Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И СЕТЧАТКИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

На правах рукописи

0050ЭЭ'1« •

Шахалова Анна Павловна

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И СЕТЧАТКИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.01.07- глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ОКТ. 2012

САМАРА - 2012

005053171

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Шевченко Марина Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Мал о в Игорь Владимирович кандидат медицинских наук Галеева Фарида Сагитовна

Ведущая организация: Федеральное бюджетное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской академии медицинских наук» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится « 2012 г. в часов на заседании диссертационного

совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушезская, 171)

Автореферат разослан 012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.К.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек, причем в ближайшие 10 лет оно увеличится еще на 10 млн. (Либман Е.С., 2009; Quigley H.A., Broman А.Т., 2006). В России данные о распространенности глаукомы не отражают реальных масштабов заболевания и констатируют лишь приближение общего количества больных к 1 млн. человек, что почти вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей. В последние 10 лет в большинстве регионов РФ глаукома является главной причиной первичной инвалидности по зрению (Шевченко М.В., 2005; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2009; Егоров Е.А., 2012). Печальная статистика слепоты и слабовидения вследствие глаукомы не имеет явных тенденций к снижению показателей, несмотря на появление новых препаратов и подходов к лечению (Волков В.В., 2008; Еричев В.П., 2009; Егоров Е.А., Куроедов A.B., 2011,2012).

Важнейшим условием профилактики инвалидности от глаукомы является ее своевременная диагностика и адекватное диспансерное наблюдение (мониторинг) (Нестеров А.П., 1982; Казарян Э.Э., 2011). В тоже время отличить норму от ранней патологии и выявить начальные признаки прогрессирования -самая сложная задача в работе с больными глаукомой.

Диагностика глаукомы за последние годы перешла на новый уровень высокотехнологичных диагностических исследований. Сегодня обследование на глаукому, как и мониторинг глаукомных больных, невозможны без использования стандартной автоматической периметрии и методов визуализации зрительного нерва (Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., 2005; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011; Gyatsho J., Kaushik S., 2008; Sample P.A., 2008 и другие). Этот переход уже произошел на уровне материального оснащения большинства медицинских центров и менталитета врачей

офтальмологов. В то же время состояние научно - методического обеспечения применения этих методик в широкой клинической практике значительно отстает. Не сформулирован алгоритм применения новых высокотехнологичных исследований как в ранней диагностике, так и в мониторинге глаукомы, не определено оптимальное сочетание морфометрических и функциональных исследований, позволяющее при минимальном сочетании временных и материальных затрат получить максимальную эффективность диагностики.

Среди новых технологий особое место занимает оптическая когерентная томография (ОКТ), универсальная диагностическая методика, крайне привлекательная для офтальмологов-пользователей в практической работе. Однако публикуемые в литературе данные о результатах ОКТ при глаукоме разнородны, а используемые числовые показатели, характеризующие наличие патологических изменений в топографической структуре диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), иногда взаимоисключающи. Несмотря на определенные сложности в трактовке результатов ОКТ, не существует стандарта оценки состояния ДЗН и сетчатки при глаукоме как в ее ранней диагностике, так и в мониторинге

В последние годы, преимущественно в зарубежной литературе, появились данные о возможности ранней регистрации методом ОКТ повреждения ганглиозных клеток сетчатки парамакулярной области (ГКС) и их аксонов, составляющих слой нервных волокон сетчатки (Quigley Н.А., 2006, Tan О., Li G., Lu A., 2008). Однако, широкого применения в клинической практике оценка ГКС пока не нашла, так как информативность отдельных параметров комплекса и его место в диагностике глаукомы полностью не изучена.

В соответствии с современными представлениями диагностика и мониторинг глаукомы невозможны без оценки не только структуры, но и функций зрительного нерва и сетчатки. «Золотым стандартом» исследования функций (поля зрения) является в настоящее время стандартная автоматическая периметрия (Standart Automated Perimetry, SAP). Другим претендентом на лидирующую роль среди реально доступных в российской практике

периметрических исследований является метод коротковолновой (сине-желтой) автоматической периметрии (Short Wavelength Automated Perimetry, SWAP). Предположительно, чувствительность теста при глаукоме объясняется особенностями структуры и топографии голубых (коротковолновых S-колбочек) фоторецепторов, а также более ранним поражением их аксонов при глаукоме. Однако место SWAP в ранней диагностике и мониторинге глаукомы до настоящего времени окончательно не определено.

Отсутствие дифференцированной оценки информативности отдельных морфометрических критериев ДЗН и сетчатки в диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), а также обоснованных рекомендаций по оптимальному сочетанию морфометрических и периметрических методик вызывают существенные трудности в практической работе врача-офтальмолога, обуславливают актуальность данного диссертационного исследования, определяют его цель и задачи.

Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы на основе оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и сетчатки.

Задачи исследования:

1. Оценить диагностическую информативность изменения параметров диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.

2. Оценить диагностическую информативность изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.

3. Выявить наиболее значимые в ранней диагностике и мониторинге глаукомы периметрические изменения. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей стандартной автоматической периметрии и коротковолновой автоматизированной периметрии.

4. Провести корреляционный анализ морфометрических и периметрических изменений при первичной открытоугольной глаукоме.

5. На основе результатов дискриминантного анализа предложить высокотехнологичный скрининг, пригодный для диагностики и для мониторинга первичной открытоугольной глаукомы.

Научная новизна

В сравнительном аспекте определена информативная значимость отдельных морфометрических параметров ДЗН и СНВС при глаукоме.

Впервые сформулирован алгоритм оценки результатов ОКТ диска зрительного нерва и сетчатки в ранней диагностике глаукомы.

Выявлено, что среди всех морфометрических параметров максимальной информативностью в диагностике глаукомы обладают изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки.

Впервые определено, что наиболее информативные критерии в ранней диагностике и мониторинге глаукомы отличаются. Если в диагностике наиболее информативны характеристики ГКС, то в мониторинге — параметры СНВС, особенно в нижне-темпоральном и верхне-темпоральном отделах.

На основе корреляционного и пошагового дискриминантного анализа сформулирован высокотехнологичный скрининг на глаукому, включающий конкретные морфометрические и периметрические признаки на основе ОКТ ДЗН и сетчатки и коротковолновой периметрии.

Практическая значимость

Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит повысить эффективность ранней диагностики и мониторинга больных ПОУГ, способствуя длительному сохранению зрительных функций и снижению инвалидности от глаукомы.

Разработка алгоритма оценки результатов ОКТ ДЗН и сетчатки у пациентов с ПОУГ существенно упрощает процесс диагностики и сокращает время, необходимое офтальмологу амбулаторного звена для трактовки

результатов сложных диагностических технологий у глаукомных больных, составляющих до 60% всей диспансерной группы.

