Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Стентирование сонных артерий у больных из группы высокого хирургического риска

На правах рукописи

ТЕРЕХИН Сергей Анатольевич

СТЕНТИРОВАНИЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^4БООО!

Москва 2009

003460001

Работа выполнена в ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России» и в ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ФГУ «НИИ Трансплантологии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится 17 февраля 2009 года в 15.00 часов на заседании Диссертационного СоветаД.001.027.01 по защите диссертаций при ГУ Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан 16 января 2009 г.

С.А. Абугов В.А. Иванов

И.В. Жбанов Л.С. Коков

и искусственных органов

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В общей структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы нарушения мозгового кровообращения отличаются наиболее тяжелыми медицинскими, социальными и экономическими последствиями. Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и всегда первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности (Скворцова В.И. 2002, Sarti С. 2000). Изучение динамики заболеваемости инсульта за последние десятилетия указывает на существование стойкой тенденции к росту, который составляет 0,51% в год (Гусев Е.И. 2003, Кадырмаева Е.Р. 2004). Статистические данные свидетельствуют, что первичная заболеваемость (включая инфаркт и инсульт) только в период с 1997 по 2000 год возросла с 17,2 до 20,1 %о (Медик В.А. 2003, Гусев В.И. 2003).

Инсульт, по определению Всемирной Организации здравоохранения -клинический синдром, заключающийся в быстро нарастающей симптоматике очагового (или общего) нарушения функции мозга, длящейся более 24 часов и приводящей к смерти, при отсутствии другой, кроме сосудистой, причины.

Таким образом, под понятием «инсульт» подразумевают в основном острое развитие симптоматики поражения мозга вследствие острой, и именно, сосудистой катастрофы.

Хирургическое лечение атеросклеротического поражения сонной артерии было представлено в начале 1950 годов, но большие проспективные рандомизированные исследования, доказывающие преимущество хирургии над консервативной терапией были закончены только в конце 1980-ых и в начале 1990-ых годов.

Исследования North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), the European Carotid Surgery Trial (ECST) и the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) подтвердили превосходство хирургии

по ближним и отдаленным результатам над консервативной терапией, в сим-/Л (•■

§'

птомных и бессимптомных пациентах со значимым каротидным стенозом. Каротидная эндартерэктомия (КАЭ) на настоящий момент является «золотым стандартом» в лечении таких больных. Но несмотря на его доказанную эффективность, с появлением другого метода хирургического лечения атеро-склеротического поражения сонных артерий - каротидного стентирования (КС), КАЭ поверглась критики со стороны сторонников КС. Сторонники КС предположили, что результаты ЫАБСЕТ и АСАБ не достижимы в общей практике вне выбранных медицинских центров с высоким объемом хирургических вмешательств. Исследования КАЭ исключали пациентов с высоким хирургическим риском (Таблица 1, стр 9). Такие больные имеют худшие результаты, чем сообщается в этих исследованиях.

В анализе, охватывающем более 100 тысяч пациентов, перенесших КАЭ, \Vennberg (1998) обнаружил, что послеоперационная летальность в клиниках, включенных в исследования ИАБСЕТ и АСАБ была 1,4%, однако, общая летальность в этих исследованиях была только 0,6% и 0,1% соответственно. В своей статье \Vennberg предположил, что большинство пациентов в этих исследованиях не имели высокого риска КАЭ в отличие от основной массы больных, перенесших операцию.

Хотя многие исследования не поддерживают предпосылку, что операционный риск выше у больных, имеющих критерии исключения ЫАБСЕТ и АСАБ, есть категории пациентов, у которых КАЭ не оптимальный метод лечения. В проспективном регистре Кливлендской Клиники (2001), включившим более 3000 пациентов с КАЭ суммарный показатель смерти, инсульта и инфаркта миокарда был у больных с высоким хирургическим риском 7,4%, а в группе низкого риска - 2,9%. Эти данные поддерживают предположение, что пациенты, зарегистрированные в исследованиях КАЭ ^А8СЕТ и АСАБ) имели низкий хирургический риск, больные же с высоким риском в эти испытания не включались. Поэтому последующие испытания сосредоточились на группах пациентов с высоким хирургическим риском, на тех, кому альтернативная операция, такая как КС, может принести большую пользу. Эти

данные позволили исследователям выдвинуть предположение, что КС, как менее инвазивная методика снизит частоту неблагоприятных событий у больных с высоким хирургическим риском.

