Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка прогностической значимости суммарного сердечно-сосудистого риска и факторов, его определяющих, в когорте мужчин – государственных служащих (клинико-эпидемиологическое исследование)

На правах рукописи

Чепурина Наталия Александровна

Оценка прогностической значимости суммарного сердечно-сосудистого риска и факторов, его определяющих, в когорте мужчин - государственных служащих (клинико-эпидемиологическое исследование)

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I о гут,?

V V; I I

•^J —Л

Москва-2009

003461965

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» на базе филиала ГЛПУ «Лечебно-оздоровительный центр МИД России» - Поликлиника (Москва)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мамедов Мехман Ниязи оглы

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шальнова Светлана Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Васкж Юрий Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится « 2009 г. в

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., 10

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ «ГНИЦ ПМ» Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

Список сокращений и условных обозначений

АГ артериальная гипертония

АГТ антигипертензивная терапия

АД артериальное давление

БИБС безболевая ишемическая болезнь сердца

ВИМ возможный инфаркт миокарда

ВНОК Всероссийское научное общество кардиологов

ГЛЖ гипертрофия миокарда левого желудочка

ГНИЦ ПМ Государственный научно-исследовательский центр профилактической

медицины

ГХС гиперхолестеринемия

ДАД диастолическое артериальное давление

ДИ доверительный интервал

ЕОК Европейское общество кардиологов

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИМ инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

КТ конечные точки

JIC липидный спектр

МИ мозговой инсульт

МК Миннесотский код

МТ масса тела

ОПИМ определенный перенесенный инфаркт миокарда

ОР относительный риск

ОХС общий холестерин

ОШ отношение шансов

РФ Российская Федерация

САД систолическое артериальное давление

СД-1, СД-2 сахарный диабет 1 и 2 типа

СН стенокардия напряжения

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССО сердечно-сосудистые осложнения

ССР сердечно-сосудистый риск

ССС сердечно-сосудистые события

ТГ триглицериды

уд/мин ударов в минуту

УЗДГ ультразвуковая допплерография

ФК функциональный класс

ФР факторы риска

ХС ЛВП холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

Эхо-КГ эхокардиография

CVD cardiovascular diseases - сердечно-сосудистые заболевания

SCORE Systematic COronary Risk Evaluation - Оценка системного коронарного риска

ARIC Atherosclerosis Risk in Communities Study - Изучение риска атеросклероза

NYHA New York Heart Association - Нью-Йоркская Ассоциация сердца

Общая характеристика работы

Актуальность темы. За последние 50 лет ССЗ прочно удерживают первое место среди всех причин смертности взрослого населения экономически развитых стран (Eur. Guidelines on CVD Prevention, 2003, 2007; Muller-Nordhom J et al, 2008). В Европе они являются причиной 49% всех смертей и 30% смертей в возрасте до 65 лет (Ferrari R, 2006).

По уровню смертности от ССЗ Россия опережает большинство европейских стран (Оганов Р.Г. с соавт., 2002, 2007; Levi F, 2002). В возрастной структуре сердечнососудистой смертности отчетливо прослеживается преобладание лиц трудоспособного возраста - 25-64 года (Оганов Р.Г. с соавт., 2002; Шальнова С.А., 2005). Среди мужчин в возрасте < 60 лет частота развития ССЗ достоверно выше по сравнению с женщинами (Prince JF, 1997; Anand S, 2008). Определенный интерес как в РФ, так и за рубежом вызывает проблема своевременного выявления ССЗ у лиц, занятых напряженным умственным трудом, представляющих интеллектуальный потенциал страны (Константинов В.В. с соавт., 1996, 2001; Калинина A.M. с соавт., 2008; Dennis et al, 1993; Cirera L et al, 1998). Это обосновывает необходимость проведения комплексных мероприятий (Puska Р et al, 1998, 2006), среди которых первичная профилактика ССЗ, прежде всего, раннее выявление и коррекция ФР, является приоритетной и вполне осуществимой задачей для улучшения демографической ситуации в России (Шальнова С.А. с соавт., 2005; Оганов Р.Г. с соавт., 2007).

Понятие о ФР ССЗ было введено в практику научных исследований в конце 40-х годов XX века (Мясников АЛ., 1965; Dawber TR, 1951; Keys А, 1972). Сейчас известно > 250 ФР ССЗ, среди которых выделяют 7-9 основных, имеющих преимущественное значение в развитии ССО (Шальнова С.А., 1999; Аронов Д.М., 2000; Панченко Е.П., 2006; Eur. Guidelines on CVD Prevention, 2003, 2007; Yusuf S, 2004). В реальной клинической практике у пациентов, как правило, имеется сочетание > 2 ФР (Оганов Р.Г., 2001; Neaton JD, 1992, Assmann G et al, 1998; D'Agostino RB et al, 2008). До настоящего времени в практическом здравоохранении коррекция ФР проводится в большинстве случаев без учета суммарного ССР. Этим обусловлены зачастую несвоевременное начало адекватной медикаментозной терапии и ее недостаточная эффективность.

Для комплексной оценки риска развития ССЗ в 90-х гг XX века начались разработки многомерных моделей оценки суммарного ССР с учетом совокупности основных факторов, определяющих прогноз. В настоящее время наиболее известными моделями являются Фремингемская шкала коронарного риска (Anderson КМ, 1991, D'Agostino RB, 2001) и европейская шкала SCORE, прогнозирующая 10-летний фатальный риск всех ССЗ

для стран Европы с низким и высоким уровнем риска (Conioy RM et al, 2003). В 2004 г. вариант модели SCORE для стран высокого риска был рассчитан для российской популяции (Оганов Р.Г., Шальнова С.А. с соавт., 2004). В практической медицине оценка суммарного ССР играет важную роль для выявления пациентов высокого риска среди лиц без клинических проявлений атеросклероза (Eur. Guidelines on CVD Prev, 2007).

В последние годы в РФ представлены результаты многолетних эпидемиологических исследований количественной оценки вклада ФР в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Константинов В.В., 1995, 2001; Шальнова С.А., 1999; Акимова Е.В., 2003; Киреев C.B., 2008; Баланова Ю.А., 2008). Данные о практических аспектах применения концепции суммарного ССР немногочисленны и основаны, как правило, на результатах одномоментных исследований (Леонов Н.В., 2005; Осипова И.В., 2008; Мамедов М.Н., 2008). Имеются лишь единичные проспективные исследования прогностической значимости суммарного ССР и факторов, его составляющих, в профессиональных когортах, что и определило цель данной работы.

Цель исследования. Изучить прогностическую значимость показателей суммарного ССР в развитии новых случаев ССЗ и их осложнений за 10 лет наблюдения когорты мужчин 39-57 лет, занятых напряженным интеллектуальным трудом на руководящих должностях в органах федеральной власти.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту ФР ССЗ и их 10-летнюю динамику в когорте мужчин 39-57 лет по данным ретроспективного исследования.

2. Оценить динамику суммарного ССР за 10-летний период.

3. Проанализировать случаи развития ССЗ и их осложнений в обследуемой когорте.

4. Определить прогностическую значимость ФР и их сочетаний в развитии фатальных и нефатальных ССЗ, а также изучить связь между значениями суммарного риска и ССС в когорте мужчин 39-57 лет.

5. На основании результатов исследования построить собственную многомерную модель оценки суммарного ССР для лиц напряженного интеллектуального труда.

Научная новизна

Впервые в условиях поликлиники выполнено ретроспективно-проспективное исследование 10-летней динамики ФР ССЗ и суммарного ССР в когорте мужчин-

руководителей, занятых напряженным интеллектуальным трудом на государственной службе. Изучена распространенность основных и дополнительных ФР ССЗ: семейный анамнез ССЗ, АГ, ГХС, избыточная МТ и ожирение, курение, статус потребления алкоголя, повышенная ЧСС, ЭКГ признаки ГЛЖ.

