Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у мужчин в возрасте 55 лет

На правах рукописи

Бурлакова Байрта Николаевна

Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у мужчин в возрасте 55 лет

14.01.05 - Кардиология (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 НОЯ 2014

Москва-2014

005555897

005555897

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации Стркж Раиса Ивановна Официальные оппоненты:

Котовская Юлия Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», кафедра пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета, профессор Ощепкова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел координации и мониторинга научных программ, руководитель отдела

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Сс?

Защита состоится » 14 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д'1>08.04И01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А. И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Лобанова Елена Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным официальной статистики (2012 г.), структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) к концу настоящего десятилетия в Российской Федерации достаточно высокая, при этом 421,3 случая на 100000 населения приходится на ишемическую болезнь сердца и 314 случаев - на цереброваскулярные заболевания. К 2030 году ожидается, что около 23,3 миллиона человек умрут от ССЗ и почти треть населения Земли старше 25 лет будет страдать артериальной гипертензией (АГ) - одним из наиболее значимых факторов риска ССЗ (Бойцов С.А., Оганов Р.Г., 2013; Appel L.J., Froblicb E.D.., Hall J.E.., et al., 2011). Углубленное изучение проблемы ССЗ с позиции контроля модифицируемых факторов риска (ФР) не вызывает сомнения (Шальнова С.А., Оганов Р.Г. и соавт., 2013). Как считают исследователи, первичная профилактика является научно обоснованной базой для снижения смертности от кардиоваскулярных заболеваний (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2010; DeFilippis А.Р., Blaha M.J., Ndumele С.Е. et al., 2011). Особый интерес при разработке профилактических мероприятий в предупреждении заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) представляет группа практически здоровых лиц трудоспособного возраста, подверженных воздействию ФР, идентификация которых и научная оценка достоверности их прогностической значимости поможет в успешной борьбе с ранним развитием АГ и ее осложнений. В этом отношении необходимо учитывать и метаболические нарушения, которые вносят свой неблагоприятный вклад в прогноз ССЗ. Так, имеются сведения о неблагоприятной роли мочевой кислоты (МК) в развитии и прогрессировании ССЗ (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. и соавт., 2011; Дмитриев В.А., Ощепкова Е.В. и соавт., 2013). Вместе с тем роль МК в сопоставлении с другими ФР ССЗ до конца не изучена и приоритетное значение каждого из этих факторов и их взаимосвязь в прогнозе кардиоваскулярной патологии требуют тщательного анализа и уточнения.

Цель исследования

Выявить прогностически неблагоприятные факторы риска кардиоваскулярных заболеваний среди мужчин в возрасте риска развития сердечно-сосудистых осложнений (55 лет).

Задачи исследования

1. На основании ретроспективного анализа результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования среди социально активных мужчин 55-летнего возраста установить распространенность наиболее значимых модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Изучить состояние липидного, углеводного, пуринового обмена и уровень артериального давления у мужчин в возрасте 55 лет с различным индексом массы тела.

3. По данным проспективного исследования, через три года после первичного обследования мужчин оценить динамику исходно выявленных метаболических нарушений и определить их вклад в риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE.

4. Оценить активность симпатико-адреналовой системы по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов ф-АРМ) у мужчин 55-летнего возраста и определить ее значение в развитие метаболических нарушений и артериальной гипертензии у этой группы лиц.

5. На основе оценки факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний разработать математическую модель прогнозирования развития артериальной гипертензии у мужчин в возрасте риска кардиоваскулярных осложнений, а именно в возрасте 55 лет.

Научная новизна

Впервые на основании одномоментного эпидемиологического исследования по оценке распространенности наиболее значимых модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в

случайной выборке работающих мужчин в возрасте риска сердечно-сосудистых осложнений (55 лет) получено, что чаще всего регистрировались: избыточная масса тела (62,2%) и ожирение 1-П степени (21,3%), гиперхолестеринемия (65,7%), повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (75,00%) и артериальная гипертензия (29,1%). В анализируемой когорте мужчин каждый второй вел малоактивный образ жизни, но при этом только 11% употребляли алкоголь в невысоких дозах и 21,3% отнесли себя к курящим.

На основании проспективного анализа показано, что через три года с момента первоначального обследования в данной возрастной группе мужчин незначимо: на 16,0% увеличилось количество пациентов с артериальной гипертензией, но в 1,5 раза возросло число пациентов с гипертонической болезнью II стадии за счет уменьшения числа пациентов с гипертонической болезнью I стадии. Значимых изменений метаболических параметров за период наблюдения не произошло. Суммарный сердечно-сосудистый риск развития сердечно-сосудистых событий достоверно увеличился на 39,8%, в среднем составив 5,48 ± 2,30%.

