Оценка показателей стероидного профиля мочи в диагностике степени зрелости плода

Салихова, Ирина Рашитовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка показателей стероидного профиля мочи в диагностике степени зрелости плода

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Салихова, Ирина Рашитовна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка показателей стероидного профиля мочи в диагностике степени зрелости плода

На правах рукописи

084608186

САЛИХОВА ИРИНА РАШИТОВНА

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТЕРОИДНОГО ПРОФИЛЯ МОЧИ В ДИАГНОСТИКЕ СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ ПЛОДА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004608186

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич Научный консультант:

кандидат химических наук Орлов Евгений Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Агаджанова Анна Арамовна Кузьмин Владимир Николаевич

Ведущее учреждение:

ГУ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области (МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в 14-00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальными задачами здравоохранения на сегодняшний день остаются антенатальная охрана плода, рождение здорового ребенка и обеспечение его нормального развития. Одним из основных направлений в решении данных задач является поиск путей снижения перинатальной заболеваемости (ПЗ) и смертности (ПС). Эти показатели в нашей стране на протяжении многих лет остаются достаточно высокими и занимают значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости и смертности детей [Баранов А.А. и соавт., 2005; Савельева Г.М. и соавт., 2005; Суханова Л.П., 2005; Фролова О.Г., 2005].

В структуре детской ПЗ и ПС одно из первых мест занимает патология функции дыхания при рождении, которая проявляется в виде двух ведущих дистресс-синдромов - дыхательной недостаточности и аспирации околоплодных вод [Антонов А.Г., 2000]. Развитие обоих синдромов в значительной степени обусловлено нарушением функциональной зрелости легких плода [Ларичева И.П., 1995; Шабалов Н.П., 2004].

Развитие синдрома дыхательной недостаточности у новорожденного часто следует за функциональной незрелостью легких плода, которые не обеспечивают самостоятельного существования ребенка при переходе от анте-к постнатальному периоду. В то же время известно, что функциональная зрелость органов и систем плода не всегда совпадает с календарным сроком гестации. Заболевания матери и осложнения беременности нарушают сроки физиологического созревания плода, что приводит к рождению ребенка, не подготовленного к внеутробному существованию [Шабалов Н.П., 2004, Суханова Л.П., 2006; Winn Н. et al, 2000; Kjos S. et al, 2002; Torrance H. et al, 2008;].

С данных позиций особую актуальность приобретает проблема рождения доношенных детей с признаками морфо-функциональной незрелости (МФН), основными осложнениями раннего неонатального периода при которой являются: синдром дыхательных расстройств, конъюгационная желтуха,

отечный синдром, синдром угнетения ЦНС, токсическая эритема [Ларичева И.П., 1995; Володин Н.Н. и соавт., 1998; 2006].

С другой стороны, актуальной проблемой остается переношенная беременность (ПБ), частота встречаемости которой колеблется от 1,4 до 14%, составляя в среднем 8-10%, и не имеет тенденции к снижению [Савельева Г.М. и соавт., 2000; Martin J. et al., 2001; Nakling J. et al., 2006]. При перенашивании беременности у плода возникает симптомокомплекс «перезрелости», основными патогенетическими механизмами при этом являются прогрессирующее старение плаценты, развитие плацентарной недостаточности, маловодие, гипоксия плода. Эти процессы приводят к несвоевременному возникновению дыхательных движений в анте- и интранатальном периодах, следствием чего может быть аспирация околоплодных вод и асфиксия плода [Сидорова И.С. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2006; Чернуха Е.А., 2007].

Таким образом, правильная оценка степени зрелости (СЗ) плода практически равноценна прогнозированию развития патологических синдромов у новорожденного и представляет основу для проведения эффективной профилактики различных осложнений в раннем неонатальном периоде.

В последние годы активно ведутся работы по поиску и определению значимости различных методов диагностики СЗ плода [Демидов В.Н. и соавт., 2001; Екимова Е.В. и соавт., 2006; Пустотина О.А., 2006; Karcher R. et al., 2005; Winn-McMillan T. et al., 2005; Ventolini G. et al., 2006; Janicki M. et al., 2009]. Однако, полученные результаты не позволяют создать единого мнения о преимуществе того или иного метода, а также многие из них не нашли широкого применения в клинической практике. Данное обстоятельство обуславливает необходимость поиска нового оптимального метода диагностики СЗ плода.

Сегодня хорошо известна чрезвычайно важная роль стероидных гормонов в биохимических процессах и патогенезе многих заболеваний [Орлов Е.Н. и соавт., 1995; Подтетенев А.Д. и соавт., 2000]. При различных патологических состояниях матери и плода, и осложнениях беременности происходят

изменения в стероидогенезе [Балаболкин М.И. и соавт., 2002; Гончаров Н.П., 2002; Дедов И.И. и соавт., 2002; Подтетенев А.Д. и соавт., 2004; Сидельникова В.М., 2007; Потекаев H.H. и соавт., 2008].

В последние годы активно изучается роль материнских, плацентарных и плодовых стероидов в оценке состояния плода. По мнению многих авторов, отсутствие или снижение экскреции плацентарных и особенно плодовых стероидов в суточной моче беременных свидетельствует о внутриутробном страдании плода, а исследование стероидных гормонов мочи является перспективным направлением в оценке СЗ плода [Макаров О.В. и соавт., 1999; Подтетенев А.Д. и соавт., 2000; Стрижова Н.В. и соавт., 2005; Илюхина Л.И. и соавт., 2006].

Таким образом, одним из методологических подходов к решению проблемы диагностики СЗ плода является комплексное исследование системы «мать-плацента-плод», основанное на определении уровня экскреции материнских, плацентарных и фетальных стероидов в суточной моче беременных женщин накануне родов, разработанное в институте нефтехимического синтеза им. A.B. Топчиева РАН и внедренное в медицинскую практику в 1995 году [Орлов E.H. и соавт., 1995]. Данный метод получил название «стероидный профиль мочи» (СПМ).

На основании вышеизложенного, целью настоящего исследования является разработка новых критериев диагностики степени зрелости плода на основании анализа показателей СПМ.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование беременных с учетом известных факторов риска МФН и перезрелости новорожденных в сроках 37-42 недели.

2. Сравнить показатели СПМ у беременных, родивших зрелых детей, и беременных, родивших детей с признаками МФН и перезрелости.

3. Определить наиболее значимые показатели СПМ в диагностике СЗ плода и уровни их суточной экскреции, характерные для зрелости плода.

4. Установить уровни суточной экскреции наиболее значимых показателей СПМ, характерные для незрелости плода.

5. Выявить уровни суточной экскреции наиболее значимых показателей СПМ, характерные для перезрелости плода.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые в России проведена оценка показателей СПМ у беременных в сроки 37-42 недели, родивших зрелых детей, в сравнении с беременными, родившими детей с признаками МФН и перезрелости.

Впервые установлена зависимость между уровнем стероидов в фетоплацентарном комплексе и СЗ плода и определены критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику СЗ плода.

Предложенный метод позволил неинвазивно, безболезненно для пациентки провести оценку СЗ плода и разработать практические рекомендации по оптимизации диагностики СЗ плода.

Практическая значимость.

Выявленные факторы риска МФН и перезрелости новорожденных позволяют выделить когорту беременных для проведения целенаправленного обследования, тщательного контроля за состоянием плода и дифференцированного подхода к выбору срока и метода родоразрешения.

Определены наиболее информативные показатели СПМ в диагностике зрелости, незрелости и перезрелости плода перед родами и разработана диагностическая таблица уровней суточной экскреции данных показателей.

Проведенное исследование позволит снизить частоту рождения детей с признаками МФН и перезрелости, улучшит профилактику перинатальных осложнений, связанных с данной патологией, что приведёт к уменьшению уровня ПЗ и ПС и экономии средств, выделяемых на лечение данных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. МФН и перезрелость новорожденных возникают на фоне предрасполагающих факторов риска, а именно отягощенного

соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, а также осложнений беременности.

2. При незрелости и перезрелости плода отмечаются нарушения стероидогенеза в организме матери, плода и плаценте, что проявляется изменением суточной экскреции материнских, плодовых и плацентарных стероидных гормонов.

3. Наиболее значимыми показателями СПМ для диагностики СЗ плода являются плацентарные и фетальные стероиды, а именно: прегнандиол, алло-прегнандиол и 16а-гидроксиандростерон.

4. Оценка уровня суточной экскреции стероидных гормонов у беременных в сроки 37-42 недели является новым надежным методом диагностики СЗ плода.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу родильного дома №10 г. Москвы (гл. врач -Е.П. Озимковская), родильного дома ГБ №8 г. Москвы (гл. врач -А.Б. Дуленков), а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников родильного дома №10, родильного дома ГБ №8, гинекологических отделений ГКБ №55 и МСЧ №33 « 9 » февраля 2010 г.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, отражающих её основное содержание, из них 1 в издании, рецензируемом ВАК Министерства образования и науки.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 164 источника, из них 75 - отечественных и 89 - зарубежных. Работа

выполнена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 35 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой - заслуженный врач России, д.м.н., профессор О.В. Макаров): родильный дом №10 (гл. врач - Е.П. Озимковская), родильный дом ГБ №8 (гл. врач - А.Б. Дуленков) в период с 2007 по 2010 гг. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 100 пациенток во время беременности и родов, а также их новорожденных в раннем неонатальном периоде. Критериями включения беременных в исследование были: одноплодная беременность в сроках 37-42 недели, целостность плодного пузыря; критериями исключения -патология щитовидной железы, клинические проявления гиперандрогении, сахарный диабет, резус-сенсибилизация, тяжелые формы преэклампсии, приём гормональных препаратов в течение менее 4 недель к моменту исследования, пороки развития плода. Все беременные были обследованы за 1-7 дней до родов, и на основании анализа всех показателей после родов разделены на три группы. Первую (контрольную) группу составили 40 женщин с физиологическим течением беременности, которая закончилась своевременными родами и рождением зрелого ребенка. Вторую группу составили 40 женщин, беременность которых закончились своевременными родами и рождением ребенка с признаками МФН. В третью группу вошли 20 женщин, беременность которых закончились запоздалыми родами и рождением ребенка с признаками перезрелости.

Клиническое обследование пациенток включало: детальный сбор

анамнеза, физикальное и акушерское обследование, проведение стандартных

общеклинических лабораторных тестов, а также специальные методы.

