Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка результатов гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка результатов гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста
На правах рукописи
НЕГИНСКИЙ Олег Семенович
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ГОРМОНАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО
ВОЗРАСТА
14.00.01- акушерство и гинекология
Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Смоленск - 2005
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант:
кандидат медицинских наук, доцент
ИВАНЯН
Александр Николаевич
БЕХТЕРЕВА Ирина Анатольевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
КЛИМЕНКО Петр Афанасьевич
доктор медицинских наук
МЕЛЕХОВА Наталья Юрьевна
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Защита диссертации состоится « а » САл/Р2005 г. в /•З часов на заседании диссертационного совета/^208.097.01 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»
Автореферат разослан « » 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
кандидат медицинских наук, доцент СМИРНОВА Т. И.
з j-ffjo&s
Общая характеристика диссертации
Актуальность темы
В последнее десятилетие в России и других странах мира отмечается неуклонный рост злокачественных заболеваний тела матки, которые занимают 4-е место в структуре онкологической патологии женской половой сферы (Чиссов В.И., 1999). В последние годы наибольший прирост заболеваемости отмечается у молодых женщин. Так, в России стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями тела матки вырос на 25,8%, а среди женщин до 29 лет - на 50% (Ашрафян O.A., Полякова В.А., 2001).
В 70% случаев раку эндометрия предшествуют гиперпластические процессы эндометрия (Полякова В.А., 2001). Биологическое своеобразие эндометрия состоит в том, что эта гормоночувствительная ткань очень «динамична» по своей природе и обладает способностью не только к циклическому обновлению почти всего своего клеточного состава, но и к чуткому реагированию на все изменения гормональных влияний в организме. Следовательно, гиперплазия эндометрия представляет собой не ограниченный маткой патологический процесс, а является свидетельством гормональных, обменно-эндокринных и иммунных нарушений в организме женщины (Бохман Я.В., 1989; Чернуха Г.Е., 2000).
У женщин репродуктивного возраста гиперпластические процессы эндометрия чаще всего представляют собой клинико-морфологические проявления системных нарушений и нередко сочетаются с доброкачественными опухолями и дисфункциональными патологическими состояниями других гормонозависимых структур репродуктивной системы (Вихляева Е.М., 2000).
Основными факторами успешной профилактики рака тела матки является ранняя диагностика и патогенетически обоснованная терапия больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Особую значимость это приобретает для молодых женщин, когда стоит вопрос не только о сохранении здоровья, но и восстановлении репродуктивной функции.
Несмотря на достаточно большой клинический опыт терапии гиперпластических процессов эндометрия, эффективность
РОС НАЦИОНАЛЬНА* БИБЛИОТЕКА
CnerMtofi-V/
• 99 Щ>
проводимого лечения часто остается низкой, возникают рецидивы, заболевание прогрессирует с развитием предраковых форм патологии, что требует дальнейшего изучения патогенетических механизмов, лежащих в основе развития гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), и совершенствования терапии данных состояний.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования
1. Выявить динамику заболеваемости гиперпластическими процессами эндометрия у женщин репродуктивного возраста в г. Калуге.
2. Изучить особенности течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин детородного возраста на основании клинико-лабораторного обследования и морфологической оценки состояния эндометрия.
3. Проанализировать особенности функционального состояния гипофизарно-яичниковой и иммунной систем при гиперпластических процессах эндометрия.
4. Дать сравнительную характеристику применения эстроген-гестагенного препарата (Новинет) и гестагена норстероидного ряда (Норколут) в лечении гиперпластических процессов эндометрия, восстановлении овуляторного менструального цикла и генеративной функции у женщин фертильного возраста.
5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия.
Научная новизна
В работе впервые: - проведен ретроспективный анализ структуры и ежегодной динамики заболеваемости гиперпластическими процессами эндометрия у пациенток репродуктивного возраста в г. Калуге;
- изучены клинико-морфологические особенности течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте;
- установлено, что применение Новинета с целью лечения гиперпластических процессов эндометрия способствует более быстрому восстановлению овуляторного менструального цикла и наступлению беременности;
- обоснован комплексный подход к лечению ГПЭ, включающий коррекцию гормональных, метаболических, иммунных нарушений и противовоспалительную терапию.
Практическая значимость
Изучение особенностей течения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста позволяет проводить своевременную диагностику и лечение данного заболевания с учетом морфологических форм измененного эндометрия.
У пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия целесообразно в комплекс диагностических мероприятий включать исследование гормонального, иммунного статуса и функции щитовидной железы.
Высокая частота воспалительных процессов в слизистой оболочке матки требует наряду с морфологической оценкой состояния эндометрия одновременного исследования инфекционных агентов, что обосновывает проведение противовоспалительной и специфической терапии.
Результаты исследования доказывают, что при выборе гормонотерапии целесообразно учитывать метаболические особенности больных с ГПЭ. С целью более быстрого восстановления овуляторного менструального цикла, наступления беременности, уменьшения возникновения побочных эффектов и улучшения течения метаболических процессов, препаратом выбора может являться низкодозированный эстроген-гестагенный контрацептив (Новинет).
Положения, выносимые на защиту
1. Частота возникновения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста не имеет тенденции к
снижению. Данная патология часто протекает на фоне гормонального и иммунного дисбаланса, метаболических нарушений и сочетается с воспалительными заболеваниями женской половой сферы. 2. Своевременная диагностика и терапия гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с учетом морфологических данных позволяет уменьшить количество рецидивов заболевания, сохранить нереализованную функцию деторождения.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологических стационаров г. Калуги. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ПТТС Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация материалов диссертации
Основные материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, патологической анатомии СГМА, лучевой диагностики и лучевой терапии СГМА (2004), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2001, 2002, 2003, 2004), обществе акушеров-гинекологов Калужской области (2002).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 161 источник, включающий 73 работы отечественных и 88 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 15 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования.
В основу работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 108 женщин репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия в период с 2000 по 2003 год. Исследования проводились на базе гинекологического отделения БСМП г. Калуги, кафедрах акушерства и гинекологии ФПК и ППС и патологической анатомии СГМА.
Критериями включения в исследование явились:
1. Наличие гиперпластического процесса эндометрия, установленное гистологическим исследованием.
2. Возраст пациенток от 24 до 35 лет.
3. Отсутствие атипической (аденоматозной) гиперплазии эндометрия.
4. Отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии (декомпенсированных сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелого сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности, острого тромбофлебита).
5. Желание пациентки сохранить или восстановить репродуктивную функцию.
Исследование проводилось по общепринятой схеме: изучали жалобы и анамнез больных, анализировали наследственность, частоту и характер перенесенных сопутствующих заболеваний. Проводился общий осмотр больных, при котором оценивался характер телосложения, состояние волос и кожных покровов. Измеряли рост и вес пациенток, с последующим вычислением индекса массы тела по Brey (ИМТ) по формуле ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2). Значения ИМТ от 18 до 25 кг/м2 расценивались как показатель нормальной массы тела, более 25 кг/м2, но менее 30 кг/м2 -как избыточная масса, ИМТ 30 кг/м2 и более - как ожирение. Обследование включало также осмотр и пальпацию молочных желез, гинекологическое исследование.
Ультразвуковое исследование органов малого таза, щитовидной и молочных желез проводилось на аппарате «Megas» Esaotebiomedika. Определялось расположение матки и яичников, их контуры, размеры и объем, оценивалась структура. Особое внимание уделялось изучению состояния срединного маточного эха (М-эха). Эхография
производилась в 1-ю и 2-ю фазы менструального цикла, а так же в процессе лечения и наблюдения с интервалом 3,6 и 12 месяцев.
Жидкостная гистероскопия проводилась пациенткам в стационаре аппаратом фирмы «\Visap» жестким гистероскопом по стандартной методике. Манипуляция производилась до и после диагностического выскабливания для определения патологических изменений в полости матки и с целью контроля над тщательностью удаления эндометрия.
Оценка иммунного статуса проводилась по следующим иммунологическим показателям: определялось общее количество Т-лимфоцитов, содержание субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), количество иммуноглобулинов классов А, М, й в крови. Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основании активности клеток по общепринятым методикам (Петров Р.В., 1984). Неспецифическую иммунорезистентность определяли на основании исследования фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов периферической крови в тесте с латексом. Об активности фагоцитоза судили по числу фагоцитированных микробов (ФЧ) и учитывали процент фагоцитирующих лейкоцитов (ФИ).
Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, в проводилось с использованием наборов «Микроанализ А, ^ М, ^ в». Уровень циркулирующих иммунных комплексов выявлялся с помощью набора реагентов («Микроанализ ЦИК»),
Уровень гормонов щитовидной железы (Тз, Т4) и ТТГ определяли на базе Калужской областной больницы, а содержание гонадотропных гормонов и половых стероидов в сыворотке крови: эстрадиола (Е2), прогестерона (П), ФСГ, ЛГ - на базе НПФ «Литех» (г. Москва).
