Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительная характеристика антирефлюксных уретеронеоанастомозов в хирургии мочевых путей

На правах рукописи

Пролетарский Александр Вячеславович

СРАВНИТЕЛ ЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИРЕФЛЮКСНЫХ УРЕТЕРОНЕОАНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (клннико-эксперименталыюе исследование)

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005013223

5 МА? 1ь7

Москва 2012

005013223

Работа выполнена на кафедре урологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы

народов»

Научным руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ВАСИЛЬЧЕНКО

Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии Борисов и гемодиализа ФППО ГБОУ ВПО Первого Викторович Викторович

МГМУ им. И. М. Сеченова

доктор медицинских наук, заведующий отделением Гарилевич

дистанционной литотрипсии Филиала № 3 ФГУ Борис Александрович

« 3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского»

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в_на заседании

диссертационного совета Д 212.203.01 ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (1 17333 г. Москва, ул. Фотневой, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.61.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ирина Михайловна Ординнц

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

КТ компьютерная томография

ЛУ лимфатические узлы

МП мочевой пузырь

МРТ магнитно-резонансная томография

ПСА простатспецифический антиген

ПХВ полихлорвинил

РМП рак мочевого пузыря

РФП радиофармпрепарат

РЦЭ радикальная цистэктомия

УКС уретерокутанеостомия

ХПН хроническая почечная недостаточность

ЦЭ цистэктомия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Пузырно - мочеточниковый рефлюкс до настоящего времени продолжает оставаться в центре внимания многих исследователей, о чём свидетельствуют многочисленные публикации в периодической печати. Активно обсуждаются вопросы тактики лечения, в том числе оперативного [Ческис A.JI.,Виноградов В.И. и соавт, 2005 г.; Лопаткин Н. А., Пугачёв А. Г., Москалёва Н.Г., 2008]. Результаты многочисленных исследований, выполненных в нашей стране и за рубежом, свидетельствуют о ведущей роли пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в развитии острого и хронического пиелонефрита, следствием которого нередко является нефрогенная гипертензия, а при двустороннем поражении - хроническая почечная недостаточность [Гауен Я.К., Добелис Я.Ж., Платкас Е.К., 2006; Золотарев И.И., Винаров А.З., Григорян В.А., 2007 ].

До настоящего времени существуют разногласия по вопросу об эффективности консервативного и оперативного лечения ПМР, о показаниях к этим видам лечения. Одни авторы указывают на возможность самопроизвольного его исчезновения с возрастом и придерживаются консервативного лечения [Arant В. S., 2008.; Schrott К. М.,2009; Scholtmejer R. J., 2007.; Thomas D. F., 2009.], другие рекомендуют оперативное лечение рефлюкса, аргументируя это высокой степенью риска прогрессирования воспалительного процесса и хронической почечной недостаточности с летальным исходом у больных с ПМР [Гусейнов Э. Я., Соколенко И. Н., 2006; Koff S. A; Merlini Е„ Beseghi U„ De-Castro R; 2009].

Преимуществом оперативного лечения ПМР является быстрое достижение прекращения регургитации мочи. Поэтому в 60-х годах реимплантация мочеточников стала широко распространённой операцией. Разработаны классические антирефлюксные операции по Политано-Леадбеттеру (Politano V. A., Leadbetter W. Е., 1958), Бишоффу( Bishoff Р., 1967), Грегуару (Gregoir W., 1962 - 1966), ЛеДюку (LeDuc., 1979)Жиль-Верне (1985).

Существование большого количества способов и модификаций пересадки мочеточников говорит о поиске хирургами оптимальных способов коррекции ли реконструкции пузырно - мочеточникового соустья.

Так, частота рецидивирования рефлюкса колеблется от 3,6% до 34%, причём ближайшие результаты при некоторых видах операций лучше отдалённых [ Лопаткин Н. А., Пугачёв А. Г., 2008; Пугачёв А. Г., Павлов А. Ю., Алферов С. М., Кузнецов В. М.; 2006; Thomas D. F.; 2006.].

В настоящее время проблема пересадки мочеточников становится более актуальной в связи с развитием ортотопической и гетеротопической кишечной пластики мочевого пузыря после цистэктомии или резекции мочевого пузыря с устьем мочеточника, когда требуется реимплантация мочеточника [Переверзев A.C., 2008; Васильченко М.И., 2010; Лопаткин H.A., Пугачёв А.Г.,2006; GoodwinW., 2007;LeDucA., CameyM., 2004; HautmanR.E., 2009].Так, поздние осложнения наблюдаются у 12 - 23,4% больных, перенёсших пластику мочевого пузыря после цистэктомии [Аль - Шукри С. X., Комяков Б. К., Прохожев А. Ю., 2007; Митряев Ю. И., 2006.; Amling C.L., Thrasher J. В., etal.; 2005; Stein J. P., Freeman J. A., Esrig D„ Emajian D. A., etal., 2006.].Среди них обструкция мочеточнико - кишечного соустья имеет место у 2,4 - 20,4% пациентов, некроз и рубцевание дистального отдела левого мочеточника - у 2%, рефлюкс мочи в верхние мочевые пути у 2% - 10,2% [AlciniE., RacioppiM., DyAddessiA., etal., 2008;

ОаРоиоЬ.Р., СсЯотЬоЯ., РотраР., е(аЦ 2005Е1та.рапО. А., 81еЫ. Р., Esr¡gD., Ггеетап.1. А., егаК, 2006].

Поэтому определение показаний к методу отведения мочи играет важную роль в профилактике осложнений и сокращении послеоперационной летальности [ Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., Даренков С. П. и соавторы, 2009].

Патологическое состояние пузырно - уретерального сегмента, в первую очередь обусловленное нарушением функции запирательного механизма этого отдела мочевой системы приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу, являясь одной из наиболее актуальных проблем урологии [Лопаткин Н. А., Пугачёв А. Г., Москалёва Н. Г., 2006 ].

