Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка репродуктивного статуса женщин, перенесших органосохраняющие онкогинекологические операции

07-4 1998

На правах рукописи

БУЛГАКОВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОГО СТАТУСА ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ.

14.00.01 - «Акушерство и гинекология» 14.00.14- «Онкология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Солопова Антонина Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Минкияа Галина Ннколаевна доктор медицинских наук Табакман Юрий Юрьевич Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_»_^_2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА» по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ГОУ ВПО «Московский государственный медюсо-стоматологический университет РОСЗДРАВА» по адресу: Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «_»__2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

*Цоес э с УДАР

ВИВЛ..-

2007

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

К ранним формам рака женских половых органов в настоящее время относят пре- и микроинвазивный рак шейки матки, злокачественные опухоли яичников 1А стадии и рак эндометрия 1А стадии. Установлено, что опухоль на ранних этапах развития характеризуется отсутствием или минимальным характером инвазивного роста, сопровождается активной защитной тканевой реакцией стромы. Злокачественный процесс на данном этапе можно считать «компенсированным» (Гош Т.Е., соавт,, 1982), удаление первичного очага может привести к полному излечению больных (Винокур М.Л., 1985, Новикова Е.Г., соавт., 1991, АнтошечкинаМА., 1994).

Реальная возможность диагностики заболевания на ранней стадии приводит к проблеме полноценной медико-социальной реабилитации женщины. Первым этапом решения этой проблемы является обоснование, разработка и использование различных методов функционально щадящего и органосохра-няющего лечения, сочетающего онкологическую радикальность и функциональную сохранность (обеспечение сохранения специфических функций женского организма, возможность полного восстановления семейного и социального статуса женщины при минимальных реабилитационных мероприятиях) (Шуваева Н.И., соавт., 1986, Каушинский Б.Л., 1991, Козаченко В.П., Антошечкина М.А., 1994, Новикова Е,Г., Чиссов В.И., 2000). Эта проблема становится тем более актуальной, что большинство пациенток начальными формами гинекологического рака - молодые женщины.

В настоящее время существуют различные мнения о фертильности, исходах беременности и родов после функционально-щадящих методов лечения ранней оикогииекологической патологии. В основном сведения касаются патологии шейки матки. Частота наступления беременностей после органо-сохраняющего лечения патологии шейки матки находится в широких пределах и колеблется по мнению ряда авторов от 20% (Ви11ег II,Е. е1 а1., 1982, Ки-

oppala T et al., 1986) до 80 - 85% (Kullander S. et al 1971). Многими авторами обоснована и доказана эффективность конизации шейки матки как лечебной и диагностической операции при ранней онкологической патологии шейки матки, разработаны показания для ее применения, даны методические рекомендации. Увеличение объема резекции шейки матки, повышая радикальность лечения, приводит к возрастанию частоты операционных и послеоперационных осложнений и неблагоприятно влияет на репродуктивную функцию, увеличивая частоту преждевременных родов.

При 1А стадии рака яичника возможно одностороннее удаление придатков с резекцией второго яичника и большого сальника (у пациенток с новообразованиями неэпителиальной природы 1С стадии допустимо сохранение контралатеральной гонады) с возможным последующим применением адъювантного лекарственного лечения (в зависимости от гистологического типа опухоли и степени дифференцировки) (Новикова Е.Г., 1989, Горбунова В.А., соавт., 1991).

У 20 - 30% больных с локализованными формами злокачественных опухолей яичников в последующем возникают рецидивы и заболевание прогрессирует (Нечаева И.Д., 1987; Проханова Н.В., 1999; Новикова Е.Г., соавт. 2000). Поэтому в современной онкогинекологии по прежнему остро стоит проблема оптимизации существующих методов лечебного воздействия. Опираясь на имеющиеся данные и результаты диагностики, клиницист должен в каждом отдельном случае составить индивидуальный план лечебных мероприятий, адекватный конкретному неопластическому процессу и общему состоянию данной пациентки. Начальная форма рака яичников часто выявляется у пациенток репродуктивного возраста, что способствует расширению показаний к щадящему лечению с сохранением менструальной и детородной функций. Обоснованием возможности и необходимости органосохраияюще-го лечения является репродуктивный возраст пациенток и морфологические особенности опухоли (в молодом возрасте чаще возникают герминогенные опухоли, среди эпителиальных опухолей у молодых в 2 раза чаще, чем в

старшей возрастной груше, встречаются высокодифференцированные формы с относительно благоприятным прогнозом). Исследования, посвященные течению беременности и родов у больных злокачественными опухолями яичников немногочисленны. Данная проблема требует углубленного изучения.

