжести инсульта, но и социальные последствия, представляется потребность в посторонней помощи в отношении обеспечения витальных потребностей. Из включенных в исследование больных в посторонней помощи нуждались 19 (9%). Несмотря на то что данная цифра невелика, положение проблемы оставляет желать лучшего.

Из антропометрических данных измерялся рост, вес, рассчитывался ИМТ. Средний ИМТ составил 29,8±4,1 кг/мг. Большинство (53%) пациентов имели ИМТ от 25 до 30 кг/м2. Таким образом, в популяции преобладали пациенты с избыточной массой тела и ожирением I степени. Пациенты, включенные в исследование, с большим ИМТ характеризовались более низкими уровнями холестерина ЛВП, падение уровня холестерина ЛВП чётко сопряжено с ростом триглицеридов (ТГ). Все эти изменения вписываются в концепцию метаболического синдрома и находят отражение в литературе. Также было отмечено, что пациенты, перенесшие повторный инсульт, имели несколько более высокий ИМТ (31±5,6 кг/м2 против 29,7+4,0 кг/м2 в подгруппе без повторного инсульта). Однако значимого влияния (р=0,2) ИМТ на риск повторного инсульта не было выявлено.

При анализе Anamnesis morbi включенных в работу больных большое внимание уделялось АГ - важнейшему ФР инсульта.

Артериальная гипертензия служила основным критерием включения пациентов в исследование. При этом обращал на себя внимание длительный анамнез АГ. Средняя длительность анамнеза АГ составила 15,9±9,5 лет, максимальная - 50 лет. Значимого воздействия длительности анамнеза АГ на возникновение повторного инсульта выявлено не было, однако отмечено, что среднее значение длительности анамнеза АГ для пациентов, перенесших повторный инсульт, было выше (18,3±7,4 лет против 15,7+9,6 лет для пациентов, не переносивших повторного инсульта).

Общеизвестно, что АГ среди ФР развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) занимает лидирующую позицию. Среди важнейших ассоциированных состояний и сочетанных заболеваний с АГ в популяции включенных в исследование пациентов выявлены: ОКС (79%; 74), ФП (41%; 92), сахарный диабет (36%; 81).

В нашей работе показано, что наличие ОКС или острого инфаркта миокарда (ОИМ) в анамнезе увеличивает вероятность наступления летального исхода или повторного инсульта в 3 раза, наличие ФП - в 2,6 раза. В ходе анализа корреляционных связей была отмечена высокозначимая зависимость (р<0,01) между ОКС и сахарным диабетом в анамнезе. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, имели большую вероятность развития ОКС. На сегодняшний день хорошо известно, что сахарный диабет резко повышает риск развития сердечно-сосудистых катастроф, и наши данные подтверждают результаты работ ранних авторов.

Постинфарктный кардиосклероз подразумевает утрату части жизнеспособного миокарда, что влечет за собой ремоделирование сердца в виде дилатации полости ЛЖ и снижение сократимости миокарда [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002]. В нашей работе выявлено значимое влияние (р=0,001) конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ и фракции выброса (ФВ) на риск повторного инсульта. Для пациентов, перенесших повторный инсульт, КДР ЛЖ значимо выше (5,3±0,7 см против 5,1+0,7 см у больных, не переносивших повторного инсульта) (рис. 1). Определено, что КДР ЛЖ,

превышающий 5 см, увеличивает вероятность возникновения повторного инсульта в 1,6 раза.

инсульт_повтор

Рис. 1. Достоверное влияние увеличения КДР ЛЖ на риск повторного

инсульта

Выявлено значимое влияние (р=0,04) ФВ ЛЖ на риск повторного инсульта. У пациентов, не переносивших повторного инсульта, ФВ ЛЖ значимо выше (57,1±10,8% против 52,8±8,1% у больных, перенесших повторный инсульт). Достижение показателя ФВ более 51 снижает вероятность развития повторного инсульта в 2,8 раза.

При нарушении функции ЛЖ, сниженном ударном объеме создаются условия относительного стаза в ЛЖ, что может активировать коагуляционный процесс и увеличивать риск тромбоэмболических событий. Кроме того, ФВ ЛЖ влияет на объемный кровоток в каротидной зоне: кардиальня дисфункция приводит к истощению церебральной ауторегуляции, вызывает гипоперфузию мозга и является причиной критического снижения мозгового кровообращения, особенно у пациентов с атеросклеротическим поражением мозговых артерий [Фонякин A.B., Суслина З.А., Гераскина Л.А., 2005]. Имеются данные, что риск инсульта увеличивается на 18% при каждом уменьшении ФВ на 5%. При анализе 72 ООО первичных случаев инсульта за год, которые ассоциировались с систолической дисфункцией ЛЖ, частота

повторных инсультов в течение 5 лет у пациентов с СН была представлена как высокая - 45%.

Несмотря на то что все пациенты принимали антигипертензивную терапию, контроль АД в целом по популяции включенных больных нельзя было признать оптимальным: среднее САД было в среднем на 36,3 мм рт. ст. выше рекомендуемого, ДАД - на 15,4 мм рт. ст. Целевые цифры АД были достигнуты лишь у 34% больных. Принимая во внимание тот факт, что повышение САД на 20 мм рт. ст. или ДАД на 10 мм рт. ст. приводит к увеличению в 2 раза риска смерти от инсульта, ИБС или других причин [Кобалава Ж.Д., Шаварова Е.К., 2008], включенные в исследование больные имели очень высокий риск инсульта. Среди причин неадекватного контроля АД решающее значение имеют недостаточная эффективность, плохая переносимость антигипертензивной терапии, а также отсутствие приверженности больных к лечению (комплаенс).

