Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка регионарного кровотока при хирургическом лечении больных с заболеваниями магистральных сосудов нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

Худашов Виталий Григорьевич

ОЦЕНКА РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно - с осуди стая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППВ в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук

Майер Екатерина Олеговна

доктор медицинских наук,

профессор Мосунов Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Колосов Николай Георгиевич Семенов Игорь Иванович

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет (г. Барнаул).

Защита состоится «_» октября 2004г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.062.03 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел. 29-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Майер Е.О

<Р3936£

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На сегодняшний день число больных и умерших от заболеваний сердечно-сосудистой системы в большинстве экономически развитых стран продолжает неуклонно возрастать. На протяжении XX века показатели инвалидизации и смертности от указанной патологии в Англии, Дании и Нидерландах увеличилась в 2 раза, в Австралии и Норвегии более чем в 3 раза. Россия, к сожалению, не является исключением. Так число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в 1995 году составляло 790.1 на 100 тысяч населения, а в 1999 году - 815.7 на 100 тысяч населения, что в процентном соотношении по всему количеству умерших составило 52.8 и 55.4% соответственно (Герасимов В. Б. с соав., 2000; Дедов И. И.с соав., 2002). Удельный вес облитерирующих заболеваний артерий среди патологии сердечно-сосудистой системы достаточно велик. По данным В. С. Савельева (1992) заболеваниями артерий нижних конечностей, в первую очередь облитерирующим атеросклерозом, страдает 1.5 - 2% населения России старше 40 лет (Савельев В. С. с соав., 1996; Савельев В. С, Кошкин В. М., 1997; Покровский А.В., 1997; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2002).

Проводимое консервативное лечение, а в особенности хирургическая коррекция облитерирующих заболеваний артерий требует точных, достоверных и объективных методов диагностики и оценки состояния магистральных артерий конечностей.

В период становления доказательной медицины ангиохирурги, как и другие специалисты, нуждаются в диагностических методах, позволяющих обосновать вид и объем хирургического и консервативного методов у больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей и оценить их эффективность. Наиболее часто используемые в практической ангиологии методы диагностики патологии магистральных артерий зачастую позволяют оценить лишь качественных характер изменений, не указывая на их гемодинамическую значимость. Так, большинство авторов говорят о гемодинамической значимости стенозов в том случае, еели- просвет артерии

сужен на 2/3 его окружности и более (Абалмасов К. Г., Морозов К. М., 1997; Герасимов В. Б с соав., 2000; Савельев В. С. с соав., 2003). В то же время, появляются сообщения, свидетельствующие о значимости изменений кровотока при стенозах до 50% (Буров Ю.А с соав., 1999; Савельев В. С, Кошкин В. М, Носенко Е. М. с соав., 2003). За последнее время все чаще отмечается неудовлетворенность ангиохирургов результатами рентгеновской ангиографии, которая ранее являлась бесспорным «золотым стандартом» в ангиохирургии (Дадвани С. А. с соав., 2000; Pujia A., Rubba P., Spenser M.P., 1994). Так, при проведении одно-проекционной ангиографии по данным одного из исследований, посвященных этому вопросу, не было выявлено 46% гемодинамически значимых стенозов на аорто-подвздошном сегменте и 36% на бедренно-подколенном, что продиктовало изменение хирургической тактики непосредственно во время операции (Дадвани С. А. с соав., 2000). Попытки улучшить результаты дооперационной диагностики на практике сводятся в основном к увеличению болюсного наполнения исследуемой артерии и проведению много проекционной артериографии, что не только повышает расход рентгенконтрастного вещества, но и увеличивает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал (Буров Ю.А. с соав., 1999; Герасимов В. Б. с соав., 2000; Дадвани С. А. с соав., 2000; Кавтеладзе З.А. с соав., 2003).

Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения зачастую проводится лишь определением лодыжечно-плечевого индекса, который позволяет лишь косвенно судить о состоянии кровотока по артериям конечности, или же оценка производится по субъективным ощущениям пациента.

Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики, объективной оценки степени нарушений гемодинамики, результатов хирургического и консервативного методов лечения варикозной болезни, ПТФБ, острых венозных тромбозов остается актуальной и по сей день. В России различными формами варикозной болезни страдает более 30 млн. человек, притом у 15% из них имеются трофические нарушения нижних

конечностей. Трофические язвы на фоне варикозной болезни и ПТФБ в России встречается не менее чем у 2.5 - 3 млн. человек (Савельев В. И., 2000).

Учитывая большую распространенность заболеваний артерий и вен нижних конечностей, назрела необходимость разработки методов диагностики, позволяющих достоверно оценить степень гемодинамических изменений и эффективности их коррекции, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель работы. Улучшить качество диагностики нарушений артериального и венозного кровотока у больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Разработать неинвазивный, объективный, воспроизводимый метод оценки изменений регионарного кровотока нижних конечностей на основании оценки объемной скорости кровотока.

2. Определить показатели артериовенозного индекса у пациентов без патологии магистральных артерий и вен нижних конечностей.