Ультразвуковое исследование проводили по общепринятой методике при

помощи аппаратов: Aloca 4000 (Япония), Sonoline G40 компании «Siemens»

(Германия) с использованием трансабдоминального конвексного датчика

частотой 3,5 МГц. Допплерометрическое исследование кровотока в сосудах

плода, плаценты и пуповины осуществляли при помощи ультразвуковых приборов Aloca 4000 (Япония), Sonoline G40 компании «Siemens» (Германия) с допплеровской приставкой. Кардиотокографию проводили при помощи кардиотокографов 8030А фирмы Hewlett-Packard и МТ-801 фирмы Tolfu (Япония). В родах обращали внимание на динамику родовой деятельности, продолжительность, время излития околоплодных вод и их характер, время отделения плаценты и рождение последа, определяли кровопотерю в родах. Оценку состояния новорожденных проводили с момента рождения совместно с неонатологом по следующим параметрам: соответствию антропометрических данных гестационному возрасту плода, определяемому по системе перцентильных кривых; шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни. У всех новорожденных оценивали соответствие СЗ гестационному возрасту, наличие и выраженность СДР по шкале Dowries непосредственно после рождения и через каждые 6 часов в течение 1-х суток жизни. Определение СЗ новорожденных осуществляли по модифицированной схеме Л. Дубовича, включающей в себя 11 соматических и 3 неврологических признака. Течение раннего неонатального периода оценивали по времени прикладывания к груди, потере в весе, появлении и нарастании желтухи, отечного синдрома, дню отпадания пуповины. Новорожденные находились в детском отделении с последующей выпиской домой или переводом для дальнейшего лечения в другие стационары.

Патоморфологическое исследование плацент проводили в паталогоанатомических отделениях Морозовской детской городской клинической больницы №1 (гл. врач - B.JI. Фомина), городской клинической больницы №4 (гл. врач - С.К. Романов).

Исследования СПМ выполнили в лаборатории физико-химических методов исследования ИНХС им. A.B. Топчиева РАН с ведущим научным сотрудником, к.х.н. Орловым E.H. методом капиллярной газовой хроматографии с помощью хроматографа J1XM-80. Одновременно определяли абсолютные значения суточной экскреции следующих стероидов: основных метаболитов андрогенов: андростерона (An), этиохоланолона (Et), дегидроэпиандростерона (DHEA), 11-Кето-Ап, П-кето-Et. 11-OH-An, ll-OH-Et, а также суммы 17-кетостероидов

(17-КС); основных метаболитов прогестерона: прегнандиола (Pd), алло-прегнандиола (allo-Pd), прегнанолона (Рп), дельта5^, прегнантриола (Pt); фетальных стероидов: 16a-OH-Et, 16a-OH-An, 16a-OH-DHEA; эстрадиола (Е2) и эстрона (Е1); холестерина (Ch).

Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ StatSoft «Statistika» версия 6.0. с расчетом параметров среднего арифметического (М) и среднего квадратичного отклонения (ш). При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали методы параметрической и непараметрической статистики: критерий Стьюдента, точный критерий Фишера, ХИ-квадрат (х2), критерий Манна-Уитни. Для выявления корреляции между показателями применяли критерий Спирмена (г). Критическое значение уровня значимости принимали равным 5%. Для определения наиболее значимых маркеров диагностики СЗ плода проведен факторный анализ, базирующийся на линейной регрессии. Расчеты проводили в специализированном программном обеспечении Matlab 7,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В данное исследование было включено 100 пациенток в возрасте от 16 до 40 лет. Обследованные беременные контрольной группы характеризовались молодым возрастом - подавляющее большинство женщин (90%) были моложе 30 лет, тогда как во 2-ой и 3-ей группах преобладали пациентки старше 30 лет -57,5% и 65% соответственно, при этом во 2-ой группе значительную долю составили беременные в возрастной категории 31-35 лет (40%), а в 3-ей группе - 36-40 лет (45%). Кроме того, средний возраст беременных в основных группах был достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05): I группа -25,8±4,5; II группа - 30,2±6Д; III группа - 33,1±6,3.

По социально-экономическому положению изучаемый контингент распределился следующим образом: не смотря на то, что процент домохозяек был ниже во 2-ой группе (20%), достоверных различий в сравнении с контрольной (40%) и 3-ей (40%) группами выявлено не было. А работа с людьми и со значительной стрессорной нагрузкой достоверно чаще встречалась

у пациенток 2-ой группы в сравнении с контрольной и 3-ей группами - 55%, 30% и 30% соответственно (р<0,05).

При анализе массы тела беременных обследуемых групп оказалось, что достоверно меньше пациенток с нормальной массой тела во 2-ой и 3-ей группах в сравнении с контрольной группой, 35%, 25% и 80% соответственно (р<0,05). А пациенток с ожирением достоверно больше в 3-ей группе, в сравнении с контрольной группой: 35% и 5% соответственно (р<0,05). Хотя процент беременных с избыточной массой тела был выше во 2-ой (37,5%) и 3-ей (40%) группах, достоверные отличия в сравнении с контрольной группой (15%) были выявлены только во 2-ой группе (р<0,05). Средний вес (кг) в 3-ей группе превышал показатели контрольной и 2-ой групп (р<0,05): 84,1±16,8; 68,0±6,7; 71,6±15,8 соответственно. Во 2-ой группе достоверных различий с группой контроля по данному показателю выявлено не было.

Наиболее часто сопутствующая экстрагенитальная патология наблюдалась у беременных, родивших незрелых детей - у 40% женщин имелся хронический тонзиллит, у 20% - хронический пиелонефрит и у 20% -хроническая артериальная гипертензия. В контрольной группе данные показатели составили 15%, 5% и 0% соответственно. У беременных, родивших перезрелых детей, достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречалось ожирение: 35% и 5% соответственно (р<0,05).

Во всех обследуемых группах преобладали повторнородящие (I группа -60%, II группа - 70%, III группа - 55%) над первородящими (I группа - 40%, II группа - 30%, III группа - 45%).

Большая часть женщин 2-ой и 3-ей групп вступила в беременность с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Следует особо отметить достоверное преобладание во 2-ой и 3-ей группах количества прерываний беременности в I триместре в сравнении с контрольной группой (р<0,05), при этом между показателями 2-ой и 3-ей групп достоверных отличий выявлено не было. Частота встречаемости самопроизвольных выкидышей в анамнезе по группам составила 5%, 32,5%, 25% соответственно; медицинских абортов - 7,5%, 75%, 65% соответственно.

Наиболее часто гинекологическая патология наблюдалась у беременных, родивших незрелых и перезрелых детей, оценка структуры которой показала, что беременные данных групп указывали в анамнезе, в основном, на дисфункцию яичников и хронический сальпингоофорит. Бесплодие также чаще встречалось во 2-ой и 3-ей группах, в сравнении с контрольной группой. Обращает на себя внимание статистически значимое увеличение частоты миомы матки в 3-ей группе (25%) по сравнению с контрольной (0%) и 2-ой (5%) группами (р<0,05).

Нами было проанализировано течение беременности и родов у пациенток обследуемых групп. Обращает на себя внимание то, что у женщин, родивших незрелых детей, встречалось наибольшее число осложнений настоящей беременности. Так, угроза прерывания беременности достоверно чаще встречалась у пациенток 2-ой группы - 60% по сравнению с контрольной и 3-ей группами - 7,5% и 20% беременных соответственно (р<0,05). Кроме того, 12,5% пациенткам 2-ой группы для коррекции истмико-цервикальной недостаточности до 20 недель беременности были наложены швы на шейку матки, всем им удалось доносить беременность до срока, и они были включены в исследование. Анемия также достоверно чаще (р<0,05) встречалась во 2-ой группе (40%) в сравнении с группой контроля (7,5%), при этом достоверных различий с 3-ей группой (15%) выявлено не было. Только во 2-ой и 3-ей группах были выявлены пациентки с плацентарной недостаточностью, 30% и 40% беременных соответственно, что достоверно отличалось (р<0,05) от группы контроля (0%). Кроме того, только во 2-ой группе диагностировали СЗРП у 30% беременных, в связи с чем им всем проводилось лечение в стационаре. Такие осложнения, как хроническая гипоксия плода и маловодие, встречались достоверно чаще во 2-ой и в 3-ей группах в сравнении с группой контроля (р<0,05). При этом маловодие встречалось достоверно чаще в 3-ей группе, чем во 2-ой - 90% и 65% соответственно (р<0,05). Многоводие, в свою очередь, отмечено у 10% пациенток во 2-ой и у 2,5% - в контрольной группе. Обращает на себя внимание большая частота встречаемости гестационного пиелонефрита и перенесенной ОРВИ во время беременности во 2-ой группе -

15% и 57,5% соответственно, тогда как в группе контроля и в 3-ей группе указанные осложнения встречались гораздо реже - 0%, 12,5% и 10%, 25% соответственно.

Во 2-ой группе по сравнению с 3-ей группой достоверно чаще беременность протекала с угрозой прерывания беременности и ОРВИ. В 3-ей группе достоверно чаще встречалось маловодие (р<0,05).

Проанализировав срок беременности на момент родов, мы установили, что каждый второй (50%) незрелый ребенок был рожден в 37-38 недель, зрелый - в 39-40 недель, а большинство (70%) перезрелых детей - в 41-42 недели.

Обращают на себя внимание различия в развитии родовой деятельности у женщин в обследуемых группах. Так, если в 1-ой группе родовая деятельность преимущественно развилась самостоятельно (77,5%), то в 3-й группе самостоятельное развитие родовой деятельности имело место только у 5%, а во 2-ой группе - у 30% женщин. Кроме того, в группе женщин, родивших детей с признаками МФН, значительно чаще встречалось дородовое излитие вод, что составило 45% пациенток, тогда как в группе запоздалых родов данное осложнение встречалось только в 25%, а в группе контроля - в 17,5% случаях. При этом количество программированных родов в группе запоздалых родов было достоверно выше по сравнению со 2-ой группой - 70% и 20% соответственно (р<0,05). А в контрольной группе таких пациенток не было. Показаниями к проведению родовозбуждения явились различные акушерские осложнения (отягощенный акушерско-гинекологинеский анамнез, отсутствие эффекта от лечения преэклампсии, плацентарная недостаточность, маловодие, хроническая гипоксия плода, ухудшение функционального состояния плода, срок гестации более 41 недели) и их различные сочетания.

Большинство родов в группах беременных, родивших зрелых и незрелых детей, были проведены через естественные родовые пути, 92,5% и 77,5 соответственно, а у беременных, родивших перезрелых детей — путем операции кесарево сечение (65%), причем все операции были выполнены в экстренном порядке.

У женщин, принявших участие в исследовании, родилось 100 живых детей. Все дети контрольной группы родились в удовлетворительном состоянии, степень их зрелости соответствовала гестационному возрасту. Во 2-ой группе в 100% случаях родились живые доношенные дети с признаками МФН, в 3-ей группе - с признаками перезрелости.