Впервые изучено состояние симпатико-адреналовой системы по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов у работающих мужчин в возрасте 55 лет и оценен ее вклад в развитие кардиоваскулярных заболеваний у этих пациентов. Отмечено, что гиперсимпатикотония, определяемая величинами р-АРМ, превышающими 40 усл.ед., может рассматриваться дополнительным неблагоприятным прогностическим фактором риска сердечно-сосудистых осложнений у этой категории лиц.

Впервые показано, что при увеличении на единицу значения индекса массы тела вероятность возникновения артериальной гипертензии возрастает в 1,12 раз, при увеличении на единицу состояния комплекса интимы-медиа сонных артерий - в 1,65 раза и эта зависимость определяется уравнением: АГ=ехр(-5,74+011*ИМТ+0,50*БЦА (КИМ))/((1+ехр(-5,74-Ю,11 *ИМТ+0.50*БЦА (КИМ))

Практнческая-значимость

Результаты исследования продемонстрировали, что для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин в 55-летнем возрасте, который является самостоятельным немодифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, наряду с основными наиболее значимыми модифицируемыми факторами риска необходимо учитывать состояние симпатико-адреналовой системы, определяемой по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов.

Полученные результаты могут быть использованы при разработке системы профилактических мероприятий и своевременной доклинической диагностики кардиоваскулярной патологии в группах риска развития сердечнососудистых заболеваний, в частности, среди мужчин в возрасте 55 лет.

Положения, выносимые на защиту

1. У значительного числа социально активных мужчин возраста риска (55 лет) наблюдаются нарушения жирового, липидного, углеводного обменов, повышение уровня С-реактивного белка и функциональной активности симпатико-адреналовой системы, определяемой по величине Р-адренорецепции мембран эритроцитов, которые находятся в прямой связи с нарушением жирового обмена.

2. При динамическом обследовании мужчин возраста риска сердечнососудистых осложнений показано, что риск развития артериальной гипертензии значительно возрастает при наличии избыточной массы тела и ожирения, при этом отрицательной динамики в частоте выявления метаболических нарушений у этой категории лиц не отмечено.

3. Гиперсимпатикотония (Р-АРМ > 40 усл.ед.) может рассматриваться в качестве дополнительного прогностически неблагоприятного фактора риска развития гипертрофии миокарда левого желудочка и увеличения толщины комплекса интимы-медиа сонных артерий как отражения степени

выраженности субклинического атеросклероза среди работающих мужчин в возрасте 55 лет.

Личный вклад автора

Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала, журналом клинических исследований 130 пациентов, отчетом о проведении исследования. Автор лично проводила ретроспективный анализ, клиническое обследование и динамическое наблюдение пациентов, включенных в данную научную работу. Автор самостоятельно проводила исследование активности симпатико-адреналовой системы по величине р-адренорецепции мембран эритроцитов, суточное мониторирование артериального давления, анализ и оценку всех данных клинико-инструментального обследования пациентов. Статистическая обработка материала и анализ полученных данных проведен автором самостоятельно.

Реализация результатов работы

Сформулированные в диссертации научные положения и практические рекомендации внедрены в практику отделений терапии, кардиологии и отделения экспертизы и восстановительного лечения летного состава центральной клинической больницы гражданской авиации и в педагогический процесс кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ГБОУ ВГТО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ.

Апробация материалов диссертации

Диссертация обсуждена и апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры внутренних болезней стоматологического факультета, кафедры госпитальной терапии №2 МГМСУ им. А.И. Евдокимова и врачей ГКБ №71 Департамента здравоохранения г. Москвы 9 октября 2013 года (протокол № 11). Диссертация единогласно рекомендована к защите.

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 научных работ, 5 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на XXXIV и XXXV итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова в 2012 и 2013 гг.

Содержание работы

Диссертация содержит введение, аналитический обзор литературы, главы, посвященные описанию материалов и методов исследования, результатам собственных исследований, а также их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список условных сокращений и библиографический указатель литературы, включающий 148 отечественных и 129 иностранных источников.

Работа изложена на 131 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 рисунками, 29 таблицами и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В исследование были включены 622 работающих мужчин, средний возраст которых составил 55,84 ± 2,55 лет. Среди обследованных 450 человек были практически здоровыми, у 172 имела место АГ, которая, в соответствии с рекомендациями ВНОК/РМОАГ (2010), была классифицирована как гипертоническая болезнь (ГБ) I и II стадии, 1-2 степени с контролируемыми цифрами артериального давления (АД) менее 140/90 мм рт. ст.

