Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оценка результатов различных методик коррекции афакии у детей и подростков

На правах рукописи.

ггз ол 4 ;.!.•? ш

ВОРОНИН ГРИГОРИЙ ВИКТОРОВИЧ

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ АФАКИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ.

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Научный консультант: профессор, доктор медицинских наук Аветисов С.Э.

Оффициальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Тарутга Е.П.

доктор медицинских наук, профессор Зубарева Л.Н.

доктор медицинских наук, профессор Корецкая Ю.М.

Ведущая организация Университет Дружбы Народов

Защита состоится 5 февраля 20()2 года на заседании диссертационного Совета Российской Медицинской Академии Последипломного

Образования

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке_ _

Автореферат разослан 3 января 2002 года Ученый секретарь диссертационного совета

I ! > у ,'л ' ; . I.

Актуальность проблемы: Среди врожденной патологии глаз у детей до 60% составляют врожденные катаракты ( Е.И.Ковалевский, 1980; А.В.Хватова, 1982; С.М.Хафязова и соавт.,1983; А.В.Хватова и соавт.,1983 и др.)

Врожденные катаракты (ВК) являются одной из основных причин ранней детской инвалидности, составляя в структуре слепоты и слабовидения от 15,5% до 31% (А.В.Хватова с соавт.,1989,1993,1995; Е.С.Либмаи,1994) а среди причин слабовидения -12,1-13,4%.

Работами ряда офтальмологов (А.В.Хватова, Е.И.Ковалевский, М.Т.Азнабаев, В.Н.Хватов и др.) показано, что хирургическое удаление врожденной катаракты и последующая .. коррекция афакии являются двумя основными звеньями в системе лечения этого заболевания. Задача хирургического этапа лечения ВК может быть сформулирована достаточно чётко: возможно раннее удаление ВК при значительных по площади помутнениях хрусталика и отсутствии противопоказаний к операции со стороны общего состояния ребёнка, что касается выбора средств коррекции афакии после ранней хирургии ВК, то эга проблема до сих пор оставляет ряд неразрешённых вопросов. Некорригированние вовремя сложные виды аномалий рефракции являются причиной нарушения функционирования зрительного анализатора, что приводит не только к появлешпо амблиопия, косоглазия, стойкой астенопии, но и влияет па формирование детского организма в целом.

Целью настоящей работы явилась оценка функциональных результатов различных методов коррекции (очки, контактные линзы (ЮГ), интраокулярные линзы (ИОЛ), кераторефракционные операции) афаюии у детей и подростков и с учетом этого разработка практических рекомендаций по применению этих методов в клинической ■ . практике.

Задачи исследования:

1. Разработка комплексного подхода (системы) коррекции афакии у детей после ранней хирургии врождённых катаракт.

2. Обоснование комплекса специальных методов исследований, необходимого для оценки и выбора метода коррекции афакии.

3. Анализ эффективности различных методов коррекции афакии у детей:

1) очковых и котактных линз (традиционные методы коррекции);

2) интраокулярных линз.

4. Обоснование возможностей вторичной имплантации ИОЛ у детей после ранней хирургии врождённой катаракты.

5. Выбор методики операции удаления врождённой катаракты обеспечивающей оптимальные условия для вторичной имплантации ИОЛ.

6. Оценка возможностей эксимерлазерной коррекции аметропии у детей с афакией после ранней хирургии врождённой катаракты.

7. Экспериментальное исследование биомеханических свойств роговицы после эксимерлазерной хирургии.

Научная новизна: Впервые предложена система зрительной реабилитации детей с афакией после раннего удаления врождённой катаракты, предусматривающая комплексное и последовательное применение современных средств коррекции.

Практическая значимость: применение в клинической практике предложенной системы зрительной реабилитация детей после раннего удаления врождённых катаракт будет способствовать:

- комплексному и последовательному применению различных средств коррекции афакии у детей и подростков;

- дифференцированному подходу к выбору оптимального средства коррекции афакии в конкретном случае;

- обоснованному проведению вторичной имплантации у детей и подростков после ранней хирургии врождённой катаракты;

- рациональному использованию эксимерлазерных методов коррекции аметропии у указанного выше контингента пациентов.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Система зрительной реабилитации детей с афакией после раннего удаления врождённой катаракты, которая включает различные методы коррекции.