Средние фетометрические показатели были достоверно выше в 3-ей группе, в сравнении с контрольной и 2-ой группами, а во 2-ой группе, наоборот, достоверно ниже (р<0,05) показателей контрольной и 3-ей групп: 1 группа -3445±349г, 2-ая группа - 3146±348г, 3-я группа - 3986±351г. Средний рост новорожденных составил 51,4±1,0 см, 49,9±1,2 см, 53,1±1,1 см соответственно.

Оценка по шкале Апгар в среднем была достоверно выше (р<0,05) в группе зрелых детей, в сравнении с незрелыми и перезрелыми новорожденными, что составило на 1-й минуте 8,2±0,4 баллов, на 5-й минуте -9,0±0,0 баллов. В оценке по Апгар не было достоверных различий между основными группами: во 2-ой группе оценка состояния новорожденных на 1-й и 5-й минуте жизни составила 7,7±0,6 и 7,9±0,5 баллов соответственно, в 3-ей группе - 7,6±0,6 и 7,9±0,3 соответственно.

Ранний неонатальный период у всех детей контрольной группы протекал без осложнений, все они вместе с матерями выписаны домой в удовлетворительном состоянии в среднем на 4,4±0,8 сутки после родов. У 32 (80%) новорожденных 2-ой группы отмечалось осложненное течение раннего неонатального периода, что проявлялось нарушением процесса адаптации к внеутробному существованию. Из них 15 (37,5%) детей были переведены для дальнейшего лечения в отделения реанимации детских городских клинических больниц. Наличие типичных для незрелых детей заболеваний и осложнений привело к тому, что 11 из 32 детей (34,4%) в процессе ранней адаптации потребовали посиндромной терапии с внутривенным введением лекарственных веществ. Именно в этой группе зафиксирована наибольшая заболеваемость новорожденных, что также объясняется морфо-функциональной незрелостью. В 3-ей группе у 8 (40%) новорожденных отмечалось осложненное течение раннего неонатального

периода, в связи с чем выписка детей задерживалась и производилась на 6-8-е сутки после самопроизвольных родов и на 7-9 сутки после оперативных родов.

Таким образом, на основании клинической характеристики обследованных беременных можно сделать заключение, что среди женщин, роды которых заканчиваются рождением незрелых или перезрелых детей, группу риска составляют пациентки старше 31 года, с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности. Для женщин, родивших незрелых и перезрелых детей, характерно несоответствие зрелости родовых путей сроку гестации и наличие акушерских осложнений, требующих родоразрешения, что приводит к увеличению количества пациенток, требующих подготовки к родам.

Нами проведено комплексное определение уровня суточной экскреции основных метаболитов материнских, плацентарных и фетальных стероидных гормонов.

В группе беременных, родивших детей с признаками МФН, средний уровень суточной экскреции андростерона и этиохоланолона были достоверно выше (р<0,05), чем в группах беременных, родивших зрелых и перезрелых детей, при этом у беременных, родивших перезрелых детей, экскреция указанных стероидов была достоверно меньше (р<0,05), чем в контрольной группе (мкмоль/24 часа): андростерон: I группа- 13,8±1,4; II группа- 16,2±1,6; III группа - 12,8±1,7; этиохоланолон: I группа - 8,2±0,9; II группа - 9,6±2,4; III группа - 6,7±0,8 (табл. 1).

Аналогичная тенденция наблюдалась в отношении дегидроэпиандростерона (мкмоль/24 часа): I группа - 1,7±0,6; II группа -2,1 ±0,4; III группа - 1,0±0,3 (табл. 1).

Средний уровень суточной экскреции 11-кетоандростерона и 1 lß-гидроксиандростерона у беременных, родивших незрелых детей, также был достоверно выше (р<0,05), чем у женщин, родивших зрелых и перезрелых детей, при этом у беременных, родивших перезрелых детей, экскреция указанных стероидов была достоверно меньше (р<0,05), чем в контрольной группе (мкмоль/24 часа): 11-кетоандростерон: I группа - 1,1±0,3; II группа -

1,3±0,4; III группа - 0,7±0,4; 1 lß-гидроксиандростерон: I группа - 3,0±0,6;

II группа -4,0±0,7; III группа - 2,7±0,6 (табл. 1).

Суточная экскреция 11-кетоэтиохоланолона и 11 ß-гидрокси-этиохоланолона достоверно не отличалась между группами (мкмоль/24 часа): 11-кетоэтиохоланолон: I группа - 1,1±0,4; II группа - 1,1±0,4; III группа -1,0±0,3; llß-гидроксиэтиохоланолон: I группа - 1,2±0,4; II группа - 1,3±0,4;

III группа- 1Д±0,4 (табл. 1).

В группе беременных, родивших детей с признаками МФН, средний уровень суммарного значения 17-КС был достоверно выше (р<0,05), чем в группах беременных, родивших зрелых и перезрелых детей, при этом у беременных, родивших перезрелых детей, экскреция суммарного значения 17-КС была достоверно меньше (р<0,05), чем в контрольной группе (мкмоль/24 часа): I группа - 30,2±2,2; II группа - 35,7±5,0; III группа - 26,0±3,2 (табл. 1).

Таблица 1.

Уровни суточной экскреции метаболитов андрогенов, М±ш (мкмоль/24 часа)

Стероиды Группы беременных (п=100)

I (п=40) II (п=40) III (п=20)

Андростерон 13,8±1,4 16,2±1,6* 12,8±1,7*; **

Этиохоланолон 8,2±0,9 9,6±2,4* б,7±0,8*; **

Дегидроэпиандростерон 1,7±0,6 2,1 ±0,4* 1,0±0,3*; **

11-кетоандростерон 1,1±0,3 1,3±0,4* 0,7±0,4*; **

11-кетоэтиохоланолон 1,1±0,4 1,1±0,4 1,0±0,3

11 ß-гидроксиандростерон 3,0±0,6 4,0±0,7* 2,7±0,6*; **

11 ß-гидроксиэтиохоланолон 1,2±0,4 1,3±0,4 1,1 ±0,4

Сумма 17-КС 30,2±2,2 35,7±5,0* 26,0±3,2*; **

Примечание. Различия статистически достоверны (р<0,05): * - по сравнению с группой I; ** - по сравнению с группой II.

Таким образом, в группе беременных, родивших незрелых детей, отмечалось достоверное повышение экскреции андростерона, этиохоланолоиа, дегидроэпиандростерона, 11-кетоандростерона и 11 р-гидроксиандростерона

(р<0,05), в то время как в группе беременных, родивших детей с признаками перезрелости, отмечена основная тенденция к снижению суточной экскреции данных гормонов (р<0,05), что, вероятно, обусловлено комплексным влиянием как плаценты и плода, так и состоянием матери. Кроме того, полученные данные могут свидетельствовать о различном функциональном состоянии плодово-плацентарно-материнского комплекса к концу беременности.

Принимая во внимание факт несоответствия СЗ новорожденного гестационному возрасту в основных группах, то есть замедление процессов созревания плода во 2-ой группе, а в 3-ей группе, наоборот, ускорение процессов созревания плода, данные изменения в концентрации метаболитов андрогенов указывают на влияние андрогенов на процессы созревания плода. Кроме того, нами выявлено, что в основных группах достоверно чаще, чем в контрольной группе, в родах встречаются аномалии родовой деятельности, такие как слабость и дискоординация родовой деятельности. Причем в группе женщин, чьи беременности закончились рождением переношенных детей, чаще встречалась слабость, а в группе беременных, родивших незрелых детей -дискоординация родовой деятельности. Учитывая факт снижения активности миометрия при развитии слабости родовой деятельности, а при дискоординации, как правило, формирование чрезмерно сильных маточных сокращений, изменения в экскреции метаболитов андрогенов подтверждают стимулирующее влияние андрогенов на сократительную деятельность миометрия. Отсутствие достоверных изменений экскреции производных этиохоланолона (11-кетоэтиохоланолона и 11р-этиохоланолона) во 2-ой и 3-ей группах по отношению к 1-ой группе обусловлено более вариабельными значениями этих метаболитов и, вероятно, менее выраженным действием на процессы созревания плода.

Также нами были изучены уровни суточной экскреции метаболитов прогестерона в моче беременных: прегнандиола, алло-прегнандиола, прегнанолона, дельта-5-прегнандиола и прегнантриола.

Самый высокий уровень прегнандиола наблюдался у беременных, родивших зрелых детей, а в группах беременных, родивших детей с

признаками незрелости и перезрелости, экскреция прегнандиола была достоверно ниже (р<0,05), при этом при перезрелости она была наименьшей (мкмоль/24 часа): I группа - 188,3±12,2; II группа - 148,2±18,3; III группа -71,7±2,8 (табл, 2).

Аналогичная тенденция наблюдалась в отношении алло-прегнандиола и прегнанолона (мкмоль/24 часа): алло-прегнандиол: I группа - 15,8±2,3; II группа - 11,9±1,7; III группа - 4,9±0,6; прегнанолон: I группа - 31,1±3,1; II группа-23,9±8,5; III группа - 15,6±2,6 (табл. 2).

Суточная экскреция дельта-5-прегнандиола достоверно не отличалась между группами, а уровень суточной экскреции прегнантриола у беременных, родивших незрелых детей был достоверно ниже (р<0,05), чем у женщин, родивших зрелых и перезрелых детей (мкмоль/24 часа): дсльта-5-прегнандиол: I группа - 0,3±0,05; II группа - 0,26±0,04; III группа - 0,3±0,08; прегнантриол: I группа- 0,2±0,1; II группа - 0,2±0,06; III группа- 0,3±0,09 (табл. 2).

Таблица 2.

Уровни суточной экскреции метаболитов прогестерона, М±ш (мкмоль/24 часа)

Стероиды Группы беременных (п=100)

I (п=40) II (п=40) III (п=20)

Прегнандиол 188,3±12,2 148,2±18,3* 71,7±2,8*; **

Алло-прегнандиол 15,8±2,3 11,9±1,7* 4,9±0,6*; **

Прегнанолон 31,1±3,1 23,9±8,5* 15,б±2,6*; **

Дельта-5-Прегнандиол 0,3±0,05 0,26±0,04 0,3±0,08

Прегнантриол 0,2±0,1 0,2±0,06* 0,3±0,09**

Примечание. Различия статистически достоверны (р<0,05): * - по сравнению с группой I; ** - по сравнению с группой II.

Таким образом, в основных группах был отмечен более низкий уровень суточной экскреции основных метаболитов прогестерона по сравнению с группой контроля (р<0,05). Кроме того, особенно значительное снижение уровней экскреции метаболитов прогестерона наблюдалось в группе беременных, родивших детей с признаками перезрелости. Из определяемых метаболитов прогестерона данная взаимосвязь была выявлена у прегнандиола,

алло-прегнандиола, прегнанолона (р<0,05). Снижение уровня прогестерона в крови матери и соответственно, прегнандиола, алло-прегнандиола, прегнанолона в моче, во 2-ой группе обусловлено наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, плацентарной недостаточностью, которая встречалась у 30% беременных 2-ой группы и у 40% пациенток 3-ей группы. Указанная патология приводит к ухудшению функционального состояния плода или сопровождается развитием родовой деятельности в сроки, когда плод еще не достиг полной зрелости, несмотря на срок гестации, и не полностью готов к внеутробному существованию.