Таким образом, ситуацию усугубляло то, что лишь 142 (70%) пациента отметили, что регулярно принимали назначенное лечение и следовали указаниям лечащего врача, 61 (30%) указали, что самостоятельно принимали решение об отмене назначенной лечащим врачом терапии или смене дозировки. Следовательно, следует признать, что у больных, перенесших инсульт, отмечается недостаточная приверженность к лечению. Учитывая, что данная категория больных - одна из самых тяжелых среди лиц с ССЗ, приведенные данные скорее характеризуют общую тенденцию, и ситуация по популяции в целом может быть еще более тревожной. Данные клинических исследований показывают, что отмена антигипертензивных препаратов после 6 мес от начала приема происходит в 15% случаев; только 78% больных, страдающих АГ, продолжают принимать антигипертензивную терапию через 1 год от начала лечения, а через 4,5 года этот показатель составляет только 46%. Необходимость более тщательного подбора антигипертензивных лекарственных средств и потенциальной возможности улучшения отдаленного прогноза у больных, перенесших инсульт мозга, не вызывает сомнений.

Также по результатам СМ АД у большинства пациентов отмечалась систолодиастолическая АГ с повышением индексов времени повышенного САД и ДАД как в дневное, так и в ночное время, несмотря на то что данное исследование проводилось на фоне антигипертензивной терапии. Целевые цифры АД были достигнуты лишь у 14 (28%) чел. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) достоверно, но слабо (г=0,19) коррелировала с уровнем САД и ДАД (г=0,24), толщина задней стенки коррелировала только с уровнем ДАД (г=0,22), что свидетельствует в пользу важной роли АГ в патогенезе гипертрофии ЛЖ. Наличие гипертрофии ЛЖ ассоциировано с нарушением коронарной гемодинамики, систолической и диастолической сердечной недостаточностью, нарушениями сердечного ритма, внезапной сердечной смертью [Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C., 2009], являясь, наряду с другими признаками поражения органов-мишеней АГ, основой для определения стадии АГ и стратификации риска ССО. Включенные в исследование пациенты характеризовались симметричной концентрической гипертрофией ЛЖ: гипертрофия задней стенки ЛЖ сопутствовала гипертрофии МЖП, при этом гипертрофия последней все же была выражена несколько больше.

Обладая достаточной высокой специфичностью, существующие ЭКГ-критерии ГЛЖ характеризуются низкой чувствительностью. В нашей работе было отмечено, что ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда не были широко распространены, несмотря на значительное поражение сердца как органа-мишени АГ (ОКС отмечался у 79% пациентов). Таким образом, трансторакальная ЭхоКГ показала себя как более чувствительный метод диагностики гипертрофии ЛЖ в сравнении с ЭКГ.

Здесь следует отметить, что, во-первых, на интерпретацию ЭКГ оказывало влияние наличие патологических зубцов Q у пациентов с ОИМ в анамнезе, а во-вторых, в анализируемой популяции прогностически важным оказалось не только превышение референсных величин Корнельского индекса и индекса Соколова-Лайона, а их незначительное увеличение. Были прослежены прямые корреляции между вольтажными ЭКГ-критериями гипертрофии ЛЖ и данными ЭхоКГ (р<0,01). Возможно, в случае пациентов с

инсультом в анамнезе следует использовать более низкие референсные показатели.

Обращало на себя внимание преобладание нарушения суточного профиля АД с недостаточным снижением САД в ночные часы (нон-дипперы) у больных, перенесших инсульт. По данным литературы, при отсутствии адекватного ночного снижения АД чаще обнаруживаются более выраженные асимптомные ишемические поражения вещества головного мозга (ГМ). В нашем исследовании среднее ДАДдень было единственным показателем СМ АД, который был достоверно выше у пациентов, перенесших повторный инсульт - 89,3±8,8 мм рт. ст., а в группе больных без повторного инсульта -80,4±7,5 мм рт. ст. (р=0,02). По данным литературы, повышение ДАД у больных АГ на 5 мм рт. ст. повышает почти на 30% риск возникновения инсульта, однако нет данных по суточным характеристикам АД у больных, перенесших повторный инсульт.

Был выявлен ряд примеров сочетанного поражения сердца и брахиоцефальных артерий у больных, перенесших инсульт: отмечена значимая зависимость (р=0,02) ФП и наличия стенозов внутренних сонных артерий по данным УЗДГ; пациенты с более выраженной гипертрофией МЖП чаще имели и стенозы внутренних сонных артерий (р<0,01). Возможным объяснением этого служит сочетанное поражение органов-мишеней при АГ, при котором, как мы уже отмечали выше, инсульт и инфаркт миокарда становятся звеньями одной цепи. В настоящее время известно, что основным механизмом инсульта при ФП являются тромбоэмболии из полости левого предсердия. Сочетание стенозов внутренних сонных артерий с ФП свидетельствует в пользу того, что эмболический механизм может быть не единственным механизмом развития инсульта у больных с ФП. Клинически такое положение вещей диктует необходимость более тщательного обследования пациентов со стенозами внутренних сонных артерий в отношении болезней сердца и, напротив, при обнаружении гипертрофии ЛЖ, нарушении ритма сердца в виде ФП целесообразно включать в план обследования УЗДГ сонных артерий.

Сегодня связь между возрастом и развитием ФП хорошо изучена, и наши данные (р=0,01) здесь также подтверждают результаты работ других авторов. Было отмечено, что у большинства (60%) пациентов, не переносивших повторного инсульта, ФП не отмечалось. Большинство (58%) пациентов, перенесших повторный инсульт, имели ФП. Также было отмечено значимое влияние ФП на выживаемость после перенесенного инсульта (р=0,03) (табл. 1).

Таблица 1

Влияние фибрилляции предсердий на риск смерти (р=0,03)

Характеристика больных Выжившие, п (%) Умершие, п (%)

Фибрилляция предсердий 77 (38,9) 15 (62,5)

Без фибрилляции предсердий 121 (61,1) 9 (37,5)

По результатам биомикроскопии конъюнктивальных сосудов включенные в исследование больные характеризовались значительным спазмом артериол конъюнктивы и расширением венул (более 1:2), высокой распространенностью патологически высокой агрегации эритроцитов в микрососудах (III степень).