2. Индивидуальное решение вопроса о применении различных методов коррекции с учётом сроков проведения операции, функционального и анатомического состояния глаза.

3. Комплекс методов диагностики, обеспечивающей адекватное применение различных способов коррекции афакии в каждом конкретном случае.

4. Технические особенности операции удаления врождённой катаракты обеспечивающие оптимальные условия для вторичной имплантации ИОЛ.

Апробации работы: Результаты работы доложены иа: VII съезде офтальмологов России (Москва,2000год);

XVIII конгрессе по рефракционной и катаракталыюй хирургии (Брюссель,2000год); научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской офтальмологии» (МоскваЛ 999год);

заседании проблемной комиссии по микрохирургии и реконструктивной офтальмохирургии НИИ ГБ РАМН (Москва, 2001 год).

Структура диссертации: диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована графиками, таблицами и рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных клинических исследований, заключения, выводов, списка литературы.

Материалы и методы исследования: исследования выполнены в НИИ ГБ РАМН на базе лаборатории контактной коррекции (зав.-ирофессор С.Э.Аветисов).

Клиническая часть работы включала несколько разделов суть которых представлена ниже. I Анализ функциональных результатов ранее проведённых операций по удалению врождённой катаракты с дальнейшей контактной коррекцией (78 пациентов - 113 глаз).

Результаты лечения ВК были проанализированы у 78 детей (113 глаз), которые были разделены на две основные группы. В 1 группу были включены 38 пациентов (15-е односторонней ВК, 23-е двусторонней ВК; всего 61 глаз), которые были прооперированы в НИИ глазных болезней РАМН. Во 2 группу вошли 40 пациентов (28-е односторонней ВК, 12-е двусторонней ВК; всего 52 глаза), которые были прооперированы в различных лечебных учереждениях и направлены для контактной коррекции в НИИ глазных болезней РАМН. В 1 группе средний возраст детей на момент операции составил 9 месяцев, а время подбора мягких контактных линз (МКЛ) после вмешательства - 2-3 недели. Во 2 группе возраст детей - от года до полутора лет, а время подбора - от 20 дней до 6 месяцев. Срок наблюдения от 9,5 до 11 лет. В наблюдаемый контингент пе были включены дети, у которых ВК сочеталась с другими врождёнными глазными заболеваниями, значительно влияющими на развитие глаза и его функций (первичное персистирующее стекловидное тело, колобома зрительного нерва и т.д.). Во 2 группе детей для удаления ВК в большинстве случаев была использована методика аспирации с

последующей дисцизией задней капсулы. В 1 группе применяли методику транспилиарной ленсэктомии, которая предусматривает эндокапсулярное удаление хрусталиковых масс, задней капсулы, переднюю витрэктомшо и формирование «оптического окна» диаметром 4-4,5 мм в центральной зоне передней капсулы. Центральное зрение оценивали с помощью визомстричсских методик (в т.ч. методики преимущественного взора), данных исследования зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), а также с помощью так называемых косвенных признаков (уменьшение угла косоглазия и амлитуды ннстагма, наличие или отсутствие устойчивой фиксации). Данные об остроте зрения в различных г руппах представлены на диаграммах 1 и 2.

Диаграмма I: Данные остроты зрения при двусторонней афакии(в процентах).

1 группа 2 группа

Диаграмма 2: Данные остроты зрения при односторонней афакии (к процентах).

Анализ полученных данных позволяет сделать следующие основные выводы:

1) КЛ являются безопасным и эффективным средством коррекции афакии у детей раннего возраста;

2) Эффективность контактной коррекции афакии в плане улучшения зрительных функций при отсутствии других заболеваний зависит от следующих основных факторов:

а) сроков удаления ВК;

б) вида ВК (одно- или двусторонняя);

в) сроков подбора КЛ;

г) режима ношения КЛ.

Наилучшие функциональные результаты были получены у детей с двусторонней ВК, оперированных в сроки до б месяцев после рождения.