Как известно, гормоны, содержащие в 16-м положении гидроксильную группу, образуются в печени плода с помощью фермента 16а-гидроксилазы. Отсюда становится понятно, что по уровню образования данных стероидов можно судить о функциональном состоянии плода, а также о функциональной зрелости ферментных систем плода, в первую очередь в печени и надпочечниках [Подтетенев А.Д. и соавг., 2000].

Нами были изучены концентрации следующих гормонов: 16а-гидроксиандростерона, 16а-гидроксиэтиохоланолона, 16а-гидрокси-дегидроэпиандростерона (табл. 3).

В группах беременных, родивших незрелых и перезрелых детей, экскреция 16а-гидроксиэтиохоланолона и 16а-гидроксиандростерона была достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с женщинами, родившими зрелых детей, при этом самый низкий уровень 16а-гидроксиэтиохоланолона наблюдался при незрелости новорожденных, а 16а-гидроксиандростерона - при перезрелости (мкмоль/24 часа): 16а-гидроксиэтиохоланолон: I группа - 9,9±1,7; II группа - 6,1±1,6; III группа - 7,4±1,8; 16а-гидроксиандростерон: I группа -10,1±1,6; II группа-4,8+1,5; III группа-3,4± 1,8 (табл. 3).

Экскреция 16а-гидроксидегидроэпиандростерона также была достоверно ниже (р<0,05) у беременных, родивших незрелых и перезрелых детей, при этом наименьший уровень выявлен при незрелости новорожденных (мкмоль/24 часа): I группа - 19,5±2,5; II группа - 9,3±1,5; III группа - 13,3±2,0 (табл. 3).

Таблица 3.

Уровни суточной экскреции плодовых стероидов, М±ш (мкмоль/24 часа)

Стероиды Группы беременных (п=100)

I (п=40) II (п=40) III (п=20)

1 ба-гидроксиэтиохоланолон 9,9±1,7 6,1±1,6* 7,4±1,8*

1 ба-гидроксиандростерон 10,1±1,6 4,8±1,5* 3,4±1,8*; **

16а-гидроксидегидроэпиандростерон 19,5±2,5 9,3±1,5* 13,3±2,0*; **

Примечание. Различия статистически достоверны (р<0,05): * - по сравнению с группой I; ** - по сравнению с группой II.

Наименьшая экскреция эстрадиола наблюдалась при незрелости новорожденных, а эстрона- при перезрелости (табл. 4).

Таблица 4.

Уровни суточной экскреции эстрогенов, М±ш (мкмоль/24 часа)

Стероиды Группы беременных (п=100)

1 (п=40) II (п=40) III (п=20)

Эстрадиол 30,2±5,5 17,7±3,3* 27,2±3,8**

Эстрон 10,7±1,5 5,5±1,4* 4,8±1,0*; **

Примечание. Различия статистически достоверны (р<0,05): * - по сравнению с группой I; ** - по сравнению с группой II.

Таким образом, в группах беременных, родивших незрелых и перезрелых детей, уровень суточной экскреции эстрогенов был достоверно ниже (р<0,05) в сравнении с беременными, родившими зрелых детей, что обусловлено изменениями в биосинтезе данных стероидов при таких осложнениях беременности, как плацентарная недостаточность, СЗРП, при которых угнетается функциональная активность плаценты, вследствие чего снижается синтез как эстрадиола, так и эстрона.

В наших исследованиях также определялся уровень холестерина в моче, так как он является основой для синтеза стероидов. Экскреция холестерина была наименьшей при незрелости новорожденных, при этом у беременных, родивших зрелых и перезрелых детей, достоверных различий по данному

показателю выявлено не было (мкмоль/24 часа): I группа - 15,6±1,8; II группа -12,7±2,0; III группа- 16,6±1,9.

Полученные данные свидетельствуют, что имеются выраженные различия в СПМ женщин, родивших зрелых детей и женщин, чьи беременности закончились рождением незрелых или переношенных детей.

Для установления наличия связи между СЗ плода и новорожденного и показателями СПМ беременной накануне родов был проведен корреляционный анализ. В результате анализа мы выявили сильную прямую связь между СЗ новорожденных 1-ой и 2-ой групп, оцененную в баллах по модифицированной шкале JI. Дубовича, и уровнем суточной экскреции прегнандиола и алло-прегнандиола, г=0,78 и г=0,76 соответственно.

Проведенное исследование показало, что при уровне суточной экскреции прегнандиола, равном 175,3-213,4 мкмоль/24 часа, и алло-прегнандиола, равном 12,5-20,2 мкмоль/24 часа, СЗ более 95% новорожденных соответствовала сроку гестации.

Корреляционный анализ позволил нам выявить сильную прямую связь между СЗ новорожденных 1-ой и 2-ой групп и уровнем суточной экскреции 16а-гидроксиэтиохоланолона и 16а-гидроксиандростерона, г=0,78 и г=0,77 соответственно.

Проведенное исследование показало, что при уровне суточной экскреции 16а-гидроксиэтиохоланолона, равном 7,9-13,8 мкмоль/24 часа, и 16а-гидроксиандростерона, равном 6,6-12,0 мкмоль/24 часа, СЗ более 90% новорожденных соответствовала сроку гестации.

При проведении корреляционного анализа между СЗ новорожденных 1-ой и 2-ой групп и уровнем эстрона и эстрадиола была выявлена сильная положительная связь, г=0,77 и г=0,77 соответственно.

Проведенное исследование показало, что при уровне суточной экскреции эстрона, равном 7,7-13,6 мкмоль/24 часа, и эстрадиола, равном 24,5-41,3 мкмоль/24 часа, СЗ более 95% новорожденных соответствовала сроку гестации.

Для определения возможности применения показателей СПМ в качестве независимых маркеров диагностики СЗ плода, мы провели корреляционный

анализ данных показателей со сроком беременности на момент родов, а также с весом и ростом новорожденных. Для всех 3-х перечисленных показателей коэффициенты корреляции находились в пределах от -0,3 до +0,3, что не является достаточным для установления наличия связи между исследуемыми показателями.

Учитывая результаты корреляционного анализа, мы можем с уверенностью говорить, что наиболее информативными в диагностике зрелости и незрелости плода накануне родов являются плацентарные и фетальные стероиды, а именно прегнандиол, алло-прегнандиол, 16а-гидрокси-этиохоланолон, 16а-гидроксиандростерон, эстрон и эстрадиол. Кроме того, изменения показателей СПМ не зависят от гестационного возраста и физических параметров (вес, рост) новорожденных. Такие результаты говорят о высокой специфичности СПМ в определении СЗ плода накануне родов.

Таким образом, при уровне суточной экскреции (мкмоль/24 часа) прегнандиола, находящемся в пределах 175,3-213,4; алло-прегнандиола -12,5-20,2; 16а-гидроксиэтиохоланолона- 7,9-13,8; 16а-гидроксиандростерона-6,6-12,0; эстрадиола - 24,5-41,3; эстрона - 7,7-13,6 СЗ плода соответствует сроку гестации.

При снижении уровня суточной экскреции (мкмоль/24 часа) прегнандиола < 175,3; алло-прегнандиола < 12,5; 16а-гидроксиэтиохоланолона < 7,9; 16а-гидроксиандростерона < 6,6; эстрадиола < 24,5 и эстрона < 7,7 СЗ новорожденных в большинстве случаев была < 25 баллов (МФН), что в свою очередь может указывать на незрелость плода.

Далее, для определения значимых показателей СПМ в диагностике СЗ плода с учетом беременных, родивших детей с признаками перезрелости, нами проведен факторный анализ, базирующийся на линейной регрессии. Расчеты проводились в специализированном программном обеспечении МаНаЬ 7,0.

В результате анализа из исходных 18 показателей СПМ для диагностики СЗ плода выделены значимые стероидные гормоны, упорядоченные по убыванию значимости, а именно: 1) прегнандиол; 2) алло-прегнандиол;

3) 16а-гидроксиандростерон; 4) эстрон; 5) 16а-гидроксиэтиохоланолон; 6) 16а-гидроксидегидроэпиандростерон.

На основании выявленной зависимости показателей СПМ и СЗ плода, полученные в результате нашего исследования уровни суточной экскреции наиболее значимых показателей СПМ мы представили в виде диагностической таблицы (табл. 5).

Таблицам.

Уровни суточной экскреции наиболее значимых показателей СПМ для диагностики СЗ плода, М±т (мкмоль/24 часа)

Стероиды Группы беременных (п=100)

I группа (п=40) (зрелость) II группа (п=40) (незрелость) III группа (п=20) (перезрелость)

Прегнандиол 188,3±12,2 148,2±18,3* 71,7±2,8*;**

Алло-Прегнандиол 15,8±2,3 11,9±1,7* 4,9±0,6*;**

1 ба-гидро ксиацдростерон 10Д±1,6 4,8±1,5* 3,4±1,8*;**

Примечание. Различия статистически достоверны (р<0,05): * - по сравнению с группой I; ** - по сравнению с группой II.

Кроме того, на основе линейной регрессии, нами (Макаров О.В., Орлов E.H., Салихова И.Р.), совместно с математиком МГТУ им. Н.И. Баумана Чучуевой И.А., выведена зависимость СЗ плода от совокупности наиболее значимых показателей СПМ путем определения расчетного коэффициента К:

К = 4,0313 - (0,0115-А + 0,0007-В + 0,077-С)

где А, В, С - суточная экскреция прегнандиола, алло-прегнандиола, 16а-гидроксиандростерона соответственно в мкмоль/24 часа, 4,0313 - свободный член;

0,0115; 0,0007; 0,077 - коэффициенты линейной регрессии, и при величине К менее 1,5 диагностируют зрелость плода, при величине К от 1,5 до 2,5 диагностируют незрелость плода, а при величине К более 2,5 диагностируют перезрелость плода.

При проверке данной формулы на выборке в 100 беременных, вошедших в исследование, вероятность ошибки составила 1%.

выводы

1. Факторами риска МФН и перезрелости новорожденных являются: возраст беременной более 30 лет; индекс массы тела более 25 кг/м2; отягощенный соматический и гинекологический анамнез, осложненное течение беременности. Вероятность рождения ребенка с признаками МФН повышается при предстоящих 3-их и более родах, сроке беременности 37-38 недель и дородовом излитии околоплодных вод. Специфическими факторами риска истинного перенашивания беременности и перезрелости новорожденного являются: наличие перенашивания в анамнезе, срок беременности на момент родов 41-42 недели.