Для контроля эффективности лечения использовался цитологический метод, изучения содержимого матки, полученного путём аспирации. Материал, полученный путем аспирации содержимого полости матки во вторую фазу менструального цикла, распределялся на 4 предметных стекла равномерным, тонким слоем, с последующей окраской азур-эозином по Паппенгейму. После экспозиции мазков производилась обработка краской-фиксатором
Май-Грюнвальда в течение 3-х минут, а затем окрашивание краской по Романовскому.
Гистологическое исследование проводилось на базах патологоанатомического отделения БСМП г. Калуги (зав. отделением В.З. Макарук), кафедры патологической анатомии СГМА (зав. каф. д.м.н., профессор А.Е. Доросевич, к.м.н., доцент И.А. Бехтерева). Материал, полученный в результате раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки, фиксировался в 10% растворе формалина. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пирофуксином по Ван-Гизону.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ при помощи пакета статистических программ методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту - Фишеру.
Результаты исследования
На начальном этапе работы для изучения структуры и динамики заболеваемости гиперпластическими процессами эндометрия нами был проведен ретроспективный анализ 4994 результатов гистологических исследований соскобов эндометрия в период с 1999 по 2003 год в г. Калуге.
Отмечен рост заболеваемости ГПЭ среди женщин репродуктивного возраста с 857 случаев в 1999 году до 1142 случаев в 2003, что указывает на рост данной патологии в 1,3 раза. Обнаружена тенденция к увеличению частоты встречаемости полипов эндометрия и атипической гиперплазии. Частота железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия составила 58,5% от общего числа выявленных ГПЭ. Полипы эндометрия были диагностированы за анализируемый промежуток времени у 35,7% женщин.
Таким образом, выявлена тенденция к увеличению частоты встречаемости гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста, что подтверждает необходимость дальнейшего изучения данной патологии с целью совершенствования тактики ведения таких больных.
С целью изучения клинического течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 108 пациенток репродуктивного возраста (от 24 до 35 лет) с
гистологически верифицированным диагнозом гиперплазии эндометрия.
Все пациентки были заинтересованы в сохранении функции деторождения, поступили по экстренным показаниям в гинекологическое отделение БСМГ1 г. Калуги в период с 2000 по 2002 год. Выборка групп проводилась слепым рандомизированным методом. Пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от способа гормональной терапии данного заболевания.
Основную, группу составили 65 женщин, которым проводилось лечение монофазным комбинированным оральным контрацептивом (Новинет);
Контрольную, группу вошли 43 женщины, получавшие гестаген норстероидного ряда (Норколут).
Более 50% женщин в исследуемых группах перенесли инфекционные и воспалительные заболевания в детском или юношеском возрасте, что могло оказать отрицательное влияние на функцию гипоталамо-гипофизарной системы.
У трети пациенток основной и контрольной групп встречалась патология сердечно-сосудистой системы (у 33,7% и у 46,5% соответственно), среди которой превалировала вегетососудистая дистония. Среди заболеваний мочеполовой системы, которые были выявлены у 21,5% пациенток основной группы и у 25,7% контрольной, наиболее часто встречался хронический пиелонефрит. Частота заболеваний желудочно-кишечного тракта составила 20,0% случаев в основной и 32,6% в контрольной группе. Обращает на себя внимание высокая частота патологии щитовидной железы (почти у каждой третьей женщины в обеих группах).
Признаки нарушения жирового обмена были обнаружены у 29,2% пациенток основной группы и у 20,9% контрольной. В основной группе примерно каждая четвёртая пациентка с гиперпластическим процессом эндометрия имела избыточную массу тела, у 6,2% было ожирение. В контрольной группе избыточная масса тела отмечалась у 18,6%, ожирение - у 2,3%.
Характер распределения жировой клетчатки указывал на абдоминальный тип ожирения, который считается одним из основных клинических признаков метаболического синдрома.
При анализе функционирования репродуктивной системы нами было выявлено, что у 61,5% пациенток основной группы и у 74,4%
контрольной имели место нарушения менструального цикла с момента его становления. В структуре преобладали олигоменорея или олигодисменорея, чередующаяся с менометроррагиями.
Нами было установлено, что на момент обследования пациентки обеих исследуемых групп не пользовались методами контрацепции, объясняя это желанием реализовать функцию деторождения. Из анамнеза барьерным методом контрацепции пользовались 18,5% женщин основной группы и 27,9% контрольной, ВМС - 7,7% и 9,3%, КОК-13,8% и 14,0% больных соответственно.
Основным клиническим проявлением гипсрпластических процессов эндометрия на момент поступления в стационар и проведения обследования стали различные по интенсивности и продолжительности маточные кровотечения, которые потребовали оказания медицинской помощи и госпитализации всех обследуемых пациенток.
Наиболее часто гиперпластический процесс эндометрия сочетался с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза различной локализации. Общая частота воспалительных заболеваний в основной группе составила 64,6%, в контрольной - 67,4%. Миома матки встречалась у 23,1% пациенток основной группы и у 25,6% контрольной, аденомиоз у 6,2% и 2,3% женщин, синдром ПКЯ - у 29,6% и 25,6% соответственно. Заболевания шейки матки в основной группе отмечались в 9,2% случаев и в 16,3% случаев в контрольной. Бактериальный вагиноз имел место у 15,5% и 18,6% пациенток основной и контрольной групп соответственно.
Четвёртая часть всех пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия имела патологические изменения в молочных железах. Фиброзно-кистозная мастопатия встречалась в основной группе у 21,5%, в контрольной - у 11,6% пациенток. Фиброаденома -в 4,6% и в 7,0% случаях соответственно.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует, что гиперпластические процессы эндометрия часто развиваются на фоне гормональных, метаболических нарушений и сочетаются с гинекологической патологией.
Всем пациенткам, поступающим в отделение гинекологии, производилось раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов.
Морфологическому исследованию подверглись 108 (216 гистологических блоков) соскобов эндометрия.
Все выявленные морфологические изменения эндометрия мы распределили на две основные группы: эндометриальные гиперплазии и эндометриальные полипы.
Простая железистая гиперплазия эндометрия была выявлена у 46,1% женщин в основной и у 48,8% в контрольной; железисто-кистозная гиперплазия - у 20,0% и 14,0%, железистый полип функционального типа - у 23,1% и у 27,9%; железистый полип базального типа - у 10,8% и у 9,3% пациенток основной и контрольной групп соответственно.
Следует отметить, что в исследуемых соскобах мы наблюдали сочетание железистых полипов эндометрия и железистых полипов цервикального канала с явлениями эпидермизации. В данных наблюдениях были диагностированы гнойные эндометриты у 10,8% пациенток основной и у 14% контрольной групп. Нередко в наших наблюдениях встречались полипы эндометрия на фоне хронических неспецифических эндометритов (20,0% в основной и 20,9% в контрольной группах).
Таким образом, проведенное морфологическое исследование показало, что у женщин репродуктивного возраста гиперпластические процессы эндометрия чаще проявляются в виде эндометриальных полипов и эндометриальной гиперплазии пролиферативного типа, протекают на фоне острых или хронических воспалительных изменений слизистой оболочки матки.
Развитие гиперплазии эндометрия принято рассматривать с позиций нарушения гормональных взаимоотношений, основным проявлением которых бывает хроническая ановуляция. Гормональное исследование осуществляли в 1 фазу менструального цикла.
Анализ полученных результатов проводился на основании сравнительной оценки гормональных параметров у 34 больных основной группы и у 30 пациенток контрольной группы, в зависимости от наличия или отсутствия у них ожирения, и показателей, полученных при обследовании 20 здоровых женщин из группы сравнения.
Результаты проведенного исследования показали повышение содержания ЛГ в сыворотке крови у пациенток обеих исследуемых групп, достоверные отличия (р<0,05) отмечались у больных с
избыточной массой тела и ожирением. Существенных различий уровня ФСГ в исследуемых группах выявлено не было. Средний уровень Е2 у больных с гиперпластическими изменениями эндометрия был выше средних показателей в группе сравнения. В основной группе у пациенток с избыточной массой тела и ожирением средний показатель эстрадиола составил 370,5±41,4 и 393,3±31,8 пмоль/л, в контрольной группе - 362,3±29,4 и 401пмоль/л соответственно, что в более чем в 1,5 раза выше, чем в группе сравнения. Уровень прогестерона в сыворотке крови больных обеих исследуемых групп был в 1,4 раза ниже, чем в группе сравнения.
При обследовании пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия у 29,2% больных из основной и у 37,2% из контрольной групп была выявлена патология щитовидной железы: диффузная V гиперплазия в 15,3% случаев в основной группе и в 25,6% в
контрольной, аутоиммунный тиреоидит в 7,7% и 9,3% случаев соответственно.
В настоящее время известно, что иммунная система принимает важное участие в обеспечении нормального функционирования репродуктивной системы женщины.
Были обследованы 64 пациентки с ГПЭ (34 из основной и 30 из контрольной групп) и 20 женщин (средний возраст 28,6±0,79 лет, ИМТ - 23,1 ±0,37) без инфекционных заболеваний и патологических изменений эндометрия, составивших группу сравнения.
Результаты проведенных исследований указывают на то, что средние показатели уровня лейкоцитов и лимфоцитов у больных обеих исследуемых групп существенно не отличались от ^ показателей группы сравнения.