По результатам лабораторных методов обследования отмечено, что средний уровень гематокрита составил 40,9±4,8%, гемоглобин - 139,6±16 мг/дл, тромбоциты - 231±74,9х109/л. Популяция характеризовалась повышенными значениями уровня мочевой кислоты (УМК) и креатинина: в среднем 6,4+1,7 и 1,05+0,3 мг/дл соответственно. Повышение УМК отмечалось у 40% (16 чел.).

Было выявлено значимое влияние (р=0,04) низкого уровня гемоглобина на риск повторного инсульта. Для пациентов, не переносивших повторного инсульта, данный показатель значимо выше (140±16,0 мг/дл) в сравнении с лицами, у которых был отмечен повторный инсульт (131+14,4 мг/дл). Здесь следует отметить, что уровень гемоглобина, по всей видимости, влиял на риск повторного инсульта опосредованно, так как наиболее низкий уровень гемоглобина отмечался у самых тяжелых и ослабленных больных. Кроме

влияния на риск инсульта при корреляционном анализе была выявлена высокозначимая зависимость наличия ОКС в анамнезе от уровня гемоглобина (р<0,01), а также от уровня гематокрита (р<0,01). Эти показатели для пациентов, имеющих ОКС, ниже. По всей видимости, в данном случае уровни гемоглобина и гематокрита характеризуют, в первую очередь, «общий уровень здоровья» больных, и наиболее сниженными оказываются у самых тяжелых, полиморбидных пациентов.

В Дании доктор Mads Nybo и коллеги (Копенгагенская университетская клиника) наблюдали за 250 больными с ишемическим инсультом и пришли к выводу, что анемия ухудшает прогноз у инсультных больных и повышает уровни N-терминальной фракции мозгового натрийуретического пропептида. По их мнению, анемия оставалась независимым предиктором уровней NT-pro-BNP в мультивариационной модели, включавшей возраст, пол, наличие сердечной и почечной недостаточности, тяжесть инсульта.

Выявлены значимое влияние (р=0,01) уровня креатинина на риск повторного инсульта, а также значимая зависимость (р=0,02) между уровнем креатинина и ОКС в анамнезе. Для пациентов, перенесших повторный инсульт, данный показатель значимо выше (1,13+0,32 мг/дл против 1,05+0,29 мг/дл у больных, не переносивших повторного инсульта). Данный пример иллюстрирует важность функции почек у больных АГ. С одной стороны, высокий уровень креатинина наблюдается у больных с почечной недостаточностью, развившейся как осложнение АГ и/или диабета, особенно у пожилых пациентов, с другой - играет роль самостоятельного фактора, повышающего риск развития сердечно-сосудистых катастроф. Существует понятие «кардиоренальный синдром», включающее в себя функциональное состояние сердца и почек. Общими патогенетическими механизмами прогрессирования дисфункции почек и развития ССО считают нарушение функции эндотелия, активацию РААС, высокую активность воспаления, окислительный стресс [Коболава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев B.C., 2009].

Доктор Angela Carter и коллеги (Университет Лидса, Великобритания) наблюдали за 545 пациентами с ишемическим инсультом и 330 здоровыми лицами аналогичного возраста (группа контроля). За среднее время

наблюдения (7,4 года) умерло 63% пациентов с инсультом и 22% - из группы контроля. Инсульт ассоциировался с достоверным увеличением риска смерти как у мужчин, так и у женщин: относительный риск (ОР) 3,59 и 3,14 соответственно. Риск смерти был выше при высокой концентрации креатинина (ОР для четвертой квартили по сравнению с первой - 1,85).

По словам доктора Bruce Ovbiagele [Arch. Neurol. 2008], любой скрининг на хронические заболевания почек у пациентов, перенесших инсульт, должен включать оценку ухудшения структуры клубочков и их функции. Скрининг инсультных пациентов позволит идентифицировать индивидуумов с высоким риском повторных сосудистых событий, так как большинство пациентов с хроническими заболеваниями почек имеют тенденцию умирать от сердечнососудистых причин, а не от прогрессирования к конечным стадиям заболевания почек.

Было выявлено значимое влияние (р=0,04) УМК на риск повторного инсульта. Для пациентов, перенесших повторный инсульт, данный показатель был значимо выше (7,6±1,0 мг/дл против 6,2+1,7 мг/дл у больных, не переносивших повторного инсульта) (рис. 2).

инсульт_повтор

Рис. 2. Достоверное влияние уровня мочевой кислоты плазмы крови на риск

повторного инсульта

Гиперурикемия - один из новых ФР развития ССО, в т. ч. инсультов [Christopher J., 2003], а также рассматривается как предиктор смерти после перенесенного инсульта [Asterios Karagiannis, 2007]. Связь между УМК и сердечно-сосудистой заболеваемостью наблюдалась, по крайней мере, в 20 эпидемиологических и клинических исследованиях, включающих свыше 100 тыс. пациентов. Детальный обзор показывает, что по результатам связь между УМК и частотой коронарных заболеваний, смертностью от ССЗ и смертностью от любых причин является спорной. Более чем в половине (11 из 20; 55%) исследований найдена значимая независимая связь между УМК и клиническими событиями в большинстве подгрупп. Остальные исследования привели к выводу, что вышеуказанная связь не может быть объяснена взаимодействием между мочевой кислотой и другими факторами риска (рис. 3).