2. Сочетание повышенной экскреции основных метаболитов андрогенов и недостаточной экскреции основных метаболитов прогестерона и фетальных стероидов является характерным состоянием для незрелости плода, в свою очередь, недостаточная экскреция всех перечисленных стероидов характерна для перезрелости плода.

3. Наиболее значимыми показателями СПМ для диагностики СЗ плода являются уровни суточной экскреции плацентарных и фетальных стероидных гормонов, а именно: прегнандиола, алло-прегнандиола и 16а-гидроксиандростерона. При уровне суточной экскреции прегнандиола 188,3±12,2 мкмоль/24 часа, алло-прегнандиола 15,8±2,3 мкмоль/24 часа, 16а-гидроксиандростерона 10,1±1,6 мкмоль/24 часа диагностируется зрелость плода.

4. При уровне суточной экскреции прегнандиола 148,2±18,3 мкмоль/24 часа, алло-прегнандиола 11,9±1,7 мкмоль/24 часа, 16а-гидроксиандростерона 4,8±1,5 мкмоль/24 часа диагностируется незрелость плода.

5. При уровне суточной экскреции прегнандиола 71,7±2,8 мкмоль/24 часа, алло-прегнандиола 4,9±0,6 мкмоль/24 часа, 16а-гидроксиандростерона 3,4±1,8 мкмоль/24 часа диагностируется перезрелость плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление факторов риска рождения детей с признаками МФН дают основание относить данный контингент к группе риска по незрелости плода при доношенной беременности и соответственно подвергать целенаправленному обследованию и дифференцированному подходу к выбору срока родоразрешения.

2. Выявление факторов риска истинного перенашивания беременности дают основание относить данный контингент к группе риска но перезрелости плода и соответственно подвергать целенаправленному обследованию, тщательному контролю за состоянием плода и дифференцированному подходу к выбору срока и метода родоразрешения.

3. С целью диагностики СЗ плода в комплексе обследования беременных, входящих в группу риска по незрелости или перезрелости плода, целесообразно проводить определение СПМ с обязательным исследованием уровня суточной экскреции прегнандиола, алло-прегнандиола, 1 ба-гидроксиандростерона.

4. Используя показатели СПМ, диагностику СЗ плода в сроки 37-42 недели беременности следует проводить путем определения расчетного коэффициента К по следующей формуле (Макаров О.В., Орлов E.H., Салихова И.Р., Чучуева И.А.):

К = 4,0313 - (0,0115-А + 0,0007-В + 0,077-С)

где А, В, С - уровни суточной экскреции прегнандиола, алло-прегнандиола и

1 ба-гидроксиандростерона соответственно в мкмоль/24 часа;

4,0313 - свободный член;

0,0115; 0,0007; 0,077 - коэффициенты линейной регрессии.

и при величине К менее 1,5 диагностировать зрелость плода, при величине К от

1,5 до 2,5 - незрелость плода, а при величине К более 2,5 - перезрелость плода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Макаров О.В., Салихова И.Р., Озимковская Е.П., Зорина Т.П. Морфофункциональная незрелость доношенных новорожденных. Современное состояние проблемы // Вестник РГМУ. - 2009. - №4. -С. 42-46.

2. Макаров О.В., Салихова И.Р., Орлов E.H.. Озимковская Е.П. Стероидный профиль мочи как метод оценки функциональной зрелости плода // Материалы научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года. - М., 2009. -С. 152-153.

3. Орлов E.H., Антипов Е.Е., Орлова E.H., Салихова И.Р., Антипов Е.М. Новый метод определения эСтриола в биологических жидкостях // Материалы научной конференции ИНХС РАН, посвященной 75-летию института. - М., 2009.-С. 114.

4. Салихова И.Р. Значение уровня метаболитов прогестерона в диагностике степени зрелости плода // Вестник РГМУ. Материалы IV международной научной студенческой медицинской конференции. - 2009. - №3. - С. 12-13.

5. Салихова И.Р., Макаров О.В., Озимковская Е.П. Факторы риска морфофункциональной незрелости у доношенных новорожденных // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2009. - С. 403.

6. Салихова И.Р., Макаров О.В., Орлов E.H. Роль уровня андрогенов и их метаболитов в диагностике степени зрелости плода // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2009. -С. 403-404.

7. Салихова И.Р. Диагностические возможности стероидного профиля мочи при оценке функциональной зрелости плода и прогнозировании состояния новорожденного // Лечебное дело. Спец. выпуск, посвященный III Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии». - М., 2009. - С. 41-43.

Заказ № 3650 Тираж: 100 экз.

Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.auioreferat.ru

Оглавление диссертации Салихова, Ирина Рашитовна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СТЕРОИДНЫЙ ПРОФИЛЬ МОЧИ В ДИАГНОСТИКЕ СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ ПЛОДА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Степень зрелости плода и новорожденного.

1.1.1 Морфо-функциональная незрелость доношенных новорожденных.

1.1.2 Переношенная беременность.

1.1.3 Диагностика зрелости плода и новорожденного.

1.2 Стероидный профиль мочи.

1.2.1 Стероидогенез при беременности.

1.2.2 Особенности биосинтеза стероидов в фетоплацентарном комплексе.

1.2.3 Стероидный профиль мочи во время беременности.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика групп.

2.2 Методы обследования.

2.2.1 Общеклинические методы.

2.2.2 Специальные методы исследования.

2.2.3 Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Клиническая характеристика обследованных беременных женщин.

3.2 Течение родов у обследованных пациенток.

3.3 Клиническая характеристика новорожденных.

3.3.1 Особенности течения раннего неонатального периода у обследованных новорожденных.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ СТЕРОИДНОГО ПРОФИЛЯ МОЧИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.

4.1 Комплексная оценка уровня экскреции материнских, плацентарных и плодовых стероидов у обследованных женщин.

4.1.1 Оценка уровня экскреции метаболитов андрогенов у обследованных женщин.

4.1.2 Оценка уровня экскреции метаболитов прогестерона у обследованных женщин.

4.1.3 Оценка уровня экскреции фетальных стероидов у обследованных женщин.

4.1.4 Оценка уровня экскреции эстрогенов у обследованных женщин.

4.1.5 Оценка уровня экскреции холестерина у обследованных женщин.

4.2 Оценка изменений показателей стероидного профиля мочи у беременных, родивших детей с признаками морфо-функциональной незрелости и перезрелости.

4.3 Степень зрелости новорожденного и показатели стероидного профиля мочи. Есть ли связь?.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Салихова, Ирина Рашитовна, автореферат

Актуальными задачами здравоохранения на сегодняшний день остаются антенатальная охрана плода, рождение здорового ребенка и обеспечение его нормального развития. Одним из основных направлений в решении этих задач является поиск путей снижения перинатальной заболеваемости (ПЗ) и смертности (ПС). Эти показатели в нашей стране на протяжении многих лет остаются достаточно высокими и занимают значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости и смертности детей [10,11,52,67,70].

В структуре детской ПЗ и ПС одно из первых мест занимает патология функции дыхания при рождении, которая проявляется в виде двух ведущих дистресс-синдромов — дыхательной недостаточности и аспирации околоплодных вод [6]. Развитие обоих синдромов в значительной степени обусловлено нарушением функциональной зрелости легких плода [30].

С этих позиций особую актуальность приобретает проблема рождения доношенных детей с признаками морфо-функциональной незрелости (МФН), основными осложнениями раннего неонатального периода при которой являются: синдром дыхательных расстройств (СДР), конъюгационная желтуха, отечный синдром, синдром угнетения ЦНС, токсическая эритема [12,13,29,30].

При перенашивании беременности у плода возникает симптомокомплекс «перезрелости», основными патогенетическими механизмами при этом являются прогрессирующее старение плаценты, развитие плацентарной недостаточности (ПН), маловодие, гипоксия плода. Эти процессы приводят к несвоевременному возникновению дыхательных движений в анте- и интранатальном периодах, следствием чего может быть аспирация околоплодных вод и асфиксия плода [58,63,74,85].

Несмотря на актуальность и практическую значимость функциональной зрелости плода для рационального ведения беременности, выбора оптимального времени родоразрешения, а также прогнозирования жизнеспособности новорожденного, до настоящего времени не разработаны простые и достоверные критерии ее оценки.

В современном акушерстве продолжает превалировать оценка календарного возраста плода и отсутствует дифференцировка гестационного возраста (ГВ) и СЗ.

В последние годы активно ведутся работы по поиску и определению значимости различных методов диагностики СЗ плода [21,48,113,118,127, 160,163]. Однако, полученные результаты не позволяют создать единого мнения о преимуществе того или иного метода, а также многие из них не нашли широкого применения в клинической практике. Данное обстоятельство обуславливает необходимость поиска нового оптимального метода диагностики СЗ плода.

Сегодня хорошо известна чрезвычайно важная роль стероидных гормонов в биохимических процессах и патогенезе многих заболеваний [5,44]. При различных патологических состояниях матери и плода, а также при осложнениях беременности происходят изменения в стероидогенезе [9,16,17,45,46,54,55].

Таким образом, одним из методологических подходов к решению проблемы диагностики СЗ плода является комплексное исследование системы «мать-плацента-плод», основанное на определении уровня экскреции материнских, плацентарных и фетальных стероидов в моче беременных женщин накануне родов, разработанное в институте нефтехимического синтеза (ИНХС) им. А.В. Топчиева РАН и внедренное в медицинскую практику в 1995 году [5,37,38,40,61]. Данный метод получил название «стероидный профиль мочи» (СПМ).

Целью настоящей работы является: разработка новых критериев диагностики степени зрелости плода на основании анализа показателей стероидного профиля мочи.

Задачи исследования

5. Выявить уровни суточной экскреции наиболее значимых показателей СПМ, характерные для перезрелости плода.

Научная новизна

Впервые в России проведена оценка показателей СПМ у беременных в сроки 37-42 недели, родивших зрелых детей, в сравнении с беременными, родившими детей с признаками МФН и перезрелости.

По поводу использования СПМ в диагностике СЗ Плода поданы 2 заявки в федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 2009122893 от 16.06.2009 г. и № 2010106133 от 24.02.2010 г. на выдачу патентов на изобретения: «Способ диагностики степени зрелости плода» и «Способ дифференциальной диагностики степени зрелости плода» соответственно.

Положения, выносимые на защиту

1. МФН и перезрелость новорожденных возникают на фоне предрасполагающих факторов риска, а именно отягощенного соматического и акушер ско-гинекологического анамнеза, а также осложнений беременности.

3. Наиболее значимыми показателями СПМ для диагностики СЗ плода являются плацентарные и фетальные стероиды, а именно: прегнандиол, алло-прегнандиол и 1 ба-гидроксиандростерон.