Основным компонентом программы планирования семьи является дородовая диагностика. Внедрение в клиническую практику высокоинформативных неинвазивных визуализирующих методов исследования открывает возможности дородовой диагностики и своевременного выявления патологии беременности, что имеет особенно важное значение у пациенток, перенесших органосохраняющее лечение онкогинекологической патологии.

Таким образом, разработка комплекса диагностические и лечебно-реабилитационных мероприятий и программы планирования семьи у женщин после органосохраняющего лечения начальных форм РШМ и РЯ является чрезвычайно актуальной, учитывая тенденции развития современной онко-гинекологии.

Цель исследования.

Целью исследования явилась оценка менструальной и репродуктивной функции женщин после органосохраняющего хирургического лечения ранних форм онкогинекологической патологии - рака шейки матки и рака яичника.

Задачи исследования.

1. Провести анализ репродуктивного статуса женщин, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение ранних стадий злокачественных опухолей шейки матки и яичников.

2. Изучить влияние функционально-щадящего хирургического лечения на менструальную функцию женского организма, выявить особенности течения беременности, родов, послеродового периода у данной группы онкогинекологических больных.

3. Оценить информативность современных неинвазивных методов исследования в оценке гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока во время беременности у женщин с онкогинекологическими операциями в анамнезе.

4. Выявить особенности функционирования системы гемостаза в процессе реализации репродуктивной функции у онкогинекологических больных.

5. Оценить онкологический прогноз после реализации репродуктивной функции у пациенток, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение по поводу онкогинекологической патологии.

Научная новизна.

В работе дан анализ большого клинического материала, касающегося изучения менструальной функции, особенностей течения беременностей и родов у пациенток, перенесших органосохраняющее лечение, в зависимости от локализации злокачественного процесса.

Наряду с оценкой зависимости уровня фертильности онкогинекологических пациенток от проведенного лечения, определено прогностическое влияние беременности и родов на прогноз течения основного заболевания.

Практическая значимость.

В работе на основании многолетнего опыта органосохраняющего хирургического лечения, накопленного в гинекологическом отделении Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, на основании анализа состояния репродуктивной функции женщин, перенесших функционально-щадащие операции сформулированы научно обоснованные практические рекомендации по реабилитации данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Щадящий характер хирургического лечения позволяет сохранить специфические функции женского организма, как менструальную, так и

генеративную, о чем свидетельствует достаточной высокий уровень фертильности у данной категории больных.

2. Правильная организация мониторинга (адекватное использование комплекса диагностических методик и лабораторных методов) позволяет реализовать репродуктивную функцию ошсогинекологических больных репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющее хирургическое лечение.

3. Беременность и роды у женщин, перенесших органо сохраняющее хирургическое лечение по поводу ранних форм онкогинекологической патологии не оказывают отрицательного влияния на прогноз основного заболевания.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова. Публикации.

Основные результаты исследования представлены в 6 печатных работах.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения ОКД №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, в отделении гинекологии ГКБ №67, в родильных домах № 4, № 67.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах печатного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и списка литературы. В работе содержится 22 таблицы. Список литературы включает 31 отечественный и 169 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Общее число больных, включенных в исследование, составили 282 пациентки в возрасте от 17 до 42 лет, находящихся под наблюдением в Онкологическом клиническом диспансере №1 Департамента здравоохранения города Москвы за период 1982 - 2006 гг. Все пациентки были разделены на 3 группы.

1 группу составили 106 женщин, перенесших функционально щадящее хирургическое лечение по поводу ранней онкологической патологии шейки матки. Средний возраст больных составил 29,4±5,5 лет. Показаними для подобного лечения являлись гистологически верифицированная тяжелая дис-плазия, преинвазивный и микроинвазивный рак шейки матки при отсутствии патологии тела и придатков матки, требующей хирургического лечения. Больные 1 клинической группы были разделены на 2 подгруппы. Подгруппу А составили 49 пациенток, которым была проведена ампутация шейки матки (ножевая ампутация - 23 больных, лазерная ампутация - 26 больных). Подгруппу В составили 57 пациенток, которым была проведена высокая ножевая кояизация (ВНК) шейки матки по методике, принятой в гинекологическом отделении ОКД№1.

2 группу составили 104 женщины, перенесшие функционально-щадящее хирургическое лечение по поводу начальных стадий злокачественных опухолей яичников.

72 женщины с неотягощенным онкологическим анамнезом составили 3 группу исследования.

При изучении функционирования репродуктивной системы прооперированных пациенток обследуемых групп (для оценки менструальной функции, выявления особенностей течения беременности, родов, послеродового периода), а также при мониторинге основного онкологического процесса использовался комплекс диагностических инструментальных и лабораторных методик.