Цель исследования: Разработать способ формирования антирефлюксногоуретеро-неоанастомоза, улучшающий результаты хирургического лечения больных с заболеваниями мочевых путей, нуждающихся в пересадке мочеточника, путём экспериментального и клинического изучения.

Задачи исследования:

1. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику новый способ антирефлюксногоуретеронеоанастомоза в связи с недостаточной эффективностью применяемых общеизвестных методик анастомозов.

2. Дать оценку эффективности способа и изучить морфологическую структуру формируемого пузырно-уретерального сегмента при антирефлюксномуретеро-неоанастомозе в эксперименте.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты разработанного способа уретеронеостомии в клинической практике.

4. Провести сравнительную характеристику клинической эффективности разработанного способа уретеронеоанастомоза с известными методиками пластики.

Научная новизна

1. Впервые в эксперименте на животных разработан способ пересадки мочеточника с созданием антирефлюксного инвагинационного механизма.

2. В результате внедрения в клиническую практику разработанного способа формирования пузырно-уретерального сегмента впервые доказана возможность применения инвагинационного клапана при анастомозе мочеточника с мочевым пузырём или кишечным «мочевым резервуаром».

3. Экспериментально и клинически доказано, что предложенный антирефлюксный уретеронеоанастомоз сохраняет анатомо - функциональную форму, тканевую структуру, надёжно предотвращает заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и не нарушает антеградный ток мочи.

Практическая значимость

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований апробирован и применяется в клинике способ создания антирефлюксного механизма направленный на предотвращение регургитации мочи, что позволяет ликвидировать один из путей проникновения инфекции в верхние мочевые пути, тем самым предотвращает развитие ряда специфических осложнений и прогрессирования ХПН. При этом важное практическое значение имеет возможность выполнять хирургам функционально активный анастомоз при различном диаметре мочеточника.Применение новой антирефлюксной методики после цистэктомии при онкологических заболеваниях

позволяет внедрить новые методики по формированию артифициального мочевого пузыря.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 .Разработанная принципиально новая методика антирефлюксного уретеро-неоанастомоза позволяет предупреждать развитие ряда специфических послеоперационных осложнений.

2. Антирефлюксный механизм сохраняет свою форму, структуру и функциональную полноценность в различные сроки после операции, что позволяет снизить и полностью ликвидировать прогрессирование воспалительного процесса и хронической почечной недостаточности.

Апробация диссертации работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора

Разработанная методика формирования инвагинационного уретеронеоанастомоза может быть использована урологами, онкоурологами, хирургами в урологических и онкологических стационарах. Методика внедрена в практику урологических отделений ФГУ 2 ЦВКГ им. П. В. Мандрыка Минобороны России и 3 филиале ФГУ 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского. По теме диссертации внедрено рационализаторское предложение: «Методика формирования уретеронеоанастомоза» № 2/2004, выданное 09 июня 2004 года. Экспериментальные исследования, анализ и интерпретация данных клинических исследований проведены автором самостоятельно.

По результатам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Основные положения работы доложены на научно - практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований» ГВКГ им. H. Н. Бурденко и на 11-ой Международной научно - практической конференции посвященной лечению рака мочевого пузыря в г. Харькове, 2006 .

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 335 источника (155 отечественных и 180 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 6 таблицами и 61 рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа состоит из двух частей: экспериментальной и клинической. Экспериментальная часть работы выполнена на базе вивария ГВКГ имени Н.Н.Бурденко. Все исследования проводились в соответствии с «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей».

Новый способ формирования антирефлюксного уретеронеоанастомоза отработан на 10 беспородных собаках обоего пола, массой тела от 8 до 20 кг.

Предоперационная подготовка животных заключалась в том, что животным за 10 -12 часов до операции не давалось воды и пищи. Премедикация: внутримышечно реланиум 5 - 10 мг, атропин 0,03 - 0,05 мг/кг. Собака фиксировалась на операционном столе. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина на голени выделялась подкожная вена, канюлировалась катетером диаметром 1 мм. Вводный наркоз осуществлялся внутривенным введением 2 - 2,5% раствора тиопентала натрия или гексенала из расчета 10-15 мг/кг. Для исключения гипоксических осложнений на протяжении всей операции проводилась искусственная вентиляция легких. Основной наркоз проводился эфирно-кислородной смесью. Во время операции проводилась инфузия 0,9% раствора хлорида натрия из расчёта 10-15 мл/кг с антибиотиками.

Далее в течение трёх суток после операции продолжали внутривенное введение 0,9 % раствора хлорида натрия и 5 % раствора глюкозы в объеме до 400 мл в сутки с введением антибиотиков.

Изучение морфофункционалыюго состояния мочепузырно - мочеточникового комплекса в эксперименте

В зависимости от сроков наблюдения экспериментальные животные каждой группы были разделены на 4 серии:

1-я серия: срок наблюдения 30 суток - 2 собаки;

2-я серия: срок наблюдения 3 месяца - 2 собаки;

3-я серия: срок наблюдения 6 месяцев - 3 собаки;

4-я серия: срок наблюдения 12 месяцев - 3 собаки.

Для изучения сопротивления клапана уретеронеоанастомоза invivo проводилось рентгенологическое исследование на аппарате EDR - 750, имеющего трубку DR - 154. В качестве контрастного препарата использовался тразограф 76% в разведении 0,9% раствором натрия хлорида 20 мл и 20 мл контрастного вещества. Животных фиксировали в рамке в положении на правом боку после внутримышечного введения 6 мг/кг массы тела кетамина, что позволяло вывести на контур цистостомическую трубку. Через стому вводился катетер диаметром № 8-14СИ, по нему вливалось 80-120 мл контрастного раствора. После извлечения зонда проводилась наружная компрессия рукой в проекции мочевого пузыря, и выполнялась серия рентгеновских снимков с целью выявления уретерального рефлюкса.

