Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оценка параметров диска зрительного нерва по данным лазерного ретинотомографа HRT II

На правах рукописи

оозобтеев

МАНАЕНКОВА Галина Евгеньевна

ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПО ДАННЫМ ЛАЗЕРНОГО РЕТИНОТОМОГРАФА1ШТ II В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ГЛАУКОМЫ

14 00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2006

003067688

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Мачехин Владимир Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шилкин Герман Алексеевич

доктор медицинских наук Листопадова Наталия Александровна

Ведущая организация ФГУ Московский научно-

исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава

Защита состоится_ _2007 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.014.01 ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан______ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Косточкина М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Глаукома была и остается одной из актуальных проблем в офтальмологии, занимая одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения. По последним данным, число больных глаукомой в мире составляет 66,8 млн. человек (Quigley, 2000). Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза, ранней диагностике и лечении глаукомы, инвалидность вследствие этой патологии не имеет тенденции к снижению (Либман Е.С., 2005). Единственным способом профилактики слепоты от глаукомы является ее ранняя диагностика и лечение. Сложность ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) заключается в том, что помимо истинной ПОУГ с классической клинической триадой (повышением ВГД, наличием экскавации и атрофии диска зрительного нерва, патологическими изменениями полей зрения) имеются и другие формы заболевания, схожие с глаукомой. К ним относятся глаукома низкого давления и глазная гипертензия (Волков В.В., 2001; Flammer J., 2003), что уменьшило значимость повышенного внутриглазного давления (ВГД) как главного симптома глаукомы и вывело на первое место патологические изменения полей зрения и морфометриче-ские изменения диска зрительного нерва (ДЗН).

ДЗН всегда находится в центре внимания офтальмологов, однако до конца прошлого века его исследования в большинстве случаев носили чисто описательный характер. Листопадова H.A. (1982 - 2004) в серии исследований с использованием многофакторного анализа, в том числе и стереофотографий ДЗН, разработала математический алгоритм этих признаков для компьютерной диагностической оценки состояния ДЗН в норме и при глаукоме. Была разработана классификация диска и упрощенная оценка ДЗН для практических офтальмологов (Нестеров А.П., Листопадова H.A., 1982). Появление сканирующей лазерной офтальмоскопии привело к тому, что многие авторы стали относить морфометрические изменения ДЗН к первичным проявлениям глаукомы, а изменения полей зрения к вторичным (Sommer A. at al., 1991; Caprioli J., Miller J.M., 1987) Эта концепция находит подтверждение и в наше время. На международной встрече во Франции в сентябре 2004 г. многие глаукоматологи пришли к единому мнению, что при ранней глаукоме имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений: структурные признаки опережают функциональные, тогда как функциональные лучше характеризуют процесс про-грессирования глаукомы (Еричев В.П., 2006).

В отечественной и зарубежной литературе опубликовано много работ, посвященных исследованию параметров ДЗН как в норме, так и у больных с глаукомой, глазной гипертензией, подозрением на глаукому (Алябьева Ж.Ю., 2003; Куроедов A.B. с соавт., 2005; Рябцева A.A. с соавт., 2005; Britton R.F. at al., 1987; Wollstein G. at al., 1988; Burk R. at al., 1998; Medeiros F.A. at al., 2004) В последние годы появилось много аппаратов,

использующих технологию сканирующей лазерной офтальмоскопии: рети-нальная поляриметрия (SLP, GDxVCC), оптическая когерентная томография (ОСТ), анализаторы ретинальной толщины (RTA) и другие. Однако наибольшее распространите получил Hedelberg Retina Tomograph (HRT II) -(Куроедов А.В., 2005). Анализ этой литературы показывает довольно выраженную разноречивость в определении нормальных границ параметров диска, выборочное изучение отдельных его параметров, возможных при использовании HRT И. На зависимость параметров ДЗН от его площади указывают многие авторы. Особенно это касается экскавации, в меньшей степени размеров нейроретинального пояска (НРП) (Mikelberg F.S., 1995), но в большинстве работ площадь диска не учитывается при сравнительном анализе параметров ДЗН в норме и при глаукоме

Большие трудности для ранней диагностики глаукомы представляют пациенты с близорукостью, особенно высокой степени и большими дисками (Должич P.P., 2004; Акопян А.И с соавт., 2005).

Цель исследования. Провести анализ параметров диска зрительного нерва в норме и у больных глаукомой с помощью лазерного сканирующего ретинотомографа HRT И для их использования в раннем выявлении глаукомы.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Проанализировать параметры диска зрительного нерва в здоровых глазах людей в зависимости от пола, возраста и величины диска и разработать таблицы крайних значений параметров ДЗН для нормальных глаз.

2. Выявить особенности параметров ДЗН диска у пациентов с различной степенью миопии и с большими дисками.

3. Провести сравнительный анализ параметров диска зрительного нерва у пациентов с подозрением на глаукому и с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

4. Определить наиболее чувствительные параметры ДЗН для раннего выявления глаукомы.

5. Проследить динамику параметров диска зрительного нерва у больных с глаукомой и с подозрением на глаукому.

Новизна исследования.

1. Впервые проведен анализ параметров диска зрительного нерва в зависимости от его площади. Исследования показали явную, статистически достоверную, зависимость параметров диска от его площади.

2. Впервые разработаны таблицы параметров диска зрительного нерва (их крайние значения в пределах 95 % и 99 % ДИ) для нормальных (здоровых) глаз при площади диска менее 1,5 мм2,1,5...2,5 мм2 и 2,5...3,0 мм2.

3. Впервые предложен и проанализирован новый параметр ДЗН: отношение объема экскавации к объему НРП (cup/rim vol ratio) для раннего выявления глаукомы.

4. Детально изучены особенности больших дисков и выявлена частота их встречаемости в различных группах пациентов. В глазах с площадью диска более 3,5 мм2 (в основном при высокой миопии) отмечается заметное уменьшение толщины и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска, что можно считать особенностью диска при высокой миопии. При этом площадь и объем НРП в большинстве случаев остаются в пределах нормы.

5. Представлены средние и крайние значения параметров в целом по диску и по отдельным секторам при различных стадиях открытоугольной глаукомы. Отмечено статистически достоверное отличие крайних и средних значений параметров ДЗН в контрольной группе и при начальной глаукоме, что является обнадеживающим для раннего выявления глаукомы.

Практическая значимость. Разработанные таблицы параметров ДЗН в нормальных глазах в зависимости от его площади (до 1,5 мм2, от 1,5 до 2,5 мм2, 2,5...3,0 мм2) позволяют более точно дифференцировать норму и патологию в ранней диагностике глаукомы. Установлено, что около 79 % всех исследованных нормальных глаз имели площадь диска 1,5...2,5 мм2 и специфическую топографию диска, основанную на анализе 12 параметров ДЗН по секторам, отличающуюся от топографии ДЗН при начальной глаукоме.

Глаукомные изменения ДЗН проявляются не только уменьшением площади и объема НРП и толщины нервных волокон по краю диска, но и увеличением площади и объема экскавации. В этом плане заслуживает внимание параметр cup/rim vol. ratio, отражающий нормальные взаимоотношения экскавации и нейроретинального пояска. При сочетании глаукомы с миопией и большим ДЗН необходимо учитывать его площадь, оказывающую влияние на величину экскавации и на соотношение экскавации с площадью нейроретинального пояска.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблема и решения» (г. Москва, ноябрь 2004 г.); расширенном заседании общества офтальмологов Тамбовской области (г. Тамбов, 2005 г.); на юбилейной конференции, посвященной 15-летию Тамбовского филиала (г. Тамбов, октябрь 2005 г.); на научной практической конференции в головной организации (г. Москва, апрель 2006 г.), на съезде молодых ученых (г. Москва, июнь 2006 г.), на 3-м международном конгрессе «Хирургия глаукомы» (Торонто, Канада, 26 - 28 мая 2006 г.).