Эхография и допплерография внутренних половых органов проводились на ультразвуковом приборе HDI - 3500 (ATL, США) конвексными датчиками с частотой от 3,5 до 8 МГц. Исследование кровотока проводилось также с помощью прибора Acusón (США), снабженного трансвагинальным датчиком с частотой 5 МГц.

Эхографическое изображение органов малого таза у обследуемых женщин получено путем использования двух методик ультразвукового исследования - трансабдоминальной и трансвагинальной, дополняющих друг друга. Исследование всегда начиналось с трансабдоминальной эхографии по общепринятой методике при наполненном мочевом пузыре для определения топографии органов малого таза, оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем, после опорожнения мочевого пузыря проводилась трансвагинальная эхо1рафия.

Для проведения трансабдоминального сканирования в ранние сроки использовалась стандартная методика "наполненного мочевого пузыря" с линейными и конвексными датчиками с частотой 3,5 - 5 МГц.

Для изучения состояния гемодинамики в малом тазу предпочтительным считался трансвагинальный доступ при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов.

В исследовании использовалась классификация нарушений маточно-плацентарного кровотока по В.В. Митькову. Использовалась классификация нарушений гемодинамики плода по А.Н. Стрижакову и соавт.

В алгоритме обследования больных важное место занимали исследования системы гемостаза, главной целью которых было выявление коагуло-патий и тромбофилических состояний, угрожаемых по развитию тромбозов и тромбоэмболии.

Для оценки состояния системы гемостаза применялись методы и тесты, характеризующие прокоагулянтое и тромбоцитарно-сосудистые звенья системы гемостаза. Основную диагностическую ценность при этом представляли молекулярные маркеры тромбофплии (ММТ): TAT, фрагменты протромби-

9

на F1+2, D-димер и концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ).

Определение концентрации D-димера проводилось при помощи D-DI TEST (DIAGNOSTICA STAGO). Определение комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ) и фрагментов протромбина F1+2 проводилось с помощью Enzignost-TAT (Behring Corporation, Germany). Оценка тромбоцитарного звена гемостаза осуществлялась с помощью изучения агрегационной активности тромбоцитов. Исследование агрегации тромбоцитов проводили на приборе агрегометре Solar (Белоруссия) по методу Вот.

Результаты.

У большинства пациенток 1 группы (у 82 пациенток) менструальный цикл после лечения не изменялся. Двадцать четыре женщины отметили изменения менструального цикла, характер изменений которого отражен в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациенток в зависимости от характера изменения менструального цикла (количество пациенток = 24).

Характер изменения менструального цикла Количество наблюдений %

Нормализация менструального цикла 2 8,3

Альгодисменорея 19 79,2

Мажущие выделения до и после менструации 2 8,3

Олигоменорея 3 12,5

Нерегулярный менструальный цикл 2 8,3

Ранняя менопауза 1 4,2

У большинства пациенток 2 группы менструальный цикл после лечения был сохранен. У 2 пациенток наблюдалась аменорея. Изменения менструального цикла выявлены у 23 пациенток (см. таб. 2).

Таблица 2. Распределение пациенток в зависимости от характера изменения менструального цикла (количество пациенток = 23).

Характер изменения менструального цикла Количество наблюдений %

Формирование менструального цикла 1 4,3

Нормализация менструального цикла 8 34,8

Альгодисменорея 12 52,2

Мажущие выделения до и после менструации 4 17,4

Олигоменорея 2 8,7

Нерегулярный менструальный цикл 3 13,0

Ранняя менопауза 1 4,3

Аменорея 2 8,7

В подгруппе А после операции ампутации (ножевой, лазерной) шейки

матки у 38 женщин было 64 беременности.

Таблица 3. Исходы беременностей после органосохраиягощего ле-

чения в объеме ампутации шейки матки.

Исходы беременностей Количество наблюдений (п=64) %

Самопроизвольное прерывание беременности 13 20,3

Внематочная беременность 1 1,6

Искусственное прерывание беременности 22 34,4

Оперативные роды 9 14,1

Роды через естественные родовые пути 19 29,6

В подгруппе В после операции высокой ножевой конизации (ВНК) шейки матки у 42 женщин было 73 беременности.

Таблица 4. Исходы беременностей после органосохраияющего лечения в объеме высокой ножевой конизации шейки матки.

Исходы беременностей Количество наблюдений (п=73) %

Самопроизвольное прерывание беременности 11 15,1

Внематочная беременность 2 2,8

Искусственное прерывание беременности 23 31,5

Оперативные роды 13 17,8

Роды через естественные родовые пути 24 32,8

После хирургического одностороннего удаления придатков манси по поводу злокачественных опухолей яичника у 48 женщин было 84 беременности. Все роды наступали по прошествии 2 и более лет после проведенного лечения.