Каких либо осложнений, которые явились бы результатом ношения МКЛ, отмечено не было. В 4 случаях пришлось отказаться от назначения МКЛ: в двух - из-за нежелания родителей, в одном из-за частых потерь линз и ещё в одном - из-за выбрасывания линз ребёнком. Последнее обстоятельство, как правило, отмечалось при попытке подбора МКЛ у детей старше 1,5 лег с односторонней афакией. В большинстве случаев (60%) причиной замены МКЛ был рост глаза и изменение анатомо-оптических элементов. В остальных случаях замену МКЛ производили из-за их механических'повреждений или потерь.

II Анализ анатомического состояния оперированных глаз с акцентом на состояние эндотелия и параметров глаза используемых для расчета ИОЛ.

Исследования эндотелия и толщины роговицы были нроведены в группе из 32 детей (47 глаз). Обшее количество исследований методом зеркальной микроскопии составило 256 при этом средний срок пользования КЛ составлял 9 лет. Состояние эндотелия оценивали как в количественном, так и в качественном отношении. Для объективизации оценки применяли метод морфометрии. Изображения эндотелия, полученные с помощью зеркального микроскопа, оценивали по полуавтоматической системе анализа изображения по следующим параметрам: средняя площадь клетки, ее периметр, диаметр равного по площади круга, коэффициент отклонения от норм круга. Кроме того, вычисляли среднюю плотность эндотелиальных клеток на 1 мм2 и количество пентагональных клеток в монослое. Полученные данные обрабатывали статистически с определением средней величины, ее ошибки и коэффициента достоверности. Детей обследовашг непосредственно перед операцией, перед началом ношения КЛ, через 6-10 месяцев после ношения их и затем один раз в год до 10 лет. У детей с односторонней афакией здоровый глаз использовали как контрольный. Таким образом дифференцировали изменения роговицы, индуцированные непосредственно операцией и ношением КЛ.

При биомикроскопическом исследовании роговицы на фоне ношения КЛ, которое по возможности проводились всем детям не реже 1 раза в 2-3 месяца, только у одного ребенка с двусторонней афакией на фоне микрофтальма отмечена тенденция к умеренному расширению сосудов лимба в верхней части роговицы по типу сосудистого

паннуса. Каких-либо изменений эпителия, которые могли быть зарегистрированы при биомикроскопическом исследовании, ни в одном случае выявлено не было.

При анализе данных морфометрии эндотелия во всех случаях выявлена однотипная тенденция в изменениях параметров клеток. Непосредственно после операции в среднем па 19% по сравнению с исходным показателем уменьшается количество клеток, достигая среднего значения 3700 на 1 мм2. В среднем на 45% увеличивается средняя площадь клетки и, соответственно, ее периметр и диаметр. В 1,5-2 раза становится больше пентагоналышх клеток. При этом становятся более вариабельными форма и размеры клеток и извилистыми межклеточные границы. На фоне ношения КЛ выявляется тенденция к некоторому увеличению плотности эндотелиальных клеток; этот показатель, однако, остается меньше исходного в среднем на 10%. При этом имеет место некоторое уменьшение средних размеров клеточной поверхности по сравнению с послеоперационными данными. Клетки становятся менее полиморфными за счет увеличения количества эндотелиоцитов небольшого и среднего размера. Необходимо отметить, что выявленная динамика изменений клеточных параметров во все сроки наблюдения носила недостоверный характер.

III Отбор пациентов для вторичной имплантации ИОЛ. Проведение операций и динамическое наблюдение за этими больными.

Материалы и методы: вторичная имплантация ИОЛ была проведена у 13 пациентов (21 глаз) в возрасте от 10 до 14 лет. Все пациенты были отобраны из регулярно наблюдаемой группы детей, ранее оперированных по поводу ВК. Все дети длительное время использовали МКЛ. Критериями отбора на операцию являлись следующие факторы: 1) острота зрения с максимальной коррекцией 0,1 и выше; 2) отсутствие грубых синехий и значительных деформаций зрачка; 3) возможность достижения медикаментозного мидриаза; 4) наличие капсулярного кольца или периферических остатков передней и задней капсул, дающих возможность имплантировать ИОЛ в цилиарную борозду; 5) отсутствие серьёзных общесоматичсских заболеваний.