моч.кислота = 10.4256-0.0709*х креатинин = 1.5175-0,00бВ*х

Рис. 3. Графическое представление корреляционной зависимости между уровнями мочевой кислоты и креатинина и фракцией выброса левого

желудочка

Результаты эпидемиологических клинических исследований позволяют предполагать, что УМК нельзя рассматривать как предиктор ССР в общей популяции, но вносит существенный вклад в этот риск у пациентов с

нелеченной АГ. Таким образом, результаты нашей работы могут в некоторой степени подтверждать выдвигаемые гипотезы, поскольку у большей части (66%) исследуемых больных целевые уровни АД достигнуты не были. Также отмечена зависимость между УМК и ФВ ЛЖ: пациенты с более высокими УМК характеризовались более низкими значениями ФВ ЛЖ (г=-0,41). Наши результаты подтверждают впечатляющие результаты, полученные в исследованиях Anker и соавт. в Великобритании у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Первоначально при наблюдении 112 пациентов было выявлено, что УМК - наиболее сильный предиктор не только выживания, но и частоты госпитализаций. Позже эти результаты были подтверждены при наблюдении отдельной группы из 182 пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Фактически оказалось, что показатель мочевой кислоты - более сильный предиктор исходов, чем ФВ или потребление кислорода.

Нельзя забывать, что УМК увеличивается при терапии мочегонными препаратами у больных АГ и особенно при ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, проявляющейся клинически отечным синдромом. На фоне приема диуретиков повышается реабсорбция в проксимальных канальцах при уменьшенном объеме циркулирующей жидкости. В ряде исследований была показана связь УМК с ССЗ у пациентов с АГ. При мультивариантном анализе увеличение УМК на 1 мг/дл увеличивает частоту сердечно-сосудистых событий на 10% у пациентов с АГ, что равноценно повышению САД на 10 мм рт. ст. или повышению уровня холестерина на 20 мг/дл. Анализ этих данных показал взаимосвязь между использованием диуретиков, УМК и сердечными событиями: у пациентов на диуретической терапии с повышением УМК развитие сердечно-сосудистых событий встречается значительно чаще [Alderman М., 1999, 2001].

Принимая во внимание тесную связь между атеросклерозом, атеротромбозом и воспалением, помимо «традиционных» факторов риска анализировались также новые факторы риска, среди которых основное место занимают такие маркеры воспаления, как СРБ и фибриноген. Доктор Paolo Palatini и его коллеги [Am. Heart. J. 2003] определили, что максимальные

концентрации СРБ при ОИМ позволяют судить о риске развития СН в ближайший год.

Исследованная в данной работе популяция характеризовалась повышенным значением фибриногена (3,9+0,9 г/л), который отмечался у 54% (82 чел.). Уровень СРБ определялся у пациентов полуколичественно. Среди включенных в исследование пациентов повышение уровня СРБ отмечалось у 19% пациентов. В ходе корреляционного анализа была отмечена значимая зависимость (р=0,03) между уровнем СРБ и ФВ. Пациенты, характеризующиеся наличием высокого уровня СРБ, имели значимо меньшую ФВ ЛЖ. Таким образом, была показана связь между воспалением (которое находит свое отражение в повышении уровня СРБ) и хронической СН, характеризующейся снижением фракции выброса ЛЖ. Было выявлено значимое влияние уровня фибриногена на выживаемость пациентов после перенесенного инсульта (р=0,01).

Роль дислипидемии в развитии инсульта менее изучена, чем в работах, посвященных развитию инфаркта миокарда. По результатам нашей работы, то или иное нарушение липидного обмена (включая гиперхолестеринемию, гипертирглицеридемию, снижение холестерина ЛВП) наблюдалось у 85% пациентов. Целевые цифры липидного спектра были достигнуты у 10 (4,5%) пациентов. Следует признать, что показатели липидного спектра, как и уровень АД у больных, перенесших инсульт, недостаточно хорошо контролируются.

В нашем исследовании пациенты со стенозами сонных артерий имели достоверно более высокий уровень общего холестерина (ОХ). Высокий уровень ОХ нашел свое отражение и на уровне МЦР, которое в нашем исследовании оценивалось с помощью конъюнктивальной биомикроскопии: отложение липидов у лимба отмечалось у 84% больных и коррелировало с более высокими показателями ОХ (в среднем 5,6 ммоль/л против 4,8 ммоль/л). Отложение липидов у лимба можно отождествлять с выявляемой визуально липоидной дугой роговицы, что может свидетельствовать о длительном анамнезе нелеченной дислипидемии. Также эти пациенты характеризовались более высоким артериоло-венулярным соотношением, что свидетельствует об

ангиосклерозе. Таким образом, нарушение липидного обмена вносит неоспоримо большой вклад в патологию сосудов ГМ, что требует обязательных скрининга и коррекции.

Повторный инсульт и смерть - наиболее прогностически неблагоприятные и нередкие исходы у пациентов, перенесших инсульт. Из включенных в исследование больных 19 (9%) перенесли повторный инсульт. Наибольшее число пациентов, как перенесших, так и не переносивших повторного инсульта, находилось в возрастном интервале от 65 до 70 лет, значимого влияния возраста на риск возникновения повторного инсульта выявлено не было (р > 0,1). В литературе также имеются данные, что риск повторного инсульта не связан с возрастом, полом [Burn J., Dennis М., Bamford J. et al., 1994; Sandercock P., Bamford J., Dennis M. et al„ 1992]. Возраст пациентов оказывал значимое влияние на риск смерти от ССЗ (р<0,001), но не на риск повторного инсульта. Средний возраст умерших пациентов составил 77+7,5 лет, у выживших - 65,7±9,4 лет. Это было связано с тем, что с увеличением возраста в популяции включенных больных наиболее значительно возрастала вероятность смерти от острого инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Изучая факторы, оказывающие значимое влияние на риск развития инсульта и/или смерти, было выявлено, что наилучшее разделение больных на группы: 1) перенесшие повторный инсульт и/или умерших и 2) не переносившие повторного инсульта и выжившие - достигается, если использовать следующую группу показателей: УМК (р=0,04); КДР ЛЖ (р=0,001); уровень триглицеридов (р<0,01); уровень общего холестерина (р<0,01); ФВ ЛЖ (р=0,04).