Таблица 5. Исходы беременностей после органосохраияющего ле-

чения злокачественных опухолей яичпиков.

Исходы беременностей Количество наблюдений (п=84) %

Самопроизвольное прерывание беременности .6 7,1

Внематочная беременность 5 _______5Х?________ 17,9

Искусственное прерывание беременности 15

Оперативные роды 17 20,2

Роды через естественные родовые пути 41 48,9

При оценке репродуктивной функции у группы соматичесхси здоровых женщин репродуктивного возраста с неотягощенным онкологическим анамнезом по данным акушерско-гинекологического анамнеза за период, соответствующий срокам исследования, были получены следующие результаты. Количество наступивших беременностей - 68.

Исходы беременностей Количество наблюдений (п=68) %

Самопроизвольное прерывание беременности 5 7,4

Внематочная беременность 3 4,4

Искусственное прерывание беременности 10 14,7

Оперативные роды 12 17,6

Роды через естественные родовые пути 38 55,9

Своевременные роды были отмечены в 38 случаях, преждевременные роды отмечены в 12 случаях.

Анализируя исходы беременностей после органосохрашпощего хирургического лечения по поводу онкогинекологической патологии, можно говорить, что в группе пациенток, перенесших функционально-щадящее лечение патологии шейки матки, по сравнению с группой женщин без онкопатологии увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, уменьшается частота родов через естественные родовые пути, увеличивается частота родов путем операции кесарева сечения, уменьшается частота своевременных, увеличивается частота преждевременных родов.

В группе пациенток с операциями на шейке матки частота невынашивания и недонашивания беременности достоверно превышают таковые в группе неотягощенных онкологически женщин. Это можно объяснить дефектом или полным отсутствием влагалищной части шейки матки, отсутствием адекватной опоры плодного яйца и возникновением функциональной недостаточности внутреннего зева. Кроме того, уменьшение длины цервикалы-гого канала определяет дефект защитной слизистой пробки. Преждевременные роды в данной группе пациенток начинались с преждевременного излития околоплодных вод.

Анализируя исходы беременностей у женщин, перенесших ампутацию шейки матки, при сравнении с подгруппой пациенток после высокой ножевой конизации шейки матки, можно выявить увеличение частоты самопроиз-

вольного прерывания беременности, увеличение доли оперативных родов, увеличение частоты преждевременных родов,

Обращает на себя внимание большая частота искусственных прерываний беременности в группе пациенток после операций на шейке матки (в подавляющем большинстве наблюдений аборты выполнялись не по медицинским показаниям, а по настоянию пациентки).

Частота самопроизвольного прерывания беременности в группе пациенток, перенесших хирургическое лечение по поводу злокачественных опухолей яичников, не превышает таковую в группе без онкологической патологии. Только в каждом третьем случае искусственное прерывание беременности выпонено по медицинским показаниям в связи с недостаточным сроком, прошедшим после окончания лечения. В остальных случаях прерывание производилось по настоянию женщины. Частота преждевременных и своевременных родов в группе пациенток после хирургического вмешательства на придатках матки достоверно

Перинатальная смертность во всех трех группах исследования составила 0%. После органосохраняющего лечения патологии шейки матки родилось 67 детей. 12 (17,9%) имели вес при рождении менее 2500 г, 7 детей (10,4%) детей имели вес от 2500 до 3000 г, 48 (71,6%) детей имели вес от 3000 до 4000 г. 5 недоношенных оценены по Шкале Апгар на 1 минуте в 5 баллов, на 5 минуте в 6 баллов, 3 новорожденных имели оценку 7-8 баллов. Остальные имели оценку 8-8 и 8-9баллов.

После органосохраняющего лечения в группе пациенток со злокачественными опухолями яичников родилось 64 ребенка. 7 (10,9%) имели вес при рождении менее 2500 г, 8 детей (12,5%) детей имели вес от 2500 до 3000 г, 52 (81,1%) ребенка имели вес от 3000 до 4000 г. 5 недоношенных оценены по Шкале Апгар на 1 минуте в 5 баллов, на 5 минуте в 6 баллов, 3 новорожденных имели оценку 7-8 баллов. Остальные имели оценку 8-8 и 8-9баллов. не отличаются от таковых в контрольной группе.

Таблица 7. Особенности течения беременности в группе пациенток, оперированных по поводу патологии шейки матки (65 беременностей, закончившихся родами).

Вид патологии беремепности Количество %

наблюдений

Угроза прерывания беременности 24 36,9

Гестозы 14 21,5

Гестозы первой половины беременности 8 12,3

Поздние гестозы 6 9,2

Фетоплацентарная недостаточность - -

Нормальное течение беременности 17 26,2

Таблица 8. Особенности течения беременности в группе пациенток, оперированных по поводу злокачественных опухолей яичников (58 беременностей, закончившихся родами).