Одним из самых показательных исследований, подтвердивших предположение, что КС может снизить частоту всех осложнений при хирургическом лечении стенозов сонных артерий у пациентов с высоким риском КАЭ, стало исследование SAPPHIRE. Это многоцентровое (29 клиник), проспективное, рапдомизирование (334 пациента) исследование показало значимое превосходство КС над КАЭ по суммарному (летальность+инфаркт+инсульт), годовому показателю: 12,0% для КС и 20,1% для КАЭ при р=0,048. Это преимущество сохранялось на протяжении длительного периода наблюдения (3 года).

Интересные данные были получены в регистрах КС, спонсируемых производителями стентов и устройств защиты от дистальной эмболии. Критериями включения в эти регистры послужили стандарты ACAS. Также были использованы критерии для включения в исследования, по которым пациенты были исключены из исследования NASCET. Главное различие в этих регистрах - это использование разных стентов и устройств защиты от дистальной эмболии. Суммарный 30-ти дневный показатель всех неблагоприятных событий в этих регистрах был от 3,9% в исследовании CABERNET до 8,3% в исследовании ARCHeR. Данные о результатах через 1 год были представлены для исследований CABERNET, BEACH, и ARCHeR 1 и ARCHeR 2. Суммарный годовой показатель всех неблагоприятных событий был от 4,5% в исследовании CABERNET и до 10,2% в исследовании ARCHeR. Здесь нужно помнить, что показатели неблагоприятных событий в этих регистрах включают инфаркт миокарда, который не был включен в NASCET или ACAS.

Хотя суммарный показатель неблагоприятных событий в регистрах КС, включивших пациентов с высоким риском превышает стандарты, установленные исследованиями NASCET и ACAS (не более 6% для симптомных пациентов, не более 3% для бессимптомных пациентов) ожидаемая величина

этого показателя для NASCET и ACAS, при включении в них пациентов с высоким риском, превысит 14%.

Исходя из вышеизложенного, наиболее актуальным на сегодняшний день остается выбор между двумя методами хирургического лечения атеро-склеротического поражения ВСА у пациентов с высоким хирургическим риском. Это послужило причиной проведения данного исследования и обуславливает актуальность представленной работы.

Цель исследования: сравнительное изучение эффективности и безопасности методов хирургического лечения атеросклеротического поражения ВСА в группе больных с высоким хирургическим риском.

Задачи исследования.

1. Изучить и сравнить непосредственные результаты операций КС и КАЭ при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий у больных с высоким хирургическим риском.

2. Изучить и сравнить отдаленные (6 месяцев) результаты операций КС и КАЭ при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий у больных с высоким хирургическим риском.

Научная новизна.

Впервые на большом объеме клинического материала проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов двух видов хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением ВСА и имеющих сопутствующую патологию, увеличивающую риск КАЭ.

Доказана эффективность двух видов хирургического лечения атеросклеротического поражения ВСА у группы больных с высоким хирургическим риском.

Доказана сопоставимость КАЭ и КС в показателе операционной и госпитальной летальности, количестве неврологических осложнений, связанных с операцией.

Доказано преимущество КС над КАЭ в количестве периоперационных и послеоперационных инфарктов миокарда, особенно в группе больных, имеющих сопутствующую ишемическую болезнь сердца.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования обобщен и научно обоснован накопленный в ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени A.A. Вишневского Минобороны России» с 2005 по 2007 год опыт хирургического лечения пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов внутренних сонных артерий у больных с высоким хирургическим риском. Наше исследование расширяет представления о прогнозе операции у таких больных, приводит к пониманию возможностей и ограничений различных методов хирургического лечения.