Другими словами, именно эти факторы оказываются прогностически наиболее ценными, сила их влияния на риск развития повторного инсульта или смерти заметно превосходит остальные. Включение этих показателей в план обследования больных, перенесших инсульт, наиболее оправдано с позиции оценки прогноза рецидива повторного инсульта.

В табл. 2 представлены факторы, значимо влияющие на риск повторного инсульта и смерти, их предельные значения, и оценка степени риска.

Таблица 2

Факторы, оказывающие значимое влияние на риск повторного инсульта _и смерти, оценка степени риска и предельные значения_

Показатель Предельная точка Относительный риск возникновения повторного инсульта и/или смерти

Мочевая кислота > 6 мг/дл 8,6

КДРЛЖ > 5 см 2

ТГ >1,12 ммоль/л (100 мг/дл) 0,6

ОХ > 6 ммоль/л (232 мг/дл) 1,6

ФВ <51% 3,3

Было проанализировано влияние различных групп лекарственных препаратов на риск развития повторного инсульта. В ходе многомерного анализа (основанного на дискриминантом анализе) групп получаемых препаратов было выявлено, какие из них оказывают наибольшее, а какие наименьшее влияние на риск возникновения повторного инсульта. Каждой группе препаратов был присвоен свой ранг, принимающий значения от 0 до 100. Ранг 100 соответствовал фактору, оказывающему наиболее сильное влияние, ранг 0 - не оказывающему никакого влияния.

Поскольку данное исследование было ретроспективным, соответственно и терапия оценивалась ретроспективно, что отразилось в неоднозначных результатах. При этом объем выборки был недостаточно большим, чтобы сделать четкие выводы по определению препаратов выбора для снижения риска развития инсульта. Группы препаратов: антикоагулянты, блокаторы кальциевых каналов, мочегонные и т.д. заняли лидирующие позиции.

Влияние антикоагулянтов на риск возникновения инсульта наиболее значимое. Учитывая, что ФП статистически значимо (р=0,03) влияла на риск

повторного инсульта и смерти, больным с данным нарушением ритма в план терапии необходимо включать антикоагулянты.

Было достигнуто значимое (р=0,05) различие в выживаемости и/или возникновении повторного инсульта в зависимости от достижения целевых значений АД: 78% пациентов из числа достигших целевых значений АД не имели повторного инсульта и были живы. Таким образом, коррекция АГ -одного из важных фактора риска, требует более адекватного решения и жесткого контроля.

Ожидаемый эффект от антигипертензивной терапии в профилактике ССЗ основывается на двух принципах: регулярность и непрерывность. Приоритетный выбор конкретного препарата по сей день считается важнейшим аспектом лечения АГ у больных с цереброваскулярной патологией. И немаловажно, что в последние годы чаще всего используется комбинированная терапия не только в целях нормализации АД, но и эффективной стратегии уменьшения риска, улучшения сердечно-сосудистого прогноза.

Нами выявлено, что для пациентов, имеющих САД ниже 130 мм рт. ст., ДАД ниже 80 мм рт.ст., ОХ ниже 4,5 ммоль/л, ЛНП ниже 2,5 ммоль/л, риск возникновения повторного инсульта и/или смерти от ССЗ был ниже более чем в 2 раза (р=0,01). Таким образом, коррекция липидограммы у больных, перенесших ишемический инсульт, не вызывает сомнений.

Начиная с 2003 г. в рекомендациях Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов, а также в рекомендациях ВНОК подчеркивается, что диагностика и лечение АГ должны определяться с позиции суммарного риска. Концепция ССР занимает важное место в современной медицине, в реальной клинической практике. В совокупности сочетание различных ФР определяет отдаленный прогноз развития ССО у конкретного индивидуума. В связи с тем, что ФР у конкретного индивидуума суммируются, существует возрастающая зависимость между каждым ФР и суммарным ССР. Факторы риска действуют синергично, усиливая негативное влияние друг на друга, и суммарный риск в этом случае больше суммы индивидуальных компонентов.

выводы

1. На риск повторного инсульта влияют: возраст наступления менопаузы (р=0,02), уровень гемоглобина (р=0,04), уровень мочевой кислоты (р=0,04), уровень креатинина (р=0,01), КДР ЛЖ (р=0,001), ФВ ЛЖ (р=0,04), среднее ДАДд еиь

2. На выживаемость после перенесенного инсульта влияют: возраст (р<0,001), курение (р=0,03), семейное положение (р<0,003) - 90% умерших пациентов были вдовцами/вдовами, фибрилляция предсердий (р=0,03).

3. На риск достижения комбинированной конечной точки - повторный инсульт и/или смерть - наиболее значимо влияют: уровень мочевой кислоты; КДР ЛЖ; уровень триглицеридов; уровень общего холестерина; ФВ ЛЖ, отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям анамнез, фибрилляция предсердий, курение, ОКС в анамнезе.

4. Увеличение КДР ЛЖ более 5 см увеличивает риск повторного инсульта или смерти в 2 раза; фракция выброса ЛЖ менее 51% - в 3,3 раза; увеличение уровня триглицеридов более 100 мг/дл - в 0,6 раза (на 60%); увеличение уровня общего холестерина более 6 ммоль/л - в 1,6 раза; увеличение уровня мочевой кислоты более 6 мг/дл - в 8,6 раза. Отягощенный по ССЗ семейный анамнез увеличивает вероятность или смерти, или повторного инсульта в 0,4 раза (на 40%), наличие фибрилляций предсердий -в 2,6 раза, курение - в 0,4 раза (на 40%), наличие острого коронарного синдрома в анамнезе - в 3 раза.

