Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии

На правах рукописи

Комаров Игорь Владимирович

Оценка результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.12 - онкология

14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия

1 Р геи т

Санкт-Петербург 2015

005562340

005562340

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук Левченко Евгений Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Канаев Сергей Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением №6 СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

Павелец Константин Вадимович

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премий Правительства Российской Федерации, руководитель отдела клинической радиологии и отделения лучевой терапии онкологических заболеваний ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздрава России

Корытова Луиза Ибрагимовна

Ведущее научное учреждение:

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский научно-исследовательский институт онкологии»

Защита диссертации состоится «_»_2015г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.052.01 при ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д. 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России по адресу 197758, Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская, д. 68 и на сайте http://www.niioncologii.ru/ru/node/284

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Бахидзе Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди десяти наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей, рак пищевода (РП) занимает восьмое место в мировой статистике с удельным весом 3,8% (Ferlay J. et al., 2008). При этом в структуре мировой смертности РП находится на 6-м месте (Клинические рекомендации ESMO, 2010). Пятилетняя выживаемость больных РП до настоящего времени не превышает 10-15% (Мерабишвили В.М., 2011; Мерабишвили В.М., 2013). Важным аспектом проблемы РП остаётся низкая ранняя выявляемость заболевания. Так в Санкт-Петербурге за период с 2006 по 2008 гг. более 60% больных, обратившихся к онкологу, имели III - IV стадию заболевания (Мерабишвили В.М., 2011).

Несмотря на бурное развитие хирургических технологий за последние десятилетия, невозможно улучшить отдаленные результаты лечения РП только оперативным лечением. При инвазии опухоли глубже мышечного слоя, радикальная резекция пищевода возможна менее чем в 70% случаев (Клинические рекомендации ESMO, 2010). Хирургическое лечение в виде основного метода воздействия может применяться только при начальных формах РП (Чиссов В.И. и др., 2008). При более распространенном процессе необходим мультимодальный подход.

Комплексное лечение повышает выживаемость больных РП по сравнению с только хирургическим или химиолучевым воздействием (Kranzfelder M. et al., 2011). В настоящее время проведено множество рандомизированных исследований посвещенных эффективности предоперационной химиолучевой терапии при РП, а также комплексной оценки их результатов. Большинство исследователей констатируют достоверное увеличение выживаемости больных после комплексного лечения (Gebski V. et al., 2007; Jin H.L. et al., 2009; Kranzfelder M. et al., 2011; McKenzie S. et al., 2011; Sjoquist K.M. et al., 2011; Urschel J.D. et al., 2003).

Основным компонентом предоперационного лечения является дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). Для поиска оптимальной схемы лучевой терапии исследователи изменяют дозы облучения и режимы фракционирования (Bosset J.F. et al., 1997; Tepper J. et al., 2008). Некоторые авторы применяют сочетание дистанционного облучения с внутрипросветной брахитерапией (ВПБТ), отмечая эффективность комбинации методов, но вместе с этим и увеличение количества осложнений (Gaspar L.E. et al., 2000; Muijs С. T. et al., 2012; Vuong T. et al., 2005).

В лечении рака пищевода ВПБТ имеет ограниченное применение, как правило, с паллиативной целью или в сочетании с ДЛТ. Исследования по применению ВПБТ в предоперационном режиме встречаются в литературе редко и не носят системного характера. При этом брахитерапия применяется не самостоятельно, а в сочетании с дистанционным облучением или в контрольной группе сравнения (Канаев C.B. и др., 2015; Ariga T. et al., 2012; Raval M. et al., 2011). Однако результаты применения высокодозной

в

брахитерапии в паллиативном лечении РП указывают на высокую эффективность метода при контроле дисфагии и сравнительно низкое количество осложнений (Eldeeb H. et al., 2012; Ghosh S. et al., 2012; Sur R.K. et al., 2002).

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных раком грудного отдела пищевода путём использования индукционной химиолучевой терапии с последующим хирургическим лечением.

Задачи исследования

1. Оценить безопасность и переносимость применения индукционной химиолучевой терапии при комплексном лечении рака грудного отдела пищевода.

2. Дать сравнительную оценку эффективности предоперационной химиолучевой терапии с применением дистанционной лучевой терапии и высокодозной внутрипросветной брахитерапии.

3. Изучить частоту и особенности осложнений индукционной химиолучевой терапии с использованием дистанционного облучения и внутрипросветной брахитерапии.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода после индукционной терапии.

5. Изучить отдалённые результаты лечения рака грудного отдела пищевода с использованием индукционной химиолучевой терапии.

Научная новизна

Впервые использована высокодозная внутрипросветная брахитерапия в сочетании с системным химиотерапевтическим лечением в качестве индукционной терапии перед хирургическим лечением рака грудного отдела пищевода. Впервые дана оценка эффективности применения внутрипросветной брахитерапии в предоперационном лечении в сравнении с дистанционной лучевой терапией. Впервые проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения больных раком грудного отдела пищевода, получивших внутрипросветную лучевую терапию.

Практическая значимость

Проведенное исследование объективно свидетельствует о возможности использования высокодозной ВПБТ как основного компонента предоперационной терапии при комплексном лечении рака грудного отдела пищевода.

Анализ результатов предоперационной терапии с комплексной оценкой степени регресса опухоли и осложнений химиолучевого лечения показал преимущество внутрипросветной брахитерапии в сравнении с дистанционным облучением.

При оценке непосредственных результатов хирургического этапа лечения выявлено достоверное преимущество комплексного подхода с применением ВПБТ перед дистанционной лучевой терапией по частоте несостоятельности эзофагогастроанастомоза и послеоперационной летальности.

Данные, полученные при статистическом анализе отдаленных результатов комплексного лечения больных раком грудного отдела пищевода, свидетельствуют о значимом увеличении выживаемости у пациентов, получивших индукционное лечение по сравнению с больными, получившими только хирургическое лечение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Индукционная химиолучевая терапия, как этап комплексного лечения при раке грудного отдела пищевода, является воспроизводимым и относительно безопасным методом.

2) Применение внутрипросветной брахитерапии способствует повышению эффективности и снижению количества осложнений предоперационной химиолучевой терапии.

3) Непосредственные результаты оперативного лечения рака пищевода после индукционной химиолучевой терапии сопоставимы с таковыми при только хирургическом методе.

4) Предлагаемый трехмодальный подход к лечению рака грудного отдела пищевода способствует улучшению отдаленных результатов лечения.