Публикации. По результатам проведенных исследований опубликовано 9 печатных работ. Одна из них в центральной печати Имеется заявка на изобретение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, включающего 79 отечественных и 145 зарубежных авторов. Работа содержит 20 рисунков, 13 диаграмм и 71 таблицу и приложение.

Работа выполнена в Тамбовском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», возглавляемым Заслуженным врачом Российской Федерации проф. В.А. Мачехиным.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Параметры ДЗН не зависят от пола и возраста человека, а зависят, прежде всего, от площади ДЗН. Рассчитанные нами на этой основе таблицы крайних значений 12 параметров ДЗН повышают эффективность раннего выявления глаукомы с использованием HRT II.

2. С помощью HRT II возможно выявление морфометрических изменений ДЗН у пациентов с подозрением на глаукому и начальной глаукомой при отсутствии или минимальных периметрических изменениях в центральном поле зрения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Обследовано 289 пациентов (468 глаз), разделенных на следующие группы:

1 группа - контрольная, включающая 211 глаз 107 здоровых людей с рефракцией ± 3,0 Д, с остротой зрения 0,7. .1,0 без каких-либо симптомов глаукомы в возрасте 20...70 лет;

2 группа (пациенты с миопией больше 3 Д). В эту группу вошли 72 человека (96 глаз) в возрасте 20...59 лет (средний возраст 39,5 лет), мужчин -31, женщин -41.

3 группа (пациенты с подозрением на глаукому) - 48 человек (72 глаза), в возрасте от 38 до 79 лет (средний возраст 54,6 года). Мужчин было — 22, женщин - 26.

4 группа (пациенты с I стадией глаукомы) - 21 человек (33 глаза) в возрасте 41...79 лет (в среднем 61,7). Среди них было 10 женщин и

11 мужчин.

5 группа (пациенты со II стадией глаукомы) - 20 человек (29 глаз) в возрасте 19. ..84 лет (в среднем 61,7 лет), из них 11 женщин и 9 мужчин.

6 группа (пациенты с III стадией глаукомы) - 22 человека (32 глаза) в возрасте от 30 до 80 лет (в среднем 60,4 года). Среди них 10 женщин и

12 мужчин.

Всем пациентам проводилось полное клиническое обследование: рефрактометрия; визометрия; биомикроскопия переднего отдела глаза; гониоскопия; тонометрия, тонография; периметрия (на периметрах фирмы «Humphrey» и SBP-3000 фирмы «Торсоп»),

Качественную и количественную оценку ДЗН проводили с помощью лазерного ретинального томографа HRT II (Heidelberg Retina Tomograph II). Анализировалось 12 параметров ДЗН как в целом, так и по 6 секторам: 1) площадь диска, мм2 (disc area); 2) отношение линейного диаметра экскавации к диаметру диска (linear cup/disc ratio); 3) площадь экскавации, мм2 (сир агеа); 4) площадь нейроретинального пояска, мм2 (rim area);

5) отношение площади экскавации к площади диска (cup/disc area ratio);

6) объем экскавации, мм3 (сир vol.); 7) объем нейроретинального пояска, мм3 (rim volume); 8) отношение объема экскавации к объему нейроретинального пояска (cup/rim vol. ratio); 9) средняя глубина экскавации в мм (mean сир depth); 10) максимальная глубина экскавации, мм (шах сир depth); 11) средняя толщина слоя нервных волокон вдоль контурной линии, определяющей границы диска, мм (mean RNFL thickness); 12) площадь поперечного сечения нервных волокон вдоль контурной линии, мм2 (RNFL cross sectiona] area).

Параметры ДЗН в норме и при миопии. Анализ параметров ДЗН в контрольной группе показал их большую вариабельность и отсутствие статистически достоверного различия между мужчинами и женщинами в различных возрастных группах, что четко видно на представленных диаграммах, причем отсутствие какой-либо закономерности просматривалось для всех исследованных параметров ДЗН.

Площадь НРП в целом

20-29 30-39 40-49 50-59 60 и

более

Диаграмма № 1

Диаграмма № 2

Объем экскавации в целом

более

Диаграмма № 3

Площадь экскавации в целом

им'

0,6

20-29 30-39 40-49 50-59 60 более

Диаграмма № 4

Учитывая, что в литературе имеются упоминания о том, что величина ДЗН влияет на размеры экскавации диска, но нет детальных исследований по этому вопросу, мы решили проанализировать параметры ДЗН в контрольной группе в зависимости от его площади. Взяв за основу среднюю величину площади диска, полученную при первичном анализе (М= 1,982 мм2, 8 = 0,470) и рассчитав диапазон M ± 5, который в статистике рассматривается наиболее плотной группой нормы, мы выделили три группы:

1 группа - площадь диска менее 1,5 мм2 - 18 глаз (9,1 %);

2 группа - площадь диска 1,5...2,449 мм2 - 155 глаз (78,7 %);

3 группа - площадь диска 2,5...2,999 мм2 - 24 глаза (12,2 %).

Анализ параметров ДЗН по этому принципу выявил их прямую статистически-достоверную зависимость от площади диска.

Учитывая, что миопия (особенно высокая) относится к факторам риска для развития глаукомы и многие офтальмологи указывают на сложность постановки диагноза глаукомы в миопических глазах, был проведен анализ параметров ДЗН в 96 глазах (72 пациента) с миопией средней и высокой степени. При этом было установлено, что параметры ДЗН у пациентов с миопией также зависят от площади ДЗН и не зависят от ее степени.

При миопии средней и высокой степени при площади ДЗН 1,5... 2,5 мм2 (40 глаз) его параметры соответствовали таковым в нормальных глазах с такой же площадью, а при миопии средней и высокой степени с площадью диска 2,5...3,0 мм2 (19 глаз) - параметрам ДЗН нормальных глаз с такой же площадью.

В 37 глазах из 96 (38,5 %) у пациентов с миопией были обнаружены большие диски зрительного нерва: 3,0...3,5 мм2 (20 глаз) и более 3,5 мм2 (17 глаз). Чаще всего это наблюдалось при миопии высокой степени (в 32 глазах из 37), в то время как в группе нормальных глаз большие диски был выявлены только в 6,6 % (14 глаз).

На диаграммах, представленных ниже, четко прослеживается зависимость параметров ДЗН от его площади. С увеличением площади диска, как в нормальных глазах (1, 2 и 3 группы), так и в глазах с миопией средней и высокой степени (4 и 5 группы) отмечается увеличение площади и объема экскавации и НРП, а также других параметров диска, за исключением средней толщины нервных волокон по краю диска, которая была одинаковой во всех группах (диаграмма № 8).

Однако у пациентов с высокой миопией наблюдается заметное уменьшение средней толщины слоя нервных волокон и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска (5 группа). Это следует считать особенностью нормальных миопических глаз, которая может проявляться при миопии средней и высокой степени и при меньшей площади диска.