5. Контроль АД у включенных в исследование больных, перенесших инсульт, нельзя признать оптимальным: целевые цифры АД достигнуты у 34% больных, у 66% больных отмечена систоло-диастолическая АГ в течение суток с преобладанием нарушения суточного профиля АД в виде недостаточного снижения систолического АД в ночные часы (нон-дипперы) -70%. Отмечена низкая приверженность больных к лечению: 30% больных самостоятельно принимают решение об отмене назначенной лечащим врачом терапии или смене дозировки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным, перенесшим ишемический инсульт, в план обследования необходимо включать исследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, ЭхоКГ, СМ АД, ХМ ЭКГ).

2. Разработка обучающих программ для пациентов с АГ представляется эффективным средством повышения приверженности к лечению и улучшению прогноза.

3. Основные аспекты медикаментозного лечения больных, перенесших инсульт (в целях снижения риска повторного инсульта):

- снижение АД до целевых цифр - менее 130 и 80 мм рт. ст.;

- применение антикоагулянтов (варфарина) у лиц с фибрилляцией предсердий (MHO в пределах 2-3) и антиагрегантов у остальных категорий больных;

- снижение уровня липидов крови с использованием статинов до целевых цифр (уровень общего холестерина менее 4 ммоль/л, холестерина ЛНП - менее 2,5 ммоль/л, триглицеридов - менее 150 мг/дл), а также повышение уровня холестерина ЛВП (более 1,2 ммоль/л);

- контроль уровня мочевой кислоты на фоне диуретической терапии; возможная коррекция дозы мочегонных препаратов с поддержанием уровня мочевой кислоты не более б мг/дл;

- регулярный контроль проводимой терапии по уровню АД, липидного спектра, MHO с индивидуальной коррекцией доз препаратов до достижения целевых уровней вышеперечисленных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Как снизить риск инсульта в клинической практике / Драпкина О.М., Мусина Н.П., Ивашкин В.Т. // Рос. кардиол. журн. 2009. №1. С. 69-76.

2. Место антагонистов ангиотензина II в профилактике инсульта / Драпкина О.М., Мусина Н.П., Козлова Е. // Consilium medicum. 2009. Т. 11, №1. с. 125-130.

3. Основные факторы риска развития ишемического инсульта / Мусина Н.П., Драпкина О.М. // Кардиоваскул. тер. и профилакт. (Приложение 2). 2009. №4. С. 21.

4. Оценка эффективности медикаментозной терапии у больных, перенесших ишемический инсульт / Драпкина О.М., Мусина Н.П. // Рос. кардиол. журн. 2009. №4. С. 32-37.

5. Оценка эффективности медикаментозной терапии у больных, перенесших ишемический инсульт / Мусина Н.П., Драпкина О.М. // Кардиоваскул. тер. и профилакт. (Приложение 2). 2009. №4. С. 55.

6. Показатели липидного спектра у больных, перенесших ишемический инсульт / Мусина Н.П., Драпкина О.М. // Кардиоваскул. тер. и профилакт. (Приложение 2). 2009. №4. С. 34.

7. Профилактика инсульта в практике интерниста. Акцент на антигипертензивную терапию / Мусина Н.П., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. // Рос. мед. вести. 2009. Т.Х1У, №1. С. 6-14.

8. Суточные характеристики артериального давления у больных, перенесших ишемический инсульт / Мусина Н.П., Драпкина О.М. // Кардиоваскул. тер. и профилакт. (Приложение 2). 2009. № 4. С. 33.

9. Факторы, оказывающие значимое влияние на риск развития повторного инсульта по ишемическому типу / Мусина Н.П., Драпкина О.М. // Кардиоваскул. тер. и профилакт. (Приложение 2). 2009. №4. С. 33.

Для заметок

Статистический показатель заболеваемости инсультом увеличивается. Эта тенденция в последние десятилетия носит закономерно устойчивый характер и сейчас составляет 2,5-3 случая на 1тыс. жителей в год [2, 9, 14, 64, 112]. Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и всегда лидирует среди причин стойкой утраты трудоспособности и ивалидизации. От 17 до 25% инсультов повторные. Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает около 50% больных [63, 64].

Достоверных различий в частоте выявления артериальной гипертензии (АГ) при разных типах мозгового инсульта нет: она составляет при ишемическом инсульте 92,3%, при геморрагическом - 92,6% [69]. Несмотря на то что в настоящее время разработаны рекомендации по стратификации риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и в руках практических врачей имеется множество современных эффективных препаратов, сосудистые катастрофы продолжают лидировать в списке причин смертности.

Один из основных принципов медицины - профилактика тех или иных заболеваний. Медицинская профилактика предусматривает раннее выявление больных из групп высокого риска с последующим проведением превентивного медикаментозного и, при необходимости, хирургического лечения [49]. Европейские и отечественные рекомендации по оценке общего сердечно-сосудистого риска (ССР) базируются на общности патогенеза ССЗ, выдвигая единые принципы профилактики и лечения как для предупреждения инфаркта миокарда, так и инсульта. Однако в патогенезе инсульта далеко не маловажную роль играют такие специфические факторы риска, как стеноз магистральных артерий головы, реологические свойства крови, хроническая сердечная недостаточность, нарушение ритма сердца в виде фибрилляции предсердий (ФП), изменения клапанного аппарата сердца, суточные характеристики АД.

Всё вышеизложенное определяет актуальность конкретизации факторов риска инсульта, в большей степени ишемического типа, составляющих до 90% от общего количества случаев и представляющего собой многофакторное заболевание [74], что послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель настоящей работы: оценить риск развития ишемического инсульта (инфаркта мозга) у больных артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты клинического обследования больных, перенесших повторный ишемический инсульт, и выделить факторы, оказывающие значимое влияние на риск повторного инсульта.

2. Проанализировать результаты клинического обследования больных, умерших после инсульта, и выделить факторы, оказывающие значимое влияние на выживаемость после инсульта.