Определена прогностическая значимость суммарного ССР и факторов, его составляющих, в развитии фатальных, а также всех новых случаев ССЗ и их осложнений за 10 лет наблюдения когорты мужчин-руководителей.

Продемонстрирована возможность использования в амбулаторно-поликлинических условиях двух моделей оценки суммарного риска (SCORE и Фремингемской) для прогнозирования фатальных и нефатальных случаев ССЗ за 10-летний период.

Впервые на основе полученных данных, используя метод многофакторного моделирования, построена собственная многомерная модель оценки суммарного ССР для лиц напряженного интеллектуального труда.

Практическая значимость

Определение суммарного ССР является новым подходом в диагностике и лечении ССЗ. Использование этого метода в амбулаторном звене практического здравоохранения дает возможность организовать своевременную первичную профилактику, в т. ч. среди пациентов без клинически выраженных симптомов ССЗ, что является приоритетным направлением при планировании и осуществлении целевых профилактических программ.

Преимуществом определения суммарного ССР является унифицированный подход в оценке состояния пациента и эффективности проводимой терапии, а также повышение мотивации пациента к выполнению врачебных рекомендаций.

Построенная в ходе исследования и предложенная для использования модель прогнозирования суммарного ССР является более индивидуализированной, учитывает большее число ФР и, тем самым, позволяет точнее рассчитывать индивидуальный риск лиц интеллектуального труда высокой напряженности.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу филиала ГЛПУ «Лечебно-оздоровительный центр МИД России» - Поликлиника.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в т. ч. 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации были доложены на 1-м Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 16-18 марта 2007 г.), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная

профилактика и реабилитация 2008» (Москва, 26-27 мая 2008 г.), Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г.).

Апробация диссертации: состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии» 18 декабря 2008 г., протокол №8.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 182 источника, в т. ч. 65 отечественных и 117 зарубежных. Диссертация изложена на /20 страницах машинописного текста, содержит таблиц и рисунков.

Материал и методы

Исследование было организовано как ретроспективно-проспективное когортное (historical cohort study) с участием 174 мужчин - руководителей, занятых напряженным интеллектуальным трудом в органах федеральной власти. Когорта была сформирована на основе архивной документации 1996-1998 гг. и прослежена до 2007 г. Первоначально из архива поликлиники было отобрано 430 амбулаторных карт мужчин возрастного диапазона 39-57 лет (средний возраст 48,9±4,9). Обязательным условием включения являлось наличие у обследуемых медицинской документации 10-летней давности с анамнестическими данными и результатами стандартных клинических, инструментальных, лабораторных обследований. Из исследования были исключены: пациенты, имевшие исходно ИБС, АГ III ст. (по классификации ЕОК, 2007), СД-1 и -2, нарушения ритма сердца высоких градаций, недостаточность кровообращения III-IV ФК по классификации NYHA, онкологические заболевания. Вышеперечисленным критериям соответствовала сформированная когорта численностью 187 человек. При повторном обследовании через 10 лет отклик составил 93% (п=174). 13 человек (7%) был и исключены из исследования: 9 - уехали в длительные командировки; 4 - не явились на повторное обследование.

Изучались следующие ФР ССЗ: семейный анамнез ранних ССЗ у родственников первой линии, ГХС, АГ, избыточная МТ и ожирение, курение, злоупотребление

алкоголем. Также учитывались дополнительные ФР: повышенная ЧСС, ЭКГ признаки ГЛЖ.

Для выявления вышеназванных ФР использовались модифицированный русифицированный вопросник ARIC, а также стандартные методы и критерии диагностики в соответствии с европейскими и российскими рекомендациями.

• Офисное измерение АД: в группу с АГ были включены обследуемые с АД > 140/90 мм рт. ст., а также лица, получавшие АГТ в течение последних 2 недель.

• Офисное измерение ЧСС: повышенной считали ЧСС > 80 уд/мин.

• Антропометрическое обследование: измерение роста с точностью до 0,5 см, МТ - с точностью до 0,1 кг с последующим расчетом ИМТ по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м2). За избыточную МТ принимались значения ИМТ 25,0-29,9 кг/м2, за ожирение - ИМТ > 30,0 кг/м2.

• Статус курения: регулярно курившими считались лица, выкуривавшие > 1 сигареты в день.

• Статус потребления алкоголя: 0 - никогда не употреблял алкоголь в течение последнего года; 1 - < 168 г этанола в неделю; 2 - >168 г этанола в неделю.

• Регистрация ЭКГ: в положении лежа в 12-ти стандартных отведениях с последующим кодированием по МК. ЭКГ признаки ГЛЖ рассчитывались при значении индекса Соколова-Лайояа >38 мм. О наличии ИБС судили по строгим и расширенным критериям (Rose GA et al, 1968), в связи с чем различали определенную ИБС и возможную ИБС.

• Суточный мониторинг ЭКГ для диагностики БИБС и нарушений ритма сердца.

• УЗДГ сонных и периферических артерий для определения субклиническях признаков атеросклероза.

• Эхо-КГ в М- и В-режимах.

• Забор крови из локтевой вены утром натощак с последующим определением энзиматическим методом параметров ЛС: содержание ОХС, ХС ЛВП, ТГ (ммоль/л) в плазме венозной крови. Содержание ХС ЛНП определяли по формуле Friedwald W et al, 1972: ХС ЛНП = ОХС - (ХС ЛВП+ТГ/2,2), ммоль/л (при концентрации ТГ < 4,5 ммоль/л). Градация ГХС проводилась в соответствии с Рекомендациями ЕОК, 2007 и ВНОК, 2007, принимая за оптимальный уровень ОХС < 5,0 ммоль/л.

• Уровень глюкозы натощак определяли гексокиназным методом в плазме венозной крови. Нормальным считали показатель < 6,1 ммоль/л (110 мг/дл).

Поскольку в ходе исследования оценивались как фатальные, так и нефатальные случаи всех ССЗ, для расчета суммарного ССР были использованы две модели:

европейская шкала SCORE для стран высокого риска и Фремингемская шкала суммарного коронарного риска (электронные версии). Согласно градациям европейской шкалы, за высокий риск принимались значения 5,0-10,0%, за очень высокий > 10,0%. Во Фремингемской модели высоким считается риск 20,0-40,0%, очень высоким > 40,0%.

В течение 10 лет регистрировались фатальные и нефатальные случаи ССЗ -конечные точки (КТ). В качестве строгих критериев - жестких КТ - рассматривались верифицированный ИМ, ишемический МИ, летальный исход ССЗ. В группу комбинированных КТ, кроме жестких, были включены случаи развития нестабильной стенокардии, в т. ч. с госпитализацией, БИБС, СН, операции реваскуляризации миокарда, ангиопластика коронарных, сонных, периферических артерий. На рисунке 1 представлена схема организации и анализа исследования.

Статистический анализ. Ввод данных, их редактирование и статистический анализ осуществлялись с использованием системы SAS (Statistical Analysis System), версия 6. Анализ включал стандартные методы описательной статистики: вычисление средних - М, стандартных отклонений - SD, стандартных ошибок - SE; определение критериев значимости - %2 Вальда, t-тест Стьюдента и F-критерий Фишера; категоризацию данных, построение таблиц сопряженности. Для выявления связи между ФР, суммарным ССР и инцидентом ССС был выполнен линейный регрессионный анализ. Определялись ОР, рассчитывались их 95% ДИ (min-max). Статистически значимым считалось различие при р < 0,05.

На основании результатов исследования, используя метод многофакторного моделирования, была построена многомерная логистическая модель прогнозирования суммарного ССР. Для сопоставления собственной модели с используемыми общепринятыми шкалами риска проводился корреляционный анализ по методу Спирмена.