Вид патологии беременности Количество %

наблюдений

Угроза прерывания беременности 13 22,4

Гестозы 13 22,4

Гестозы первой половины беременности 7 12,0

Поздние гестозы 6 10,4

Фетоплацентарная недостаточность 2 3,4

Нормальное течение беременности 18 31,2

Таблица 9. Особенности т ечения беременности в г руппе пациенток с пеотягощенным онкологическим анамнезом (50 беременностей, закон-

чившихся родами).

Вид патологии беременности Количество на- %

блюдений

Угроза прерывания беременности 11 22,0

Гестозы 11 22,0

Гестозы первой половины беременности 6 12,0

Поздние гестозы '5 10,0

Фетоплацентарная недостаточность 2 4,0

Нормальное течение беременности 16 32,1

После органосохраняющего лечения патологии шейки матки наиболее

частым осложнением беременности была угроза невынашивания.

Частота истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в группе женщин с угрозой прерывания беременности без онкогинекологаческой патологии (3 группа исследования) составила около 20%, что не противоречит приводимым в литературе статистическими данным для женской популяции. Частота ИЦН среди пациенток, прооперированных по поводу патологии шейки матки с наличием угрозы прерывания беременности составила более 90%.

Гестоз 1 и 2 половины беременности осложнял ее течение примерно в одинаковом проценте случаев как в группе пациенток, прооперированных по поводу патологии шейки матки, так и в 3 контрольной группе.

Течение беременности после функционально-щадящего лечения злокачественных опухолей яичников существенно не отличалось от течения беременности в группе женщин с неосложненным онкологическим анамнезом.

Частота угрозы самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов у пациенток 2 клинической группы не превышала таковую в группе контроля.

Не отмечено учащения токсикоза 1 и 2 половины беременности в данных сравниваемых группах.

С целью изучения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока 30 беременным 1 группы, 31 пациентке 2 группы и 30 пациенткам 3 клинической группы проведены ультразвуковое и дошшерографические исследования.

При исследовании учитывались стандарты ведения беременности и родов, принятые в зависимости от степени нарушения маточно-плацентарного кровотока (Стрижаков А.Н., 1989):

I степень: А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-ппацентарном кровотоке. Б - нарушение пподово-гшацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке.

II степень: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодова-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечно-диастолический кровоток).

П1 степень: критические нарушения тодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока ши реверсный диастопический кровоток) при сохранной или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

При определении биофизического профиля плода производилась комплексная оценка 6 параметров: дыхательные движения плода, двигательная активность плода, мышечный тонус плода, количество околоплодных вод, нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии, степень зрелости плаценты по Огашшт'у.

Изменения маточно-плацентарного кровообращения в виде повышения допплерометрических индексов были выявлены у 47 пациенток. Большинство из них составили беременные, у которых в дальнейшем развился гестоз. Проведенные исследования позволили установить, что при гестозе уже в 1 триместре беременности у большинства (87%) пациенток имели место нарушения гемодинамики в маточных артериях. Нарушения допплерометриче-ских показателей в радиальных артериях встречались с примерно одинаковой частотой. Снижение диастолического компонента кровотока и, следовательно, повышение индексов в спиральных артериях, отмечалось у 2/3 пациенток с сочетаниым гестозом.

Характерные особенности гемодинамики, выявленные в 1 триместре беременности у пациенток с последующим развитием гестоза, позволяют прогнозировать данное осложнение беременности, что определяет необходимость динамического контроля с целью профилактики и своевременной терапии.

При допплерографии компенсированная фето-плацентарная недостаточность выявлена у 2 пациенток 2 клинической группы и у 2 пациенток 3 клинической группы. Проводились антигипоксические мероприятия и обеспечение клеточных процессов пластическим и энергетическим материалом (глюкоза, аскорбиновая кислота, аминокислоты, эстрогены).

Нарушений развития плода не выявлено ни у одной беременной ни в одной из исследуемых групп. После щадящего лечения патологии шейки

матки, частота несвоевременного излития околоплодных вод достоверно не отличалась от таковой в контрольной группе.

После щадящего лечения по поводу злокачественных опухолей яичников также не отмечено учащения несвоевременного излития околоплодных вод по сравнению с контролем. В то же время слабость родовой деятельности наблюдалась несколько чаще в этой группе, чем в контрольной. Возможно, этот факт свидетельствует о некотором гормональном дисбалансе у данной категории больных.

Таблица 10. Особенности течения родов после органосохраняюще-

го лечения патологии шейки матки (65 беременностей).