Предложение оптимального для амбулаторной практики диагностического комплекса по оценке структурных и функциональных изменений при глаукоме способствует широкому внедрению этих высокотехнологичных диагностических методик в повседневную практическую работу врача-офтальмолога как для диагностики, так и для мониторинга глаукомы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфометрические параметры слоя ганглиозных клеток сетчатки (индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV), средняя толщина комплекса ГКС (GCC Average), толщина комплекса ГКС в нижнем сегменте (GCC Inferior)) обладают большей информативностью в ранней диагностике глаукомы, чем характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки и ДЗН.

2. В ранней диагностике глаукомы приоритетные значения имеют следующие параметры: индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV), показатели толщины комплекса ГКС (GCC Average, GCC Inferior), значение толщины перипапиллярных нервных волокон сетчатки в нижнетемпоральном сегменте (RNFL IT Thikness), объем нейроретинального пояска (Rim Volume).

3. В мониторинге глаукомы максимальной информативностью обладают характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки, причем их оценка по секторам (значение толщины СНВС в нижне-темпоральном сегменте, RNFL IT Thikness и значение толщины СНВС в верхнетемпоральном сегменте, RNFL ST Thikness ) имеет большее значение, чем средняя толщина СНВС (RNFL Average Thikness).

4. Комплекс, включающий исследование ганглиозных клеток сетчатки, перипапиллярных нервных волокон сетчатки на основе ОКТ и результаты сине-желтой периметрии может служить скринингом в диагностике и мониторинге глаукомы на базе высоких технологий.

Внедрение результатоз работы в практику Разработанные алгоритмы ранней диагностики и мониторинга глаукомы внедрены в практику работы Нижегородского городского диагностического глаукомного центра, СКОБ им. Т.И.Ерошевскош (г.Самара), офтальмологического центра «Прозрение» (г.Нижний Новгород), центра лазерной коррекции зрения «Тонус Амарис» (г.Нижний Новгород), являющегося научно-практической базой кафедры глазных болезней ГОУ ВПО НижГМА, медицинского центра «Твой доктор» (г.Самара).

Апробация работы Результаты проведенных в ходе диссертационной работы исследований неоднократно обсуждены на заседаниях Нижегородского отделения Общества офтальмологов России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика и лечение глаукомы» (Нижний Новгород, 2009), на ежегодном конгрессе Российского Глаукомного Общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб, Россия» (Москва, 2010, 2011), на международной научно-практической конференции «Aurora network alliance for European ophthalmic treatment advances» (Prague, Czech republic, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии: достижения и перспективы развития» (Нижний Новгород, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК). Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 164 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 56 рисунками. Список

литературы содержит 210 источников, из них 94 отечественных и 116 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе представлен анализ обследования и наблюдения 323 человек (544 глаза), из которых 158 мужчин и 165 женщин. Средний возраст составил 52±15,22 года. Клинический материал представлен двумя группами: контрольная группа - 101 человек (202 глаза) - здоровые лица, обратившиеся в клинику для профилактического осмотра, и пациенты с ПОУГ - 222 человека (342 глаза), из которых с Т стадией глаукомы - 115 человек (185 глаз), со II стадией глаукомы - 78 человек (121 глаз), с III стадией глаукомы -29 человек (36 глаз).

Критериями отбора пациентов с первичной открытоугольной глаукомой всех стадий в исследование были высокая острота зрения (0.5-1.0 без коррекции или с коррекцией в пределах ±3,0 диоптрии, астигматизм не более 1 диоптрии), относительно прозрачный хрусталик или артифакия, отсутствие патологии макулярной области сетчатки. Достаточная прозрачность оптических сред была необходима для точного определения границ слоев сетчатки при проведении исследования комплекса ганглиозных клеток сетчатки по протоколу GCC, поэтому для большей достоверности результатов анализу подвергались сканы с индексом силы сигнала не менее 50.

Всем обследуемым проводились общепринятые офтальмологические исследования: сбор анамнеза, визометрия, авторефкератометрия, тонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, компьютерная статическая периметрия. Кроме того, всем пациентам выполнялась оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки, оптическая когерентная томография комплекса ганглиозных клеток сетчатки, коротковолновая автоматическая периметрия.

Оптическая когерентная томография проводилась на томографах RTVue-100 фирмы Optovue (США) и Cirrus HD-ОСТ фирмы Carl Zeiss (США). Использовались протоколы сканирования ONH и RNFL 3,45, GCC для томографа RTVue-100 и Optic Disc Cube 200x200 для томографа Cirrus HD-ОСТ.

Методом ОКТ оценивались 19 морфометрических параметров ДЗН, перипапиллярных волокон и комплекса ГКС: площадь экскавации (Cup Area), объем экскавации (Cup Volume), площадь нейроретинального пояска (Rim Area), объем нейроретинального пояска (Rim Volume), соотношение вертикального диаметра экскавации и диаметру ДЗН (Cup/Disc vertical ratio), соотношение горизонтального диаметра экскавации и диаметру ДЗН (Cup/Disc horisontal ratio), соотношение площади ДЗН и площади экскавации (Cup/Disc area ratio), средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL Thikness), средняя толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC Thikness Average), фокальная потеря объема комплекса ганглиозных клеток (FLV), глобальная потеря объема комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GLV). Параметры RNFL Thikness и GCC Thikness дополнительно анализировались по секторам: оценивались верхне-темпоральный (ST), верхне-назальный (SN), назальный (N), нижне-темпоральный (IT), нижне-назальный (IN), темпоральный (Т) сегменты для параметра толщины перипапиллярных нервных волокон, а также верхний (GCC Superior) и нижний (GCC Inferior) сегменты для толщины комплекса ГКС.

Исследование полей зрения проводили на компьютерном периметре Twinfield П фирмы Oculus (Германия) в вариантах стандартной автоматической периметрии и коротковолновой («blue-yellow») периметрии. Состояние центрального поля зрения оценивалось по следующим индексам:

1. MD (mean deviation) - среднее отклонение, отражает среднее снижение светочувствительности. Значение MD в норме не превышает 2 дБ.

2. MS (mean sensitivity) - средняя светочувствительность сетчатки.

3. LV (loss variance) - вариантность потери. Вариантность потери показывает, насколько гомогенно поле зрения, или имеются отдельные ареалы, которые существенно отличаются от остальных результатов. Если значение LV меньше, чем 25, значит неоднородность невелика. Индекс LV для периметра Oculus Twinfield II аналогичен более часто встречающемуся в литературе и на практике индексу PSD для периметра Humphrey.

4. SF (short-term fluctuation) - краткосрочные флюктуации, свидетельствуют о стабильности (повторяемости) измерений светочувствительности в 10 фиксированных точках, которые проверялись дважды в ходе исследования. SF>7 рассматривается как признак ненадежности полученных результатов.

5. Характер снижения светочувствительности оценивался по кумулятивной кривой дефектов Bebie Curve.

Обработка полученных данных проводилась с использованием программного продукта Microsoft Excel для Windows ХР, пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc.). Оценка диагностической значимости каждого морфометрического и периметрического параметра, как в выявлении, так и в мониторинге глаукомы, проводилась на основе комплекса статистических критериев, включающего:

1. Определение чувствительности и специфичности метода

2. ROC-анализ

3. Определение статистической значимости различий

4. Корреляционный анализ по Спирмену

5. Пошаговый дискриминантный анализ

ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis) относится к вероятностным методам оценки результатов исследования, которые, согласно современным правилам доказательной медицины, являются более объективными по сравнению с традиционным определением чувствительности и специфичности метода. Информативность диагностического теста определяется тем, насколько высоко лежит его характеристическая кривая (ROC-кривая): чем ближе кривая к диагонали, тем ниже эффективность диагностического метода. Для получения численного значения клинической значимости теста используется показатель площади под кривой — AUC (Area Under Curve).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования томографических параметров диска зрительного нерва, перипапиллярных нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки в ранней диагностике первичной открытоугольной

глаукомы.

В результате обследования были определены нормальные значения 19 томографических параметров ДЗН и сетчатки у здоровых лиц и у пациентов с различными стадиями ПОУГ. Были выявлены выраженные, статистически достоверные отличия большинства параметров от нормы у пациентов с I стадией глаукомы (р<0,05). С помощью современных методов доказательной медицины были определены параметры, которым по экспертной шкале AUC соответствовали высокие значения (AUC>0,75) что свидетельствует о высокой информативности диагностического теста.

На рис.1 представлены графические результаты ROC-анализа (ROC-кривые) для параметров с высокой (рис. 1а) и низкой (рисЛЬ) информативностью:

Рис. 1 а. ROC-кривая для параметра Рис. 1Ь. ROC-кривая для параметра GCC Average при I стадии ПОУГ. FLV при I стадии ПОУГ. AUC=0,9271 AUC=0,5986

Среди всех параметров ОКТ наиболее чувствительными в ранней диагностике глаукомы оказались параметры комплекса ганглиозных клеток сетчатки: AUC=0,9271 для GCC Average, AUC=0,9107 для GCC Superior, AUC=0,8894 для GCC Inferior, AUC=0,8725 для GLV.

На втором месте по информативности находились характеристики СНВС: толщина слоя нервных волокон сетчатки, причем не среднее ее значение, на которое ориентируется большинство исследователей, а толщина в верхне-темпоральном и нижне-темпоральном отделах (AUC=0,7863 для RNFL IT Thikness, AUC=0,7827 для RNFL ST Thikness).

Среди всех параметров ДЗН в ранней диагностике максимальной информативностью обладал объем нейроретинального пояска (Rim Volume, AUC=0,7602), т.е. параметр, который тоже характеризует слой нервных волокон сетчатки. Относительно высокой, хотя и меньшей диагностической значимостью, обладали объем и площадь экскавации ДЗН.

Результаты исследования томографических параметров диска зрительного нерва, перипаниллярных нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки в мониторинге

первичной открытоугольной глаукомы.

Для оценки диагностической ценности метода ОКТ ДЗН, СНВС и комплекса ГКС в мониторинге ПОУГ был проведен анализ статистической

значимости различий параметров между I и II, II и III стадиями заболевания. Результаты оценки статистической значимости различий значений параметров ДЗН, СНВС и комплекса ГКС при различных стадиях ПОУГ приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Результаты оценки статистической значимости различий значений параметров ДЗН, СНВС и комплекса ГКС при различных стадиях ПОУГ.

Показатель I-II стадия ПОУГ II-III стадия ПОУГ

Cup Area p=0,209731 p=0,147981

Rim Area p=0,001050 p=0,001706

Сир Volume p=0,361782 p=0,001908

Rim Volume p=0,017091 p=0,003693

Cup/Disc Area Ratio p=0,067700 p=0,004831

Cup/Disc Horisontal Ratio p=0,041283 p=0,040271

Cup/Disc Vertical Ratio p=0,042498 p=0,043921

RNFL Average Thikness p=0,000018 p=0,026018

RNFL ST Thikness p=0,000815 p=0,000001

RNFL SN Thikness p=0,381616 p=0,020527

RNFL N Thikness p=0,049576 p=0,394656

RNFL IN Thikness p=0,036215 p=0,013109

RNFL IT Thikness p=0,000008 p=0,000911

RNFL T Thikness p=0,385670 p=0,000164

GCC Average p=0,010324 p=0,000015

GCC Superior p=0,090405 p=0,000094

GCC Inferior p=0,001655 p=0,000061

GLV р=Ю,000637 р=0,000652

FLV р=0,000079 р=0,042568

Как следует из таблицы 1, статистически значимое различие параметров между I и II стадиями ПОУГ, а также между II и III стадиями ПОУГ выявлено для 13 томографических параметров из 19, то есть ОКТ является очень чувствительном методом для регистрации прогрессирования глаукомы. Самой высокой чувствительностью в мониторинге глаукомы обладают толщина перипапиллярных волокон сетчатки в нижне-темпоральном (I и II стадии) и верхне-темпоральном (И и III стадии) сегментах.

Среди параметров ДЗН наибольшую чувствительность в мониторинге ПОУГ имеют параметры нейроретинального пояска: объем нейроретинального пояска (Rim Volume) и площадь нейроретинального пояска (Rim Area), то есть параметры, также отражающие состояние СНВС.

Выявлено статистически значимое различие между значениями параметров в I и II стадиях ПОУГ, а также во II и III стадиях ПОУГ для соотношения диаметров экскавации и диска зрительного нерва по вертикали и горизонтали (Cup/Disk Vertical Ratio, Cup/Disk Horisontal Ratio), уровень p при сравнении значений этих параметров по мере прогрессирования глаукомного процесса был меньше 0,05. Параметры объема и площади экскавации ДЗН, показавшие высокую чувствительность в диагностике глаукомы, в мониторинге оказались менее информативны.

Для параметров комплекса ГКС выявлено прогрессирующее уменьшение среднего значения толщины комплекса ГКС (GCC Average), значения толщины комплекса ГКС в нижнем сегменте (GCC Inferior) и индекса глобальной потери объема (GLV) по мере роста стадии глаукомного процесса, что позволяет сделать вывод о достаточно высокой информативности комплекс ГКС в мониторинге ПОУГ.

Результаты периметрических исследований в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы.

По аналогичной схеме в сравнительном аспекте была проведена оценка диагностической значимости стандартной автоматической периметрии (SAP) и коротковолновой периметрии (SWAP), которые выполнялись у одного и того же пациента с интервалом в сутки. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты оценки центрального поля зрения, полученные при проведении стандартной автоматической периметрии (SAP) и коротковолновой автоматической периметрии (SWAP).

MS MD LV SF

SAP 21,34±0,87 р=0,025508 4,65±2,11 р<0,000001 14,28±3,42 1,77±0,31

SWAP 24,67±1,28 р=0,007065 5,23±1,81 р<0,000001 12,92±3,96 1,89±0,42

В целом, средние значения пороговой светочувствительности сетчатки и в контроле, и при начальной, и при развитой стадиях глаукомы были более высокими при проведении периметрии на синий стимул, чем при проведении стандартной автоматической периметрии, что соответствует особенностям световосприятия синих и белых объектов.

Значение индекса ЬУ в дальнейшем не анализируется, так как его значения всегда были меньше 25, что свидетельствует об отсутствии грубых изменений поля зрения во всех группах пациентов (ранняя диагностика глаукомы). Значение индекса подтверждает достоверность полученных результатов.

Выявлено достоверное снижение среднего значения пороговой светочувствительности при глаукоме при сравнении с нормой, как при проведении стандартной автоматической периметрии, так и при проведении коротковолновой периметрии (р=0,025508 для I стадии ПОУГ, р=0,001354 для

II стадии ПОУГ при проведении SAP, и р=0,007065 для I стадии ПОУГ, р=0,004131 для II стадии ПОУГ при проведении SWAP).

Индекс MD был достоверно увеличен при глаукоме в обеих группах, как при проведении SAP, так и при проведении SWAP. Однако, при сравнении значений показателей MD, полученных по двум методикам, было получено статистически значимое различие между пациентами с I стадией ПОУГ (р=0,029113), в то время как различие показателей MD пациентов со II стадией глаукомы при проведении периметрии по двум методикам не было достоверным (р=0,486547). То есть среднее снижение светочувствительности, по сравнению с нормой, при начальной стадии глаукомы достоверно выше при проведении «Ь1ие-уе11о\у»-периметрии, чем при стандартной автоматической периметрии. При развитой стадии глаукомы обе методики показывают достоверные изменения периметрических индексов по сравнению с нормой, но о большей информативности методики SWAP по сравнению с SAP говорить не приходится.

Результаты ROC-анализа говорят о высокой информативности обеих методик в выявлении начальной стадии глаукомы, но максимальные значения AUC для индексов MS и MD демонстрирует все-таки метод коротковолновой периметрии (AUC=0,9623 для MS, полученного по методике SWAP и AUC=0,8169 для MS, полученного по методике SAP; AUC=0,9760 для MD, полученного по методике SWAP и AUC=0,9501 для MD, полученного по методике SAP). Таким образом, наибольшей диагностической точностью обладает показатель MD, полученный при проведении коротковолновой периметрии (рис.2).

Рис.2. ROC-кривая для параметра MD при Г стадии ПОУГ, полученного при проведении периметрии по методике SWAP. AUC=0,9760.

Анализ кривых Bebie показал, что при начальной глаукоме коротковолновая периметрия выявила значительно больший, по сравнению со стандарной периметрией, процент как локальных, так и диффузных нарушений светочувствительности (62% и 40% соответственно).

Таким образом, исследование центрального поля зрения методом коротковолновой автоматизированной периметрии дает более высокую информативность по сравнению со стандартной автоматической периметрией в диагностике начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы. Диагностическая информативность SWAP была одинаковой в возрастных группах до 40 и после 40 лет.

Результаты периметрических исследований в мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.

Для выявления диагностической ценности методик стандартной автоматической и коротковолновой периметрии в мониторинге ПОУГ проведен анализ статистической значимости различий значений периметрических индексов между I и II стадиями заболевания. Результаты статистического анализа представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Оценка статистической значимости различий значений периметрических индексов при I и II стадиях ПОУГ.

MS MD

SAP 0,162194 0,032739

SWAP 0,000241 0,001814

Таким образом, в мониторинге глаукомы также более информативным оказался метод коротковолновой периметрии.

Результаты анализа структурно-функциональных корреляций исследуемых параметров.

С помощью непараметрического метода Спирмена оценивались корреляция параметров ДЗН и СНВС с параметрами комплекса ГКС, корреляция параметров ДЗН и СНВС с периметрическими индексами, а также корреляция параметров комплекса ГКС с периметрическими индексами, полученными при проведении периметрии по методикам SAP и SWAP. Сравнительный корреляционный анализ параметров ГКС с периметрическими индексами для двух периметрических методик был выполнен впервые.

В целом, анализ структурно-функциональных корреляций показал, что корреляционная связь параметров ГКС достоверно выше с параметрами слоя нервных волокон сетчатки, чем с параметрами ДЗН (R=0,744266, р<0,000001 для пары индексов GCC Average и RNFL Average Thikness, R=-0,430597, р_0,000015 для пары индексов GCC Average и Cup Area). Периметрические индексы также в большей степени коррелируют с параметрами СНВС и комплекса ГКС, чем с параметрами ДЗН, причем более высокое значение корреляционных индексов характерно для SWAP, чем для SAP (R=0,725086, р<0,000001 для пары индексов RNFL Average Thikness и MS SWAP,

R=0,607762, p<0,000001 для пары индексов RNFL Average Thikness и MS SAP; R=0,747083, p<0,000001 для пары индексов GLV и MD SWAP, R=0,606082, p<0,000001 для пары индексов GCC Average и MS SAP).

Результаты пошагового дискриминантного анализа томографических и периметрических параметров, информативных в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.

Для выявления последовательности самых информативных диагностических признаков был проведен пошаговый дискриминантный анализ, по результатам которого была создана дискриминантная модель томографических и периметрических параметров. Дискриминантный анализ был проведен раздельно для диагностики и мониторинга глаукомы.

Для дискриминантной модели параметров, чувствительных в ранней диагностике ПОУГ, анализировались результаты обследования в группе пациентов без патологии гидродинамики и в труппе пациентов с I стадией ПОУГ, а для дискриминантной модели параметров, чувствительных в мониторинге глаукомы, анализировались результаты обследования в группе пациентов с I стадией ПОУГ и со II стадией ПОУГ. В анализ вошли параметры ДЗН, перипапиллярных нервных волокон сетчатки, комплекса ГКС и периметрические индексы, которые в приведенных выше главах показали максимальную информативность в своих методиках исследования.

По результатам дискриминантного анализа наиболее информативные параметры в диагностике и мониторинге ПОУГ различались.

Наиболее чувствительными в ранней диагностике глаукомы оказались параметры комплекса ганглиозных клеток сетчатки (индекс глобальной потери объема (GLV), среднее значение толщины комплекса ГКС (GCC Average), значение толщины комплекса ГКС в нижнем сегменте (GCC Inferior)) и показателей перипапиллярных нервных волокон сетчатки (RNFL IT Thikness).

Причем уменьшение толщины СНВС по секторам является более чувствительным маркером ранних глаукомных изменений, чем среднее снижение толщины СНВС по всему диску в целом. Из параметров ДЗН высокой, хотя и меньшей по сравнению с параметрами комплекса ГКС и СНВС, информативностью обладают объем нейроретинального пояска (Rim Volume) и площадь экскавации (Cup Area). Данную последовательность морфометрических параметров можно использовать в качестве алгоритма прочтения результатов ОКТ при диагностике глаукомы.

В мониторинге глаукомы максимальной диагностической точностью обладали параметры перипапиллярных нервных волокон сетчатки, а именно показатель толщины перипапиллярных нервных волокон в нижнетемпоральном сегменте (RNFL IT Thikness) и среднее значение толщины перипапиллярных волокон (RNFL Average Thikness). Также очень высокую информативность показал индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV). Среди параметров ДЗН, чувствительными в мониторинге глаукомы по результатам дискриминантного анализа оказались только параметры объема (Rim Volume) и площади (Rim Area) нейроретинального пояска. Данную последовательность морфометрических параметров можно использовать в качестве алгоритма прочтения результатов ОКТ при мониторинге глаукомы.

По результатам дискриминантного анализа периметрических индексов, наиболее чувствительными в ранней диагностике и в мониторинге глаукомы оказались индексы среднего снижения светочувствительности (MD), причем значение этого параметра, полученного при проведении периметрии по методике SWAP, было максимально информативным, и кривые Bebie.

Полученные результаты позволяют предложить в качестве высокотехнологичного скрининга для ранней диагностики глаукомы следующий диагностический комплекс:

• индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV) (р=0,000038);

• значение толщины перипапиллярных нервных волокон в нижнетемпоральном сегменте (RNFL IT Thikness) (р=0,000205);

• средняя толщина комплекса ГКС (GCC Average) (р=0,010618);

• толщина комплекса ГКС в нижнем сегменте (GCC Inferior) (р=0,012418);

• объем нейроретинального пояска (Rim Volume) (р=0,013550);

• периметрические критерии на основе SWAP: среднее снижение светочувствительности (MD), кривые Bebie.

В качестве высокотехнологичного скрининга для мониторинга

глаукомы целесообразно определение следующих параметров:

• толщина перипапиллярных нервных волокон в нижне-темпоральном сегменте (RNFL IT Thikness) (р=0,000008);

• среднее значение толщины СНВС (RNFL Average Thikness) (р=0,000018);

• индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV) (р=0,000637);

• толщина перипапиллярных нервных волокон в верхне-темпоральном сегментах ( RNFL ST Thikness) (р=0,000815);

• площадь нейроретинального пояска (Rim Area) (р=0,001050);

• периметрические критерии на основе SWAP: среднее снижение светочувствительности (MD), кривые Bebie.

В целом, оптическая когерентная томография при I стадии ПОУГ позволяет зарегистрировать наличие патологических изменений в 74% наблюдений.

Стандартный набор диагностических методик, применяемый в офтальмологической практике в настоящее время, включающий стандартную автоматическую периметрию и биомикроофтальмоскопию ДЗН и сетчатки, позволяет выявить начальную стадию глаукомы в 40% случаев.

Использование метода коротковолновой периметрии позволяет повысить эффективность диагностики по сравнению с SAP при начальной стадии глаукомы на 22%.

Комплекс диагностических методик, сочетающий стандартную автоматическую периметрию и оптическую когерентную томографию, позволяет выявить глаукому в начальной стадии в 81% случаев. Применение в этом комплексе коротковолновой периметрии вместо стандартной повышает выявление начальной глаукомы до 99%.

ВЫВОДЫ

1. Использование метода оптической когерентной томографии ДЗН и сетчатки, включая оценку комплекса ГКС, в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы позволяет выявить начальную стадию заболевания в 74% наблюдений, а в сочетании с коротковолновой периметрией - в 99% наблюдений, что, в целом, увеличивает эффективность диагностики на 59%.

2. Параметрами ДЗН и СНВС, обладающими максимальной информативностью в ранней диагностике ПОУГ на основе ОКТ, являются секторальные изменения толщины перипапиллярных нервных волокон (уменьшение толщины СНВС в нижне-темпоральном, верхне-темпоральном и нижне-назальном сегментах), и объем нейроретинального пояска. Параметры ДЗН и СНВС, обладающие максимальной информативностью в мониторинге

ПОУГ - изменение толщины СНВС в нижне-темпоральном секторе, среднее значение толщины СНВС, а также объем и площадь нейроретинального пояска. Оценка параметров ДЗН и перипапиллярных нервных волокон сетчатки позволяет выявить начальную глаукому в 62% наблюдений.

3. Анализ комплекса ганглиозных клеток сетчатки обладает большей информативностью в оценке ранних глаукомных изменений, чем параметры ДЗН и СНВС. Максимальное значение имеет индекс глобальной потери объема и толщина комплекса ГКС (среднее значение и в нижнем сегменте); в мониторинге ПОУГ наиболее информативно среднее значение толщины комплекса ГКС.

4. Использование коротковолновой периметрии в ранней диагностике ПОУГ повышает эффективность выявления начальной стадии на 22% по сравнению с применением стандартной автоматической периметрии. Максимальной информативностью обладают индекс МБ (среднее снижение светочувствительности) и кривые ВеЫе.

5. Корреляционный анализ морфометрических и периметрических изменений при первичной открытоугольной глаукоме показал высокую связь результатов коротковолновой периметрии с параметрами комплекса ганглиозных клеток сетчатки (коэффициенты корреляции от 0,71 до 0,74) и параметрами перипапиллярных нервных волокон (коэффициенты корреляции от 0,71 до 0,72), что свидетельствует о максимальной информативности именно этих критериев в ранней диагностике и мониторинге глаукомы по сравнению с параметрами ДЗН и результатами стандартной периметрии.

6. Высокотехнологичный скрининг при ПОУГ должен включать оценку комплекса ганглиозных клеток сетчатки и слоя перипапиллярных нервных волокон на основе ОКТ в сочетании с коротковолновой периметрией, причем изменения комплекса ганглиозных клеток более информативно в диагностике, а слоя нервных волокон — в мониторинге глаукомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании и наблюдении пациентов с первичной глаукомой в комплекс диагностических методик целесообразно включить метод оптической когерентной томографии диска зрительного нерва, перипапиллярных нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки.

2. При анализе результатов ОКТ целесообразно руководствоваться предложенным алгоритмом прочтения результатов, что значительно сокращает временные затраты и повышает эффективность применения метода.

3. При оценке функций у пациентов с первичной глаукомой предпочтительно использование сине-желтой периметрии, обладающей большей чувствительностью как в диагностике, так и в мониторинге глаукомы перед стандартной автоматической периметрией.

4. С целью максимальной эффективности и сокращения временных затрат, как в ранней диагностике, так и в мониторинге глаукомы, целесообразно применять диагностический комплекс: ОКТ ДЗН и сетчатки и коротковолновую периметрию, позволяющий выявить начальную глаукому в 99% наблюдений.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности метода оптической когерентной томографии дисков зрительных нервов и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. / Шахалова А.П. // Сборник научных статей VI международной конференции « Глаукома: теории, тенденции, технологии»,- Москва. -2009,- С. 579-582.

2. Биометрические и морфологические параллели состояния центральной толщины роговицы и склеры при первичной открытоугольной глаукоме./ Шевченко М.В., Николаева Г.А., Братко О.В., Шахалова А.П. // Сборник научных статей VI

международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии».- Москва.-2009,- С. 582-587.

3. Сравнительная оценка состояния склеры и центральной толщины роговицы у больных первичной открытоугольной глаукомой / Шевченко М.В., Братко О.В., Николаева Г.А., Шахалова А.П. // Вестник Оренбургского государственного университета.-2009.-№12.- С. 163- 165.

4. Количественная оценка параметров нейроретинального пояска при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы по данным оптической когерентной томографии. / Шахалова А.П. // Сборник научных статей VII международной конференции « Глаукома: теории, тенденции, технологии».- Москва.- 2010.- С. 401-405.

5. Оптическая когерентная томография дисков зрительных нервов и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки в диагностике первичной открытоугольной глаукомы Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад»: / Шахалова А.П., Шевченко М.В. // Сб. науч. трудов/ Под ред. проф. М.М. Бикбова. — Уфа: ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан; Издательство «Нефтегазовое дело», 2010.-С.243-245.

6. Значение центральной толщины роговицы в диагностике и выборе тактики лечения больных первичной открытоугольной глаукомой. / Шевченко М.В., Братко О.В., Рыжова Н.Е., Шахалова А.П. // Тезисы IX съезда офтальмологов России. - Москва. -2010. - С.261.

7. Спектральная оптическая когерентная томография зрительного нерва в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. / Шахалова А.П. // Современные тоехнологии в медицине. - 2011. - №2. - С.159-162.

8. Объективная оценка параметров нейроретинального пояска при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы по данным оптической когерентной томографии. Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад»: / Шахалова А.П .// Сб. науч. трудов / под ред. проф. М.М. Бикбова. — Уфа: ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан; Издательство «Нефтегазовое дело», 2011.-С. 231-233.

9. Сравнение информативности стандартной автоматической периметрии, коротковолновой периметрии и оптической когерентной томографии в ранней диагностике глаукомы. / Шевченко М.В., Шахалова А.П., Лумпова Т.Н., Рыжова Н.Е. // Сборник научных статей IX международной конференции « Глаукома: теории, тенденции, технологии. НЛТ Клуб Россия - 2011» - Москва.- 2011.- С. 354-360.

10. Возможности метода оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки в динамическом наблюдении пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. / Шахалова А.П. // Аспирантский вестник Поволжья. -2011. -№1-2, —С.253-255.

11. Об эффективности стандартной компьютерной периметрии, коротковолновой периметрии и оптической когерентной томографии в ранней диагностике глаукомы. / Шевченко М.В., Шахалова А.П. // Вестник Оренбургского государственного университета.-2011.-№14,- С. 407- 411.

12. Сравнительная информативность стандартной автоматической периметрии и коротковолновой периметрии в ранней диагностике глаукомы. / Шевченко М.В., Шахалова А.П., Рыжова Н.Е., Лумпова Т.Н., Лузина Е.А. // Сб. научных трудов «XI Всероссийской школы офтальмолога»/ Под ред. проф. Егорова Е.А. - Москва, 2012. — С.И1-114.

13. Оценка комплекса ганглиозных клеток сетчатки в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. / Шахалова А.П. // Ремедиум Приволжье. — 2012. - №4. — С.21-23.

14. Оптическая когерентная томография комплекса ганглиозных клеток сетчатки в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. / Шахалова А.П., Шевченко М.В., Антипенко Л.А., Кудрявцев Ю.М. // Практическая медицина. — 2012. - №4 (59). — Т.1. — С.256-259.

15. Сравнение информативности стандартной автоматической периметрии, коротковолновой периметрии и оптической когерентной томографии в ранней диагностике глаукомы. / Шевченко М.В., Шахалова А.П., Лумпова Т.Н., Рыжова Н.Е. // Новости глаукомы. — 2012. - №2 (22).- С.3,4,16.

16. Анализ комплекса ганглиозных клеток сетчатки в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. / Шахалова А.П., Шевченко М.В. // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения - 2012». - 2012. -С.230-233.

17. Оценка стадии глаукомного процесса по результатам стандартной автоматической периметрии и кинетической периметрии. / Шахалова А.П., Шевченко М.В. // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции «Ерошевские чтения - 2012». — 2012. — С.233-235.

Подписано в печать 24.09.2012 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,13. Заказ №349. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Глаукома является одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек, причем в ближайшие 10 лет оно увеличится еще на 10 млн. [131, 170]. В России данные о распространенности глаукомы не отражают реальных масштабов заболевания и констатируют лишь приближение общего количества больных к 1 млн. человек, что почти вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей. В последние 10 лет в большинстве регионов РФ глаукома является главной причиной первичной инвалидности по зрению [39, 57, 58, 59, 60, 61, 70, 72]. Печальная статистика слепоты и слабовидения вследствие глаукомы не имеет явных тенденций к снижению показателей, несмотря на появление новых препаратов и подходов к лечению [25, 27].