С родителями и детьми были проведены беседы, разъясняющие смысл операции и возможный результат. Все операции проводились с согласия родителей. Средний возраст детей на момент операции составлял (10,5+2,42) лет. Средний срок с момента удаления ВК до проведения имплантации составлял (9,46+1,44) лет. Срок наблюдения за оперированными глазами 12 месяцев. Использовали задцекамерные ИОЛ фирмы "Alcon" "Cristal type 05", "Cristal type 02", "Storz" P337uv, "Storz" P329uv. Расчёт силы ИОЛ проводили согласно формуле SRK. Средний показатель передне-задней оси

оперированных глаз на момент операции 23,28н0,23 мм, а средний кератометрический показатель 43,43+0,33 дптр. Рассчитанная при этом преломляющая сила имплантированных ИОЛ составила 20,8+0,7 дптр.

Из осложнений следует отметить три случая выраженной гипотонии в раннем послеоперационном периоде (в одном случае из-за наружной фильтрации потребовалось наложение дополнительного шва), кровоизлияние в передшого камеру у одного больного, набухание и выпадение остатков хрусталиковых масс в области зрачка, дислокацию ИОЛ в стекловидное тело. Время пребывания больных в стационаре составило 7 дней. Данные об осложнениях и динамике остроты зрения представлены в таблицах 1 и 2. Таблица 1

Иптраоперационные и послеоперационные осложнения после вторичной имплантации

ИОЛ.

Осложнения Количество оперированных глаз

Выраженная гипотония 3 (14,2%)

Гифема 1 (4,7%)

Выпадение остатков хрусталиковых масс 1 (4,7%)

Дислокация ИОЛ 1 (4,7%)

Всего 21 (100%)

Таблица 2

Острота и динамика зрения у детей после вторичной имплантации ИОЛ.

Острота зрения Количество г л а з

При выписке Через 1 месяц Через 1 год

Менее 0,1 5 (23,8%) 5 (23,8%) 4(19%)

0,1-0,2 14 (66,6%) 13 (61,9%) 13 (61,9%)

0,3 - 0,5 2 (9,5%) 3 (14,2%) 4 (19%)

Всего 21 (100%) 21 (100%) 21 (100%)

Выраженную гипотонию наблюдавшуюся в раннем послеоперационном периоде в 3-х случаях, па наш взгляд можно объяснить ранее проведённой передней витрэктомией. В наблюдаемой группе детей для удаления ВК применялись различные операционные доступы и техники. В отличии от трапецилиариой ленсэктомии с передней витрэктомией в глазах, где использовался роговичный доступ наблюдали выраженные задние синехии. Набухание с последующим выпадением остатков хрусталиковых масс в зрачковую

область в раннем послеоперационном периоде возникало именно в этих глазах после разделения сикехий. Проведение во время ленеэктомии капсулорексиса с большим диаметром (больше 5.0мм) в дальнейшем может привести к неустойчивой фиксации ИОЛ на капсульном кольце (в нашем случае дислокация произошла при диаметре кольца 8.0мм и имплантации «факопрофильной» модели ИОЛ ). Наблюдение за оперированными глазами не выявило существенных осложнений в отдалённом послеоперационном периоде.

IV Возможности применения эксимерлазерной хирургии у детей для устранения послеоперационного астигматизма.

Основной вопрос применения рефракционных операций для коррекции аметропии у детей сводится к выявлению четких медицинских показаний к этому виду вмешательств. Собственный клинический опыт позволяет сформулировать показания к эксимерлазерной хирургии у детей следующим образом. Вопрос о целесообразности эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции различного генеза у детей может решаться индивиду а л ь н о при наличии симптомов дезадаптации к аметропиям и непереносимости традиционных средств коррекции.

Термин «непереносимость коррекции», на наш взгляд, следует рассматривать как собирательный и объединяющий комплекс объективных и субъективных симптомов, ограничивающих применение конкретного способа коррекции. При этом у детей на первый план часто выходят именно субъективные симптомы непереносимости, в частности, нежелание в силу различных причин применять очки и контактные линзы. С этих позиций показания к применению эксимерлазерцых методов коррекции аметропий могуг возникать даже при амстропиях и анязометрошга слабой степени, в случаях, когда с помощью традиционных способов коррекции в силу различных причин не удается обеспечить условия для нормального развития и функционирования зрительного анализатора.

