Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Риск сердечно-сосудистый смерти в открытой популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири - конвенционные и неконвенционные факторы риска



На правах рукописи

Пушкарев Георгий Сергеевич

РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ СМЕРТИ В ОТКРЫТОЙ ПОПУЛЯЦИИ СРЕДИЕУРБАНИЗИРОВАННОГО ГОРОДА ЗАПАДНОЙ СИБИРИ - КОНВЕНЦИОННЫЕ И НЕКОНВЕНЦИОННЫЕ

ФАКТОРЫ РИСКА

14. 01. 05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ЛЕН 2010

Томск 2010

004616115

Рабата выполнена в Филиале Научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Акимова Екатерина Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Поликарпов Леонид Севастьянович

доктор медицинских наук Трубачева Ирина Анатольевна

Ведущая организация: Федеральное Государственное Учреждение Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15).

Защита состоится: «14» декабря 2010 года в 9 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г. Томск, ул Киевская, 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск.

Автореферат разослан «_»......................2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н., профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы Россия занимает первое место в мире по смертности от ССЗ, в частности, от ИБС и цереброваскулярной болезни (Шальнова С.А. и соавт., 2004). Однако если в экономически развитых странах США и Западной Европы с 70-х годов XX века наблюдается снижение смертности от сердечнососудистой патологии, то в России такой тенденции нет (Шальнова С.А. и соавт., 2005).

В настоящее время общепризнано, что эпидемия ССЗ во многом связана с образом жизни, который на 54-60% определяет состояние здоровья человека, и появлением вследствие этого основных конвенционных факторов риска (ФР) (Оганов Р.Г. и соавт., 2007). Большинство работ по изучению влияния ФР на смертность от ССЗ выполнено в Центральном регионе, в то время как Сибирский регион имеет свои географические, экологические, этнологические и культуральные особенности, что обусловливает формирование как ряда общерегиональных проблем и тенденций, так и специфических особенностей региона, что диктует необходимость проведения когортных исследований в Сибирском регионе.

В то же время, особенностью нашей страны является то, что на фоне конвенционных факторов значительное воздействие на здоровье населения, включая развитие, прогрессирование и смертность от ССЗ, оказывают неконвенционные, в том числе социальные факторы (Оганов Р.Г. и соавт., 2007).

Однако, количества данных, имеющихся по изучению факторов риска ССЗ по сибирскому региону явно недостаточно (Гафаров В.В. и соавт., 1992; 2000; 2005; 2010; Поликарпов Л.С. и соавт., 1995; 2005; 2007; Трубачева И.А. и соавт., 1998; 2007). В то же время, сердечно-сосудистые заболевания остаются приоритетной проблемой общественного здоровья в сибирском регионе (Карпов P.C., 2007), где в целом наблюдается неблагополучная медико-демографическая ситуация (Карпов P.C., 2007). Выполнены единичные когортные исследования с длительным сроком наблюдения (Трубачева И.А., 2008; Гафаров В.В. и соавт., 2000). Прогностическая роль конвенционных и неконвенционных ФР в формировании риска сердечнососудистой смертности у населения Сибири представлена в немногочисленных работах (Акимова Е.В., 2005; Трубачева И.А., 2008; Гафаров В.В. и соавт., 2000). Крайне остро стоит проблема оценки социальных факторов риска на сердечнососудистую смертность, которые являются особенно значимыми в нашей стране в период социально-экономических реформ (Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Константинов В.В. и соавт., 1995; 2001; Гафаров В.В. и соавт., 2002). В настоящее время социальные факторы риска не удается эффективно контролировать ни кардиологической службе, ни общественному здравоохранению, в то же время, оценка нужд и потребностей конкретной популяции в отношении превентивных мер является основой разработки концепции качества оказания лечебно-профилактической помощи в здравоохранении региона (Поликарпов Л.С. и соавт., 2005; Гафаров В.В. и соавт., 2002). Решение обозначенных научных проблем особенно актуально в открытой популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири — г. Тюмени, где до настоящего времени комплексных исследований влияния конвенционных и неконвенционных факторов риска на смертность от сердечно-сосудистых причин не проводилось.

Цель исследования. Определить риск сердечно-сосудистый смерти в открытой популяции 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири в зависимости от конвенционных (соматических) и неконвенционных (социальных)

факторов риска за 12 лет когортного исследования.

Задачи исследования:

1. Установить относительный риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин и женщин среднеурбанизированного города Западной Сибири 25-64 лет в зависимости от конвенционных (артериального давления, общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, индекса массы тела) и неконвенционных (социальных) факторов риска на основе 12-летнего когортного исследования.

2. Определить вклад конвенционных (соматических) и неконвенционных (социальных) факторов, оцениваемых по атрибутивному риску, в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин среднеурбанизированного города Западной Сибири 25-64 лет на основе 12-летнего когортного исследования.

3. Оценить 12-летнию выживаемость мужчин и женщин среднеурбанизированного города Западной Сибири 25-64 лет в зависимости от конвенционных (соматических) и неконвенционных (социальных) факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Научная новизна. Впервые среди городского работоспособного населения 2564 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири установлен 12-летний относительный риск смерти от сердечно-сосудистых причин в зависимости от основных конвенционных факторов (уровней артериального давления, общего холестерина, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, индекса массы тела), в квинтилях их распределения.

Впервые среди городского населения 25-64 лет рассчитан 12-летний относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от неконвенционных факторов (уровня образования, профессиональной принадлежности, брачного статуса).

Впервые среди населения 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири определен вклад конвенционных и неконвенционных факторов риска, оцениваемых по атрибутивному риску в смертность от сердечно-сосудистых причин.

Впервые определена 12-летняя выживаемость среди населения 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири в зависимости от конвенционных и неконвенционных (социальных), факторов.

Практическая значимость. В рамках исследования изучен вклад основных модифицируемых факторов риска кардиоваскулярных заболеваний на относительный риск сердечно-сосудистой смерти за период 12-летнего когортного исследования среди взрослого населения г. Тюмени, что позволит выделить группы лиц с высоким риском ¿ердечно-сосудистой смерти и разработать профилактические мероприятия в данной группе людей. Результаты исследования послужат основой для комплексной программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в Тюменском регионе. Анализ полученных результатов о влиянии модифицируемых факторов риска на риск сердечно-сосудистой смерти позволяет оптимизировать усилия по планированию и организации лечебно-профилактических мероприятий, программ первичной и вторичной профилактики, а это позволит снизить заболеваемость кардиоваскулярной патологией, и тем самым повысить качество медицинской помощи и сохранить финансовые и трудовые ресурсы региона. Данные когортного эпидемиологического исследования могут быть положены в основу для планирования дальнейших проспективных исследований в Тюменской популяции, для формулирования и проверки этиологических гипотез формирования сердечно-сосудистых заболеваний с учетом популяционной феноменологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. В открытой популяции среднеурбанизировашюго города Западной Сибири высокие уровни конвенционных (соматических) факторов риска (САД, ДАД, иМТ, ОХС, ТГ) увеличивают 12-летний относительный риск сердечно-сосудистой смерти, определяют худшую выживаемость в тюменской когорте, вносят существенный вклад в смертность от сердечно-сосудистых причин.

2. В открытой популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири существенное влияние на 12-летний относительный риск сердечно-сосудистой смерти оказывают такие неконвенционные (социальные) факторы, как низкий уровень образования, тяжелый физический труд, брачный статус у мужчин, что определяет худшую выживаемость и высокий атрибутивный сердечно-сосудистый риск в группах низкого социального статуса.

Внедрение. Результаты диссертации явились одним из разделов основной темы НИР филиала НИИ кардиологии СО РАМН: «Мониторинг основных сердечнососудистых заболеваний и факторов риска в открытой популяции Тюмени». Основные результаты представлены в президиум СО РАМН, местные административные структуры, средства массовой информации.

По материалам диссертации в ООО «Запсиблизинг» внедрена профилактическая программа: «Сохраним трудовые ресурсы региона». Результаты проведенного исследования внедрены на кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава в виде материалов практических занятий и лекций для слушателей ФПК.

Апробация работы. Основные результаты работы представлены на Всемирном конгрессе кардиологов (Пекин 2010); Международных конгрессах: «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень 2010), «Артериальная гипертснзия — от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург 2009), «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009» (Санкт-Петербург 2009); Международной конференции: «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск 2010); Евразийского конгресса кардиологов (Астана 2009); Всероссийской научно-практической конференции: «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов: «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва 2008), «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва 2009, 2010); Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология - 2010» (Москва 2010); Объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов СФО (Томск 2009); Съезде кардиологов СФО (Томск 2007, Красноярск 2008), региональных научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2008, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, одна работа опубликована в зарубежной печати.

Авторский вклад. Автором лично производился сбор материала по сердечнососудистой смерти в обследованной когорте с октября 2005 года по июль 2008 года.

Автором под руководством научного руководителя проведена обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, осуществлен анализ и оценка научной информации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах печатного текста, содержит 35 таблиц и 39 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных результатов, обсуждения результатов исследования, заключения, практических

рекомендаций, выводов. Библиография включает .64.отечественными 191 зарубежных

ИСТОЧНИКОВ.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.....

Работа выполнена в рамках плановой программы Филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»: «Мониторинг основных сердечнососудистых заболеваний и факторов риска в открытой лопуляции Тюмени»: К работе по программе допускались специалисты, прошедшие обучение и сертификацию в Центре стандартизации ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ.

Для исследования была выбрана неорганизованная популяция мужчин и женщин Центрального административного округа г. Тюмени, который по национальному составу, занятости населения, наличию крупных промышленных предприятий, учебных заведений, научных учреждений, культурных центров является типичным для г. Тюмени.