Практическая значимость

Выявлены факторы риска МФН и перезрелости новорбжденных, которые позволяют выделить когорту беременных для проведения целенаправленного обследования, тщательного контроля за состоянием плода и дифференцированного подхода к выбору срока и метода родоразрешения.

Проведенное исследование позволит снизить частоту рождения детей с признаками МФН и перезрелости, улучшит профилактику перинатальных осложнений, связанных с данной патологией, что приведёт к уменьшению уровня" ПЗ и ПС и экономии средств, выделяемых на лечение данных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу родильного дома №10 г. Москвы (гл. врач - Е.П. Озимковская), ГБ №8 г. Москвы (гл. врач — А.Б. Дуленков), а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация диссертации

Автор выражает огромную благодарность научному руководителю — заведующему кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, д.м.н., проф. О.В. Макарову, научному консультанту — ведущему научному сотруднику ИНХС им. А.В. Топчиева РАН, к.х.н. Е.Н. Орлову за помощь в подготовке диссертации.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, отражающих её основное содержание, из них 1 в издании, рецензируемом ВАК Министерства образования и науки.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 164 источника, из них 75 — отечественных и 89 — зарубежных. Работа выполнена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 35 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка показателей стероидного профиля мочи в диагностике степени зрелости плода"

выводы

3. Наиболее значимыми показателями СПМ для диагностики СЗ плода являются уровни суточной экскреции плацентарных и фетальных стероидных гормонов, а именно: прегнандиола, алло-прегнандиола и 1 ба-гидроксиандростерона. При уровне суточной экскреции прегнандиола 188,3±12,2 мкмоль/24 часа, алло-прегнандиола 15,8±2,3 мкмоль/24 часа, 1 ба-гидроксиандростерона 10,1±1,6 мкмоль/24 часа диагностируется зрелость плода.

4. При уровне суточной экскреции прегнандиола 148,2±18,3 мкмоль/24 часа, алло-прегнандиола 11,9±1,7 мкмоль/24 часа, 1 ба-гидроксиандростерона 4,8±1,5 мкмоль/24 часа диагностируется незрелость плода.

5. При уровне суточной экскреции прегнандиола 71,7±2,8 мкмоль/24 часа, алло-прегнандиола 4,9±0,6 мкмоль/24 часа, 1 ба-гидроксиандростерона 3,4±1,8 мкмоль/24 часа диагностируется перезрелость плода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Выявление факторов риска истинного перенашивания беременности дают основание относить данный контингент к группе риска по перезрелости плода и соответственно подвергать целенаправленному обследованию, тщательному контролю за состоянием плода и дифференцированному подходу к выбору срока и метода родоразрешения.

4. Используя показатели СПМ, диагностику СЗ плода в сроки 37-42 недели беременности следует проводить путем определения расчетного коэффициента К по следующей формуле (Макаров О.В., Орлов Е.Н., Салихова И.Р., Чучуева И. А.):

К = 4,0313 - (0,0115-А + 0,0007-В + 0,077-С) где А, В, С — уровни суточной экскреции прегнандиола, алло-прегнандиола и 1 ба-гидроксиандростерона соответственно в мкмоль/24 часа; 4,0313 - свободный член;

0,0115; 0,0007; 0,077 — коэффициенты линейной регрессии. и при величине К менее 1,5 диагностировать зрелость плода, при величине К от 1,5 до 2,5 - незрелость плода, а при величине К более 2,5 — перезрелость плода.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Салихова, Ирина Рашитовна

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Руководство для врачей. С-Пб.: Специальная литература, 1996. - 664 с.

2. Абдуллаева М.Э., Тимбаев О.С. Оценка степени зрелости доношенных новорожденных // Педиатрия. 2002. — №5. - С. 106-108.

3. Акунц К.В., Акунц Е.С. Адаптация новорожденных от отягощенной беременности. — Ереван: Айастан, 1985. — 246 с.

4. Антипов Е.Е., Орлов Е.Н. Диагностическое значение модернизированного метода определения эстриола в моче беременных женщин // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. №9. — С. 48.

5. Антипов Е.М. Стероиды в жизни человека // The Chemical Journal. — 2009.-№10.-С. 39-41.

6. Антонов А.Г. Интенсивная помощь новорожденным // Медицинская газета. 2000. - № 24. - С. 8-9.

7. Аршавский И.А. Очерки по возрастной физиологии. — М., 1967. — 476 с.

8. Аршавский И.А. К индивидуальному обоснованию критериев системы физиологического воспитания в связи с проблемой компенсации физиологической незрелости детей разного возраста // Возрастные особенности физиологических систем детей и подростков. — 1990.

9. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство. М., 2002 - 752 с.

10. Баранов А.А., Щеплягина JT.A., Ильин А.Г. и др. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности // Росс. пед. журн. 2005. -№2.-С. 4-8.

11. Вельтищев Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России // Росс, вестн. перинатологии и педиатрии. — 2000. Т.45. - №1. - С. 5-9.

12. Володин Н.Н., Ефимов М.С., Дегтярев Д.Н. и др. Принципы лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом // Педиатрия. — 1998.-№1.-С. 26-33.

13. Володин Н.Н., Антонов А.Г., Аронскинд Е.В. и др. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей // Вопросы практической педиатрии. 2006. - Т. 1. — №6. — С. 9-18.

14. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. СПб.: ГРААЛЬ, 2002. 448 с.

15. Гончаров Н.П. Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое применение. — М., 2002. — 180 с.

16. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Нижник А.Н. Дегидроэпиандростерон: свойства, метаболизм, биологическое значение. М.: Адамантъ, 2004 — 160 с.

17. Дедов И.И. Мельниченко Г.А. Фадеев В.В. Эндокринология. — М.: Медицина, 2002. — 632 с.

18. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. — 1995. — №2. — С. 12-17.

19. Демидов В.Н., Б.Е. Розенфельд, С.М. Воеводин, А.В. Логвиненко. Ультразвуковая биометрия плода при физиологически развивающейся беременности (нормативы и сравнительная точность) // SonoAce-Ultrasound. 2001. - №8.

20. Екимова Е.В., Алексеева М.Л., Фанченко Н.Д. и др. Прогностическое значение определения {32-микроглобулина в акушерской практике // Проблемы репродукции. — 2006. — №3. — С. 76-79.

21. Зыкин Б.И. Возможности эхографии в оценке состояния плаценты, плодных оболочек и околоплодных вод // Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии. Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И.-М., 1990.-С. 109-116.

22. Илюхина Л.И. Орлов Е.Н., Ядрова Н.А. и др. Ранняя диагностика состояния плода у беременных с гестозом по данным суточной экскреции плацентарных и фетальных стероидов // Вестник РГМУ. — 2006. — №2(49). -С. 216-217.

23. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология. Т.2: Пер. с англ. М.: Медицина, 1998. - 432 с.

24. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. М.: Видар, 1996. - Т. 2. - С. 153-163.

25. Кочи М.Н., Гилберт Г.Л., Браун Дж. Б. Клиническая патология беременности и новорожденного. Пер. с англ. — М., 1986. — 448 с.

26. Кулаков В.И. Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н. и др. Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния плода III триместре беременности // Акуш. и гин. 2001. - №4. - С. 12-16.

27. Ларичева И.П., Панкратова Т.С., Саляева М.В. Оценка зрелости новорожденных по показателям а-фетопротеина и р2 -микроглобулина в раннем неонатальном периоде // Материнство и детство. — 1992. — Т. 37. — №1. С. 10-13.

28. Ларичева И.П. Определение степени зрелости плода и прогнозирование риска развития аспирационного синдрома идыхательной недостаточности у новорожденного // Проблемы акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ. 1995. - С. 135-139.

29. Лебедева Е.Г., Логвиненко А.В., Бычков П.А. и др. Взаимосвязь между функциональным состоянием плода и степенью зрелости плаценты по данным ультразвукового исследования // Акуш. и гин. — 1989.-№1.-С. 61-63.

30. Макаров О.В., Подтетенев А.Д., Николаев Н.Н. и др. Значение 16-гидроксистероидов при проведении объективной оценки внутриутробного состояния плода. Юбилейный сборник, посвященный 90-летию кафедры акушерства и гинекологии РГМУ. М., 1999. — С. 84-85.

31. Мальцева С.А. Дубинина Е.Н. Дегтярев Д.Н. и др. Состояние здоровья недоношенных детей после беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — №2(4). — С. 64-67.

32. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. -М.:, 1998.-205 с.

33. Орлов В.И., Погорелова Е.Н., Длужевская Т.С. и др. Околоплодные воды. Химический состав и биологические функции. — Ростов на Дону: «Книга», 1998 216 с.

34. Орлов Е.Н. Капиллярная газовая хроматография: анализ стероидов мочи // Тезисы докладов V российского съезда специалистов по лабораторной диагностике. — М., 1995. Часть 2. - С. 212-213.

35. Орлов Е.Н., Николаев Н.Н., Антипов Е.М. и др. Диагностическое значение стероидных профилей мочи // Проблемы эндокринологии —1995. Т. 41, № 2. - С.35-39.

36. Орлов Е.Н., Чмож JI.A., Макаров О.В. и др. Скрининговая диагностика причин гирсутизма по стероидным профилям мочи // Тезисы докладов V российского съезда специалистов по лабораторной диагностике. — Москва, 1995. — Ч. 2. С. 213.

37. Орлов Е.Н., Антипов Е.М., Березкин В.Г. и др. Комбинированный кислотный гидролиз конъюгатов стероидов для получения хроматограмм смеси стероидов в моче // Журнал аналитической химии. 1996. — Т. 51. — №7. - С. 1-5.

38. Орлов Е.Н., Антипов Е.М., Макаров О.В. и др. Диагностика причин гирсутизма по стероидному профилю мочи // Проблемы репродукции. —1996.-№3.-С. 90-95.

39. Орлов Е.Н., Халилов Э.М., Лопухин Ю.М. Анаболический эффект стероидов мочи беременных женщин // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М., 2002. — С. 673.

40. Патологические аномалии плода и ребенка. Руководство для врачей. М., 1991.-Т. 1.-С. 333-373.

41. Подтетенев, А.Д., Т.В. Братчикова, Е.Н. Орлов. Стероидные гормоны и их роль в течение беременности и родов. М.: «ВДВ-Подмосковье», 2000. - 222с.

42. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Ткаченко О.В., Орлов Е.Н. Лабораторные методы оценки преждевременного старения плаценты // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. — №9. — С. 48.

43. Потекаева Н.Н., Горячкина М.В., Доброхотова Ю.Э. и др. Акне и гиперандрогения: некоторые аспекты диагностики // Клиническая дерматология и венерология. — 2008. — №6. — С.58-59.

44. Пренатальная эхография. Под. ред. Медведева М.В., 1-е изд. — М.: Реальное время, 2005 — 560 с.