Определены критерии, которыми следует руководствоваться при показаниях к интервенционному и хирургическому методам лечения.

Путем внедрения в клиническую практику операции КС улучшены результаты хирургического лечения атеросклеротического поражения ВСА в группе пациентов с высоким хирургическим риском

Реализация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 из них в центральной печати.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику центра сосудистой хирургии и центра рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России». Они могут быть рекомендованы для широкого применения в других хирургических клиниках.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения доложены и обсуждены на 9-м Всероссийском съезде ССХ (Москва, 2003), на 1-ой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2002), на Пятых научных чтениях, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 2006), на заседании научно-методического совета ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России» (12 апреля 2007 года).

Диссертационная работа апробирована на заседании научно-методического совета ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России» (27 ноября 2008 года).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 98 страницах, состоит из введения, трех глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 173 источника, в том числе 10 отечественных и 163 зарубежных. Иллюстративный материал представлен 11 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С января 2005 года по февраль 2007 года проведен проспективный анализ 188 пациентов с 202 поражениями внутренних сонных артерий.

В исследование были включены больные с симптоматическим (>50%) или асимптомным (>70%) стенозом внутренней сонной артерии (ВСА). Все пациенты имели, по крайней мере, один из факторов, увеличивающий риск КАЭ. Пациенты с тяжелым неврологическим дефицитом, окклюзией целевого сосуда, или онкологическим заболеванием с предполагаемой продолжительностью жизни менее 6 месяцев не включались в исследование.

Критерии высокого хирургического риска (риска КАЭ), использован-

ные нами в исследовании, основывались на критериях исключения из иссле-

дований ИАЗСЕТ и АСАБ (Таблица 1).

Критерии исключении

^вСЕТ

Возраст более 79 лет Контрлатеральная КЛЭ <4 мес.

Большая хирургическая операция <1 мес. Инсульт «в ходу» Острый коронарный синдром

Фибрилляция предсердий Клапанная патология сердца

Клинические проявления недостаточности кровообращения

Инфаркт миокарда <6 мес. Дыхательная недостаточность

Почечная недостаточность Неконтролируемая артериальная гипертензия Декомпенсированный диабет

Печеночная недостаточность

Онкологическое заболевание с продолжительностью жизни менее 5 лет Предшествующая ипсила-терапьная КЛЭ Тандемный стеноз ВСЛ

АСАв

Возраст более 79 лет Большая хирургическая операция <1 мес. Инсульт «в ходу» Острый коронарный синдром

Фибрилляция предсердий Клапанная патология сердца

Клинические проявления недостаточности кровообращения Дыхательная недостаточность с продолжительностью жизни менее 5 лет Креатинин >3 мг/л >180 систолическое АД >115 диастолическое АД (мм рт. ст.) Глюкоза >400 мг/л Печеночная недостаточность

Онкологическое заболевание с продолжительностью жизни менее 5 лет Язвенная болезнь в стадии обострения

Лечение непрямыми антикоагулянтами Предшествующая ипсила-теральная КАЭ Тандемный стеноз ВСА Предшествующая лучевая терапия

Таблица 1

Критерии включении в наше исследование

Возраст более 75 лет Ишемическая болезнь сердца (11-1У ФК, острый коронарный синдром) или потребность в реваскуляриза-ции миокарда) Недостаточность кровообращения

Заболевание легких с дыхательной недостаточностью Окклюзия контрапатераль-ной сонной артерии Предшествующая лучевая терапия или радикальная операция на шее Рестеноз после КАЭ

Адекватный метод лечения для каждого пациента выбирался после коллегиального обсуждения, включая сосудистых хирургов, рентгенохирур-гов и кардиологов. Все больные, независимо от выбранного метода лечения,

полностью информировались о видах оперативного лечения, решении консилиума и подписывали согласие на основе полной информации.

Клиническая характеристика пациентов

С января 2005 года по февраль 2007 года 94 пациентам (81 мужчина, 13 женщин) средний возраст которых составил 67±8 лет, была выполнена операция КС на 103 поражениях ВС А. В этот же период 94 больным (79 мужчин, 15 женщин), средний возраст которых составил 65±8 года, была выполнена операция КАЭ на 99 артериях.