Исходя из вышеизложенного оптимальным является применение у детей различных средств коррекции но следующей схеме: очковые линзы —> контактные линзы эксимерлазерная хирургия. Такая схема обоснована с точки зрения таких существенных преимуществ очковых и контактных линз, как возможность моделирования (изменения) силы коррекции и обратимость ее эффекта. Таким образом, главным при применении эксимерлазерных методов коррекции аметропий у детей является индивидуальный подход, учитывающий вид и величину аметропии, наличие симптомов дезадаптации к ней и противопоказаний к применению фотокератоабляции. Возможности

эксимерлазерной хирургии могут быть проиллюстрированы следующим клиническим примером.

Пациент Ю.,12 лет, наблюдался в НИИ ГБ РАМН с шестимесячного возраста в связи с врожденной катарактой обоих глаз. В возрасте 8-н месяцев на обоих глазах произведена транецшшарная лснсэктомия с последующим подбором мягких контактных линз. Однако, несмотря на рекомендации, в течение последующего срока наблюдения очками и контактными линзами систематически не пользовался. В связи с этим в возрасте 12-и лет на обоих глазах была произведена вторичная имплантация ИОЛ. Через б месяцев после операции на правом глазу была диагностирована дислокация ИОЛ в стекловидное тело. Учитывая положение ИОЛ в стекловидном теле (в нижних квадрантах его передних слоев), отсутствие воспалительных явлений и сложность повторного хирургического вмешательства, от операции репозиции ИОЛ было решено воздержаться. Для коррекции анизометропии (рефракция левого глаза была в пределах эмметрогши, а на правом глазу имела место шперметропия в +6,0дптр) было решено провести эксимерлазерную коррекцию гиперметропии на правом глазу. Был выполнен LAS1K с помощью лазера Nidek ЕС-5000 и микрокератома Hansatome НТ-230. Острота зрения до операции без коррекции составляла 0,1 с коррекцией sph+б.Одптр - 0,3; После операции остаточная гиперметропия была равна +0,75дптр, а острота зрения без коррекции - 0,4.

V Экспериментальное исследование изменений биомеханических свойств роговицы после эксимерлазерной абляции.

Один из вопросов адекватного применения эксимерлазерной хирургии у детей (учитывая их высокую продолжительность предстоящей жизни) связан с оценкой возможных изменений биомеханических свойств роговицы.

Исследования были проведены совместно с сотрудниками кафедры биомеханики Санкт-Петербургского госуниверсптета.

Материалом для исследований явились 9 глаз (из них 3- составили контрольную группу) практически здоровых людей, погибших от механических травм. На энуклеированных глазах проводили эксимерлазерную фотокератоабляцию на лазере Nidek ЕС-5000, Japan на базе МНИОЦ «Новый Взгляд». Диаметр оптической зоны составил б,0мм (максимальный размер используемый при коррекции миопии), а переходной зоны -7,0мм. Моделировали эксимерлазерную фотокератоабляцию, которую в клинике применяют для коррекции миопии слабой, средней и высокой степени (по два глаза в

каждой серии). При этом глубина абляции составила 45-50 мкм, 75-80 мкм и 100-110 мкм соответственно. Использовали ранее описанные С.Э.Аветисовым с соавт. Методику и устройства, с помощью которых оценивали изменения биомеханических свойств роговицы после операции радиальной кератотомии. Графически регистрировали разрушающую нагрузку и величину перемещения пуансона в момент разрушения каждого обрхща. Кроме этого, опеределяли величину радиальных напряжений в момент разрушения образца и величину его радиального деформирования. В результате механического воздействия на образцы во всех случаях имел место разрыв роговицы в зоне контакта с пуансоном. При макроскопическом исследовании площадь разрыва практически соответствовала зоне давления па роговицу пуансоном. Величины разрушающей нагрузки Р*, перемещения пуансона в момент разрушения образца W* и разрушающего напряжения по контуру пуансона а* представлены в таблице. Во всех случаях имела место достоверная разница между показателями, характеризующими механические свойства опытных и контрольных образцов. Среднее уменьшение разрушающей нагрузки Нр в экспериментальных образцах по сравнению с контрольными составило:

Рср.контр. - Рср.экс.