Особенности родов Число наблюдений %

Несвоевременное излитие околоплодных вод 18 27,7

Слабость родовой деятельности 19 29,2

Кесарево сечение 22 33,8

Нормальное течение родов 12 18,4

Таблица 11. Особенности течения родов после органосохраияюще-

го лечения злокачественных опухолей яичников (58 беременностей).

Особенности родов Число наблюдений %

Несвоевременное излитие околоплодных вод 12 20,7

Слабость родовой деятельности 15 25,9

Кесарево сечение 17 29,3

Нормальное течение родов 15 25,6

Таблица 12. Особенности течения родов в группе пациенток с

неосложненным онкологическим анамнезом (50 беременностей).

Особенности родов Число наблюдений %

Несвоевременное излитие околоплодных вод 13 26,0

Слабость родовой деятельности 8 16,0

Кесарево сечение 12 24,0

Нормальное течение родов 14 27,2

Динамическая оценка функционирования системы гемостаза проводилась у 37 беременных из 2 клинической группы (группа с хирургическим лечением ранней злокачественной патологии яичников в анамнезе).

Во всех случаях проводилось родоразрешение через естественные родовые пути. Послеродовой период у всех родильниц протекал без осложнений.

Анализ состояния системы гемостаза в процессе беременности включал оценку как результатов глобальных общеоценочных тестов -АЧТЗЗ, уровень фибриногена, тромбоэластограмма, агрегационная активность тромбоцитов, - так и молекулярных маркеров тромбофилического состояния. Показатели общеоценочных тестов в большей степени использовались для оценки риска геморрагических осложнений и в меньшей степени — тромботических, в то время как молекулярные маркеры тромбофи-лии — комплексы тромбин-антитромбин (TAT), фрагменты F1+2 протромбина, продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ, в частности D-димер) - для оценки риска тромботических осложнений.

Отмечалось некоторое повышение показателей общеоценочных. тестов, не выходящее за пределы нормативных значений. Отсутствие удлинения АЧТВ, а также результаты других общеоценочных тестов свидетельствовали об отсутствии коагулопатии потребления или явного дефицита факторов свертывания. Следовательно, и риск геморрагических осложнений в течение беременности и родов был минимален. Однако у 5 рожениц отмечались отклонения от нормативных значений.

В то же время повышение средней концентрации комплексов TAT, Fl+2 в дооперационном периоде у 5 рожениц свидетельствовало о наличии у них тромбофилии и повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений при наличии дополнительных факторов риска (в частности, оперативного вмешательства).

Таблица 13. Показатели общей свертываемости крови и функциональной активности тромбоцитов у рожениц с неогягощенным онкологическим анамнезом.

Показатели Общее число наблюдений

Без признаков тромбофилии п=32 С проявлениями тромбофилии п=5

АЧТВ (сек) 33,1 +/- 2,1 (р<0,005) 32,6±3,8(р<0,005)

Фибриноген (г/л) 3,2 ±0,8 (р<0,005) 4,6 ± 1,2(р<0,001)

ТЭГ /«г+к» (мм) 14,6+1,2 (р<0,005) 12,3 ± 0,8(р<0,005)

ИТП (у.е) 44,2 ± 3,8 (р<0,005) 58,1 ± 2,1(р<0,001)

Агрегация тромбоцитов АДФ (%) . 44,3 ± 2,7 (р<0,005) 62,7 ± 4,4(р<0,005)

Адреналин (%) 33,1 ±2,4 (р<0,005) 53,2 ± 5,7(р<0,005)

Ристомицин (%) 42,6 ±2,8 (р<0,005) 46,7 ± 5,2 (р<0,005)

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ТЭГ - тромбоэластограмма

ИТП - индекс тромбодинамического потенциала

Помимо TAT и F1+2, у этих больных также было повышено содержание продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), в частности D-димера, фрагментов X-Y и фибринмономеров. Таким образом, в 5 случаях наблюдения обнаружились признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, соответствовавшие хронической (компенсированной) форме ДВС-синдрома.

Таблица 14. Содержание маркеров тромбофилии и активации внутри-сосудистого свертывания крови у рожениц с неотягощенным онкологическим анамнезом.

Показатели Общее число наблюдений

Без признаков тромбофилии п=32 С проявлениями тромбофилии п=5

F1+2 (нмоль/л) 4,7 +/- 0,2 р<0,05 18,4+/-3,2 р<0,001

TAT (1*10"бг/л) 6,1 +/- 0,8 р<0,05 28,1 +/-4,2 р<0,001

ПДФ (х-у) (1*10"3г/л) 2,4 +/- 0,6 р<0,05 3,2 +/- 0,8 р<0,05

ПДФ (D-dimer) (+/-) 2/20 5/5

FM (+/-) 1/20 5/5

TAT - комплексы тромбин-антитромыш F 1+2 - фрагменты протромбина ПДФ - продукты деградации фибрина/фибриногена FM - фибрин-мономеры С целью выяснения причин тромбофилии и с учетом отсутствия видимых причин тромбофилии (злокачественные новообразования, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и пр.) у этих 5 больных были проведены дополнительные исследования, вхслючавшие выявление антифос-фолиггадных антител и генетических дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозу. Во всех случаях была выявлена циркуляция волча-ночного антикоагулянта (ВА).

С учетом полученных результатов исследования системы гемостаза и данных о развивающейся гиперкоагуляции, не соответствующей геста-ционному сроку, помимо обычной профилактики тромбоэмболических осложнений, включавшей бинтование ног эластичными бинтами, больным с

тромбофилией проводилась антитромботическая терапия антикоагулянтами и антиагрегантами. При использовании фраксипарина (150 ICU/кг 1 раз в сутки), обладающего антиагрегантной активностью, дополнительного назначения антиагрегантов не проводилось. В процессе применения фраксипарина основными критериями купирования тромбофилического состояния были изменения концентраций маркеров тромбинемии и фибринооб-разования.

Ни у одной женщины не было тромботических осложнений, роды и послеродовой периодод протекали гладко. (

Таким образом, анализ состояния системы гемостаза свидетельствует об отсутствии коагулопатии потребления и /или дефицита факторов свертывания и, соответственно, повышенной наклонности к геморрагическим осложнениям у обследованной группы женщин с онкологически не-осложненным анамнезом. В то же время выявленное у 5 рожениц тромбо-филическое состояние и дальнейший анализ тромбофилии позволили провести целенаправленную профилактику тромбоэмболических осложнений у этих больных.

С целью оценки состояния системы гемостаза и профилактики тром-богеморрагических осложнений в течение беременности и родов было обследовано 39 больных после хирургического лечения патологии шейки матки (1 клиническая группа).

У всех больных проведена оценка риска тромбогеморрагических осложнений в процессе ведения беременности и родов по стандартным тестам исследования системы гемостаза и маркерам тромбофилии. При исследовании общеоценочных тестов не было выявлено коагулопатии потребления (отмечалось некоторое повышение показателей общеоценочных тестов, не выходящее за пределы нормативных значений). Риск геморрагических осложнений в течение беременности и родов был минимален.

При анализе маркеров тромбофилии отмечено незначительное увеличение концентрации комплексов тромбина-антитромбина и фрагментов протромбина Б 1+2 в раннем послеродовом периоде (рост находился в диапазоне нормальных значений).

Незначительные изменения в системе свертывания крови в процессе беременности и послеродовом периоде (рост находился в диапазоне нормальных значений) свидетельствуют о малом влиянии пролеченной ранней онкопатологии шейки матки на систему гемостаза.

Важным вопросом является влияние беременности и родов на течение основного онкологического процесса. Частота рецидвов после функционального лечения начальных форм рака шейки матки в нашем исследовании составила 3,5% (4 из 106 пациенток), что не превышает таковые значения, приводимые в литературе (Новикова Е.Г., 1989, Антошечкина М.А., 1994).

Рецидивы отмечались у 1 пациентки с преинвазивным раком шейки матки, у 3 с микроинвазивным. У 2 женщин рецидивы возникли в течение 1 года после искусственного аборта, у 2 через 1,5 и 2 года после родов (своевременных) через естественные родовые пути. Проведено лечение: трем больным - экстирпация матки с придатками, одной - сочетанное лучевое лечение. Все живы. В данной группе пациенток проводилось динамическое наблюдение (расширенная кольпоскогшя, цитологическое исследование).

У 9 из 104 пациенток (9%) после хирургического лечения по поводу злокачественных опухолей яичников возникли рецидивы, что также не превышает частоту возникновения рецидивов в других исследованиях (по данным Антошечкиной А.Т. 1989 - до 27%). Все рецидивы отмечены у пациенток с цистаденокарциномой. У всех пациенток рецидивы обнаружены через 2 — 5 лет после своевременных родов. Всем больным проведена надвлагалищ-ная ампутация матки с придатками с последующей полихимиотерапией, все пациентки живы.

Всем женщинам, перенесшим органосохрашпощее лечение по поводу злокачественных опухолей яичников, было рекомендовано исключение лак-

тации. Женщины 1 клинической группы кормили грудью от 1 месяца до 1,5 лет.

Таким образом, в исследовании не выявлено отрицательного влияния беременности и родов на результаты функционально-щадящего лечения ранней онкогинекологической патологии (не отмечено увеличения частоты рецидивов).