Клиническая характеристика групп по наличию сопутствующей патологии представлена в Таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов по наличию сопутствующей патологии

КС (п=94) КАЭ (п=94) Р

Средний возраст (лет) 67±8 65±8 0,077

Мужской пол 81 (86,2%) 79(84,0%) 0,149

Артериальная гипертензия 83 (88,2%) 85(90,4%) 0,167

Ишемическая болезнь сердца 90 (95.7%) 84(76,6%) 0,057

Недостаточность кровообращения 33 (35,1%) 26(27,6%) 0,068

Хроническая обструктивная болезнь легких 9 (9,5%) 5(5,3%) 0,123

Диабет 21 (22,3%) 24(25,5%) 0,119

Неврологическая симптоматика 86 (91,4%) 91(96,8%) 0,077

По наличию сопутствующих заболеваний группы достоверно не различались. Основная масса пациентов имела проявления мультифокалыюго атеросклероза, т.е. сочетание атеросклеротического поражения сонных и коронарных артерий. В более чем 90% случаев, в обеих группах каротидных стеноз сопровождался проявлением неврологической симптоматики.

Распределение пациентов по наличию факторов хирургического риска представлено в таблице 3.

Таблица 3

Клиническая характеристика пациентов по наличию факторов

хирургического риска

Факторы риска КС (п-94) КАЭ (п-94) Р

Ишемическая болезнь сердца (П-1У ФК, острый коронарный синдром) или потребность в реваскуляризации миокарда 90 (95.7%) 84(76,6%) 0,06

Недостаточность кровообращения 33(35,1%) 26(27,6%) 0,07

Заболевание легких с дыхательной недостаточностью 9 (9,5%) 5(5,3%) 0,12

Окклюзия контралатеральной сонной артерии 12(12,7%) 9(9,5%) 0,14

Предшествующая лучевая терапия или радикальная операция на шее 1 (1,1%) 0 0,5

Рестеноз после КАЭ 5 (5,3%) 2(2,1%) 0,16

Возраст более 75 лет 17(18,1%) 12(12,7%) 0,09

Более одного фактора риска 35 (37,2%) 27 (28,7%) 0,06

По всем признакам группы между собой достоверно не различались. Однако, видимое, но недостоверное различие присутствовало в наличии ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения и в количестве пациентов с более чем одним фактором хирургического риска. Причем, в группе стентирования было больше больных с ишемической болезнью сердца (П-1У ФК, острый коронарный синдром) или потребностью в реваску-ляризации миокарда, больше пациентов с недостаточностью кровообращения и больше больных с более чем одним фактором риска (Таблица 3 - выделено жирным шрифтом).

Вследствие того, что ИБС является самостоятельным и независимым фактором риска неблагоприятных событий, важное значение имеет сопутствующее лечение недостаточности коронарного кровоснабжения в течение госпитального периода и периода последующего наблюдения.

Распределение больных по клиническим проявлениям ИБС представлено на диаграмме 1. Основная масса пациентов имела стабильную стенокардию II или III функциональных классов. Количество больных с различными проявлениями ИБС в группе стентирования и в группе КАЭ статистически не

различалось, кроме количества больных со стабильной стенокардией II ФК. В группе КАЭ таких пациентов было достоверно больше. Видимое, но недостоверное различие присутствовало в наличии острого коронарного синдрома и более тяжелых функциональных классов стенокардии в группе КС.

■ оке

□ II ФК

□ III ФК

□ IV ФК

11,1%

2,4%

КС

КАЭ

Диаграмма 1. Распределение пациентов в группах по клиническим проявлениям ИБС.

Сопутствующее лечение ИБС в группах КС и КАЭ получило следующее распределение (Таблица 4).