С целью проведения кардиологического скрининга в 1995 г. была сформирована репрезентативная выборка из избирательных списков граждан Центрального административного округа г. Тюмени (рис. 1), которая была стратифицированна по полу и возрасту методом механического случайного отбора с использованием таблицы случайных чисел.__

Формирование репрезентативной выборки из избирательных списков Центрального округа г. Тюмени, мужчины и женщины 25-64 лег г = 2 ООО чет.

С

I этап 1995-1996 гг.

Карая ологачес*яй скрининг, отклик-80,4%

А н ал и i ряска . сердечно-сосудистой

смерти •»я 12 лет проспекта»а«г» наблюдения

С

II у,,„ \Wtí.fm»rr

Сбор данных но сердечно-сосудистой смертности в исследуемой когорте

Рис. 1. Дизайн исследования

Факторами включения в популяционную выборку были лица мужского и женского пола в возрасте 25-64 лет, прописанные и проживающие на территории Центрального административного округа г. Тюмени. Факторами исключения из популяции были беженцы, студенты, военнослужащие и заключенные, что устанавливалось со слов обследуемого, эти данные не включались в аналитический массив.

lía первом этапе проводился кардиологический скрининг. Отклик на скрининг составил 80,4%- 1608 участников. Кардиологический скрининг проводился согласно протоколу, включающему:

1) предварительный опрос: с получением/уточнением паспортных данных; получением/уточнением данных социального статуса; получение/уточнение данных анамнеза;

2) в режиме интервьюирования опрос по стандартным вопросникам ВОЗ на: стенокардию напряжения; курение; наследственность;

3) объективное исследование: двукратное измерение АД; регистрацией ЭКГ-

покоя в 12 отведениях с последующим кодированием по Миннесотскому коду; биохимическое исследование венозной крови на общий холестерин, липопротеиды высокой плотпости, триглицериды.

Социальный статус анализировался по категориям: для образования - начальное, среднее, высшее; для профессиональной принадлежности — руководители (руководители, руководители среднего и высшего звена), специалисты и инженерно-технические работники, рабочие профессии тяжелого, среднего, легкого физического труда и пенсионеры; брачный статус - состоит в браке, состоит в разводе, одинокий (никогда не состоящих в браке), вдовый.

Забор крови на биохимическое исследование производился во время скрининга у двух обследованных из трех. В аналитический массив после выбраковки анализов, не подлежащих обработке, вошло 866 результатов (табл. 1).

Таблица 1

Структура обследованных на кардиологическом скрининге в возрастном диапазоне

Метод Число обследованных Поло-возрастные группы (годы)

25-34 35-44 45-54 55-64

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

Скрининг 1608 200 201 194 199 205 208 196 205

Биохимия 866 106 103 104 105 108 130 100 110

На втором этапе осуществлялся сбор данных по сердечно-сосудистой смертности за 12-летний период проспективного наблюдения. Среди 813 женщин в возрасте 25-64 лет было зарегистрировано 33 случая смерти. Среди 795 мужчин было зарегистрировано 85 случаев смерти.

Проводили стандартизованное измерение артериального давления (АД) ртутным сфигмоманометром на правой руке. Значения систолического и диастолического АД оценивались по классификации ВОЗ-МОАГ 1999 года. Повышенное систолическое артериальное давление (ПСАД) определялось как состояние, при котором САД составляло 140 мм рт. ст. или выше. Повышенному диастолисечкому артериальному давлению (ПДАД) соответствовали значения ДАД - 90 мм рт. ст. и выше.

Рост измеряли с точностью до 0,5 см, массу тела - до 0,1 кг. Избыточная масса тела определялась на основании иМТ, рассчитанного по общепринятой формуле: всс(кг)/рост2(м2). У лиц с иМТ>30,0 регистрировалось ожирение (ИМТ2), у лиц с иМТ>25,0 - избыточная масса тела (ИМТ1) (Оганов Р.Г., 1997).

Забор крови осуществлялся вакутейнером из локтевой вены, в утренние часы, натощак, спустя 12 часов после приема пищи. Биохимические исследования проводились на анализаторе «Hemolaser-2000» (Германия, фирма «Юман») в липидном центре филиала НИИ кардиологии СО РАМП.

За ГХС принимали повышение уровня ОХС > 200 мг/дл. За низкий уровень ХС ЛПВП (гипоа-холестеринемию) считали концентрацию ХС ЛПВП < 40 мг/дл у мужчин и < 46 мг/дл у женщин. К ГТГ относили уровень ТГ > 150 мг/дл (Оганов Р.Г. и соавт., 2003).

Смертность изучали на основе единого стандартного подхода и стандартных методов верификации причин смерти в рамках постоянно действующего регистра смерти. Источником информации о причинах смерти в России являются записи во «Врачебных свидетельствах о смерти» — ф. №106/у-84 (Миняев В.А. и соавт., 2003).

Проспективное наблюдение за , смертностью по данным комитета ЗАГСА администрации Тюменской области, осуществлялось в течение 12 лет. Последняя информация о жизненном статусе наблюдаемых была получена в июле 2008 г. ■

При выполнении анализа смертности использовались следующие материалы: копии врачебных свидетельств о смерти (ф. №106/у-84) и справки о смерти (форма № 33), составленные на основании актов регистрации смерти в ЗАГСе. Для верификации причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний использовались следующие документы: выписки из историй болезни, амбулаторных карт, протоколы вскрытия в паталогоанатомических отделениях больниц и акты вскрытий судебно-медицинской экспертизы. Исследование включало в себя анализ смертности, от ССЗ. Причины смерти кодировались в соответствии с международной классификацией причин болезней и травм X пересмотра (МКБ-10 коды с 101 по 199). В конечный анализ включались все случаи смерти от ССЗ.

Математическая обработка результатов исследования осуществляли с использованием статистических программ в соответствии с правилами вариационной статистики (Реброва 0.10., 2002). На первом этапе на основе проведенных исследований были сформированы базы данных. Затем методом максимального относительного отклонения был произведен отсеа грубых погрешностей (Юнкеров В.И. и соавт., 2002). Изпользовали непараметрические критерии: Манна-Уитни, Н-критерий Крускала-Уоллиса. «хи-квадрат» (х2) Пирсона.

Относительный риск рассчитывали по формуле (А/(А+В))/(С/(С+О)), где А -количество событий в когорте с изучаемым воздействием (фактором риска), В -количество не произошедших событий в когорте с изучаемым воздействием (фактором риска), С - количество событий в когорте без воздействия (фактора риска), О — количество не произошедших событий в когорте без воздействия (фактора риска).

Атрибутивный риск рассчитывали по формуле АР = (ОР - 1)/ОР.

Анализ данных времен жизни проводили с использованием методов множительных оценок Каплана-Мейера (функция выживаемости) и регрессионного анализа пропорционального риска Кокса (определение относительного риска).

В регрессионную модель Кокса вошли уровни АД, иМТ, ОХС, ЛПВП, ТГ. Предварительно все ФР были распределены на квинтили, за исключением социального градиента. Значение признака в первой квинтили было референсным, т.е. минимальным. В каждой квинтили вычислялись значение ^-коэффициентов, ехрР (ОР). Критерий значимости оценивали по значению у\ Использовали регрессионную модель Кокса, позволившую определять значение Р-коэффициснтов, величину ехрР, т.е. ОР в каждой квинтили относительно первой (референсной) и их 95% ДИ (гшп-тах). При анализе социального градиента выбирали референсную группу, в которой ОР принимался за 1,0. Далее вычисляли значения ОР для остальных групп социального градиента. Учитывая, что возраст проявляет себя как важный вмешивающийся фактор, рассчитывали ОР и 95% доверительный интервал (ДИ), скоррегированные на возраст. Метод множительных оценок Каплана-Мейера использовали для сравнения функций выживаемости в двух и более группах. Для статистической проверки различий в функциях выживаемости между группами использовали логранговый критерий (Юнкеров В.И. и соавт., 2002). В случае если сравнение функций выживаемости проводили в трех группах и более, дополнительно определяли значения парных логранговых критериев. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали р<0,05 с учетом числа степеней свободы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Вклад артериального давления в риски сердечно-сосудистой смерти и выживаемость населения г. Тюмени

Были получены следующие квинтили распределения для САД в мужской когорте: 1-ая квинтиль < 120 мм рт.ст., 2-ая - от 121 до 130 мм рт.ст., 3-ья - от 131 до 140 мм рт.ст., 4-ая - от 141 до 151 мм рт.ст., 5-ая > 152 мм рт.ст.

0,7 I 1,17

4.ЭТ

2.М

-1 КВИНТИЛЬ

- 2 ешпяль

- 3 пшцтндь -4 гашпиль

- 5 квинтиль

0.47

Р» 1Л

3,12

4,М

4,92

1 квншнжь

2 квинтиль * 1 квинтиль

-•-4 гвиншль -м- 5 квинтиль

2 4 6 8 10 ОР 0 2 4 6 ПОР

Рис. 2. ОР сердечно-сосудистой смерти в мужской когорте в зависимости от уровней САД и ДАД

Относительный риск сердечно-сосудистой смерти достоверно увеличивался с 4-й квинтили распределения САД (ОР 2,88 (95% ДИ 1,15-7,21, р<0,05)), что соответствует 141 - 151 мм рт.ст., и достигал максимума в 5-ой квинтили (ОР 3,86 (95% ДИ 1,599,39, р<0,005)) при значениях САД больше или равно 152 мм рт.ст. (рис. 2).

В мужской когорте ДАД распределялось на квинтили следующим образом: 1-ая квинтиль < 80 мм рт.ст., 2-ая - от 81 до 85 мм рт.ст., 3-тья - от 86 до 90 мм рт.ст., 4-ая - от 91 до 95 мм рт.ст., 5-ая > 96 мм рт.ст.