Апробация диссертационного материала

Результаты и ход исследования о преимуществах индукционного лечения с применением брахитерапии были представлены на 6 конференциях в том числе с международным участием. Хирургические аспекты работы обсуждены на 3 конференциях. Ежегодно проводились доклады и демонстрации на заседаниях Научного общества онкологов и Хирургического общества Пирогова в Санкт-Петербурге. Также результаты работы доложены на Заседании ученого совета ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава РФ, 2012.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 научных работ, из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК. Получен патент на изобретение № 2459643 от 27.08.2012 г.: «Способ комплексного лечения местнораспространенного рака грудного отдела пищевода».

Внедрение результатов работы

Разработанный способ лечения распространенного рака грудного отдела пищевода освоен и активно применяется в работе хирургического торакального отделения ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России. Положительные результаты применения индукционной терапии при РП нашли отражение в обучающих материалах кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова и НИИ онкологии им. H.H. Петрова.

Личный вклад соискателя

Диссертант самостоятельно проанализировал работы отечественных и зарубежных авторов по теме исследования, сформировал базу данных и выполнил её статистическую обработку. Автор участвовал в курации больных на всех этапах лечения, выполнял этапы оперативного вмешательства и участвовал в написании ряда статей в соавторстве.

Структура и объём диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав с результатами собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Работа изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, иллюстрирована 33 рисунками, включает в себя 2 приложения. Библиографический указатель содержит 172 публикации, из которых 32 отечественные и 140 зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 134 пациента, получивших лечение в клинике «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» в период 1999 по 2014 годы по поводу рака грудного отдела пищевода. Исследование было открытым, сравнительным, нерандомизированным и проспективным. Для анализа хирургического метода лечения использована ретроспективная контрольная группа.

Обследование и стадирование

Все пациенты перед началом лечения подвергались комплексному обследованию. Стадия онкологического процесса определялась по объективным данным на основании седьмого издания классификации TNM. Проводилась оценка общего состояния больного, анализ функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем.

Инструментальное обследование включало в себя спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки и живота с внутривенным и пероральным контрастированием, рентгеноскопию пищевода, фиброэзофагогастродуоденоскопию, эндосонографию пищевода,

ультразвуковое исследование мягких тканей шеи и органов брюшной полости, фиброларинготрахеобронхоскопию.

Клиническую оценку регресса опухоли после индукционной терапии проводили комплексно с использованием эндоскопических и рентгенологических методов.

Общая характеристика клинических групп

Основная группа комплексного лечения включила 83 больных раком грудного отдела пищевода. Все пациенты получили индукционную химиолучевую терапию. Внутрипросветная брахитерапия, как основной компонент предоперационного лечения, применялась у 54 больных,

дистанционная лучевая терапия - у 29. Контрольная группа состояла из 51 пациента, которые получили только хирургическое лечение (таблица 1).

Таблица 1

Общая характеристика исследуемых групп больных

Характеристика больных Количество больных (%)

Основная группа Контрольная (п=51)

ВПБТ (п=54) ДЛТ (п=29) Всего (п=83)

Пол: мужчины женщины 41 (49,4%) 13 (22,9%) 23 (27,7%) 6 (7,2%) 64(77,1%) 19 (22,9%) 36 (70,6%) 15 (29,4%)

Средний возраст, лет 57,9±1,3 59,3±1,5 58,4±1,0 60,3±1,1

Морфологический тип: плоскоклеточный аденокарцинома 51 (94,4%) 3 (5,6%) 26 (89,7%) 3 (10,3%) 77 (92,8%) 6 (7,2%) 44 (86,3%) 7 (13,7%)

Локализация опухоли: Верхнегрудная Среднегрудная Нижнегрудная 5 (16,9%) 29 (53,0%) 20(30,1%) 9(31,0%) 15(51,8%) 5(17,2) 14(16,9%) 44 (53,0%) 25 (30,1%) 1 (2,0%) 30 (58,8%) 20 (39,2%)

Средняя длина опухоли, мм 64,6±3,0 72,4±3,7 67,3±2,4 52,9±3,6

Группы сопоставимы по полу, возрасту, гистологической структуре опухоли. В основной группе комплексного лечения чаще встречалась верхнегрудная локализация патологического процесса и средняя протяженность опухоли была больше (р<0,05).

В подгруппе с применением ДЛТ преобладали пациенты с третьей клинической стадией заболевания, тогда как в подгруппе с ВПБТ и в контрольной группе чаще встречалась вторая стадия (р<0,05). Распределение больных по стадиям заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от стадии заболевания

Стадия Количество больных (%)

Основная Контрольная (п=51)

ВПБТ (п=54) ДЛТ (п=29) Всего (п=83)

1В 1 (1,9%) 1 (3,5%) 2 (2,4%) 3 (5,9%)

НА 10(18,5%) 2 (6,9%) 13 (15,7%) 17(33,3%)

ИВ 25 (46,3%) 6 (20,7%) 30 (36,1%) 24 (47,1%)

ША 16 (29,6%) 7(24,1%) 23 (27,7%) 2 (3,9%)

ШВ 2 (3,7%) 4(13,8%) 6 (7,2%) 2 (3,9%)

ШС 0 (0%) 9(31,0%) 9(10,8%) 3 (5,9%)

Всего: 54(100%) 29(100%) 83 (100%) 51 (100%)

Аргоноплазменная реканализация опухолевого стеноза пищевода

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) опухоли применялась нами для восстановления просвета пищевода у пациентов основной группы комплексного лечения при наличии опухолевого стеноза, а также для формирование ровного канала в опухоли диаметром не менее 9 мм для установки эндостата и проведения ВПБТ. Подведение зонда для коагуляции

осуществлялось через инструментальные каналы эндоскопов фирмы «Olympus» серии OES и эндовидеоскопа. Для проведения АПК использовалось оборудование фирмы «ERBE».

Хорошая переносимость процедуры АПК давала возможность применять её на амбулаторном этапе.

Применение лучевой терапии в предоперационном лечении

В основной группе 29 из 83 пациентов получали индукционную терапию с применением ДЛТ. Дистанционная лучевая терапия выполнялась в стационаре на линейных ускорителях электронов или гамма-терапевтических аппаратах. Лучевая терапия проводилась в режиме классического фракционирования по 2 Гр ежедневно на протяжении пяти рабочих дней. Суммарная очаговая доза на опухоль и зоны регионарного метастазирования составляла 40-45 Гр. Длительность данного этапа лечения составляла 4-4,5 недели.