Таблица 4

Сопутствующее лечение ИБС в группах КС и КАЭ

Лечение ИБС КС (п=90) КАЭ (п-84) Р

п % 11 %

Хирургическое лечение 13 14,4% 12 14,3% 0,17

- коронарная ангиопластика со стентиро-ванисм 8 8,9% 6 7,1% 0,2

- аорто-коронарное шунтирование 5 5,6% 6 7,1% 0,22

Консервативная терапия 77 85,6% 72 85,7% 0,17

В каждой из групп хирургическое лечение ИБС было проведено у 14% пациентов. В группе КС коронарная ангиопластика со стентированием выполнена у 8 больных, АКШ - у 5 больных. В группе КАЭ эндоваскулярные вмешательства и АКШ перенесли по 6 пациентов. Различия в группах КС и КАЭ не достоверны.

Здесь следует отметить, что коронарная ангиопластика со стентированием выполнялась в госпитальный период, а АКШ - в период отдаленного наблюдения, в среднем через 25 дней после операции на сонной артерии. Причем в группе КАЭ, во всех случаях, операции на сонной артерии предшествовало эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях, а операция КАЭ проводилась через 5-10 дней после. В группе КС, в госпитальный период, коронарная ангиопластика выполнялась как и до вмешательства па ВСА (за 3-7 дней), так и после, через 1-5 дней.

86% больных в каждой группе получили консервативное лечение ИБС, которое было достаточно эффективным для отказа у этих пациентов от хирургической реваскуляризации миокарда.

Методики КС и КАЭ

Всем пациентам, в обеих группах, проводилась антитромботическая терапия состоящая из аспирина (100 мг ежедневно) и клопидогреля (Plavix) 75 мг в день. В большинстве случаев антитромботическая терапия начиналась не менее чем за 3 суток до вмешательства, в противном случае использовалась нагрузочная доза клопидогреля 300 мг в группе больных, подвергшихся операциям КС. После операции клопидогрель (Plavix) назначался на 1 месяц, аспирин неограниченно долго.

Методика КС

КС выполнялось в рентгеноперационных, оборудованных ангиографи-ческими комплексами «Integris Allura FD 10» (Philips, Голландия) и «Advantx DLX» (General Electric, США) с непрерывным электрокардиографическим

контролем, неинвазнвным измерением артериального давления. Во всех случаях использовался бедренный доступ под инфильтративной анестезией и устройства защиты от дисталыюй эмболии. Антикоагулянтная терапия включала болюсное внутривенное введение нефракционированного гепарина в дозе 10000 ЕД с последующим дополнительным введением гепарина до достижения активированного времени свертывания более 250 секунд. Неврологический статус пациента контролировался на каждом этапе операции. В 43 случаях применялся транскраниальный допплерографический (ТКДГ) мониторинг аппаратом «Ангиодин» (Россия) с эмболодетекцией на гомолате-ралыюй средней мозговой артерии во время операции.

Методика КАЭ

Всем пациентам выполнена эверсионная каротидная эндартерэктомия под общей анестезией по эндотрахеальиой методике (форан, изофлюран) с умеренной артериальной гипертензией на момент пережатия общей сонной артерией и системной гепаринизацией (2500-5000 ЕД, внутривенно), в одном наблюдении после эверсионной КАЭ, вследствие тотального поражения стенки сосуда, было выполнено протезирование проксимального участка ВС А. Время пережатия кровотока составило от 14 до 47 минут (среднее время 22±4,5 минуты). Интраоперационный мониторинг церебральной перфузии проводился у 41 пациента двухканальным церебральным оксиметром ПЧУ08-4100 (Ботапейсз, США), у И пациентов ТКДГ мониторинг на одно-канальном допплерографическом комплексе «Ангиодин» (Россия). Показания к установке временного внутрипросветного шунта в 2005-2006 гг. выявлены у 2-х пациентов, в 2007 году внутрипросветный шунт не применяли.

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом описательной статистики при помощи персонального компьютера и статистической программы «БТАТКТЮА» и представляла собой группировку

данных, вычисление М, о, т. Достоверность различий определяли с помощью функций иепараметричсской статистики: точного метода Фишера-Ирвина, \¥-критерия Вилкоксона для независимых выборок. Статистическое различие считали значимым при р<0,05.