Для 2-ой квинтили ОР составил 1,21 (95% ДИ 0,47-3,12, р>0,05), для 3-ей - ОР 2,33 (95% ДИ 1,09-4,98, р<0,05), для 4-ой - ОР 2,41 (95% ДИ 1,18-4,92, р<0,05), для 5-ой - ОР 3,41 (95% ДИ 1,68-6,90, р<0,001) (рис.2). ОР сердечно-сосудистой смерти достоверно увеличивался уже с 3-ей квинтили распределения ДАД, что соответствует 86 - 90 мм рт.ст., и достигал максимума в 5-ой квинтили (> 96 мм рт.ст.).

Для женской когорты были получены следующие квинтили распределения САД: 1-ая квинтиль < 114 мм рт.ст., 2-ая - от 115 до 125 мм рт.ст., 3-тья - от 126 до 135 мм рт.ст., 4-ая-от 136 до 151 мм рт.ст., 5-ая> 152 мм рт.ст.

У женщин, во 2-ой квинтили не было зарег истрировано случаев смерти от ССЗ, поэтому за реферепсную группу была принята группа женщин с уровнем САД соответствующим 1-ой и 2-ой квинтили (< 125 мм рт.ст.) (рис 3).

Э.ЗЭ

-1 и 2 квинтиль -3 квинтиль -4 квинтиль -5 квинтиль

ОД2 0,1* ОД7

11,00

1,74

2.«

7,85

1 кшпгтнль • 2 квинтиль -*~3 кпшгтль Л КВИИТИЛЬ -*-5квюттль

5 10 ОР 0 2 4 6 8 10 ОР

Рис. 3. ОР сердечно-сосудистой смерти в женской когорте в зависимости от уровней САД и ДАД

При построении регрессионной модели Кокса в зависимости от уровней САД

(рис. 3), ОР сердечно-сосудистой смерти у женщин достигал достоверных различий лишь в 5-ой квинтили САД - ¡1,0 (95% ДИ 1,37-88,00, ,р<0,05),-. что соответствет значениям САД > 152 мм рт.сг.

В женской когорте ДАД делилось на квинтили следующим образом: 1-ая квинтиль меньше или равно 75 мм рт.ст., 2-ая - от 76 до 81 мм рт.ст., 3-тья - от 82 до 88 мм рт.ст, 4-ая - от 89 до 94 мм рт.ст., 5-ая - больше или равно 95 мм рт.ст.

При построении регрессионной модели Кокса в зависимости от ДАД п женской когорте, ОР достигал статистической значимости лишь в 5-ой квинтили, что соответствует уровню ДАД больше или равным 95 мм рт.ст (рис. 3).

При анализе атрибутивного риска (рис. 4) как у мужчин, так и у женщин наибольший вклад в сердечно-сосудистую смертность дает САД. Так, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин па 52,8% может объясняться уровнем САД, тогда как уровнем ДАД — лишь на 46,9%. У женщин АР составил 92,0% для САД и 83,8% для ДАД. У женщин АД в большей степени влияет на смертность от ССЗ по сравнению с мужчинами.

0% 20% 40% вон. <Ю% 100% АР

Рис. 4. Вклад АД в смертность от сердечно-сосудистых причин у мужчин и женщин

Кумулятивные кривые выживаемости мужчин с наличием/отсутствием ПСАД и Г1ДАД для случаев смерти от ССЗ представлены на рисунке (рис. 5).

•<500 5000

Рис. 5. Функции выживаемости у мужчин 25-64 лет в зависимости от наличия/отсутствия ПСАД и ПДАД

Визуально лучший профиль кривой выживаемости демонстрируют мужчины с нормальным значениями как САД, так и ДАД. Результаты логрангового теста установили статистически значимый характер различий анализируемых функций выживаемости (р=0,0003 и р=0,0002 соответственно).

Кумулятивные кривые выживаемости женщин с наличием/отсутствием ПСАД и ПДАД для случаев смерти от ССЗ представлены на рисунке 6.

Рис. 6. Функция выживаемости у женщин 25-64 лет в зависимости от наличия/отсутствия 11САД и ПДАД

Как видно из графика, у женщин с ИСАД уже в начале периода наблюдения регистрируются случаи смерти от ССЗ. Максимальный разрыв между кривыми выживаемости наблюдался в конце периода наблюдения. Результаты логрангового теста установили достоверный характер различий анализируемых функций выживаемости с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,00001).

Аналогичные результаты получились при оценке 12-летней выживаемости у женщин в зависимости от наличия/отсутствия ПДАД. Визуальная оценка графика позволяет сделать вывод, что женщины с ПДАД демонстрируют худшую выживаемость, в отличие от женщин с нормальным ДАД, результаты логрангового теста установили статистически значимый характер различий (р=0,00001).

Анализ ОР и АР показали большую значимость АД как ФР смерти от ССЗ как у мужчин, так и у женщин. В настоящее время многочисленными многоцентровыми исследованиями установлено, что АГ является независимым и важным фактором риска смерти от ССЗ (Оганов Р.Г. и соавт., 2001; Gu Q. et al., 2010).

Анализ выживаемости отражал результаты анализа ОР и АР. Было выявлено, что выживаемость мужчин и женщин с ПСАД и ПДАД значительно хуже, чем у лиц с нормальным АД. Такие же результаты были получены и в других исследованиях (Lloyd-Jones D.M. et al., 2007). В рамках проекта Липидных Исследовательских Клиник, московские авторы установили, что продолжительность жизни мужчин при ПСАД и ПДАД, меньше на 10 и 8 лет, чем у лиц с нормальным АД. У женщин эти показатели составляют 5-6 лет, что позволило авторам заключить, что выживаемость женщин существенно выше (Оганов Р.Г. и соавт., 2001). Основной причиной может быть недостаточная «экспозиция» АГ для развития поражения органов-мишеней. В ходе нашего исследования была установлена такая же закономерность: женская когорта демонстрировала лучшую выживаемость при ПСАД и ПДАД, чем мужская.

По результатам настоящего исследования установлено, что связь между ПСАД и ПДАД и смертностью более выражена для ПСАД, чем для ПДАД как у мужчин, так и у женщин. В этом отношении наши данные согласуются с точкой зрения в литературе, согласно которой повышение САД в формировании риска смертности не менее важно, чем ДАД (Kannel W.B. et al., 1980; Sleight, P., 1999).

В нашем исследовании наблюдалось «1»-образная зависимость между ростом уровней САД и ДАД и ОР смерти от ССЗ. Такая же зависимость была получена и в других исследованиях (Оганов Р.Г. и соавт., 2001, Агеев Ф.Т. и соавт.. 2004).

Полученная «,1»-образная зависимость, может объясняться включением больных с предшествующими ССЗ (MacMahon S. et al., 1990). Кроме того, нельзя исключить вклад высокого пульсового давления в смертность от ССЗ (Vaccarino V. et al., 2000).

Различия в показателях ОР и АР у мужчин и женщин могут объясняться

традиционно меньшей смертностью от ССЗ среди женщин и недостаточным периодом наблюдения (недостаточное количество случаев смерти).

С другой стороны, различия в рисках можно объяснить тем фактом, что по данным исследований, проведенных в нашей стране, женщины лучше информированы о наличии у них ЛГ и соответственно чаще лечатся, в том числе и эффективно (Шальнова С.А. и соавт., 2006). Если принять во внимание установленную Каппе1 е1 а)., 1992 и многими другими исследователями зависимость роста уровней АД и поражения органов-мишеней по мере увеличения «стажа» заболевания, то логично следует предположить, что разница в рисках обусловлена значительным преобладанием количества кардиоваскулярных смертей в крайних правых квинтилях САД и ДАД у женщин, в то время как у мужчин межквинтильные различия в случаях смерти от ССЗ выражены не так значительно.

Вклад избыточной массы тела и ожмрения в риск сердечно-сосудистой смерти и выживаемость населения г. Тюмени

Квинтилыюе распределение иМТ в мужской когорте составило для 1-ой квинтили < 22,8 кг/м2. 2-ой - от 22,9 до 24,5 кг/м2, 3-ей - от 24,6 до 26,7 кг/м2, 4-ой -от 26,8 до 29,1 кг/м2, 5-ой > 29,2 кг/м2.

При построении регрессионной модели Кокса в зависимости от иМТ, кривая 01' риска смерти от ССЗ по конфигурации напоминала "и"-образную линию (рис. 7). Такие же результаты были получены и у других авторов (Малютина С.К. 2001).

ОР сердечно-сосудистой смерти во 2-ой квинтили составил 0,46 (95% ДИ 0,191,13, р>0,05), в 3-ей квинтили - 0,91 (95% ДИ 0,45-1,84, р>0,05), в 4-ой квинтили -1.19 (95% ДИ 0,61-2,31, р>0,05), соответственно. Увеличение ОР в 5-ой носило статистически значимый характер, ОР - 1,84 (95% ДИ 1,01-3,40, р<0,05).

1,

0,19 0.4« " о*5 0.9)1

0,81

1 кюштипь -«- 2 ГОИОТИЛЬ А ( КВННТНШ. • 4 ЕБИЕГгаЛЬ квинтиль

4 ор

Рис. 7. ОР сердечно-сосудистой смерти в мужской когорте в зависимости от уровней иМТ

Атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти у мужчин (рис. 8), связанный с

0% 20% «К, 60И 80% АР

Рис. 8 Вклад ИМТ в смертность у мужчин и женщин

ИМТ1 составил для ССЗ 38,7%. С увеличением массы тела АР увеличивался: при ИМТ2 для ССЗ — до 56,5%. У женщин сохранялась такая же тенденция - увеличение АР с ростом иМТ. Атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти, связанный с ИМТ1, составил - 70,3%, с ИМТ2 - 72,0%. Как видно из рисунка (рис. 8), ИМТ1 и ИМТ2 имеют большее прогностическое значение в женской популяции г. Тюмени.