Индукционная терапия с использованием высокодозной внутрипросветной брахитерапии проведена 54 из 83 пациентам основной группы. Облучение начиналось после аргоноплазменной реканализации опухолевого стеноза и формирования ровного канала в опухоли.

ВПБТ пищевода проводилась на аппарате «MicroSelectron-HDR» с источником иридия-192 и активностью 10 Ки. Одним из главных преимуществ данного источника является достаточно низкая энергия гамма излучения (0,412 МэВ). Это способствует небольшой глубине проникновения излучения (до 15 мм), что защищает жизненно важные органы и ткани, прилегающие к пищеводу. Для проведения облучения использовался стандартный пластиковый пищеводный аппликатор в виде катетера диаметром 6 мм и длиной 100 см. Длительность облучение составляла около 10-20 минут, что обусловлено высокой активностью источника (иридий-192).

Процедура ВПБТ достаточно легко переносилась пациентами. Разовая очаговая доза (РОД) составляла 7 Гр, один раз в неделю. Проводилось три сеанса до суммарной очаговой дозы (СОД) 21 Гр. Лечение длилось 2,5-3 недели.

В обеих подгруппах одновременно с первым сеансом облучения проводился первый цикл предоперационной химиотерапии по стандартной схеме, цисплатин в сочетании с 5-фторурацилом.

Применение химиотерапии в комплексном лечении больных РП

Предоперационное лечение включало в себя полихимиотерапию, проводимую синхронно с облучением. Тактика химиотерапевтического лечения в составе индукционной терапии включала два цикла с интервалом 28 дней с еженедельным контролем клинических и биохимических показателей периферической крови и функционального состояния сердечнососудистой системы. Первый цикл начинался одновременно с лучевым воздействием. Применялся цисплатин в дозе 75-100 мг/м2 на фоне гидратации клисталлоидными растворами, 5-фторурацил вводился непрерывно инфузором в течение 4-5 суток в дозе 1000 мг/м2/сут. Редукция дозы химиопрепаратов, а также разделение общего объёма препаратов платины на несколько

8

ежедневных введений проводились при наличии сопутствующей патологии или регистрации осложнений на первом этапе предоперационной терапии. Доза цитостатиков могла быть уменьшена на 25-50%.

Хирургическое лечение

Хирургический этап лечения в группе комплексной терапии осуществлялся после оценки результатов контрольного обследования. При отсутствии отдаленных метастазов, тяжелых осложнений химиолучевого лечения, а также удовлетворительном состоянии больного выполнялась радикальная операция. Больные основной группы, не получившие хирургическое лечение, исключались из дальнейшего исследования. В последующем они направлялись на радикальное химиолучевое или паллиативное лечение.

Больным основной и контрольной группы на хирургическом этапе выполнялась радикальная операция - субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком, перемещенным в плевральную полость, с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого гемиторакса при операции Lewis или на шее при операции McKeown. Применялся комбинированный доступ: лапаротомия, правосторонняя торакотомия и дополнительный разрез на шее при операции McKeown. Критериями выбора типа резекции пищевода служили локализация процесса, его распространенность, а также возможность применения новых хирургических технологий по мере их освоения. При верхнегрудном расположении РП выполнялись три вида оперативных вмешательств: операция по типу McKeown, транстрахеальная эзофагэктомия,

фаринголарингоэзофагэктомия (рис. 1).

После удаления препарата формировался эзофагогастроанастомоз вручную или при помощи сшивающего аппарата. При наложении соустья вручную предпочтение было отдано погружному пищеводно-желудочному анастомозу по методике РОНЦ им. H.H. Блохина. Объём удаления регионарных лимфатических узлов выбран по принятой во многих центрах методике двухзональной (2F) или трёхзональной лимфатической диссекции (3F) в зависимости от локализации опухоли и данных клинического обследования. Лимфатические узлы из препарата распределялись по группам в специальный лоток для последующего патоморфологического исследования.

Пластическим материалом для замещения удаленного пищевода был выбран желудок. Такой вариант пластики обладает рядом существенных преимуществ (Давыдов М.И., 2007). Использовались два пути проведения трансплантата. При внутриплевральном анастомозе трансплантат проводился в естественном ложе пищевода, при формировании анастомоза на шее -загрудинно. Для создания желудочного трансплантата использовался линейный сшивающий аппарат.

Рис. 1. Выбор метода операции

При внедрении эндоскопических технологий в НИИ онкологии им. H.H. Петрова, нами были освоены гибридная и минимальноинвазивная эзофагэктомии. Эндовидеохирургические резекции пищевода выполнялись больным всех исследуемых групп. Нами были приняты следующие критерии для проведения хирургического лечения с использованием эндовидеохирургии: отсутствие в анамнезе обширных полостных операций или вмешательств, приводящих к спаечному процессу; отсутствие сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению эндоскопических полостных вмешательств; отсутствие признаков врастания опухоли пищевода в соседние органы и структуры.

Пищеводно-желудочный анастомоз формировали циркулярным сшивающим аппаратом.

Для пересечения, коагуляции и лигирования тканей и небольших по диаметру сосудов нами широко применялись монополярные и биполярные электрохирургические инструменты, ультразвуковой скальпель. На крупные сосуды, такие как левая желудочная артерия, накладывались металлические или пластиковые клипсы.

Статистическая обработка материала

Статистическая обработка материала проводилась по стандартным методикам с применением непараметрических критериев Фишера и X2 в программных пакетах «SPSS» и «Statistica». Различия между группами считали достоверными при уровне статистической значимости р<0,05. Анализ выживаемости осуществлялся методом Kaplan-Meier. Для выявления независимых факторов прогноза использовалась регрессионная модель Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты предоперационной химиолучевои терапии в основной группе

больных РП

Более половины пациентов основной группы комплексного лечения нуждались в проведении реканализации просвета пищевода с применением

АПК. Количество пациентов, получивших АПК опухоли пищевода и среднее число сеансов АПК сопоставимо в обеих подгруппах индукционной терапии (р>0,1). Переносимость процедуры в большинстве случаев была удовлетворительной. Осложнения зафиксированы в 1 (1,8%) случае в подгруппе с применением ВПБТ - кровотечение из опухоли после сеанса АПК. После этапа реканализации опухоли больным основной группы проводилась предоперационная химиолучевая терапия.