Угнетение клеточного звена иммунитета у пациенток репродуктивного возраста, страдающих гиперпластическими • процессами эндометрия, происходит в виде снижения общего
количества Т-лимфоцитов и нарушения соотношения субпопуляций иммунокомпетентных клеток.
Было отмечено снижение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов за счет достоверного уменьшения показателей фагоцитарного числа в 1,6 раза, а фагоцитарного индекса в 1,3 раза у пациенток основной и контрольной групп по сравнению со здоровыми женщинами.
Результаты проведенного исследования позволили выявить изменения и в гуморальном звене иммунитета в виде достоверного увеличения иммуноглобулинов класса в в 1,4 раза у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. При анализе средних уровней между исследуемыми группами существенных различий не установлено. Уровень 1§М у пациенток обеих исследуемых групп был несколько ниже, чем в группе сравнения. Содержание циркулирующих иммунных комплексов у обследуемых больных было в 1,3 раза выше, чем в группе сравнения.
Таким образом, у каждой третьей больной репродуктивного возраста с гиперпластическим процессом эндометрия имеет место нарушение баланса в иммунной системе.
С целью лечения гиперпластического процесса эндометрия мы использовали в основной группе комбинированный эстроген-гестагенный препарат фирмы «Гедеон Рихтер» А.О. (Новинет), в контрольной группе - гестаген норстероидного ряда фирмы «Гедеон Рихтер» А.О. (Норколут). Препараты назначали с 5 по 25 день менструального цикла в течение 6 месяцев.
У всех пациенток было взято информированное согласие об участии в клиническом исследовании. Оценка приемлемости и переносимости используемых препаратов проводилась на основании анкет, разработанных компанией «Гедеон Рихтер» А. О.
Анализ состояния липидного обмена показал, что у 29,3% пациенток основной группы и у 20,9% контрольной имело место повышение уровня холестерина. Выявлено незначительное повышение липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у 15,4% и 16,3% женщин основной и контрольной групп соответственно. Необходимо отметить, что большинство пациенток с выявленными изменениями липидного спектра крови имели избыточную массу тела или ожирение.
У обследуемых пациенток обеих групп показатели свертывающей системы крови были в пределах физиологической нормы.
На основании субъективных данных оценивалось исходное состояние кожных покровов и волос. Больше половины женщин обеих групп оценивали состояние своей кожи как нормальное. Однако 26,1% пациенток основной и 16,3% контрольной групп отмечали склонность к появлению угревой сыпи и относили кожу к
жирному типу. При анализе состояния волос у 3 пациенток в каждой из исследуемых групп наблюдалась алопеция. Избыточный рост волос, который чаще обнаруживался в области верхней губы, подбородка, предплечий, голеней и нижней части живота, был выявлен у 15,4% женщин в основной и у 16,3% в контрольной.
Таким образом, проведенное анкетирование показало, что почти половина обследуемых пациенток были недовольны состоянием кожных покровов и/или волос.
При изучении состояния влагалищного биоптата были выявлены воспалительные изменения у 67,7% пациенток основной группы и у 81,4% контрольной. Необходимо отметить, что у подавляющего большинства исследуемых пациенток имела место кокковая или смешанная флора и почти у каждой третьей женщины - сочетание нескольких возбудителей инфекции. При анализе микробного спектра наиболее часто были диагностированы: трихомонады (у 35,4% в основной и у 37,2% в контрольной группе); золотистый стафилококк (у 29,2% и 30,2% соответственно), дрожжевые грибки (у 18,5% в основной группе и у 27,9% в контрольной).
Наряду с гормональной терапией гиперпластического процесса эндометрия всем женщинам была назначена противовоспалительная, антианемическая, иммунокоррегирующая терапия, проводилась санация влагалища и, по показаниям, применялись антимикробные препараты.
Эффективность проводимой терапии оценивали через 3, 6, 12 месяцев от начала лечения.
Пациентки основной группы предъявляли жалобы на тошноту и напряжение молочных желез. К третьему месяцу приема Новинета, количество женщин, отмечавших тошноту, уменьшилось с 33,9% до 4,6%. Напряженность молочных желез в первый месяц терапии ощущала почти каждая 3 пациентка, в течение второго месяца, данный симптом отмечали всего 7,7% пациенток, а к третьему месяцу терапии такой жалобы не было ни у одной женщины основной группы.
В контрольной группе количество побочных эффектов было значительно больше. У пациенток данной группы отмечались тошнота и появление отеков, частота которых незначительно снизилась к третьему месяцу лечения (тошнота с 37,2% до 27,9%, отеки с 27,9% до 18,6%). Головные боли накануне и во время
менструации (18,6%), напряженность молочных желез (18,6%) с одинаковой частотой встречалась у пациенток контрольной группы, снижение данных жалоб к 3 месяцу терапии было незначительным (14,0% и 11,6% соответственно).
Проведенное на основании субъективных данных наблюдение за состоянием кожных покровов и волос показало их улучшение у пациенток основной группы. Так, если наличие угревой сыпи и жирный тип кожи в начале терапии отмечали 26,1% женщин, то после 3 месяцев 10,8%. В два раза уменьшился гирсутизм и алопеция.
В контрольной группе, наоборот, количество пациенток с жирной кожей несколько увеличилось, с 16,3% до 18,6% , а с угревой сыпью - с 16,3% до 20,9%. Пациентки данной группы также отметили уменьшение гирсутизма с 20,9% до 14,0%. Алопеция сохранилась без изменений у 7,0% женщин.
Биохимическое исследование крови у пациенток принимавших Новинет после 3 месяцев терапии показало некоторое увеличение общих липидов крови, снижение ЛПНП, холестерина и повышение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
В контрольной группе выявлено незначительное снижение уровня холестерина и ЛПНП.
В обеих исследуемых группах на фоне гормональной терапии в течение 3 месяцев изменений в свертывающей системе крови не отмечалось.
В контрольных исследованиях влагалищных биоптатов патологических изменений в обеих исследуемых группах обнаружено не было, что свидетельствовало об адекватно проведенной терапии.
По данным цитологического исследования содержимого полости матки и результатам УЗИ органов малого таза данных за рецидив гиперпластического процесса эндометрия выявленоне было.
Таким образом, спустя 3 месяца от начала терапии гиперпластического процесса эндометрия у больных обеих исследуемых групп отсутствовал рецидив заболевания. Однако у пациенток, принимавших Норколут, отмечено большее количество спонтанно проявившихся побочных эффектов, которые сохранялись, а некоторые нарастали по мере продолжения лечения. Выявлено, что применение Новинета способствует улучшению состояния кожных покровов и волос.
Через 6 месяцев от начала гормональной терапии в основной группе тошнота отмечалась приблизительно у 10% пациенток и у 1,5% - напряженность молочных желез. Интенсивность и выраженность данных симптомов была незначительной.
В контрольной группе сохранялись все спонтанно появившиеся побочные эффекты, но было зафиксировано некоторое уменьшение их по сравнению с первыми 3 месяцами приема Норколута. Количество пациенток с отеками выросло с 18,6% до 25,6%.
В основной группе в сравнении с исходными данными (до начала приема Новинета) было отмечено уменьшение уровня общих липидов, холестерина и рост количества триглицеридов, что свидетельствовало о положительном влиянии Новинета на липидный состав крови.
* В контрольной группе отсутствовала тенденция к нормализации
показателей липидов крови. Уровень общих липидов вырос, увеличилось количество триглицеридов Было выявлено незначительное снижение холестерина и липопротеидов низкой плотности. Уровень ЛПВП практически не изменился.
Необходимо отметить, что у пациенток основной группы нарушений в свертывающей системе крови выявлено не было. У женщин, принимавших Норколут, было обнаружено повышение среднего показателя протромбинового индекса с 90,2+4,97 до 99,6±6,17 % и увеличение уровня фибриногена с 2,49±0,68 до 4,06±1,01 г/л, что свидетельствовало о повышении риска тромбообразования.
У большинства женщин, принимавших Новинет, было отмечено у улучшение состояния кожи и волос. В сравнении с исходным
состоянием в 2 раза уменьшилось количество пациенток с жирным типом кожи, в 4 раза с угревой сыпью. Гирсутизм снизился с 15,4% до 3,1%.
Необходимо отметить, что у 24,6% больных основной группы, имевших избыточный вес или ожирение, за время гормональной терапии произошло снижение массы тела от 1,0 до 4-5 кг. У остальных пациенток основной группы изменений массы тела не наблюдалось.
В контрольной группе существенных изменений в состоянии кожи и волос пациентки не выявили. Несколько уменьшилось количество женщин с жирным типом кожи по сравнению с тремя
первЫГми месяцами приема Норколута, но вернулось к исходным показателям до начала терапии. Пациентки с нормальным типом кожи (60,5% до начала терапии) заметили ухудшение ее состояния (48,8% после 6 месяцев терапии) за счет увеличения сухости кожных покровов.
В контрольной группе большая часть больных, около 70%, на фоне гормональной терапии отмечала увеличение массы тела от 1,0 до 3 кг, а 4 пациентки более чем на 5 кг.
Рецидива гиперпластического процесса эндометрия по данным УЗИ и цитологического исследования в обеих группах выявлено не было.
Всем пациенткам основной и контрольной групп было произведено РДВ под контролем гистероскопии. Визуальная картина у больных основной группы соответствовала эндометрию секреторной фазы полости матки.
При использовании Норколута происходило подавление пролиферативных процессов в эндометрии. В наших исследованиях в морфологической картине выявлялся лечебный патоморфоз в эндометрии. У части больных с эндометриальной гиперплазией и эндометриальными полипами отмечалась децидуоподобная трансформация стромы.
Таким образом, спустя 6 месяцев от начала терапии гиперпластического процесса эндометрия у больных обеих исследуемых групп не было выявлено рецидива заболевания. Однако у пациенток, принимавших Норколут, было отмечено большее количество спонтанно проявившихся побочных эффектов, которые сохранялись на протяжении всего курса терапии. Было обнаружено неблагоприятное воздействие Норколута на состояние кожных покров и волос, липидный состав крови и свертывающую систему. Применение же Новинета позволило добиться хорошего терапевтического эффекта без отрицательного влияния на основные функции организма.
Нами проведено наблюдение за исследуемыми пациентками в течение 6 месяцев после прекращения гормональной терапии гиперпластического процесса эндометрия.
Определение двухфазности менструального цикла проводили на основании базальной температуры и уровня гормонов в крови.
Восстановление двухфазного менструального цикла по данным базальной температуры произошло у 29,2% пациенток в первом менструальном цикле, у 58,5% - во втором и у 12,3% - в третьем.
Уровень гормонов, определенный в 1 фазу второго менструального цикла после отмены Новинета, соответствовал показателям здоровых женщин, что свидетельствовало об адекватности проведенного лечения.
УЗИ органов малого таза проводилось на 24-25 дни второго или третьего менструальных циклов после прекращения гормональной терапии. М-эхо не превышало по толщине 10-12 мм, структура его была однородной и без патологических включений и деформаций. Отсутствие клинических признаков заболевания и данные УЗИ, исключающие патологические изменения в эндометрии, позволили сделать вывод об отсутствии рецидива гиперпластического процесса эндометрия у пациенток основной группы.
В течение 10-12 месяцев наблюдения с момента включения в исследование у 21 (32,3%) женщины основной группы наступила беременность, причем у большинства из них это произошло в 3-4 менструальном цикле после отмены Новинета.
В контрольной группе восстановление двухфазного менструального цикла с третьего месяца было выявлено у 11,6%, с четвертого - у 60,5 % и с пятого - у 7,0% женщин. У 20,9% пациенток контрольной группы на протяжении шести менструальных циклов после отмены препарата не происходило восстановления двухфазного цикла.
По данным результатов гормонального исследования у 11 (25,6%) пациенток принимавших Норколут, было отмечено снижение уровня прогестерона. Показатели ФСГ, ЛГ и эстрадиола соответствовали показателям в группе сравнения.
При наблюдении у 7 (16,3%) пациенток был выявлен рецидив гиперпластического процесса эндометрия, подтвержденный морфологическим исследованием.
У пациенток, принимавших Норколут, за данный период наблюдения беременность наступила только у 1 пациентки (2,3%).
Таким образом, проведенное исследование показало, что частота гиперпластических процессов эндометрия не имеет тенденции к снижению и часто развивается у женщин молодого возраста. Применение монофазного низкодозированного препарата Новинет
позволило добиться хорошего терапевтического результата, не вызывало выраженных побочных эффектов и не оказало неблагоприятного влияния на обменные процессы в организме женщины. Применение новинета способствует более быстрому восстановлению овуляторного менструального цикла и наступлению желанной беременности.
ВЫВОДЫ
1. У женщин репродуктивного возраста, проживающих в г. Калуге, частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия за последние 5 лет выросла на 33%, в основном за счет увеличения количества полипов и атипической гиперплазии эндометрия.
2. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин репродуктивного возраста чаще проявляются мено- и/или метроррагиями, сопровождаются гормональными, метаболическими нарушениями и изменениями в липидном обмене. В морфологической структуре гиперпластических процессов эндометрия преобладают эндометриальные полипы и пролиферативный тип эндометриальной гиперплазии. У 32,8% пациенток гиперпластические процессы эндометрия сочетаются с острыми или хроническими воспалительными изменениями в слизистой оболочке матки.
3. При гиперпластических процессах эндометрия у каждой третьей больной наблюдаются нарушения как клеточного, так и гуморального звена иммунитета за счет снижения и нарушения соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, достоверного увеличения иммуноглобулинов класса в и циркулирующих иммунных комплексов. У 35% больных при исследовании гормонального статуса определяется гиперэстрогения на фоне сниженного уровня прогестерона, что наиболее выражено у пациенток с избыточной массой тела и ожирением.
4. Эффективным препаратом для нормализации состояния эндометрия является Новинет, так как не оказывает отрицательного влияния на липидный обмен, систему гемостаза, способствует коррекции метаболических нарушений, улучшению состояния кожных покровов и волос, не вызывает выраженных
побочных эффектов и снижает риск рецидива заболевания. После приема Новинета восстановление двухфазного менструального цикла у 87,7% пациенток произошло в течение 1-2 месяцев, у 32,3% женщин наступила беременность. После отмены Норколута восстановление овуляторного цикла отмечалось только с 3 месяца, функция деторождения была реализована лишь у 1 пациентки.
Своевременная диагностика и комплексная терапия гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста позволит предотвратить развитие более тяжелых форм заболевания, уменьшить количество рецидивов и восстановить генеративную функцию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Диагностику гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста необходимо проводить на основании данных морфологического исследования эндометрия с обязательным клинико-анатомическим сопоставлением. При выборе гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия у пациенток фертильного возраста, заинтересованных в сохранении генеративной функции предпочтение следует отдавать низкодозированным эстроген-гестагенным препаратам (Новинет). Назначать препарат необходимо по контрацептивной схеме, в течение 6 месяцев. Лечение гиперпластических процессов эндометрия должно быть комплексным и включать параллельно с гормональной терапией коррекцию выявленных иммунологических, метаболических нарушений и противовоспалительное лечение. Контроль за эффективностью проводимой терапии следует осуществлять через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.
Список опубликованных работ:
1. Применение Новинета при гиперпластических процессах эндометрия у пациенток детородного возраста // Материалы ТТТ Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2001. - С. 416-417. (Соавт. Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Дмитраков A.B.).
2. Применение этанола при лечении гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе // Материалы III Российского форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Москва, 2001. - С. 37. (Соавт. Бурак А.Т., Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Дмитраков A.B.).
3. Гиперпластические процессы эндометрия: Учебно-методическое
пособие. Смоленск, 2003. - 77 с. (Соавт. Иванян А.Н., Густоварова Т.А., Абузяров P.P., Бельская Г.Д., Смирнова Т.И.).
4. Лечение гиперпластических процессов эндометрия у женщин детородного возраста // Материалы Международного Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». - Москва, 2003. - С .49. (Соавт. Иванян А.Н., Густоварова Т.А.).
5. Оптимизация лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2004. - С. 424. (Соавт. Густоварова Т.А.).
f <*
ti
I I
»14261
РНБ Русский фонд
2006-4 9952
г
I
I
г
Оглавление диссертации Негинский, Олег Семенович :: 2005 :: Смоленск
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Современные представления о гиперпластических процессах эндометрия: факторы риска, основные концепции патогенеза ГПЭ.
1.2. Классификация и морфологическая характеристика основных форм гиперпластических процессов эндометрия.
1.3. Современные подходы к терапии гиперпластических процессов эндометрия.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Материалы исследований.
2.2. Методы исследований.
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-МОРФОДОШЧЕСКИЕ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА.
3.1. Структура и динамика заболеваемости гиперп ластическшш процессами эндометрия у женщин репродуктивного возраста г. Калуги.
3.2. Особенности клинического течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте.
3.3. Морфологическое состояние эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия.
3.4. Состояние гормонального и иммунного статуса у больных, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном периоде.
ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ В РЕППРОДУКТИВНОМ ПЕРИОДЕ.
4.1. Клинико-лабораторное обследование женщин с гиперпластическими процессами эндометрия репродуктивного возраста до начала терапии.
4.2. Эффективность терапии гиперпластических процессов эндометрия через 3 месяца от начала лечения.
4.3. Эффективность терапии гиперпластических процессов эндометрия через 6 месяцев от начала терапии.
4.4 Эффективность терапии гиперпластических процессов эндометрия через 12 месяцев от начала гормональной терапии.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Негинский, Олег Семенович, автореферат
В последнее десятилетие в России и других странах мира отмечается неуклонный рост количества злокачественных заболеваний тела матки, которые занимают 4-е место в структуре онкологической патологии женской половой сферы (Чиссов В.И., 1999). В последние годы наибольший прирост заболеваемости отмечается у молодых женщин. Так, в России стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями тела матки вырос на 25,8%, а среди женщин до 29 лет - на 50% (Ашрафян О.А., Полякова В.А., 2001).