Кривые Каплан-Мейера у мужчин 25-64 лет в зависимости от наличия/отсутствия ИТМ1 и ИМТ2 представлены на рисунке 9.

ч

ч х--

\

V

Рис. 9. Функции выживаемости у мужчин 25-64 лег в зависимости от наличия/отсутствия ИМТ1 и ИМТ2

Из рисунка видно, что кривые выживаемости у мужчин с ИМТ1 и без ИМТ1 длительное время не имели существенных различий и начинали расходиться к концу периода наблюдения (р=0,03). В то же время кривые выживаемости по критерию наличия/отсутствия ИМТ2 имели расхождения уже в начале периода наблюдения, и к концу наблюдения отчетливо видно, что мужчины без ИМТ2 имели лучшую выживаемость, чем мужчины с ИМТ2. Результат проведенного лонгрангового теста подтверждает это отличие (р=0,002).

На рисунке 10 приведены графики функций выживаемости женщин для случаев смерти от ССЗ с наличием/отсутствием ИТМ1 и ИМТ2.

Рис. 10. Функции выживаемости у женщин 25-64 лет в зависимости от наличия/отсутствия ИМТ1 и ИМТ2.

Из рисунка видно, что кривые функции выживаемости у женщин с ИМТ1 и без ИМТ1 длительное время не имели существенных различий и достигали максимальных различий только к концу периода наблюдения. Результаты лонгрангового теста подтверждают эти различия (р=0,03). В то же время женщины с ЙМТ2 имели худший профиль кривой выживаемости по сравнению с женщинами без ИМТ2, что объективно подтверждается результатом лонгрангового теста с максимальным уровнем статистической значимости (р= 0,0001).

Данные литературы по влиянию ИМТ на риск сердечно-сосудистой смерти в литературе довольно противоречивы. Одни исследователи считают ожирение

дополнительным риском, который накладывается на воздействие прочих ФР, тем самым увеличивая риск синергетических механизмов, действующих параллельно (Schunkert Н., 2002). Некоторые авторы оспаривают независимый характер ожирения, как ФР смертности от ССЗ, мотивируя это тем, что ожирение, как правило, сочетается с другими ФР (АГ, ГХС, гипергликемией, сахарным диабетом 2 типа) (Pi-Sunyer F.X., 1991). По данным других авторов, ожирение является независимым ФР смерти от ССЗ. Так, многочисленные проспективные исследования, в частности Framingham Heart Study, the Manitoba Study, the Harvard School of Public Health Nurses Study установили, что ожирение является независимым предиктором возникновения ССЗ и смерти от них (Manson J.E. et al„ 1990; Wilson P.W. et al„ 2002; Rabkin S.W. et al., 1977). В последнее время в литературе большое значение придается типу ожирения. Доказано, что патология сердечно-сосудистой системы значительно чаще развиваются при висцеральном типе ожирения (Оганов Р.Г. и соавт., 2003). Недавно проведенные исследования установили, что адипоциты являются эндокринными клетками, продуцирующими множество биологически активных веществ, и в частности, висфатин (Sethi J.K. et al., 2005). Все это в конечном итоге приводит к метаболическим нарушениям в организме, которые проявляются инсулинорезистентностыо, гиперинсулинемисй и повышением ТГ в плазме крови (Sethi J.K. et al., 2005).

Анализ АР свидетельствует об увеличении вклада иМ'Г в смертность от ССЗ с увеличением массы тела. Такую же зависимость демонстрируют и кривые выживаемости. Визуальная оценка свидетельствует о том, что выживаемость мужчин в группе с ИМТ2 значительно хуже, чем у мужчин без ожирения и мужчин с ИМТ1. Такие же результаты были получены при проведении других исследований (Трубачева И.А., 2008). Так в исследовании, проводимом в рамках липидных клиник, было установлено, что мужчины и женщины с ожирением умирают раньше тех, кто имеет нормальный вес, на 1,3 и 2,3 года соответственно (Оганов Р.Г. и соавт., 2005).

Анализ ОР у женщин в нашем исследовании не выявил зависимости между высокими уровнями иМТ и смертностью ог ССЗ. Следует отметить, что в ряде исследований не было обнаружено ассоциации ожирения с ИМ - за 12 лет наблюдения во Фремингемском исследовании (Kannel W.B. et al., 1967), смертностью от ССЗ в 13-летнем Гетеборгском исследовании (Lapidus L. et al., 1989). Однако дальнейшее наблюдение в этих проспективных исследованиях выявили ассоциации ИМТ с риском смерти от ССЗ. Такие данные позволяют рассматривать ожирение как долгосрочный фактор риска ССЗ (Rosengren A. et al., 1999), который может реализоваться после длительного периода времени, необходимого для развития метаболических нарушений и атеросклероза. Особенно большое значение это приобретает у женщин старшего возраста. В период менопаузы недостаток эстрогенов приводит к увеличению массы тела и перестройке типа ожирения на висцеральный. Перераспределением жира по абдоминальному типу после менопаузы частично можно объяснить нарастание риска смерти от ИБС у женщин через 10-20 лет после мужчин (Kannel W.B., 2002). Не исключено влияние так называемого «жирового парадокса», значение которого состоит в том. что ожирение ассоциируется с более благоприятным прогнозом у многих пациентов с уже установленным кардиоваскулярным заболеванием (Lavie C.J. et al., 2009).

Сравнение вклада в смертность от ССЗ у мужчин и женщин по АР указывает на то, что избыточная масса тела, как и ожирение, является более тяжелым прогностическим признаком у женщин. Это можно объяснить несколькими

факторами. Во-первых, в тюменской популяции распространенность ожирения выше у женщин, чем у мужчин (Акимова Е.В. и соавт., 2005). Во-вторых, в ряде крупных исследований также продемонстрирована худшая прогностическая роль ожирения для женщин. Например, в исследовании DECODE, OP смерти от кардиоваскулярных заболеваний у женщин с ожирением составил 2,78, в то время как у мужчин - лишь 2,26, в сравнении с лицами без ожирения (Ни G. et al., 2004). Если учесть, что ожирение является ФР развития сахарного диабета 2 типа, то косвенным доказательством служит еще и тот факт, что риск ИБС у женщин с сахарным диабетом 2 типа увеличивается в 3-7 раз, в то время как у мужчин только в 2-3 раза (Mosca L. et al., 1997).

Вклад лиимдного спектра крови в риск сердечно-сосудистой смерти и выживаемость населения г. Тюмени

Были получены следующие квинтили распределения ОХС в мужской когорте: 1-ая квинтиль < 184 мг/дл, 2-ая - от 185 до 204 мг/дл, 3-тья - от 205 до 229 мг/дл, 4-ая -от 230 до 254 мг/дл, 5-ая > 255 мг/дл.

Для 2-ой квинтили ОР составил 2,59 (95% ДИ 0,87-7,73, р>0,05), для третьей квинтили - 2,55 (95% ДИ 0,93-7,01, р>0,05). С 4-ой квинтили изменения показателя роста ОР сердечно-сосудистой смерти носили статистически значимый характер. Для 4-ой квинтили ОР составил 3,13 (95% ДИ 1,14-8,60, р<0,05), для 5-ой - 4,77 (95% ДИ 1,81-12,55, р<0,005) (рис. 11).

Начиная со значений ОХС > 230 мг/дл, что соответствует 4-ой и 5-ой квинтили, ОР имел достоверное значение.

Квинтильное распределение ТГ в мужской когорте представлено следующим образом: 1-ая квинтиль < 53 мг/дл, 2-ая - от 54 до 73 мг/дл, 3-тья - от 74 до 97 мг/дл, 4-тая - от 98 до 137 мг/дл, и 5-тая > 138 мг/дл.

На рисунке 11 представлен ОР сердечно-сосудистой смерти для уровней ТГ.

1.00

0,87 2,59

2.55

1,(1

4,77

12,55

] КВИНТИЛЬ

• 2 квялтиль -А ■ 3 шшшь

-»-4 КШШТИШ.

- 5 Ш1!11 иль

0,73

ом 1

0.7«

аа 2.8«

ОР

1,7В

4,04

,1» 2,5«

I квинтиль »- 2 глшггмщ. -*-3 квинтиль ♦ 4 квюггидь кшштши.

6 ОР

Рис. 11. ОР сердечно-сосудистой смерти в мужской когорте в зависимости от уровней ОХС и ТГ

Из рисунка видно, что ОР сердечно-сосудистой смерти для 2-ой квинтили в регрессионной модели Кокса относительно референсной 1-ой квинтили составил 1,71 (95% ДИ 0,73-4,00, р>0,05), в 3-ей квинтили ОР составил 1,09 (95% ДИ 0,44-2,69, р>0,05), для 4-ой квинтили ТГ ОР составил 1,75 (95% ДИ 0,76-4,04, р>0,05), для 5-ой квинтили -2,58 (95% ДИ 1,18-5,64, р<0,05).

Статистически значимое увеличение ОР сердечно-сосудистой смерти в зависимости от уровней ТГ было достигнуто только в 5-той квинтили, что соответствует значением ТГ плазмы крови больше или равно 138 мг/дл.

Не было получено убедительных данных о влиянии уровней ХС ЛГ1ВГ1 на

смертность от ССЗ в мужской когорте.

Распределение ОХС по квинтилям в женской когорте было следующим: 1-ая квинтиль < 182 мг/дл, 2-ая - от 183 до 206 мг/дл, 3-тья - от 207 до 230 мг/дл, 4-ая - от 231 до 262 мг/дл, 5-ая > 263 мг/дл.