Для объективной оценки герметизма уретеронеоанастомоза производились экскреторная урография, гидропрсссиятуК'о с рентгенологической регистрацией полученных результатов, после извлечения органокомплекса в контрольные сроки проведены пробы пневмопрессии invitro.

В указанные сроки животные выводились из опыта путем внутрисердечной инъекции эфира на фоне глубокого гексеналового наркоза. После вскрытия визуально оценивалось наличие и выраженность спаечного процесса в зоне операции, внешний вид кишечного «мочевого пузыря», зоны уретеронеоанастомоза. После выделения органокомплекса, который включал орто- или гетеротопический мочевой пузырь либо собственный мочевой пузырь животного с эпицистостомой, нижнюю треть мочеточников с зоной уретеронеоанастомозов. Извлеченные макропрепараты исследовались на герметичность уретеронеоанастомоза. Для этого перевязывались мочеточники в области нижней трети, в межстеночную часть уретры вводилась резиновая трубка, вокруг которой плотно завязывался лигатурой мочевой резервуар. К другому концу трубки присоединялся пружинный манометр аппарата Рива - Роччи для регистрации создаваемого внутриузырного давления.

После оценки давления выдерживаемого уретеронеоанастомозом производилось его продольное вскрытие и описание топографии тканей. С помощью миллиметровой

линейки измерялся периметр «мочевого пузыря», цистостомы, антирефлюксных анастомозов.

Для морфологического исследования операционного материала из области уретеронеоанастомоза, продольно вырезались участки стенки мочевого пузыря или тонкокишечного мочевого пузыря вместе с участком анастомоза. Взятые кусочки величиной 0,5x0,8 см фиксировали в нейтральном забуференном формалине, проводили по спиртам восходящей концентрации, заливали в парафин. После микротомирования и депарафинизации препараты окрашивали гематоксилин - эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и альциановым синим - сафранином - эритрозином по Крейбергу.

Исследование мочи включало определение степени бактериурии, выделение и идентификацию возбудителя заболевания, изучение его биохимических и биологических свойств. Для определения степени бактериурии использовали метод секторальных посевов, предложенный Gould (1965) и модифицированный B.C. Рябинским и В.Е. Родоманом (1966). Этот метод позволяет определить концентрацию микроорганизмов в 1 мл мочи. Этиологически значимой считалась концентрация микробов от 100000 в 1 мл и выше. Идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методами. По классической схеме определяли морфологические, культуральные свойства и биохимическую активность (Приказ № 535, Министерства здравоохранения РФ, 1985). Видовую идентификацию осуществляли с помощью системы мультимикротестов (ММТ El) и ПБДЭ (пластины биохимические, дифференцирующие энтеробактерии). Для идентификации неферментирующих грамотрицательных бактерий, стафилококков и стрептококков использовали полуавтоматическую систему АТВ - экспресс фирмы «BIO MERIEUX». Чувствительность выделенных уроштаммов исследовали методом индикаторных дисков. Антибактериальную активность определяли по методу О.В. Бухарина и соавт. (1972), модифицированному С.И. Керашовой и Е.П. Рахтановой (1975). Количественное определение этого фактора позволяет отличить истинных возбудителей от контаминантов мочи и прогнозировать длительность бактериурии.

Общая характеристика клинического материала

В настоящей работе проанализированы результаты хирургического лечения 38 (100%) больных, из них 32 (84,2%) мужчин и 6 (15,8%) женщины в возрасте от 40 до 80 лет средний возраст составил 54 ± 2,7. Методика антирефлюксного уретеронеоанастомоза применена у 38 пациентов. Распределение больных по полу и возрасту представлены на (рис 1.).

Распределение мужчин по возрасту п=32

3 Б

■40 61

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту

бпаииэнтое

-50 Лет "51 - 60 лет

-68 лет 69-72 года

Распределние женщин по возрасту (п=6) 1

пациентка

пациентки ■ 51 60 лот у 61

68 лот я 80 лот

В группе пациентов преобладала патология мочевого пузыря а именно мышечно-инвазивный рак, что составило 29 больных (75,3%), остальная характеристика пациентов по нозоологиям представлена на диаграмме (рис.2).

я Облитерация интрамурального отдела мочеточника

■ Стриктура нижней трети мочеточника

Мышечно-инвзэивный рак мочевого пузыря Рак матки с прорастанием в мочевой пузырь Интерстициальныи цистит

■ Ятроганныв повреждения

мочеточника

Рис.2. Распределение больных по характеру заболевания.

Из 38 больных 11 (28,9 %) пациентов (все мужчины) поступили на лечение в отделение, которым ранее выполнена цистэктомия с уретерокутанеостомией по поводу рака мочевого пузыря. Всем пациентам было предложено и выполнено оперативное лечение.

Методы исследования

Перед выполнением оперативного вмешательства проводилось детальное клинико -биохимическое обследование пациентов: общий анализ крови, определение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Кроме того, у больных выполнялись, общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, инструментальные методы диагностики.

При сборе анамнеза выявляли продолжительность заболевания, его клинические проявления, развитие заболевания, характер первой операции на мочевом пузыре, уретре, предстательной железе (если ранее она выполнялась). При физикальном обследовании обращалось внимание на общее состояние больных, признаки нарушений белкового и водно-электролитного обменов, проходимость уретры, генерализацию злокачественного процесса.

Лабораторные исследования периферической крови, мочи, биохимические анализы проводились по общепринятым методикам (В.В., Меньшиков 1987).

Пациентам в предоперационном периоде выполнялись эндоскопические и рентгенологические исследования почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Эндоскопическое исследование сопровождалось биопсией измененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря с дальнейшим гистологическим изучением биоптатов. При эндоскопическом исследовании для характеристики морфологических изменений слизистой использовалась рабочая классификация эндоскопических изменений по A.B. Люлько (1983).