Нр =-^---'100% = 20%

Рср.конг.

Средний уровень разрушающего напряжения в контрольных образцах ( *ср.коит.=--97,9 • 10 дин/см2) на 19,2% превышал этот показатель для экспериментальных образцов (а * ср.экс.= 79,2 • 10 дин/см2).

Среднее уменьшение перемещения пуансона в момент разрушения экспериментальных образцов по сравнению с контрольными составило 10,72%, а средняя величина радиального деформирования экспериментальных и контрольных образцов в момент разрушения - 47,73% и 54,77% соответственно. Кроме этого, необходимо учитывать и изменения деформативных свойств роговицы после лазерной абляции. Эти изменения проявляются уменьшением величин перемещения пуансона в момент разрушения роговицы в опытных глазах по сравнению с контрольными в среднем на 10,72%. Однородность полученных данных, на наш взгляд, подтверждает правомерность этих заключений, несмотря на небольшое число использованных в работе глаз. При этом нас в первую очередь интересовали не абсолютные, а относительные (т.е. сравнительные) величины параметров, характеризующих прочностные и деформагивные свойства роговицы.

Представленные п разделах 1-У собственные дайне позволяют следующие

обоснованные выводы:

Выводы:

1. Впервые в клинической практике на достаточном материале (78 пациента, 113 глаз при сроках наблюдения от 1 до 11 лет ) разработана система коррекции афакии у детей и подростков различного возраста, основным отличием которой является комплексное и последовательное применение различных средств коррекции (очковые, контактные и интраокулярные линзы, фоторефракционные вмешательства на роговице).

2. Обоснована необходимость применения конкретного комплекса функциональных исследований, позволяющих определить показания к применению того или иного способа коррекции и оценить его эффективность. В комплекс этих обследований, помимо общепринятых были включены методики исследования преимущественного взора, толщины роговицы и состояния ее заднего эпителия а также состояние капсулярного аппарата.

3. С учетом полугенных: данных доказано, что КЛ являются так называемым первым корригирующим средством афакии у детей раннего возраста. В практическом отношении это означает, что после удаления катаракты должна быть предпринята попытка подбора КЛ, которая сама по себе не исключает возможности других средств коррекции.

а) в группе подростков с двухсторонней афакией, которым своевременно (в ближайшие сроки после операции) были назначены КЛ в 13% случаев острота зрения составляла до 0,1; в 44% случаев - 0,2-0,3; в 26% случаев - 0,4; в 17% - более 0,5 и более ( в контрольной группе, в которой подбор контактных линз осуществлялся в поздние сроки после операции, эти показатели составили 40, 40 и 20% -соответственно)

б) в группе подростков с односторонней афакией в основной группе показатели составили 66,18 и 16%, а в контрольной группе - 63, 37соответственпо)

в) каких либо осложнений которые бы могли повлиять на функциональное состояние глаза после назначения КЛ отмечено не было.

4. В течении 10 лет с помощью метода зеркальной микроскопии прослежено состояние заднего эпителия роговицы после назначения контактных линз. В процессе ношения КЛ отмечено некоторое уменьшение (на 10%) плотности клеток заднего эпителия роговицы, которое однако, было статистически недостоверным и могло быть объяснено возрастными изменениями.

5. После раннего хирургического лечения катаракт у детей, вторичную (или отсроченную) имплантацию ИОЛ следует рассматривать как метод выбора. Основными условиями для вторичной имплантацией ИОЛ являются:

- непереносимость контактных и очковых линз;

- достигнутая в результате предшествующих корригирующих и плеоптичсских мероприятий острота зрения в пределах 0,1 и выше;

- состояние структур переднего отрезка глаза (в частности заднего эпителия роговицы и капсулярного аппарата хрусталика), обеспечивающих возможность проведения операции и надёжной фиксации ИОЛ.

6. Трансцилиарная ленсэкгомия является одной из операций удаления врожденной катаракты обеспечивающей адекватные условия для вторичной имплантации ИОЛ. Операция была применена у 32 детей (47 глаз). Каких либо специфических для указанной методики осложнений не было.