Скрининг 430 амбулаторных карт мужчин 1939-1957 г.р.

Формирование выборки численностью 187 человек е соответствии с критериями отбора

• семейный анамнез ССЗ

• наличие АГ

• статус курения

• уровень ОХС

• уровень ХСЛВП

• уровень гликемии натощак

• рост, вес {расчет ИМТ)

Кл и ни ко-инстру ментальное обследование и анкетирование с использованием анкеты А№С 174 пациентов (2006-2007 гг.)

I

Повторное определение ФР и их сочетаний

Повторный анализ ЭКГ по мк

Анализ ЭХО-КГ

Суточный мониторинг ЭКГ по Holter

О

УЗДГ МАГ, периферических артерии нижних конечностей

Анализ случаев развития СД-2

Выявление KT

X

Жесткие КТ

' Комбинированные KT

»верифицированный ИМ »ишемический МИ • летальный исход ССЗ

Ж

Жесткие, а также:

•нестабильная стенокардия, в т.ч. с

госпитализацией

•стабильная СН

•БИБС

•операции реваскуляризации миокарда •ангиопластика коронарных, сонных, периферических артерий

Ж

Анализ данных и статистическая обработка полученных результатов:

ЗЕ

iE

ЗЕ

ЗЕ

ЗЕ

Расчет исходного суммарного ССР (шкалы SCORE, Фремингемская)

Расчет конечного суммарного ССР (шкалы SCORE, Фремингемская)

Оценка динамики ФР

за 10 лет наблюдения

Оценка связи между суммарным риском и сердечнососудистой заболеваемостью и смертностью

Построение собственной многомерной

модели суммарного ССР

Рис. 1 Схема организации и апализа исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Динамика средних значений и распространенности ФР ССЗ за 10 лет

Стандартизованные по возрасту средние уровни (М±вВ) САД и ДАД исходно были равны 134,1±13,9 мм рт. ст. и 85,2±9,3 мм рт. ст., соответственно, и варьировали для САД от 90 до 165 мм рт. ст., для ДАД - от 60 до 115 мм рт. ст. Диапазон ЧСС составлял от 52 до 95 уд/мин, среднее ее значение - 70,3±9,3 уд/мин. Значения ИМТ изменялись от 20,3 до 35,9 кг/м2, средний показатель - 25,3±2,8 кг/м2.

Содержание ОХС в плазме крови варьировало от 3,0 до 10,5 ммоль/л, глюкозы натощак - от 3,9 до 6,4 ммоль/л; их средние уровни составляли 5,8±1,0 ммоль/л и 5,0±0,6 ммоль/л, соответственно.

В начале исследования, согласно критериям исключения, у обследуемых мужчин отсутствовали изменения комплекса 0118, характерные для ОПИМ и ВИМ.

За 10 лет наблюдения установлено достоверное увеличение средних значений основных параметров. Возросли показатели САД и ДАД - на 9,9% и 9,5% от исходного уровня, соответственно. Средняя ЧСС увеличилась на 6,4%. Как первоначально, так и через 10 лет ИМТ превышал 25,0 кг/м2, т. е. среди обследуемых мужчин преобладали лица с избыточной МТ или ожирением. За период наблюдения отмечено достоверное увеличение ИМТ на 8,7%.

Имело место статистически значимое повышение содержания глюкозы натощак на 18,0%, при этом средний уровень гликемии составил 5,9±0,1 ммоль/л. Изменения концентрации ОХС оказались незначительными - 0,04 ммоль/л (0,7%) (рисунок 2).

160

а 140 о

& 120

0

1 100 а

2 80 в;

| 60 <и

I 40

« 20 0

Примечание: ***р<0,0001

Рис. 2 10-летняя динамика средних значений основных параметров

САД, мм ДАД, мм ЧСС, ИМТ, ОХС, Глюкоза, рт. ст. рт. ст. уд/мин кг/м2 ммоль/л ммоль/л

(В Визит 1 ■ Визит 2

При оценке ЭКГ в динамике рубцовые изменения выявлены в 10,9% случаев. Исходно этот показатель был равен нулю согласно критериям исключения.

Проведен анализ 10-летней динамики ФР ССЗ в различных возрастных группах обследованной когорты, для чего пациенты были разделены на группы по пятилетиям: 39-44, 45-49, 50-54, 55-59 лет. При сравнении параметров внутри каждой группы определялись следующие закономерности. За 10 лет достоверно увеличивается ИМТ, примерно в равной степени во всех группах (на 2,0-2,3 кг/м2). Возрастают средние уровни САД и ДАД, в большей степени в самой молодой группе - на 16,8 мм рт. ст. (р < 0,0001) против 9,8 мм рт. ст. (р < 0,001) в группе 55-летних - для САД и на 10,8 мм рт. ст. (р < 0,0001) против 5,4 мм рт. ст. (р < 0,01) - для ДАД. Отмечена тенденция увеличения ЧСС во всех возрастных группах (на 3,7-5,4 уд/мин), более выраженная среди молодых пациентов (р < 0,0001). Напротив, концентрация глюкозы крови больше возрастает в самой старшей группе - на 1,3 ммоль/л (р < 0,0001) против 0,6 ммоль/л - у 40-летних (р < 0,0001). Внутригрупповые изменения содержания ОХС не являлись статистически значимыми.

Специфичной для данной когорты была установленная уже на первом этапе исследования высокая распространенность ряда ФР ССЗ. Согласно опросу, проведенному с использованием анкеты АЫС, половина обследуемых (55,2%) имела неблагоприятный семейный анамнез в отношении ССЗ. Исходно у 51,8% диагностирована АГ 1-П ст., что превышает популяционные показатели. Избыточная МТ была выявлена почти у половины пациентов (40,2%), ожирение - у 6,3%. ГХС присутствовала у 81% обследованных, из них более половины имели умеренную ГХС (ОХС 5,1-6,5 ммоль/л), свойственную лицам с высоким уровнем образования. Регулярными курильщиками являлись 65,5%. Почти все участники исследования (98,3%) употребляли алкоголь, 4,6% злоупотребляли им. Ускоренная ЧСС > 80 уд/мин имела место у 11,5% обследованных; у 15,5% исходно на ЭКГ присутствовали признаки ГЛЖ.

За 10-летний период, несмотря на АГТ, распространенность АГ увеличилась на 37%, что связано, прежде всего, со старением когорты: возраст вносит существенный вклад в прогрессирование всех ССЗ. Во-вторых, данный контингент испытывает постоянную повышенную психоэмоциональную нагрузку, обусловленную спецификой работы. Это способствует развитию среди обследуемых так называемой «стресс-индуцированной АГ на рабочем месте», распространенность которой возрастает по мере продвижения по службе за 10 лет наблюдения.

Достоверно увеличилась доля пациентов с избыточной МТ и ожирением - на 27% и 9,2%, соответственно, что характерно для лиц умственного труда. По результатам

опроса, большая часть обследуемых ведет сидячий образ жизни (8-12 часов на работе), не занимается спортом, пользуется автомобилем.

За 10 лет распространенность ГХС незначимо снизилась на 5,8% (р > 0,05) (рисунок За).

СЗ Визит 1 П Визит 2

Примечание: ***р<0,0001

Рис. За 10-летняя динамика распространенности ФР ССЗ

У 24 мужчин (13,8% когорты) зарегистрированы новые случаи СД-2. В этой группе пациентов 70,8% исходно имели АГ 1-11 ст., 83,3% - ГХС, 87,5% - семейный анамнез ранних ССЗ, 70,8% лиц являлись регулярными курильщиками.