О -:-1-,-1-1-1

12 3 4 5 Группы

Диаграмма № 5. Площадь экскавации (1) и площадь НРП (2) в зависимости от площади диска

Диаграмма № 6. Объем экскавации (1) и объем НРП (2) в зависимости от площади диска

1 2 3 4 5 Группы

Диаграмма № 7. Отношение диаметра экскавации к диаметру диска (1), площади экскавации к площади диска (2) и объема экскавации к объему НРП (3) в зависимости от площади диска

Диаграмма № 8. Средняя толщина нервных волокон (1) и площадь поперечного сечения нервных волокон (2) в зависимости от площади диска

Диаграмма X: 9. Средняя (1) и максимальная (2) глубина экскавации в зависимости от площади диска.

Примечание. 1 группа: площадь ДЗН менее 1,5 мм2; 2: 1,5...2,5 мм2; 3: 2,5...3,0 мм2; 4: 3,0...3,5 мм2; 5: более 3,5 мм2

На основании этих исследований были рассчитаны крайние границы всех параметров ДЗН в зависимости от его площади в целом по диску и по 6 секторам. При этом для площади и объема НРП, средней толщины слоя нервных волокон и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска значение параметров ниже минимального можно считать патологическим, для остальных параметров диска патологическим рассматривается его величина, превышающая максимальное значение.

В качестве иллюстрации приводим минимальные и максимальные значения площади экскавации, площади НРП и отношения объема экскавации к объему НРП в контрольной группе (табл. 1)

Таблица 1

Крайние значения параметров ДЗН здоровых глаз в зависимости от площади ДЗН в 95 % ДИ

Сектор

Площадь ДЗН в целом по диску височный верхневисочный носовой

а) площадь экскавации

менее 1,5 мм2 0...0,363 0... 0,245 0...0,038 0...0,015

1,5...2,49 мм2 0...0,950 0...0,385 0...0,135 0...0,160

2,5...2,99 мм2 0,200... 1,263 0,135...0,543 0,003... 0,325 0...0,206

б) площадь НРП

менее 1,5 мм2 0,941...0,419 0,096...0,315 0,123...0,205 0,221...0,385

1,5...2,49 мм2 1,097...2,137 0,140...0,462 0,118...0,304 0,310...0.611

2,5...2,99 мм2 1,357...2,463 0,108...0,516 0,133...0,325 0,417... 0,743

в) отношение объема экскавации к объему НРП

менее 1,5 мм2 0...0,26 0...4.1 0...0,18 0..Д04

1,5...2,49 мм2 0...1.1 0...7,0 0... 1,65 0...0,6

2,5...2,99 мм2 0...1,1 0...8,8 0...I.9 0...0,44

Параметры диска зрительного нерва при глаукоме. Использовав полученные нами границы нормы, были проанализированы параметры ДЗН у пациентов с клинически установленным диагнозом I, II, III стадиями глаукомы.

С высокой степенью статистической достоверности (Р < 0,001), установлено отличие параметров диска в норме от I стадии глаукомы, а также их различие между I и II стадиями глаукомы. Отмечено увеличение площади и объема экскавации, отношения диаметра экскавации к диаметру диска, отношения площади экскавации к площади диска, отношения объема экскавации к объему НРП, а также средней глубины экскавации

Одновременно наблюдается уменьшение площади и объема НРП, средней толщины слоя нервных волокон и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска. Причем эти изменения, в первую очередь, происходят в височной половине ДЗН, а с развитием глаукомы параметры диска изменяются и в носовой его половине. В табл. 2 представлены крайние границы параметров ДЗН (в целом) у больных с различными стадиями глаукомы в 95 % доверительном интервале (ДИ). Указанные цифры верхних или нижних границ параметров диска по стадиям глаукомы являются ориентировочными и зависят от площади ДЗН, что всегда нужно учитывать при анализе данных. Тем не менее, они могут указывать на степень развития глаукомы.

Таблица 2

Крайние границы параметров диска (в целом) в различных стадиях глаукомы

Параметры диска (в целом) Норма (площадь диска 1,5...2,5 мм2) Глаукома

I стадия II стадия III стадия

Lin cup/disc 0,009...0,635 0,550...0,800 0,500.-0,920 0,650.-1,0

Cup area 0... 0,950 0,550...1,770 0,700.-2,040 0,820-2,470

Rim area 1,097...2,140 0,790...2,040 0,320.-2,040 0,217.-2,090

Cup/disc area ratio 0... 0,420 0,300... 0,620 0,250-0,820 0,400.-0,970

Cup vol. 0...0,295 0,040... 0,520 0,100.-0,740 0,150.-1,350

Rim vol. 0,165... 0,700 0,120...0,530 0,070.-0,490 0,025.-0,262

Cup/rim vol. ratio 0...1,1 0,2...2,6 0,2...8,0 1,0.-35,0

Mean RNFL thickness 0,130...0,400 0,060.-0,340 0,020.-0,220 -0,120.-0,260

RNFL cross sect, area 0,603. .2,030 0,260.-1,260 0,100.-1,110 -0,600.-1,500

Примечание Границы нормы указаны в пределах 95 % ДИ

Были проанализированы «чувствительность» и «специфичность» каждого параметра ДЗН в целом и по 6 секторам, использовав тест «золотого стандарта»/ В нашем случае «чувствительность» - это доля глаз больных глаукомой в данном секторе, у которых данный параметр находится вне границ нормы, а «специфичность» - доля нормальных параметров, характерных для здоровых глаз в данном секторе, которые не выходят за пределы 95 % ДИ.

Поскольку возраст больных глаукомой в большинстве случаев превышает 50 лет, в качестве контроля были использованы параметры 42-х правых глаз здоровых людей старших возрастных групп (50...80 лет).

Анализ результатов показал, что в I стадии глаукомы (табл. 3) наиболее чувствительными оказались следующие параметры: отношение диаметра экскавации к диаметру диска (Linear cup/disc) - 65,4 %, отношение площади экскавации к площади диска (cup/disc area ratio) в целом (65,4 %) и в верхневисочном секторе (69 %), отношение объема экскавации к объему нейроретинального ободка в целом (65,4 %) и в верхневисочном секторе (76,9 %), а также площадь нейроретинального ободка (rim area) - 61,5 % и объем нейроретинального ободка (rim vol.) - 57,7 % в верхневисочном секторе. Чувствительность остальных параметров оказалась заметно меньше. Во II стадии глаукомы значительно повышается чувствительность не только вышеуказанных параметров диска, но и других: площадь экскавации (cup area), объем экскавации (cup vol.), причем, не только в целом по диску и верхневисочном секторе, но и в носовом, нижненосовом, верхненосовом и нижнетемпоральном секторах (табл. 4). В III стадии глаукомы патологические изменении параметров диска выявляются практически во всех секторах (табл. 5). Обращает на себя внимание довольно низкая чувствительность таких параметров, как средняя толщина нервных волокон (mean RNFL thickness) и площадь поперечного сечения нервных волокон (RNFL cross sect.area) и всех параметров в височном секторе, особенно в I и II стадиях глаукомы, что, по-видимому, связано с более выраженной индивидуальной вариабельностью этих параметров в старшей возрастной группе.

Специфичность всех исследуемых параметров составила от 92,5 до 99 %.

