Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИЗМЕНЕНИЙ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ГЛАУКОМЕ И МИОПИИ

м

На правах рукописи

Акопян Анна Исаковна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИЗМЕНЕНИЙ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ГЛАУКОМЕ И МИОПИИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 00 08. - глазные болезни

о 4 Д В Г 2008

Москва-2008

003445829

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца» Росмедтехнологии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Еричев Валерий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Шамшинова Анжелика Михайловна Шелудченко Вячеслав Михайлович

Ведущая организация-

Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «»*'>> сентября 2008 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д001 004 01при ГУ НИИ глазных болезней РАМН по адресу 119021, г Москва, ул Россолимо, 11, корпус А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Автореферат разослан /

СГП'СХ. 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Макашова Н.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Миопия и глаукома - две нозологии, занимающие лидирующее место среди инвалидизирующих офтальмопатологий Распространенность этих заболеваний, приводящих к необратимым функциональным расстройствам, имеет тенденцию к росту, что придает им особую социальную значимость (Либман ЕС 1978, 1990, 1996 гт, Шахова ЕВ 1985, Баранова ВП 1996, Angle J 1981) Миолическая ботезнь, начиная со слабой ее степени, сопровождается изменениями соединительной ткани склеральной оболочки поражением коллагеновых вотокон и экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), усугубляющимися с прогрессированием миопии (Андреева ЛД 1984, Бару ЕФ 1986, Ходжабекян НВ 1997) Картина глазного дна зачастую является нестандартной, а в растянутом глазном яблоке при миопии высокой степени может напоминать глаукоматозную, создавая диагностические трудности (Hyung S М, 1992) Вместе с тем, глаукома, развивающаяся в миопическом глазу чаще всего встречается у лиц более молодого возраста и протекает с более драматическим распадом зрительных функций По этой причине наиболее сложными и важными остаются вопросы выявления ранних признаков глаукомы, которые или предшествуют клинической манифестации заболевания, или сопровождают уже появившиеся симптомы От этого зависит правильность выбора адекватного лечения, его эффективность, а в долгосрочном плане - профессиональная сохранность и социальная стабильность больного

На протяжении многих лет глаукомный симптомокомплекс представлял собой классическую триаду, включающую повышение внутриглазного давления (ВГД), характерные изменения поля зрения и ДЗН При этом повышение ВГД рассматривалось как основное клиническое проявление глаукомы Однако исследования последних лет доказывают, что значения тонометрического давления определяются не только гидродинамическими показателями, но и вязко-эластическими свойствами фиброзной оболочки, которые при миопии претерпевают изменения и приводят к искажению данных тонометрии, выражающиеся в заниженных значениях последних Вместе с тем все чаще диагностируется глаукома псевдонормального давления (Волков В В , 2001) Все это в совокупности привело к тому, что на сегодняшний день повышение ВГД рассматривается как один из основных факторов риска развития глаукомы, но не основной ее признак По данным

многочисленных авторов при ранней глаукоме имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений структурные изменения при ранней глаукоме опережают функциональные (Goni F 2005) Дефект в поле зрения лишь в 5 децибел обнаруживается при повреждении 20% нервных волокон, а изменения глубиной в 10 децибел проявляются при вовлечении в патологический процесс уже 40% нервных волокон (Chi Т, Ritch R, Stickler D, 1989) Таким образом, кардинальным симптомом глаукомы следует считать специфические изменения ДЗН, выражающиеся в патологическом увеличении экскавации, обусловленном атрофией нервных волокон (Волков В В 2001, Capnoli J 1997)

Существующие на сегодняшний день методы исследования ДЗН можно объединить в две большие группы субъективные, при которых обследующий оценивает соотношение структур на свой взгляд (офтальмоскопия, офтальмобиомикроскопия с высокодиоптрийными линзами, др), и объективные -компьютеризированные приборы, выдающие числовые значения параметров ДЗН (конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия, сканирующая лазерная поляриметрия, оптическая когерентная томография и др) Офтальмоскопические сложности в дифференциальной диагностике нестандартного глазного дна при миопии облегчаются при использовании высокотехнологичных приборов, одним из которых является гейдельбергский ретинотомограф, позволяющий оценивать не условные единицы, получаемые при субъективной офтальмоскопии, а точные числовые данные, определяющие изменения до тысячных долей миллиметра. В 2004 году ассоциация международных глаукомных обществ рекомендовала включить объективные методы исследования ДЗН в список рутинных Пользуясь современными технологиями, появляется возможность в разработке диффренциально-диагностических критериев изменений ДЗН при миопии и глаукоме.

Цель исследования - изучить топографические изменения диска зрительного нерва, разработать дифференциально-диагностические критерии и определить клинико-функциональные взаимоотношения зрительных функций и состояния диска зрительного нерва при глаукоме, миопии и сочетанной патологии

Задачи исследования

1 Провести анализ морфометрических параметров диска зрительного нерва и определить наиболее ранние признаки его изменений при глаукоме

2 Определить структурные особенности и провести сравнительный анализ состояния диска зрительного нерва и перипапиллярной области у пациентов с миопической рефракцией разных степеней и атипичной картиной ДЗН

3 Изучить биомеханические особенности глазного яблока при "чочнн, глаукоме и сочетанной патологии

4 Изучить функциональные взаимоотношения центрального поля зрения, состояния диска зрительного нерва и его топографических изменений при миопии, глаукоме и сочетанной патологии

5 Разработать алгоритм диагностических методик на основании дискриминантной модели с целью раннего выявления глаукомы

Научная новизна

Впервые проведен анализ параметров диска зритечьного нерва в зависимости от его формы

Впервые предложено группировать атипичные диски при миопии по их форме Выделено 6 групп атипичных дисков продольные, поперечные, наклонные, проминирующие, большие и диски с большой экскавацией Разработаны таблицы значений параметров для атипичных дисков зрительного нерва при миопии

Предложена формула расчета корректированного объема нейроретинального пояска с учетом наклона ДЗН и определены его значения для ранней диагностики глаукомы в наклонных дисках

Предложен новый параметр отношение объема нейроретинального пояска к площади ДЗН, для ранней диагностики глаукомы в глазах с большими (> 3,0 мм2) дисками

Впервые предложено рассматривать повышение ригидности корнео-склеральной оболочки как фактор риска развития глаукомы

Практическая значимость

Значения параметров атипичных ДЗН, а также особенности секторальных взаимоотношений параметров нейроретинального пояска и экскавации в

каждой группе атипичных дисков при миопии позволяют дифференцировать начальные глаукомные изменения при развитии сочетанной патологии Предложенные формула расчета корректированного объема нейроретинального пояска для наклонных дисков и новый параметр отношения объема нейроретинального пояска к площади ДЗН для больших дисков дают возможность более объективно оценить и своевременно выявить начальные глаукомные изменения

Биомеханические параметры глазного яблока являются дополнительным критерием в ранней диагностике глаукомы, особенно при сочетанной патологии