3. Оценить изменения артериовенозного индекса при патологии магистральных артерий и вен нижних конечностей.

4. Оценить изменения артериовенозного индекса в зависимости от клинической степени хронической ишемии и хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

5. Оценить изменения артериовенозного индекса у больных с заболеваниями магистральных сосудов нижних конечностей после консервативного и хирургического лечения.

Научная новизна. Разработан количественный метод оценки функционального состояния сосудов нижних конечностей, основанный на определении соотношения объемной скорости кровотока по магистральным артериям и венам; определены показатели артериовенозного индекса у пациентов без патологии магистральных сосудов нижних конечностей; определены закономерности изменения артериовенозного индекса при

заболеваниях артерий и вен нижних конечностей; изучена динамика изменения артериовенозного индекса после различных методов лечения больных с заболеваниями артерий и вен нижних конечностей.

Практическая значимость. Предложен новый диагностический метод для массового исследования пациентов с целью выявления патологии магистральных артерий нижних конечностей; предложен метод количественной оценки функциональной несостоятельности магистрального сосудистого русла на трех сегментах конечности; предложен метод, позволяющий определить абсолютные показания для проведения многопроекционной контрастной ангиографии или прицельной КТ ангиографии нижних конечностей; предложен новый метод оценки эффективности консервативного и хирургического методов лечения патологии магистральных артерий нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту;

1. Разработанный метод определения соотношения объемной скорости кровотока по магистральным сосудам нижних конечностей (артериовенозный индекс) является объективным, достоверным, воспроизводимым методом оценки изменения регионарного кровотока.

2. При гемодинамически значимой патологии артерий нижних конечностей, происходит достоверное снижение показателей артериовенозного индекса, свидетельствующее о дефиците объемной скорости кровотока по артериям. При гемодинамически значимой патологии венозной системы, происходит достоверное повышение показателей артериовенозного индекса, свидетельствующее о дефиците объемной скорости кровотока по венам. Дефицит объемной скорости кровотока по магистральным артериям и венам можно определить численно, исходя из индивидуальной нормы объемной скорости кровотока.

3. Показатели артериовенозного индекса позволяют количественно охарактеризовать эффективность проведенного консервативного и

хирургического методов лечения заболеваний артерий и вен нижних конечностей

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: ХП-научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Новосибирск, 2002); 8-съезде сердечно-сосудистьх хирургов (г. Москва, 2002); X юбилейной Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине - АНГИОДОП 2003» ( г.Сочи, 2003); заседании проблемной комиссии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (г. Новосибирск, 2004).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургической коррекции сложных нарушений ритма и сосудистой хирургии сердечно сосудистого центра, практику работы диагностического центра Государственного учреждения здравоохранения Дорожная клиническая больница (г. Новосибирск).

Личное участие автора. Автор принимал участие в обследовании больных на догоспитальном и госпитальном этапах диагностики и лечения совместно с сотрудниками отделения хирургической коррекции сложных нарушений ритма и сосудистой хирургии, рентгенохирургического кабинета и диагностического центра Государственного учреждения здравоохранения Дорожная клиническая больница. Весь материал собран, обработан и проанализирован автором лично.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них в центральной печати 1.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 102 страницах машинописного текста и иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками, состоит из введения, трех глав," заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 62 работы отечественных и 50 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является исследованием, основанным на клинических наблюдениях, данных лабораторной информации, информации, полученной при триплексном сканировании, рентгеновской ангиографии, компьютерной ангиографии. Работа основана на результатах обследования 289 пациентов, которые лечились в Государственном учреждении здравоохранения Дорожная клиническая больница за период с октября 2000 по май 2004 года.

Исследование основано на выделении трех групп, принципиально отличающихся по типу поражения магистрального сосудистого русла нижних конечностей.

I группа (63 пациента) - больные с различной патологией магистральных артерий нижних конечностей.

I А группа (32 пациента) - больные, которым произведены различные операции восстановления магистрального кровотока по артериям нижних конечностей.

I Б группа (9 пациентов) - больные, которым произведены операции непрямой реваскуляризации.

I В группа (22 пациента) - больным, которым проведено консервативное лечение.

II группа (176 пациентов) - больные с патологией венозной системы нижних конечностей.

II А группа (101 пациент) - больные, страдающей варикозной болезнью нижних конечностей.

II Б группа (32 пациента) - больные с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей

II В группа (43 пациента) - больные с острыми магистральными флеботромбозами.

III группа сравнения (50 пациентов) - пациенты с исключенной при скрининговом исследовании патологии сердечно-сосудистой системы, проходящие комплексное обследование для определения профессиональной

пригодности по направлению Управления Западно - Сибирской железной дороги. Распределение пациентов по группам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по поражению сосудистой системы нижних конечностей_

Группы исследования Количество больных (N = 289)

Абс. %

Пациенты с патологией артериальной системы нижних конечностей (группа I), n=63 63 21,8

Пациенты с патологией венозной системы нижних конечностей (группа II), п = 176 176 60,8

Пациенты без патологии сердечно-сосудистой системы (группа III), n = 50 50 17,3

Итого 289 100

Возраст больных в группах варьировал, однако, преимущественно это были пациенты трудоспособного возраста, средний возраст 53 года. Из них мужчин было 128 (44,3%), женщин 161 (65,7%).

Из сопутствующей патологии, выявленной при комплексном обследовании пациентов основной группы, нам встретились: ИБС у 71-ого, сахарный диабет второго типа в различной степени компенсации у 19-ти, язвенная болезнь желудка и 12-типерстой кишки 10-ти, хронический бронхит у 46-ти, миоматозное поражение матки у 31-ой, онкологические заболевания (центральный рак легкого, аденокарцинома тела желудка, рак хвоста поджелудочной железы) у 5-х. Сопутствующая патология и ее распределение по группам представлена в таблице 2.

Специальное ангиологические обследование пациентов проводилось по следующей схеме: осмотр ангиохирурга, при котором устанавливался предварительный диагноз или клинически исключалась патология магистральных сосудов нижних конечностей; проводилось скрининговое триплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей; по оригинальной методике проводилось определение артериовенозного индекса; в

случае, когда решался вопрос об объеме хирургической коррекции, проводилась рентгенконтрастная ангиография; при недостаточной информативности последней - компьютерная ангиография.

Таблица 2 (к стр. 9)

Сопутствующая патология, выявленная у пациентов первой и второй групп_

Сопутствующая патология Количество больных (N = 239)

Группа I (п = 63) Группа II (п= 176)

Абс. % Абс. %

Ишемическая болезнь сердца 39 61,9 45 25,5

Язвенная болезнь желудка и 12-типерстой кишки 23 36,5 0 0

Сахарный диабет второго тина 2 3,1 12 6,8

Злокачественные новообразования 2 3,1 3 6,8

Методы статистической обработки. Все полученные результаты

подвергались статистической обработке на персональном компьютере Premier Р-4 с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0. Определяли М, Р, р, а также критерий Стьюдента при малых выборках.

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА ОПРЕДЕЛЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНОГО

ИНДЕКСА

Разрабатывая метод определения объемного артериовенозного индекса, как метода оценки функционального состояния артерий и вен нижних конечностей, мы исходили из того, что единственным достоверным и строго индивидуальным показателем состоятельности регионарного кровоснабжения является объемная скорость кровотока. Попытки определить нормальные величины этого показателя оказались несостоятельными, так как данная величина строго индивидуальна и зависит от диаметра магистрального сосуда, линейной скорости кровотока, объема сердечного выброса, общего объема циркулирующей крови, и, наконец, от массы тела пациента. Такой метод исследования невозможно стандартизировать, так как даже незначительное

смещение датчика до продольной оси сосуда обязательно приведет к изменению полученной величины объемной скорости кровотока.

Учитывая, что вне критической ишемии, в условиях функционального покоя конечности, объема притекающей крови достаточно для сохранения ее жизнеспособности, мы посчитали возможным, с определенными оговорками, принять за индивидуальную норму, характеризующую величину артериальной объемной скорости кровотока конечности, находящейся в состоянии функционального покоя, объемную венозную скорость кровотока. Иными словами, если исходить из того, что к конечности притекает количество артериальной крови соотносимое с количеством оттекающей венозной, то определяя объемную скорость кровотока по венам, можно судить о величине индивидуальной нормы артериальной объемной скорости кровотока, и по соотношению артериального объемного кровотока к венозному, можно судить о стоянии регионарного кровоснабжения конечности.

При определении артериовенозного индекса исследование проводили в горизонтальном положении больного. Замеры производили на одноименных сегментах артерии и вены во фронтальной плоскости.

Для стандартизации исследования объемной скорости кровотока замеры производили в строго фиксированных точках:

1. Бедренный сегмент.

- На артерии тотчас проксимальнее отхождения глубокой артерии бедра от общей бедренной артерии.

- На вене - тотчас после впадения в общую бедренную вену глубокой бедренной вены и большой подкожной вены.

2. Подколенный сегмент.

- на артерии - проксимальнее трифуркации подколенной артерии.

- на вене - тотчас выше впадения в подколенную вену суральных и малой подкожной вен.

3. Заднеберцовый сегмент.

- стандартная точка визуализации заднеберцового сосудисто-нервного пучка - дорзальнее медиальной лодыжки, (при окклюзии ЗБП возможно определение параметров на сосудистом пучке тыла стопы).

После определения данным способом показателей объемной скорости кровотока выраженного в миллилитрах/минуту, производили подсчет артериовенозного индекса по формуле:

Объемная скорость кровотока по артерии

Артериовенозный индекс =-

Объемная скорость кровотока по вене

Результаты исследования заносили в таблицу, где помимо показателя артериовенозного индекса на каждом из сегментов, заносили внутренний диаметр магистрального сосуда, интегральная скорость кровотока, объемная скорость кровотока по артериям и венам. Обязательный учет диаметра сосуда позволяет точно сориентировать направление УЗ-луча при контрольном исследовании.

При обследовании 50 пациентов с исключенной клинически и сонографически патологией магистральных артерий и вен нижних конечностей (группа III) были получены следующие результаты:

- на заднеберцовом сегменте АВИ составил 1,0 у 25-ти пациентов, 1,03 у 12-ти, 1,05 у 5-ти, 1,07 у 5-ти и 1,1 у 3-х пациентов. Разброс величин 1,0 - 1,.1.

- при проведении замеров на подколенном сегменте величина АВИ составила 1,0 у 3-х, 1,045 у 7-ми, 1,1 у 14-ти, 1,14 у 12-ти, 1,18 у 6-ти, 1,2 у 8-ми пациентов. Разброс величин 1,0 - 1,2.

- на бедренном сегменте результаты распространились в промежутке 1,2 -1,4, а распределились следующим образом 1,2 у 2-х, 1,25 - у 5-ти, 1,28 у 7-ми, 1,3 у 11-ти, 1,32 у 8-ми, 1,37 у 15-ти, 1,4 у 2-х пациентов.

Проведя статистическую обработку данных, мы определи величины АВИ, соответствующие норме.

- АВИ на бедренном сегменте 1,32 + 0,03

- АВИ на подколенном сегменте 1,13 + 0,06

- АВИ на заднеберцовом сегменте 1,03 + Ю,03.

Динамика изменений соотношения артериальной и венозной объемной скорости кровотока по сегментам конечности в норме отражено на рисунке 1.

Берцовый сегмент Подколенный сегмент Общебедренный сегмент

1 - Объемная скорость кровотока по венам

2 - Объемная скорость кровотока по артериям

Рис. 1. Динамика изменений соотношения артериальной и венозной объемной скорости кровотока по сегментам конечности в норме.

Разница в абсолютных показателях и некоторый «дефицит» венозного оттока связан с потерей части объема венозной крови за счет лимфатического дренажа, коллатерального венозного кровотока и физиологического депонирования венозной крови в синусах мышечно-венозной помпы в условиях функционального покоя нижних конечностей.

Таким образом, было получено соотношение объемной скорости кровотока по артериям и венам у пациентов без патологии магистральных сосудов нижних конечностей. Имея показатели нормы, на наш взгляд, возможна оценка изменений гемодинамики у пациентов с патологией магистральных сосудов нижних конечностей на основании артериовенозного индекса.

ИЗМЕНЕНИЕ АРТЕРИОВЕНОЗНОГО ИНДЕКСА ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ГРУППА Г)

В группу исследований вошли 63 пациента с облитерирующими заболеваниями магистральных артерий нижних конечностей. Из них оперирован 41 пациент, 32-м проведены реконструктивные вмешательства (группа I А), 9-м операции непрямой реваскуляризации (группа I Б), остальным 22-м (группа I В) проведен курс ангиотропного лечения.

Распределение пациентов по степеням ишемии согласно классификации Фонтейна - Покровского следующее: IIA - 12, 11Б - 26, III -18, IV- 7,

Учитывая то, что большинству пациентов планировалось проведение хирургической коррекции, окончательный диагноз устанавливался после рентгеноконтрастной ангиографии, проводимой в условиях рентгеноперационной на аппарате Simens XP 450, а для уточнения архитектоники поражения подвздошно-бедренного сегмента дважды использована спиральная компьютерная артериография. После анализа данных получены следующие результаты: 1. Во всех случаях гемодинамически значимых изменений артерий отмечено статистически достоверное, по сравнению с нормой, снижение артериовенозного индекса ниже единицы за счет уменьшения его артериальной порции. Колебания значений АВИ на бедренном сегменте составили 0,43 - 1,17, среднее значение 0,68, на подколенном сегменте 0,47 - 0,7, среднее значение 0,66, на заднеберцовом сегменте 0,4 - 0,99, среднее значение 0,58. Уменьшение отмечено на всех сегментах расположенных дистальнее уровня окклюзирующего поражения. При сохраненных путях притока артериовенозный индекс также снижался на проксимальных сегментах при декомпенсации магистрального кровотока на дистально расположенных артериях. Так, отмечено достоверное снижение артериовенозного индекса на бедренном сегменте при интактных подвздошных артериях, но окклюзии поверхностной

бедренной артерии и ветвей второго-третьего порядка глубокой артерии бедра.

2. После проведения операции прямой реваскуляризации отмечено увеличение АВИ выше единицы на всех реконструированных уровнях за счет увеличения его артериальной порции. При этом объемный венозный кровоток у пациентов без критической ишемии конечностей оставался неизменным. После операции восстановления магистрального кровотока у пациентов с критической ишемией конечностей в первые сутки отмечено резкое повышение артериовенозного индекса до 1,5 и выше за счет его артериальной порции при неизменном объемном венозном кровотоке, что указывало на преходящую венозную недостаточность и клинически проявлялось отеком конечности. К пятым - седьмым суткам за счет повышения венозной порции артериовенозный индекс уменьшался, и показатели его становились нормальными. Изменение объемной скорости кровотока по артериям и венам у пациентов после проведенных реконструктивных операций отображено на рисунке 2.

До операции После реконструктивного вмешательства

1 - Объемная скорость кровотока по венам

2 - Объемная скорость кровотока по артериям

Рис. 2. Изменение объемной скорости кровотока по артериям и венам у пациентов после проведенных реконструктивных операций.

3. Изменения АВИ после проведенной симпатэктомии и курса консервативной терапии с положительным клиническим эффектом так же характерно: отмечено незначительное, однако статистически достоверное повышение АВИ на бедренном и подколенном сегментах за счет артериальной порции при неизменной величине объемного венозного

кровотока (вне критической ишемии). При критической же ишемии наряду с повышением артериальной порции индекса отмечено значительное повышение венозной его порции, что обуславливает неизменное состояние или снижение АВИ.

Изменения соотношения объемной скорости кровотока по артериям и венам после проведенной симпатэктомии или консервативного ангиотропного

лечения отображены на рисунке 3.

До операции После симпатэктомии или курса

консервативного лечения

1 - Объемная скорость кровотока по венам

2 - Объемная скорость кровотока по артериям

Рис. 3. Изменения соотношения объемной скорости кровотока по артериям и венам после проведенной симпатэктомии или консервативного ангиотропного лечения.

4. У пациентов после проведенной реваскуляризирующей остеотрепанации болыпеберцовой кости на протяжении 15 суток достоверных изменений АВИ не выявлено. После комбинированных операций РОТ и симпатэктомии, изменения АВИ соответствовали таковым после проведенной симпатэктомии.

Следует отметить, что нами не выявлено корреляции между клинической степенью ишемии и цифровыми значениями артериовенозного индекса. Так увеличения показателей АВИ на заднеберцовом сегменте при анализе степеней ишемии происходило в следующем порядке IV -ИА - ИБ - III, а на подколенном сегменте и бедренном сегменте ИБ - III- IIA - IV. На наш взгляд в этом нет никакого противоречия, так как клиническая степень ишемии устанавливается по результатам нагрузочных тестов, а мы проводим исследования в условиях функционального покоя конечностей.

В условиях критической ишемии оценка магистрального кровотока по данным артериовенозного индекса невозможна, так как объемная скорость кровотока по магистральным венам в данной ситуации не соответствует норме.

По той же причине невозможен анализ дефицита магистрального артериального кровотока при патологии магистральных вен нижних конечностей.

Таким образом, благодаря использованию артериовенозного индекса нам удалось количественно оценить недостаточность артериального притока на каждом из трех сегментах пораженного артериального русла, эффективность проведенного хирургического и консервативного лечения, а в двух случаях выявить гемодинамически значимые стенозы подвздошно-бедренного сегмента, «пропущенные» при аортоартериографии, что повлекло за собой изменение хирургической тактики.

ИЗМЕНЕНИЕ АРТЕРИОВЕНОЗНОГО ИНДЕКСА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ГРУППА II)

Определение АВИ проводили в день поступления в отделение и на 10-е сутки после хирургического лечения на всех сегментах пораженной конечности у пациентов с хронической венозной недостаточностью, а при острых флеботромбозах в день поступления, на 3-й, 7-е и 10 сутки с момента начала курса ангиотропной терапии на сегментах, свободных от тромботических масс. Таким образом, нами были обследованы 176 пациентов, из них 101 пациент с варикозной болезнью нижних конечностей, 32 с ПТФБ и 43 пациента с острыми флеботромбозами.

После анализа полученного материала, нами получены следующие результаты:

1. Изменения ариртериовенозного индекса при гемодинамически значимой патологии венозной системы нижних конечностей проявляется его повышением за счет снижения венозной порции

индекса при неизмененной объемной скорости кровотока по артериям.

2. При варикозной болезни нижних конечностей наблюдается снижение артериовенозного индекса лишь при декомпенсированной венозной недостаточности и проявляется повышением АВИ на заднеберцовом и подколенном сегментах. Изменений артериовенозного индекса на бедренном сегменте не отмечено ни в одном из наблюдений. Снижение артериовенозного индекса при посттромбофлебитической болезни более выражены и наблюдаются на всех сегментах конечности, где имеются посттромботические изменения магистральных вен

3. После выполнения флебэктомии и диссекции несостоятельных перфорантных вен артериовенозный индекс при варикозной болезни нормализуется на всех сегментах конечности, при ПТФБ, снижается, приближаясь, но никогда не становится нормальным.

Изменения соотношения объемной скорости кровотока по артериям и венам после хирургического лечения варикозной болезни и ПТФБ в объеме флебэктомии и перевязке несостоятельных перфорантов отображены на рисунках 4 и 5.

До операции После флебэктомии и диссекции перфорантных вен

1 - Объемная скорость кровотока по венам

2 - Объемная скорость кровотока по артериям

Рис 4. Изменения соотношения объемной скорости кровотока по артериям и венам после хирургического лечения варикозной болезни проведенной на фоне декомпенсированной венозной недостаточности.

1200 1 ООО

воо

До операции После флебэктомии и диссекции перфорантных вен

1 - Объемная скорость кровотока по венам

2 - Объемная скорость кровотока по артериям

Рис 5. Изменения соотношения объемной скорости кровотока по артериям и венам после хирургического лечения ПТФБ в объеме флебэктомии и видеоэндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен.

4. При тромбозе глубоких вен конечности происходит повышение АВИ за счет снижения венозной порции кровотока на дистальном уровне за счет недостаточности путей оттока, а на проксимально расположенных сегментах за счет недостаточного притока венозной крови. Тромбоз БПВ не вызывает изменений АВИ и не влияет на гемодинамику конечности.

Динамические изменения соотношения артериальной и венозной объемной скорости кровотока при острых флеботромбозах отображена на рисунке 6.

1 200 1 ООО

воо

До начала лечения После купирования декомпенсированной венозной недостаточности

1 - Объемная скорость кровотока по венам

2 - Объемная скорость кровотока по артериям

Рис. 6. Динамические изменения соотношения артериальной и венозной объемной скорости кровотока при острых флеботромбозах

5. При тромбозе глубоких вен нижних конечностей гемодинамические изменения более выражены, чем при хронической венозной недостаточности.

Таким образом, благодаря использованию методики определения артериовенозного индекса нам удалось количественно оценить недостаточность венозного оттока на каждом из трех сегментах пораженного венозного русла, эффективность проведенного хирургического и консервативного лечения, а в одном случае выявить окклюзию наружной подвздошной вены с вторичной варикозной трансформацией подкожных вен, и избежать необоснованного хирургического вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Разработан неинвазивный, объективный, воспроизводимый метод оценки функционального состояния артериального и венозного русла, метод определения АВИ (соотношения объемной скорости кровотока по артериям и венам нижних конечностей).

2. АВИ у пациентов без патологии магистральных сосудов нижних конечностей составляет на бедренном сегменте 1,32 + 0,03 (1,2 — 1,4), на подколенном сегменте 1,13 + 0,06 (1,0 - 1,2), на заднеберцовом сегменте 1,02 + 0,03(1,0-1,1).

3. При гемодинамически значимых изменениях артерий нижних конечностей происходит достоверное снижение АВИ за счет артериальной порции на всех измененных сегментах конечности, при патологии магистральных вен нижних конечностей происходит достоверное увеличение артериовенозного индекса за счет снижения его венозной порции.

4. В 100% случаев выявили отсутствие зависимости величины АВИ от тяжести ишемии конечности и степени хронической венозной недостаточности.

5. В 100% наблюдениях выявили увеличение АВИ после проведенных операций прямой реваскуляризации на всех сегментах конечности, где

восстановлен магистральный кровоток. Во всех случаях клинически эффективной симпатэктомии отмечено незначительное, однако, статистически достоверное повышение АВИ на бедренном и подколенном сегментах за счет артериальной порции при неизменной величине объемного венозного кровотока. Подобные изменения наблюдается по окончанию курса консервативного ангиотропного лечения.

6. После выполнения флебэктомии и диссекции несостоятельных перфорантных вен АВИ при варикозной болезни нормализуется на всех сегментах конечности, при ПТФБ, снижается, приближаясь к нормальным показателям, но в наших наблюдениях не становились нормальным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать метод определения АВИ для количественной оценки функциональной несостоятельности магистрального сосудистого русла на сегментах конечности у больных с заболеваниями магистральных артерий и вен нижних конечностей;

- для определения показаний к проведению многопроекционной контрастной ангиографии или прицельной КТ ангиографии нижних конечностей;

- для оценки эффективности консервативного и хирургического методов лечения патологии магистральных артерий и вен нижних конечностей целесообразно использовать.

2. Использовать метод определения АВИ. для массового обследования пациентов с целью выявления патологии магистральных артерий нижних конечностей

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мосунов А. И., Ненарочнов С. В., Худашов В. Г. Артериовенозный индекс как универсальный маркер в диагностике и оценке результатов лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей// Тезисы X

21

юбилейной Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине - АНГИОДОП 2003". - Сочи, 2003. -С. 123-124.

2. Мосунов А. И., Сафонов В. А., Ганичев А. Ф., А. Л. Родин, О. А. Новоселов, С. В. Ненарочнов, Мелиди Е. Г., Худашов В. Г.. Первый опыт применения радиочастотной деструкции поясничных симпатических ганглиев у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Тезисы VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистьх хирургов. - Москва, 2002. - С. 212.

3. Мосунов А.И., Сафонов В. А., Худашов В. Г., Ганичев А. Ф., Родин А. Л., Новоселов О. А., Лукьяненко М. Ю. Видеоэндоскопическая диссекция несостоятельных перфорантных вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей// Тезисы научно-практической конференции « IV - научные чтения, посвященные памяти ак. Е.Н. Мешалкина». - Новосибирск, 2004. - С. 94.

4. Мосунов А.И., Сафонов В.А., Ким Г.В., Витязев С.П., Ганичев А.Ф., Родин А.Л., Худашов В.Г., Новоселов О.А. Сочетание методов классической прямой реваскуляризации брюшной аорты, ветвей аорты, артерий нижних конечностей с интервенционными методами // Тезисы научно-практической конференции «Современные технологии в многопрофильной больнице». -Красноярск, 2003. - С. 76.

5. МосуновА.И., Ненарочнов С. В., Васильев С.Л., Майер Е.О., Худашов ВГ. Особенности оценки периферической гемодинамики при лечении больных хроническим посправматическим остеомиелитом методом радиочастотной симпатэктомии. // Тезисы конференции посвященной 110-летию Государственного учреждения здравоохранения Дорожная клиническая больница «Современные технологии в клинической практике». -Новосибирск, 2003. - С. 265 - 267.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВИ - артериовенозный индекс; КТ - компьютерная ангиография; ПТФБ - посттромбофлебитическая болезнь.

Подписано к печати 27.092004 Формат 1x16 Усл. печ. л. 24 Заказ 47 Тираж 100 экз. Ошечатано в типографии 12 Военпроекта г.Новосибирск-5., ул. Мичурина, 20

# 19810

РНБ Русский фонд

2005-4 i7902

Актуальность темы. На сегодняшний день число больных и умерших от заболеваний сердечно-сосудистой системы в большинстве экономически развитых стран продолжает неуклонно возрастать. На протяжении XX века показатели инвалидизации и смертности от указанной патологии в Англии, Дании и Нидерландах увеличились в 2 раза, в Австралии и Норвегии более чем в 3 раза. Россия, к сожалению, не является исключением. Так число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в 1995 году составляло 790.1 на 100 тысяч населения, а в 1999 году - 815.7 на 100 тысяч населения, что в процентном соотношении по всему количеству умерших составило 52.8 и 55.4% соответственно (Герасимов В. Б. с соав., 2000; Дедов И. И. с соав., 2002). Удельный вес облитерирующих заболеваний артерий среди патологии сердечно-сосудистой системы достаточно велик. По данным литературы, заболеваниями артерий нижних конечностей, в первую очередь облитерирую-щим атеросклерозом, страдает 1.5 -2% населения России старше 40 лет (Савельев В. С. с соав., 1996; Савельев В. С., Кошкин В. М., 1997; Покровский А.В., 1997; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2002).

Проводимое консервативное лечение, а в особенности хирургическая коррекция облитерирующих заболеваний артерий требует точных, достоверных и объективных методов диагностики и оценки состояния магистральных артерий конечностей.

В период становления доказательной медицины ангиохирурги, как и другие специалисты, нуждаются в диагностических методах, позволяющих обосновать вид и объем хирургического и консервативного методов у больных с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей и оценить их эффективность. Наиболее часто используемые в практической ангиологии методы диагностики патологии магистральных артерий зачастую позволяют оценить лишь качественных характер изменений, не указывая на их гемоди-намическую значимость. Так, большинство авторов говорят о гемодинамиче-ской значимости стенозов в том случае, если просвет артерии сужен на 2/3 его окружности и более (Абалмасов К. Г., Морозов К. М., 1997; Герасимов В. Б с соав., 2000; Савельев В. С. с соав., 2003). В то же время, появляются сообщения, свидетельствующие о значимости изменений кровотока при стенозах до 50% (Буров Ю.А. с соав., 1999; Савельев В. С., Кошкин В. М., Носенко Е. М. с соав., 2003). За последнее время все чаще отмечается неудовлетворенность ангиохирургов результатами рентгеновской ангиографии, которая ранее являлась бесспорным «золотым стандартом» в ангиохирургии (Дадва-ни С. А. с соав., 2000; Pujia A., Rubba P., Spenser М.Р., 1994). Так, при проведении одно-проекционной ангиографии по данным одного из исследований, посвященных этому вопросу, не было выявлено 46% гемодинамически значимых стенозов на аорто-подвздошном сегменте и 36% на бедренно-подколенном, что продиктовало изменение хирургической тактики непосредственно во время операции (Вагнер Е. А. с соав., 1992; Дадвани С. А. с соав., 2000). Попытки улучшить результаты дооперационной диагностики на практике сводятся в основном к увеличению болюсного наполнения исследуемой артерии и проведению много проекционной артериографии, что не только повышает расход рентгенконтрастного вещества, но и увеличивает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал (Буров Ю.А. с соав., 1999; Герасимов В. Б. с соав., 2000; Дадвани С. А. с соав., 2000; Коков Л. С. с соав., 2003; Makita S. et al., 1997).

Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения зачастую проводится лишь определением лодыжечно-плечевого индекса, который позволяет лишь косвенно судить о состоянии кровотока по артериям конечности, или же оценка производится по субъективным ощущениям пациента (Бат-винков К.И. с соав., 1994; Герасимов В. Б. с соав., 2000; Defrand. R.D. et al. 1994).

Несмотря на многовековую историю, проблема диагностики, объективной оценки степени нарушений гемодинамики, результатов хирургического и консервативного методов лечения варикозной болезни, посттром-бофлебитической болезни (ПТФБ), острых венозных тромбозов остается актуальной и по сей день. В России различными формами варикозной болезни страдает более 30 млн. человек, притом у 15% из них имеются трофические нарушения нижних конечностей. Трофические язвы на фоне варикозной болезни и ПТФБ в России встречается не менее чем у 2.5 - 3 млн. человек (Савельев В. С., 2000).

Учитывая большую распространенность заболеваний артерий и вен нижних конечностей, назрела необходимость разработки методов диагностики, позволяющих достоверно оценить степень гемодинамических изменений и эффективности их коррекции, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель работы. Улучшить качество диагностики нарушений артериального и венозного кровотока у больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Разработать неинвазивный, объективный, воспроизводимый метод оценки изменений регионарного кровотока нижних конечностей на основании оценки объемной скорости кровотока.

2. Определить показатели артериовенозного индекса у пациентов без патологии магистральных артерий и вен нижних конечностей.

3. Оценить изменения артериовенозного индекса при патологии магистральных артерий и вен нижних конечностей.

4. Оценить изменения артериовенозного индекса в зависимости от клинической степени хронической ишемии и хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

5. Оценить изменения артериовенозного индекса у больных с заболеваниями магистральных сосудов нижних конечностей после консервативного и хирургического лечения.

Научная новизна. Разработан количественный метод оценки функционального состояния сосудов нижних конечностей, основанный на определении соотношения объемной скорости кровотока по магистральным артериям и венам; определены показатели артериовенозного индекса у пациентов без патологии магистральных сосудов нижних конечностей; определены закономерности изменения артериовенозного индекса при заболеваниях артерий и вен нижних конечностей; изучена динамика изменения артериовенозного индекса после различных методов лечения больных с заболеваниями артерий и вен нижних конечностей.

Практическая значимость. Предложен новый диагностический метод для массового исследования пациентов с целью выявления патологии магистральных артерий нижних конечностей; предложен метод количественной оценки функциональной несостоятельности магистрального сосудистого русла на трех сегментах конечности; предложен метод, позволяющий определить абсолютные показания для проведения многопроекционной контрастной ангиографии или прицельной КТ ангиографии нижних конечностей; предложен новый метод оценки эффективности консервативного и хирургического методов лечения патологии магистральных артерий нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный метод определения соотношения объемной скорости кровотока по магистральным сосудам нижних конечностей (артериовеноз-ный индекс) является объективным, достоверным, воспроизводимым методом оценки изменения регионарного кровотока.

2. При гемодинамически значимой патологии артерий нижних конечностей, происходит достоверное снижение показателей артериовенозного индекса, свидетельствующее о дефиците объемной скорости кровотока по артериям. При гемодинамически значимой патологии венозной системы, происходит достоверное повышение показателей артериовенозного индекса, свидетельствующее о дефиците объемной скорости кровотока по венам. Дефицит объемной скорости кровотока по магистральным артериям и венам можно определить численно, исходя из индивидуальной нормы объемной скорости кровотока.

3. Показатели артериовенозного индекса позволяют количественно охарактеризовать эффективность проведенного консервативного и хирургического методов лечения заболеваний артерий и вен нижних конечностей. и

ВЫВОДЫ

1. Разработан неинвазивный, объективный, воспроизводимый метод оценки функционального состояния артериального и венозного русла, метод определения АВИ (соотношения объемной скорости кровотока по артериям и венам нижних конечностей).

2. АВИ у пациентов без патологии магистральных сосудов нижних конечностей составляет на бедренном сегменте 1,32 + 0,03 (1,2 - 1,4), на подколенном сегменте 1,13 ± 0,06 (1,0 - 1,2), на заднеберцовом сегменте 1,02 + 0,03 (1,0- 1,1).

3. При гемодинамически значимых изменениях артерий нижних конечностей происходит достоверное снижение АВИ за счет артериальной порции на всех измененных сегментах конечности, при патологии магистральных вен нижних конечностей происходит достоверное увеличение артериовенозного индекса за счет снижения его венозной порции.

4. В 100% случаев выявили отсутствие зависимости величины АВИ от тяжести ишемии конечности и степени хронической венозной недостаточности.

5. В 100%) наблюдения выявлено достоверное увеличение АВИ после проведенных операций прямой реваскуляризации на всех сегментах конечности, где восстановлен магистральный кровоток. Во всех случаях клинически эффективной симпатэктомии отмечено незначительное, однако, статистически достоверное повышение АВИ на бедренном и подколенном сегментах за счет артериальной порции при неизменной величине объемного венозного кровотока. Подобные изменения наблюдается по окончанию курса консервативного ангиотропного лечения.

6. После выполнения флебэктомии и диссекции несостоятельных перфорантных вен АВИ при варикозной болезни нормализуется на всех сегментах конечности, при ПТФБ, снижается, приближаясь к нормальным показателям, но никогда не становится нормальным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать метод определения АВИ для количественной оценки функциональной несостоятельности магистрального сосудистого русла на сегментах конечности у больных с заболеваниями магистральных артерий и вен нижних конечностей:

- для определения показаний к проведению многопроекционной контрастной ангиографии или прицельной КТ ангиографии нижних конечностей;

- для оценки эффективности консервативного и хирургического методов лечения патологии магистральных артерий и вен нижних конечностей.

2. Использовать метод определения АВИ для массового обследования пациентов с целью выявления патологии магистральных артерий нижних конечностей.