Отмечена положительная динамика поведенческих факторов. Доля пациентов, употребляющих алкоголь, достоверно снизилась на 8,6%. Число курящих мужчин сократилось за 10 лет в 2 раза, что частично связано с возрастным фактором: после 60 лет частота курения в популяции уменьшается. С другой стороны, это может быть обусловлено и сознательным отказом от курения лиц, у которых развились осложнения ССЗ. В ходе исследования было показано, что через 10 лет КТ чаще встречаются среди некурящих пациентов: жесткие - у 67% некурящих, комбинированные - у 60% некурящих. Достоверно возросло число пациентов с ЧСС > 80 уд/мин и с ЭКГ признаками

Курение Уп.алк. Зл.алк. Уч.ЧСС ГЛЖ (ЭКГ) факторы риска

Визит 1 В Визит 2

Примечание: ***р<0,0001

Рис. 36 10-летняя динамика распространенности ФР ССЗ

Как правило, у обследуемых регистрировались несколько ФР. Исходно в исследовании всего 2% мужчин не имели ФР ССЗ, один ФР встречался у каждого пятого пациента. Через 10 лет доля лиц с 1 и 2 ФР снизилась на 7,5% и 8%, соответственно. В то же время на 18% увеличилось число обследуемых с > 3 ФР - с 40% до 58%. Если исходно наиболее частым было сочетание ГХС + курение + АГ на фоне семейного анамнеза ССЗ -17,8%, а также ГХС + курение - 14,9% и ГХС + семейный анамнез + курение - 12,6%, то через 10 лет чаще встречались комбинации ГХС + АГ - 14,4% или ГХС + АГ + семейный анамнез ССЗ - 12,1%. Изменение комбинаций ФР связано с уменьшением за период наблюдения числа курящих пациентов и, напротив, увеличением в когорте частоты АГ.

Динамика суммарного ССР за 10-летний период

Поскольку в данном исследования определялись фатальные и нефатальные случаи всех ССЗ (а не только коронарных), для оценки суммарного ССР были использованы две шкалы: европейская модель SCORE для стран высокого риска и Фремингемская шкала суммарного коронарного риска. Значения исходного суммарного риска колебались для SCORE от 0,3% до 23,1% (M±SD 3,8±3,4%), для Фремингемской шкалы - от 1,6% до 40,9% (M±SD 12,3±7,4%). За 10 лет средние значения суммарного ССР, оцененные с помощью моделей SCORE и Фремингемской, увеличились на 5,5±0,4% и 8,6±0,7% и составили 9,3% и 20,9%, соответственно (р < 0,0001).

На рисунке 4 представлена 10-летняя динамика распределения пациентов в градациях суммарного ССР шкалы SCORE. Исходно 74,7% имели умеренный риск ( < 5%) и только 4,0% - очень высокий ( > 10%). Через 10 лет число обследуемых умеренного риска сократилось в 3 раза, тогда как доля лиц высокого ССР увеличилась вдвое, очень высокого - почти в 8 раз. Сходные данные получены при использовании Фремингемской шкалы: за 10 лет наблюдения доля лиц высокого и очень высокого ССР возросла в 3 и 10 раз, соответственно. во

70

ч? 60

50 40 30 20 10 О

<5,0 5,0-10,0 >10,0

Риск SCORE, % Ь Визит 1 □ Визит 2 |

Рис. 4 10-летняя динамика распределения пациентов в градациях шкалы SCORE

Новые случаи ССЗ и их осложнений

Одной из задач исследования было определение КТ, т. е. новых случаев ССЗ и их осложнений, возникших в когорте мужчин за 10 лет. Всего за период наблюдения в изучаемой когорте было выявлено 13,2% жестких КТ. ИМ развился у 10,9% обследуемых (п=19), ишемический МИ - у 2,9% (п=5), летальный исход - у 1,1% (п=2). У 34,5% пациентов зарегистрированы новые случаи ИБС, в т. ч. СН - 15,5%, БИБС - 14,9%, операции реваскуляризации миокарда - 8,6%. Установленная в данном исследовании распространенность ИБС в 1,3-1,4 раза превышает таковую в неорганизованной популяции России, что можно объяснить спецификой работы обследуемого контингента -значительные психоэмоциональные нагрузки, ответственность за принимаемые решения, а также хорошей диагностикой в условиях ведомственных поликлиник. Более низкая, чем в мужской популяции в целом, сердечно-сосудистая смертность характерна для лиц с высоким уровнем образования. В настоящем исследовании она может быть обусловлена диагностикой ССЗ на ранних стадиях во время ежегодных медицинских осмотров, а также относительно своевременным, по сравнению с неорганизованной популяцией, началом профилактического вмешательства, в т. ч. проведением операций реваскуляризации миокарда.

Связь исходных ФР с развитием фатальных и нефатальных случаев ССЗ: прогностическая значимость ФР

Для выяснения, имеют ли самостоятельное прогностическое значение в развитии фатальных и нефатальных ССЗ исходные уровни ФР, был выполнен линейный регрессионный анализ (таблица 1).

Наиболее сильно инцидент ССЗ ассоциирован с возрастом. С каждым годом жизни риск развития жестких КТ увеличивается на 12,0% - ОР=1,12 (95% ДИ 1,02-1,24; р=0,02). При наличии семейного анамнеза ССЗ вероятность возникновения жестких КТ значительно выше - ОР=3,37 (95% ДИ 1,17-9,67; р=0.02), чем у обследуемых без отягощенного анамнеза. Среди лиц с повышенным АД (> 140/90 мм рт. ст.) риск развития «жесткого» события почти в 3 раза выше, чем у пациентов без АГ - ОР=2,87 (95% ДИ 1,12-7,38; р=0,03), причем эта тенденция усиливается по мере возрастания АД: для высокой АГ(> 160/100 мм рт. ст.) ОР=4,01 (95% ДИ 1,16-13,83; р=0,04).

Между жесткими КТ и статусом потребления алкоголя установлена И-образная зависимость, т. е. наилучшие прогностические шансы имеют умеренно пьющие. Как

непьющие, принятые за референсную категорию, так и злоупотребляющие алкоголем имеют более высокий ОР.

Таблица 1

Связь между ФР и жесткими KT

Признак Состояние признака (градации) ОР 95% ДИ Р

Возраст 1 год 1,12 1,02-1,24 0,02

Курение да 2,07 0,72-5,97 0,18

Семейный анамнез ССЗ да 3,37 1,17-9,67 0,02

ОХС (классификация) < 5,0 ммоль/л 1,00

5,1 - 6,5 ммоль/л 2,43 0,74-7,98 0,14

> 6,5 ммоль/л 3,07 0,77-12,3 0,11

АГ > 140/90 мм рт. ст. 2,87 1,12-7,38 0,03

Употребление алкоголя непьющие 1,00

умеренно пьющие 0,08 0,01-0,92 0,04

злоуп.алкоголем 0,14 0,01-2,62 0,19

непьющие 13,09 1,08-158,14 0,04

Злоуп.алкоголем да 1,63 0,29-9,02 0,58

Ожирение ИМТ > 30,0 кг/м2 1,94 0,37-10,14 0,43

ИМТ, кг/м5

(классификация) <25,0 1,00

25,0-29,9 2,18 0,8 4-5,66 0,11

>30,0 2,59 0,46-14,56 0,28

ГЛЖ (ЭКГ) да 2,9 1,03-8,15 0,04

Сочетание ФР 0-1 1,00

2-3 1,18 0,23-6,21 0,84

4 и > 9,27 1,92-44,73 0,006

У пациентов с ЭКГ признаками ГЛЖ вероятность развития жестких КТ достоверно выше, чем у обследуемых без ГЛЖ - ОР=2,9 (95% ДИ 1,03-8,15; р=0,04).