ВЫВОДЫ.

]. Щадящий характер хирургического лечения позволяет сохранить специфические функции женского организма, как менструальную, так и генеративную.

2. Беременность и роды не оказывают отрицательного влияния на течение основного онкологического процесса, Так, частота рецидивов после оршгасохраняющего хирургического лечения начальных форм злокачественной патологии шейки матки (3,5%) и яичников (9%) в проведенном исследовании не превышает таковых в популяции.

3. В группе пациенток, перенесших функционально-щадящее лечение патологии шейки матки, но сравнению с группой женщин без онко-патологии увеличивается частота невынашивания и недонашивания беременности (20,3% против 7,4%).

4. Функционально-щадящее хирургическое лечение онкологической патологии шейки матки не является противопоказанием для ведения родов через естественные родовые пути.

5. Частота самопроизвольного прерывания беременности в группе пациенток, перенесших хиругическое лечение по поводу злокачественных опухолей яичников, как и частота преждевременных родов, не превышает таковые у женщин с неотягощенным онкогинеколо-гическим анамнезом (7,1% и 7,4%).

6. Незначительные изменения в системе свертывания крови в процессе беременности и послеродовом периоде свидетельствуют о малом влиянии пролеченной ранней онкопатодогии шейки матки на систему гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Женщины, перенесшие функционально-щадящее лечение патологии шейки матки, должны быть отнесены в группу риска по развитию осложнений беременности и родов.

2. После хирургического лечения ранней онкологической патологии шейки матки возможны неосложненные самостоятельные роды. Наличие в анамнезе органосохраняющего хирургического вмешательства не должно являться противопоказанием для ведения родов через естественные родовые пути.

3. Наиболее опасным по возможному прогрессированию злокачественного процесса яичников (возникновение рецидивов и метастазов) является двухлетний срок. Целесообразно наступление беременности не ранее этого срока. В последующем необходим адекватный мониторинг данной категории женщин для своевременного выявления прогресси-рования и начала его лечения.

4. Анализ состояния системы гемостаза в процессе беременное™ должен включать оценку как результатов общеоценочных тестов - АЧТВ, уровень фибриногена, тромбоэластограмма, шрегационная активность тромбоцитов, - так и молекулярных маркеров тромбофилического состояния.

5. Показатели общеоценочных тестов используются для оценки риска геморрагических осложнений, молекулярные маркеры тромбофилии -комплексы тромбин-антитромбин (TAT), фрагменты Fl) 2 протромбина, продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ, в частности D-димер) - для оценки риска тромботических осложнений.

6. При получении данных о развивающейся гиперкоагуляции, не соответствующей гестационному сроку, помимо обычной профилактики тром-боэмболических осложнений, больным с тромбофилией должна проводиться медикаментозная антитромботическая терапия антикоагулянтами и атиагрегантами. В процессе терапии основными критериями купирования тромбофилического состояния являются изменения концентраций маркеров тромбипемии и фибринообразования.

Публикации по теме диссертации:

1. Солопова А.Г.; Савченко A.A.; Булгакова C.B. Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении диспла-зии, нреинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки \\ аспирант и соискатель №1 2006 г.\\ стр. 211- 212

2. Солопова А.Г.; Савченко A.A.; Булгакова C.B. Влияние операции высокой ножевой конизации шейки матки на репродуктивную функцию \\ аспирант и соискатель №1 2006г.\\ стр.198-199

3. Булгакова C.B.; Солопова А.Г.; Чабров A.M.; Савченко A.A.; Цурцумия М.З. Резерв репродуктивной функции у женщин перенесших операции на шейке матки \\ материалы 8-ого Всероссийского форума « мать и дитя \\ Москва 2006 стр. 338

4. Булгакова С,В.; Солопова А.Г.; Чабров A.M.; Савченко A.A.; Оценка репродуктивной функции после высокой ножевой конизации шейки матки \\ медицинские науки \\ Москва 2006 стр.212-214

5. Булгакова C.B. Цурцумия М.З. Солопова А. Г. Макацаршг А.Д. Состояние репродуктивной функции после органосохраняю-щих операций у больных раком шейки матки

\\ журнал « Врач» №3\\ Москва 2007г. стр. 103-106

6. Булгакова C.B. Цурцумия М.З. Солопова А.Г. Макацария А.Д.

Беременность и роды после органосохранягощих онкогинеколо гических операций

\\ журнал « Врач» №5\\ Москва 2007г. (принято в печать).

Подписано в печать 18.05.2007. Формат 60x90/16, Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1736

/^ИЗДАТЕЛЬСТВО

^^МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305

119991 Москва, ГСЛ-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

2007524875