Для сравнения ближайших и отдаленных результатов новой методики антирефлюксного уретеронеоанастомоза была набрана группа из 34 больных (пациенты ранее оперированы в центральных госпиталях Министерства обороны Российской Федерации), которым выполнялись пересадки мочеточников по методикам: Политано -Лидбеттера - 9 больных (18 анастомозов из них: 12 анастомозов выполнено с ортотопичсеким мочевым пузырем, 6 анастомоза тонкокишечным кондуитом и 3 уретеронеоцистоанастомоза), Ле Дюк (LeDuc) - 15 больных (30 анастомозов из них: 18 анастомозов выполнено с ортотопическим мочевым пузырем и 12 анастомозов с

гетеротопичсеким резервуаром), анастомозирование широким анастомозом без создания антирефлюксной защиты - 7 больных (11 анастомозов из них: 8 анастомозов с кишечным кондуитом и 3 анастомоза с мочевым пузырем).

Изучение функционального состояния уретеронеоанастомоза основной и контрольной групп проводилось в условиях урологического стационара при комплексном обследовании больного.

В процессе опроса больных обращалось внимание на выявление специфических жалоб: способность удержать мочу, позывы к мочеиспусканию, кратность мочеиспусканий, объем выводимой мочи через стому или по уретре, косметический результат, воспалительные явления в мочеполовой системе, характер выполняемой физической и интеллектуальной деятельности, самостоятельная оценка пациентами выполненной операции.

У всех пациентов изучалось качество жизни в различные сроки после операции.

Рентгенологическое исследование больных с уретеронеоанастомозом проводилось с помощью тразографа 76% натощак и начиналось с обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Больным с гетеротопическим тонкокишечным мочевым пузырём через наружное отверстие стомы (за клапан) вводилась силиконовая трубка диаметром № 8-14Ch. С помощью шприца Жанэ заполнялся мочевой пузырь - раствором натрия хлорида 0,9% - 100250 мл с 40-60 мл контраста, либо внутривенное введение тразографа 76% - 50 мл. Оценивались форма и размер мочеточников, мочевого пузыря и тонкокишечного мочевого пузыря, их деформация и характер эвакуации, наличие или отсутствие рефлюкса мочи. Больным с оргштопическим тонкокишечным мочевым пузырем выполнялась экскреторная урография с внутривенным введением тразографа 76% - 50 мл. Изучалось состояние верхних мочевых путей, тонкокишечный мочевой пузырь. В положение на животе и при натуживании определялся рефлкжс мочи и удержание мочи. Выполнялась микционная урография, остаточная моча. В оптимальных проекциях выполнялись обзорные и прицельные рентгенограммы мочевого пузыря, зоны уретеронеоанастомоза.

С целью диагностики до операции и оценки состояния после вмешательства использовалась мультиспиральная компьютерная томография. При помощи компьютерного томографа Aquelon 64 фирмы «Toshiba». Исследование выполнялось с использованием двойного контрастирования (оптирей 100-300 мл), шириной шага 5 мм. Изображение преобразовывалось в отдельные кадры.

Эндоскопическое исследование больных проводилось фиброскопом OESCYF-3 фирмы «Olympus», «Pentax» FUR-13P. Исследование выполнялось через наружное отверстие цистостомы и тонкокишечной стомы. Ортотопический тонкокишечный мочевой пузырь исследовался смотровым цистоскопом № 19, 22 Ch фирмы «KarIShtorz». Производился детальный осмотр области устья уретеронеоанастомоза, характер имеющихся изменений слизистой мочевого пузыря и кишечного мочевого пузыря в этой области. Визуально оценивалось состояние слизистой оболочки, наличие в ней изменений. С целью выявления специфического влияния оперативного вмешательства на состояние слизистой оболочки выполнялось гистологическое исследование.

Гемодинамика почек, фильтрационная функция почек, уродинамика оценивалась по данным динамической ангионефросцинтиграфии с радиофармпрепаратом (РФП) ПЕНТОТЕХ-"тТс, внутривенно 300 МВк (мега беккерели); лучевая нагрузка 0,4 мЗв (милизиверт) на все тело. Для изучения канальцевой секреции и экскреции РФП выполнялась динамическая ангионеросцинтиграфиятехномагом, меченым 99шТс, внутривенно 300 МВк; лучевая нагрузка 0,4 мЗв на все тело. Для оценки уретерального рефлюкса завершалось исследование у больных динамической цистосцинтиграфией( резервуаросцинтиграфией ).

Для оценки достоверности использовался U-критерий Манна-Уитни. Критерий предназначен для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, количественно измеренного. Он позволяет выявлять различия между малыми выборками, когда nl,n 2>3 или ni =2, п2>5.

Этот метод определяет, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя рядами. Чем меньше область перекрещивающихся значений, тем более вероятно, что различия достоверны. Иногда эти различия называют различиями в расположении двух выборок (Welkowitz J. etal., 1982). Эмпирическое значение критерия U отражает то, насколько велика зона совпадения между рядами. Поэтому чем меньше U эмп. (эмпирическое), тем более вероятно, что различия достоверны. В отличие от t-критерия Стьюдента, U-критерий не требует проверки на нормальность распределения, с его помощью можно сравнивать маленькие выборки объёмом от 3-х наблюдений. Так же он подходит для сравнения выборок, данные в которых распределены ненормально. При вычеслении U-критерия Манна-Уитни была использована программа «Биостатистика» (Copyright© 1998 McGrawHill, перевод на русский язык, 1998, Издательский дом «Практика»),

Этапы формирования неоуретероцистанастомоза

Выполняется нижнесрединная лапаротомия, обнажается мочевой пузырь, выделяется максимально дистально и отсекается мочеточник от мочевого пузыря. На переднее -боковой стенке мочевого пузыря (противобрыжеечном крае кишки) отсепаровывается и удаляется серозно-мышечная оболочка на площади 6 х 20 мм, (рис.3).

Рис. 3. Схема операции.

На противобрыжеечном крае кишки отсепарована и удалена серозно-мышечная оболочка на площади 6 х 20 мм. Мочеточник укладывают до середины площадки.

На заднюю полуокружность мочеточника, отступя от дистального края на 7 - 10 мм, и верхний край рассеченной серозно-мышечной оболочки кишки накладываются 3-4 кетгутовых узловых шва (рис 4.)

Рис.4. Схема операции

На заднюю полуокружность мочеточника, отступив от дистального края на 10 мм, и верхнего края рассеченной серозно-мышечной оболочки кишки наложено 3 кетгутовых узловых шва.

Слизистые оболочки мочеточника и мочевого пузыря (тонкой кишки) сшиваются подслизисто - слизистым швом. После сшивания задней губы анастомоза в мочеточники устанавливается ПХВ интубатор и затем сшивается передняя губа анастомоза(рис. 5).

Рис.5. Схема операции.

Сшивание задней губы анастомоза и сшивание передней губы анастомоза.

Далее накладываются прошивные лигатуры на верхний и нижний края серозно -мышечной площадки При подтягивании за нити и погружении оболочек диссектором производится инвагинация клапана в просвет тонкой кишки или мочевого пузыря (рис.6). По углам анастомоза остаются не ушитыми участки мочевого пузыря (кишки) 1,0 см. На серозно-мышечные оболочки мочевого пузыря (кишки), как правого так и левого угла, накладывается 2-3 узловых шва (рис.6).

.....

А

!

Б

Рис.6. Наложены швы на углы анастомоза рис. А, рис.Б инвагинация клапана в просвет мочевого пузыря (кишки).

Схема урегеронеоанастомоза. А - мочеточник, Б - створки клапана, В - просвет кишки (мочевого пузыря).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В экспериментальной части работы имплантация мочеточников по антирефлюксной методике была отработана на 10 беспородных собаках обоего пола (5 собакам была выполнена радикальная цистэктомия с формированием артифициапьного мочевого резервуара изолированным сегментом тонкой кишки, 2 собакам цистэктомия не выполнялась, а мочеточники были имплантированы по антирефлюксной методике в мочевой пузырь и 3 собакам была выполнена резекция мочевого пузыря с пластикой изолированным сегментом тонкой кишки также с применением антирефлюксной методики пересадки мочеточников. В процессе эксперимента многие вопросы по технике операции, а также дренирования как верхних мочевых путей, так и мочевого пузыря неоднократно пересматривались. Это позволило максимально отработать многие технические аспекты выполнения этого сложного оперативного вмешательства с наблюдением за животными в сроки до 1 года. В связи со значительной длительностью операции и её травматичностыо, состояние животных в ближайшем послеоперационном периоде было тяжёлым, поэтому в течение 4-5 суток проводилась инфузионная, антибактериальная и симптоматическая терапия. Мочеточниковые интубаторы промывали только в случае их неадекватной функции, удаляли их на 8-12 сутки после операции. В контрольные сроки после операции собак выводили из опыта. Удаляемые органокомплексы были подвергнуты морфологическому исследованию: 10 органокомплексов и гистологическому исследованию было подвергнутого микропрепаратов.

Рентгенологическое изучение проведено у всех 10 собак в сроки 7 суток (3), 30 суток (3) 3 месяца (2), 12 месяцев (2). С целью выявления пузырно - мочеточникового рефлюкса выполнялись цистограммы в различные сроки после операции. Рентгенографически рефлюкс не выявлен ни в одном случае. А при выполнении экскреторной урографии у собак отмечалось своевременно выделение контрастного вещества почками и адекватный пассаж мочи по мочеточникам. При выполнении пневмопрессии органокомплексов, определено, что уретеронеоанастомоз выдерживает нагнетание воздуха в мочевой пузырь (тонкокишечный мочевой пузырь) от 55 до 68 мм.рт.ст. (ш = 59,3), что является достаточным давлением для выполнения антирефлюксной способности уретеронеоанастомоза и не препятствует нормальному антеградному току мочи по мочеточникам в мочевой пузырь (рис.8.)

Проведенные исследования позволяют сказать, что благодаря формируемому механизму, уретеронеоанастомоз обладает надёжными антирефлюксными свойствами.

! 51,4 п 52,1

41,2

■ 46,5

Месяцы 1

12

Рис.8. Результаты проведения пневмопресии in vitro в различные сроки наблюдения.

Гистологическое исследование в ранние сроки (1 месяц после операции) в месте соединения мочеточника с тонкокишечным резервуаром показало, что сосуды расширены, обильно заполнены форменными элементами, отмечается полнокровие слизистой оболочки и лимфатическая инфильтрация её стромы лимфоцитами и плазматическими клетками. В месте соединения мочеточника с мочевым резервуаром определяется нарастание переходно-клеточного эпителия, атрофия и дилятация просветов тонкокишечных желёз. Скудный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, полное исчезновение клеток Панета, большое количество бокаловидных клеток. Через 6 месяцев после операции на продольном разрезе макропрепарата хорошо дифференцируются слои серозно-мышечной оболочки интрамурального отдела мочеточника и подслизисто - слизистого клапана. Клапан высотой 12 мм, его внутреннее отверстие закрыто. Серозно-мышечная оболочка мочеточника плавно переходит в серозно-мышечную оболочку артифициального мочевого пузыря. Слизистая оболочка в виде клапана и прилегающих отделов стенки мочевого резервуара не изменены (рис.9).

При микроскопическом исследовании области анастомоза мочеточника с резервуаром отмечалось, что мочеточник в стенке кишечного резервуара окружён гладкомышечными волокнами мышечной оболочки тонкой кишки (мышечным слоем мочевого пузыря) со скудной лимфоклеточной инфильтрацией.

Через 12 месяцев после операции кожные покровы в области операции без воспалительных изменений. В основании мочеточников пальпируются клапаны в виде эластического кольца, шириной 10-12 мм, ниже которых находятся устья. На продольных

Рис.9. Мочевой резервуар с рассеченными мочеточниками, 6 месяцев после операции. А - «мочевой пузырь», Б - мочеточники.

срезах хорошо дифференцируются слои серозно-мышечной оболочки интрамуральных отделов мочеточников, толщиной 3-3,5 мм, шириной 10-12 мм и подслизисто-слизистый клапан высотой 11 мм, внутреннее отверстие его сомкнуто. Слизистая оболочка в области клапана розовая, блестящая.

Гистологически в месте соединения мочеточника с кишечным резервуаром отмечается появление многорядности покровного эпителия тонкокишечного резервуара, местами структуры напоминают уротелиальную выстилку. Клетки на всех уровнях интрамурального отдела мочеточника имеют обычный вид, равномерно окрашиваются красителями. Кровеносные сосуды не расширены, периваскулярного отека нет. Таким образом, проведенные в эксперименте (in vivo и in vitro) инструментальные и анатомо-морфологические исследования клапана уретеронеоанастомоза в различные после операции показали его жизнеспособность с сохранением анатомической структуры.

Клиническая часть работы:

По разработанной методике антирефлюксного уретеронеоанастомоза оперировано 38 (100%) больных, из них 32 (84,2%) мужчин и 6 (15,8%) женщины в возрасте от 40 до 80 лет средний возраст составил 54 ± 2,7. Облитерация интрамурального отдела мочеточника была у 3 (7,9 %) больных, протяжённая стриктура нижней трети мочеточника - у 2 (5,3 %) больных, рак мочевого пузыря T3b-T4, G3 был у 26 (68,4 %) больных, из них 6 больных со стадией ТзаNo Mo Gi, 5 больных со стадией Тзь1Чо Mo Gi. 8 (16,6%) пациентов со стадией ТзьЫо Mo G3, 7 больных со стадией Т4 N¡ Mi G3; местно распространенный, рецидивный рак мочевого пузыря у 3 (7,9 %) больных, интерстициальный цистит у 1 (2,6%) пациента, 1 (2,6 %) больная раком матки с прорастанием в мочевой пузырь и ятрогенные повреждения мочеточника - у 2 (5,3 %) больных. В возрасте от 40 до 50 лет было 4 (10,5%) больных, от 51 до 60 лет было 5 (13,4 %) больных, от 61 до 68 лет было 8 (20,7%) больных, от 69 до 72 лет - 6 ( 15,8 % ) пациентов, от 73 до 76 лет было 6 ( 15,8 % ) пациентов, от 77 до 79 лет - 5 ( 13,4 % ) больных и 4 ( 10,5% ) пациентам было 80 лет.

В раннем послеоперационном периоде мы придерживались определенной схемы ведения больных: 1.Ранняя двигательная активность больных. 2.Целенаправленная профилактика возможных послеоперационных осложнений (громбоэмболических.

кишечной непроходимости, язвенно-геморрагических) 3. С 3 - их суток проводились промывания мочевого резервуара тёплым физиологическим 0,9% раствором натрия хлорида 3 - 5 раз в сутки, при адекватной функции мочеточниковые интубаторы, как правило, не промывались. На 11-12 сутки после операции удалялись интубаторы из мочеточников, после тренировки мочевого резервуара обычно на 20 - 25 сутки после операции удалялся уретральный катетер.

.Из 38 больных, выписанных из стационара, от 6 до 9 месяцев прожили 4 (10,5%) больных, умерли от прогрессирования основного заболевания; в раннем послеоперационном периоде умер 1 пациент (2,6%). В сроки от 1 года до 2-х лет прогрессирование заболевания выявлено у 3 (7,8%) больных. 30 (81,6%) пациентов живы до настоящего времени, из них ведут активную социальную жизнь, работают.

С целью объективной оценки антирефлюксной функции анастомоза всем больным проводились рентгенологическое, ультрасонографическое, эндоскопическое исследования в различные сроки после операции.

Рентгенологическое исследование (ретроградная резервуароцистография) проводилось после удаления мочеточниковых интубаторов и уретрального катетера, выполнялись снимки в двух проекциях: прямой и 2/3; ни у одного из оперированных больных признаков пузырно - мочеточникового рефлюкса не было как в ранние сроки наблюдения, так и в отдалённые.

Эндоскопическое (уретрорезервуаро - (цисто-) скопия) исследование проводилось в отдалённые сроки после операции, не ранее чем через 6 месяцев после пластики. При артифициальном мочевом пузыре на фоне явлений незначительного воспаления кишечного эпителия (ресничек) устья мочеточников полулунной формы, находились в месте их имплантации, не зияли, регулярно через 1-1,5 минуты отмечался пассаж мочи из устьев. Грубых дегенеративно-воспалительных изменений слизистой во всех отделах визуально не определялось. В одном случае выявлен лигатурный конкремент устья сформированного анастомоза мочеточника с мочевым пузырем, что было диагностировано на 12 месяце после операции. Конкремент был разрушен с помощью механической цистолитотрипсии, лигатура срезана.

При выполнении ультрасонографического исследования в режиме цветного доплеровского картирования регистрировались симметричные выбросы мочи из обоих устьев мочеточников без явлений рефлюкса в мочеточник и лоханку. Чашечно -лоханочная система почек не дилятирована, паренхима не истончена, обычной толщены.

При лабораторных методах исследования данных за почечную недостаточность не получено, а наоборот - при имеющихся повышенных цифрах азотистых шлаков после пластики по антирефлюксной методики происходило постепенная нормализация значений мочевины и креатинина.

При наблюдении за больными в сроки от 2 месяцев так и до 5 лет, при контрольном обследовании антирефлюксный механизм уретеронеоанастомоза сохранялся во всех случаях.

Для сравнения ближайших и отдаленных результатов новой методики антирефлюксногоуретеронеоанастомоза была набрана группа из 34 больных, которым выполнялись пересадки мочеточников по методикам: Политано - Лидбетгера, ЛеДюк (ЬеБис) и анастомозирование широким анастомозом без создания антирефлюксной защиты.

Под наблюдением находилось 9 больных, которым был выполнен уретеронеоанастамоз по Политано-Лидбеттеру ( оценено 18 анастомозов -100%), при обследовании больных частота положительных результатов (функциональной состоятельности анастомоза) составила 72% - 13 анастомозов, что подтверждалось

выполнением экскреторной урографии, ретроградной цистографии, динамической ангионефросцинтиграфии - патологических изменений выявлено не было, выделительная функция почек своевременная, пассаж мочи по мочеточникам сохранен, расширение чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников зафиксировано не было. В 3-х уретеронеоанастомозах (16%) были зафиксированы мочеточниковые рефлюксы, при выполнении ретроградной цистографии. Осложнения были выявлены одном случае с анастомозом, сформированным с мочевым пузырем, в трех случаях с тонкокишечным ортотопическим мочевым пузырем. В двух случаях была диагностирована стриктура анастомоза ( 12%)

По методике Ле Дюк (Le Duc) наблюдалось 15 больных (оценено 30 анастомозов -100%). Из них: 18 анастомозов выполнено с ортотопическим мочевым пузырем и 12 анастомозов с гетеротопическим резервуаром. В ходе обследования больных частота положительных результатов составила 84% - 25 анастомозов, что подтверждалось экскреторной урографией, ретроградной цистографией, динамической ангионефросцинтиграфией, как и в группе больных, которым был выполнен анастомоз по Политано-Лидбеггеру патологических изменений выявлено не было, выделительная функция почки своевременная, пассаж мочи по мочеточнику сохранен, расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника зафиксировано не было. В 2-х уретеронеоанастомозах (7%) были зафиксированы мочеточниковые рефлюксы, которые были диагностированы при выполнении цистографии. В одном случае (2%) в области анастомоза был выявлен конкремент. Конкремент образовался на лигатуре в области анастомоза и вызывал частичную обструкцию мочеточника. В двух случаях (7%) с тонкокишечным ортотопическим мочевым пузырем диагностированы стриктуры анастомоза.

Так же под наблюдением находилось 7 больных, которым выполнялось анастомозирование широким анастомозом без создания антирефлюксной защиты. По такому принципу было сформировано 11 анастомозов из них: 7 анастомозов с кишечным кондуитом и 4 анастомоза с мочевым пузырем. Во всех случаях наблюдения за больными отмечалось расширение мочеточников и чашечно-лоханочной системы, при резервуаро- и цистографии рефлюкс был зафиксирован во всех случаях (100%) (рис.10).

9

8

8

8

7

S б

5 5

Пузырно-мочеточниковыи рефлюгс

Конкременты ЗОМЬ! анастомоза

Методика анастомоза

а Попитано-Пидбеттерэ

■ Пе-Дюг

■ Широкнй-анастомоз "Оригинальная Методика

Рис.10. Сравнительная характеристика анастомозов по количеству осложнений.

При сравнении методик по количеству осложнений была взята выборка количества сформированных анастомозов по авторской оригинальной методике и вторая выборка количества анастомозов контрольной группы по методикам: Политано-Лидбеттера, Ле Дюк, методика создания широкого анастомоза без антирефлюксной защиты. В первой выборке (оригинальная методика) был включен анализ 59-ти анастомозов из 69 так, так как 4-е пациентов (8 анастомозов) умерли в сроки от 6 до 9 месяцев от прогрессирования заболевания, и 1 больной умер в раннем послеоперационном периоде, что не позволило оценить отдаленные результаты, количество анастомозов в контрольной группе составило 61 анастомоз.

При математической обработке с использованием и-критерий Манна-Уитни полученный результат составил и эмп. = 690, Таким образом, полученное эмпирическое значение и эмп. = 690 меньше зоны совпадения рядов и находится в зоне значимости. Это свидетельствует, что выполнение уретеронеанастомоза по оригинальной методике позволяет статистически достоверно снизить частоту основных осложнений при формировании антирефлюксных анастомозов по сравнению с методиками контрольной группы (р<0.01).

ВЫВОДЫ

1 .Разработанная методика уретеронеоанастомоза с формированием анти-рефлюксного механизма предупреждают развитие ряда специфических послеоперационных осложнений, таких как атаки пиелонефрита, несостоятельность анастомоза и ПМР, стриктуры анастомоза, конкременты анастомоза.

2.Формируемый антирефлюксный механизм в ранние (до 30 дней ) и отдаленные ( до 5 лет) сроки после операции сохраняет свою форму и тканевую структуру, появляется многорядность покровного эпителия тонкокишечного резервуара, напоминающего уротелиальную выстилку, что обеспечивает его функциональную полноценность.

3.Разработанная методика уретеронеоанастомоза обладает надежным антирефлюксным механизмом у 97,3% пациентов в сроки наблюдения от 6 месяцев до 5 -ти лет, что и определяет его использование в тех ситуациях, когда необходимо выполнить пересадку одного или обоих мочеточников, что особо значимо при формировании кишечного мочевого резервуара. Процент пациентов, до настоящего времени ведущих активную социальную жизнь, которым не пришлось менять условия труда, составил 81,6%.

4. Практически отсутствие осложнений при применении оригинальной методики, за исключением образования конкремента в зоне анастомоза, что составило 5,2% от общего количества осложнений, возникающих при использовании известных методов пластики: Политано - Лидбеттера - 26,3% (стриктура анастомоза, ПМР ), по Ле - Дюк -26,3% ( стриктура анастомоза, ПМР, конкременты зоны анастомоза), широкий анастомоз -42,1% ( ПМР ), позволяет применять новый способ уретеронеоанастомоза при любой патологии пузырно - уретерального сегмента, в том числе и при ятрогенных поражениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к применению антирефлюксного уретеронеоанастомоза могут быть врождённый пузырно - мочеточниковый рефлюкс, любая патология пузырно -уретерального сегмента, приводящая к ПМР и в дальнейшем к хронической почечной недостаточности и к артериальной гипертензии, заболевания мочевого пузыря при которых обязательно выполнение резекции мочевого пузыря или цистэктомии с последующей пластикой изолированным сегментом тонкой кишки.