Результаты

Транзиторные ишемическис атаки (ТИА) были определены как общие или очаговые неврологические события, которые купировались в течение 24 часов. «Малый» инсульт определен как неврологический дефицит, который купировался полностью в течение 30 дней. «Большой» инсульт - как неврологический дефицит, сохраняющийся более 30 дней.

Результаты госпитального периода наблюдения

Непосредственный ангиографический успех КС составил 100%. При всех операциях КС удалось добиться адекватного восстановления просвета ВСА (остаточный стеноз менее 30%) и полного покрытия атеросклеротиче-ского поражения стентом.

На госпитальном этапе частота возникновения «больших» и «малых» инсультов составила в группе стентирования 2,9%. Один «большой» инсульт завершился летальным исходом (0,9%).

ТИА наблюдались только во время операции КС и в ближайшем послеоперационном периоде (24 часа) в 7 случаях (6,8%).

РИМ и повреждение черепного нерва не наблюдались ни в одном случае.

Суммарный показатель больших осложнений (смерть + инсульт + инфаркт) в группе стентирования на госпитальном этапе составил 3,9%. (таблица?).

В группе КАЭ частота возникновения «больших» и «малых» инсультов в госпитальный период составила 2,0%. Один «большой» инсульт завершился летальным исходом (0,9%).

ТИА наблюдались в ближайшем послеоперационном периоде КАЭ в 2 случаях (2,0%).

Периоперационный и послеоперационный РИМ развился в 5 случаях (5,1%), один ОИМ завершился летальным исходом (1,0%).

Повреждение черепного нерва во время операции КАЭ у 6 больных (6,1%).

Суммарный показатель больших осложнений (смерть + инсульт + инфаркт) в группе КАЭ на госпитальном этапе составил 9,1%. (таблица 5).

Таблица 5

Осложнения на госпитальном этапе

КС (п=103) КАЭ (п=99) Р

п % п %

Смерть 1 0,97% 2 2,02% 0.37

«Большой» инсульт 1 0,97% 1 1,01% 0.5

«Малый» инсульт 2 1,94% 1 1,01% 0.38

ТИА 7 6,80% 2 2,02% 0.11

Инфаркт миокарда 0 - 5 5,05% 0.026

Повреждение черепного нерва 0 - 6 6,06% 0.012

Суммарно (смерть + инсульт + инфаркт) 4 3,88% 9 9,09% 0.075

Таким образом, результаты госпитального этапа продемонстрировали:

• непосредственный ангиографический успех операций КС составил 100%;

• частота развития тяжелых неврологических осложнений и летальности в группе КС и в группе КАЭ равнозначна, т.е. разница между группами недостоверна (р>0.05);

• ТИА наблюдались в большем числе в группе стентирования, однако разница не достигла статистической достоверности (р>0.05);

• частота развития периоперацтонного и послеоперационого ОИМ достоверно выше при проведении операции КАЭ (р<0.05);

• разница в суммарном показателе (смерть + инсульт + инфаркт) не достигла статистической значимости (р>0.05).

Другие осложнения обусловлены особенностями анестезии и доступа. Как правило, они не влияют на исход и качество жизни пациентов. Так при строгом анализе ТИА при операциях КС наблюдаются достаточно часто но, больные после КАЭ выводятся из наркоза в течение 2-х часов, поэтому сравнивать по этому критерию обе группы некорректно.

При проведении операции КАЭ, во время доступа к сонной артерии, чувствительный большой ушной нерв пересекается у 70% пациентов, считать это осложнением наряду с церебральными и кардиальными также нелогично. У 6 пациентов после КАЭ отмечалась посттравматическая нейропатия подъязычного нерва на стороне операции вследствие тракции крючком в ходе операции, регрессировавшая в период от 5 до 20 суток после операции.

В 2-х наблюдениях после КС больные подвергались экстренному оперативному вмешательству - пластике общей бедренной артерии в области доступа из-за развития в одном случае забрюшшшой гематомы, в другом -большой пульсирующей гематомы.

Отдаленные результаты

Через 6 месяцев было обследовано - 91 пациент (97%) в группе КС и 92 пациента (98%) в группе КАЭ.

В течение 6 месяцев после операции в группе КС умер один пациент (1,1%) в результате прогрессирования дыхательной недостаточности при хронической обструктивной болезни легких.

Развитие «больших» или «малых» инсультов. ТИА в группе стентирова-ния в течение 6 месяцев не отмечено ни у одного больного.

РИМ развился у одного пациента (1,1%).

Рестеноз выявлен у одного пациента (1,1%) при плановом дуплексном сканировании магистральных артерий головы через 2 месяца после операции КС. Через 2 недели больному выполнена повторная операция КС, прошедшая без осложнений.

В течение 6 месяцев после операции в группе КАЭ умер один пациент (1,1%). Достоверно установить причину смерти не удалось.

Развитие «больших» или «малых» инсультов. ТИА в группе КАЭ в течение 6 месяцев не отмечено ни у одного больного.

Таблица 6

Осложнения в течение 6 месяцев

КС КАЭ

(п=91) (п=92) Р

п % п %

Смерть 1 1,1% 1 1,1% 0,5

«Большой» инсульт - - - - -

«Малый» инсульт - - - - -

Инфаркт миокарда 1 1,1% 3 3,3% 0,25

Рестеноз 1 1,1% 2 2,2% 0,38

Повторная реваскуляризация целевого сосуда 1 1,1% 2 2,2% 0,38

РИМ развился у 3 пациентов (3,3%).

Рестеноз выявлен у 2 пациентов (2,2%). У одного больного через 3 месяца после операции, у второго через 5 месяцев. В плановом порядке этим пациентам выполнена операции КС, прошедшие без осложнений.

Таким образом, результаты 6-ти месячного периода наблюдения продемонстрировали:

• у всех пациентов в обеих группах был достигнут положительный клинический результат, инсульты не регистрировались в обеих группах, профилактика нарушений мозгового кровообращения в течение 6 месяцев достигнута полностью;

• частота развития РИМ в течение 6 месяцев была выше после проведения операции КАЭ, однако не достигла статистической значимости;

• различия между группами в частоте возникновения рестеноза и следовавшей за ним повторной рсваскуляризации целевого сосуда также были недостоверны (р>0.05).

Таблица 7

Осложнения в течение 6 месяцев (включая госпитальный этап)

КС (п=91) КАЭ (п=92) Р

п % п %

Смерть 2 2,2% 3 3,3% 0,31

«Большой» инсульт 1 1,1% 1 1,1% 0,5

«Малый» инсульт 2 2,2% 1 1,1% 037

Инфаркт миокарда 1 1,1% 8 8,8% 0,016

Рестсноз 1 1,1% 2 2,2% 0,37

Повторная реваскуляризация целевого сосуда 1 1,1% 2 2,2% 0,37

Суммарно (смерть + инсульт + инфаркт+реваскуляризация) 7 7,7% 15 16,3% 0,037

С другой стороны, суммарный показатель всех неблагоприятных событий (смерть + инсульт + инфаркт+реваскуляризация) за госпитальный и отдаленный период наблюдения составил в группе стентирования 8%, а в группе КАЭ 16%, различия статистически достоверны (р<0.05).

Подводя итог результатов госпитального периода и периода отдаленного наблюдения, следует сказать, что:

• методы хирургического лечения атеросклеротического поражения ВСА имеют высокую эффективность в предотвращении ишемиче-ского инсульта;

• различия между операциями КС и КАЭ в частоте периоперацион-ных и послеоперационных неврологических осложнений не достоверны;

• частота госпитальной и отдаленной летальности не имеет достоверного различия;

• количество периоперационных и госпитальных ОИМ достоверно выше при проведении операции КАЭ;

• суммарный показатель всех неблагоприятных событий ("смерть + инсульт + инфаркт + реваскуляризация) достоверно хуже при проведении операции КАЭ.