Исследование проводили в 3 этапа:

1 этап - ретроспективный анализ ФР кардиоваскулярной патологии среди работающих мужчин в возрасте 55 лет (492 человека), разделив их на группы с различным индексом массы тела (ИМТ) и наличием АГ;

2 этап - проспективное углубленное обследование 141 мужчины из этой же группы через три года;

3 этап - углубленное обследование с использованием специальных методов оценки активности симпатико-адреналовой системы по величине р-АРМ 130 мужчин в возрасте 55 лет.

Критериями включения в исследование явились:

работающие мужчины в возрасте 55 лет, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.

К критериям невключения в исследование относились отказ от подписания информированного согласия на участие в исследовании, наличие онкологического заболевания, заболевания крови, значительные нарушения функции печени и почек, декомпенсация кровообращения, ишемическая болезнь сердца, психические заболевания или дисциркуляторная энцефалопатия, пороки развития внутренних органов, а также алкогольная или наркотическая зависимость.

Для выполнения цели исследования и решения поставленных задач все пациенты были обследованы с включением следующих методик:

1. Общепринятые методы: сбор анамнеза, включая информацию о статусе курения, употребления алкоголя, физической активности, характере питания; антропометрические данные (рост, масса тела, индекс массы тела по формуле ЬСетле); клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи.

К курящим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки; по статусу курения выделяли: никогда не куривших, куривших в прошлом и курящих в настоящее время.

Употребление алкоголя оценивали по следующим критериям: не употреблявшие алкоголь в течение последнего года, редко, мало, умеренно (менее 168 г этанола в неделю) и употребляли много (больше 168 г этанола в неделю).

По физической активности (ФА) обследуемые были разделены на группы: имеющие нормальную ФА (положение «сидя» менее 5 часов в день и ходьба пешком ежедневно более 30 минут и/или занятия физкультурой более 2 часов в неделю) и малоподвижный образ жизни (положение «сидя» более 5 часов в день и ходьба пешком ежедневно менее 30 минут и/или занятия физкультурой менее 2 часов в неделю).

Характер питания оценивался согласно частоте приема пищи и ее характеру, в частности, употреблению продуктов, содержащих неучтенное количество соли (ежедневное употребление колбасных изделий) и досаливание пищи перед ее употреблением, углеводов (ежедневное употребление мучных и кондитерских изделий), животных жиров (употребление сливочного масла более 4 чайных ложек в день и/или более трех яиц в неделю). Среди мужчин были выделены группы лиц с нарушением питания легкой степени - один из видов нарушения углеводного, жирового и минерального обменов; средней степени - 2 вида нарушения питания; выраженной степени - 3 вида нарушения; здоровое питание - при отсутствии вышеуказанных нарушений.

2. Определение активности симпатико-адреналовой системы по величине р-АРМ с использованием диагностического набора реактивов «АРМ-Агат» (ООО «Агат-Мед», Москва).

3. Офисное измерение АД по методу С.Н. Короткова механическим стандартизованным тонометром с манжетой индивидуально подобранной по стандартной методике.

4. Электрокардиография в 12 отведениях (аппарат «Shiller»).

5. Эхокардиография (Эхо-КГ) (аппарат «СОНОС 4500», Philips, США) в двухмерном (В-режиме), одномерном (М-режиме) и допплер-Эхо-КГ из стандартных позиций датчика. Гипертрофию миокарда левого желудочка (ЛЖ) определяли по следующим критериям Эхо-КГ: толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) > 1,2 см, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) >1,2 см. Увеличение индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) > 125гр/м2, рассчитанной

по формуле в электронной программе, разработанной кафедрой терапии и кардиологии ГОУ ДПО «Иркутский ГИУВ» 2008г.

6. Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы на экстракраниалыюм уровне проводили на аппарате «GE Logiq 9», (Германия). Комплекс интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии оценивался, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов: КИМ в норме < 0,9 мм, утолщение - от 0,9 до 1,3 мм и критерий бляшки > 1,3 мм.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версии 8.0 (StatSoft Inc., США). Количественные данные представлены в виде средней арифметической (М) и стандартного отклонения (SD) (M±SD), если распределение признака в выборке было близким к нормальному. При непараметрическом распределении признака рассчитывали медиану (Me) и интерквартильный размах (25-75%). Номинальные признаки записывались через долю (р-доля в %, п-интересующий признак, N-общее количество наблюдений). Для оценки различий между двумя группами в количественных признаках при распределении, близком к нормальному, применяли t-критерий Стьюдента, в остальных случаях -непараметрический тест Манна — Уитни. Сопоставление трех и более независимых групп по одному количественному или порядковому признаку при нормальном распределении первоначально проводили с помощью дисперсионного анализа ANOVA. В случае подтверждения гипотезы о том, что между группами имеются различия, в последующем проводили их попарное сравнение. Для сравнения результатов трех или более независимых групп при непараметрическом распределении использовали метод Краскела - Уоллиса. При получении значения р<0,05 проводили парное сравнение с использованием непараметрического теста Манна - Уитни. Оценку достоверности значений для двух зависимых групп проводили с помощью непараметрического теста Вилкоксона. Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия Для анализа

корреляции двух признаков при непараметрическом распределении использовали метод Спирмена. Оценку полученных результатов производили по принятой классификации силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции (г).

| г | < 0,25 - слабая корреляция;

0,25 < | г | < 0,75 - умеренная корреляция;

| г | > 0,75 - сильная корреляция.