Чувствительность различных параметров диска в целом и по секторам у больных с I стадией глаукомы

Показатели по секторам

Параметры диска общий височный сектор верхневисочный сектор нижневисочный сектор носовой сектор верхненосовой сектор нижненосовой сектор

linear cup/disc

cup area 34,6 % 30,8 % 38,5 % 34,6 % 44,4 % 44,4 % 44,4 %

rim area 34,6 % 46,2 % 23% 15,4% 23 % 23,8 %

cup/disc area ratio 38,5 % 46,1 % 34,6 % 42,3 % 44,4 %

cup vol. 34,6 % 30,8 % 34,6 % 20,8 % 30,8 5 23,0 % 11,5%

rim vol. 15,4 % 11,5 % 7,7 % 38,5 % 7,7 % 1,5%

cup/rim vol. ratio 42,3 % 38,5 % 30,8 % 46,2 % 42,3 %

mean RNFL thickness 15,4 % 42,3 % 34,6 % 13 % 23,0 % 7,7 % 13 %

RNFL cross sect, area 23,8 % 13 % 30,8 % 11,5% 8,3 % 8,3 % 11,5 %

Чувствительность различных параметров диска в целом и по секторам у больных с II стадией глаукомы

Показатели по секторам

Параметры диска общий височный сектор верхневисочный сектор нижневисочный сектор носовой сектор верхненосовой сектор нижненосовой сектор

linear cup/disc 33,3 %

cup area •':' 54,2 % 37,5 % шшн ;! 58,3 % 50,0 %

rim area ; 58,3 % ■1ШШЖ 66,7 % 45,8 % 50% 33,0 %

cup/disc area ratio • 45,8 % 66,7 %

cup vol. ЙШ^х 70,8 % 58,3 % 62,5 % •: 54,2 % 58,0 %

rim vol. ;! 33,3 % 41,7% I: 33,3 % 37,5 %

cup/rim vol. ratio • 54,1 % лзёз^!;! . . ............. &Щ1Я11

mean RNFL thickness 53,8 % 37,5 % 58,3 % 45,8 % : 20,8 % 50,0 %

RNFL cross sect, area 45,8 % 8,3 % 50,0 % 37,5 % 33,3 % 16,7% 41,7%

Чувствительность различных параметров диска в целом и по секторам больных с III стадией глаукомы по секторам

Показатели по секторам

Параметры диска общий височный сектор верхневисочный нижневисочный носовой сектор верхненосовой нижненосовой

сектор сектор сектор сектор

linear cup/disc

cup area шшш 36,6 % 68,0 % ■щтш 64,0 % 68,0 %

rim area ЗШШ&х

cup/disc area ;! ШШШ ■шт

cup vol. 56,0 % j 68,0 % 12,0 % 20,0 %

rim vol. 1ЙШШ 64,0 % 56,0 % 68,0 %

cup/rim vol.

mean RNFL 60,0 % ifi-i^i?:^:'!' ■: 44,0 % 68,0 % 52,0 % 60,0 %

RNFL cross sect. 60,0 % 48,0 % Ш1: 48,0 % 48,0 % 52,0 % 48,0 %

Исследования параметров ДЗН у пациентов с подозрением на глаукому в динамике.

Анализ параметров ДЗН у пациентов с подозрением на глаукому и наблюдение за ними в течение трех лет показало, что в тех случаях, когда у пациентов имелись отклонения параметров диска от нормы, в 50 % из них имело место ухудшение параметров диска и появление периметрических и клинических симптомов глаукомы, которых не было ранее (табл. 6, подгруппа 2). Этот факт указывает на то, что морфометрические изменения диска могут предшествовать появлению функциональных изменений и являются важными для раннего выявления глаукомы.

Таблица 6

Клиническая характеристика глаз пациентов с подозрением на глаукому

Подгруппа Количество глаз Наличие скотом Повышение ВГД Изменения параметров Ухудшение параметров ДЗН

1 52 40 12 - 1

2 20 - - 20 10

Таким образом, при анализе параметров ДЗН у больных с предполагаемой глаукомой необходимо всегда учитывать площадь ДЗН в каждом индивидуальном случае и использовать предлагаемые нами таблицы с соответствующей площадью диска. Если исследуемый параметр находится за пределами 95 % ДИ, то в соответствии с данными статистики и инструкцией по использованию НЛТ И, его следует считать пограничным между нормой и патологией. Если же значение параметра находится за пределами 99 % ДИ, его можно считать патологией, свойственной глаукоме.

ВЫВОДЫ

1. Лазерная сканирующая ретинотомография (НЛТ II) является эффективным методом для раннего выявления глаукомы и динамического наблюдения за больными с глаукомой. На основе исследования 211 здоровых глаз (107 человек) не было выявлено статистически достоверных различий параметров диска в зависимости от пола и возраста, однако прослежена четкая зависимость параметров ДЗН от площади диска В 79 % нормальные глаза имели площадь диска от 1,5 мм2 до 2,5 мм2, в 9 % - менее 1,5 мм2 ив 12 % - от 2,5 мм2 до 3,0 мм2. Средние значения и крайние гра-

ницы параметров диска в этих группах различаются с высокой степенью достоверности и это должно учитываться для раннего выявления глаукомы.

2. При миопии средней и высокой степени параметры ДЗН зависят только от площади диска, а не от величины миопии. Однако при высокой миопии гораздо чаще выявляются так называемые большие диски (с площадью диска 3,0 мм2 и более), при которых площадь и объем экскавации значительно превышают норму, что следует учитывать при их анализе, чтобы не допустить ложного диагноза глаукомы.

3. С высокой степенью статистической достоверности (Р < 0,01... 0,001) выявлено различие параметров ДЗН между нормой и начальной стадией глаукомы, определены верхние и нижние границы параметров в целом по диску и по 6 его секторам для I, II и III стадий глаукомы.

4. Наиболее чувствительными для раннего выявления глаукомы оказались такие параметры ДЗН в верхневисочном секторе, как отношение площади экскавации к площади диска, отношение объема экскавации к объему НРП, площадь и объем НРП, а также линейное отношение диаметра диска к диаметру ДЗН в целом по диску.

5. Анализ параметров ДЗН у пациентов с подозрением на глаукому и наблюдение за ними в течение 3-х лет показало, что в тех случаях, когда у пациентов имелись отклонения параметров диска от нормы, в 50 % из них имело место ухудшение параметров диска и появление периметрических и клинических симптомов глаукомы, которых не было ранее. Этот факт указывает на то, что морфометрические изменения ДЗН могут предшествовать появлению функциональных изменений и являются важными для раннего выявления глаукомы.

Список статей и изобретений, опубликованных по теме диссертации:

1. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е. Сине-желтая периметрия в ранней диагностике глаукомы // Глаукома: проблемы и решения: Всерос. на-уч.-практ. конф. - М., 2004. - С. 105 - 108.

2. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко O.A. Использование ретинального томографа в диагностике глаукомы и взаимосвязи его параметров с периметрическими параметрами // Сборник науч. ст. - Новосибирск, 2004.-С. 55-63.

3. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко O.A. Возможности лазерной сканирующей ретинотомографии (HRT II) в ранней диагностике глаукомы // Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой: Сб. ст. конф. - М, 2004. - С. 126 - 129.

4. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко O.A. Морфометриче-ские особенности больших дисков зрительного нерва по данным HRT II // Глаукома: Теории, тенденции, технологии: Сб. ст. конф. - М., 2005. -С. 220-224.

5. Манаенкова Г.Е., Бондаренко O.A. Анализ стереометрических параметров ДЗН у здоровых лиц // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России. - М., 2005. - С. 764.

6. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко O.A. Нормальные параметры диска зрительного нерва по данным лазерной ретинотомогра-фии (HRT П) // Глаукома и другие проблемы офтальмологии: Сб науч. тр — Тамбов, 2005. - С. 16-26.

7. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко O.A. Номограмма для определения состояния сетчатки и диска зрительного нерва в зависимости от величины артериального и внутриглазного давления // Глаукома и другие проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - Тамбов, 2005. - С. 27 - 33.

8. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко O.A. Параметры диска зрительного нерва при различных стадиях открытоуголыюй глаукомы по данным лазерного сканирующего ретинотомографа HRT II // Глаукома. - 2005. - № 2. - С. 3 - 9.

9. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е. Морфометрические особенности больших дисков зрительного нерва по данным HRT II // Основа современного здоровья: V Международный конгресс. - Хабаровск, 2006.

10. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко O.A. Заявка на изобретение. № 2006124359 от 06.07.2006. Способ диагностики преглаукомы и ранней стадии глаукомы.

Краткие автобиографические данные

Манаенкова Галина Евгеньевна после окончания в 1997 г. Саратовского медицинского университета прошла интернатуру на базе Тамбовского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» по специальности - глазные болезни.

С 1998 г. работает врачом-офтальмологом в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза».

С 2003 по 2006 гг. училась в очной аспирантуре в ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Подписано в печать 28 11 2006 Формат 60 х 84 / 16 Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. 1,2 уч.-изд. л Тираж 100 экз. Заказ № 720

Издательско-подиграфический центр ТГТУ 392000, Тамбов, Советская, 106, к 14

Глаукома была ti остался одной in актуальных проблем н офи^мо.иь Iли, занимая одно Iii ведущих мест среди причин слепоты и слабоеидеикя. Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза, ранней диэгнос1ккн и лечения глаукомы, инвалидность вследствие /гон патологии не имеет тенденции к снижению [51J. Единственным способом профилактики едено ты oí «лау-комы является ef ранняя диагностика и лечение. Первую клиническую классификацию глаукомы разработали А, Грефе (1857) и Доплере (1862). Их классическая триала: повышение ВГД, сужение нолей прения, зкекаваинк и агрофня ДЗН, практически до последнего времени оставалась ведущей при постановке диагнота глаукомы [66|.

В начале 70-х годов прошлого века В.В. Волков (1970) и S. Dranee (1972) предложили выделить глаукому с низким внутриглазным давлением» хотя упоминания о такой форме глаукомы были и раньше [18| В последующие годы, на основании многочисленных клинических наблюдений, глаукома с низким давлением или. по В.В.Волкову, глаукома с псевдонорм ал ьным давлением, получила полное право на существование. По данным различных авторов она составляет от Ю % до 30% всех случаев ПОУГ [18.136| Таким образом, исходя И1 современных представлений о патогенезе ПОVI . повышение ВГД перестало считаться симптомом глаукомы и перешло в разряд главных факторов риска для развития глаукомы.

В настоящее время большинство офтальмологов выделяют глазную гн-нертензию (повышение ВГД без симптомов i лаукоматошого поражения}; первичную открытоугольную глаукому с признаком i лау кома!о тою поражения, но с нормальным ВГД; и ПОУГ с повышенным ВГД н другими характерными симптомами глаукомы |18, 127, 136]. Таким образом, основными симптомами глаукомы остаются глаукомные поражения ДЗН и характерные для глаукомы изменения нолей трения.

Исследований гш клинической оценке глау коматозной атрофии лиска зрительного нерва немало. Среди них следует выделить роботы FLA Л него ладовой. А.Г1. Нестерова 11981). использовавших стереоскопический метод исследования и офтал ьмобноми крое копию. В 80-х годах 20 века офтальмологи стремятся от субъективного «глазомерам перейти к более гочной количественной оценке зкекавацни, для чего применяли ми кроме грнческне измерения деталей ДЗН с помощью его видеоизображения, монохроматического фотографирования и фотографирования и бескрасном свеге | Журавлёв А.И., 1982, Quig-Icy H.A. 1982], бномнкроофгальмосконню с линзой I олммана с обычным с истом и светом различною спектрального состава, стереофо т о гра ммстрию [Ьго-ров Е,А- (977; Tacamoio Т., 1989]. В начале 90-х годов все чаше стали использовать метод планиметрии* в том числе цветную [Симакова ИЛ., 1997; Montgomery D.199I], при котором производили микрометрические измерения деталей диска зрительного нерва по его изображению на экране. Затем начали применять компьютерную обработку н видсо1рафическук> технику. Появились работы, использовавшие колориметрическую оценку диска зрительного нерва в норме и при глаукоме, В 80-90-х голах была разработана конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (SI.O), послужившая основой для развития лазерной поляриметрнн, и практ ически одновременно в Германии (1989-93 гг.) и в США (1995 г.) были созданы оптические когерентные томографы 118] В последние годы появилось много новых аппаратов, исиользуюшнх >г> технологию: ретннальиая ноляриметрня (51.Р), (IDxVCC, ОСТ. анализаторы регнналь-иой юлщнны (К ГА) и другие Однако наибольшее pactipoct ранен не получил Heidelberg Retina Tomograph [46], В отечественной н зарубежной ли игра i у ре опубликовано много работ, посвященных исследованию параметров ДЗН как в норме, так и у больных с глаукомой, глазной гннергеизией. подозрением на глаукому [Рябцева А.А, 2004; Куроедов А.В, 2004, 2005; Burk R, al а!. 1998; Wöllstein G, 1998; Scheurte A.F. 2004]. Однако анализ ЭТОЙ литературы показывает довольно выраженную разноречивоегь в определении нормальных 1раннц параметров диска зрительного нерва, выборочное изучение отдельных ею парамстрон На зависимость параметров ДЗН иг его плошали указываю! многие авторы. Особенно это касается экскавации. в меньшей степени размеров ПРИ, но в большинстве pa6oi j ¡лошадь диска не учитывается при сравшпс.тьном анализе параметров ДЗН в норме и при глаукоме [1721- Вл ни ста с ни ос. в чём ангоры единодушны это роль HRT II а динамическом наблюдении та больными с поло трением на глаукому, Все мегоды измерения параметров J ЦП, такие как стереофотография» ретнналыгая планиметрия и самые современные методы основаны на измерении HPII и экскавации ДЗН [138|. Большие трудности для ранней диагностики глаукомы представляют пациенты с близорукостью, особенно высокой степени.

Цель исследования - провеет анализ параметров диска зрительного нерва в норме и у больных глаукомой с помошыо лазерного сканирующего ретнното' мографа HRT II для их использования в раннем выявлении глаукомы. Для достижения поставленной ЦСДН были определены следующие задачи нее.тсдпнанкн

1. Проанализировать параметры лиска зриюльною нерва в моровых глазах нолей в зависимости от пола, возраста и величины лиска и разработать таблицы крайних значений параметров ДЗН для нормальных глаз.

2. Выявить особенности параметров Д1И у пациент он с различной степенью миопии и с большими дисками.

3. Провести сравнительный анализ параметров лиска ?ри1сльного нерва у пациентов с подозрением на глаукому и с различными стадиями ПОУГ

4. Определить наиболее чувствительные параметры ДЗН лля раннего выявления глаукомы.

5. Проследить динамику параметров ДЗН у больных с глаукомой и с подозрением на глаукому.

Научная новизна исследовании:

1. Впервые проведен анализ параметров лиска зрительного нерва в зависимости от eco илошадп Исследования покатали я ни у к», статистически достоверную зависимое!ь парамефов диска oí его плошали. можно наблюдать двоякую реакцию; либо вена остается прозрачной и внутриглазная жидкость заполняет принимающий вену сосуд {положительный феномен отлива}, либо вена заполняется кровью (отрицательный феномен о i ли на), что свидетельствует о слабости оггока внутриглазной жидкости из передней камеры, При повышении ВГД можно наблюдать отек эпителия роговицы. Иногда удается уловить мельчайшую россыпь пигмента по всей задней поверхности роговицы, которая рассматривался как косвенный признак пигментной блокады дренажной системы глаза]78].