2. Разработанная методика уретеронеоаностомоза имеет надежный антирефлюксный механизм, что рекомендуется использовать её у ослабленных больных при формировании илеокондуита с выведением сигмостомы.

3. Данная методика позволяет осуществить функционально активный анастомоз при различном диаметре мочеточника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Способ формирования жома при интестинальной пластике мочевого пузыря в эксперименте // Сборник статей научн. конф. Артериальная гипертония у женщин современные проблемы и актуальные проблемы клинической и профилактической медицины. Москва, 2000. - С. 167-168. (соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Загарова В.И., Алифанов Ю.В.).

2. Гистологическое исследование в эксперименте искусственного мочевого пузыря // Сборник статей научн. конф. Артериальная гипертония у женщин современные проблемы и актуальные проблемы клинической и профилактической медицины. Москва., 2000. - С. 168-170. (соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Маканин М.А., Загарова В.И.).

3.Варианты хирургического лечения рака мочевого пузыря //Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований. -Тезисы докл. науч. - практ. конф. - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2000. - С. - 90-91. (соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Загарова В.И., Шаплыгин Л.В.).

4. Вариант деривации мочи при распространенном раке мочевого пузыря //Современные подходы к диагностике и лечению злокачественных новообразований. -Тезисы докл. науч. - практ. конф. - М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2000. - С. - 91-92. (соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Загарова В.И., Черных В.Г.).

5. Новые варианты интестинальной пластики мочевого пузыря в эксперименте// Урология. - 2001. № 5. - С. 7-11 ( соавт. Васильченко М.И., Н.Ф. Сергиенко, Л.Б. Беляев, В.И. Загарова, A.B. Пролетарский).

6. Арефлюксный способ уретеронеоанастомоза// Материалы трудов XI Международной науч.-практ. конф.: Рак мочевого пузыря. Харьков, 2003. - С. - 140-142. (соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф.).

7. Применение арефлюксного кишечно-мочеточникового анастомоза для профилактики ренальной гипертензии // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форум: Гастро-2003. Санкт-Петербург, 2003. - С. - 29. (Соавт. Васильченко М.И. Симоненко В.Б., Беляев Л.Б., Фисун А.Я.).

8. Способ формирования уретеронеоанастомоза// Воен.-мед. жури. 2004. № 3. С. 22-24. (Соавт. Васильченко М.И., Беляев Л.Б.).

9. Диспансеризация больных с аденомой предстательной железы, принимающих селективные альфа 1а - адреноблокаторы // Воен.-мед. жури. 2004. № 4. С. 44-47. (Соавт. Васильченко М.И., Жуков В.Ф.).

10. Хирургическая профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса // Материалы трудов XIII Международной науч.-практ. конф. Харьков, 2005. - С. - 411-412. (соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Грицкевич М.В.).

11. Новый способ уретероцистонеоанастомоза после резекции мочевого пузыря по поводу рака // Комбинированное лечение онкоурологических заболеваний. Тезисы VI Всероссийской науч.-практ. конф. - Москва, 2005. - С. - 36-37 (Соавт. Васильченко М.И., Селюжицкий И.В., Петлин A.B.).

12.Современные технологии: антирефлюксный способ пересадки мочеточника//Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь. Тез. науч. - практ. конф. - М 2006.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 8 декабря 2006. - С. - 200-201. (Соавт. Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф.).

13.Возможности лечения рака мочевого пузыря // Матер. 6-го межд. науч.-практ. конгр.: Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье; Москва, 13-17 окт. 2008 г. М., 2008. С. 328 (соавт.: Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Шершнев С.П., Матосян С.Р., Лерман Д.М.).

14. Использование ортотопической тонкокишечной пластики у больных с инвазивным раком мочевого пузыря // Научно-практическая конференция урологов Дагестана: Тез. Махачкала, 2008. С. 74-76 (соавт.: Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Шершнев С.П., Матосян С.Р., Лерман Д.М.).

Сравнительная характеристика антирефлюксных уретеронеоанастамозов в хирургии мочевых путей.

Пролетарский Александр Вячеславович (Россия)

Работа посвящена сравнительному анализу применения различных методик формирования антирефлюксных уретеронеоанастомозов при заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников, патологии пузырно - уретерального сегмента.

Разработана и предложена новая методика формирования антирефлюксного уретеронеоанастомоза. Экспериментально и клинически доказано, что предложенный антирефлюксный уретеронеоанастомоз сохраняет анатомо - функциональную форму, тканевую структуру, надёжно предотвращает заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и не нарушает антеградный ток мочи. В эксперименте и на клинической практике доказаны преимущества предложенной методики по сравнению с известными способами пересадки мочеточников.

Доказана клиническая эффективность оперативного лечения с применением нового способа пересадки мочеточников.

Оценены преимущества предложенного антирефлюксного уретеронеоанастомоза для достижения социальной реабилитации пациентов и продления их жизни.

Comparative characteristics of antireflux surgery ureteroneoanastamozov in the urinary tract.

Proletarian Alexander Vaycheslavovich (Russia)

The work is devoted to a comparative analysis of different methods of forming antireflux ureteroneoanastomozov in diseasesof the urinary bladder, cystic disease -ureteralnogo segment.

A new method of forming antireflux ureteroneoanastomoza. Experimentally and clinically proven that the proposedantireflux ureteroneoanastomoz preserves anatomical -functional form, tissue structure, safely prevents reflux of urine from the bladder into the ureter, and does not violate the antegrade flow of urine.

In the experiment, and the clinical proven benefits of the proposed method in comparison with known methods transplant ureter. We prove the clinical efficacy of surgical treatment using a new method of transplanting the ureters. Evaluated the benefits of the proposed antireflux ureteroneoanastomoza for social rehabilitation of patients and prolong their lives.