Для выявления факторов, связанных с развитием АГ, использовали анализ в логит регрессионной модели. Многофакторному анализу предшествовал однофакторный и корреляционный анализы. В многофакторный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли р < 0,05. Рассчитывали чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов полученной модели.

Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При ретроспективном анализе почти у 1/3, включенных в исследование пациентов, была выявлена АГ (143 чел., 29,07%) (рис. 1).

Рисунок ). Частота артериальной гипергензии у обследованных лиц (N=492).

По данным анамнеза, у 78 человек (15,85%) уже имела место ГБ 1-П стадии, 1-2 степени, у 65 мужчин (13,21%) ГБ была выявлена впервые. Следует подчеркнуть, что в результате клинико-инструментального обследования ГБ I и ГБ II стадии диагностировалась с одинаковой частотой (рис. 2). Все

□ Здоровые

□ Артериальная гипертензия

обследованные наблюдалось.

продолжали работать, утраты трудоспособности не

□ ГБ I ст

□ ГБ II ст

Рисунок 2. Распределение пациентов по стадии ГБ (N=143).

В анализируемой когорте мужчин каждый второй вел малоактивный образ жизни и имел легкую либо среднюю степень нарушения питания, что могло, наряду с другими факторами, лечь в основу нарушений жирового обмена. Так, наиболее часто диагностировали избыточную массу тела (306 чел., 62,2%), ожирение I-I1 степени (105 чел., 21,34%), при этом у всех окружность талии (ОТ) превышала 94 см и только у 81 обследуемого (16,46%) ИМТ и ОТ находились в пределах нормы (рис. 3).

21,:

Рисунок 3. Распределение обследованных по ИМТ кг/м2 (N=492).

Исследование параметров липидного обмена показало, что более чем у половины обследованных (п=323, 65,65%) выявлялась гиперхолестеринемия (рис. 4).

□ нормальная масса тела

□ избыточная масса тела

□ ожирение

Общий холестерин, ммоль/л (5,24 ± 0,75)

34,35%

0Х>5 ммоль/л

0Х<5 ммоль/л

65.65%

Рисунок 4. Распределение обследованных с различным уровнем общего холестерина (ОХ) (N=492).

Обращало внимание, что гипертриглицеридемия регистрировалась крайне редко (п=31, 6,30%) (рис. 5).

ТГ, ммоль/л (1,17 ± 0,46)

6,30%

ТГ>1,7 ммоль/л ТГ<1,7ммоль/л

Рисунок 5. Распределение обследованных с различным уровнем трнглицеридов (ТГ) (N=492).

Почти с такой же частотой, как гипертриглицеридемия, выявляли снижение ХС ЛПВП < 1 ммоль/л (п=38, 7,72%) (рис. 6).

ЛПВП, ммоль/л (1,44 ± 0,34)

ЛПВП>1 ммоль/л ЛПВП<1 ммоль/л

93.70%

Рисунок 6. Распределение обследованных лиц с различным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (N=492).

Вместе с тем повышение атерогенной фракции холестерина - ХС ЛПНП >3 ммоль/л было зафиксировано у подавляющего большинства обследованных (369 чел., 75,00%) (рис. 7).

Рисунок 7. Распределение обследованных с различным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) (N=492).

Нарушение углеводного обмена встречалось крайне редко, так уровень глюкозы плазмы натощак > 5,6 ммоль/л был отмечен только у 85 пациентов (17,28%, N=492) (рис. 8).

глюкоза, ммоль/л (5,13 ± 0,92)

■ глюкоза >5,6 ммоль/л

глюкоза <5,6 ммоль/л

Рисунок 8. Распределение обследованных с различным уровнем гликемии (N=492).

При анализе статуса курения оказалось, что среди 492 обследованных большинство мужчин (383 чел., 77,85%) никогда не курили, 4 (0,81%) ранее курили и 105 человек (21,34%) отнесли себя к курящим.

По данным анамнеза, 54 (11%) человека из 492 употребляли алкоголь в невысоких дозах, тогда как 89% его не употребляли вовсе.

Согласно результатам исследования (Оганов Р.Г. с соавт., 2011), увеличение массы тела на каждые 10% сопровождается повышением уровня

ОХ в плазме крови на 0,3 ммоль/л, что ведет к увеличению риска развития ССЗ. С учетом того, что у значительного числа обследуемых имело место нарушение жирового обмена, как одного из составляющих метаболического синдрома, мы оценили состояние липидного, углеводного, пуринового обмена и уровень АД в анализируемой когорте в зависимости от ИМТ. Оказалось, что в группе мужчин с ГБ 1-Й стадии достоверно чаще встречались лица с нарушением жирового обмена. При увеличении ИМТ наблюдалась достоверная тенденция к росту значений ХС ЛПНП, снижению уровня ХС ЛПВП и повышению значений уровня мочевой кислоты (табл. 1). Показатели углеводного обмена были сопоставимы в группах и не выходили за пределы референсных значений.

Таблица I .

Показатели липидного и пуринового обмена у обследованных лиц с различным ИМТ

(М ± вБ).

Показатели Нормальный ИМТ (N=81) (1) Избыточная масса тела (N=306) (2) Ожирение (N=105) (3) Р.-2 Р2-з Р1-3

ТГ, ммоль/л 1,04 ±0,33 1,17 ± 0,45 1,29 ±0,52 0,01 0,03 0,00

ОХ, ммоль/л 5,23 ± 0,68 5,27 ± 0,79 5,17 ±0,65 0,68 0,24 0,54

ХС ЛПНП, ммоль/л 3,29 ± 0,63 3,50 ±0,76 3,34 ± 0,68 0,02 0,24 0,57

ХС ЛПВП, ммоль/л 1.59 ±0.38 1.42 ±0,33 1,38 ±0,33 0,00 0,07 0,00

Мочевая кислота, мкмоль/л 289,26 ± 77,77 304,99 ± 73,25 328,28 ± 74,64 0,09 0,005 0,00

На основании многочисленных эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований было установлено, что нарушения, объединенные рамками МС, длительное время протекают бессимптомно, но

при этом многократно ускоряют развитие АГ, атеросклеротических поражений сосудов и прогрессирование нарушений углеводного обмена. Нами проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 141 мужчины, которые были включены в группу наблюдения 3 года назад. За этот период времени существенных изменений в характере работы и питания, образе жизни, уровне физической активности у них не произошло. Вместе с тем оказалось, что более чем у половины из них (82 чел.) снизились значения ХС ЛПНП в среднем с 3,43 ± 0,6 ммоль/л до 2,56 ± 0,56 ммоль/л, у 6 чел. уменьшились показатели ТГ с 1,14 ± 0,36 ммоль/л до 0,74 ± 0,37 ммоль/л, но практически не изменились значения ОХ и ХС ЛПВП (рис. 9).

5,18 5ДЗ

5,11 4,92

3,43

2,56

1,43 ---1,39

1,14 0,74

2008 год 2011 год

-ОХ, ммоль/л ХСЛПВП, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л -ТГ, ммоль/л глюкоза, ммоль/л

Рисунок 9. Показатели липидного и углеводного обменов у обследуемых лиц исходно (2008г.) н в динамике через 3 года (2011 г.).

Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE в этой группе наблюдения показала, что на I этапе обследования сердечнососудистый риск, составивший 3,92 ± 2,00%, через 3 года достоверно увеличился на 39,8% и составил 5,48 ± 2,3% за счет сохраняющихся повышенных значений ОХ > 5 ммоль/л и САД > 140/90 мм рт.ст. и немодифицируемого ФР - возраста. Тем самым, в динамике через 3 года у мужчин увеличилась вероятность развития в ближайшие 10 лет связанных с атеросклерозом фатальных кардиоваскулярных осложнений.

Следует отметить, что хотя количество пациентов с АГ практически не изменилось (недостоверно возросло на 16%), но произошло изменение

структуры заболевания: в 1,5 раза увеличилось число пациентов с ГБ II стадии за счет уменьшения числа пациентов с ГБ I стадии и у одного пациента был диагностирован с помощью МРТ перенесенный инфаркт левой лобной доли.

Необходимо подчеркнуть, что за три года в 1,3 раза возросло число пациентов с гипертрофией левого желудочка и в 1,2 раза - с ухудшением состояния КИМ брахиоцефальных артерий (БЦА). Изменения КИМ БЦА проявлялись утолщением КИМ на 25% и формированием атеросклеротических бляшек на 21%.

Выявленные изменения КИМ БЦА являются отражением субклинического атеросклероза - одного из важнейших признаков повышенного кардиоваскулярного риска, что может иметь практическое значение и является еще одним важным обоснованием проведения исследования состояния КИМ магистральных сосудов.

Роль симпатико-адреналовой системы (САС) в патогенезе ССЗ и, в частности, АГ доказана экспериментальными исследованиями и с позиций клинической медицины уже давно. Наряду с этим значение САС как фактора риска кардиоваскулярной патологии окончательно не установлена и исследования в этом плане продолжаются. Изучение функциональной активности САС по величине [3-АРМ, показало высокую вариабельность этого показателя - от 5,41 до 86,21 усл.ед. По условиям метода, величины (3-АРМ, превышающие 20 усл.ед., свидетельствуют о гиперсимпатикотонии (Стрюк Р.И., Длусская И.Г., 2003), средние значения этого показателя в группе обследованных составили 45,10 ± 22,01 усл.ед., что соответствует повышению функциональной активности САС и защитной десенситизации адренорецепторов.

Для выявления возможной взаимосвязи гиперсимпатикотонии с нарушением метаболических процессов все обследованные были разделены на 3 группы: 1 группа - практически здоровые мужчины, у которых величина |3-АРМ была < 45 усл.ед. (медиана (3-АРМ - 24,04 усл.ед. и межквартильный

размах от 14,73 усл.ед. до 29,71 усл.ед.); 2 группа - практически здоровые

мужчины с р-АРМ > 45 усл.ед. (медиана р-АРМ - 56,84 усл.ед. и

межквартильный размах от 46,43 усл.ед. до 69,09 усл.ед.) и в 3 группу вошли

мужчины с ГБ, у которых медиана р-АРМ составила 42,68 усл.ед. и

межквартильный размах был от 26,97 усл.ед. до 55,50 усл.ед. (рис. 10).

80 70 60 50 40 30 20 10 о

а ь

I

-

24,04

и

01 группа Р-АРМ <45 усл.ед.

□ 2 группа р-АРМ > 45 усл.ед.

□ 3 группа с АГ

1 группа Р- 2 группа (3- 3 группа с АГ АРМ < 45 АРМ > 45 усл.ед. усл.ед.

Рисунок 10. Величина Р-АРМ у практически здоровых мужчин и лиц с АГ.

Анализ липидного и углеводного обменов в группах обследованных с различными величинами р-АРМ показал, что все средние значения исследованных параметров находились в пределах референсных величин. Наряду с этим уровень ХС ЛПВП у мужчин с ГБ по сравнению со 2 группой оказался достоверно сниженным - 1,24 ммоль/л (1,0; 1,3 ммоль/л) и 1,31 ммоль/л (1,14; 1,48 ммоль/л) соответственно (р=0,03). Аналогичная ситуация наблюдалась и с показателями углеводного обмена: отмечалось достоверное повышение средних значений уровня глюкозы в 3 группе до 5,3 ммоль/л (4,8; 5,6 ммоль/л) по сравнению с 1 и 2 группами - 4,9 ммоль/л (4,6; 5,2 ммоль/л) и 5,1 ммоль/л (4,6; 5,4 ммоль/л) соответственно (р=0,05).

Обращает внимание, что в группе мужчин с ГБ, по сравнению с практически здоровыми лицами, наблюдалось достоверное увеличение средних значений уровня СРБ - 1,6 мг/л (1.00; 2,20мг/л) как в группах с величинами р-АРМ < 45 усл.ед. - 1.1 мг/л (0,7; 1,9 мг/л), так и с р-АРМ > 45 усл.ед. - 0,95 мг/л (0,5; 1,9 мг/л), соответственно (р=0,05) (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели липидного, углеводного обменов и уровень СРБ в группах обследованных с различными величинами р-АРМ, (М ± вР), N=130.

Параметры 1 группа (N=39) Практически здоровые мужчины, Р-АРМ=24,04 усл.ед. Me (25%; 75%) 2 группа (N=62) Практически здоровые мужчины, Р-АРМ=56,84 усл.ед. Me (25%; 75%) 3 группа (N=29) Мужчины с АГ В-АРМ=42,68 усл.ед. Me (25%; 75%) Pl-2 P2-J Р.-з

ТГ, ммоль/л 0,8 (0,6; 1,1) 0,8(0,6; 1,0) 0,9(0,7; 1,1) 0,82 0,38 0,36

ОХ, ммоль/л 5,0 (4,3; 5,7) 4,95 (4,3; 5,6) 5,0 (4,8; 5,8) 0,51 0,29 0,90

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,14(1,07; 1,31) 1,31 (1,14; 1,48) 1,24(1,0; 1,3) 0,02 0,04 0,86

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,91 (2,41; 3,27) 2,79 (2,21; 3,15) 2,99 (2,7; 3,49) 0,17 0,06 0,42