Мри повышении ВГД может наблюдаться умеренное расширение зрачка, что особенно заметно при односторонней глаукоме. Трофические изменения в радужке наблюдаются у большинства больных глаукомой. Дли них характерна атрофия зрачкового пояса в сочетании с деструкцией пигментной каймы и проникновением пигментных гранул в толщу етромы, Но наиболее характерен при ОУГ так называемый «неевдозкефолиативный синдром» (Г1ЭС), характеризующийся мелкими сероватыми отрубевилными отложениями по зрачковому краю а иногда и на передней капсуле хрусталики |78|.

12 3 Офтальмоскопические и фотографические методы исследования диска зрительного нерва

Итак, главными симптомами глаукомы, которые лежат в основе глауком-ных поражений, являются изменения ДЗН и зрительных функций (прежде всего, полей зрения и. как следствие, снижение остроты трения}, Работ по клинической оценке глаукомной атрофии зрительного нерва немало JI8. 26. 27,53-56. 63], ко среди них следует выделить работы Н.А. Л исто надо вой, А.1Г I !естерова. проведенные на большом клиническом материале (394 глаза у 26-1 человек), в норме и при глаукоме, с использованием стереоскопического, стерсофокпра-фнчсского методов исследования и офтапьмобномикроскопии Эта работа практически подытожила все предыдущие исследования, касающиеся картины ДЗН в норме, при глаукоме и гипертензни глаза. Компьютерная обработка маtcpiM.ia но классам «Здоров», «Гипсртенэня» и «Глаукома» позволила нм определить наиболее типичные признаки для этих классов.

Так, для класса «Здоров» н чГипертснзин» височный край ДЗН расположен на > ровне сетчатки а 72% всех случаев, расположение височного края ДЗН иыше уровня сетчатки имело место н 12% случаев, ниже уровня сетчатки - в 16% случаев. В классе же «Глаукома» в 80% случаев наблюдается расположение височного края ДЗН ннже уровня сетчатки,

Носовая сторона ДЗН всегда расположена выше темпоральной- У многих нормальных людей в пенс ре ДЗН наблюлаею! так называемая фнзноло! ическая тксканаиня. которая обычно повторяет форму ДЗН, имеет округлую или овальную форму и максимальные размеры, достигающие 60 % от диаметра диска и 30 % от всей плошали ДЗН.

Размеры физиологической экскавации зависят от объема опорных зле-менгов и размера склерального канала, который составляет от 1,2 мм до 3.9 мм. Степень разни nut опорной ткани и ДЗН также индивидуальна, колеблется в широких пределах, объем же нервной ткани в ДЗН примерно одинаковый во всех здоровых глазах (около I млн, нервных волокон) |i27]T с возрастом размеры Д311 не изменяются, но часть опорной lkaim атрофируется. Поскольку атрофия носит диффузный характер, то она проявляется не расширением экскавации, а ей уплощением, Этот признак вош£л в набор информативных признаков и описан Нестеровым ATI. и Листопадовой Н.А. 1988, как феномен уплощения или истончения НРП.

Малые размеры склерального канала, н значительное развитие опорной ткани обусловливают отсутствие экскавации у некоторых злоровых людей, а в некоторых случаях даже выраженное проминированне ДЗН (иссвдопалнлит). Такое состояние ДЗН чаще наблюдается при гннермегронии, koj да все размеры глаза уменьшены.

Признаком, характеризующим глаукомную атрофии» ДЗН, независимо от размеров экскавации, является деколорация диска. В классе «Здоров» ДЗН в 92 % был розового цвета При «Гипертекзни» такой же, как и в норме При

Глаукоме» в 30 % ДЗН сохранял розовый цвет, а 30 % отмечена умеренная деколорация, в 33 % отмечался ею сероватый опенок и в 9 % отмечены тиски серою цне1а. Т.е., нри глаукоме нормальный цвез диска но сравнению с нормой и гнпертензней встретился в 2 раза реже. Авторами описано несколько клинических разновидностей глауком пой экскавации: темпоральная экскавация, характеризующаяся раса и прением физиологической экскавации во все стороны, но все же преимущественно в темпоральном направлении; экскавация с выемкой около верхнего или нижнего полюса, характеризующаяся прорывом зоны углубления к верхнему или нижнему краю ДЗН; экскавация с перекрытием, которая может быть обнаружена только при стереоскопических методах исследования в виде атрофии ткани в глубине ДЗН при сохранении целостности внутренней пограничной мембраны; колбовидные экскавации характерные .тля далекошнедшей и терминальной стадии глаукомы. На основании зтих исследований была разработана физиологическая н глаукоматозная классификация экскаваций ДЗН [62].

И все же, А.П. Нестеров указывает, что в начальной стадии глаукомы в большинстве случаев диагностическое значение экскавации ДЗН не следует переоценивать, большее значение имеет сравнение состояния ДЗН на двух глазах и динамическое наблюдение. Много работ было носвяшено диагностическому значению пернпаниллярной хорноклальной атрофии и мнкрокроноизлиянням в диске зрительного нерва |31. 81. 82, 95, 123. 151, ¡93|. Лп-акмпел Р|. и соавт. [8] {.обследовав 1548 глаз человек с глаукомой и подозрением на глаукому, у 112 человек выявили микрогеморрагии лиска, чаще расположенные в нижнем наружном отделе глаза, сопровождающиеся у 37 человек абсолютными скотомами в зоне Бьеррума. Они же указывают на нроыворечивооь мнений в отношен ни патогномоннчностн этого симптома для глаукомы. То же относится и к пери папиллярной хорнондальной атрофии, названной «Ьа1о ^эисота

1о»15». Г Допс» с соавт. |152|, проанализировав большой материал < 1770 глаз в норме и нри глаукоме), отмечают, что у больных глаукомой «Ьа1о» наблюдалось чаше, чем в нормальных тазах, и было в 2 раза шире. I ,И Брошевский с соавг (J979} указывают» что у каждого второго больного глаукомой имеются перипанилярныс дистрофические изменения. В то же время С.Я. Ьраичевская и Т.С. Ильичёва (1980} отмечают, что различной степени аыраженносш перила-пнллярные хорионлальные дистрофии обнаружены у 41 из 49 бальных шпер-гони ческой болезнью без каких - либо симптомов глаукомы. Одновременно были опубликованы работы по морфологическому исследованию нормальных н глаукомных глаз f91,153,182,183-1 Кб]. Quigley ег al. отмстили, что, несмотря на то. что все волокна зрительного нерва н большей или меньшей степени находились в состоянии атрофии, количество погибших волокон диаметром более среднего было больше, чем волокон меньшею диаметра. Среди более чем 50% нервных волокон, поражённых глаукомой, наиболее поврежденными оказались участки в верхнем и нижнем полюсах диска, где в норме содержится значительное количество волокон большего диаметра. Jonas J, |153], на основании гистологического исследования 76 энукленрованных iлаз. рассчитал среднее количество нервных волокон, которое составило 1158000±222000 <от 777000 до 1679000}. С увеличением внутреннего отверстия склерального канала зрительного нерва, увеличилось и количество нервных волокон (в среднем 175000 на 1 мм* нервного волокна}. Плогносгь нервных волокон была значительно выше в глазах с маленькими дисками, чем больших,