В 70% случаев раку эндометрия предшествуют гиперпластические процессы эндометрия (Полякова В.А., 2001). Биологическое своеобразие эндометрия состоит в том, что эта гормоночувствительная ткань очень «динамична» по своей природе и обладает способностью не только к циклическому обновлению почти всего своего клеточного состава, но и к чуткому реагированию на все изменения гормональных влияний на уровне целого организма. Следовательно, гиперплазия эндометрия представляет собой не ограниченный маткой патологический процесс, а является свидетельством гормональных, обменно-эндокринных и иммунных нарушений в организме женщины (Бохман Я.В., 1989; Чернуха Г.Е., 2000).
У женщин репродуктивного возраста гиперпластические процессы эндометрия чаще всего представляют собой клинико-морфологические проявления системных нарушений и нередко сочетаются с доброкачественными опухолями и дисфункциональными патологическими состояниями других гормонозависимых структур репродуктивной системы: дисфункцией яичников, миомой матки, внутренним эндометриозом, заболеваниями молочных желез [15,17,41,59,61].
Основными факторами успешной профилактики рака тела матки является ранняя диагностика и патогенетически обоснованная терапия больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Особую значимость это приобретает для молодых женщин, когда стоит вопрос не только о сохранении здоровья, но и восстановлении репродуктивной функции.
Несмотря на достаточно большой клинический опыт терапии гиперпластических процессов эндометрия, эффективность проводимого лечения часто остается низкой, возникают рецидивы, заболевание прогрессирует с развитием предраковых форм патологии, что требует дальнейшего изучения патогенетических механизмов, лежащих в основе развития ГПЭ, и совершенствования терапии данных состояний.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Выявить динамику заболеваемости гиперпластическими процессами эндометрия у женщин репродуктивного возраста в г. Калуге.
2. Изучить особенности течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин детородного возраста на основании клинико-лабораторного обследования и морфологической оценки состояния эндометрия.
3. Проанализировать особенности функционального состояния гипофизарно-яичниковой и иммунной систем при гиперпластических процессах эндометрия.
4. Дать сравнительную характеристику применения эстроген-гестагенного препарата (Новинет) и гестагена норстероидного ряда (Норколут) влечении гиперпластических процессов эндометрия, восстановлении овуляторного менструального цикла и генеративной функции у женщин фертильного возраста.
5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия.
Научная новизна
В работе впервые: проведен ретроспективный анализ структуры и ежегодной динамики заболеваемости гиперпластическими процессами эндометрия у пациенток репродуктивного возраста в г. Калуге; изучены клинико-морфологические особенности течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте; установлено, что применение Новинета, с целью лечения гиперпластических процессов эндометрия способствует более быстрому восстановлению овуляторного менструального цикла и наступлению беременности; обоснован комплексный подход к лечению ГПЭ, включающий коррекцию гормональных, метаболических, иммунных нарушений и противовоспалительную терапию.
Практическая значимость Изучение особенностей течения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста позволяет проводить своевременную диагностику и лечение данного заболевания с учетом морфологических форм измененного эндометрия.
У пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия целесообразно в комплекс диагностических мероприятий включать исследование гормонального, иммунного статуса и функции щитовидной железы.
Высокая частота воспалительных процессов в слизистой оболочке матки требует наряду с морфологической оценкой состояния эндометрия одновременного исследования инфекционных агентов, что обосновывает проведение противовоспалительной и специфической терапии.
Результаты исследования доказывают, что при выборе гормонотерапии, целесообразно учитывать метаболические особенности больных с ГПЭ. С целью более быстрого восстановления овуляторного менструального цикла, наступления беременности, уменьшения возникновения побочных эффектов и улучшения течения метаболических процессов, препаратом выбора может являться низкодозированный эстроген-гестагенный контрацептив (Новинет).
Положения, выносимые на защиту
1. Частота возникновения гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста не имеет тенденции к снижению. Данная патология часто протекает на фоне гормонального и иммунного дисбаланса, метаболических нарушений и сочетается с воспалительными заболеваниями женской половой сферы.
2. Своевременная диагностика и терапия гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с учетом морфологических данных позволяет уменьшить количество рецидивов заболевания, сохранить нереализованную функцию деторождения.
Апробация материалов диссертации
Основные материалы диссертации доложены на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, патологической анатомии СГМА, лучевой диагностики и лучевой терапии СГМА (2004), заседаниях проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (2001, 2002, 2003, 2004), обществе акушеров-гинекологов Калужской области (2002).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ: из них 1 в местной и 4 в центральной печати.
Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологических стационаров г. Калуги. Используются при проведении семинаров по актуальным вопросам гинекологии на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 161 источник, включающий 73 работы отечественных и 88 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 15 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка результатов гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста"
выводы
1. У женщин репродуктивного возраста, проживающих в г. Калуге, частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия за последние 5 лет выросла на 33%, в основном за счет увеличения количества полипов и атипической гиперплазии эндометрия.
2. Гиперпластические процессы эндометрия у женщин репродуктивного возраста чаще проявляются мено- и/или метроррагиями, сопровождаются гормональными, метаболическими нарушениями и изменениями в липидном обмене. В морфологической структуре гиперпластических процессов эндометрия преобладают эндометриальные полипы и пролиферативный тип эндометриальной гиперплазии. У 32,8% пациенток гиперпластические процессы эндометрия сочетаются с острыми или хроническими воспалительными изменениями в слизистой оболочке матки.
3. При гиперпластических процессах эндометрия у каждой третьей больной наблюдаются нарушения как клеточного, так и гуморального звена иммунитета за счет снижения и нарушения соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, достоверного увеличения иммуноглобулинов класса G и циркулирующих иммунных комплексов. У 35% больных при исследовании гормонального статуса определяется гиперэстрогения на фоне сниженного уровня прогестерона, что наиболее выражено у пациенток с избыточной массой тела и ожирением.
4. Эффективным препаратом для нормализации состояния эндометрия является Новинет, так как не оказывает отрицательного влияния на липидный обмен, систему гемостаза, способствует коррекции метаболических нарушений, улучшению состояния кожных покровов и волос, не вызывает выраженных побочных эффектов и снижает риск рецидива заболевания. После приема Новинета восстановление двухфазного менструального цикла у 87,7% пациенток произошло в течение в 1-2 месяцев, у 32,3% женщин наступила беременность. После отмены Норколута восстановление овуляторного цикла отмечалось только с 3 месяца, функция деторождения была реализована у лишь 1 пациентки.
5. Своевременная диагностика и комплексная терапия гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста позволит предотвратить развитие более тяжелых форм заболевания, уменьшить количество рецидивов и восстановить генеративную функцию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностику гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста необходимо проводить на основании данных морфологического исследования эндометрия с обязательным клинико-анатомическим сопоставлением.
2. При выборе гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия у пациенток фертильного возраста, заинтересованных в сохранении генеративной функции, предпочтение следует отдавать низкодозированным эстроген-гестагенным препаратам (Новинет). Назначать препарат необходимо по контрацептивной схеме, в течение 6 месяцев. Лечение гиперпластических процессов эндометрия должно быть комплексным и включать параллельно с гормональной терапией коррекцию выявленных иммунологических, метаболических нарушений и противовоспалительное лечение. Контроль за эффективностью проводимой терапии следует осуществлять через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Негинский, Олег Семенович
1. Авдеев В. И. Клиническое значение изучения гормонального статуса и рецепторов стероидных гормонов в опухоли у больных раком эндометрия: Автореф.дис.канд.мед.наук.- М., 1987.- 22С.
2. Адамян Р.Т. Гиперпластические процессы и рак эндометрия у больных с гормонопродущирующимися опухолями яичников. // Вопросы онкологии -1991. Т.37, № 1. — С.48-51.
3. Бабичев В. Н. Нейрогуморальная регуляция овариального цикла. М., Медицина, 1984, 237С.
4. Баянова JI. Р. Роль половых гормонов и их рецепторного при выборе оптимальных методов лечения у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки: Автореф.дис.канд.мед.наук.-М., 1997.-19С.
5. Бахвалова А.А. Эффективность аблации эндометрия при рецидивирующих гиперпластических процессах слизистой оболочки матки. -Автореф.дис.канд.мед.наук. М., 1998. - 26С.
6. Бениршке К. Эндометрий. // В кн: Репродуктивная эндокринология под ред. Йене С.С. и Джаффе Б.Б. М.: Медицина, 1998. - С.531-560.
7. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. - 463 С.
8. Бохман Я. В., Вихляева Е. М., Вишневский А. С. Функциональная онкогинекология.- М., Медицина 1992.- 327С.
9. Бохман Я.В., Прянишникова В.А., Чапик О.Ф. Комплексное лечение при гиперпластичеких процессах и раке эндометрия. М.: Медицина, 1979. — 272 С.
10. Бреусенко В.Г. Патология эндометрия в периоде постменопаузы (патогенез, клиника, лечение): Автореф.дис.докт.мед.наук. -М., 1989. 41 С.
11. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. — М., 1993.
12. Вихляева Е. М., Фанченко Н. Д., Запорожан В. Н. и др. Современные критерии эффективности лечения гиперпластических процессов эндометрия. // Акуш. и гинекол. 1982, № 6, С. 11-15.