Выводы

♦> Каротидиое стентирование (КС) и каротидная эндартерэктомия (КАЭ) являются высокоэффективными методами хирургического лечения атеро-склеротического поражения внутренних сонных артерий у больных из группы высокого хирургического риска. Частота летальности (0,97% против 2,02%, р>0.05) и неврологических осложнений (2,91% против 2,02%, р>0.05), по данным госпитального периода наблюдения, достоверно не отличается.

❖ Частота развития острого инфаркта миокарда при проведении операции КАЭ достоверно выше, чем при КС (5% и 0%, соответственно, р=0,026).

❖ При 6-ти месячном наблюдении, достоверных различий по частоте развития неблагоприятных событий между группами больных с КАЭ и КС не выявлено.

Практические рекомендации

У У пациентов, имеющих сочетанную патологию сонных и коронарных артерий, КС является методом выбора.

> КС требует использования систем защиты от эмболии, которые позволяют уменьшить риск неврологических осложнений до 2.9%.

> У больных с поражением внутренних сонных артерий и стенокардией не выше 2 функционального класса, выбор метода хирургического лечения зависит от сравнительного опыта эндоваскулярной и хирургической бригад.

Список опубликованных работ:

1. Источники осложнений в послеоперационном периоде при ангио-пластике-стентировании внутренних сонных артерий. // Материалы 1-ой международной конференции «Высокие медицинские технологии 21-го века», Испания, 2002 г. (соавт. Миклашевич Э.Р., В.А. Иванов, Антонов Г.И., Трунин И.В., Бобков Ю.А., Волков C.B.)

2. Возможности ангиопластики-стентирования сонных артерий у больных с тяжелой сопутствующей соматической патологией. // Материалы 1-ой международной конференции «Высокие медицинские технологии 21-го века», Испания, 2002 г. (соавт. Антонов Г.И., В.А. Иванов, Миклашевич Э.Р., Трунин И.В., Бобков Ю.А., Волков C.B.)

3. Возможности ангиопластики-стснтирования каротидного бассейна. // Сердечно-сосудистые заболевания. Тезисы 9-го всероссийского съезда ССХ. том 4, № 11, 2003 г. (соавт. Антонов Г.И., Миклашевич Э.Р., Митрошин Г.Е., Иванов В.А., Волков C.B., Бобков Ю.А., Трунин И.В.)

4. Рентгенохирургическое лечение стенозов внутренних сонных артерий. // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа): Тезисы докладов. Новосибирск. 2006 г. (соавт. Иванов В.А., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л., Мовсесянц М.Ю., Иванов A.B.)

5. Стентирование внутренних сонных артерий при их атеросклероти-ческом поражении. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2006 г. Т. 7, № 3. (соавт. Иванов В.А., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л., Мовсесянц М.Ю., Иванов A.B.)

6. Первый отечественный опыт стентирования внутренней сонной артерии с использованием проксимальной протекции. // Диагиостиче-

екая и интервенционная радиология. 2008 г. Т. 2, № 1 (соавт. Иванов В.А., Миклашевич Э.Р., Антонов Г.И., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Мовсесянц М.Ю.)

7. Стентирование сонных артерий с использованием разных устройств защиты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2008 г. Т 1, № 4 (соавт. Иванов В.А., Миклашевич Э.Р., Антонов Г.И., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Мовсесянц М.Ю., Абугов С.А.)

8. Стентирование сонных артерий у больных из группы высокого хирургического риска. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2008 г. Т 1, № 5 (соавт. Иванов В.А., Миклашевич Э.Р., Антонов Г.И., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Мовсесянц М.Ю., Абугов С.А.)

9. Каротидное стентирование у больных с высоким риском эндарте-рэктомии.// Шестые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина, Тезисы докладов. Новосибирск. 2006 г. стр. 113 (соавт. Иванов В.А., Миклашевич Э.Р., Антонов Г.И., Бобков Ю.А., Трунин И.В., Мовсесянц М.Ю., Абугов С.А.)

Тип. ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН Зак. № 10 тир - 100 экз.