3. Рассчитать относительный риск и определить критические величины (предельные точки) для наиболее значимых факторов риска достижения комбинированной конечной точки - повторный инсульт и/или смерть.

4. Оценить приверженность к лечению больных, перенесших ишемический инсульт, по достижении целевых значений АД и результатам суточного мониторирования (СМ) АД.

5. Определить препараты выбора в снижении риска развития повторного инсульта.

Научная новизна

Выделены факторы, наиболее значимо влияющие на риск повторного инсульта и/или смерти с оценкой степени риска на основании анализа результатов клинического обследования больных, перенесших повторный инсульт, а также умерших после ишемического инсульта.

Практическая значимость

Результаты данного исследования могут быть использованы врачами различных специальностей (терапевтами, кардиологами, неврологами) для оценки риска развития повторного инсульта и/или смерти у больных, перенесших ишемический инсульт. Привлекательным является общедоступность предложенных методов диагностики лабораторного и инструментального скрининга.

Применение групп препаратов, позволяющих в большей степени снизить риск возникновения повторного инсульта, может быть использовано в практической медицине в целях улучшения прогноза больных артериальной гипертензией, перенесших ишемический инсульт. Чрезвычайно важно оценивать адекватность назначаемой терапии по достижениии целевых уровней АД, липидного спектра, MHO. Для повышения приверженности больных к назначаемой терапии и рекомендациям по образу жизни и питанию представляется необходимым более широкое ее внедрение в практику школ для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в лечебной работе Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко, в научной и учебной работе кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова при проведении практических занятий, лекций, элективов.

Материалы диссертации доложены на конференции «Человек и лекарство» (апрель 2008 г.), на Московском городском научном обществе терапевтов (октябрь 2009 г.)

Объём и структура диссертации

Выводы

1. На риск повторного инсульта влияют: возраст наступления менопаузы (р=0,02), уровень гемоглобина (р=0,04), уровень мочевой кислоты (р=0,04), уровень креатинина (р=0,01), КДР ЛЖ (р=0,001), ФВ ЛЖ (р=0,04), среднее ДАДцСНЬ (р=0,02).

2. На выживаемость после перенесенного инсульта влияют: возраст (р<0,001), курение (р=0,03), семейное положение (р<0,003) - 90% умерших пациентов были вдовцами/вдовами, фибрилляция предсердий (р=0,03)

3. На риск достижения комбинированной конечной точки - повторный инсульт и/или смерть - наиболее значимо влияют: уровень мочевой кислоты; КДР ЛЖ; уровень триглицеридов; уровень общего холестерина; ФВ ЛЖ, отягощенный по сердечно-сосудистым заболеваниям анамнез, фибрилляция предсердий, курение, ОКС в анамнезе.

4. Увеличение КДР ЛЖ более 5,0 см увеличивает риск повторного инсульта или смерти в 2 раза; фракция выброса ЛЖ менее 51 % - в 3,3 раза; увеличение уровня триглицеридов более 100 мг/дл - в 0,6 раза (на 60 %); увеличение уровня общего холестерина более 6 ммоль/л - в 1,6 раза; увеличение уровня мочевой кислоты более 6 мг/дл - в 8,6 раза;. Отягощенный по ССЗ семейный анамнез увеличивает вероятность или смерти, или повторного инсульта в 0,4 раза (на 40 %), наличие фибрилляций предсердий - в 2,6 раза, курение - в 0,4 раза (на 40 %), наличие острого коронарного синдрома в анамнезе - в 3 раза.

5. Контроль АД у включенных в исследование больных, перенесших инсульт, нельзя признать оптимальным: целевые цифры АД достигнуты у 34 % больных, у 66% больных отмечена систоло-диастолическая АГ в течение суток с преобладанием нарушения суточного профиля АД в виде недостаточного снижения систолического АД в ночные часы (нон-дипперы) - 70%. Отмечена низкая приверженностью больных к лечению: 30 % больных самостоятельно принимают решение об отмене назначенной лечащим врачом терапии или смене дозировки.

Практические рекомендации

1. Больным, перенесшим ишемический инсульт, в план обследования необходимо включать исследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, ЭХО КГ, СМ АД, ХМ ЭКГ).

2. Разработка обучающих программ для пациентов с АГ представляется эффективным средством повышения приверженности к лечению и улучшения прогноза.

3. Основные аспекты медикаментозного лечения больных, перенесших инсульт (с целью снижения риска повторного инсульта):

• Снижение АД до целевых цифр - менее 130 и 80 мм рт.стПрименение антикоагулянтов (варфарина) у лиц с фибрилляцией предсердий (MHO в пределах 2,0 - 3,0) и антиагрегантов (аспирина в дозах 81 - 325 мг или клопидогреля в дозе 75 мг в сутки) у остальных категорий больных.

• Снижение уровня липидов крови с использованием статинов до целевых цифр (уровень общего холестерина менее 4,0 ммоль/л, холестерина ЛНП менее 2,5 ммоль/л, триглицеридов менее 150 мг/дл), а также повышение уровня холестерина ЛВП (более 1,2 ммоль/л).

• Контроль уровня мочевой кислоты на фоне диуретической терапии. Возможная коррекция дозы мочегонных препаратов с поддержанием уровня мочевой кислоты не более 6 мг/дл

• Регулярный контроль проводимой терапии по уровню АД, липидного спектра, MHO с индивидуальной коррекцией доз препаратов до достижения целевых уровней вышеперечисленных показателей.

129

Клинический пример № 2

Больная М., 67 лет, поступила в отделение кардиологии клиники пропедевтики внутренних болезней с эюалобами на:

- подъемы АД максимально до 230/110 т.ст., сопро воле даю щ неся слабостью, головной болью, шумом в ушах, «мельканием мушек перед глазами», усилением головокружения (адаптирована к 140-150 и 90-100 мм рт.ст.);

- слабость в левых руке и ноге;

- периодически ощущение сердг{ебиений, перебоев в работе сердца;

- боль за грудиной, давящего характера, без четкой связи с физической нагрузкой, проходящую самостоятельно, иногда после приема нитросорбида через 5 мин.