В 80-х годах 20 века офтальмологи стремятся от субъективного «глазомера» (когда при офтальмоскопии определяют приближенно, какую долю от диаметра ДЗН, принятого за единицу, составляет диаметр экскавации), иерейiи к более ючной количественной оценке экскавации. При этом они стремятся измерить не только диамегр экскавации, но и ширину ПРИ. который по внутреннему контуру oi раличивается краями экскавации, а его внешний контур совпадает с краями ДЗН, который называется кольцом 1)льшнига [10]. Для этих целей I) Montgomery [174J, И,JI.Симакова |72] использовали микрометрические измерения деталей ДЗН с помощью видеоизображения ДЗН, другие монохроматическое фотографирование и фотографирование в бсскрасиом свете |ЗОЛ83.196]. бномнкроофтальмоскопию с линзой Гольдманас обычным светом и светом различного спектрального состава |311, сгсрсофотограмметрию |25.144]. В начале 90-х голов все чаще стали использовать метод планиметрии, при котором производили м и кроме i рнческие измерения деталей ДЗН но ею изображению на экране [73, 162, 154, Î72J. Затем начади применять компьютерную обработку и видеографическую технику [ИМ- Появились работы, использовавшие колориметрическую оценку ДЗН в норме и при глаукоме (32, 36.41.52. 75.225, 1881

В 80-х годах 20 века была разработана конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (SLO), послужившая основой для развития лазерной поляримстрни. H практически одновременно в Германии (1989-93 ГГ.) и в США (1995 г.) были созданы оптические когерентные ретннальные i омографы. построенные по типу ультразвукового В-сканировання. только вместо ультразвука в них используется инфракрасный лазер 118|.

1.2 4 Лазерная ретинотомография диска зрительного нерва

11 последние годы появилось мною новых аппаратов, использующих эту технологию: ретин ал ьная полярнметрня (SLP), СШх VCC, оптическая когерентная томография (ОСТ), анализаторы ретннальной толщины (RTA) н другие Однако наибольшее распространение получил Heidelbcrg Retina Tomograph HRT-M -[Л.В. Куроедов, 2005j, Все методы измерения параметров ДЗН, такие как стереофотография, рстинадьная планиметрия и самые современные (укатанные выше) - основаны на измерении НРП и экскавации ДЗН. Размер экскавации в здоровых глазах зависит от количества нервных волокон и от размера диска. Количество и диаметр нервных волокон при отсутствии патологии - более постоянные величины (28,95). Они поддаются только возрастным изменениям, (еря я каждый год от 0,28% (планиметрия) до 0,39% (SLO) 1129|. Но данным F. Mikclbcrg ( 1995). с возрастом количество аксонов убывает, а их средний диаметр возрастает. Статистически достоверной зависимости между размером ДЗН и количеством нервных волокон он не обнаружил.

Между гем, размер диска варьирует и довольно широких пределах: площадь от 0.92 до 5.5 мм\ диаметр - от 1,2 до 2-5 мм. составляя н среднем 1.88 мм в вертикальном диаметре и 1,77 мм в юрмзонгалмюм (153,184], Таким образом, размер ДЗН может косвенно влиять на оцениваемые размеры экскавации. Кслн для небольшого диска характерна небольшая зкекавацня. то при большом ДЗН зкекавация значительно больше и необязательно указыкаег на наличие глаукомы. М. Hermann et al, [138], обследовав 1764 глаза у 882 здоровых лиц со средним возрастом 46,8 лет выделил микродиски при плоншлн ДЗН менее 1.14 мм и микродиски при площади ДЗН более 2,71 мм",

R. Sampaolesi ei al. <Ii.II Р.ричев, 2006) указывают, чго стереометрические параметры площади диска и объема IIPII при мегалодисках значительно отличаются от таковых у пациентов с глаукомой и у здоровых, но аналогичны данным у пациентов с врожденной глаукомой. Авторы считают, что мегалодискн, характеризующиеся большим размером зрительного нерва, имеющие патологический вид, при офтальмоскопии необходимо дифференцировать от псевдо-глаукомных заболеваний. По мнению авторов, мегалодискн встречаются гораздо чаше врожденных аномалий, но игнорируются в мировой литературе, i Jonas 1155) считает, что размер ДЗН зависит от рефракннн: он увеличивается при мной ни более 8,0 D и уменьшается при гннерметропин более 4.0 Г). По данным П. Nakamura ei.al.jl751 большой размер лиска характеризуется увеличением плошали и объема экскавации.

Многие авторы изучали изменение размера ДЗН в зависимости от возраста |46. 83, 92, 97, 103, 166, 175, 203], однако, полученные ими данные противоречивы. J.Tan et al. ]197| указывают, что на размер диска при ретннотомогра-фии могут влиять возрастные изменения преломляющей силы хрусталика, наличие ИОЛ. аксиальная длина глаза, а также расстояние между обследуемым глазом и объектном прибора. С этим не согласен N. Sheen al. al. 1192], отмечая, что параметры лиска не меняются значительно н зависимости oi рабочего расстояния н некоррелированного астигматизма до 2,5 D.

В. Bcngtsson |29|, изучая фотографии 2274 глаз, обнаружил увеличение размеров ДЗН на 0,001 мм ежегодно параллельно с увеличением экскавации на 0.002 мм. из чего сделал заключение о постоянном значении 11РП.

Мною работ посвящено исследованию параметров ДЗП » нормальных глазах |46. 83.93.97, 104. 112, 113, 128. 175]. В представленной ниже таблице видно, что средине параметры ДЗН (а целом) заметно различаются по данным различных авторов и по использованному методу исследования. R Burk f 100] отмечает, что НРП уменьшается с возрастом, в то время как cup/dísc area ratio возрастает, а связи между возрастом и плошадью ДЗН не выявлено. ">го мнение поддерживает П Poinoosawmy et al. <181). отметив npo-ipeccHHHoe уменьшение толшины слоя нервных волокон но краю ДЗН с вотрае-том. Л.В, Куроедов с соавт, |46| выявил увеличение площади HPII в старшей возрастной группе (более 50 лет) по сравнению с молодыми (30-50 лет), а K.Gunderson al а1.(133) указывают на то. Что топография ДЗН с возрастом меняется незначительно. Были проведены сравнительные исследования параметров ДЗН с использованием HRT и других приборов |4, 88. 117, 130.176, 182, 206, 207, 214|, Ж. 10, Алябьева [4|, сравнивая данные, полученные с помощью IIRT-II и лазерным офтальмоскопом фирмы Rodenstock, не нашла заметных расхождений, но отметила, что точность методов зависит от человеческого фактора, I.K. контуры лиска определяются вручную. На значение субъект и вно-ю фактора указы нал и другие авюры |130, 207|. Сравнение данных, полученных с помощью HR Г, ОСТ и GDxVCC [180, 218], показало значительную корреляцию между ними. Причем, в глазах с глаукомой наиболее показательными были: для GDxVCC - nerve Uber index, для ОСТ - нижний рези нал ьный квадрант, для HRT - линейная дискриминантов функция I SM. Сканирующая лазерная офтальмоскопия ДЗН но данным авторов [88, 117, 215| имеет большую ценность и более чувствительная для определения площади НРП (84.3%). чем стереоскопическая фотография диска (70,6%).

Самое большое количество работ, как отечественных, так и зарубежных

2. It мерные разработаны таблицы параметром диска зрительного нерва (их крайние значения в пределах 95% и 99% ДИ) для нормальных (здоровых) глаз при плошали диска менее 1,5 мм\ 1,5 мм*-2,5 мм* и 2,5-3,0 мм7

3. Впервые предложен и проанализирован новый параметр ДЗН: отношение объема экскавации к объему ПРИ (cup'rim vol. ratio) для раннего выявления глаукомы.