Дистанционная лучевая терапия была в основе индукционного лечения у 29 больных основной группы, высокодозная внутрипросветная брахитерапия -у 54 больных.

Таблица 3

Сравнительная характеристика предопе] эационного этапа лечения

Характеристика Подгруппа больных

ВПБТ (п=54) ДЛТ (п=29)

Койко-дни 29,3±0,9 45,6±1,7

Среднее количество сеансов АПК 3,4±0,3 3,7±0,7

Число больных с осложнениями, (%) 18(62,1%) 22 (40,7%)

Число оперированных больных, (%) 49 (90,7%) 20 (69,0%)

Синхронно с облучением проводились два цикла химиотерапии. Средняя длительность стационарного лечения была выше в подгруппе с ДЛТ (таблица

3).

Количество осложнений химиолучевой терапии в подгруппе с применением ВПБТ было значительно ниже, чем в подгруппе с ДЛТ (р<0,05 по критерию х2)- Наиболее часто встречающимися осложнениями в подгруппах индукционной терапии были поражения системы кроветворения и эзофагиты (таблица 4). Однако в подгруппе с применением ДЛТ чаще встречались мукозиты и пневмонии. В 4 (13,8%) случаях на фоне химиолучевой терапии отмечена деструкция опухоли с формированием свищевого хода в крупные бронхи или средостение. В одном случае в группе с ДЛТ отмечен летальный исход после проведения химиолучевой терапии.

Таблица 4

Структура осложнений химиолучевой терапии

Осложнения Количество больных с осложнениями (%)

ВПБТ (п=54) ДЛТ (п=29)

Цитопения 10(18,5%) 11 (37,9%)

Эзофагит 13 (24,1%) 6 (20,7%)

Пневмония 1 (1,9%) 4(13,8%)

Мукозит 2 (3,7%) 4(13,8%)

Тошнота и рвота 0 2 (6,9%)

Стеноз пищевода 4 (7,4%) 0

Распад опухоли 0 4(13,8%)

Другие 1 (1,9%) 3 (10,3%)

При оценке степени тяжести осложнений индукционной терапии выявлено, что в подгруппе с применением ДЛТ преобладали осложнения 3 и 4 степени (р<0,01 по критерию х2)- Распределение случаев осложнений по

степени тяжести в подгруппах с индукционным лечением представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение осложнений химиолучевой терапии по степени тяжести

Степень тяжести осложнений Количество случаев осложнений (%)

ВПБТ ДЛТ

1 степень 13 (37,1%) 9 (22,0%)

2 степень 15 (42,9%) 12 (29,3%)

3 степень 7 (20,0%) 15 (36,6%)

4 степень 0 5(12,2%)

Всего 35(100%) 41 (100%)

Хирургическое лечение после индукционной терапии было проведено в 90,7% случаев в подгруппе с ВПБТ, в то время как в подгруппе с ДЛТ - только в 69,0% (р<0,05 по критерию х2)-

Девяти пациентам подгруппы с применением ДЛТ операция не выполнена, доля осложнений предоперационного лечения в этой категории составила 66,6%, прогрессирования - 33,4%. В подгруппе с ВПБТ хирургическое лечение не получили пять пациентов, доля осложнений предоперационного лечения в этой категории составила 60%, прогрессирования - 20%, сопутствующих заболеваний - 20%.

Оценка регресса патологического процесса после индукционной химиолучевой терапии в основной группе больных РП

Непосредственной задачей предоперационной химиолучевой терапии при местнораспространенном РП является достижение наибольшей резорбции опухолевой ткани и подавление её регионарных очагов. Наличие регресса повышает резектабельность опухоли и уменьшает число нерадикальных резекций, а также увеличивает выживаемость больных местнораспространенным РП (Савельев A.B. 2006; Davies A.R., 2014; Siddiqui F.A., et al. 2014; Taylor M.D. et al, 2013).

Контрольная ФЭГДС была выполнена всем больным основной группы комплексного лечения, данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Оценка регресса опухоли пищевода после индукционной терапии по результатам эндоскопических исследований_

Оценка эффекта Количество больных (%)

ВПБТ (п=54) ДЛТ (п=29)

Полный регресс 11(20,4%) 55,6% 4(13,8%) 55,2%

Частичный регресс 19(35,2%) 12(41,4%)

Стабилизация 13 (24,1%) 6 (20,7%)

Прогрессирование 1 (1,9%) 3 (10,3%)

Рубцовая стриктура 10(18,5%) 4 (13,8%)

Согласно представленным данным видно, что суммарный ответ в виде полного и частичного регресса опухоли на проведенное предоперационное лечение сопоставим в подгруппах комплексного лечения и превышает 50%.

Статистически значимых различий в частоте встречаемости полных местных регрессов, локального прогрессирования опухоли, а также рубцовых стриктур пищевода после индукционной терапии по данным эндоскопических методов исследования в обеих подгруппах комплексного лечения выявлено не было (р>0,1).

| 60

1 40

о

ю

о 20

44%

56%

78%

5 40

20

31% 79% 21%

69%

до хлт после хлт

О >60 мм П<60мм

Подгруппа с ВПБТ

до хлт после хлт

□ >60 мм □ <60 мм

Подгруппа с ДЛТ

Примечание: ХЛТ - химиолучевая терапия

Рис. 2. Распределение больных основной группы комплексного лечения по протяженности опухоли

Эффективность индукционной химиолучевой терапии также оценивалась по соотношению количества больных с протяженностью опухолевых изменений более 60 мм до и после предоперационного лечения. Данные представлены на рисунке 2.

На диаграммах видно значительное уменьшение доли больных с протяженностью опухолевых изменений более 60 мм в обеих подгруппах после предоперационного лечениия (р<0,05). Распределение больных основной группы по степени регресса опухоли на основании данных рентгенологических методов исследования представлено в таблице 7.

Таблица 7

Оценка клинического регресса опухоли пищевода после индукционной терапии

Оценка эффекта Количество больных (%)

ВПБТ (п=54) ДЛТ (п=29)

Полный регресс (100%) 5 (9,3%) 1 (3,4%)

Частичный регресс (>50%) 11 (20,4%) 10 (34,5%)

Стабилизация (<50%) 28 (51,8%) 10(34,5%)

Без эффекта 7 (13,0%) 8 (27,6%)

Прогрессирование 3 (5,6%) 0

В подгруппе с применением ВПБТ частота полных или частичных ответов опухоли на предоперационное лечение составила 29,7%, в подгруппе с применением ДЛТ - 37,9%. Статистически значимых различий по рентгенологическим параметрам регресса опухоли пищевода в данных подгруппах не выявлено (р>0,05).

Распределение пациентов обеих групп по распространенности РП до и после проведения комплексного лечения представлено в таблицах 8 и 9.

Таблица 8

Распределение больных в подгруппе с применением ВПБТ До комплексного лечения

После комплексного лечения

cTNM N0 N1 N2 N3

ТО - - - -

Т1а - - - -

Tib - - - -

Т2 13 10 —J 2 -

ТЗ 13 2 -

Т4а - - -

pTNM mm N1 N2 N3

ТО - -

Tía i - - -

Tib 2 1 - -

Т2 7 I -

ТЗ 2 2 1 -

Т4а 1 4 1 -

Таблица 9

Распределение больных в подгруппе с применением ДЛТ

До комплексного лечении

После комплексного лечения

cTNM N0 N1 N2 N3

ТО - - - -

Tía - - - -

Tib - - - -

Т2 1 - - -

ТЗ 4 -

Т4а 1 3 4 -

Т4Ь - 1 - -

pTNM N0 N1 N2 N3

ТО 1 1 -

Т1а - - - -

Tib 1 - 1 -

Т2 2 2 - -

ТЗ 1 2 : - -

Т4а 3 - - -

Т4Ь 1 1 - -

Рестадирование проведено после патоморфологического исследования удаленного препарата и оценки лечебного патоморфоза. Обе подгруппы демонстрировали значительный регресс стадий патологического процесса после индукционной терапии (р<0,01 по критерию х2)- Наибольшее число случаев регистрируется в границах рТО-2, pNO-1.

Лечебный патоморфоз опухоли пищевода оценивался нами по критериям Японского научного сообщества по лечению заболеваний пищевода (JES) (Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma of the Esophagus, 2012). Данная система оценки патоморфологического регресса РП оказалась наиболее простой и удобной для применения в клинической практике. Патоморфологический регресс оценивался по степеням: Степень 0 — отсутствие признаков лечебного воздействия после предоперационной химиолучевой терапии;

Степень 1а — 2/3 или более опухолевых клеток в препарате, включая поврежденные;

Степень lb - доля опухолевых клеток превышает 1/3, но не более 2/3 в препарате при наличии дистрофических изменений;

Степень 2 — менее 1/3 опухолевых клеток, при этом оставшиеся с признаками некроза и выраженных дистрофических изменений;

Степень 3 - полный патоморфоз опухоли. А также следующие: рТО pN(+) — полный местный патоморфоз опухоли при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах;

рТ1-3 pN(-) — полный патоморфоз в лимфатических узлах, зафиксированный в препарате при наличии резидуальной опухоли.

В таблице 10 показано распределение пациентов основной группы комплексного лечения по степени патоморфоза РП после индукционной терапии.

Таблица 10

Распределение больных основной группы по степени лечебного патоморфоза опухоли пищевода после комплексного лечения_

Степень регресса Количество больных (%)

ВПБТ (п=49) ДЛТ (п=20)

Степень 0 11 (22,5%) 5 (25,0%)

Степень 1а 9(18,4%) 3 (15,0%)

Степень 1Ь 3 (6,1%) 1 (5,0%)

Степень 2 7 (14,3%) 4 (20,0%)

Степень 3 (полный) 12(24,5%) 4 (20,0%)

рТО рЫ(+) 5 (10,2%) 2(10,0%)

рТ1-ЗрМ(-) 2(4,1%) 1 (5,0%)

Анализ удаленного материала показал, что полный местный регресс опухоли (рТО р1Ч-/+) зафиксирован в 17 (34,7%) случаях в группе с применением ВПБТ и в 6 (30,0%) случаях в группе с применением ДЛТ.

Реакция опухоли на предоперационную терапию в виде полного или частичного лечебного патоморфоза зарегистрирована в 38 (77,5%) случаях в подгруппе больных с применением ВПБТ и в 15 (75,0%) случаях в подгруппе с ДЛТ. Также хочется отметить три случая полного регресса опухоли в метастатических лимфатических узлах, согласно результатам гистологического исследования, два из которых в подгруппе с применением ВПБТ.

Статистически значимых различий в количестве случаев полного или частичного патоморфоза опухоли пищевода в подгруппах с ВПБТ и ДЛТ выявлено не было (р>0,1).

Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода

В наше исследование было включено 83 пациента, получивших индукционную терапию. Из них хирургическое лечение получили 69 (83,1%) больных. Контрольную группу из 51 человека составили пациенты, получившие только хирургическое лечение РП в период с 1999 по 2014 гг.

Сравнительная характеристика хирургического этапа лечения пациентов основной и контрольной групп представлена в таблице 11.

Таблица 11

Сравнительная характеристика хирургического этапа лечения

Характеристика Г руппа

Основная (п=69) Контрольная(п=51)

Длительность операции (минут) 368,5±12,5 395,0±14,6

Длительность п/о периода (суток) 24,0±1,6 27,9±2,6

Длительность пребывания в ОРИТ (суток) 6,2±1,3 8,2±1,1

Нерадикальная резекция (случаев, %) 2 (2,9%) 3 (5,9%)

Послеоперационные осложнения 44 (63,8%) 37 (72,5%)

Примечание: ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

Средняя длительность операции, а также послеоперационного периода и нахождения в ОРИТ преобладала в контрольной группе, хотя отличия статистически не значимы (р>0,1).

Послеоперационные осложнения в основной группе комплексного лечения развились у 44 (63,8%) пациентов. В контрольной группе хирургические осложнения зафиксированы чаще, у 37 (72,5%) больных, но различия не являются статистически значимыми (р>0,05).

Осложнения со стороны дыхательной системы преобладали в обеих исследуемых группах. Достаточно часто встречался гидроторакс и дисфункция надгортанника, которая была обусловлены внедрением трехзональной лимфодиссекции и повышением частоты «высоких» резекций пищевода с формированием анастомоза на шее (операция типа McKeown).

Для оценки послеоперационных осложнений мы использовали классификацию Clavien-Dindo от 2004 года (The Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications, 2004). Данная классификация, по нашему мнению, наиболее полно и системно отражает структуру послеоперационных осложнений. Распределение больных по тяжести осложнений представлено в таблице 12.

Таблица 12

Частота послеоперационных осложнений (классификация Clavien-Dindo от 2004)___

Степень осложнения Основная группа Контрольная группа (п=51)

ВПБТ (п=49) ДЛТ (п=20) Всего (п=69)

Без осложнений 18 (36,7%) 7 (35,0%) 25 (36,2%) 14 (27,5%)

1 11 (22,4%) 1 (5,0%) 12 (17,4%) 6 (11,8%)

2 8 (16,3%) 2 (10,0%) 10 (14,5%) 10 (19,6%)

За 6 (12,2%) 5 (25,0%) 11 (15,9%) 4 (7,8%)

36 4 (8,2%) 1 (5,0%) 5 (7,2%) 5 (9,8%)

4а - - - 7 (13,7%)

46 1 (2,0%) - 1 (1,5%) 1 (2,0%)

5 1 (2,0%) 4 (20,0%) 5 (7,3%) 4 (7,8%)

Осложнения 1-2 степени (отклонения в функциональных показателях, требующие консервативной терапии) встречались наиболее часто в обеих группах (р>0,1). При этом значительную часть в основной группе составили пациенты после ВПБТ. Осложнения За-Зб степени (требующие эндоскопических или хирургических вмешательств) чаще встречались в подгруппе с применением ДЛТ. Осложнения 4а-4б степени (с нарушением функции органов и систем, требующие интенсивной терапии) значительно чаще отмечались в контрольной группе хирургического лечения (р<0,05).

Летальный исход (осложнения 5 степени) зафиксирован в 5 (7,3%) случаях в основной группе, при этом 4 из них после использования ДЛТ. В контрольной группе смерть больного зафиксирована в 4 (7,8%) случаях. Значимых различий по летальности в основной и контрольной группах не отмечено (р>0,1).

Несостоятельность эзофагогастроанастомоза отмечена у 6 (8,7%) больных основной группы и у 4 (7,8%) пациентов контрольной группы, различия не значимы (р>0,1). При этом у больных, после применения ДЛТ,

несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза встречалась значительно чаще (5 случаев; 25,0%) чем после ВПБТ (1 случай; 2,0%). Различия между подгруппами ВПБТ и ДЛТ по частоте несостоятельности анастомоза были значимы (р<0,01 по критерию х2)-

Таким образом, непосредственные результаты хирургического лечения больных РП с предоперационной химиолучевой терапией и без нее оказались сопоставимы, однако тяжелых послеоперационных осложнений было значительно меньше в основной группе, и реже всего они встречались у пациентов после индукционной терапии на основе ВПБТ (р<0,05).

Общая и безрецидивная выживаемость в исследуемых группах больных

Из 120 оперированных больных отдаленные результаты удалось проследить в 109 случаях (90,8%). Из последующего наблюдения выбыли 2 (2,9%) пациента из основной группы комплексного лечения и 9 (17,6%) больных контрольной группы, контакт с которыми был потерян после завершения лечения. Больные в группе хирургического лечения находились под наблюдением с марта 1999 года по апрель 2015 года, медиана наблюдения составила 13 месяцев (в интервале от 1 до 81 месяца). В группе комплексного лечения больные наблюдались с марта 2007 года по апрель 2015 года, медиана наблюдения - 22 месяца (в интервале от 2 до 91 месяца).

Один год после начала лечения прожили 47 (70,2%) из 67 пациентов, получивших индукционное лечение с последующей операцией. В группе только хирургического лечения один год прожили 25 (59,5%) больных из 42 отслеженных. При этом выявлена тенденция к увеличению выживаемости в группе комплексного лечения (р—0,086).

При определении безрецидивной выживаемости (по методу Kaplan-Meier) получены следующие данные (рис. 3): в группе комплексного лечения с применением индукционной терапии медиана составила 27 мес. (95% ДИ 8,96 -45,04), в группе хирургического лечения - 12 мес. (95% ДИ 7,98 - 16,02). Выявлены значимые различия безрецидивной выживаемости в исследуемых группах (р=0,001 по критерию log-rank).

Функции дожития

Функции дожития

Безрецидивная вьокиваеиостъ, мес.

Рис. 3. Общая и безрецидивная выживаемость больных основной группы комплексного лечения и контрольной группы хирургического лечения

Общая выживаемость также была достоверно выше в группе комплексного лечения (р=0,001 по log-rank критерию). Медиана общей выживаемости в группе комплексного лечения с применением индукционной терапии составила 29 мес. (95% ДИ 14,40 - 43,60) против 14 мес. (95% ДИ 4,62 - 23,38) в группе только хирургического лечения.

Таким образом, применение мультимодального подхода к лечению рака грудного отдела пищевода с использованием химиолучевой терапии на предоперационном этапе способствует увеличению общей и безрецидивной выживаемости пациентов.

Общая и безрецидивная выживаемость в основной группе комплексного

лечения

В основной группе комплексного лечения отдаленные результаты удалось проследить у 67 (97,1%) пациентов. Из них 49 (73,1%) больных получали индукционную терапию с применением внутрипросветной брахитерапии, а 18 (26,9%) - с использованием дистанционной лучевой терапии. Включение больных в группу осуществлялось с марта 2007 года по июнь 2014 года.

На момент наблюдения летальный исход в основной группе комплексного лечения зафиксирован в 32 (47,8%) случаях. Из них в подгруппе с ВПБТ умерло 23 (46,9%) пациента: по причине прогрессирования опухолевого процесса - 18 (78,3%), от осложнений лечения - 2 (8,7%), от сопутствующей патологии - 3 (13,0%). В группе с ДЛТ летальный исход отмечен в 9 (50,0%) случаях: прогрессирование опухолевого процесса — 5 (55,6%), осложнения лечения — 4 (44,4%). Выявлены значимые различия отдаленных результатов по структуре летальности в группах с ВПБТ и ДЛТ (р<0,05 по критерию х2)-

При анализе безрецидивной выживаемости получены следующие результаты: в группе с применением ВПБТ на предоперационном этапе медиана составила 33 мес. (95% ДИ 15,31 - 50,69), а в группе с применением ДЛТ - 16 мес. (95% ДИ 7,06 - 24,94). При этом различия статистически не значимы (р=0,197 по log-rank критерию). При оценке общей выживаемости медиана в группе с применением ВПБТ составила 38 мес. (95% ДИ 21,32 -54,68). В группе с использованием ДЛТ медиана общей выживаемости составила 18 мес. (95% ДИ 2,42 - 33,58) при р=0,189 по log-rank критерию.

Различия в выживаемости обусловлены высокой летальностью по причине хирургических осложнений комплексного лечения с применением ДЛТ. При дальнейшем наблюдении общая и безрецидивная выживаемость в обеих подгруппах индукционной терапии становится сопоставима.

Анализ выживаемости в исследуемых группах больных

С целью определения значимых факторов, влияющих на выживаемость больных, был проведен однофакторный статистический анализ данных по методу Kaplan-Meier.

При оценке общей выживаемости больных, распределённых по таким признакам как морфологический тип опухоли, протяженность опухолевых изменений более 60 мм, тип операции и наличие послеоперационных

осложнений значимых различий в обеих исследуемых группах выявлено не было.

Функции дожития

Функции дожития

Общая выживаемость, мсс. (основная группа)

Общая выживаемость, мсс. (контрольная группа)

Рис. 4. Общая выживаемость больных в основной и контрольной группе комплексного лечения в зависимости от возраста (больше и меньше 60 лет)

Достоверно влияющим на общую выживаемость фактором в группе комплексного лечения был возраст больных старше 60 лет (р=0,014). Медиана общей выживаемости у пациентов младше 60 лет в основной группе не достигнута (рис. 4), а в выборке с возрастом более 60 лет — 18 мес. (95% ДИ 9,09 - 26,90). В контрольной группе хирургического лечения возраст больных старше 60 лет не оказывал значимого влияния на общую выживаемость (р=0,662).

Исходя из этого, можно предположить, что больные старшей возрастной группы с сопутствующими заболеваниями тяжелее переносят комплексное лечение с применением химиолучевой терапии, при этом удовлетворительно переносят хирургическое лечение.

В обеих исследуемых группах влияние глубины инвазии опухоли пищевода по результатам клинического обследования до лечения (сТ) не было значимым (р=0,375 в основной группе и р=0,278 в контрольной). При этом глубина инвазии первичной опухоли после лечения, по результатам гистологического исследования (рТ), оказалась значимым фактором в основной группе комплексного лечения (р=0,007). Медиана общей выживаемости при рТО - 38 мес., рТ1 и рТ2 не достигнута, рТЗ - 18 мес. (95% ДИ 9,06 - 26,94), рТ4 - 13 мес. (95% ДИ 1,49 - 24,52).

Поражение опухолью регионарных лимфатических узлов, выявленное при обследовании до лечения (с1\') или после него (р!\г), не оказывало существенного влияния на общую выживаемость больных основной группы комплексного лечения (р=0,382 до лечения и р=0,100 после лечения). Однако в контрольной группе только хирургического лечения оба фактора были значимыми (р=0,001 и р=0,000 соответственно). Отсутствие значимого влияния данных признаков на выживаемость больных основной группы связано с применением индукционной химиолучевой терапии. При этом медиана общей выживаемости больных основной группы комплексного лечения при рЫО не

достигнута, при рЫ1 - 23 мес. (95% ДИ 13,12 - 32,88), при рЫ2 - 18 мес. (95% ДИ 11,36-24,64).

Стадия заболевания, установленная по результатам гистологического исследования после проведения радикального лечения (рТИМ), была значимым фактором в обеих исследуемых группах (р=0,001). Медианы общей выживаемости больных основной группы комплексного лечения (рис. 5) в зависимости от патоморфологической стадии заболевания были следующими: при О, I стадии - медиана не достигнута, при II стадии - 38 мес., при III стадии - 18 мес. (95% ДИ 10,18 - 25,82), при IV стадии - 4 мес. В контрольной группе хирургического лечения (рис. 5) медиана общей выживаемости при I стадии не достигнута, при II стадии - 29 мес. (95% ДИ 18,88 - 39,32), при III стадии - 12 мес. (95% ДИ 6,85-17,15).

Функции дожития

Функции дожития

Общая выживаемость, мес. (основная группа)

Общая выживаемость, мес. (контрольная группа)

Рис. 5. Общая выживаемость больных основной и контрольной группы в зависимости от патоморфологической стадии заболевания (рТЫМ)

Анализ выживаемости больных основной группы комплексного лечения с применением индукционной терапии

В основной группе по результатам однофакторного анализа на выживаемость больных оказывали значимое влияние следующие факторы: возраст больных старше 60 лет, степень инвазии первичной опухоли по результатам гистологического исследования (рТ), стадия процесса после радикального лечения (рТЫМ).

Также необходимо отметить влияние степени регресса опухоли на выживаемость больных основной группы. Медиана общей выживаемости при полном регрессе опухоли (рис. 6) составила 38 мес., при регрессе 2 степени (более 65 %) - не достигнута, при 1 степени (до 65%) - 23 мес. (95% ДИ 7,02 -38,98), при отсутствии регресса - 18 мес. (95% ДИ 8,65 - 27,35). Различия в медианах выживаемости существенны, однако в данном случае не являются достоверными (р=0,063).

Важным фактором являлись осложнения индукционной химиолучевой терапии. Больные были разделены на две группы: первая - осложнения не зафиксированы или легкой степени, не требующие дополнительной терапии; вторая — осложнения 2-3 степени, для коррекции которых проводилось

дополнительное лечение. При однофакторном анализе данный параметр не оказывал значимого влияния на общую выживаемость больных основной группы (р=0,105). При этом медианы общей выживаемости больных существенно отличались (рис. 6): при осложнениях 2-3 степени - 18 мес. (95% ДИ 8,45 - 27,55), при 0-1 степени - 38 мес. (95% ДИ 19,11 - 56,89).

Регр»сс опухоли

Функции дожития

Осложнения XJTT

Общая выживаемость, мес. (регресс опухоли) Общая выживаемость, мес. (осложнения XJIT)

Примечание: ХЛТ — химиолучевая терапия

Рис. 6. Общая выживаемость больных основной группы комплексного лечения в зависимости от степени регресса опухоли и осложнений химиолучевой терапии

По результатам анализа не было выявлено факторов, существенно влияющих на выживаемость пациентов подгруппы с применением ДЛТ. Вместе с тем, в подгруппе с ВПБТ возраст больных старше 60 лет, лечебный патоморфоз опухоли и патоморфологическая стадия заболевания были значимыми факторами.

Возраст больных старше 60 лет значительно влиял на общую выживаемость в подгруппе с применением ВПБТ (р=0,001) и не был значимым фактором в подгруппе с применением ДЛТ. Наиболее вероятно это связано с тем фактом, что в подгруппе с применением ДЛТ эффект химиолучевой терапии в виде регресса опухоли и её осложнения встречались одинаково часто во всех возрастных группах.

Для определения основных значимых факторов, влияющих на выживаемость больных, был проведен многофакторный регрессионный статистический анализ данных в модели пропорциональных рисков Кокса (Сох regression). Построенная регрессионная модель была достоверна (х2=24,80; р=0,025). Был проведён пошаговый регрессионный анализ с последовательным исключением из модели наименее значимых факторов при р>0,05. В результате выявлены наиболее значимые переменные, влияющие на общую и безрецидивную выживаемость пациентов основной группы комплексного лечения: осложнения индукционной химиолучевой терапии при уровне значимости р=0,020; патоморфологическая стадия заболевания (pTNM) при уровне значимости р=0,001. Полученная регрессионная модель достоверна (yv2= 13,92; р=0,001). При построении регрессионной модели с учетом контрольной группы получены схожие результаты, при этом третьим значимым

фактором было наличие индукционной химиолучевой терапии (р=0,006); модель была достоверна (-/2=30,33; р=0,0001).

Таким образом, несмотря на отсутствие существенного влияния степени тяжести осложнений химиолучевой терапии на выживаемость при однофакторном анализе, данный фактор оказался более значимым, чем возраст пациентов при регрессионном анализе. Наиболее вероятно у больных старшей возрастной группы с сопутствующей патологией возможность развития тяжелых осложнений индукционной терапии выше, чем у молодых пациентов. Значимое влияние патоморфологической стадии заболевания на общую и безрецидивную выживаемость больных основной группы по результатам регрессионного анализа обусловлено проведением индукционной терапии и значительным снижением стадии заболевания. Основным фактором, влияющим на выживаемость больных, было наличие индукционной химиолучевой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Индукционная химиолучевая терапия, как этап комплексного лечения при раке грудного отдела пищевода характеризуется относительной безопасностью и удовлетворительной переносимостью.

2. В структуре осложнений индукционной терапии преобладают побочные эффекты легкой степени, не оказывающие значительного влияния на результаты лечения, при этом частота и степень тяжести осложнений при дистанционной лучевой терапии были выше чем при внутрипросветной брахитерапии (р<0,05).

3. Проведение предоперационной химиолучевой терапии у больных раком грудного отдела пищевода отличается высокой эффективностью и сочетается с частотой полных патоморфологических регрессов опухоли в 34,7% случаев после внутрипросветной брахитерапии и в 30% после дистанционной лучевой терапии.

4. Применение индукционной химиолучевой терапии при комплексном лечении рака грудного отдела пищевода не увеличивает количество послеоперационных осложнений и летальность.

5. Использование химиолучевой терапии на предоперационном этапе достоверно увеличивает (р=0,001 по критерию log-rank) безрецидивную и общую выживаемость больных РП с увеличением медианы безрецидивной выживаемости — 27 против 12 мес. (р=0.001) и общей выживаемости — 29 против 14 мес. (р=0.001) в сравнении с только хирургическим лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным раком грудного отдела пищевода II - III стадии целесообразно проводить предоперационную химиолучевую терапию с последующим радикальным хирургическим лечением.

2. Индукционную химиолучевую терапию при распространенном раке пищевода предпочтительно проводить с использованием высокодозной внутрипросветной брахитерапии.

3. При наличии рентгенологических признаков поражения лимфатических узлов средостения целесообразно проводить индукционную терапию с использованием дистанционного облучения.

4. С целью профилактики тяжелых послеоперационных осложнений, эзофагогастроанастомоз после проведения индукционного лечения, с использованием дистанционной лучевой терапии, целесообразно формировать на шее, а трансплантат проводить загрудинно. При использовании внутрипросветной брахитерапии допустимы различные варианты расположения анастомозов.

5. Больным старше 60 лет при наличии риска развития тяжелых осложнений химиолучевой терапии целесообразно проводить только хирургическое лечение рака пищевода.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Левченко Е.В., Дворецкий С.Ю., Канаев C.B., Щербаков A.M., Барчук A.C., Мацко Д.Е., Тюряева Е.И., Раджабова З.А-Г., Семенова А.И., Карелов А.Е., Горохов Л.В., Комаров И.В.. Аванесян A.A., Хохлова Е.А. Опыт использования индукционной химиолучевой терапии со среднедознои брахитерапией при хирургическом лечении рака пищевода // Вопросы онкологии. - 2012. - Т. 58. - №2. - С. 260-264.

2. Левченко Е.В., Канаев C.B., Щербаков A.M., Дворецкий С.Ю., Тюряева Е.И., Раджабова З.А., Семенова А.И., Карелов А.Е., Комаров И.В., Аванесян A.A., Хохлова Е.А. Опыт использования внутрипросветной брахитерапии в комплексном лечении рака грудного отдела пищевода / Протокол 488 заседания научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 01.03.2012г. // Вопросы онкологии. - 2012. - Т. 58. - №6. - С. 849-850.

3. Дворецкий С.Ю., Левченко Е.В., Карачун A.M., Комаров И.В., Пелнпась Ю.В., Аванесян A.A., Хандогин Н.В., Тюряева Е.И. Опыт использования эндовидеотехнологий в хирургическом лечении рака пищевода // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. — Т. 173. - №6. -С. 54-59.

4. Дворецкий С.Ю., Щербаков A.M., Канаев C.B., Тюряева Е.И., Раджабова З.А-Г., Комаров И.В., Аванесян A.A., Семенова А.И., Хандогин Н.В., Ивашикин Ю.М., Левченко Е.В. Непосредственные и отдаленные результаты использования брахитерапии в комплексном лечении рака пищевода // Вопросы онкологии. - 2014. - Т. 60. - №4. - С. 494-497.

5. Левченко Е.В., Дворецкий С.Ю., Карачун A.M., Щербаков A.M., Комаров И.В., Пелипась Ю.В., Аванесян A.A. Первый опыт использования минимальноинвазивных технологий в комплексном

23

лечении рака пищевода // Хирургия им. Н.И. Пирогова. - 2015. - №2. -С. 30-36.

6. Левченко Е.В., Барчук A.C., Канаев C.B., Щербаков A.M., Дворецкий С.Ю., Тюряева Е.И., Раджабова З.А-Г., Комаров И.В. Патент на изобретение № 2459643 от 27.08.2012 г.: «Способ комплексного лечения местнораспространенного рака грудного отдела пищевода»

Подписано в печать 20.08.2015 Формат 60x84'Л6 Цифровая Печ. л. 1.25 Тираж 100 Заказ №05/08 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)