Положения, выносимые на защиту

1 Параметры экскавации и НРП зависят от формы ДЗН Значения параметров атипичных дисков при миопии могут служить дифференциально-диагностическим критерием при сочетанной патологии

2 Атипичные диски в глазах с миопической рефракцией делятся по их форме на 6 групп продольные, поперечные, наклонные, проминирующие, большие и диски с большой экскавацией

3 Алгоритм дифференциальной диагностики миопии и глаукомы включает исследование структурных (наиболее точно определяемых с помощью ретинотомографии), функциональных (периметрия) и биомеханических параметров

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм диагностики глаукомы у пациентов с миопией внедрен в практику работы отделения глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологии»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на НЯТ клубе России - 2005 (Москва, 2005), 8-й научно-практической конференции ФУ «Медбиоэкстрем» «Актуальные

проблемы офтальмологии» (Москва, 2005), 8-й научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005), Всероссийской школе офтальмологов (Снегири, 2006), 11-ой международной конференции по миопии (Сингапур, 2006), 6-м международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007), научно-практической конференции РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (телемост Москва-Нью-Йорк, 2007), 7-ой конгресс «Евроретина» (Монте-Карло, 2007), Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке (Москва, 2007), Международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ (в том числе - 4 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК и 3 в иностранной литературе) Имеются приоритетные справки на патенты РФ N»2007120166, N»2008116665

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 41 таблицей, 34 диаграммами, 6 гистограммами и 12 рисунками Список литературы содержит 180 источников (69 - отечественных и 111 - иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Обследовано 303 пациента (498 глаз), из которых 153 мужчин (252 глаза) и 150 женщин (246 глаз) Средний возраст пациентов составил 49,3 ± 15,7 лег Согласно поставленным задачам, пациенты были распределены на 4 группы

1 группа - 23 (38 глаз) здоровых добровольца (контрольная),

2 группа - 107 пациентов (178 глаз) с миопией разных степеней (48 глаз со слабой, 76 глаз со средней и 54 глаза с высокой степенями миопии),

3 группа - 76 пациентов (124 глаза) с глаукомой (47 глаз с начальной, 51 глаз с развитой и 26 глаз с далеко зашедшей стадиями глаукомы),

4 группа - 97 пациентов (158 глаз) с сочетанной патологией

При обследовании пациентам проводились визометрия, авторефрактометрия (Zeiss Humphrey systems 599, Германия), компьютерная периметрия (Humphrey Visual Field Analyzer II 750, Германия, пороговая программа 30-2), биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия, дифференциальная тонометрия (GlauTest-60, Россия), ретинотомография (Heidelberg Retina Tomograph И, Германия), ультразвуковое определение передне-задней оси глазного яблока (ПЗО), акустической плотности склеры заднего полюса (АПС 1) и экваториального верхненаружного квадранта глазного яблока (АПС 2) (Alcon, mim - В, USA), а также исследование корнеального гистерезиса (КГ) на анализаторе биомеханических свойств корнео-склеральной оболочки (ocular response analyzer, ORA, Reichert, USA)

Ретинотомографическое исследование, помимо стандартных 100 параметров, позволяло в интерактивном измерении определять параметры границ ДЗН вертикальный и горизонтальный диаметры, направления наибольших диаметров в вертикальной и горизонтальной осях, а также форму ДЗН наклон в вертикальной и горизонтальной осях относительно плоскости сетчатки, индекс овальности -отношение вертикального диаметра к горизонтальному Вместе с этим дополнительно определялись ширина и глубина перипапиллярной атрофии (ППА)

Статистический анализ проводили по непараметрическим методикам корреляционный анализ по Спирмену (коэффициент корреляции R), ранговый анализ вариаций независимых групп ANOVA Крускела-Уоллиса и медианный тест Для описательной характеристики признаков использовались значения медиан, верхней и нижней квартилей (75% и 25%), минимального и максимального значений параметров, а также 95% доверительного интервала (Statistica 6.0, StatSoft, inc )

Результаты исследований

Параметры ДЗН в норме и при глаукоме. Анализ результатов ретинотомографического исследования показал, что форма ДЗН при эмметропической рефракции в контрольной и глаукомной группах была близкой к

округлой с индексом овальности от 0,75 до 1,35 При однотипной форме ДЗН распределение площади нейроретинального пояска (НРП) по секторам (офтальмоскопически по квадрантам) имело специфический характер независимо от абсолютного значения параметров площади и объема НРП и площади ДЗН Поскольку количество аксонов ганглиозных клеток может варьировать от 0,7 до 1,5 млн, параметры площади и объема НРП в норме также имели широкий разброс значений (максимальные значения более чем в 2 раза превышали минимальные) Параметр отношения площади НРП к площади ДЗН также варьировал в широких пределах, что свидетельствовало об отсутствии влияния количества нервных волокон на размер склерального кольца и наоборот Наиболее информативным из всех параметров НРП и экскавации, позволяющим определить характер распределения площади НРП (или экскавации) по секторам был параметр отношения площади НРП к площади ДЗН (или отношение площади экскавации к площади ДЗН в обратном порядке) Последовательность убывания площади НРП по секторам в норме оказалась следующей нижне-назальный, назальный, верхне-назальный, нижнетемпоральный, верхне-темпоральный, темпоральный, что соответствовало офтальмоскопическому распределению по квадрантам нижний, верхний, назальный, темпоральный Площадь ДЗН в эмметропических глазах и в норме и при глаукоме варьировала от 1,0 мм2 до 3,0 мм2 и не влияла на распределение НРП

Таким образом, в эмметропических глазах, независимо от площади ДЗН, форма ДЗН и распределение площади НРП по секторам были симметричными, что помогало дифференцировать начальные глаукомные признаки, которые проявлялись уменьшением площади НРП в нижне-темпоральном секторе Была получена статистически значимая разница в значениях ретинотомографических параметров в норме и при начальной стадии глаукомы, а также между всеми стадиями глаукомы Учитывая вариации значений всех параметров в широких пределах, можно считать, что, помимо их критериальных значений, информативными оказались секторальные взаимоотношения НРП и экскавации

Параметры ДЗН в глазах с миопической рефракцией. В группах пациентов с миопией и сочетанной патологией, где максимальные значения рефракции составили -26,0 и -20,5 диоптрий соответственно, а ПЗО и ПД до 32мм и 28,5 мм, значения индекса овальности имели значительно больший разброс от 0,5 до 2,0, что свидетельствовало о превалировании горизонтального диаметра ДЗН над вертикальным в 2 раза (0,5) и наоборот (2,0) Таким образом, при миопической

рефракции, помимо близких к округлым, встречались поперечные (индекс овальности 0,5-0,75) и продольные (индекс овальности 1,35-2,0) формы ДЗН Корреляционный анализ показал, что с изменением формы ДЗН, изменялся характер распределения площади НРП по секторам Это приводило к сложностям в дифференцировании изменений НРП (экскавации) при развитии глаукомы Площадь ДЗН у пациентов с миопией слабой и средней степени (1,7 мм2 и 1,8 мм2 соответственно) оказалась незначительно меньше, чем у лиц с эмметропической рефракции (1,9 мм2) (р < 0,05), а в глазах с миопией высокой степени - статистически значимо больше (> 3,0 мм2) При этом с увеличением площади ДЗН, увеличивались значения всех параметров ДЗН, в том числе параметров, характеризующих нервные волокна площадь и объем НРП, толщина слоя нервных волокон, площадь зоны пересечения нервных волокон, высота вариации контурной линии (Я = 0,42-0,79, р < 0,05) Однако значения параметров НРП обусловлены ограниченным максимальным (1,5 млн) количеством аксонов ганглиозных клеток и при увеличении площади НРП, плотность распределения их по диску уменьшается, что отражается на объеме НРП, который имеет предел роста при несоответствующем большом размере ДЗН В связи с этим для больших дисков был предложен новый параметр - отношение объема НРП к площади ДЗН, который более объективно отражал состояние нервных волокон в пределах диска и больше соответствовал функциональным (периметрическим) показателям (Я = 0,65, р < 0,01) Крайние значения индекса овальности по результатам корреляционного анализа зависели от площади ДЗН и, соответственно, от степени миопии Таким образом, продольные и поперечные формы ДЗН встречались больше (78%) при миопии высокой степени

Атипичные формы ДЗН при миопии Учитывая особенности распределения площади НРП по секторам, зависящие от формы ДЗН, соотношения НРП и экскавации, а также размера ДЗН были выделены атипичные формы ДЗН при миопии

1 Поперечный диск, индекс овальности которого составил от 0,5 до 0,75,

2. Продольный диск, индекс овальности которого был больше 1,35,

3 Наклонный диск, с наклоном в горизонтальной оси > 300 мкм,

4 Большой диск, площадь которого составила больше 3,0 мм2 с индексом овальности от 0,75 до 1,35,

5 Диск с большой экскавацией (площадь ДЗН 1,5 мм2 - 3,0 мм2, индекс овальности 0,75 - 1,35, площадь экскавации больше 0,5 мм2),

6. Проминирующий диск (экскавация не определяется, а НРП проминирует в стекловидное тело (см. рис. 1).

Поперечная форма ДЗН Продольная форма ДЗН Наклонная форма ДЗН

Большой размер ДЗН ДЗН с большой экскавацией Проминирующая форма ДЗН

Рис. 1. Атипичные формы ДЗН

Атипичные формы ДЗН составили 44% всех дисков группы пациентов с миопией. Для каждой формы ДЗН были определены секторальные взаимоотношения параметров НРП и экскавации, а также абсолютные значения всех параметров. Атипичные формы ДЗН в свою очередь разделились на две группы: маскирующие глаукомные признаки (наклонные и проминирующие ДЗН) и симулирующие глаукомные признаки (диски с большой экскавацией, большие, поперечные и продольные ДЗН).

Сравнительный анализ параметров ДЗН при миопии слабой и средней степени и при глаукоме показал статистически значимую разницу по всем параметрам. При сравнении параметров ДЗН при миопии высокой степени и при глаукоме количество параметров, дифференцирующих глаукому, уменьшилось, но значения параметра отношения площади экскавации к площади ДЗН (или отношения площади НРП к площади ДЗН) статистически значимо отличалось, что определяло этот параметр как дифференциально-диагностически значимый. Сравнительный анализ параметров

атипичных форм ДЗН при миопии и ДЗН при глаукоме показал соответствие значений параметров в атипичных дисках при миопии выраженным глаукомным изменениям, что не всегда позволяло дифференцировать атипичные ДЗН при миопии от ДЗН при глаукоме ни ретинотомографически, ни, тем более, офтальмоскопически В связи с этим были выделены аналогичные группы с атипичными ДЗН при сочетанной патологии, чтобы определить особенности изменений атипичных дисков, характерных для миопии, при развитии глаукомы Глаза с атипичными дисками при сочетанной патологии составили 55% Большая доля атипичных дисков при сочетанной патологии, чем при миопии, позволила предположить, что они более подвержены глаукомным изменениям Проминирующих дисков при сочетанной патологии не было, а при миопии они были характерны для молодого возраста и встречались в основном при миопии слабой и средней степени Для остальных атипичных дисков при миопии были определены критериальные значения параметров, дифференцирующие от аналогичных дисков при сочетанной патологии (см табл 1)

Таблица 1

Критериальные значения параметров атипичных дисков при миопии с площадью более 2,5 мм2

№ Названия параметров Значения параметров

1 Площадь экскавации [мм2] 1,373

2 Площадь НРП [мм2] 1,478

3 Отношение площади экскавации к площади ДЗН 0,459

4 Отношение площади НРП к площади ДЗН 0,541

5 Объем экскавации [мм3] 0,402

6 Объем НРП [мм3] 0,348

7 Средняя толщина слоя нервных волокон [мм] 0,181

8 Площадь зоны пересечения нервных волокон [мм2] 1,109

9 Горизонтальное отношение диаметров экскавации и ДЗН ] 0,737

10 Вертикальное отношение диаметров экскавации и ДЗН 0,603

11 Верхне-темпоральная модуляция контурной линии 0,159

12 Нижне-темпоральная модуляция контурной линии 0,148

В каждой группе атипичных дисков были определены особенности изменений НРП по секторам и проведен их сравнительный анализ при миопии и сочетанной патологии (см диаграммы 1-5) Распределение НРП по секторам в поперечных дисках при миопии оказалось следующим по убыванию - нижне-назальный, назальный, верхне-назальный, верхне-темпоральный, нижне-темпоральный, темпоральный Развитие глаукомы в поперечных дисках приводило к атрофии нервных волокон в нижне-назальном, назальном и нижне-темпоральном секторах В продольных дисках распределение НРП по секторам при миопии нижне-назальный, нижне-темпоральный, верхне-темпоральный, темпоральный, верхне-назальный, назальный, - выраженно изменялось в темпоральном, верхне-темпоральном, нижнетемпоральном и незначительно в верхне-назальном В дисках с большой экскавацией распределение НРП было симметричным с нормальными дисками и отличалось лишь абсолютным значением площади экскавации (НРП) Глаукомные изменения происходили симметрично во всех секторах, кроме нижне-назального, в котором атрофия волокон была более выражена, чем в верхне-назальном В больших дисках распределение НРП по секторам нижне-назальный, нижне-темпоральный, назальный, верхне-темпоральный, верхне-назальный, темпоральный Изменения при глаукоме происходили в назальном, а затем в нижне-темпоральном и верхненазальном секторах Для больших дисков параметр отношения объема НРП к площади ДЗН, предложенный впервые нами, позволял дифференцировать глаукомную манифестацию, несмотря на высокие значения остальных параметров нервных волокон В наклонных дисках при миопии параметры НРП также как в больших по площади дисках были завышены, особенно в назальном секторе (параметры экскавации занижены), но по причине наклона ДЗН (погрешность прибора, обусловленная низким расположением базисной плоскости) Аналогичная картина наблюдалась и при сочетанной патологии Этот фактор необходимо учитывать при ретинотомографическом исследовании наклонных дисков, которые офтальмоскопически даже в норме выглядят как глаукомные, а ретинотомографические данные маскируют глаукомные признаки В связи с этим нами была предложена формула пересчета объема НРП с учетом значений наклона ДЗН (приоритетная справка на патент №2007120166)

Формула пересчета объема НРП с учетом значений наклона ДЗН 10/, =ЯУ-К* 01-175), где КУ] - истинный объем НРП

ЯУ - ретинотомографический объем НРП Ь - наклон ДЗН

175 - значение наклона ДЗН в норме К = 0,0017

Корреляционный анализ по Спирмену показал статистически значимую высокую зависимость периметрических данных суммы децибел по всем квадрантам и среднестатистических показателей МО и Р8Б в наклонных ДЗН при сочетанной патологии от корректированного объема НРП (Я = 0,61, Я = 0,51, Я = -0,55, р < 0,05 соответственно) и отсутствие статистической значимости при низком значении коэффициента Спирмена при сравнении с объемом НРП, рассчитанным прибором (Я = 0,28, Я = 0,25, Я= -0,39, р > 0,05 соответственно)

Таким образом, атипичные диски при миопии не дифференцировались от ДЗН при глаукоме по значениям параметров в целом по всему ДЗН и отличались специфическим распределением площади НРП по секторам со свойственным их поражением при глаукоме

Другим дифференцирующим признаком из дополнительно рассчитанных ретинотомографических параметров при миопии и глаукоме явились особенности ППА, которая при миопии расширялась с усилением рефракции (Я = 0,43, р > 0,01), а при глаукоме с прогрессированием процесса от начальной стадии к далеко зашедшей (по группам) наблюдалось увеличение ее глубины (Я = 0,31, р > 0,01) Между тем корреляция между имеющейся выраженной шириной ППА в группе пациентов с глаукомой и стадией глаукомы оказалась статистически незначимой При сочетанной патологии суммировались изменения ППА, свойственные и для миопии и для глаукомы она увеличивалась и по ширине, и по глубине Тем не менее, статистически значимая зависимость стадий глаукоматозного процесса определялась с глубиной ППА Таким образом, впервые проведенный числовой анализ зоны перипапиллярной атрофии позволил предположить, что для глаукомы специфичны изменения глубины ППА, тогда как ее расширение не является патогномоничным признаком глаукомы

Биомеханические особенности глаз при миопии, глаукоме и сочетанной патологии. С целью трактовки структурных изменений был проведен анализ биомеханических характеристик глазного яблока при миопии и глаукоме по данным независимых методов исследования ультразвукового исследования с определением

акустической плотности глазного яблока в верхне-наружном квадранте экваториальной зоны (АПС 2) и у заднего полюса глазного яблока (АПС 1), дифференциальной тонометрии с определением коэффициента ригидности глазного яблока (Е), исследования вязко-эластическиих свойств корнео-склеральной оболочки по данным Анализатора биомеханических свойств глаза с определением корьсального гистерезиса Полеченные данные спиде I ел ылвовали, чш у пациентов с миопией наблюдалось снижение ригидности корнео-склеральной оболочки, а у больных с глаукомой, наоборот, статистически значимое повышение (см табл 2) При этом повышенная ригидность при глаукоме, возможно, была обусловлена изменениями склеральной ткани, а не воздействием ВГД (значения АПС не зависели от ВГД) Развитие глаукомы в глазах с миопией, где ригидность обычно снижена, сопровождалось ее повышением, то есть при сочетанной патологии проявлялись биомеханические изменения, характерные для глаукомы

Медианы значений параметров ригидности

Таблица 2

Группы

1 Контроль п=21

| 2 Миопия

! п=52

1 ,

| 3 Глаукома | п=45

! 4 Сочетанная

I

! патология ! п=62

АПС 1

АПС 2

51,5 49,5

(50,5-53,5) (48,5-51,0)

44,0* 41,5*

(41,5-46,5) (39,0-44,0)

53,0** 52,0**

(52,0-55,0) (51,5-53,0)

КГ

0,0174 11,6

(0,0162-0,0211) (10,6-12,1)

0,0135* ■ 12,5* (0,0100-0,0154) (11,4-12,9)

0,0223** 8,3**

!

(0,0195-0,0273) (7,3-9,1)

50,0 49,0 I 0,0185 8,6

(48,0-54,0) • (46,0-52,0) | (0,0127-0,0225) , (6,7-10,1) !

Примечание р<0,05 при сравнении *1 и2 групп, **1,2 иЗ групп

Была выделена группа пациентов с миопией высокой степени (более -18,0 диоптрий), у которых вместо свойственного для миопии снижения ригидности наблюдалось парадоксальное ее повышение Подобные наблюдения - повышение коэффициента ригидности при миопии высокой степени (более -15,0 диоптрий)

описаны в литературе (Сш1ш, 1985). Эти глаза были исключены из группы сравнения и анализировались в отдельной группе. Значения большинства структурных и функциональных параметров этих глаз оказались пограничными с глаукомой (см. табл. 3).

Таблица 3

Основная клинико-параметрическая характеристика пациентов с миопией > -18,0 диоптрий с высокими значениями ригидности (п=11).

| Рефракция (диоптрии) 1 от-18,5 до -26,0

ИЗО (мм)......................Пот 28 до 32

ГТЩ^Г ~ Г~ ~~ ' : от 26.0 до 28.5

; Коэффициент ригидности (Е) ¡0,0382-0,0849

| Корнеальный гистерезис : 6,9 - 9,3

ЦТР (мкм) " ..........................531 -559 "

I мБ'77........""..................................................................................................................................... " " -1.69 -3.07 (р<5)

| Р80 ............................1 2.47 (р<10)

I Ьощадь Д311 (мм2).............................................."........................................................ 3,762 -5.136 .........

| Площадь экскавации (мм2) ; 0,389 - 1,932

| Отношение площади экскавации к площади ДЗН : 0,242 - 0,715

I Отношение объема НРП к площади ДЗН ; 0,19 - 0,33

' Максимальная глубина экскавации (мм) | 0,167-1,016

Ширина 1111А (мм)............................................................................! 0.303 1.019....................

¡ Глубина ППА (мм)................................................................................................................................................................ 0.127 -0.318......................

Анализ совокупности данных этих пациентов позволил сделать вывод, что потеря эластичности склеры в растянутом миопическом глазу может служить фактором риска для развития глаукомы.

Корреляционный анализ биомеханических параметров глаза и морфометрических параметров ДЗН показал, что повышение ригидности корнео-склеральной оболочки при глаукоме приводило к структурным изменениям, проявляющимся пластической деформацией решетчатой пластинки и перипапиллярной области, что находило отражение в параметрах максимальной глубины экскавации и перипапиллярной атрофии.

Клинико-функциональные взаимоотношения зрительных функций, состояния диска зрительного нерва и его топографических изменений при глаукоме, миопии и сочетанной патологии.

Структурно-функциональные корреляции показали, что с усилением сферической рефракции при миопии наблюдалась общая депрессия светочувствительности (снижение значений MD) В глазах с атипичными ДЗН функциональные изменения (снижение значений дБ) были обнаружены как в верхнетемпоральном, так и в нижне-темпоральном квадрантах Расширение ППА с усилением миопической рефракции приводило к расширению слепого пятна, проявляющегося изменениями в верхне-темпоральном квадранте поля зрения Глаукоматозная атрофия нервных волокон при эмметропической рефракции приводила к изменениям в поле зрения в назальных квадрантах с характерными скотомами, проявляющимися повышением PSD Углубление ППА при глаукоме проявлялось общей депрессией светочувствительности, а расширение ППА -снижением пороговых значений в верхне-темпоральном квадранте Повышение ригидности сопровождалось возрастанием значений PSD (усугублением неоднородностей в холме поля зрения - углублением скотом) При сочетанной патологии изменения, обусловленные миопией, отражались в темпоральных квадрантах поля зрения, а глаукомное повреждение нервных волокон проявлялось в назальных квадрантах Для каждого вида атипичных дисков были выявлены характерные изменения в поле зрения В группах с большими и поперечными дисками изменения происходили в темпоральных квадрантах, а в группе с продольными ДЗН - в назальных В группе пациентов, у которых диски отличались большой экскавацией, изменения в поле зрения были обнаружены в верхних квадрантах При наклонной форме ДЗН глаукома приводила к выраженным изменениям в нижне-назальном квадранте Наиболее благоприятной в функциональном отношении при сравнении периметрических индексов (MD, PSD) оказалась продольная форма ДЗН, а наименее благоприятной - поперечная

Таким образом, как в структурном, так и в функциональном отношении поперечные диски при миопии оказались наиболее подверженными глаукоматозным изменениям Ряд авторов указывают на влияние размера ДЗН на чувствительность нервных волокон к глаукоматозным повреждениям, считая, что больший размер РП в больших дисках механически более податлив к градиенту давления по обе ее стороны (Волков В В , 2001, Bellezza A J, 2000, Chi Т, 1989, Varma R , 1994) При

этом они не дифференцируют большие диски по форме По нашим данным именно поперечная форма ДЗН, встречающаяся при миопии высокой степени, когда глазное яблоко растянуто не только в передне-заднем направлении (увеличение ПЗО), но и в поперечном (увеличение ПД), является наиболее уязвимой По результатам биомеханического анализа оказалось, что не только сама форма ДЗН и решетчатой пластинки способствуют и отражают развитие глаукомной атрофии, но и глазное яблоко в целом, а именно совокупность его биомеханических характеристик, определяющих ригидность корнео-склеральной оболочки

Алгоритм диагностики глаукомы на основании дискриминантной модели

В завершении исследования был проведен пошаговый дискриминантный анализ, позволивший разработать алгоритм последовательности диагностических методов исследования и определить значения параметров, представляющих интерес в дифференциальной диагностике миопии и глаукомы По результатам анализа наиболее значимыми оказались структурные изменения ДЗН, из которых наибольшей статистической значимостью отличались параметры отношения площади экскавации к площади ДЗН (отношение площади НРП к площади ДЗН) в целом по всему диску и в нижне-темпоральном секторе, форма экскавации, нижнетемпоральная модуляция контурной линии, площадь зоны пересечения нервных волокон, а также глубина ППА Следующим исследованием, результаты которого занимали второе место в дискриминантной модели, было периметрическое исследование с наиболее чувствительным параметром PSD И последним исследованием, результаты которого имели статистическую значимость, было ультразвуковое исследование, с помощью которого определялась акустическая плотность склеры с наиболее значимым показателем в экваториальном верхненаружном квадранте

Таким образом, основополагающими в диагностике глаукомы являются исследования, выявляющие структурные изменения ДЗН (гейдельбергская ретинотомография), затем следуют функциональные методы исследования (периметрия) и исследования, определяющие ригидность корнео-склеральной оболочки

ВЫВОДЫ

1 На основании анализа морфометрических параметров ДЗН 303 пациентов (498 глаз) с миопией, глаукомой и сочетанной патологией установлено, что гейдельбергская ретинотомография (HRT И) позволяет проводить дифференциальную диагностику изменений диска зрительного нерва при миопии и глаукоме с высокой статистической значимостью

2 Установлено, что в глазах с эмметропической рефракцией (38 здоровых глаз и 124 глаза с глаукомой) форма диска зрительного нерва близка к округлой с индексом овальности 0,75-1,35, площадь ДЗН варьирует от 1,0 до 3,0 мм2 Распределение площади нейроретинального пояска по секторам не зависит от площади ДЗН и является сходным для всех глаз с округлой формой ДЗН Установлено, что в начальной стадии глаукомы изменения нейроретинального пояска в глазах с округлой формой ДЗН идентичны и происходят в нижнетемпоральном секторе

3 В глазах с миопической рефракцией (178 глаз с миопией разных степеней и 158 глаз с глаукомой, сочетающейся с миопией) в 44% случаев выявлена атипичная форма ДЗН у пациентов с миопией без глаукомы и 55% - при сочетанной патологии Выделено 6 форм атипичных дисков поперечные, продольные, наклонные, большие, проминирующие и диски с большой экскавацией

а Атипичные диски характеризуются специфичным для каждого вида распределением площади НРП по секторам и особенностями изменений НРП при глаукоме

b Проминирующие и наклонные диски маскируют глаукомные признаки, большие, продольные, поперечные и диски с большой экскавацией -симулируют их.

с Установлено, что в глазах с наклонной формой ДЗН значения параметров НРП завышены (погрешность прибора, обусловленная низким расположением базисной плоскости в наклонных дисках), в связи с чем предложена формула расчета корректированного объема НРП и определены его значения (< 0,345 мм3) для дифференциальной диагностики глаукомы

с1 У станов 1ено, что для больших дисков (пчощадь ДЗН > 3,0 мм2) из ретинотомографических параметров наиболее информативным в диагностике глаукомы является предложенный новый параметр -отношение объема НРП к площади ДЗН е Установлено, что поперечная форма ДЗН при миопии высокой степени является прогностически неблагоприятной

4 Анализ биомеханических параметров глазного яблока (АПС 1, АПС 2, Е, КГ) показал, что при глаукоме в глазах с эмметропической рефракцией наблюдается повышенная ригидность корнео-склеральной оболочки, обусловленная изменением свойств склеральной ткани В глазах с миопической рефракцией, где ригидность обычно снижена, развитие глаукомы сопровождается ее повышением, то есть при сочетанной патологии проявляются биомеханические изменения, характерные для глаукомы Выявлена взаимосвязь между биомеханическими особенностями глазного яблока и его структурными изменениями при глаукоме, проявляющимися расширением и углублением перипапиллярной атрофии и увеличением глубины экскавации

5 По результатам структурно-функционального корреляционного анализа установлено, что при сочетанной патологии проявляются изменения в поле зрения, характерные и для миопии (преимущественно расширение слепого пятна в верхне-темпоральном квадранте поля зрения, обусловленное перипапиллярной атрофией) и для глаукомы (парацентральные скотомы в назальных квадрантах, соответствующие изменениям нейроретинального пояска в темпоральных секторах)

6 По результатам дискриминантного анализа разработан алгоритм диагностических приемов с определением чувствительности ретинотомографических, периметрических и биомеханических параметров

а Основополагающими в диагностике глаукомы являются структурные изменения ДЗН (параметры, отношение площади экскавации к площади ДЗН в целом по всему диску и в нижне-темпоральном секторе, форма экскавации, нижне-темпоральная модуляция контурной линии, площадь зоны пересечения нервных волокон, а также глубина перипапиллярной атрофии)

b Информативным показателем функциональных методов исследования (периметрия) является PSD (периметрический индекс, отражающий неоднородности в холме поля зрения - скотомы) с Из параметров, характеризующих биомеханические свойства глазного яблока, важное значение имеет ригидность корнео-склеральной оболочки (АПС 2 — акустическая плотность склеры в экваториально** верхне-наружном квадранте), выявляемая при ультразвуковом исследовании

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

S При анализе параметров ДЗН при миопии необходимо учитывать его форму, что позволяет дифференцировать глаукомные признаки в атипичных дисках при миопии в начальной стадии глаукомы ■S При наклонных дисках, когда параметры НРП завышены по причине низкого расположения плоскости отсчета (reference plane), можно рассчитать корректированный объем НРП с учетом наклона ДЗН по предложенной нами формуле

S При больших дисках наиболее чувствительным параметром является отношение объема НРП к площади ДЗН, определение которого позволит определить начальные глаукомные изменения S При обследовании ДЗН в диагностике глаукомы помимо абсолютных значений параметров необходимо учитывать секторальные взаимоотношения НРП и экскавации, которые в начальной стадии глаукомы нарушаются в нижнетемпоральном секторе ■S В диагностике глаукомы помимо структурных, функциональных и гидродинамических исследований необходимо проводить исследования биомеханических параметров корнео-склералыюй оболочки

Список статей и изобретений, опубликованных по теме диссертации

1 Акопян А И, Еричев В П, Тарутта Е П, Маркосян Г А Стереометрические параметры диска зрительного нерва в ранней диагностике глаукомы в миопических глазах // В кн • «Актуальные проблемы офтальмологии» -Матер 8-й науч-практ Конф - М, 2005 -С 6-9

2 Акопян А И, Маркосян Г А , Еричев В П , Тарутта Е П Параметры диска зрительного нерва при миопии и глаукоме // Актуальные проблемы офтальмологии - Матер 1-й науч-практ. Конф Офтальмологов Южного Федерального округа - Ростов-на-Дону, 2005 -С 65-73

3 Еричев В П, Акопян А И Корреляционные взаимоотношения основных параметров головки зрительного нерва у больных глаукомой и миопией // Вестник Смоленской Медицинской академии - 2005 - № 2 -С 64-67

4 Акопян А И, Маркосян Г А , Еричев В П, Тарутта Е П Особенности зрительного нерва при глаукоме и миопии // Глаукома - 2005 -№ 4 - С 57-62

5 Еричев ВП, Акопян А И Структурная характеристика ДЗН миопия и глаукома // Сб научных трудов 5-й Всероссийской школы офтальмологов -М, 2006-С 110-124

6 Еричев В П, Акопян А И Некоторые корреляционные взаимоотношения параметров ретинотомографического исследования // Глаукома - 2006 - № 2 -С 24-28

7 Катаргина Л А, Гвоздкж Н А, Акопян А И Опыт применения ретинального лазерного томографа в диагностике вторичной постувеальной глаукомы и гипертензии // Сборник статей IV Международной конференции «Глаукома теории, тенденции, технологии HRT Клуб России 2006» - М, 2006 - стр 144

8 Гвоздюк Н А, Катаргина JIА , Денисова Е В, Акопян А И Роль инструментальной диагностики в оценке глаукомного процесса при эндогенных увеитах у детей // Сборник тезисов Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» - М, 2006 - стр 420

9 GA Markossian, V Erichev, Е Tarutta, A Akopyan Differential diagnostic criteria of optic nerve head changes m the onset of glaucoma in patients with high complicated myopia // Book of abstracts «11™ International Myopia Conference», Singapore, 2006-Vol 26-P 44

10 Акопян А И Оценка вариабельности ретинотомографических параметров при повторных и первичных исследованиях // Сб научных трудов 6-ой Всероссийской школы офтальмологов - М , 2007- С

11 AI Akopyan, V Р Erichev, Е Р Tarutta, G A Markossian Correlation of retinal tomography parameters // Book of abstracts «6™ International Glaucoma Symposium», 2007 -P 148

12 Катаргина Л А , Денисова Е В , Гвоздюк H А , Акопян А И Функциональная и топографическая диагностика оптической нейропатии у детей с постувеальной глаукомой и гииертензией // «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» Материалы 9 научно-практической

нейроофтальмологической конференции - Москва.- 2007 - С 35

13. Е Tarutta, G Markossian, V Erchev, A Akopya" State of the eye fundus ¡n children and adolescents with congenital myopia // Book of abstracts «7™ EURETINA CONGRESS», Monte Carlo, 2007 - P 98

14 Арутюнян JIJI, Еричев ВП, Филиппова ОМ, Акопян А И Вязко-эластические свойства роговицы при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома - 2007 - № 2 - С 14-19

15 Акопян А И, Еричев В П Взаимоотношения биомеханических параметров глаза и их роль при развитии глаукомы, миопии и сочетанной патологии // Сборник научных статей научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» - M, 2007 -стр 243-250

16 Любимов Г А, Еричев В П , Акопян А И, Иомдина Е H, Моисеева И H, Штейн А А Математическое моделирование тонографического метода исследования глаза с учетом упругих характеристик и возможные пути повышения его информативности // Сборник научных статей научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» - M, 2007 - стр 279-282

17 Маркосян Г.А , Тарутта Е П , Еричев В П, Акопян А И Состояние глазного дна у детей и подростков с врожденной миопией // Сб тезисов Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» - M, 2007 - С 62-65

18 Тарутта Е П, Маркосян Г А, Еричев В П, Акопян А.И Морфометрические особенности диска зрительного нерва у детей с врожденной миопией // Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», Москва, 2007 - С 169-171

19 Акопян А И, Еричев В П , Иомдина Е Н. Ценность биомеханических параметров глаза в трактовке развития глаукомы, миопии и сочетанной патологи // Глаукома- 2008 - № 1 - С 9-14

20 Фатуллоева Н Ф , Арутюнян Л Л , Акопян А И , Бессмертный А М Биомеханические свойства глаза у больных с псевдоэксфолиативным синдромом, псевдоэксфолиативной глаукомой и первичной открытоугольной глаукомой // Сб научных трудов 7-ой Всероссийской школы офтальмологов - М, 2008- С 183-189

Патенты

Акопян АИ, Еричев ВП Заявка на изобретение №2007120166 от 30 05 2007 Способ диагностики глаукомы

Акопян АИ, Еричев ВП Заявка на изобретение №2008116665 от 30 04 2008 Способ оценки атипичных форм диска зрительного нерва.

Список сокращений

АПС - акустическая плотность склеры

ВГД - внтриглазное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

КГ - корнеальный гистерезис

НРП - нейроретинальный поясок

ПД- поперечный диаметр

ПЗО - передне-задняя ось

ППС - перипапиллярная склера

РП - решетчатая пластинка

ЦТР - центральная толщина роговицы

HRT - Heidelberg Retina Tomography

MD - mean deviation - среднее отклонение

PSD - pattern standard deviation - средне квадратичное отклонение

Критериальный - разграничивающий, количественный (словарь методических терминов)

Подписано в печать 08 08 2008 г Печать трафаретная

Заказ №614 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 аиЮгеГе^ ш

Актуальность темы

Многочисленные исследования авторитетных ученых свидетельствуют о неуклонном росте инвалидизирующей офтальмопатологии (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000, 2001; Либман Е.С., Шахова Е.В., Гумаева Е.А., Елькина Я.Э., 2004; Krieglstein G.K. 1993; Quegley Н., 1996). Особое место среди этих заболеваний занимает патология зрительного нерва и сетчатки, связанная с миопией, и глаукома. При сочетании этих заболеваний значительно усиливается риск распада зрительных функций. Медико-социальным показателем важности этой патологии, особенно глаукомы, является инвалидность, показатели которой не имеют тенденции к снижению.

У лиц молодого возраста с миопической рефракцией, особенно средней и высокой степеней, нередко могут возникать не только офтальмоскопически трудные для однозначной трактовки изменения зрительного нерва, но и некоторые элементы или явные признаки расстройства регуляции внутриглазного давления. При обнаружении нестандартной офтальмоскопической картины глазного дна важно знать: относится ли это к варианту нормы, анатомическим особенностям при миопии в конкретном случае или это следует рассматривать как начинающуюся клиническую манифестацию глаукомы. Цена ее дифференциальной и своевременной диагностики чрезвычайно высока.

Многие авторы (Бару Е.Ф., 1986, Charliat G., Chihara Е., Honda Y., 1994), анализируя факторы риска развития глаукомы, наиболее существенным считают наследственную предрасположенность к глаукоме и наличие миопии, на фоне которой заболевание развивается в более раннем возрасте и отличается более существенным снижением зрительных функций.

Наиболее сложными и важными остаются вопросы выявления ранних признаков глаукомы, которые или предшествуют клинической манифестации заболевания, или сопровождают уже появившиеся симптомы.

От этого зависит правильность выбора адекватного лечения, его эффективность, а в долгосрочном плане — профессиональная сохранность и социальная стабильность больного. Эти трудности усиливаются, когда речь идет о сочетанной патологии: глаукоме и миопии. От правильного решения диагностических вопросов во многом зависит успех лечения, а, следовательно, и сохранение зрительных функций.

На самых ранних стадиях глаукомы, когда еще нет убедительных офтальмоскопических данных, наличие специфических расстройств зрительных функций или анатомо-морфологических изменений отдельных элементов зрительного анализатора может явиться решающим в постановке диагноза. К ним, прежде всего, относятся появление дефектов в центральной или парацентральной части поля зрения, снижение световой, цветовой и контрастной чувствительности, изменение состояния нейроретинального пояска, появление перипапиллярной хориоретинальной атрофии.

Исследования показывают, что одним из факторов риска и для глаукомы, и для миопии - заболеваний мультифакторной природы - является наследственная несостоятельность метаболизма соединительной ткани организма (Шикунова Р.П., 1991). Прогрессирующее развитие миопической болезни с характерными для нее изменениями соединительной ткани и дистрофическими процессами, создает неблагоприятные условия для нормального функционирования структур глаза, ответственных за продукцию и отток внутриглазной жидкости. Возникающее при этом нарушение регуляции внутриглазного давления может служить прологом развития глаукомы. И тогда, когда изменение гидродинамики, появление характерных нарушений зрительных функций и типичной офтальмо- и биомикроскопической картины становятся очевидными, диагноз глаукомы, как правило, не труден. Но важность и сложность проблемы заключается в том, чтобы при всем клиническом полиморфизме существовала возможность дифференциальной и ранней диагностики глаукомы у лиц молодого возраста, страдающих миопией.

Цель исследования — изучить топографические изменения диска зрительного нерва, разработать дифференциально-диагностические критерии и определить клинико-функциональные взаимоотношения зрительных функций и состояния диска зрительного нерва при глаукоме, миопии и сочетанной патологии.

Задачи

1. Провести анализ морфометрических параметров диска зрительного нерва и определить наиболее ранние признаки его изменений при глаукоме.

2. Определить структурные особенности и провести сравнительный анализ диска зрительного нерва и перипапиллярной области у пациентов с миопической рефракцией разных степеней и атипичной картиной ДЗН.

3. Изучить биомеханические особенности глазного яблока при миопии, глаукоме и сочетанной патологии.

4. Изучить функциональные взаимоотношения состояния центрального поля зрения и топографических изменений диска зрительного нерва при миопии, глаукоме и сочетанной патологии.

5. Разработать алгоритм диагностических методик на основании дискриминантной модели с целью раннего выявления глаукомы.

Научная новизна

Впервые проведен анализ параметров диска зрительного нерва в зависимости от его формы. Исследования показали статистически значимую зависимость параметров нейроретинального пояска и экскавации от формы ДЗН.

Впервые предложено группировать атипичные диски по их форме, размеру и соотношению нейроретинального пояска и экскавации.

Выделено 6 групп атипичных дисков: продольные, поперечные, наклонные, проминирующие, большие и диски с большой экскавацией. Разработаны таблицы значений параметров для атипичных дисков зрительного нерва при миопии.

Предложена формула расчета корректированного объема НРП с учетом наклона ДЗН и определены его значения для ранней диагностики глаукомы в наклонных дисках.

Предложен новый параметр: отношение объема НРП к площади ДЗН, для ранней диагностики глаукомы в глазах с большими (> 3,0 мм2) дисками.

Впервые предложено рассматривать повышение ригидности корнео-склеральной оболочки как фактор риска развития глаукомы.

Практическая значимость

Значения параметров атипичных ДЗН, а также особенности секторальных взаимоотношений параметров НРП и экскавации в каждой группе атипичных дисков при миопии позволяют дифференцировать начальные глаукомные изменения при развитии сочетанной патологии.

Предложенные формула расчета корректированного объема НРП для наклонных дисков и новый параметр отношения объема НРП к площади ДЗН для больших дисков позволят более объективно оценить и своевременно выявить начальные глаукомные изменения. Биомеханические параметры глазного яблока могут стать дополнительным критерием в ранней диагностике глаукомы, особенно при сочетанной патологии.

Все полученные новые данные расширяют арсенал возможностей практического врача для ранней и дифференциальной диагностики глаукомы в миопических глазах.

Положения, выносимые на защиту

1. Параметры экскавации и НРП зависят от формы ДЗН. Параметры атипичных дисков при миопии могут служить дифференциально-диагностическими критериями при сочетанной патологии.

2. Атипичные диски в глазах с миопической рефракцией делятся по их форме на 6 групп: продольные, поперечные, наклонные, проминирующие, большие и диски с большой экскавацией.

3. Алгоритм дифференциальной диагностики миопии и глаукомы включает исследование структурных (наиболее точно определяемых с помощью ретинотомографии), функциональных и биомеханических параметров.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм диагностики глаукомы у пациентов с миопией внедрен в практику работы отделения глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологии».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: HRT клубе России - 2005 (Москва, 2005); 8-й научно-практической конференции ФУ «Медбиоэкстрем» «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005); 8-й научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005); Всероссийской школе офтальмологов (Снегири, 2006); 11-ой международной конференции по миопии (Сингапур, 2006); 6-м международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007), научно-практической конференции РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (телемост Москва-Нью-Йорк, 2007), 7-ой конгресс «Евроретина» (Монте-Карло, 2007); Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке (Москва, 2007), Международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ (из них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК и 3 в иностранной литературе). Имеются приоритетные справки на патенты РФ №2007120166, №2008116665.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 34 диаграммами, 6 гистограммами и 12 рисунками. Список литературы содержит 180 источников (69 — отечественных и 111 — иностранных).

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа морфометрических параметров ДЗН 303 пациентов (498 глаз) с миопией, глаукомой и сочетанной патологией установлено, что гейдельбергская ретинотомография (HRT II) позволяет проводить дифференциальную диагностику изменений диска зрительного нерва при миопии и глаукоме с высокой статистической значимостью.

2. Установлено, что в глазах с эмметропической рефракцией (38 здоровых глаз и 124 глаза с глаукомой) форма диска зрительного нерва близка к округлой с индексом овальности 0,75-1,35; площадь ДЗН варьирует от 1,0 до 3,0 мм2. Распределение площади нейроретинального пояска по секторам не зависит от площади ДЗН и является сходным для всех глаз с округлой формой ДЗН.

Установлено, что в начальной стадии глаукомы изменения нейроретинального пояска в глазах с округлой формой ДЗН идентичны и происходят в нижне-темпоральном секторе.

3. В глазах с миопической рефракцией (178 глаз с миопией разных степеней и 158 глаз с глаукомой, сочетающейся с миопией) в 44% случаев выявлена атипичная форма ДЗН у пациентов с миопией без глаукомы и 55% - при сочетанной патологии. Выделено 6 форм атипичных дисков: поперечные, продольные, наклонные, большие, проминирующие и диски с большой экскавацией. a. Атипичные диски характеризуются специфичным для каждого вида распределением площади НРП по секторам и особенностями изменений НРП при глаукоме. b. Проминирующие и наклонные диски маскируют глаукомные признаки; большие, продольные, поперечные и диски с большой экскавацией - симулируют их. c. Установлено, что в глазах с наклонной формой ДЗН значения параметров НРП завышены (погрешность прибора, обусловленная низким расположением базисной плоскости в наклонных дисках), в связи с чем предложена формула расчета корректированного объема НРП и определены его значения (< 0,345 мм3) для дифференциальной диагностики глаукомы. d. Установлено, что для больших дисков (площадь ДЗН >3,0 мм2) из ретинотомографических параметров наиболее информативным в диагностике глаукомы является предложенный новый параметр — отношение объема НРП к площади ДЗН. e. Установлено, что поперечная форма ДЗН при миопии высокой степени является прогностически неблагоприятной.

4. Анализ биомеханических параметров глазного яблока (АПС 1, АПС 2, Е, КГ) показал, что при глаукоме в глазах с эмметропической рефракцией наблюдается повышенная ригидность корнео-склеральной оболочки, обусловленная изменением свойств склеральной ткани. В глазах с миопической рефракцией, где ригидность обычно снижена, развитие глаукомы сопровождается ее повышением, то есть при сочетанной патологии проявляются биомеханические изменения, характерные для глаукомы. Выявлена взаимосвязь между биомеханическими особенностями глазного яблока и его структурными изменениями при глаукоме, проявляющимися расширением и углублением перипапиллярной атрофии и увеличением глубины экскавации.

5. По результатам структурно-функционального корреляционного анализа установлено, что при сочетанной патологии проявляются изменения в поле зрения, характерные и для миопии (преимущественно расширение слепого пятна в верхне-темпоральном квадранте поля зрения, обусловленное перипапиллярной атрофией) и для глаукомы (парацентральные скотомы в назальных квадрантах, соответствующие изменениям нейроретинального пояска в темпоральных секторах).

6. По результатам дискриминантного анализа разработан алгоритм диагностических приемов с определением чувствительности ретинотомографических, периметрических и биомеханических параметров. a. Основополагающими в диагностике глаукомы являются структурные изменения ДЗН (параметры: отношение площади экскавации к площади ДЗН в целом по всему диску и в нижнетемпоральном секторе, форма экскавации, нижне-темпоральная модуляция контурной линии, площадь зоны пересечения нервных волокон, а также глубина перипапиллярной атрофии). b. Информативным показателем функциональных методов исследования (периметрия) является PSD (периметрический индекс, отражающий неоднородности в холме поля зрения — скотомы). c. Из параметров, характеризующих биомеханические свойства глазного яблока, важное значение имеет ригидность корнео-склеральной оболочки (АПС 2 — акустическая плотность склеры в экваториальном верхне-наружном квадранте), выявляемая при ультразвуковом исследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При анализе параметров ДЗН при миопии необходимо учитывать его форму, что позволяет дифференцировать глаукомные признаки в атипичных дисках при миопии в начальной стадии глаукомы.

S При наклонных дисках, когда параметры НРП завышены по причине низкого расположения плоскости отсчета (reference plane), можно рассчитать корректированный объем НРП с учетом наклона ДЗН по предложенной нами формуле.

S При больших дисках наиболее чувствительным параметром является отношение объема НРП к площади ДЗН, определение которого позволит определить начальные глаукомные изменения. При обследовании ДЗН в диагностике глаукомы помимо абсолютных значений параметров необходимо учитывать секторальные взаимоотношения НРП и экскавации, которые в начальной стадии глаукомы нарушаются в нижне-темпоральном секторе.

S В диагностике глаукомы помимо структурных, функциональных и гидродинамических исследований необходимо проводить исследования биомеханических параметров корнео-склеральной оболочки.