0,24

4.Вв

- 1 НИИ МГЦ III,

- 2 SPJHiriMJLI.

- 3 h. ПИ H i ll 1П, -4 к пин i н 111.

- 5 л нин гн и i.

Рис. 12. ОР сердечно-сосудистой смерти в женской когорте в зависимости от уровней ОХС

В женской когорте риск смерти от ССЗ достоверно увеличивался со значений ОХС 231 мг/дл, что соответствовало 4-ой квинтили распределения ОХС, где он достигал максимального значения 6,42 (95% ДИ 1,41-29,30) (рис. 12). Учитывая малую распространенность ГХС и кардиоваскулярных событий среди женщин молодого и среднего возраста, мы не получили значительного прироста ОР в 5-ой квинтили распределения ОХС в тюменской популяции женщин. Таким образом, данные результаты, скорее всего, связанны с недостаточным статистическим материалом в когорте. Кроме того, это может объясняться и влиянием вклада второй ведущей патологии в структуре смертности от ССЗ - цереброваскулярными заболеваниями, связь между ГХС и смертностью от них в настоящее время не подтверждается, либо имеет противоречивый характер (Cui R. et al., 2007), Есть исследования, подтверждающие существование большой группы больных ИБС с документированным атеросклерозом и нормальным уровнем ОХС (Jacobs D. et al., 1992). Этот факт может приводить к недооценке ОР смерти от ССЗ в группе лиц, относящихся к верхней квантили распределения ОХС. из-за возможности попадания таких лиц в обследуемую когорту.

Не было получено убедительных данных о влиянии уровней ТГ и ХС ЛПВП на ОР смертности от ССЗ в женской когорте.

При анализе атрибутивного риска в зависимости от липидного спектра крови

О* 20Х 40* 150* «О* АР

Рис. 13. Вклад компонентов липидного спектра крови в смертность от сердечнососудистых причин у мужчин и женщин

наибольший вклад в сердечно-сосудистую смертность, как у мужчин, так и у женщин

давала ГХС (рис. 13). По атрибутивному риску сердечно-сосудистая смертность на 49,7% может объясняться повышенной концентрацией ОХС (ГХС) у мужчин и на 59,3% - у женщин.

При оценке АР установлено, что у мужчин вклад повышенной концентрации ТГ (ГТГ) составил 46,8%, у женщин - 29,7%.

При анализе АР не было выявлено вклада гипоальфахолестеринемии (гипо-и-ХС) у мужчин в сердечно-сосудистую смерть, в то время как у женщин этот показатель составил 34,9%.

Кумулятивные кривые выживаемости мужчин 25-64 лет в зависимости от

Рис. 14. Функция выживаемости у мужчин 25-64 лет в зависимости от наличия/отсутствия ГХС и ГТГ

Из рисунка видно, что кривые выживаемости резко расходились к концу периода наблюдения, демонстрируя худшую выживаемость в группе мужчин с ГХС, с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,015). Мужчины с ГТГ демонстрировали худшую функцию выживаемости с самого начала периода наблюдения (рис. 14), чем мужчины с нормальным содержанием ТГ' крови. Результаты проведенного логрангового теста установили достоверный характер различий анализируемых функций выживаемости с максимальным уровнем статистической значимости (р=0,014). Результаты анализа функции выживаемости среди женщин с ГХС и без ГХС не имели статистически значимых отличий (р=0,055), хотя визуальная оценка графиков функций выживаемости демонстрировала лучший профиль кривой выживаемости у женщин без ГХС.

Анализ ОР выявил четкую зависимость между смертностью от ССЗ и ГХС как у мужчин, так и у женщин и ГТГ у мужчин.

Результаты фундаментальных крупных эпидемиологических исследований показали, что прослеживается отчетливая положительная корреляция между уровнем холестерина в крови и уровнем смертности от ССЗ (Anderson K.M. et al., 1991). Особенно убедительно эта связь была продемонстрирована в Фремингемском исследовании (Castelli W.P. et al., 1986). По данным многих других исследований, частота новых случаев ИБС и смерти от нее при содержании ОХС в крови, относящегося к верхнему 20% квантилю его распределения, в 2,5-4 раза выше, чем при количестве ОХС, соответствующем нижнему 20% квантилю (Kromhout D. et al., 1995). В настоящее время более чем в 50 клинических исследований продемонстрирована убедительная связь между снижением содержания ОХС в плазме крови и снижением смертности от ССЗ (Gotto A.M., 1997).

Результаты АР свидетельствуют о более значительном вкладе ГХС в смертность от ССЗ у женщин (59,30%), чем у мужчин (49,70%). Объяснением этому случит установленный Е.В. Акимовой и соавт. тот факт, что в тюменской когорте женщины

изначально имеют более высокие значения ОХС, причем у женщин распространенность ГХС значительно превышает данный показатель среди мужчин (Акимова Е.В. и соавт., 2005).

В исследовании PROCAM было выявлено увеличение риска кардиоваскулярных событий с ростом содержания ТГ в плазме крови, начиная со значений 2,3 ммоль/л (Assmann G. et al., 1998). Другие исследования показали сильную независимую связь между уровнем ТГ в плазме крови и смертью ог кардиоваскулярных заболеваний (Miller М. el al., 2008; Criqui M.II, et al., 1993). В одном крупном мета-анализе было показано, что ОР с учетом сопутствующих кардиоваскулярных ФР у пациентов, относящихся к верхней трети концентрации ТГ, составил 1,72 (95% ДИ 1,56-1,90) относительно группы лиц, относящихся к нижней трети значений ТГ плазмы крови (Serwar N. et al., 2007). В мужской популяции мы не наблюдали закономерного нарастания риска смерти с ростом уровней ТГ. Отсутствие взаимосвязи между ростом уровней ТГ в плазме крови и ОР смерти от ССЗ объясняется невысокой распространенностью ГТГ в Тюменской когорте по данным Е.В. Акимовой и соавт., 2005.

В нашем исследовании не получено статистически значимых данных о влиянии уровней ТГ на ОР смерти от ССЗ в женской когорте, однако, мы наблюдали отчетливую тенденцию роста ОР с ростом уровней ТГ. Такие результаты, прежде всего, связаны с небольшим количеством случаев кардиоваскулярной смерти в женской когорте и очень низкой распространенностью ГТГ среди женщин г. Тюмени (Акимова Е.В. и соавт., 2005). Кроме того, предполагается тесная связь между увеличением 'ГГ в период ностмепопаузы с развитием инсулин-резистентности (Barrett-Connor Е., 1997). Все это увеличивает прогностическую ценность ГТГ лишь у женщин старшего возраста, в то время как средний возраст женской когорты не превышал 45 лет. По мнению некоторых авторов, роль ГТГ, как фактора риска смерти от ССЗ, является не столь очевидной, как роль ГХС. Существует так же предположение, что риск развития ИБС при высоком уровне ТГ определяется всего лишь низкой концентрацией ХС ЛГ1ВП (Kuller L. et al., 1996). Однако другие исследователи предполагают независимый вклад уровней ТГ в заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых причин. В исследовании PROCAM высокие значения ТГ ассоциировались с высоким риском смерти от ИБС, вне зависимости от ХС ЛПНП и ХС ЛПВГ1 (Assmann G. et al., 1998).

Результаты нашей работы свидетельствуют о более значительном вкладе ГТГ в риск смерти от ССЗ у мужчин (46,8%), чем у женщин (29,7%). Что несколько отличается от данных литературы, свидетельствующих о более существенном вкладе ГТГ у женщин в риск возникновения кардиоваскулярных заболеваний и соответственно смерти от них. Такую особенность, выявленную в тюменской когорте, можно объяснить недостаточным статистическим материалом (низкое количество смертей). Также на связь между ГТГ и риском смерти от ССЗ в нашем исследовании мог повлиять тот факт, что мы изучали когорту в широком возрастном диапазоне. Однако, известно, что вклад ГТГ в риск смертности от ИБС более выражен в пожилом возрасте (Hokanson J.E. et al., 1996). В то же время, вклад ГТГ в смертность от ССЗ у мужчин мог оказаться завышенным в связи с большей распространенностью ГТГ в мужской популяции Тюмени (Акимова Е.В. и соавт., 2005).

Не было получено убедительных данных о протективном влиянии ЛПВП на снижение риска смерти от ССЗ и соответственно на выживаемость, как у мужчин, гак и женщин Тюмени. В то же время, в National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel III (2002) подчеркивается, что низкие значения ХС ЛПВП являются важным и независимым фактором риска ИБС. Результаты Framingham Heart Study показали, что низкий уровень ХС ЛПВП является сильным независимым фактором риска ИБС, при нормальных и даже низких значениях ХС ЛПНП (Castelli W.P., 1988).

Анализ АР не выявил вклада гипо-а-ХС в смертность от ССЗ в мужской когорте. Также не было получено убедительных данных в различии функций выживаемости среди мужчин с гипо-а-ХС и без гипо-а-ХС. Скорее всего, это связано с тем, что у мужчин риск смерти от ССЗ и гино-а-ХС более выражен в пожилом возрасте (Dawber T.R., 1980), в то время как в нашем исследовании максимальное количество случаев смерти от ССЗ приходилось на средние возрастные группы.

В отличие от мужчин, при расчете АР мы получили данные о влиянии гипо-а-ХС во вклад смерти от ССЗ в женской популяции, что в целом согласуется с многочисленными исследованиями, показавшими более выраженную прогностическую роль ХС ЛПВП у женщин, чем у мужчин (Gordon D.J. et а!., 1989). При анализе функции выживаемости у женщин наблюдалась тенденция более низкой выживаемости лиц с гипо-а-ХС, чем с нормальным уровнем ХС ЛПВП в крови. Возможно, это объясняется большим количеством смертей в старшей возрастной группе среди женщин и тем фактом, что по данным исследований, ХС ЛПВП является сильным предиктором смерти от ИБС в старшей возрастной группе у женщин, в отличие от мужчин того же возраста (Manolio Т.А. et al., 1992).