Анамнез заболевания: страдает АГ около 15 лет, нерегулярно при подъемах АД принимала коринфар. С 2001 г. — сахарный диабет, получает терапию сиофор, амарилом. В 2005 г. пациентка перенесла инфаркт миокарда, тогда же была диагностирована фибрилляция предсердий, пароксизмальная форм. Назначаемые препараты больная принимала нерегулярно. В 2008 г. — инсульт по ишемическому типу в правой гемисфере. Назначенные препараты (энап, атенолол, кардикет) — без выраженного эффекта. С вышеперечисленными жалобами больная была госпитализирована в клинику для обследования и коррекции терапии.

Из анамнеза жизни известно, что пациентка — вдова, живет одна, имеет средне-специальное образование, в настоящее время пенсионерка. Наследственность отягощена по ССЗ: брат умер в 50 лет от инфаркта миокарда, сестра перенесла инсульт в 57 лет, страдает сахарным диабетом.

При поступлении: общее состояние относительно 2 , , удовлетворительное. Сознание ясное. ИМГ= 32 кг/м . ОТ - 100 см. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Умеренный цианоз губ. Левая носогубная складка сглажена. В позе Ромберга не устойчива. Снижена мышечная сила в левой руке. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Периферических отеков нет. При перкуссии грудной клетки звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧДД 17 в мин. Сосуды шеи не изменены. При осмотре область сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца смегцены влево на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации I тон ослаблен, короткий систолический шум на верхушке, акцент II тона над аортой. Шумы на сонных артериях не выслушиваются. Пульс ритмичный, напряженный (pulsus clurus), 72 уд./мин. АД 200 и 110 мм рт ст. Пульсаъ{ия на обеих артериях тыла стопы сохранена. Живот увеличен в размерах за счет выраженного подкожно-жирового слоя, мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области . отрицателен с обеих сторон.

12

В клиническом анализе крови : эр. — 4,3 х 10 /л, Hb - 129,5 г/л, Hct — 38,4%, ЦП — 0,89, лейкоциты — 4,0x109, тромбоциты. — 179 х109, СОЭ - 6 мм/час. По данным биохимического анализа крови были выявлены признаки атерогенной дислипидемии: общий холестерин - 272 мг/дл, ТГ - 291 мг/дл, ЛПВП - 40 мг/дл, ЛПОНП - 58,2 мг/дл; ЛПНП - 141,8 мг/дл; уровень глюкозы составил 134 мг/дл, креатинин — 1,1 мг/дл, мочевая кислота 4,8 мг/дл, СРБ +++; фибриноген - 4,24 г/л.

На ЭКГ (рис. 47): ритм синусовый, ЧСС 68 в мин. Изменения миокарда в задней, боковой стенках и верхушке ЛЖ. Индекс Соколова-Лайона (SV1 + RV5/RV6) = 45 мм, Корнельский критерий (RaVl + SV3)= 15 мм. QRS в виде RsV4-6 и rSVl-3

Рисунок 47. ЭКГ больной М., 67 лет

По результатам СМ АД (на фоне антигипертензивной терапии): СНС САД 7,3%, СНС ДАД 1,2% (норма 10-20%) (рис.48)

Артериальное давление Тренд ~

Рисунок 48. Суточное мониторирование АД больной М., 67 лет

При ЭХОКГ: признаки атеросклероза аорты, гипертрофия миокарда ЛЖ средней степени выраженности [МЖП 1,2-1,3 см, ЗС ЛЖ 1,2 см], КДР ЛЖ —5,1 см, признаками диастолической дисфункции 1 типа, ФВ — 53%, умеренный гипокинез боковой стенки в базалъной отдел, клапанной патологии не обнаружено.

При УЗДГ МАГ отмечалось утолщение комплекса интима-медиа ВСА с обеих сторон до 1,4 мм

На основании лсалоб, анамнеза, объективного исследования, данных лабораторных и инструментальных методах обследования больной был выставлен следующий клинический диагноз: Сочетанные заболевания:

1. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III Ф.К. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2005 г.)

2. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Диабетическая полинейропатия, дистальный тип.

Фоновые заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокого риска. (ОНМК в 2008 г.) Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Абдоминальное ожирение. Дислипидемия.

Осложнения: нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма.

У больной имеют место следующие факторы риска ССО:

• возраст (более 65 лет для женщин)

• дислипидемия(ОХ >250 мг/дл, ЛПВП<48 мг/дл)

• семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

• абдоминальное ожирение (ОТ 100 см)

• повышенный уровень фибриногена (СРБ определен не количественно) Гипертрофия миокарда ЛЖ (индекс Соколова-Лайона = 45 мм, ЭХО КГ-признаки утолщения стенок: МЖП 1,2-1,3 см, ЗС ЛЖ 1,2 см), утолщение слоя интима-медиа более 0,9 мм указывают на поражение органов-мишеней.

Имеющийся у пациентки сахарный диабет, перенесенный инфаркт миокарда определяли ее в категорию высокого риска смерти от ССЗ.

Больной были даны диетические рекомендации, осуществлен подбор комбинированной антигипертензивной терапии (нифекард, индапамид, ренитек). Наличие таких факторов риска, как перенесенный инсульт, АГ, сахарный диабет, женский пол, возраст, ИБС, 4 балла по шкале CHADS2, позволили нам назначить больной варфарин. (Назначение варфарина требует титрование дозы до целевого уровня - 2-3). В качестве антиангинальной терапии даны пролонгированные мононитраты и В-блокаторы (метопролол), как гиполипидемическое средство назначен препарат симвастатина в дозе 20 мг/сут.