Важнейшим условием профилактики инвалидности от глаукомы является ее своевременная диагностика и адекватное диспансерное наблюдение (мониторинг) [2, 4, 8, 40]. По мере эволюции знаний о механизмах развития данного заболевания происходило переосмысление диагностических подходов. До 80-х гг. прошлого столетия глаукому называли патологией повышенного офтальмотонуса, а потому главным диагностическим методом являлось измерение внутриглазного давления. С конца 80-х до середины 90-х гг. ведущим методом диагностики глаукомы наряду с тонометрией являлась стандартная автоматизированная периметрия, позднее - компьютерная статическая периметрия [7, 18, 19, 20, 21, 25, 71, 73, 75, 77, 79, 93]. В настоящее время приоритет в выявлении самых ранних изменений перемещается в сторону состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) [15, 31, 36, 48, 51, 110, 185, 186]. Появились работы, посвященные значению оценки ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) [174, 185, 186,190, 206]. л и

Г <,

I *

I V,

V,! в I А 1

И I

У1 и

I, к и

О * {

1 V * ь * *

На протяжении многих лет и до сих пор основным методом исследования диска зрительного нерва остается описательный метод, при котором кроме обычной офтальмоскопии в прямом и обратном виде использовали биомикроофтальмоскопию, колориметрию ДЗН и стереофотографирование. Единственным математическим параметром, определяемым в большинстве случаев «на глазок», было отношение диаметра экскавации к диаметру диска, величина которого больше 0.6 позволяла считать его признаком глаукомы. Субъективная оценка соотношения диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва до сих пор используется в рутинной практике врача-офтальмолога, однако данный показатель - линейный, а сложность архитектуры диска зрительного нерва требует введения в клиническую практику целой группы трехмерных показателей формы нейроретинального пояска и экскавации [15, 18, 21, 43, 44, 47, 62].

Возможности ранней диагностики глаукомы в настоящее время существенно расширились за счет появления новых технологий оценки структурных изменений диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки (оптическая когерентная томография, компьютерная ретинотомография, лазерная сканирующая ретинотомография и т.д.) [3, 5, 6, 10, 26, 67, 84, 85, 91, 94, 99, 101, 129, 135]. Появляются работы, посвященные изучению и анализу морфометрической структуры диска зрительного нерва с применением современной диагностической аппаратуры [6, 10, 26, 35, 37, 50, 53, 67, 68, 87, 88, 96, 134, 139]. Среди новых технологий особое место занимает оптическая когерентная томография (ОКТ), универсальная диагностическая методика, крайне привлекательная для офтальмологов-пользователей в практической работе. Однако публикуемые в литературе данные о результатах ОКТ при ПОУГ зачастую противоречивы, а используемые числовые показатели, характеризующие наличие патологических изменений в топографической структуре диска зрительного нерва, иногда взаимоисключающи. Не существует стандарта оценки состояния ДЗН при глаукоме как в ее ранней диагностике, так I и в мониторинге [40, 41, 42, 47, 64, 65, 78, 155, 187]. В этой связи большую научную и практическую значимость имеет изучение топографической структуры диска зрительного нерва и слоя нервных волокон, а также активный поиск новых скрининговых методик на основе ОКТ, которые позволят детально и объективно исследовать диск зрительного нерва, и, при обнаружении патологического процесса, следить за динамикой его изменений.

В последние годы, преимущественно в зарубежной литературе, появились данные о возможности ранней регистрации методом ОКТ повреждения ганглиозных клеток сетчатки парамакулярной области и их аксонов, составляющих слой нервных волокон сетчатки [174, 190, 191]. Однако, широкого применения в клинической практике оценка ГКС пока не нашла, так как информативность отдельных параметров комплекса и его место в диагностике глаукомы не изучены.

Диагностика глаукомы за последние годы перешла на новый уровень высокотехнологичных диагностических исследований. Сегодня обследование на глаукому, как и мониторинг глаукомных больных, невозможны без использования стандартной автоматической периметрии и методов визуализации зрительного нерва. Этот переход уже произошел на уровне материального оснащения большинства медицинских центров и менталитета врачей офтальмологов. В то же время состояние научно - методического обеспечения применения этих методик в широкой клинической практике значительно отстает. Не сформулирован алгоритм применения оптической когерентной томографии как в ранней диагностике, так и в мониторинге глаукомы, не определено оптимальное сочетание морфометрических и функциональных исследований, позволяющее при минимальном сочетании временных и материальных затрат получить максимальную эффективность диагностики.

Отсутствие дифференцированной оценки информативности отдельных морфометрических критериев ДЗН и сетчатки в диагностике и мониторинге

I, 'I 11 "/ ц Г,

J i I I V « "АЛ,

I I «I

I' . - О VI 4/ I' i

Mul

II

1 llll

At ' л, i; i , i»

J <•> 'il, '!, />'*, ! V

AH i >:*4'v i"' '4 ¿i;'м-11.

I I I

Il 11 , 1 I v V<J,fU

ViV ; первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), а также обоснованных рекомендаций по оптимальному сочетанию морфометрических и периметрических методик вызывают существенные трудности в практической работе врача-офтальмолога, обуславливают актуальность данного диссертационного исследования, определяют его цель и задачи.

Цель исследования: повышение эффективности ранней диагностики и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы на основе оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и сетчатки.

Задачи исследования:

1. Оценить диагностическую информативность изменения параметров диска зрительного нерва и перипапиллярных нервных волокон сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.

2. Оценить диагностическую информативность изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки в ранней диагностике и мониторинге первичной открытоугольной глаукомы.

3. Выявить наиболее значимые в ранней диагностике и мониторинге глаукомы периметрические изменения. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей стандартной автоматической периметрии и коротковолновой автоматизированной периметрии.

4. Провести корреляционный анализ морфометрических и периметрических изменений при первичной открытоугольной глаукоме.

5. На основе результатов дискриминантного анализа предложить высокотехнологичный скрининг, пригодный для диагностики и для мониторинга первичной открытоугольной глаукомы.

Научная новизна

В сравнительном аспекте определена информативная значимость отдельных морфометрических параметров ДЗН и СНВС при глаукоме.

Впервые сформулирован алгоритм оценки результатов ОКТ диска зрительного нерва и сетчатки в ранней диагностике глаукомы.

Выявлено, что среди всех морфометрических параметров максимальной информативностью в диагностике глаукомы обладают изменения параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки.

Впервые определено, что наиболее информативные критерии в ранней диагностике и мониторинге глаукомы отличаются. Если в диагностике наиболее информативны характеристики ГКС, то в мониторинге - параметры СНВС, особенно в нижне-темпоральном и верхне-темпоральном отделах.

На основе корреляционного и пошагового дискриминантного анализа сформулирован высокотехнологичный скрининг на глаукому, включающий конкретные морфометрические и периметрические признаки на основе ОКТ ДЗН и сетчатки и коротковолновой периметрии.

Практическая значимость

Внедрение результатов исследования в клиническую практику позволит повысить эффективность ранней диагностики и мониторинга больных ПОУГ, способствуя длительному сохранению зрительных функций и снижению инвалидности от глаукомы.

Разработка алгоритма оценки результатов ОКТ ДЗН и сетчатки у пациентов с ПОУГ существенно упрощает процесс диагностики и сокращает время, необходимое офтальмологу амбулаторного звена для трактовки результатов сложных диагностических технологий у глаукомных больных, составляющих до 60% всей диспансерной группы.

Предложение оптимального для амбулаторной практики диагностического комплекса по оценке структурных и функциональных изменений при глаукоме способствует широкому внедрению этих высокотехнологичных диагностических методик в повседневную практическую работу врачаофтальмолога как для диагностики, так и для мониторинга глаукомы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Морфометрические параметры слоя ганглиозных клеток сетчатки (индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV), средняя толщина комплекса ГКС (GCC Average), толщина комплекса ГКС в нижнем сегменте (GCC Inferior)) обладают большей информативностью в ранней диагностике глаукомы, чем характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки и ДЗН.

2. В ранней диагностике глаукомы приоритетные значения имеют следующие параметры: индекс глобальной потери объема комплекса ГКС (GLV), показатели толщины комплекса ГКС (GCC Average, GCC Inferior), значение толщины перипапиллярных нервных волокон сетчатки в нижнетемпоральном сегменте (RNFL IT Thikness), объем нейроретинального пояска (Rim Volume).

3. В мониторинге глаукомы максимальной информативностью обладают характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки, причем их оценка по секторам (значение толщины СНВС в нижне-темпоральном сегменте, RNFL IT Thikness и значение толщины СНВС в верхнетемпоральном сегменте, RNFL ST Thikness ) имеет большее значение, чем средняя толщина СНВС (RNFL Average Thikness).

4. Комплекс, включающий исследование ганглиозных клеток сетчатки, перипапиллярных нервных волокон сетчатки на основе ОКТ и результаты сине-желтой периметрии может служить скринингом в диагностике и мониторинге глаукомы на базе высоких технологий.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные алгоритмы ранней диагностики и мониторинга глаукомы внедрены в практику работы Нижегородского городского диагностического глаукомного центра, СОКОБ им. Т.И.Ерошевского (г.Самара), офтальмологического центра «Прозрение» (г.Нижний Новгород), центра лазерной коррекции зрения «Тонус Амарис» (г.Нижний Новгород), являющегося научно-практической базой кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО НижГМА, медицинского центра «Твой доктор» (г.Самара).

Апробация работы

Результаты проведенных в ходе диссертационной работы исследований неоднократно обсуждены на заседаниях Нижегородского отделения Общества офтальмологов России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Диагностика и лечение глаукомы» (Нижний Новгород, 2009), на ежегодном конгрессе Российского Глаукомного Общества «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб, Россия» (Москва, 2010, 2011), на международной научно-практической конференции «Aurora network alliance for European ophthalmic treatment advances» (Prague, Czech republic, 2012), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии: достижения и перспективы развития» (Нижний Новгород, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ (из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК). Получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 164 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 210 источников, из них 94 отечественных и 116 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Использование метода оптической когерентной томографии ДЗН и сетчатки, включая оценку комплекса ГКС, в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы позволяет выявить начальную стадию заболевания в 74% наблюдений, а в сочетании с коротковолновой периметрией - в 99% наблюдений, что, в целом, увеличивает эффективность диагностики на 59%.

2. Параметрами ДЗН и СНВС, обладающими максимальной информативностью в ранней диагностике ПОУГ на основе ОКТ, являются секторальные изменения толщины перипапиллярных нервных волокон (уменьшение толщины СНВС в нижне-темпоральном, верхне-темпоральном и нижне-назальном сегментах), и объем нейроретинального пояска. Параметры ДЗН и СНВС, обладающие максимальной информативностью в мониторинге ПОУГ - изменение толщины СНВС в нижне-темпоральном секторе, среднее значение толщины СНВС, а также объем и площадь нейроретинального пояска. Оценка параметров ДЗН и перипапиллярных нервных волокон сетчатки позволяет выявить начальную глаукому в 62% наблюдений.

3. Анализ комплекса ганглиозных клеток сетчатки обладает большей информативностью в оценке ранних глаукомных изменений, чем параметры ДЗН и СНВС. Максимальное значение имеет индекс глобальной потери объема и толщина комплекса ГКС (среднее значение и в нижнем сегменте); в мониторинге ПОУГ наиболее информативно среднее значение толщины комплекса ГКС.

4. Использование коротковолновой периметрии в ранней диагностике ПОУГ повышает эффективность выявления начальной стадии на 22% по сравнению с применением стандартной автоматической периметрии.

Максимальной информативностью обладают индекс МЭ (среднее снижение светочувствительности) и кривые ВеЫе.

5. Корреляционный анализ морфометрических и периметрических изменений при первичной открытоугольной глаукоме показал высокую связь результатов коротковолновой периметрии с параметрами комплекса ганглиозных клеток сетчатки (коэффициенты корреляции от 0,71 до 0,74) и параметрами перипапиллярных нервных волокон (коэффициенты корреляции от 0,71 до 0,72), что свидетельствует о максимальной информативности именно этих критериев в ранней диагностике и мониторинге глаукомы по сравнению с параметрами ДЗН и результатами стандартной периметрии.

6. Высокотехнологичный скрининг при ПОУГ должен включать оценку комплекса ганглиозных клеток сетчатки и слоя перипапиллярных нервных волокон на основе ОКТ в сочетании с коротковолновой периметрией, причем изменения комплекса ганглиозных клеток более информативно в диагностике, а слоя нервных волокон - в мониторинге глаукомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании и наблюдении пациентов с первичной глаукомой в комплекс диагностических методик целесообразно включить метод оптической когерентной томографии диска зрительного нерва, перипапиллярных нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки.

2. При анализе результатов ОКТ целесообразно руководствоваться предложенным алгоритмом прочтения результатов, что значительно сокращает временные затраты и повышает эффективность применения метода.

3. При оценке функций у пациентов с первичной глаукомой предпочтительно использование сине-желтой периметрии, обладающей большей чувствительностью как в диагностике, так и в мониторинге глаукомы перед стандартной автоматической периметрией.

4. С целью максимальной эффективности и сокращения временных затрат, как в ранней диагностике, так и в мониторинге глаукомы, целесообразно применять диагностический комплекс: ОКТ ДЗН и сетчатки и коротковолновую периметрию, позволяющий выявить начальную глаукому в 99% наблюдений.