4. Детально изучены особенности больших дисков н выявлена частота их встречаемости н различных группах пациентов, В глазах с нлошалмо диска более 3,5 мм" (в основном при высокой миопии) отмечается заметное уменьшение толшины нервных волокон и плошали поперечного сечения нервных волокон по краю диска, что можно считать особенностью диска при высокой миопии. При этом площадь и объём ПРИ в большинстве случаев остаются в пределах нормы

5. Представлены средние и крайние значения параметров в целом по диску и но отдельным секторам на различных стадиях огкрытоуюльной глаукомы. Отмечено статистически достоверное отличие крайних и средних значении параметров ДЗН в кон ¡рольной группе н при начальной глаукоме» что является обнадёживающим для раннего выявлении глаукомы.

Основные положении, выносимые на танину:

1. Параметры ДЗН не зависят от пола и возраста человека, а таимся i. прежде всею, от площади ДЗН. Рассчитанные нами на этой основе таблицы крайних значений 12 параметров ДЗН повышают эффективность раннего выявления глаукомы с использованием HRT И,

2. Г помощью IIKT 11 возможно выявление морфомсгрнчсских изменений ДЗН у пациентов с подозрением на глаукому и начальной глаукомой при отсутствии или минимальных периметрических изменениях в центральном ноле зрения. lipa Ki и ческа я значимость.

Разработанные таблицы параметров ДЗИ в нормальных глазах, и зависимости от его плошали (до 1,5 мм/от 1.5 до 2,5 мм1, 2,5-3,0 мм1) позволяют более точно дифференцировать норму н патологию в ранней диагностике глаукомы. Установлено, что около 79 % всех исследованных нормальных глаз имели плошать диска 1.5-2,5 мм1 и специфическую топографию лиска, основанную на анализе 12 параметров /ЦП по секторам, отличающуюся от топографии ДЗИ при начальной глаукоме.

Глаукомные изменения ДЗН проявляются не только уменьшением нлоща-ли и обьёма НРП н тол шины нервных волокон по краю диска, но и увеличением плошали м объёма экскавации. В тгом плане заслужиwiei внимание параметр cup/rim vol.ratio, отражающий нормальные взаимоотношения экскавации и нейроретиналыюго пояска, При сочетании глаукомы с миопией и большим ДЗИ необходимо учитывать его площадь, оказывающую влияние на величину экскавации и на соотношение экскавации с площадью НР11

Л il роба пня работы.

Основные наложения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблема и решения» (Мое к на, ноябрь. 2004); расширенном обществе офтальмологов Тамбовской облает (г. Гам бои, 2005}; на юбилейной конференции, посвященной 15 летаю Тамбовского филиала (г. Тамбов, октябрь, 2005); на научной практической конференции н ФГУ М1ТГК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, на съезде молодых учённых (Москва, июнь, 2006). на 3-м международном конгрессе «Хирургия i лаукомьп» (Торонто, Канада. 26-28 мая, 2006),

Публикации

По результатам проведСчшых исследований опубликовано У научных работ. Одна из них - в центральной печати,

Реал м та пня работы.

Разработанная технология оценки параметром ДЗН с использованием HR Г I! с учётом площади Д311 для раннег о выявления ПОУ1 внедрена в клиническую практику Тамбовскою филиала ФГУ МШ'К «Микрохирургия глаза» им, акал. С-Н. Фёдорова Росздраве»,

Структура и объем работы.

Днссергация и пожен а на 143 страницах машинописною текста и cocí опт из введения, обзора литературы. 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, включающего 79 отечественных и 145 зарубежных авторов. Работа содержит 20 рисунков. 13 диаграмм. 71 таблицу и приложение. l'aôoia выполнена в Тамбовском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», возглавляемым Заслуженным врачом Российской Федерации, проф. Мачехиным В. Л.

Выводы

I Лазерная сканирующая ретннотомографня (HRT-II) является эффективным методом для раннего выявления глаукомы и динамического наблюдения за больными с глаукомой. На основе исследования 2] I здоровых глаз (107 человек) не было выявлено статистически достоверных различий параметров диска в зависимости от пата и возраста, однако прослежена четкая зависимость параметров ДЗН от площади диска. В 79 % нормальные глаза имели площадь диска от 1,5 мм" до 2,5 мм', в 9 % - менее 1,5 мм3 ив 12 % - от 2Т5 мм" до 3,0 мм1. Средние значения к крайние Гранины параметров диска в этих группах различаются с высокой степенью достоверности и это должно учшы-ваться для раннего выявления (даукомы.

2. При миопии средней и высокой степени параметры ДЗН зависят только от площади диска, а не от величины миопии. Однако при высокой миопии jo-разло чате выявляются так называемые большие диски (с площадью диска 3,0 мм' и более), при которых площадь н объём экскавации значительно превышают норму, что следует учитывать при их анализе, чтобы не допустить ложного диагноза глаукомы.

3 С высокой степенью статистической достоверности (Р< 0,01-0.001) выявлено различие параметров ДЗН между нормой и начальной стадией глаукомы, определены верхние И нижние границы параметров в целом по диску и по 6 его секторам для 1-й. 2-й и 3-й стадий глаукомы.

А, Наиболее чувствительными для раннего выявления глаукомы оказались такие параметры ДЗН в верхне-внеочном секторе, как отношение площади экскавации к плошали диска, отноЕнение объёма экскавации к объёму ПРИ, площадь и объём НРП, а также линейное отношение диаметра диска к диаметру ДЗН в целом по диску.

5. Анализ параметров ДЗН у пациентов с подозрением на глаукому и наблюдение та ними в течение 3-х лег показало, что в тех случаях, когда у пациентов имелись отклонения параметров лиска от нормы, в 50% из них имело место ухудшение параметров диска и появление периметрических н клнннческих симптомов глаукомы, которых не было ранее. 'Jroi факт указывает на го, что морфометрнчсскне изменения ДЧН могут предшествовать появлению функциональных изменений н являются важными лля раннего выявления глаукомы.

Практические рекомендации:

• При анализе стереометрических параметров ДЗН необходимо учитывать его плошадь, что позволяет дифференцировать норму и патологию в ранней диагностике глаукомы.

• Наиболее чувствительными параметрами ДЗН при 1-й стадии глаукомы являются не только плошадь н объём НРП, но и отношения диаметра экскавации к диаметру диска, плошади -экскавации к площади диска и объёма экскавации к объёму НРП. Чаще эти изменения наблюдаются в верх-не-внеочном секторе.

• Диагноз глаукомы может быть поставлен при нормальном ВГД при увеличении экскавации ДЗН, сопровождающейся уменьшением ПРИ и небольшими и ери метрическим и изменениями,. Пели увеличенная экскавация не сопровождается уменьшением НРП, а ВГД и поля зрения остаются нормальными, такое состояние можно рассматривать как фактор риска на глаукому {большие лиски, высокая степень миопии).

• При расширении и углублении экскавации ДЗН, не сопровождающимися уменьшением плошали и обьема НРП к изменениями в ноле зрения, но при наличие умеренно повышенного давления, можно поставить диагноз преглаукома. Однако окончательный диагноз глаукомы может быть установлен только с учётом полного офтальмологического обследования,

• При сочетании глаукомы с миопией и большими дисками необходимо учитывать его плошадь, оказывающую влияние на величину экскавации и на соотношение экскавации с площадью и объёмом HPI [