Вклад социальных факторов в риски сердечно-сосудистой смерти и выживаемость населения г. Тюмени

В результате проведенных крупных популяционных исследований была установлена четкая связь между занимаемым социальным классом (образование, профессиональная группа) и смертностью от ССЗ (Kaplan G.A. et al., 1993). В последнее время также накоплены убедительные данные о влиянии брачного статуса на риск смерти от ССЗ. Поэтому в нашей работе мы оценивали ОР кардиоваскулярной смерти в зависимости от социального градиента, включая в модель уровень образования, профессиональную принадлежность и брачный статус.

ОР сердечно-сосудистой смерти у мужчин с начальным образованием в многофакторной модели составил 2,44 (95% ДИ 1,13-5,28, р<0,05). У мужчин со средним уровнем образования по сравнению с мужчинами высшего уровня образования после учета всех рассматриваемых факторов социального градиента ОР составил 0,90 (95% ДИ 0,47-1,72, р>0,05). ОР сердечно-сосудистой смерти у женщин с начальным образованием составил 5,75 (95% ДИ 1,72-19,26). У женшин со средним уровнем образования ОР был статистически незначим - 1,02 (95% ДИ 0,36-2,92, р>0,05) (табл. 2,3).

В мужской когорте у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, ОР сердечнососудистой смерти, в сравнении с группой руководителей, составил 2,25 (95% ДИ 1,09-4,68, р<0,05).

В профессиональных группах ИТР и лиц, занятых легким, средним физическим трудом и пенсионеров ОР составил 0,96 (95% ДИ 0,41-2,27, р>0,05), 1,11 (95% ДИ 0,40-3,12, р>0,05), 0,90 (95% ДИ 0,40-2,00, р>0,05) и 1,27 (95% ДИ 0,50-3,19, р>0,05) соответственно, и был статистически незначимым. У женщин, при построении многофакторной модели существенное влияние на ОР сердечно-сосудистой смерти оказывали такие профессиональные группы, как руководители и лица, занятые тяжелым физическим трудом. У лиц, занятых тяжелым физическим трудом, ОР

сердечно-сосудистой смерти после учета всех рассматриваемых факторов социального градиента, в сравнении с группой специалистов и ИТР, составил 9,71 (95% ДИ 2,02-46,69, р<0,01). У женщин, занимающих руководящие должности, по отношению к группе специалистов и ИТР ОР составил 4,41 (95% ДИ 1,02-19,11, р<0,05).

Таблица 2

ОР сердечно-сосудистой смерти в мужской когорте в зависимости от уровня образования, принадлежности к профессиональной группе, брачного статуса (многофакторная модель Кокса)

Рефсренсная группа Показатель Ко эф. регресси и (Ь) Р ОР (95 % ДИ)

Образование: Образование:

высшее начальное 0,89 0,03 2,44(1,13-5,28)

среднее -0,11 0,76 0,90 (0,47- 1,72)

Профессия: Профессия:

специалисты, ИТР -0,04 0,93 0,96(0,41 -2.27)

руководители легкий физ. труд 0,11 0,84 1,11 (0,40-3,12)

средний физ. труд -0,11 0,80 0,90 (0,40-2,00)

тяжелый физ. труд 0,81 0,04 2,25 (1,09-4,68)

пенсионеры 0,24 0,62 1,27(0,50-3,19)

Брачный статус: Брачный статус:

вдовые 1,73 0,0003 5,67 (2,26- 14,23)

в браке одинокие 0,96 0,003 2,62(1,43 -4,82)

в разводе 1.07 0,00006- 2,90(1,76-4,80)

Таблица 3

ОР сердечно-сосудистой смерти в женской когорте в зависимости от уровня образования, принадлежности к профессиональной групйе, брачного статуса (мпогофакторная модель Кокса)

Референсная группа Показатель Коэф. регресси и (Ъ) Р ОР (95 % ДИ)

Образование: Образование:

высшее начальное 1,75 0,006 5,75 (1,72- 19,26)

среднее 0,02 0,97 1,02 (0,36-2,92)

Профессия: Профессия:

специалисты, ИТР 1,48 0,048 4,41 (1,02-19,11)

руководители легкий физ. труд 1,07 0,14 2,91 (0,73- 11,54)

средний физ. труд 0,69 0,36 1,98 (0,48-8,15)

тяжелый физ. труд 2,27 0,006 9,71 (2,02-46,69)

пенсионеры 1,14 0,11 3,14(0,81-12,22)

Брачный статус: Брачный статус:

вдовые 1,39 0,25 4,00(0,41 -39,08)

в браке одинокие 1,73 0,09 5,67 (0,81 -39,61)

в разводе 0,37 0,76 1,45 (0,14- 15,02)

В профессиональных группах лиц, занятых легким, средним физическим трудом и пенсионеров ОР составил 2,91 (95% ДИ 0,73-11,54, р>0,05), 1,98 (95% ДИ 0,48-8,15, р>0,05) и 3,14 (95% ДИ 0,81-12,22, р>0,05) соответственно, и был статистически незначимым.

В настоящем исследовании у мужчин при построении модели Кокса обнаружена отчетливая связь брачного статуса с риском сердечно-сосудистой смерти. Так, после учета всех факторов социального градиента, ОР сердечно-сосудистой смерти был достоверно выше во всех группах брачного статуса по сравнению с группой состоящих в браке, что отличается от результатов, полученных в женской когорте. ОР сердечно-сосудистой смерти в группе одиноких мужчин, по сравнению с группой состоящих в браке составил 2,62 (95% ДИ 1,43-4,82 р<0,005). В группе мужчин, состоящих в разводе, ОР составил 2,90 (95% ДИ 1,76-4,80 р<0,001). В группе вдовых мужчин - 5,67 (95% ДИ 2,26-14,23 р<0,001). У женщин при построении многофакторной модели Кокса ОР сердечно-сосудистой смерти в группе вдовых, состоящих в браке, разводе, составил 4.00 (95% ДИ 0,41-39.08, р>0,05), 5,67 (95% ДИ 0,81-39,61 р>0,05) и 1,45 (95% ДИ 0,14-15,02 р>0,05) соответственно. Во всех группах ОР был статистически незначимым.

Атрибутивный риск в мужской популяции для лиц с начальным уровнем образования составил 55,6%. Для лиц, занятых тяжелым физическим трудом, был установлен АР 49,4%. По брачному статусу атрибутивный риск у одиноких мужчин оставил 39,7%, у разведенных - 51,6%, у вдовых — 69,2% (рис. 15).

У женщин АР для лиц с начальным уровнем образования составил 84,0%, для руководителей -27,4%, для лиц, занятых тяжелым физическим трудом — 75,1%.

0% 20% 40% «0% »0% АР 0% 20% 40% 80% 00% 100%

I К »«п

Рис. 15. Вклад социального градиента в смертность от сердечно-сосудистых причин у мужчин и женщин

Оценивали влияние выживаемость мужчин 25-64 лет в зависимости от уровня образования и профессиональной принадлежности (рис. 16).

Рис. 16. Функции выживаемости мужчин 25-64 лет в зависимости от уровня образования и профессиональной принадлежности

Визуальная оценка графиков продемонстрировала худшую выживаемость мужчин с НУО но сравнению с мужчинами СУО и ВУО (рис. 16).

Проведенный логранговый тест подтверждает статистическую значимость различий в функциях выживаемости между мужчинами НУО и СУО (р=0,00084) и НУО и ВУО (р=0.00424). Различие между СУО и ВУО носило случайный характер (р=0,85882).

Как видно из рисунка 16, мужчины группы ТФТ имеют худший профиль выживаемости в сравнении с мужчинами ОПГ на всем периоде наблюдения. Результаты логрангового теста подтверждают это различие (р=0,0159).

Кумулятивные кривые выживаемости мужчин 25-64 лет в зависимости от брачного статуса представлены на рисунке 17.

4 ------'>. ОД1

I »>•-

Оби*' тает. р"),00002

зова 29оо зооо «оо 4000

Рис. 17. Функция выживаемости у мужчин 25-64 лет в зависимости от брачного статуса

Лучший профиль функции выживаемости визуально определялся для мужчин, состоящих в браке. Результаты общего теста выявили достоверный характер различий в функциях выживаемости мужчин 25-64 лет в зависимости от брачного статуса (р=0,00002). Установлен факт достоверно лучшей функции выживаемости у мужчин, состоящих в браке, относительно всех других категорий брачного статуса с максимальным уровнем статистической значимости (р|.2=0,008, р|.3=0,0001 и р,. 4=0,0004). Вместе с тем, полученные данные доказывают случайный характер различий в функциях выживаемости среди оставшихся пар сравнения.

Функции выживаемости женщин 25-64 лет в зависимости от уровня образования и профессиональной принадлежности представлены на рисунке 18.

'...............г7"

4 "Т, СУО

'1, 7

1-а р-0.00001; 1.3 »*>.ооо 1

1000 1&О0 гооо 2600

Рис. 18. Функции выживаемости женщин 25-64 лет в зависимости от уровня образования и профессиональной принадлежности

Визуальная оценка графиков демонстрирует худший профиль выживаемость женщин с НУО по сравнению с женщинами СУО и ВУО. Проведенный логранговый тест подтверждает статистическую значимость различий в функциях выживаемости между женщинами НУО и СУО (р=0,00001) и НУО и ВУО (р=0,00001). Как видно из

рисунка 18, женщины группы ТФТ имеют худший профиль выживаемости в сравнении с женщинами ОПГ. Результаты логрангового теста подтверждают это различие (р=0,00325).

Материалы проведенного исследования свидетельствуют об отрицательной обратной связи между ОР кардиоваскулярной смерти и уровнем образования, как у мужчин, так и у женщин. Чем ниже уровень образования, тем выше ОР смерти. Такие же результаты были получены в рамках исследования MONICA, а также в других крупных популяционных исследованиях. Низкий уровень образования ассоциировался с более высоким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, после учета других факторов риска ССЗ не было выявлено снижения относительного риска сердечно-сосудистой смерти у мужчин и женщин (Malyutina S. et al., 2004, Koch E. et al., 2007).

Результаты анализа АР и функции выживаемости в целом отражают результаты анализа ОР в тюменской когорте, что согласуется с данными других исследователей. Так, по результатам исследования российской национальной выборки выявлено уменьшение продолжительности жизни мужчин и женщин при более низком уровне образования. По мнению Шалыювой С.А. и соавт., 2005, указанные различия обусловлены тем, что лица с высшим образованием и более высоким социально-экономическим статусом семьи ведут более здоровый образ жизни.

Полученные нами данные свидетельствуют об отрицательном влиянии тяжелого физического труда на ОР сердечно-сосудистой смерти в мужской и женской когортах, и руководящих должностей в женской когорте.

По данным зарубежных авторов, наиболее значимый вклад в сердечнососудистую смерть отводится стрессовым ситуациям на рабочем месте. Так, по результатам Фремингемского исследования, после оценки степени занятости, уровня напряженности на работе и факторов сердечно-сосудистого риска, у женщин, занятых на напряженных работах, относительный риск сердечно-сосудистой смерти был выше в 2,8 раза (Jenkins C.D., 1983 ).

Результаты других крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что тяжелый физический труд является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смерти как у мужчин, так и у женщин (Rosvall M. et al., 2006). По мнению ряда авторов, тяжелый физический труд в большей степени ассоциируется с высоким уровнем психоэмоционального стресса, который вызван отсутствием благоприятных условий для карьерного роста, сочетанием высоких психоэмоциональных нагрузок и качественно низкой свободы принятия решений (Marmot M.G. et al., 1997; Karasek R.A. et al., 1990), несоответствием получаемых на работе вознаграждений затраченному труду, а также неполноценным восстановлением сил после рабочего дня (Kivimâki M. et al., 2005; Kivimâki M. et al., 2006; Siegrist J., 1996). Многочисленные исследования показали, что напряжение психоэмоциональной сферы способствует повышенному синтезу стероидных гормонов, приводит к увеличению в крови атерогенных фракций липопротеидов, повышению содержания катехоламииов с последующим развитием ССЗ (William R.L. et al., 2003).

Полученные данные в ходе проведенного исследования свидетельствуют о значительном влиянии брачного статуса на риск кардиоваскулярных событий в мужской когорте. Такие же результаты были получены отечественными и зарубежными авторами. Так, ОР сердечно-сосудистой смерти был выше в группе разведенных мужчин или неженатых, с учетом всех факторов социального статуса

(Nilsson P.M. et al., 2005). В 5-летнем когортном исследовании, проводившемся в рамках исследования MONICA, уровень смертности оказался в два раза выше у одиноких мужчин по сравнению с состоящими в браке (Baumann A. et al., 1998). В рамках исследовании MONICA, с целью оценки сердечно-сосудистой смертности в России, было проведено исследование когорты г. Новосибирска. Уровень смертности от ССЗ у неженатых мужчин также оказался выше, чем у женатых, причем, повышение риска смертности для одиноких мужчин было невозможно объяснить только уровнем образования или состоянием сердечно-сосудистой системы (Malyutina S. et al., 2004). В крупном когортном исследовании, проведенном в Японии, Ikeda A. et al., 2007 установил, что ОР смерти был выше у одиноких, разведенных и вдовых мужчин по сравнению с женатыми мужчинами, даже после учета конвенционных ФР.

По мнению зарубежных авторов, женатые мужчины менее подвержены стрессовым ситуациям и ведут более здоровый образ жизни в отличие от одиноких мужчин. (Joung I.M. et al., 1995; WHO, 2002). Брак также выступает в роли буфера, смягчающего воздействия острого и хронического стресса, тем самым, уменьшая активацию нейроэндокринных систем (Miller D.B. et al., 2002), что может привести к снижению прогрессирования атеросклероза (Kamarck T.W. et al., 1997; Barnet P.A. et al., 1997; Rozanski A. et al„ 1999).

Мы не получили убедительных данных о влиянии брачного статуса на риск смерти от ССЗ среди женщин. В большинстве других эпидемиологических исследований четкой связи брачного статуса и сердечно-сосудистой смертности у женщин, в отличие от мужчин, также отмечено не было (Malyutina S. et al., 2004; Ikeda A. et al., 2007).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Согласно 12-летним когортным оценкам в тюменской популяции среди конвенционных факторов риска существенный вклад в риск смерти от кардиоваскулярных причин вносят повышенные уровни систолического и диастолического артериального давления, избыточная масса тела и ожирение, гиперхолестеринемия у мужчин и женщин с более высокими показателями риска для женщин и гииертриглицеридемия для мужчин. Среди неконвенционных факторов существенный вклад в 12-летний относительный риск смерти от ССЗ, оцениваемый в многофакторной модели Кокса, вносят уровень образования, профессиональная принадлежность, и брачный статус у мужчин. Обнаруживаются отрицательная ассоциация между уровнем образования и смертностью от ССЗ. Наиболее высокий риск сердечно-сосудистой смерти отмечается у мужчин и женщин в профессиональной группе тяжелого физического труда и у женщин - руководителей. При построении многофакторной модели пропорционального риска Кокса в зависимости от брачного статуса наиболее высокий сердечно-сосудистый риск наблюдаетсяся у одиноких, вдовых и мужчин, состоящих в разводе.

Методом множительных оценок Каплана-Мейера установлена худшая выживаемость мужчин и женщин с ПСАД, ПДАД, ИМ'Г (иМТ>25кг/м2), ожирением (иМТ>30кг/м2), ГХС, и ТГТ в мужской популяции. Не получено убедительных данных о худшей выживаемости у мужчин и женщин с гипо-а-ХС, а так же женщин с ГТГ.

В тюменской когорте, независимо ог пола, лица с начальным уровнем

образования продемонстрировали значительно худшую выживаемость по сравнению с лицами, имеющими высшее образование. В зависимости от профессиональной принадлежности, лица группы ТФТ демонстрируют худший профиль выживаемости по отношению к лицам ОПГ. В зависимости от брачного статуса, в мужской когорте лучшая выживаемость наблюдается у семейных мужчин относительно всех остальных категорий брачного статуса (одиноких, вдовых, в разводе). Не выявлено каких-либо различий в функциях выживаемости среди категорий мужчин без спутника жизни.

ВЫВОДЫ

1. В открытой популяции 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Тюмень) установлен высокий 12-летний относительный риск (ОР) сердечно-сосудистой смерти для пятой квинтили распределения, связанной с АД (САД - ОР 3,86 у мужчин, ОР 11,00 у женщин; ДАД - ОР 3,41 мужчин, ОР 7,95 у женщин), ИМТ (ОР 1,84 у мужчин), ОХС (ОР 4,77 у мужчин, ОР 4,86 у женщин), ТГ (ОР 2,58 у мужчин).

2. Среди жителей 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Тюмень) определено, что вклад в атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти вносят повышенное САД (мужчины - 52,8%, женщины - 92,0%), повышенное ДАД (мужчины - 46,9%, женщины - 83,8%), ИМТ (мужчины - 38,7%, женщины -70,3%), ожирение (мужчины -56,5%, женщины - 72,0%), ГХС (мужчины - 49,7%, женщины - 59,3%), ГТГ (мужчины - 46,8%, женщины - 29,7%), гипо-а-ХС (женщины - 34,9%).

3. В открытой популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Тюмень) установлен высокий 12-летний относительный риск сердечно-сосудистой смерти у лиц с низким уровнем образования (ОР 2,44 у мужчин, ОР 5,75 у женщин), в профессиональных группах тяжелого физического труда (ОР 2,25 у мужчин, ОР 9,71 у женщин), руководителей (ОР 4,41 у женщин), а также у одиноких (ОР 2,62), вдовых (ОР 5,67), состоящих в разводе (ОР 2,90) мужчин.

4. Среди жителей 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Тюмень) установлено, что при социальном градиенте в атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти наибольший вклад в мужской когорте вносит группа вдовых (69,2%), в женской когорте - группа лиц с низким уровнем образования (84,0%). •

5. Установлено, что худшая выживаемость населения 25-64' ' лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Тюмень) определяется у мужчин и женщин с повышенным САД, ДАД, ИМТ, ожирением; у мужчин - с ГХС и ГТГ.

6. Среди жителей 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Тюмень) определяется худшая выживаемость у мужчин и женщин с начальным уровнем образования и занятых тяжелым физическим трудом, у мужчин, состоящих в разводе, одиноких и вдовых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая данные анализа функций выживаемости и коэффициентов относительного риска, снижение уровней АД, ОХС являются приоритетными

направлениями профилактики на ноиупяционном уровне в г. Тюмени. При оценке профиля риска помимо основных конвенционных факторов целесообразно учитывать индекс массы тела у мужчин и женщин и уровень ТГ в сыворотке крови у мужчин.

2. Учитывая данные анализа функций выживаемости и коэффициентов относительного риска при оценке индивидуального риска необходимо учитывать показатели социального градиента, а именно уровень образования, профессиональную принадлежность как у мужчин, так и у женщин, и брачный статус у мужчин.

3. Стандартизованная методика и накопление информационно-аналитических баз данных могут быть использованы для продолжения объективного мониторирования эпидемиологической ситуации и уточнения прогнозных оценок в отношении конвенционных и неконвенционных факторов риска в формировании смертности от ССЗ в популяции г. Тюмени, по мере увеличения срока наблюдения.