Глюкоза, ммоль/л 4,9 (4,6; 5,2) 5,1 (4,6; 5,4) 5,3 (4,8; 5,6) 0,73 0,05 0,04

СРБ, мг/л 1,1 (0,70; 1,90) 0,95(0,50; 1,9) 1,60(1,0; 2,2) 0,75 0,05 0,05

Известно, что высокий уровень СРБ ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых событий и коррелирует с распространенностью субклинического атеросклероза (S. Devaraj et al., 2007; P.M. Ridker, 2007). Результаты проведенного нами исследования по оценке толщины КИМ сонных артерий показали, что у лиц с ГБ достоверно чаще встречаются атеросклеротические бляшки на уровне БЦА - в 34,48% (п=10, N=29), у практически здоровых мужчин с р-АРМ > 45 усл.ед. - признаки утолщения КИМ БЦА отмечаются в 58,06% (п=36, N=62), а в группе практически здоровых мужчин с р-АРМ < 45 усл.ед. атеросклеротические бляшки определялись только в 15,38% (п=6, N=39) (табл. 3).

Таблица 3.

Состояние комплекса интимы-медиа БЦА в группах обследованных с различными величинами р-АРМ, N=130.

Показатели 1 группа (N=39) Практически здоровые мужчины, Р-АРМ=24,04 усл.ед. Ме (25%; 75%) 2 группа (N=62) Практически здоровые мужчины, Р-АРМ=56,84 усл.ед. Ме (25%; 75%) 3 группа (N=29) Мужчины с АГ Р-АРМ=42,68 усл.ед. Ме (25%; 75%) £ в? 1 аТ

КИМ<0,9 мм, п (%) 17 (43,59) 12(19,36) 6 (20,69)

о, о" <ч о г-

0,9 мм<КИМ<1,3 мм, п(%) 16(41,03) 36(58,06) 13 (44,83) о"

КИМ>1,3 мм, п (%) 6(15,38) 14(22,58) 10(34,48)

Для выявления наибольшего вклада модифицируемых и дополнительных ФР в развитие АГ у мужчин в возрасте риска кардиоваскулярных осложнений мы провели логит регрессионный анализ, включающий несколько этапов -корреляционный и однофакторный регрессионный анализы и, наконец, многофакторный регрессионный анализ. В это исследование были включены факторы, способные повлиять на развитие АГ, — курение, величина р-АРМ, ЧСС, ИМТ, состояние КИМ БЦА, СОЭ, СРБ, уровень гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), ТГ, глюкоза, ОХ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП.

Данные, полученные в результате анализа, показали, что ИМТ, СРБ, уровень гликемии, ГГТП, ХС ЛПНП, КИМ БЦА могут повлиять на возникновение АГ, а такие факторы, как ИММЛЖ, ТМЖП и ТЗСЛЖ, характеризуют АГ.

Показателями, независимо связанными с развитием АГ, явились значения ИМТ (ОШ 1,12 при 95% ДИ от 1,05 до 1,19; р=0,00), КИМ БЦА (ОШ 1,65 при 95% ДИ от 1,30 до 2,09; р=0,00). Вероятность того, что с помощью полученной

модели будет диагностирована АГ, равна 56,41%, а специфичность составила 74,27%.

Таким образом, в 73,15% случаев с помощью построенной модели можно предсказать наличие АГ у мужчин в возрасте риска кардиоваскулярных осложнений - 55 лет.

ВЫВОДЫ

1. Среди мужчин в возрасте риска сердечно-сосудистых осложнений (55 лет) имеется высокая распространенность модифицируемых факторов риска кардиоваскулярной патологии: атерогенной дислипидемии (75,0%), гиперхолестеринемии (65,65%), нарушения жирового обмена (62,2%), артериальной гипертензии (29,07%), низкой физической активности (53,50%) и в меньшей степени курения (21,34%) и употребления алкоголя (11%).

2. У мужчин группы риска (55 лет) ожирение является прогностически неблагоприятным фактором развития артериальной гипертензии и метаболических нарушений. При увеличении индекса массы тела наблюдается достоверное повышение уровня триглицеридов (р=0,01), снижение ХС ЛПВП (р=0,00), повышение гликемии натощак (р=0,02) и уровня мочевой кислоты (р=0,01).

3. Результаты проспективного обследования мужчин в возрасте риска — 55 лет - показали, что через три года произошло изменение структуры артериальной гипертонии: увеличение в 1,5 раза числа пациентов с гипертонической болезнью II стадии за счет уменьшения количества пациентов с гипертонической болезнью I стадии; возрастание в 1,25 раз числа пациентов с утолщением комплекса интимы-медиа сонных артерий и в 1,2 раза с наличием атеросклеротических бляшек как проявлений субклинического атеросклероза.