45. Пустотина О.А. Альфа-фетопротеин: значение в развитии беременности и прогнозировании осложнений у новорожденного // Акуш. и гин. 2006. - №3. - С. 15-17.

46. Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности.- М.: «МИА», 2004. 343 с.

47. Савельева Г.М. Акушерство. — М.: Медицина, 2000. — 816 с.

48. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов // Акуш. и гин. — 2000.-№5.-С. 3-5.

49. Савельева Г.М., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Интранатальная охрана здоровья плода. Достижения и перспективы // Акуш. и гин. 2005.3. — С. 3-7.

50. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве // Акуш. и гин. 2008. - №3. — С. 10-15.

51. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада — X, 2000.-С. 179-203.

52. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. М: «МЕДпресс-информ», 2007. - 351 с.

53. Сидорова И.С., Банина О.Б., Фирсова Н.Н. Ультразвуковая плацентография во время беременности // Акуш. и гин. 1989. — №9. — С. 32-34.

54. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. — М.: Знание. — 2000. — 49 с.

55. Сидорова И.С., Эдокова А.Б., Макаров И.О. и др. О риске развития аспирационного синдрома у новорожденных // Росс. вест, перин, и пед. — 2000. -№3.- С. 13-16.

56. Сидорова, И.С., Макаров И.О. Методы исследования при беременности и в родах: Учеб. пособие. — М., 2005. 128 с.

57. Сотникова Л.Г., Шерышева З.Г., Гудина Р.В. Иммунологические аспекты перенашивания беременности // Акуш. и гин. — 1974. — №7. — С. 52-54.

58. Способ одновременного определения клинически важных стероидов в биологической жидкости человека. Орлов Е.Н., Антипов Е.Е., Антипов Е.М. Патент 2380704 Российская Федерация МПК G01N 33/48 от 26.09.2007.

59. Стрижаков А.Н., Т.Ф. Тимохина, О.Р. Баев. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение // Вопр. гин., акуш. и перин.-2003.-Т. 2, №2.-С. 2-11.

60. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Рыбин М.В. Переношенная беременность. М.: «Династия», 2006. - 96 с.

61. Стрижова Н.В., Илюхина Л.И., Орлов Е.Н., Подтетенев А.Д. Экскреция эстриола у беременных с гестозом // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». — 2005. С. 244.

62. Студеникин М. Я., Халлмана Н. Гипоксия плода и новорожденного. — М.: Медицина, 1984. 240 с.

63. Стыгар A.M., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. По ред. Митькова В.В., Медведева М.В. -М.: Видар, 1996. Т. 2. - С. 52-57.

64. Суханова Л.П. Динамика перинатальной смертности в акушерских стационарах России в 1991-2002 гг. // Акуш. и гин. 2005. - №4. -С. 46-48.

65. Суханова Л.П. Перинатальные проблемы воспроизводства населения России в переходный период. М.: Канон+ Реабилитация. - 2006. - 272 с.

66. Тапильская Н.И. Невынашивание беременности: патогенез, клиника, фармакологическая коррекция. — С-Пб.: Грэм, 2002. — 96 с.

67. Фролова О.Г. Статистика перинатального периода // Акуш. и гин. — 2005.-№5.-С. 36-38.

68. Хитров М.Б., Охапкина А.В., Охапкин М.Б. Прогностическая ценность допплерографической оценки плодово-плацентарного кровотока // Журн. Росс. общ. акуш.-гин. 2005. - №3. — С.3-6.

69. Цирельников Е.И., Цирельникова Е.Г. Роль плаценты в развитии адаптивных и патологических реакций плода и новорожденного // Морфофункциональное состояние системы мато-плацента-плод-новорожденный в экстремальных условиях. Фрунзе, 1987. - С. 11-16.

70. Черниенко И.Н., Сидорова И.С. Особенности течения беременности при ВУИ плода // Тез. пленума Рос. ассоц. акуш.-гин., 1999. — С. 219-221.

71. Чернуха Е.А. Переношенная и пролонгированная беременность. — М.: Гэотар-Медиа, 2007. 208 с.

72. Шабалов Н.П. Неонатология. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - Т. I. -640 с.

73. Albright T.S., Colombo D.F., Euscher Е. et al. Evaluation of the effect of meconium on assessment of fetal lung maturity status by TDxFLM II testing // Obstet. Gynecol. 2004. - V. 104(5 Pt 1). P. 952-6.

74. Alexander J.M., Mc Intire D.D., Leveno K.J. Prolong pregnancy: induction of labour and cesarean births // Obstet. Gynecol. — 2001. — V. 97. — 911 p.

75. Amiel-Tison C., Cabrol D., Denver R. et al. Fetal adaptation to stress. Part I: acceleration of fetal maturation and earlier birth triggered by placental insufficiency in humans // Early Hum Dev. 2004. - V. 78(1). - P. 15-27.

76. Bacterialvaginosis\\www.herpescoldsores.com/std/bacterialvaginsis.pht m.

77. Balassy С., Kasprian G., Brugger P.C. et al. MRI investigation of normal fetal lung maturation using signal intensities on different imaging sequences // Eur. Radiol. -2007. V. 17. - №3. - P 835-42

78. Beucher G., Dreyfus M. Management of postterm pregnancies // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2008. - V. 37 - №2. - P. 107-17.

79. Bruckner T.A., Cheng Y.W., Caughey A.B. Increased neonatal mortality among normal-weight births beyond 41 weeks of gestation in California // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - V. 199. - №4. - P 421-7.

80. Caughey A.B, Stotland N.E, Washington A.E, Escobar G.J. Who is at risk for prolonged and postterm pregnancy? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. — V. 2009.-№6.-P. 683-5.

81. Chamberlain G., Zander L. Induction. // BMJ. 1999. - V. 318. -№7189.-P. 995-998.

82. Chinese Cillaborative Study Group for Neonatal Respiratory Diseases // Acta Paediatr. 2005. - V. 94. - №7. - P. 896-902.

83. Cleary-Goldman J., Connolly Т., Chelmow D. et al. Accuracy of the TDx-FLM assay of amniotic fluid: a comparison of vaginal pool samples with amniocentesis // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2002. Jun;l l(6):374-7.

84. Clements L.A., Platzker A.C.G., Tiernay D.F. et al. Assessment of the respiratory distress syndrome by a rapid test for surfactant in amniotic fluid // New Engl. J. Med. 1972. - V. 286. - №20. - P. 1077-1081.

85. Clememts L.A. The development of the lung surfactant system // Proc. Int. Union: Physiol. Sci. 27th. Jnt. Congr. Paris, 1977. - V.12. - 376 p.

86. Clifton M.S, Joe B.N, Zektzer A.S. et al. Feasibility of magnetic resonance spectroscopy for evaluating fetal lung maturity // J. Pediatr. Surg. — 2006. V.41.-№4. P. 768-73.

87. Colombier M., Gachancfrd-Bouya J.-L.J., Begue R.-J. et al. Identification of 2a-hydroxy-4-pregnene-3,20-dione in human pregnancy urine // J. Steroid. Biochem. And. Mol. Biol. 1992. - V. 41. - №2. - P. 191-196.

88. Coney P., Beck W.W. Post-dates Pregnancy // Obst. Gynec. 2-nd ed. -1990.-P. 47-52.

89. Dasari P., Niveditta G., Raghavan S. The maximal vertical pocket and amniotic fluid index in predicting fetal distress in prolonged pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2007. V. 96. - № 2. - P. 89-93.

90. DeRoche M.E, Ingardia C.J, Guerette P.J. et al. The use of lamellar body counts to predict fetal lung maturity in pregnancies complicated by diabetes mellitus // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. - V. 187. - № 4. - P. 908-12.

91. Doherty L., Norwitz E.R. Prolonged pregnancy: when should we intervene? // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2008. V. 20. - № 6. - P. 519-27.

92. Dubowitz L., Dubowitz V., Goldberg C. Clinical assessment of gestational age in the newborn infants // J. Pediatr. — 1970. — V. 77. — P. 1-10.

93. Erickson K., Thorsen P., Chrousos G. et al. Preterm birth: associated neuroendocrine, medical, and behavioral risk factors // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - V. 86. - № 6. - P. 2544-52.

94. Fenton B.W., Lin C.S., Ascher S. et al. Magnetic resonance spectroscopy to detect lecithin in amniotic fluid and fetal lung // Obstet. Gynecol. 2000. -V. 95. -№ 3. - P. 457-60.

95. Fok W.Y., Chan L.Y., Tsui M.H. et al. When to induce labor for post-term? A study of induction at 41 weeks versus 42 weeks // Eur J Obstet Gynecol Reprod boil. 2006. - V. 125. - №2. - P. 206-210.

96. Fortunato S.J., Menon R.P., Swan R.P. Ibid. 1996. V. 174. - № 6. -P. 1855-1860.

97. Gantier G., Meyer W. Ibid 1992. - V. 167. - № 4. - P. 1092-1095.

98. Garbrecht M.R., Klein J.M., Schmidt T.J. et al. Glucocorticoid metabolism in the human fetal lung: implications for lung development and the pulmonary surfactant system // Biol. Neonate. 2006. - V. 89. - № 2. -P. 109-19.

99. Ghidini A., Poggi S.H., Spong C.Y. et al. Role of lamellar body count for the prediction of neonatal respiratory distress syndrome in non-diabetic pregnant women // Arch. Gynecol. Obstet. 2005. - V. 271. - № 4. - P. 325-8.

100. Grenache D.G., Gronowski A.M. Fetal lung maturity // Clin. Biochem.2006. — V. 39. № l.-P- 1-Ю.

101. Gulmezoglu A.M., Growther C.A., Middleton P. Induction of labor for improving birth outcomes for women at or beyond term // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. - V.4: CD004945.

102. Hahnel E., Wilkinson S.P., Hahnel R. Urinari steroid profiles in pregnancy by capillary column gas chromatography // Clin. Chim. Acta. -1985. -V. 151. -№3. -P.259-271.

103. Heimstad R., Romundstad P.R., Eik-Nes S.H. et al. Outcomes of pregnancy beyond 37 weeks of gestation // Obstet. Gynecol. 2006. - V. 108.3 Ptl).-P. 500-508.

104. Heine R.P., McGregor J.A., Goodwin T.M., Artal R., Hayashi R.H., Robertson P.A., Varner M.W. Serial salivary estriol to detect an increased risk of preterm birth // Obstet. Gynecol. 2000. V. 96. - № 4. - P. 490-7.

105. Hodor J.G., Poggi S.H., Spong C.Y. et al. Risk of third-trimester amniocentesis: a case-control study // Am. J. Perinatol. 2006. - V. 23. - № 3. -P. 177-80.