13. Вихляева Е. М., Щедрина Р. Н., Алексеева Н. А. и др. Клинико-прикладное значение исследования гормональной рецепции при стойкой гиперпластической трансформации эндометрия. // Акуш. и гинекол. 1988. - № 11.-С. 26-30.
14. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н. и др. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: «Медицинское информационное агентство», 2000. - 786 С.
15. Волкова О. В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы. М., Медицина, 1983, 224 С.
16. Высоцкий М.М. Антиэстрогены в комплексе лечения больных с патологией эндометрия в постменопаузе: Автореф.дис.канд.мед.наук. — М. 1993.-24 С.
17. Гилязудинова 3. Ш., Михайлов М. К. Онкогинекология. Руководство для врачей. М., МЕДпресс, 2000. - 183 С.
18. Голухов Г.Н., Бреусенко В.Г., Ившина А.В. и др. Иммунологическая реактивность у женщин в период постменопаузы в норме и при патологии эндометрия. // Акуш. и гинеколог. 1998. - №3. - С. 66-70.
19. Гус А. И. Возможности использования эхографии в выявлении патологических процессов эндометрия. // Акуш. и гинекол.
20. Демидов В. Н., Красикова С. П. Значение массового эхографического скрининга в выявлении патологии эндометрия. // Сов. медицина. 1990, № 8, С. 89-92.
21. Демидов В. Н., Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. — М., 1999.- 108С.
22. Дильман В. М. Четыре модели медицины. М.: Медицина, 1987.
23. Железнов Б. И. К проблеме предрака эндометрия. // VI Съезд акушеров-гинекологов РСФСР. Труды. М., 1977. - С. 188-196.
24. Железнов Б. И. Некоторые итоги изучения проблемы предрака эндометрия // Акуш. и гинекол. 1978. № 3. - С. 10-17.
25. Железнов Б. И. Принципы гистологической диагностики патологии эндометрия. // Акуш. и гинекол. 1978, № 1, 68-73.
26. Железнов Б. И., Стрижаков А. Н., Лебедев В. А. Клиника, диагностика и лечение полипов эндометрия. // Акуш. и гинекол. — 1988, № 11, С. 73-77.
27. Запорожан В.Н. Роль иммунной системы в патогенезе и обосновании лечебного воздействия при гиперпластических процессах матки. //-В кн: Современные аспекты изучения гиперпластических процессов репродуктивной системы женщины. -М., 1987. С. 12-18.
28. Каппушева JI. М. Морфофункциональные особенности яичников у пациенток с пролиферативными процессами эндометрия периода пери- и постменопаузы: Автореф.дис.канд.мед.наук. — М., 1987. — 23 С.
29. Каппушева Л. М., Савельева В. Г., Бреусенко В. Г. Гистероскопия. М., ГЕОТАР-мед, 2001.
30. Ковальчук Л.В., Гонковская Л.В. Иммуноцитоксины и локальная иммунокоррекция. // Иммунология. 1995. - №1. — С. 4-7.
31. Кондриков Н.И. Структурно-функциональная основа гиперпластических изменений эндометрия женщин: Дис.докт.мед.наук. М., 1991. - 270С.
32. Кулаков В.И., Селезнев Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология (руководство для врачей под ред. В.И. Кулакова). М.: Медицина,1990.-463 С.
33. Лебедев В. А. Клиника, диагностика и морфологические особенности полипов эндометрия. // Акуш. и гинекол. 1985, № 6, 65-68.
34. Малевич К. М. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск. «Высшая школа». 1994.
35. Малеева А., Милков В. Клиническое значение определения рецепторов эстрогенов и прогестерона в тканях матки человека. // Акуш. и гинеколог. —1991.-№6.-С. 55-56.
36. Мамаева Г. М. Гистиоструктура яичников у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. // Акуш. и гинекол. 1986. - №7. - С. 42-44.
37. Митьков В. В., Брюховецкий Ю. А., Соколов А. И. и др. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., Видар, 1996. - Т. 1. - 339 С.
38. Новикова Е. Г., Чулкова О. В., Ременник Л. В., Мокина В. Д. Заболеваемость злокачественными гормонезависимыми опухолями женского населения Российской Федерации. // Проблемы пери- и постменопаузального периода. М., - 224 С.
39. Пестрикова Т.Ю., Ковалева Т.Д. Гиперпластические процессы эндометрия как следствие предшествующей патологии у женщин перименопаузального периода. // Проблемы пери- и постменопаузального периода. М., 1996. - С.4142.
40. Петров Р. В. Иммунология. -М., Медицина, 1982, 368 С.
41. Плиева Э.Г. Оптимизация лечения больных репродуктивного периода с гиперпластическими процессами эндометрия: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1997.-23 С.
42. Побединский Н.М., Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. К вопросу о диагностике и лечении гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе. // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. -М., 1996.-С. 43-44.
43. Поплен В.В., Юхлова Н.А., Бескровный С.В. Патолгия щитовидной железы и репродуктивная система женщины. // Проблемы эндокриноолог. -1989.-Т. 35, №1.-С. 44-48.
44. Полетова Т.Н. Клинико-инструментально-биохимические критерии диагностики и контроля за лечением атипической гиперплазии эндометрия: Автореф. Дис. Канд. мед. наук. М., 1997. - 23 С.
45. Полищук J1.3., Винниченко В.Н. Поиск и частота факторов риска развития железистой гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста. // Акуш. и гинеколог. 1988. - №11. - С. 23-26.
46. Полякова В. А. Онкогинекология. Руководство для врачей. — М., «медицинская книга», 2001. 192 С.
47. Полякова В. А., Карпова И. А., Ермакова Н. В. Фоновые и предраковые заболевания матки и яичников. Тюмень, «Вектор Бук», 1999. - 48 С.
48. Пухальский A.JL, Кузьменко Л.Г. Основы общей иммунологии. // Метод. Пособие по курсу клинической иммунологии. под ред. Т.И. Гришиной. - М.: Academia, 1998. - 56 с.
49. Ройт А. Основы иммунологии //М.: Мир. 1991. - 308 С.
50. Савельева Г.М., Бассалык JI. С., Бреусенко В. Г. и др. Содержание цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов у больных с гипрепластическими процессами эндометрия в период постменопаузы. // Акуш. и гинекол. -1988. № 3. - С. 43-46.
51. Савельева Г.М., Серов В.И. Предрак эндометрия. М., Медицина, 1980. — 167 С.
52. Савельева Г.М., Серов В.Н., Кулаков В.И. //Объединенный пленум правлений Всесоюзного и Всероссийского научного общества акушеров-гинекологов: Тезисы докладов. М., 1989. - С. 5-11.
53. Сергеев П. В., Шимановский Н. Л. Рецепторы физиологически активных веществ. -М.: Медицина, 1987.
54. Серов В.Н., Табакман Ю.Ю. Патогенез и лечение маточных кровотечений в постменопаузе. // Проблемы пери- и постменопаузального периода: Материалы симпозиума. М., 1996. - 68-71.
55. Серов В. Н., Тумилович Л. Г. Структура заболеваемости и гинекологической эндокринологии. // Акуш. и гинекол. — 1979, № 10, 15-18.
56. Сидорова И.С., Пиддубный М.И., Хасханова Л.Х. Состояние молочных желез у больных с гиперпластическими процессами эндометрия. // Проблемы пери- и постменопаузального периода. М., 1996. - С. 71-72.
57. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. / Руководство для врачей в 2 книгах Изд. — 2 переработанное, Кн 1. - СПб: СОТИС, 1995. -233 с.
58. Стрижова Н.В., Сергеев П.В., Дысенко О.И. и др. Роль половых гормонов и их рецепторного аппарата при выборе методов лечения у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия в сочетании с миомой матки. // Акуш и гинеколог. 1998. - №3. - С. 30-33.
59. Толчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. М., Медицина, 1978, 287 С.
60. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндо- и миометрия у больных репродуктивного возраста: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1993.-46 С.
61. Феделе JL, Бианци С., Въецциоли Г. Сравнительный анализ результатов применения гестринона и диназола в лечении эндометриоза. // В кн. Гестринон. Гормональная терапия эндометриоза. — М., 1993. — С. 55-64.
62. Хаит Б.М. Обменно-эндоктинные нарушения у больных с гиперпластическими процессами и раком эндометрия. // Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1981.
63. Хохлова И. Д., Кудрина Е. А. Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия. // Акуш. и гинекол. 1996, № 4, С. 50-55.
64. Хмельницкий O.K. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб: СОТИС, 1994. - 480 С.
65. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб: СОТИС, 2000. - С. 161-227.
66. Чернуха Г.Е. Аденоматозная и железистая гиперплазия эндометрия в репродуктивном возрасте / патогенез, клиника, лечение /. Дис.докт. мед. наук.-М., 1999.
67. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник JI. В. Злокачественные новообразования в России в 1997 году (заболеваемость и смертность). — М.: Медицина, 1999. 157 С.
68. Шаляпина В. П. Физиология гормональной рецепции. М.: Медицина, 1986.
69. Шварц В.М. Частота различных форм гиперплазии эндометрия. // Акуш и гинеколог. 1958. - №6. - С. 57-60.
70. Яковлева И. А., Кукутэ Б. Г. Морфологическая диагностика прадраковых процессов и опухолей по биопсиям и соскобам. — Кишинев, Штиинца, 1979.
71. Affinito P., Di Carlo C., Di Mauro P. et al Endometrial hyperplasia: efficacy of a new treatment with vaginal cream containing natural micronized progesterone. // Maturitas. 1994. - Vol.20, №2-3. - P. 191 -198.
72. Agoratos Т., Bontis J., Vakiani A. Treatment of endometrial hyperplasia with gonadotropin-releasing hormone agonists: pathological, clinical, morpholmetric and DNK-cytometric data. // Gynecol. Oncol. 1997/ - Vol. 65, №1. - P.102-104.
73. Allen J. Influence of hormones on cell division. 1. Estradiol benzoate. // Anat. Res. 1995. - Vol. 121. - P. 252-253.
74. Ambros R. А/, Vigna P. A., Figge J. et al. Observation on tumor and metastatic suppressor gene status in endometrial carcinoma with particular emphasis on P53. // Cancer 1994 - Vol.73, №6. - P. 1686-1692.
75. Baker T. R. Premalignat Conditions of the Endometrium (Endometrial Hyperplasia and Adenocarcinoma in Situ). // In: Handbook of Gynecologic Oncology, ed. by Piver M. S. 1995. - P. 133-140.
76. Barakat R. R. Tamoxifen and Endometrial neoplasia. // Clinic. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 39, № 3. - P. 629-640.
77. Bhargava-Periwal S., Farooq A., Bhargava V. et al. Tamoxifen increases the proliferation of human endometrial stromal cells in vitro. A model for evaluation of endometrial hyperplasia. // Indian. J. Exp. Biol. 1995. - Vol. 33, № 12. - P. 977979.
78. Bohme M., Donat H. Detection of T-lymphocytes in human endometrium. // Zentralbl. Gynecol. 1989.-Vol. 111,№ 18.-P. 1205-14.
79. Boyer C.M., Knapp R.C., Bast R.C. Immunology and Immunotherapy.// In: Practical Gynecologic oncology, ed. By Berek J.S., Hacker N.F. 1989. - P.73 -108.
80. Brinton L. A., Borman M. L., Morlel R. Reproductive, menstrual and medical risk factors for endometrial cancer: Results from a case control study. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 167.-1317.
81. Bullet С., Flmigni С. Growth and differentiation of human endometrium. // In: Hormones in Gynecological Endocrinology. Parthenon Publisching Group. 1992. -P. 703-715.
82. Carlson K. Y., Nichols D. H., Schiff I. Indications for hysterectomy. // N. Engl. J. Mad. 1993. - Vol. 328. - P. 856-860.
83. Choi Y. M., Ku S. Y., Lee J. Y. The effects of sex steroids and growth factor on the proliferation of humam endometrial stromal cells. // Korean. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 39. - P. 679 - 687.
84. Cippola L., Zagni R., Gianetto G. et al. New pharmacological approach to therapy of perimenopausal menometrorrhagia vaginal use of progesterone. // Minerva Gynecol. 1994. - Vol. 46 ,№11. - P. 619-624.
85. Clarke A. R., Purdie C. A., Harrison D. J. et al. Thymocyte apoptosis induced by P53-dependent and independent pathways. // Nature 1993. - Vol. 362. - P. 619624.
86. Clarke C. L. Ovarian steroid hormone receptors and their mechanisms of action. // In: Molecular Aspects of Placental and Fetal Antacoids , ed by Rice G. E., Brenneche S. P. CRC Press. Inc. Boca Raton, 1985. - P. 849 - 852.
87. Cohen I., Altaros M. M., Shapira J. et al. Time-depended effect of tomoxifen therapy on endometrial pathology in asymptomatic postmenopausal breast cancer patient. // Int. J. Gynecol. Pathol. 1996. - Vol. 15, № 2. - P. 152-157.
88. Colacurci N., De Placido G., Mollo A. Short-term use of Goserelin depot in the treatment of dysfunctional uterine bluding. // Clin. Exp. Obst. Gynec. 1995. - Vol. 22, № 3.-P. 212-219.
89. Coulman С. В., Anneggers J. F., Kranz J. S. Chronic anovulation syndrome and associated neoplasia. // Obstet. Gynecol. 1983. - Vol. 61. P. 403-407.
90. Danton C. J., Baak J. P. A., Palazzo J. P. et al. Use of computerized morphometric analysis of endometrial hyperplasias in the prediction of coexistent cancer. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 174, № 5. - P. 1518-1521.
91. Deligdisch L. Endometrial Hyperplasia and Endometrial Adenocarcinoma. // In: The uterus, ed. by Altchek A., Deligdisch L. Springer-Verlag, 1994. -P.84-101.
92. Don Gambrell J.R. The role of Hormones in the Ethiology and Prevention of Endometrial Cancer. // Clin.Obstet.Gynecol. 1986. - Vol.13, №4. - P.695-723.
93. Dunaif A., Givens J. R., Haseltine F., Merriam G. R. The Policystik ovary syndrome Blckwell Scientific. - Cambridge, 1992.
94. Farhi D. C., Nosanchuk J., Silverberg S. G. Endometrial adenocarcinoma in women under 25 years of age. // Obst. Gynecol. 1986. - Vol. 68. - P. 741.
95. Ferenczy A. Endometrial Carcinoma and its Precursors in Relation to Hormone Replacement Therapy. // In: Compreheusive Management of Menopause, ed. by J.Lorrain. - Springer-Verlag, 1993. - P.254-268.
96. Fox H., Buckley C.H. The endometrial hyperplasia and their relationship to endometrial neoplasia. // Histopathology 1982. - Vol.6. - P.493-510.
97. Fujita M., Shroyer K. R., Markham N. E. et al. Association of human papillomavirus with malignant and premalignant lesions of the uterine endometrium. // Hum. Pathol. 1995. - Vol. 26, №6. - P. 650-658.
98. Gallagher C. F., Oliver R. Т., Ohram D. H. et al. A new treatment for endometrial cancer with gonadotropin relating hormone analogue. // Br. Obst. Gynecol.-1991.-Vol. 98.-P. 1037-1041.
99. Gambrell R.D. The role of Hormones in the Etiology and Prevention of Endometrial Cancer. // Clinics in Obstet. Gynecol. 1986. - Vol.13, №4. -P.695-723.
100. Garozzo G., La Greca M., Lomeo E., Pauella M. Goserelin treatment in glandular hyperplasia. // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol.20, № 4. - P. 268-272.
101. Gimpelson R. J. Not so bening endometrial hyperplasia: endometrial cancer after endometrial ablation. // J. Am. Assoc. Gynecol. Lapar. 1997. - Vol. 4, № 4. -P. 507-511.
102. Graham J.D., Clarke C.L. Physiological Action of Progesterone in Target Tissues. // Endocrin.Rev. 1997. - Vol.18, №4. - P.502-519.
103. Gusberg S.B., Kaplan A.L. Precursors of corpus cancer. IV. Adenomatous hyperplasia as stage of carcinoma of the endometrium. // Am.J.ObstGynecol. 1963. - Vol.87. -P.662-677.
104. Hacker N. F. Uterine cancer. // In: Practical gynecologic oncology. Williams, Wilkins, 1988. - P. 285-326.
105. Ho S. P., Tan К. Т., Pang M. W., Но Т. H. Endometrial hyperplasia and the risk endometrial carcinoma. // Sigapore Med. J. 1997. - Vol. 38, № 38. - P. 11-15.
106. Horbelt D.V., Roberts D.K., Parmley Т.Н.,Walker NJ. Ultrastructure of the microvasculature in human endometrial hyperplasia. // Am.J.ObstGynecol. -1996. -Vol. 174, №1.-P. 174-182.
107. Hosokawa Т., Ito H., Hosokawa K. Experimental inductions endometrial carcinoma in rabbits. // 7th World Congress of Obstet. Gynecol. Moscow, 1973. — P. 160-161.
108. Huang C. J., Cheng L., Lewin K. J., Fu Y. S. Immunohistochemical estrogen receptor assessment in hyperplastic, neoplastic and physiologic endometrium. // Pathol. Res. Pract. 1991. - Vol.187, №4. - P. 487-495.
109. Huet-Hudson Y.M., Andres G.K., Dey S.K. Cell type-specific localisation of' c-myc protein in the mouse uterus: modulation by steroid hormones and analysis of the periimplatation period. //Endocrinology. 1989. - Vol.125. -P.683-690.
110. Hunter J. E., Tritz D. E., Howell M. G. The prognostic and therapeutic implications of cytologic atypia in patients with endometrial hyperplasia. // Gynecol. Oncol. 1994. - Vol. 55, №1. - P. 66-71.
111. Jensen I. E., Ostergaard E. Clinical studies concerning the relationship of estrogens to the development of cancer of the corpus uteri. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1954.-Vol. 67.-P. 109-112.
112. Jones H. W. Endometrial Carcinoma. // Novak's textbook of gynecology, ed. By Jones H. W., Wentz A. C., Burnett L. S. et al. USA, 1988. - P. 728-760.
113. Jones J.I., Clemmons D.R. Insulin-like growth factors and their binding proteins: biological actions. // Endocrin.Rev. -1995. Vol.16. - P.3-34.
114. Katzenellenbogen В. S. Dynamics of steroid hormone receptor action. // Annu. Rev. Physiol. 1980. - Vol. 42. - P. 17-35/
115. Kauppila A. Estrogen and progestin receptors as prognostic indicators in endometrial cancer. // Acta. Oncol. 1989. - Vol. 42. - P. 17-35.
116. Kurman R. J., Kaminski P. F., Norris H. F. The behaviour of endometrial hyperplasia. F long-term study of "untreated" hyperplasia in 170 patients. // Cancer. 1985.-Vol.56.-P. 403-411.
117. Kurman R.J., Norris H.J. Endometrial hyperplasia and metaplasia. // Blaustein's Pathology of Female Genital Tract, ed. by Kurman R.J. ed. 3, New-York, Springer-Verlag, 1987. -P.322-337.
118. Kurman R.J., Norris H.J. Endometrial hyperplasia and related cellular changes.th
119. In: Blaustein's pathology of the female genital tract, ed. by Kurman R.J. 5 ed. New York, Springer-Verlag, 1995. - P.411-437.
120. Larson J. A. Estrogen and endometrial carcinoma. // Obstet. Gynecol. 1954-Vol.3.-P. 551-572.
121. Lea R. G., Clark D. A. The immune function of endometrium. // Baillieres Clin. Obst. Gynecol. 1989. - Vol.3, №2. - P. 293-313.
122. Lentz S. S. Advanced and recurrent endometrial carcinoma hormonal therapy. // Semin. Oncol.-Vol.21.-P. 100-106.
123. Leroith D., Werner H., Beitner- Johnson D., Roberts J. С. T. Molecular and cellular aspects of the insulin-like growth factor I receptor. // Endocr. Rev. 1995. -Vol. 16.-P. 143-163.
124. Lessey B. A., Killam A. P., Metsger D. A. et al. Immunohistochemical analysis of human uterine estrogen and progesterone receptors throughout the menstrual cycle. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1988. - Vol. 67. P. 334-340.
125. Lindahl В., Willen R. Spontaneus endometrial hyperplasia. A prospective 5 year follow-up of 246 patients after abrasion only, including 380 patients follow-up for 2 uears. // Anticancer Res. 1994. - Vol. 14, №58. - P. 2141-2146.
126. Lundershmidt C. Hormonal control of androgenic disorders in women. // Extragenital effects of oral contraceptives. 1997. P. -45-52.
127. Marcus R. // Hormone Res. 1997. Vol. 48. P. 60-64.
128. Marshal R. J., Jones D. B. An immunohistochemical stady of lymphoid tissue in human endometrium. // J. Gynecol. Pathol. 1988. - Vol. 7. - P. 225-235.
129. Mazur M.T. Abnormal endometrial biopsy: pathology and management. // In: Primary Care in Obstetrics and Gynecology. A Handbook for Clinicians. -Springer, 1998.-P.52-63.
130. Mecke H., Kunstmann P., Lehmann-Willenbrok E. Adenomatous hyperplasia-hysterectomy or drug therapy? // Geburtshilfe Frauen. 1989. - Vol. 49, № 11.- P. 994-996.
131. Meissner W. A., Sommer S. C., Sherman G. Endometrial hyperplasia, endometrial carcinoma and endometriosis produced experimentally by estrogen. // Cancer 1957. - Vol. 10 - P. 500-509.
132. Nestler J. E. Sex hormone-binding globulin: a marker for hyperinsulinemia and/or insulin resistance? // J. Clin. Endocr. Metab. 1993. - Vol.76. P. 273-274.
133. Nestler J.E., Strauss J.F. Insulin as an effector of human ovarian and adrenal steroid matabolism. // Endocrinol.Metab.Clin.North.Am. 1991. - Vol.20. -P.807-823.
134. Norris H.J, Connor M.P., Kurman R.J. Preinvasive Lesions of the endometrium. // Clinics in Obst. and Gynecol. 1986. - Vol.13, №4. -P.725-738.
135. Novak E., Rutledge F. Atypical endometrial hyperplasia simulating adenocarcinoma. //Am.J.Obst.Gynecol. 1948. - Vol.55. - P.46-55.
136. Osteen K.G., Sierra-Rivera E., Hargrove J.T. Normal endometrium throughout the menstrual cycle. // In: Endometrium and Endometriosis, ed. by Diamond M.D., Osteen K.G. -Blacwell Science, 1997. P. 1-5.
137. Parazzini F., La Veechia C., Bocciolone L., Franceschi S. The epidemiology ofendometrial cancer, a review. // Gynecol.Oncol. 1991. - Vol.41. - P. 1-8.
138. Pecorelli S., Fallo L., Sartori E. Role of estrogens in the etiology of endometrial cancer. // In: Hormones in Gynecological Endocrinology, ed by Genazzani A.R., Petraglia I. Parthenon Publishing Group, 1992. - P.725-735.
139. Rondall T.C., Kurman R.J. Progestin treatment of atypical hyperplasia and well differentiated carcinoma of the endomeirium in women under але 40. // Obstet.Gynecol. 1997. - Vol.90, №3. - P.434-440.
140. Ron E., Lunenfeld В., Menczer J. et al. Cancer incidence in a cohort of infertile women. //AmJ.Epidemiol. 1987. - Vol.125. - P.780-790.
141. Ross D., Mhitehead M. Hormonal manipulation and gynecological cancer: the tamoxiphen dilemma. // Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 1995. - Vol.7, №1. -P.63-68.
142. Rubin G.L., Herbert B.P., Lee N.C. et al. Estrogen replacement therapy and the risk of endometrial cancer: remaining controversies. // A.J.Obstet.Gynecol. -1990.- Vol.162. -P.148.
143. Rutanen E.M. Endometrial effect of intrauterine levonorgestrel delivery. // 13th congress EAGO 1998. - P.55.
144. Samsioe G. Influence of HRT on hypertension and other factors of the metabolic syndrome. // GynecoLEndocrinol. 1996. - Vol.10, Suppl.4. -P.31-32.
145. Sasaki H., Nishii H., Takahashi H. et al. Mutation of the Ki-ras Protooncogene in Human Endometrial Hyperplasia and Carcinoma. // Cancer Res. -1993.-Vol.53.-P.1906-1910.
146. Scully R.E., Bonfiglio Т.A., Kurman R.J. et al. World Health Organization-Histologic typing of tumors of the female genital tract. Heidelberg, Springer-Verlag, 1994. -P.26-28.
147. Shindler A. E. Conservative therapeutic possibilities in glandular or adenomatous hyperplasia. // Zentrabl. Gynacol. 1996. - Vol. 118, № 6. - P. 359364.
148. Smith D.C., Prentice R., Thompson P.J., Hemnann W.L. Association of exogenous estrogen and endometrial carcinoma. // N.Engl.J.Med. 1975. - Vol.293.-P.1164-1166.
149. Snyder D.K., Clemmons D.R. Insulin-dependent regulation of insulin-like growth factor binding protein-1. // J.Clin.Endocrinol.Metab. 1990. - Vol.71. -P.1632-1636.
150. Soutter W.P., Hamilton K., Leake R.E. High affinity binding of aestradiol-17p in the nuclei of human endometrial cells. // J.Sterois.Biochem. 1979. -Vol 10,№5-P.529-534.
151. Tamaya Т., Muracami Т., Okada H. Concentration of steroid receptors in normal human endometrium in relation to the dog of the menstrual cycle. // Acta. Obstet. Gynec. Scand. 1986. Vol. 65. - P. 19.
152. Tanchev S„ Gorchev G., Kynmyurjiev G. Sex steroid receptors in atypical hyperplasia and endometrial carcinoma. // Int.J.Gynecol.Obstet. 1994. -Vol.46, SuppLl.-P.63.
153. Terada S., Suzuki N., Uchide K. et al. Effect of testosterone on the development of endometrial tumors in female patients. //Gynecol.Obstet.Invest. -1993.-Vol.36, №l.-P.29-33.
154. Terakawa N., Kigawa J., Tekanati Y. The behaviour of endometrial hyperplasia: a prospective study. Endometrial hyperplasia study group. // J. Obstet. Gynekol. Res. -1997. Vol. 23, N3. - P.223-230.
155. Tsai M.J., 0 Malley B.W. Molecular mechanisms of action of steroid/thyroid receptor superfamily members. // Annu.Rev.Biochem. 1994. - Vol.63. -P.451-486.1. X 129 ^ ^^с г ^^
156. Vellios F. Endometrial hyperplasia and carcinoma in situ. I I Ginecol. Oncology-1974.-Vol.2. -P. 152-159.
157. Vibko R., Maentausfa 0. Effects of progesterone on the human endometrium. // In: Hormones in Gynecological Endocrinology. Parthenon Publisching Group. -1992. P.577-585.