4. Результаты исследования могут послужить основой для комплексной программы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в г. Тюмени. Анализ полученных результатов о влиянии конвенционных и неконвенционных факторов риска на риск сердечно-сосудистой смерти позволит оптимизировать усилия но планированию и организации лечебно-профилактических мероприятий, программ первичной и вторичной профилактики, что позволит не только снизить заболеваемость кардиоваскулярной патологией, но и избежать дальнейшего прогрессирования ССЗ и развития их осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пушкарев Г.С. Влияние социального статуса на риск сердечно-сосудистой смерти в открытой женской популяции Тюмени |Текст| / Е.В. Акимова, Г.С. Пушкарев, B.IO. Смазнов, В.В. Гафаров, В.Л. Кузнецов И Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2008. - № 5. - С. 3-6.

2. Пушкарев Г.С. Некоторые поведенческие факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний у мужчин средних возрастных групп [Текст) / Е.В. Акимова, В.А. Кузнецов, В.В. Гафаров, Е.М. Гакова, В.Ю. Смазнов, М.М. Каюмова, Г.С. Пушкарев // Терапевтический архив. - 2009. - том 81, №1. - С. 56-60.

3. Пушкарев Г.С. Рнск сердечно-сосудистой смерти и социальное положение в тюменской когорте: результаты 12-летнего проспективного исследования [Текст] / Е.В. Акимова, Е.И. Гакова, В.Ю. Смазнов, В.В. Гафаров, В.А. Кузнецов // Кардиология. - 2010. - № 7. - С. 43-48.

4. Пушкарев Г.С. Пятилетняя динамика распространенности ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии в женской популяции Тюмени [Текст] / Е.В. Акимова, Е.И. Гакова, М.М. Каюмова, Г.С. Пушкарев, В.В. Гафаров, В.А. Кузнецов И Материалы II съезда кардиологов Сибирского федерального округа. -Томск, 6-7 июня 2007. - С. 4.

5. Пушкарев Г.С. Особенности питания населения Тюмени средних возрастных групп [Текст] / Е.В. Акимова, Е.И. Гакова, Г.В. Пургина. М.М. Каюмова, Г.С. Пушкарев // Материалы итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири». -Красноярск, 13-15 июня 2007. - С. 12-14.

6. Пушкарев Г.С. Риск сердечно-сосудистой смерти и социальный градиент в открытой женской популяции Тюмени [Текст] / Г,С. Пушкарев, Е.В. Акимова // Сборник тезисов докладов XV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень,29-31 октября 2008,- С. 84-85.

7. Пушкарев Г.С, Влияние профессиональной принадлежности на риск сердечнососудистой смерти в открытой женской популяции Тюмени [Текст] / Г.С. Пушкарев, Е.В. Акимова, В.В. Гафаров // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». - Москва, 7-9 октября 2008. - С. 306.

8. Пушкарев Г.С. Влияние социального градиента на риск сердечно-сосудистой смерти в открытой женской популяции [Текст] / Е.В. Акимова, Г.С. Пушкарев, В.Ю. Смазнов, В.В. Гафаров, В.А. Кузнецов // Третий съезд кардиологов Сибирского федерального округа. - Красноярск, 24-26 сентября 2008. Сибирский медицинский журнал.-2008.-том 23, № 3 (выпуск 2).-С. 139.

9. Пушкарев Г.С. Курение и риск сердечно-сосудистой смерти в тюменской когорте [Текст] / В.Ю. Смазнов, Е.В. Акимова, Г.С. Пушкарев, Р.Х. КаюМов, В.А. Кузнецов // Сборник материалов IV съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 17-18 фераля 2009. - С. 40-42.

10. Пушкарев Г.С. Риск сердечно-сосудистой смерти и социальный градиент в неорганизованной мужской популяции [Текст] / Г.С. Пушкарев, Е.В. Акимова // Материалы объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа. Томск, 28-30 мая 2009. Сибирский медицинский журнал. — 2009.-т. 24.-№ 1 (выпуск 1).-С. 120-121.

11.Пушкарев Г.С. Влияние уровней артериального давления на риск сердечнососудистой смерти в открытой мужской популяции Тюмени [Текст] / Г.С. Пушкарев, Е.В. Акимова, В.А. Кузнецов // Сборник тезисов Международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца: -Тюмень, 27-29 мая 2009.-С. 207-208.

12. Пушкарев Г.С. Сердечно-сосудистый риск и социальный градиент - когортное исследование [Текст] / Е.В. Акимова, Г.С. Пушкарев, В.Ю. Смазнов, В.А. Кузнецов // Тезисы докладов Второго международного конгресса «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней». - Санкт-Петербург, 17-19 сентября 2009.-С. 5.

13.Пушкарев Г.С. Риск сердечно-сосудистой смерти и социальный градиент в неорганизованной женской популяции [Текст] / Г.С. Пушкарев, Е.В. Акимова 11 Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». - Москва, 6-8 октября 2009. — С. 295.

14. Пушкарев Г.С. Риск сердечно-сосудистой смерти и социальный градиент [Текст] / Е.В. Акимова, В.Ю. Смазнов, Г.С. Пушкарев, В.В. Гафаров, В.А. Кузнецов // Материалы Четвертой Всероссийской научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». — Новосибирск, 27-29 октября 2009. - С. 6-7.

15. Пушкарев Г.С. Систолическое артериальное давление как фактор риска сердечнососудистой смерти в мужской популяции Тюмени [Текст] / Г.С. Пушкарев, Е.В. Акимова // Тезисы I Евразийского конгресса кардиологов и III Национального

конгресса кардиологов Казахстана. - Астана, Казахстан, 20-21 октября 2009. - С. 95.

16.Г1ушкарев Г.С. Социальные факторы риска кардиоваскулярной смерти в мужской популяции Тюмени [ Текст] / Г.С. Пушкарев, Е.В. Акимова // Тезисы докладов III Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». - Санкт-Петербург, 2-4 декабря 2009. - С. 79.

17. Пушкарев Г.С. Отношение к своему здоровью и медицинской помощи у мужчин открытой сибирской популяции в зависимости от возраста [Текст] I Е.В. Акимова, Е.И. Гакова, О.В. Сенаторова, Г.С. Пушкарев. В.Ю. Смазнов, В.В. Гафаров, В.А. Кузнецов // Материалы международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук».-Тюмень. 19-21 мая2010. - С. 11.

18. Пушкарев Г.С. Образовательный статус как фактор риска сердечно-сосудистой смерти в открытой мужской популяции Тюмени [Текст] / Г.С. Пушкарев, Е.В. Акимова // Материалы международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук».-Тюмень, 19-21 мая 2010. -С. 226-227.

19. Пушкарев Г.С. Причины неучастия в кардиологическом скрининге в возрастном аспекте [Текст] / Е.В. Акимова, Е.И. Гакова, М.М. Каюмова, О-В. Сенаторова, Г.С. Пушкарев, В.В. Гафаров, В.А. Кузнецов // Материалы международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций». — Томск, 24-25 июня 2010. Сибирский медицинский журнал. — №2. — Том 25, выпуск 1. - 2010. — С. 5051.

20. Пушкарев Г.С. Брачный статус как фактор риска сердечно-сосудистой смерти в открытой мужской популяции Тюмени [Текст] / Г.С. Пушкарев, Е.В. Акимова // Материалы международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций». — Томск, 24-25 июня 2010. Сибирский медицинский журнал. - №2. — Том 25, выпуск 1.-2010.-С. 96.

21.Пушкарев Г.С. Сердечно-сосудистый риск в возрастном аспекте - когортное исследование [Текст] / Е.В. Акимова, Е.И. Гакова, Г.С. Пушкарев, В.Ю. Смазнов, Т.Ю. Горбунова, В.В. Гафаров, В.А. Кузнецов // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология - 2010». -Москва, 24-26 февраля 2010. Профилактическая медицина. - 2010. - №3 (том 3). -С. 52-53.

22. Pushkarev G. Relationship Between Social Gradient and Risk of Cardiovascular Death in an Open Urban Popu-lation of Western Siberia [Text] / V. Kuznetsov, E. Akimova, G. Pushkarev, V. Gafarov. // Poster Presentations From the WORLD CONGRESS OF CARDIOLOGY, Scientific Sessions 2010. - Beijing, China, 16-19 June 2010. -Circulation. -2010. - Vol. 122. - P. e242.

23. Пушкарев Г.С. Влияние уровней холестерина на риск сердечно-сосудистой смертности в открытой мужской популяции Тюмени [Текст] / Г.С. Пушкарев, Е.В. Акимова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». — Москва, 5-7 октября 2010. — С. 276.

список

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АР - атрибутивный риск

гипо-а-ХС - гипоальфахолестеринемия

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГХС - гиперхолестеринемия

ГТГ - гипертриглицеридемия

ДАД - диастолическое артериальное

давление

ДИ - доверительный интервал ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда иМТ - индекс массы тела ИМТ - избыточная масса тела ИТР - инженерно-технические работники

ОР - относительный риск

ОПГ- остальные профессиональные

группы

ОХС - общий холестерин ПАД - пульсовое артериальное давление

ПДАД - повышенное диастолическое

артериальное давление

ПСАД - повышенное систолическое

артериальное давление

САД - систолическое артериальное

давление

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые

заболевания

ТГ - триглицериды

ТФТ- тяжелый физический труд

ФР - факторы риска

ХС ЛПВП - холестерин линопротеидов

высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

с

Заказ 101 Тираж 100. ООО НТЦ «НЕОКОМ» 625003, г. Тюмень, ул. Володарского, 14