4. Риск сердечно-сосудистых осложнений у мужчин 55 лет, оцениваемый как умеренный по шкале SCORE, через три года в условиях сохранения гиперхолестеринемии, повышенных цифр артериального давления и увеличения возраста изменился и соответствовал высокому - 5,48 ± 2,3.

5. Гиперсимпатикотония, проявляющаяся величинами р-адренорецепции мембран эритроцитов, превышающими 40 усл.ед., у практически здоровых мужчин в возрасте риска (55 лет) является дополнительным прогностически неблагоприятным фактором риска развития метаболических нарушений и артериальной гипертензии.

6. По данным логит регрессионного анализа, наиболее значимыми факторами риска развития артериальной гипертензии среди мужчин в возрасте риска сердечно-сосудистых осложнений (55 лет) являются: индекс массы тела, состояние комплекса интимы-медиа сонных артерий. При увеличении на единицу каждого из этих параметров вероятность развития артериальной гипертензии возрастает соответственно в 1,12 и 1,65 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных заболеваний необходимо включить мероприятия по поддержанию нормального индекса массы тела, поскольку нарушение жирового обмена ассоциируется с патологическими изменениями липидного, углеводного, пуринового обменов и с большей частотой артериальной гипертензии.

2. В комплексное обследование мужчин в возрасте 55 лет с известными модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и повышенным индексом массы тела целесообразно включать исследование величины Р-адренорецепции мембран эритроцитов (Р-АРМ) как показателя активности симпатико-адреналовой системы, играющей ведущую роль в патогенезе артериальной гипертензии и метаболических нарушений, с целью выявления групп риска ускоренного развития субклинического атеросклероза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурлакова Б.Н., Стрюк Р.И., Потиевский Б.Г. Роль артериальной гипертонии в развитии морфофункциональных нарушений сердечнососудистой системы у практически здоровых мужчин среднего возраста // Материалы научно-практической конференции «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней». М., 2012. — С. 19.

2. Бурлакова Б.Н., Потиевский Б.Г., БрытковаЯ.В., Гомова И.С., Стрюк Р.И. Тендерные особенности факторов риска артериальной гипертензии у лиц среднего возраста // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». Профилактическая медицина. -2012. -№15 (2). - С. 21.

3. Бурлакова Б.Н., Брыткова Я.В., Стрюк Р.И. Нарушение жирового обмена как фактор риска метаболических нарушений и артериальной гипертонии у практически здоровых мужчин // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - 2012. - С. 87-88.

4. Бурлакова Б.Н. Частота модифицируемых факторов риска кардиоваскулярных заболеваний у мужчин среднего возраста // Материалы XXXIV Конференции молодых ученых МГМСУ. - 2012 . - С. 25.

5. Бурлакова Б.Н. Стратификация сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE у практически здоровых мужчин трудоспособного возраста с нарушением жирового обмена. // Медицинский совет. - 2013. -№10. - С. 116.

6. Стрюк Р.И., Брыткова Я.В., Бурлакова Б.Н., Ромашкина Т.И. Тендерные особенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц среднего возраста// Медицинский совет. - 2013. -№9. - С. 106-109.

7. Бурлакова Б.Н., Стрюк Р.И. Влияет ли состояние симпатико-адреналовой системы на метаболические процессы у мужчин группы риска? //Сборник материалов VIII Национального конгресса терапевтов. - 2013. - С. 52.

8. Стрюк Р.И., Б.Н. Бурлакова Б.Н., Берне С.А., Потиевский Б.Г. Факторы риска развития артериальной гипертензии и метаболических нарушений у практически здоровых мужчин // Кардиология. - 2014. — №2. - С. 13-17.

9. Стрюк Р.И., Бурлакова Б.Н., Берне С.А., Потиевский Б.Г. Динамика риска развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний по шкале SCORE у мужчин с нарушением жирового обмена // Кардиология. - 2014. - №6. - С. 4954.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

БЦА - брахиоцефальные артерии

ГБ - гипертоническая болезнь

ГТТП - гаммаглутамилтранспептидаза

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КИМ - комплекс интимы-медиа

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МК - мочевая кислота

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

ОХ - общий холестерин

САС - симпато-адреналовая система

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ФА - физическая активность ФР - фактор риска ХС - холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭХО-КГ - эхокардиография Р-АРМ - Р-адренорецепция мембран эритроцитов Me - медиана

SCORE - Systematic Согопагу Risk Evaluation (оценка риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет) SD - стандартное отклонение

Подписано в печать. Бумага офсетная. Печать цифровая. Заказ № 122 Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8(495)213-88-17