7. Вторичная имплантация ИОЛ была выполнена у 13 детей (21 глаз) в возрасте от 10 до 14 лет, которым ранее, в возрасте до 2-х лет удаление ВК осуществляли с помощью операции трансцилиарной ленсэктомии. Во всех случаях после операции отмечено повышение остроты зрения в пределах 0,1-0,2 по сравнению с предшествующей операции контактной коррекцией.

8. Высокий роговичный астигматизм снижает эффективность контактной и интраокулярной коррекции афакии и является одной из причин развития амблионии. Фоторефракционная хирургия роговичного астигматизма является эффективным методом профилактики рефракционной амблиопии у детей. Операция ЬАБГК., которая была проведена в двух случаях при астигматизме от 1,5 до 3,5 дптр позволила снизить астигматизм до уровня не требующего дополнительной коррекции.

9. В эксперименте на изолированных трупных глазах проанализирована зависимость изменений биомеханических свойств роговицы от объема фотоабляции. Выявлено, что в результате уменьшения толщины роговицы в оптической зоне диаметром б,0мм более чем на 15-20% происходит уменьшение разрушающей нагрузки в среднем на 20%.

10. Очковые линзы, учитывая их известные оптические недостатки следует рассматривать как средство запаса коррекции афакии у детей и подростков. Их назначение целесообразно при невозможности применения и непереносимости контактных и интраокулярных линз (в наблюдаемом контингенте детей очковые линзы были назначены в 22% случаев).

11. На основании полученных результатов сформулированы практические рекомендации по применению апробированных методов у детей и подростков для коррекции афакии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. «Эксимерлазерная коррекция аметропий у детей» Соавт.Аветисов С.Э. «Вестник офтальмологии» 2001-2,с.53-54.

2. «Эксимерлазерная коррекция посттравматического роговичного астигматизма на «артифакичном» глазу». Соавт Аветисов С.Э., Шелудчеико В.М. «Вестник офтальмологии», 2001, №6, с.44.

3. «Трансцилиарная ленсэктомия при врожденной катаракте» депонирована в ГЦНМБ, Д-26468 от 5.05.2000.

4. «Состояние роговицы после ранней хирургии врождённых катаракт (ВК) с последующей контактной коррекцией» депонирована в ГЦНМБ, Д-26468 от 5.05.2000.

5. «Коррекция афакии после ранней хирургии врожденных катаракт» Соавт.Аветисов С.Э.,Ильякова Л.А. Тезисы докладов на 7 Всероссийском съезде офтальмологов, Москва, 2000г.

6. «Состояние роговицы после ранней хирургии врожденных катаракт с последующей контактной коррекцией» Соавт. Аветисов С.Э., Ильякова Л.А., Ермаков Н.В. Журнал «Глаз» ^ 5-6,с.15-16,2000г.

7. «Экспериментальное исследование механических характеристик роговицы после эксимерлазерной фотоабляции» соавт. Аветисов С.Э. журнал «Клиническая офтальмология», том 2, №3,2001г. с.83-86.

8. «Эксимерлазерная коррекция аметропий в офтальмопедиатрии» соавт. Аветисов С.Э. журнал «Глаз»,2001г. №5(21).с.З 5-37.

9. «Эксимерлазерная коррекция гиперметропии у ребенка с «афакией»» соавт. Аветисов С.Э., Георгиев Н., Шестых Е.В. «Рефракционная хирургия и офтальмология», 2001г., №3, с.70-71.

10. «Первые результаты вторичной имплантации ИОЛ у детей после ранней хирургии ВК» соавт. Аветисов С.Э., Аветисов К.С., Ильякова Л.А. журнал «Глаз» 2001.

11. «Особенности проведения лазерного специализированного кератомилеза (ЛАСИК) после ранее выполненной фоторефракционной кератэктомии (ФРК) при миопии»

соавт. Куренков В.В., Шслудченко В.М., Томилина Е.Ю. «Вестник офтальмологии», 1999, JVa2, с.24. 12. «The results of LASIK after PRK with myopia in cases of hypocorrection and regress of the refractive effect» соавт. Куренков B.B., Шелудченко B.M., Томилина Е.Ю. Abstract book, p.194. SP 400, XII Congress European society of ophthalmology. Stockholm, Sweden. 1999.