Сочетание ФР также является очевидным предиктором возникновения ССС. Согласно полученным данным, наличие > 4 ФР достоверно повышает вероятность развития как жестких КТ - ОР=9,27 (95% ДИ 1,92-44,73; р=0,006), так и комбинированных - ОР=5,91 (95% ДИ 2,10-16,61; р=0,001) по сравнению с группой, имеющей < 1ФР. Выраженная связь была определена, кроме того, между комбинированными КТ и возрастом - ОР=1,15 (95% ДИ 1,07-1,24; р=0,0001), ГХС > 5,0 ммоль/л - ОР=5,49 (95% ДИ 1,90-15,86; р=0,002) и АГI ст. - ОР=2,09 (95% ДИ 1,02-4,29; р=0,05).

Некоторые установленные независимые ФР - курение, ожирение, ГХС в данном исследовании не имели высокой прогностической значимости, что связано с относительно небольшим числом наблюдений (п=174) и ограниченным количеством жестких КТ. К

примеру, повышенный уровень ОХС влиял на вероятность возникновения только комбинированных КТ.

Частота развития фатальных и нефатальных случаев ССЗ и градации суммарного ССР Анализ распределения КТ (жестких и комбинированных) в градациях шкал SCORE и Фремингемской продемонстрировал достоверное увеличение числа новых случаев ССЗ по мере возрастания степени суммарного ССР. При использовании шкалы SCORE наименьшее число жестких КТ - 10% определялось в группе умеренного риска, наибольшее - 43% - в группе очень высокого риска (рисунок 5). Комбинированные КТ выявлены в 30% случаев в группе умеренного риска и вдвое чаще — в группах высокого и очень высокого риска. Аналогичное увеличение частоты развития ССС по мере нарастания суммарного ССР установлено и при использовании Фремингемской шкалы. Очевидно, что развитие новых случаев ССЗ положительно ассоциируется со степенью суммарного ССР, т.е. наибольшее число КТ регистрируется в высоких градациях шкал риска.

Риск SCORE, %

Рис. 5 Распределение КТ в градациях европейской шкалы SCORE

Условная категоризация суммарного ССР на степени (низкий, умеренный, высокий и очень высокий), принятая в современных моделях, рекомендованных к практическому применению, не показала в настоящем исследовании достоверных ассоциаций между градациями риска и КТ. Единственная достоверная связь отмечена между высоким риском по Фремингемской шкале и жесткими КТ - ОР=3,19 (95% ДИ 1,06-9,64; р=0,04), а также, в меньшей степени, между очень высоким риском по SCORE и также «жестким» событием - ОР=3,55 (95% ДИ 0,56-22,4; р=0,18).

Более выраженные ассоциации установлены при анализе порядковых распределений с поправкой на возраст. Квинтильное распределение демонстрирует достоверное увеличение ОР по мере нарастания выраженности шкалы. В европейской модели риск развития комбинированных КТ увеличивается от 1-й к 5-й квинтили шкалы риска в 7 раз. Та же зависимость установлена при использовании Фремингемской модели: в ней ОР возрастает от первой к пятой квинтили почти в 8,5 раз. Следовательно, между степенью выраженности шкалы и вероятностью развития ССС имеется положительная, близкая к линейной зависимость, независимо от вида используемой шкалы (таблица 2). Таким образом, хотя абсолютные значения суммарного ССР, рассчитанные с использованием шкал SCORE и Фремингемской, существенно отличаются в силу различия пороговых значений шкал, квинтильное порядковое распределение не дает существенных различий частоты развития фатальных и нефатальных ССЗ в обеих моделях.

Таблица 2

Связь между выборочными квинтилями суммарного ССР и комбинированными КТ

Признак Состояние признака (градации) ОР 95% ДИ Р

Риск

SCORE 1-я квинтиль 1,00

2-я 1,83 0,47-7,16 0,39

3-я 3,42 0,87-13,39 0,08

4-я 7,39 1,67-32,65 0,008

5-я 6,99 1,24-39,53 0,03

Риск

Framingham 1-я квинтиль 1,00

2-я 1,83 0,48-7,02 0,38

3-я 5,75 1,65-20,12 0,006

4-я 4,11 1,14-14,81 0,03

5-я 8,43 2,24-31,72 0,002

Многомерная модель оценки суммарного ССР CD RISK

Поскольку в большинстве клинических исследований рассматривается воздействие не одного, а нескольких взаимодействующих параметров, для одновременного учета их влияния используется метод многофакторного моделирования. Анализ прогностической ценности исходных параметров изучаемой когорты мужчин позволил выделить несколько ФР, наиболее значимых в отношении развития фатальных и нефатальных случаев ССЗ. На основании полученных данных была построена и предложена для использования многомерная модель логистической регрессии CD RISK, демонстрирующая связь между

совокупностью прогностически значимых ФР и КТ - жесткими и комбинированными (таблицы 3,4).

Таблица 3

Многомерная модель связи прогностически значимых ФР с жесткими КТ (п=23)

Признак Состояние признака (градации) р- коэффициент ОР 95% ДИ Р

Свободный член Ро+3 -12,17 - . -

Возраст 1 год 0,08 1,08 0,97-1,21 0,18

Курение да 1,21 3,35 0,88-12,7 0,08

ГХС > 5,0 ммоль/л 0,37 1,45 0,95-2,22 0,08

САД > 140 мм рт. ст. 0,04 1,04 1,003-1,09 0,04

Употребление непьющие 4,25 70,3 3,61-999,0 0,005

алкоголя

ГЛЖ-ЭКГ да 0,88 2,41 0,83-6,95 0,1

Таблица 4

Многомерная модель связи прогностически значимых ФР с комбинированными КТ(п=65)

Признак Состояние признака (градации) Р- коэффициент ОР 95% ДИ Р

Свободный член Ро+6 -5,95 - - -

Возраст 1 год 0,12 1,13 1,05-1,22 0,001

Курение да 0,31 1,36 0,65-2,83 0,41

ГХС >5,0 ммоль/л 0,26 1,3 0,93-1,81 0,13

САД > 140 мм рт. ст. 0,03 1,03 1,001-1,05 0,04

В логистическую модель были включены как общепринятые параметры (пол, возраст, статус курения, САД, концентрация ОХС), так и два дополнительных - статус потребления алкоголя и ЭКГ признаки ГЛЖ.

В математическом выражении многомерная модель CD RISK применительно к жестким и комбинированным КТ выглядит следующим образом:

CD STR = (Ро+6) +£ pisXi CD EXT = (Ро+3) +£ PmXi, где CD STR - собственная шкала прогнозирования развития жестких КТ, CD EXT - шкала прогнозирования развития комбинированных КТ, £ - сумма, ро - свободный член, Pis - коэффициент регрессии для жестких КТ, Pie - коэффициент регрессии для комбинированных КТ, X,- - уровень ФР.

В представленной многомерной модели высокую прогностическую значимость для возникновения жестких КТ имеют САД > 140 мм рт. ст. (р=0,04) и, принимая во внимание низкую точность измерений, - статус потребления алкоголя - неупотребление (р=0,005). Инцидент комбинированных КТ достоверно ассоциирован с возрастом (р=0,001) и САД > 140 мм рт. ст. (р=0,04). Поскольку число КТ в данном исследовании невелико, в логистической модели специально оставлены предикторы, для которых 0,05<р<0,2. Возраст (ОР=1,08; р=0,18), статус курения (ОР=3,35; р=0,08), ГХС (ОРИ,45; р=0,08), ЭКГ признаки ГЛЖ (ОР=2,41; р=0,1) также значительно повышают вероятность развития «жесткого» события (таблица 3). Для комбинированных КТ (таблица 4) некоторую степень значимости имеет ГХС (ОР=1,3; р=0,13).

При квинтильном распределении, скорректированном на возраст, для шкалы CD RISK выявлена та же положительная линейная зависимость между выраженностью шкалы и вероятностью новых случаев ССЗ, что и для шкал SCORE и Фремингемской. В предложенной собственной модели CD RISK OP возрастает от 1-й к 5-й квинтили в 11 раз (рисунок 6).

50 45 40

s 35

? 30

§ 25

о>

-20

О 15 10 5 0

Примечание: *р<0.05, **р<0.01

Рис. 6 Относительный риск развития комбинированных КТ (с 95% ДИ) в квинтилях риска шкалы CD RISK

При анализе порядковых распределений без поправки на возраст все три шкалы, как и следовало ожидать, демонстрируют тенденцию увеличение частоты новых случаев ССЗ по мере нарастания выраженности шкалы (рисунок 7). Таким образом, можно говорить о сопоставимости трех шкал.

2 3

Квинтили

Квинтили риска

Рис. 7 Распределение комбинированных КТ в квинтилях трех шкал: SCORE, Фремингемской, CD RISK

Сопоставление предложенной многомерной модели CD RISK с европейской и Фремингемской шкалами риска: корреляционный анализ

Более точное подтверждение сопоставимости многомерной модели, построенной в представленном исследовании, с общепризнанными моделями риска SCORE и Фремингемской дает корреляционный анализ. Для определения достоверности взаимосвязи между шкалами суммарного риска использовали непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Поочередно сравнивали два варианта шкалы, составленные в ходе исследования, - для жестких и комбинированных КТ со шкалами SCORE или Фремингемской (таблица 5).

Таблица 5

Корреляционная зависимость между шкалами CD EXT, CD STR и шкалами SCORE и Фремингемской (FRAM)

Пары сравнения CD ЕХТ-SCORE CD STR -SCORE CD EXT-FRAM CD STR-FRAM

Коэффициент корреляции 0,91 0,83 0,74 0,75

Уровень достоверности 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001

Во всех парах сравнения выявлена высоко достоверная положительная корреляционная связь, наиболее выраженная между двумя вариантами шкалы CD RISK и европейской шкалой SCORE: коэффициенты соответствия Спирмена в сравниваемых парах равны 0,91 и 0,83. Между созданной шкалой и Фремингемской соответствие также высокое, хотя ниже, чем в первом случае: коэффициенты корреляции 0,74 и 0,75.

выводы

1. В когорте мужчин исходного возраста 39-57 лет, занятых напряженным умственным трудом на руководящей работе, выявлена высокая распространенность артериальной гипертонии - 52%, гиперхолестеринемии - 81%, избыточной массы тела - 40% и ожирения - 6%, курения - 66%, злоупотребления алкоголем - 5%.

2. За 10-летний период (с 1996-1998 гг. по 2006-2007 гг.) распространенность артериальной гипертонии достоверно увеличилась в 1,7 раза (на 37%), избыточной массы тела и ожирения - в 1,7 и 2,5 раза (на 27% и 9%, соответственно). У 14% мужчин зарегистрированы новые случаи сахарного диабета 2 типа. Отмечена положительная динамика поведенческих факторов риска: уменьшение в 2 раза числа курящих мужчин и на 9% - употребляющих алкоголь. Распространенность гиперхолестеринемии практически не изменилась. Число пациентов высокого и очень высокого риска увеличилось по шкале SCORE в 2 и 8 раз, соответственно, по Фремингемской - в 3 и 10 раз, соответственно.

3. За 10 лет наблюдения у 34,5% пациентов впервые установлена ишемическая болезнь сердца. Жесткие конечные точки выявлены у 13,2% обследованных мужчин: верифицированный инфаркт миокарда - 10,9%, ишемический мозговой инсульт - 2,9%, внезапная сердечно-сосудистая смерть - 1,1%. Комбинированные конечные точки зарегистрированы у 37,4% обследованных.

4. Наиболее значимыми факторами риска развития жестких конечных точек оказались возраст, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка. Между жесткими конечными точками и статусом потребления алкоголя определяется U-образная зависимость. Комбинированные конечные точки достоверно ассоциированы с возрастом, артериальной гипертонией и умеренной гиперхолестеринемией. Сочетание 4-х и более факторов риска вносит наибольший вклад в развитие сердечно-сосудистых событий.

5. В разработанной по результатам исследования многомерной модели прогнозирования суммарного сердечно-сосудистого риска CD RISK наряду с пятью общепринятыми параметрами включены два дополнительных (статус потребления алкоголя и гипертрофия левого желудочка). С конечными точками достоверно ассоциированы возраст, систолическая артериальная гипертония и неупотребление алкоголя.

6. При анализе распределений установлена положительная линейная зависимость между частотой новых случаев и степенью выраженности суммарного риска, однотипная для трех шкал (SCORE, Фремингемской и CD RISK). Наиболее сильная положительная связь определяется между шкалой CD RISK и европейской SCORE - коэффициент соответствия 0,91, тогда как корреляция с Фремингемской шкалой несколько слабее - коэффициент соответствия 0,74. Это указывает на большее сходство профиля риска обследованной когорты с профилем риска европейской популяции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая распространенность ряда ФР ССЗ среди мужчин-руководителей, занятых напряженным интеллектуальным трудом: стресс-индуцированная АГ, ГХС, избыточная МТ, курение, СД-2, позволяет рассматривать данную когорту как группу повышенного ССР, требующую регулярного мониторинга ФР.

2. Наблюдение ФР в динамике и создание регулярно обновляемой базы данных реально осуществимо в условиях ведомственных поликлиник, где ежегодные профилактические осмотры (диспансеризация) контингента являются одним из основных направлений работы.

3. Обследованная когорта мужчин относится к категории лиц с высоким социальным статусом, хорошо информированных о ССЗ и мотивированных на здоровый образ жизни. Определение суммарного ССР должно использоваться врачами первичного звена для повышения приверженности пациентов лечению и, как следствие, эффективной медикаментозной и немедикаментозной коррекции ФР, в т. ч. поведенческих.

4. В программу кардиологических скринингов необходимо включать не только определение уровней ФР, но также оценку суммарного ССР для быстрого выявления пациентов высокого и очень высокого риска и максимально раннего начала агрессивной медикаментозной терапии.

5. Поскольку профиль риска представленной когорты ближе к европейской популяции, при определении суммарного ССР более обосновано использование европейской шкалы SCORE для стран высокого риска.

6. При выборе тактики профилактического вмешательства наряду с определением параметров, формирующих суммарный риск по шкале SCORE, желательно учитывать наличие и других ФР, характерных для той или иной социальной группы (профессиональной когорты).

7. Созданная в ходе исследования модель прогнозирования суммарного ССР является более индивидуализированной, учитывает большее число ФР, что позволяет точнее рассчитывать индивидуальный риск лиц интеллектуального труда высокой напряженности. Шкалу целесообразно применять для оценки суммарного ССР в популяциях умственного труда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бармотин Г.В., Чепурина H.A., Алисова Т.М., Заботина О.Н., Гребенюк Н.В. Индивидуализированный подход к терапии артериальной пшертензии антагонистами кальция в амбулаторных условиях. В сб. статей «Актуальные вопросы клинической медицины» М., Изд-во Регион отделения РАЕН, 2001; с. 46-9

2. Чепурина H.A., Мамедов М.Н. Изучение 10-летней динамики суммарного сердечно-сосудистого риска и его связи с развитием осложнений сердечнососудистых заболеваний у амбулаторных пациентов. Материалы 1-го Приволжского кардиол форума, Пенза, 16-18 марта 2007; с. 131

3. Мамедов М.Н., Чепурина H.A. Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике. Пособие для врачей под ред. акад. Оганова Р.Г. М., 2008; 40 с.

4. Мамедов М.Н., Чепурина H.A., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений в когорте взрослых лиц трудоспособного возраста. Материалы Всеросс конф с междунар участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008», М., 26-27 мая 2008. Кардиоваск тер профил 2008; 7(4) Приложение 2: с. 19

5. Чепурина H.A. Суммарный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений: методы оценки. Кардиол и серд-сосуд хир 2008; 4(1): 24-8.

6. Чепурина H.A., Деев А.Д. Оценка 10-летней динамики факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в когорте мужчин, занятых в сфере интеллектуального труда. Материалы Российск нац конгр кардиол, М., 7-9 октября 2008, с. 399-400

7. Чепурина H.A., Мамедов М.Н., Деев А.Д. Оценка 10-летней динамики факторов риска и суммарного сердечно-сосудистого риска в когорте мужчин, занятых в сфере интеллектуального труда. Кардиоваск тер профил 2008; 7: 27-34

8. Чепурина H.A., Шальнова С.А., Деев А.Д. Прогностическая значимость суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний и факторов, его определяющих: 10-летнее наблюдение выборки мужчин - государственных служащих. Кардиол и серд-сосуд хир 2009; 1:15-20

Заказ №833. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 wvw.postator.ru

Актуальность темы

За последние 50 лет ССЗ прочно удерживают первое место среди всех причин смертности взрослого населения экономически развитых стран (Eur. Guidelines on CVD Prevention, 2003, 2007; Muller-Nordhorn J et al, 2008). В Европе они приводят к 49% всех смертей и к 30% смертей в возрасте до 65 лет (Ferrari R, 2006). По данным ВОЗ, в структуре смертности от ССЗ на долю ИБС приходится 47%, на долю МИ - 39% (Ezzati М, 2003). По уровню сердечно-сосудистой смертности Россия по-прежнему опережает большинство стран Центральной, Западной и Южной Европы (Оганов Р.Г. с соавт., 2002, 2007; WHO ERICA Project, 1988; Levi F, 2002). Смертность от ССЗ среди российских мужчин составляет 1477 случаев па 100 тысяч населения, что в 3 раза выше показателя в США (Шевченко Ю.Л., 2001).

В возрастной структуре сердечно-сосудистой смертности в РФ отчетливо прослеживается преобладание лиц трудоспособного возраста — 25-64 год. Среди мужчин в возрасте до 60 лет частота развития ССЗ достоверно выше по сравнению с женщинами (Shaper AG et al, 1981; Prince JF, 1997; Anand S, 2008). Определенный интерес как в РФ, так и за рубежом вызывает проблема раннего выявления ССЗ у лиц, занятых напряженным умственным трудом, представляющих интеллектуальный потенциал страны (Тимофеева Т.Н., 1986; Константинов В.В., 1996, 2001; Калинина A.M., 2008; Luepker RV, 1990; Dennis В, 1993; Cirera L et al, 1998). Это обосновывает необходимость проведения комплексных мероприятий (Puska Р et al, 1983, 1998, 2006), среди которых первичная профилактика ССЗ, прежде всего, раннее выявление и коррекция ФР, является приоритетной и вполне осуществимой задачей для улучшения демографической ситуации в России (Шальнова С.А. с соавт., 2005; Оганов Р.Г. с соавт. 2007).

Понятие о ФР ССЗ было введено в практику научных исследований с конца 40-х годов XX века (Мясников А.Л., 1965; Dawber TR, 1951; Epstein FH, 1959; Keys A., 1970).

Сейчас известно более 250 ФР ССЗ, среди которых выделяют 7-9 основных, имеющих преимущественное значение в развитии ССО (Шальнова С.А., 1999; Аронов Д.М., 2000; Панченко Е.П., 2006; WHO MONICA Project, 1989; Tuomilehto J, 1999; Yusuf S, 2004). В реальной клинической практике у амбулаторных пациентов, как правило, имеется сочетание двух и более ФР (Оганов Р.Г., 2001; Акимова Е.В., 2003; Neaton JD, 1992; Assmann G et al, 1998; D'Agostino RB et al, 2008). Поэтому даже если уровень каждого из них повышен умеренно, риск развития ССЗ у данного пациента может быть высоким вследствие сочетанного влияния этих факторов (Жуковский Г.С., 1995; Калинина A.M., 1997, 2005; Шальнова С.А., 1999, 2006; Stamler J, 1986; MRFIT, 1990).

Для комплексной оценки риска развития ССЗ в 90-х гг. XX века начались разработки различных многофакторных моделей расчета суммарного ССР, предназначенных для выявления групп высокого риска с учетом их профиля риска, т. е. совокупности основных факторов, определяющих прогноз. В настоящее время наиболее известными моделями являются американская Фремингемская шкала суммарного коронарного риска (Anderson КМ, 1991; DAgostino RB, 2001) и европейская шкала суммарного риска SCORE, прогнозирующая 10-летний фатальный риск всех ССЗ для стран Европы с низким и высоким уровнем риска (Conroy RM et al, 2003). В 2004 г. вариант модели SCORE для стран высокого риска был рассчитан для российской популяции (Оганов Р.Г., Шальнова С А. с соавт., 2004).

В последние годы концепция суммарного ССР нашла отражение в национальных рекомендациях по АГ и атеросклерозу, подготовленных экспертной комиссией ВНОК (Рек. ВНОК 2004, 2007 гг.). В практической медицине оценка суммарного ССР играет важную роль для выявления пациентов высокого риска развития ССЗ в ближайшие 10 лет среди лиц без клинических проявлений атеросклероза (Eur. Guidelines on CVD Prevention, 2007).

До настоящего времени в практическом здравоохранении коррекция ФР проводится в большинстве случаев без учета суммарного ССР. Этим обусловлено зачастую несвоевременное начало комплексной медикаментозной терапии и ее недостаточная эффективность.

Особенно остро вопрос своевременного выявления лиц высокого риска для организации среди них первичной профилактики встал в постперестроечный период в связи с возросшей сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Так, резкий скачок смертности был отмечен в 1993 г., а затем — в 2000 - 2003 гг., особенно среди мужчин. По сравнению с 1990 г. этот показатель вырос на 37 % у мужчин и на 15% - у женщин (Баланова Ю.А. с соавт., 2007).

В последние годы в РФ представлены результаты многолетних эпидемиологических исследований количественной оценки вклада ФР в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Константинов В.В., 1995, 2001; Шальнова С.А., 1999; Гаврилова Н.Е., 2006, Баланова Ю.А., 2008; Киреев С.В., 2008). Данные о практических аспектах применения концепции суммарного ССР в отечественной литературе немногочисленны и основаны, как правило, на результатах одномоментных исследований (Леонов Н.В., 2005; Осипова И.В., 2008; Мамедов М.Н., 2008). Имеются лишь единичные проспективные исследования прогностической значимости суммарного ССР и факторов, его составляющих, в профессиональных когортах, что и определило цель данной работы.

Цель исследования

Изучить прогностическую значимость показателей суммарного ССР в развитии новых случаев ССЗ и их осложнений за 10 лет наблюдения когорты мужчин 39-57 лет, занятых напряженным интеллектуальным трудом на руководящих должностях в органах федеральной власти.

Задачи исследования

1. Изучить частоту ФР ССЗ и их 10-летнюю динамику в когорте мужчин -руководителей 39-57 лет по данным ретроспективного исследования.

2. Оценить динамику суммарного ССР за 10-летний период.

3. Проанализировать случаи развития ССЗ и их осложнений в обследуемой когорте.

4. Определить прогностическую значимость ФР и их сочетаний в развитии фатальных и нефатальных ССЗ, а также изучить связь между значениями суммарного ССР и ССС в когорте мужчин 39-57 лет.

5. На основании результатов исследования построить собственную многомерную модель оценки суммарного ССР для лиц напряженного интеллектуального труда.

Научная новизна

Впервые в условиях поликлиники выполнено ретроспективно-проспективное исследование 10-летней динамики ФР ССЗ и суммарного ССР в когорте мужчин-руководителей, занятых напряженным интеллектуальным трудом на государственной службе. Изучена распространенность как основных ФР ССЗ - семейный анамнез ССЗ, АГ, ГХС, избыточная МТ и ожирение, курение, употребление алкоголя, так и 2-х дополнительных - повышенная ЧСС, ЭКГ признаки ГЛЖ.

Определен вклад суммарного ССР и определяющих его факторов в развитие фатальных, а также всех новых случаев ССЗ и их осложнений за 10 лет наблюдения когорты мужчин-руководителей.

Продемонстрированы практические аспекты использования в амбулаторно-поликлинических условиях двух моделей оценки суммарного риска (SCORE и Фремингемской) для прогнозирования фатальных и нефатальных случаев ССЗ за 10-летний период.

Впервые на основе полученных данных, используя метод многофакторного моделирования, построена собственная многомерная модель оценки суммарного ССР для лиц напряженного интеллектуального труда.

Практическая значимость

Определение суммарного ССР является новым подходом в диагностике и лечении ССЗ. Использование этого метода в амбулаторном звене практического здравоохранения дает возможность организовать своевременную первичную профилактику ССЗ, в т. ч. среди пациентов без клинических проявлений ССЗ, что является приоритетным направлением при планировании и осуществлении целевых профилактических программ.

Преимуществом определения суммарного ССР является унифицированный подход в оценке состояния пациента и эффективности проводимой терапии, а также повышение мотивации пациента к выполнению врачебных рекомендаций.

Проведенное исследование позволяет разработать программы первичной профилактики ССЗ в условиях ведомственных поликлиник для пациентов высокого и очень высокого риска.

Построенная в ходе исследования и предложенная для использования модель прогнозирования суммарного ССР является более индивидуализированной, учитывает большее число ФР и, тем самым, позволяет точнее рассчитывать индивидуальный риск лиц интеллектуального труда высокой напряженности.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу филиала ГЛПУ «Лечебно-оздоровительный центр МИД России» - Поликлиника.

выводы

В когорте мужчин исходного возраста 39-57 лет, занятых напряженным умственным трудом на руководящей работе, выявлена высокая распространенность артериальной гипертонии — 52%, гиперхолестеринемии - 81%, избыточной массы тела - 40% и ожирения - 6%, курения - 66%, злоупотребления алкоголем - 5%.

В динамике за 10 лет (с 1996-1998 гг. по 2006-2007 гг.) выявлено достоверное увеличение стандартизованных по возрасту средних значений систолического и диастолического артериального давления - на 10% и 9,5%, соответственно, частоты сердечных сокращений - на 6,4%, индекса массы тела - на 8,7%, концентрации глюкозы в крови - на 18%. На электрокардиограмме в 10,9% случаев зарегистрированы рубцовые изменения.

За 10-летний период распространенность артериальной гипертонии достоверно увеличилась в 1,7 раза (на 37%), избыточной массы тела и ожирения — в 1,7 и 2,5 раза (на 27% и 9%, соответственно). У 14% мужчин зарегистрированы новые случаи сахарного диабета 2 типа. Отмечена положительная динамика поведенческих факторов риска: уменьшение в 2 раза числа курящих мужчин и на 9% - употребляющих алкоголь. Распространенность гиперхолестеринемии практически не изменилась.

За 10 лет наблюдения у 34,5% пациентов впервые установлена ишемическая болезнь сердца. Жесткие конечные точки выявлены у 13,2% обследованных мужчин: верифицированный инфаркт миокарда - 10,9%, ншемический мозговой инсульт - 2,9%, внезапная сердечно-сосудистая смерть - 1,1%. Комбинированные конечные точки зарегистрированы у 37,4% обследованных.

5. Как правило, у обследуемых мужчин встречается не один, а сочетание нескольких факторов риска, что отрицательно влияет на прогноз, приводя, в конечном итоге, к резкому возрастанию суммарного сердечно-сосудистого риска, не связанному только лишь со старением обследуемой когорты. г г

6. За время наблюдения средние значения суммарного риска достоверно увеличились на 5,5% и 8,6% в двух моделях риска и составляли в конце исследования 9,3% и 20,9%, соответственно. Достоверно уменьшилось число обследуемых группы умеренного риска, тогда как доля пациентов высокого и очень высокого риска возросла по шкале SCORE в 2 и 8 раз, соответственно, по Фремингемской - в 3 и 10 раз, соответственно.

7. Наиболее значимыми факторами риска развития жестких конечных точек оказались возраст, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертония, гипертрофия миокарда левого желудочка. Между жесткими конечными точками и статусом потребления алкоголя выявлена U-образная связь, т.е. как непьющие, так и злоупотребляющие алкоголем имеют худшие, по сравнению с умеренно пьющими, прогностические шансы. Комбинированные конечные точки достоверно ассоциированы с возрастом, артериальной гипертонией и умеренной гиперхолестерннемиен. Сочетание 4-х и более факторов риска вносит наибольший вклад в развитие сердечно-сосудистых событий.

8. В разработанную на основе результатов данного исследования многомерную логистическую модель прогнозирования суммарного риска CD RISK наряду с пятью параметрами, используемыми в традиционных шкалах оценки риска (пол, возраст, уровни систолического АД и общего холестерина, статус курения), включены два дополнительных фактора (статус потребления алкоголя и гипертрофия левого желудочка). С конечными точками достоверно ассоциированы возраст, систолическая артериальная гипертония и неупотребление алкоголя.

9. При анализе распределений установлена положительная линейная зависимость между частотой новых случаев и степенью выраженности суммарного риска, однотипная для трех шкал (SCORE, Фремингемской и CD RISK). Наиболее сильная положительная связь, установленная в ходе корреляционного анализа, определяется между шкалой CD RISK и европейской SCORE - коэффициент соответствия 0,91, тогда как корреляция с Фремингемской шкалой несколько слабее - коэффициент соответствия 0,74. Это указывает на большее сходство профиля риска обследованной когорты с профилем риска европейской популяции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая распространенность ряда модифицируемых факторов риска сердечнососудистых заболеваний среди мужчин-руководителей, занятых напряженным интеллектуальным трудом: стресс-индуцированпая артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, курение, сахарный диабет 2 типа, позволяет рассматривать данную когорту как группу повышенного сердечнососудистого риска, требующую регулярного мониторинга факторов риска.

2. Наблюдение факторов риска в динамике и создание регулярно обновляемой базы данных реально осуществимо в условиях ведомственных поликлиник, где проведение ежегодных профилактических осмотров (диспансеризации) контингента является одним из основных направлений работы.

3. Обследованная когорта мужчин относится к категории лиц с высоким социальным статусом, хорошо информированных о сердечно-сосудистых заболеваниях и мотивированных на здоровый образ жизни. Определение суммарного ССР должно использоваться врачами первичного звена для повышения приверженности пациентов лечению и, как следствие, эффективной медикаментозной и немедикаментозной коррекции ФР, в т. ч. поведенческих.

4. В программу кардиологических скринингов необходимо включать не только определение уровней факторов риска, но также оценку суммарного сердечнососудистого риска для быстрого выявления пациентов высокого и очень высокого риска среди лиц без клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии, но с неблагоприятным профилем риска.

5. Поскольку профиль риска представленной когорты ближе к европейской популяции, при определении суммарного ССР более обосновано использование европейской шкалы SCORE для стран высокого риска.

6. При выборе тактики профилактического вмешательства наряду с определением параметров, формирующих суммарный риск по шкале SCORE, желательно учитывать наличие и других ФР, характерных для той или иной социальной группы (профессиональной когорты).

7. Созданная в ходе исследования модель прогнозирования суммарного ССР является более индивидуализированной, учитывает большее число ФР, что позволяет точнее рассчитывать индивидуальный риск лиц интеллектуального труда высокой напряженности. Шкалу целесообразно применять для оценки суммарного ССР в популяциях умственного труда.