106. Honour J.W., Kelnar C.J.H., Brook C.G.D. Urine steroid excretion rates in childhood reflect grouth and activity of the adrenal cortex // Acta endocrinol. -1994.-V. 124.-№2.-P. 219-224.

107. Horowitz S., Mazor M., Romero R. // J. Reprod. Med. 1995. - V. 40. -№5.-P. 375-379.

108. Hovi M., Raatikainen К., Heiskanen N. et al. Obstetric outcome in post-term pregnancies: time for reappraisal in clinical management // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2006. - V. 85. - №7. - P. 805-809.

109. Janicki M.B., Dries L.M., Egan J.F. et al. Determining a cutoff for fetal lung maturity with lamellar body count testing // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. 2009. - V. 22. - № 5. - P. 419-22.

110. Jastrzebski A., Lech Т., Obcowska-Lech M. et al. Fetal pulmonary artery blood flow depending on fetal lung maturity // Wiad. Lek. 2004. - V. 57, Suppl l.-P. 119-22.

111. Jobe A. Pathophysilogy of respiratory distress syndrome. In Polin and Fox (eds.) Fetal and Neonatal Phyaiology. Philadelphia: W.B. Saundera, Inc. — 1992.

112. Kaplan L.A., Chapman J.F., Bock J.L. et al. Prediction of respiratory distress syndrome using the Abbott FLM-II amniotic fluid assay // Clin. Chim. Acta. 2002. - V. 326. - № 1-2. - P. 61-8.

113. Khazardoost S., Yahyazadeh H., Borna S. et al. Amniotic fluid lamellar body count and its sensitivity and specificity in evaluating of fetal lung maturity // J. Obstet. Gynaecol. 2005. - V. 25. - № 3. - P. 257-9.

114. Kistka Z.A., Palomar L., Boslaugh S.E. et al. Risk for postterm delivery after previous postterm delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. - V. 196. — №3.-P. 241-6.

115. Krasomski G., Salacinska В., Broniarczyk D. et al. Diagnostic significance of index alpha-amylase/glucose in amniotic fluid in prediction of fetal maturity // Ginekol. Pol. 2001. - V. 72. - № 9. - P. 693-8.

116. Krasomski G., Salacinska В., Broniarczyk D. et al. Prenatal evaluation of fetal lung maturity by determination of phosphatidylglycerol (PG) concentration in amniotic fluid // Ginekol. Pol. — 2001. V. 72. — № 9. -P. 688-92.

117. La Torre R., Cosmi E., Anceschi M.H. et al. Preliminary report on a new and noninvasive method for the assessment of fetal lung maturity // J. Perinat. Med. 2003. - V. 31. - № 5. - P. 431-4.

118. Lindstrom K., Fernell E., Westgren M. Developmental data in preschool children born after prolonged pregnancy И Acta Paediatr. 2005. — V. 94. -№9.-P. 1192-1197.

119. Ljubic V., Radunovic N., Stefanovic A. et al. Quantitative analysis of lamellar bodies in amniotic fluid as fetal pulmonary maturity indicator // Vojnosanit. Pregl. 2009. - V. 66. - № 2. - P. 113-5.

120. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. PEDIATRICS. 2004. - V. 144. - № 1. - P. 297-316.

121. Manganaro L., Perrone A., Savelli S. et al. Evaluation of normal brain development by prenatal MR imaging // Radiol. Med. 2007. - V. 112. - № 3. -P. 444-55.

122. Many L.-J., Sjovall J. Method for combined analisys of profiles of conjugated progesterone metabolites and bile acids in serum and urine of pregnant women // J. Chromatogr. B. 1997 - V. 688. - P. 11-26.

123. Martin J.A., Hamilton B.E., Ventura S.J. et al. Birth: Final data for 2001 // National Vital Statistics Reports 2002. - V. 51. - № 1.

124. McElrath T.F., Colon I., Hecht J. et al. Neonatal respiratory distress syndrome as a function of gestational age and an assay for surfactant-to-albumin ratio // Obstet. Gynecol. 2004. - V. 103. - № 3. - P. 463-8.

125. Moore T.R. A comparison of amniotic fluid fetal pulmonary phospholipids in normal and diabetic pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2002.-V. 186. -№ 4. — P. 641-50.

126. Nakling J., Васке В., Pregnancy risk increases from 41 weeks of gestation // Acta Obstet Gynecol Scand. 2006. - V. 85. - №6. - P. 663-668.

127. Neerhof M.G., Haney E.I., Silver R.K. et al. Lamellar body counts compared with traditional phospholipid analysis as an assay for evaluating fetal lung maturity // Obstet. Gynecol. 2001. - V. 97. - № 2. - P. 305-9.

128. Nomura R.M., Miyadahira S., Francisco R.P., Okatani D., Zugaib M. Assessment of fetal maturity in high risk pregnancies: analysis according to gestational age // Rev. Assoc. Med. Bras. -2001. V. 47. - № 4. - P. 346-51.

129. Norwitz E.R., Snegovskikh V.V., Caughey A.B. Prolonged pregnancy: when should we intervene? // Clin. Obstet. Gynecol. 2007. - V. 50. -№2.-P. 547-57.

130. Nwosu U.C., Wallach E.E., Boggs T.R. et al. Possibl adrenocortical insufficiency in postmature neonates // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1975. — V. 122. -№ 8. — P. 969-974.

131. Olesen A.W., Basso O., Olsen J. Risk of recurrence of prolonged pregnancy // BMJ. 2003. - V. 326. - № 7387. - P. 476.

132. Olesen A.W., Westergaard J.G., Olsen J. Prenatal risk indicators of a prolonged pregnancy. The Danish Birth Cohort 1998-2001 // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -2006. V. 85.-№ 11.-P. 1338-1341.

133. Piazze J., Anceschi M., Amici F. et al. Fetal lung maturity and fetal flowmetry changes // Acta Biomed. Ateneo Parmense. 2000. - V. 71, Suppl 1.-P. 431-5.

134. Piazze J.J., Maranghi L., Cerekja A. et al. Amniotic fluid lamellar body counts for the determination of fetal lung maturity: an update // J. Perinat. Med. 2005. - V. 33. - № 2. - P. 156-60.

135. Piper J.M. Lung maturation in diabetes in pregnancy: if and when to test // Semin. Perinatol. 2002. - V. 26. - № 3. - P 206-9.

136. Podobnik M., Brayer В., Ciglar S. et al. Ultrasonic fetal and placental tissue characterization and lung maturity // Int. J. Gynecol. Obstet. — 1996. — V. 54. — № 3. P. 221-229.

137. Prakash K.N., Ramakrishnan A.G., Suresh S. et al. An investigation into the feasibility of fetal lung maturity prediction using statistical textural features // Ultrason. Imaging. 2001. - V. 23. - № 1. - P. 39-54.

138. Ramsey P.S., Andrews W.W. Biochemical predictors of preterm labor: fetal fibronectin and salivary estriol // Clinics in Perinatology. —2003. -V. 30. — Issue 4.

139. Salacinska В., Krasomski G., Broniarczyk D. et al. Alpha-amylase/glucose index in amniotic fluid as a new method in prenatal assessment of fetal maturity // Ginekol. Pol. 2001. - V. 72. - № 9. -P. 699-708.

140. Sepou A., Yanza M.C., Nguembi E. et al. Value of fetal pulmonary maturity determination with the Clements test in high risk pregnancies // Dakar. Med. 2002. - V. 47. - № 1. - P. 22-6.

141. Shackleton C.H.L. Advances in steroid analysis '90 // Proc. Symp. analysis steroids. Pesc., Apr. 24-26, 1990. Budapest, 1991. - P. 177-194.

142. Sibai B.M.,.,. What we have learned about preeclampsia // National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network.: Semin Perinatal. 2003. V. 27. - № 3. - P. 239-46.

143. Sikkema J.M., Franx A., Bruinse H.W. Placentary pathology in the early beginning preeclampsia and intrauterine growth restriction in women with and without thrombophilia // Placenta. 2002. - V. 23. - № 4. - P. 334-342.

144. Srouji S.S., Carr D.B., Gardella C.M. et al. The effect of common clinical contaminants on amniotic fluid fluorescence polarization results // Obstet. Gynecol. 2004. - V. 104. - № 6. - P. 1237-43.

145. Stark C.M., Smith R.S., Lagrandeur R.M. et al. Need for urgent delivery after third-trimester amniocentesis // Obstet. Gynecol. 2000. - V. 95. - № 1. -P. 48-50.

146. Stotland N.E., Washington A.E., Caughey A.B. Prepregnancy body mass index and the length of gestation at term // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — V. 197. — № 4. P. 378-5.

147. Swiatkowska E., Wilczynski J., Sobczak M. et al. The prognostic meaning of the selection parameters amniotic fluids samples and frequency occurrence respiratory distress newborn // Ginekol. Pol. 2001. - V. 72. - №11. -P. 871-6.

148. Taylor N.F., Chackleton C.H.L. Gas chromatographic steroid analysis for diagnosis of placental sulphates deficiency: a study of nine patients // J. Clin. Endocrinol. And metab. 1979. - Vol. 49. - №1. - P. 78-86.

149. Torrance H.L., Voorbij H.A., Wijnberger L.D. et al. Lung maturation in small for gestational age fetuses from pregnancies complicated by placentalinsufficiency or maternal hypertension // Early Hum. Dev. — 2008. — V. 84. — №7.-P. 465-9.

150. Treger M., Hallak M., Silberstein T. et al. Post-term pregnancy: should inductions of labor be considered before 42 weeks? // J. Matern. Fetal Neonatal med. -2002. V. 11.-№1.-P. 50-53.

151. Wijnberger L.D., de Kleine M., Voorbij H.A. et al. The effect of clinical characteristics on the lecithin/sphingomyelin ratio and lamellar body count: a cross-sectional study // J. Matern. Fetal Neonatal Med. -2003. V. 14. - № 6. -P. 373-82.

152. Winn H.N., Klosterman A., Amon E. et al. Does preeclampsia influence fetal lung maturity? // J. Perinat. Med. 2000. - V. 28. - № 3. - P. 210-3.

153. Winn-McMillan Т., Karon B.S. Comparison of the TDx-FLM II and lecithin to sphingomyelin ratio assays in predicting fetal lung maturity // Am. J. Obstet. Gynecol. 2005. - V 193. - № 3 (Pt 1). - P. 778-82.

154. Zalud I., Janas S. Risks of third-trimester amniocentesis // J. Reprod. Med. 2008. - V. 53.-№ l.-P. 45-8.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оценка показателей стероидного профиля мочи в диагностике степени зрелости плода

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка показателей стероидного профиля мочи в диагностике степени зрелости плода

Оглавление диссертации Салихова, Ирина Рашитовна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Салихова, Ирина Рашитовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка показателей стероидного профиля мочи в диагностике степени зрелости плода"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Салихова, Ирина Рашитовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций