Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка новых методов лечения некоторых хирургических заболеваний поджелудочной железы (Клинико-экспериментальное исследование)

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ*! ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

КАЩщАРАВИ Актхам

ОЦЕНКА НОВЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОДШУДОЧНОИ ¿ЕЛЕЗа

(Клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёное степени кандидата медицинских наук

Минск - 1392

Работа выполнена на кафедре-факультетской хирургии Витебского ордена Дружбы народов медицинского института и Витебского филиала НИИ радиационной медицины.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Ш1Ш2Н0К

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук, старший научный

сотрудник Д.Н.КИРПИЧБНОК

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.Н.ГРИШИН

Кандидат медицинских наук, доцент С.И.ЛЕОНОВИЧ

Ведущее учреждение: Гродненский государственный медицинский институт.

Зашита диссертации состоится в "/4^" часов на заседании Специализированного совета К 074.24.03 "Хирургия, стоматология, урология" при Белорусском институте усовершенствования врачей по адресу: 220714, г.Минск, ул.П.Бровки, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул.Л.Бровки, 3).

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук,

доцент Л.К.БУЛА^

'Л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Лро.блзмз диагностики и лечения внешнееекреторной недостаточности поджелудочной железы при ее хирургической патологии до последнего времени не уделялось должного внимания, хотя количество таких больных, как сообщает М.И".Кузин с соавт. (Ь>»5),- неуклонно нарастает. По-локеняе усугубляется тем, что недостаточность пищеварения очень трудно поддается коррекции, приводит к дистрофическим изменениям в жизненцоважных органах а преждевременной смерти болышх (Ы.И.Кузин, 1*85).

При хроническом панкреатите и опухолях пзякреатобклиарной зона в настоящее время широкое применение находят радикальные операций, такие как г.анкреатодуоденальная резекция (ЩР). дуо-ценоктомия (М.Р.Данллов, 1У90; М.И.Кузин, 1962; А.А.Малимов, 1уЫ; Т.А.Кадащук, Ь'Л). Различнее варианты техники операция, предложенные ранзе^не обеспечивают достаточной надежности анастомозов желчного и панкреатического протоков с аселудочко-кишечным трактом (В.И.Лупальцев, Х9о8; А.Т.Горделадзе, ЪЫ). Это указывает на необходимость совершенствования-реконструктивной шети панкрёатоду.оденальрцх резекций, и дуоденэктомий.

.-Хирургические вмешательства на поджелудочной нолезе или толкостьа исключают "ее внещнесекреторнуа.функции (пломбировка 1ротокоз, резекции, панкреатоктомия),или частично сохраняют -[панкреатоеюностсмия), устраняя при этом физиологическув.общ-юсть протокових систем.печени и лрдяелудочной хэлэзы.

Применяемая в настоящее время заместительная терапия уер-¡ентннии препаратами чаще носит символический характер, так как ¡ротеолитическая активность применяемых препаратоз крайне низкая-;Л.Н.Валенкевич,- ШХ; Н.й,Терновой, А.М.Вньов и соавт.,

И. И. ¡¡азличекко, 1*85). "Исследованиями Л.Г.Сторожук юказано, что при этой больной получает ииз'эрное" количество ¿ер-юнта, поэтому вряд ли мояио гозорйть о заместительной фирмекто-•грагою как таковой.'/ — :

Изыскание новых, способов коррекция внешнееэкрэторноЯ иэ-юстагочностиподжелудочной железы' является одной яз актуаль- ■ ых проблем» требувцей практического разрезания.-

Цель работы: снизить частоту послеоперационных осложнений путем разработки способа завершения реконструктивных операций у больных хроническим панкреатитом и способа коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Для достижения этой цели были поставлена следующие задачи:. •.

1. Разработать способ реконструкции дистального отдела холе^-доха и вирсукгова протока при панкреатодуоденальных резек-

•циях я дуоденэктомиях.

2.''Деть сравнительную оценку гидролитической активности ферментных' препаратов.

5. Исследовать влияние наиболее элективных препаратов заместительной терапии на белокрасщепляющую способность дуоденального содержимого в эксперименте.

Изучить возможность повышения протеолитичесг.ой а;:/явности дуоденального содержимого с помощью змеиного яда. 5. Оценить эффективность, действия-змеиного яда на белокрас-щепляюшуо способность в эксперименте.

Научная новизна. Научную новизну.отражают следующие положения: • "

1. Разработан и успесно применен в клинике новый способ реконструкции дистального отдела келчного и панкреатического протоков после дуоденэктомии, сохрагмвций их физиологическую

. общность.

2. Впервые обнаружено и .доказано, что змеиный яд, разведенный (1:100 СХХ))сильнее всех известных медикаментозных средств, значительно повышает протеодитическую активность дуоденального содержимого.

3. Впервые показано,что 'Повышение протеолитической активности дуоденального содержимого под влиянием змеиного яда обусловлено преимущественно активацией ферментов поджелудочной кэ-лезы. .,.'■''

Активность современных'ферментных, препаратов заместительной терапии (фестал. мезим, панзинорм. панкреатин и др.) под влиянием змеиного яда возрастает на 160-260^. 5. Змеиный яд в состоянии обеспечить достаточную коррекции .внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, обусловленную ее заболеванием или резекцией.

Практическая значимость:

1. Разработан способ реконструкции дистального отдела холедоха и вирсунгова протока, который применяется для завершения панкреатодуоденалькых резекций и дуоденэктомий.

2. Предложен способ повышения белокрасщепляющеЯ способности панкреатических ферментов,который может быть использован для создания лекарственных препаратов с цельв лечения тян<э-лих li'opM внэднесекреторной недостаточности лоджелудочноя железы.

J. Применение современных ^ериентых препаратов заместительной терапии более элективно, если учитывать таг нарушения гидролитической активности дуоденадьного'Содернимого.

Положения, выносимые на защиту.

1. Яри выполнении восстановительного этапа дуоденоэктомиа для снижения числа послеоперационных осложнений целесообразно накладывать анастомоз меяду холедохом и аирсунговым протоком конец а конец на дренаже с наложением ходедохоэнтероанасто-моза.

2. При выраязкнай внзшесекреторноа недостаточности поджелудочной железа о явлениями креаторей применение современных препаратов заместительной терапии на компенсирует недостаточность протеаз.

J, Целесообразна разработка лекарственных- препаратов на основе змеиного .яда, который в соответствующей дозировке , в 1,6-3,6 раза "активирует прогеолятическяз фермента как в просвете кио-ки,. так я In vitro. . Эффективность яда значительно превосходит эффективность, всех известных ферментных препаратов.

Апробация работы. Материала диссертации доложены на итоговых каучках конференциях Витебского, медицинского института С1УЬ7, 1Ш, 196Э, Шд, 1Ш, 1992 гг.), на заседании област-зого. общества хирургов '{1992, ¡У92гг.). ■ '

Публикация. По:теме, диссертации получено 2 положительных . мнения на изобретения, опубликована одна научйзя работа. ! научные работы приняты к печати.

Объем и структура работы. Диссертация'состоит из,введения, ■рех глаз, общего заключения, выводов, указателя литературы.' 'абота изложена ка 127 сгр.маакаопкснога текста, адластриоов&ка

s рисунками и 27 таблицами. Указатель литературы включает Ibb источников литературы, в том числе 66.иностранных авторов.

Содержание работы. Обзор литературы включает анализ све- • дений о хирургическом лечении хронического панкреатита, опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны и коррекции внешнесекретор-ной недостаточности.поджелудочной железы. Один из разделов посвящен характеристике компонентов змеиных ядов и их применению в медицине.

Материал и методы исследования. Обследовано 15 практически здоровых людей (контрольная группа) .и &1» больных хроническим . • панкреатитом в возрасте от.26 до 70 лет. У 43 больных;выявлен хронический рецидивирующий панкреатит, у 22 - хронический болевой, 'у IJ - хронический, латентный к у б - псевдо^уморозная фор~ . ма хронического панкреатита. При.этом мы кспс'льзоваян иироко распространенна классификацию,,разработанную В.В.Виноградовым CI574). .'-/.-..

Экспериментальные ■ исследования проведены на 12 беспородна/, собаках: контрольной группе (б-собак) накладывалась дуоденостс-ма, опытной группе (б собак) создавалась модель внеинесекретор- • ной недостаточности'поджелудочной келезы путем резекции правой доли. , .,."''■'

Больные обследовались общеклйническими методами,.включая лабораторные. Исследовалась секреторная функция желудка аспи-рационно-титрационным методом. Для'определения степени внеине-секреторной недостаточности поджелудочной железы и в клинике, и в эксперименте исследовали активность . -амилазы крови и• мочи, концентрацию трипсина в крови и дуоденальном содержимом (рздиоиммунологическим.методом), активность протеиназ (по А.П. Алексееико, i960) и их ингибиторов (по J.r. Ьелпу, 1979) в дуоденальном содержимом, проводилось копрологическое исследование. Изучалась гидролитическая (протео-, липо~, и амилолитическая) активность препаратов заместительной терапии; фестала, мезима, панзинорма, панкреатина, трифермента, холекзима,, оразы, а такие змеинсго яда ( vipexa berus Ъегив - ■ ).

, Результаты .исследований обработаны статистически с по-моцьв .ЭВМ IB14-PT-и программы "Статграф". .

РЕЗУЛЬТАТЫ й ИХ ОШЩЕНИЕ. ".."'"

У больных хроническим панкреатитом установлена высокая степень корреляции между активность«» я содержанием протеиназ, их ингибиторов в просвета кисачника и содержанием трипсина в крови, аийзолятическоа активностьа в крови и моча. Поэтому одновременное назначение больным нескольких из указанных параметров не всегда является обоснованным; наруоешга внешне-секреторной функции сопровождается, как правило, изменений секреции всех указанных взазств: ферментов, и ингибитор'си. Обнаружено, что у больна* хроническим панкреатитом имеет место отрицательная корреляция между содержанием а активноетьа протеиназ и их ингибиторов з дуоденальной содердамом и крови, и показателями кислотности желудочного оока.

Ланкреатодуоденальные резекции и дуададэктсмии последние . годы все чаие применятся хирургами. Достоинством этих операций : является высокая радикальность», недостатком - повышенный операционный риск, основной"причиной которого является несостоятельность певкреатодирвот'ивва* анастомозов а послеоперационный панкреатит. Основными недостатками-больЕй'нства способов восстановительного' эгштз'- операций язляйтйя^^

I. Техническая сложность редащлантацаи, обэдго желчного и ссо-. . 69ИН0 вярсунгова. протока1, в кипку или желчнай пузырь. '2». Ненадежность анастомоза, из-за больиих различия диаметра -, стенок свиваемых органов., , .,:;•"'•'• • -Бирпунгснц'.'стоааастомоз, также как и вкрауаго-энтероанасто-моз. приводит к,' «уяганив по яикйй езов, опиской гипертензии э протоках, подяелудочной'железы и панкреатиту.' .--'7 .'

В ходе ''хирургического лечения больных, хроническим панкреа-

■ титом раком больного,дуоденального соска,- предлоаен-а исполь-зозан новый способ реконструкции дистальаого отдела об.аего халч-кого и панкреатического' протока. Способ иаг.дичает указанные нз-

■ доотаткк я осуществляется .путём гцадсяакид анастомоза :ко:эду холэ-^ дмек и.шреунговим протоком кокс'ц-в-конец аа'дренагэ^ проведенном за анастомоз .з »Ирсунгв»*ярртоЬ* пкоезя'»-, гайку- осуществляется через дополнительно налолздаш! хояздохо или холзцисто-энтеро-ан&стомоз. Отводявая 6т 'хмвдохоэвтврбанастомоз.а петля шгзкя ие- . пользуется дм позадкободачноро гаотроацтороанастоиоза (ркс.1)..

отдела холедоха 1Г панкреатического протока.

1 - печень

2 г холедоховирсунгоанастомоз

■ на дренаже

3 - холедохоэнтероанастомоз

4 - гастроэнтероанастомоз

Способ обеспечивает простое и надежное отведение желчи и панкреатического сока в кишечник, сохранение физиологической общности протоков, снижение числа послеоперационных осложнений.

Посла радикальных операций на поджелудочной железе, как и при тяжелых формах хронического панкреатита наблюдается в той ила иной мере выключение аэ внзшнасекрзторной функции, для коррекции которой используют препараты заместительной терапии.

Сравнительная оценка ферментативной активности препаруюв заместительной терапии показала, что они имевт различные ур»ьни активности амилазы, липазы ияротеиназ. При терапии внеоносе.<ре-торнои недостаточности поджелудочной нелезы необходимо уч{*.тьтть тип нарусения гидролитическом активности дуоденального содержимого у конкретного больного. При нарушении г.зеимуязствэнно белок-расаепляоцел функции препаратами выбора ногут бить фзстад, пан-зкнорм, три^ермект; при карупении в больней степени липолитичэс-кой активности - фестал, мезим, трифермэнт. Наибольшей гидролитической актввносгьв всех трех вкдой обладая фестал.

Яря добавлении указанных лвкарстве:}якх препаратов к дуоденальному содержимому лвдей контрольной,группы и больных хроническим панкреатитом протволитическая активность была равна сумме активностей препаратов и самого.содержимого (табл. I, 3 таблице приведена примеры больных с различной степень») наруизния внешне-секреторной функция поджелудочной железы). Но ни в одном случае суммарная акткгнссть у больных не достигала значений контрольной группы, т.е. коррекция внешнэсекреторной недостаточности фермент-нцми препаратами в обзапринягой дозировке.является недостаточной для полного замещения белокрасщеллявдей'фун.лда поджелудочной желэзн. Для наиболее полной коррэкции гидролиза у больных с внед-несвкреторнсЯ недостаточностью препаратами заместительной терапии необходим индивидуальный подбор'ц препарата, и его дозы с учесом исходной активности дуоденального содержимого. Б' связи с отсут- -сгваэй полного згмадакж гидролитической активности дуоденального содеркшосэ яри использования-указанна* лекарсТЕвишх препаратов, а: настоящее время остается актуальная вопрос поиска других, более эффективных срадстз коррввцйи. Нами впервые-- выявлен фам значительного (з líc~J,¿ раза) повывекия протаолкткчеезой активности дуодакадького содерлямога лодзй при добавлении к, нему 1а .чамо змеиного яда (у1рега ьвгиа. Ьвгиз ) (табл.. 2). Примечательно, что во всех случаях прогеодйтичасеая активность была вьгаэ сукна

йооледуемый материал

" Таблица'X.

Пр'отеолитичеокая активность дуоденального содержимого, ферментных , препаратов к их сочетаний в Контрольной группе а,у больных хроническим

•-«'. .',. '"•-.'■•'-• . ' .панкреатитом ..'■' ' ' ■■„ •"'':■•..•'

— ...... • " ■■ .....>'—'............. ■ ..'' г '........ '">••' г""' . ' '" ' ■:'--

ПА (вл . час"*. л~А) ■ .

Контрольная, группа ¡-Р

15

Г-

..Больные хроническим панкреатитом

Больней" А. Больной Б. Больной ,С. Больной К.

Дуеденальный оов'ЦС) - ;. 1540^.7'»

ДО * феотая . 2120430

ДСЧ.мезим-форте : - гО;'|СЙ357 ДС V «оодэш

ЙС + тркфернанг ,;■'; . ВД0£б9

ДС + панзинорн ' 2087-151

ДО + панкреатин • : 184^252 '

ДП Ч ораэа ¡"= 1601^65

Щ

550 '¡70

600. 390.

320 • 920

600.

600 1070 ;

• 660 ■ 1040 920

1010 600

710 1056 1020

933 1030

исходных активностей дуоденального.содержимого и змеиного яда.

При добавлении змеиного яда в дуоденальное содержимое' больных хроническим панкреатитом протэолигическая активность во всех порциях содернимого значительно повышалась (в I,6-2,j раза). Активность протемказ в присутствии яда во всех случаях была выиз активности в присутствии ферментных препаратов, зачастую достигая уровня • значении контрольной группы (без добавления яда).

, Лротеолитическая активность у больных с внешесекреторной недостаточностью, при добавлении яда была меньше таковой у здоровых людей,-по-видимому, вследствие меньшего содержания "потенциально активируемых" лротеиназ у больных ¿срокачеоким панкреатитом. Повышение активности протеиназ дуоденального содержимого у ряда , больных хроническим панкреатитом под действием яда до уровня здо-. ровых людей свидетельствует о .возможности коррекция пвдегарввия иным, не заместительным способом, используя собствешшй ферментативный потенциал.' "

Эффект действия змеиного яда ка бзлэхрггдегцявгцув способность дуоденального содеркимого - 1я tí tro, тонкого превосходит . еналоркчииа з$фв|ст зеех-изгеденнх'э кастояаее. зрехя лекарственных препаратов. " \ ."• ••'.*.' .■'•.'' , .•

Первоначально гидаявуме ккии.предполгашчшэ о возможней iso. ' хаииэмо увеличения активности протеиназ за счо? ешаданил янгиби-торией активности Сало в послсдуй-гм отворлг/то, поскольку змеикнЯ яд la Titro псвшфл я -ингебдаорйуй автеяяоею».'

, Известно, что'гквстшй'яд,еяееейв'я акгггироаата вевогорне прогеслот вчесю» -.фермвн«! (Й.Д.Сшриот, 1939; -tas? Оюяаэ', Varsjjofci' , IPcS; K.A.Padar . Pacha eic} 1990; Я, Spsl.jer . ■ et ai 19Ьб).. .Яо-ввдкмяку, з'дажш>м;*муч89'погдагевяэ про-темкичзсксй ект:еяосм.ч1рОБСХ0;иш га¿«е*"-акяоадий ¿шегихея • - в проб» протеянаа;., йи'вва азгдзд; 'здесь еязга иесго.екяокяяя ■протегназ' иадннэ д1/одеаз.ш20'го ссдердавга,. sas как степень по-, вввеная• активности э'разках псрцйзх'ДуедвЕагьдаго содзряжаого б»*' да раглиэдеа и-звавведа ¿г кммйвего. ¡хжШя^ э вся (исходная активность фвршяоз зяеявого яда-йет однгяярэой),

Возмогзго, под- дсЗвгззсч ¿.гркгэтгз зда яроисдодял аапуся каскада астшйцки.грвпипюгевау ;Лодгеэрй8Еяем это» продводогвии служат азб^одев-т пол лваси22еи.гиэ2£оп> >¡za вокзал»» протеодяза в чистом naKEpssiK4scscM .сскэ* ÍKKsaBsocfs про?есгв8з повагмавь. с 27^7 ед. до IJO5*Л2 ед-ч"1- з~Ъ где эвтеровжаза, гапусдаадя

.-," '^-лг-; у/'-\. ; " Таблица 2. "

Вжкявяе амеиного ада : ] на прогволйтичеокуо ективность (ПА)

дуоденального оодеряимого (5ольнах хройичвоким панкреатитом

Условия . - } определения 'рупца Сольных ¿роттсни Хронически^ Хронический : : рецидивирующий бодвьоЗ латентный панкреати* ; -'панкреатит панкреатит - _п*:- 43 ■Р'п]* 22 п- 13 Хронический псевдстумо-роэный панкреатит п» 6 Контрольная группа /, о« 15

Походная ЯА Яорция А ; ■ 6774107 ; •7174112 .•.'• 632477 6604212 1540474 -

дуоденального Р <0,001 - Р <0,001 Р<0,001 ?<0,01

содержимого Порция В 723493 5 524483 3554100 3544167 13064236

Р< 0,05 / р<:о,о1 Р<0,01 Р<0,02

Яорция С 6972:145 4954121 7564207 ЗOOtIOO 14654106

: Р <0,001 Р <0,001 Р <0,02 Р< 0,001

ПА дуоденальнр- Порция А : 1453*170 14274214 13364204 , 153^4642 2774151

го содержимого ' Р <0.001 Р<0,001 Р< 0,001 Р > 0,5

пооле введения Ибрция В .. 14054165. V 14074216 6234566■ 8554234 14654106

змеиного яда ; Р <0,05 Р <0,05 Р <0,01 Р* 0,02

Порция С • 15664348 ■ ; .11334241 14164362 5754175 26034255 -

Р <0,05 ■'/:.■ Р<0,01 Р <0,05 Р<0,01

превращение трипсиногена в трипсин, отсутствует. Вместе с тем, активность других гидролитических ферментов дуоденального содержимого (.амилазы, липазы) под действием змеиного яда не изменялась. ' '

Добавление змеиного яда к ферментным препаратам замести. тел'ьной терапии повывало протеолитическую активность лишь у некоторых из них (мезим-форте, фестал, панзинорм, панкреатин), не изменяя их липолитической и амилолитической активности.

Таким образом, на основании факта активации дуоденальных протеиназ под действием змеиного яда нами разработан способ стимуляции расщепления белков пищеварительными протейназами путем добавления экзогенных биологически активных веществ, отличавшийся' тем, что к дуоденальному содержимому или к лекарственным, препаратам (фестал, мезим, панзинорм, панкреатин) добавляется змеиный яд и проводится прединкубация змеиного яда и ферментсодержацего препарата в течение 30 мин при 23°С. За счет существенных отличий получены следующие .преимущества:

1. Способ позволяет значительно (в 1,6-3,6 раза) повысить белок-• расцепляащуа способность.функции 'пищеварительных желез (за

счет активации уже имевшихся ферментов).,

2. Степень увеличения протеолитаческой активности дуоденального содержимого при добавлении змеиного яда значительно превышает все до- сих пор известные способы увеличения активности протеиназ. " •

3. Способ 'позволяет такке увеличить (в 1,6-2,8 pasa) протеолитическую активность ряда лекарственных препаратов заместительной терапии (фестал, мззим, панзинорм, панквеагин). ■

Проведено сравнительное исследование действия фестала, как наиболее эффективного ферментного препарата,.и змеиного яда на белскрасщеллявдую способность дуоденального содержимого у собак. При пероральнсм введении с пицей контролькЗм зеиеотным препарата' вместе с пицей происходило повышение протеолЕтичесЕой активности дуоденального содержимого в 1,4 раза, а го время как в ответ на введение одной пищи активность протеиназ увеличивалась лишь в , 1,2 раза *.рис. 2-А). Значения лнгибиторноа аьтнзности с введением фестала к без него были идентичный (набавделось снижение активности ингибиторов через 90 млн кв 60*). Введения собакам о пищей per оа змеиного яда приводило к значительному повыв&-н;а белокрасщеплятея способности дуоденального содержимого (в

Ж (ед)

350 300 , ¿50 200 150 100

Исход

30

Ф ДА (ед) МА (ед)

300'

250

ISO

150

50

60 90 120 Gjjgj*

•исход

30

60

- Ч'

90

120

1я

Рис. 2. Динамика протоояктической (ПА) и иигибитораоа (ИА) "активности дуоденального содержимого у собак контрольной группы (A) и у собак с модольв вкепнесекреторной недостаточности

-подаелудочной келвяц после введения : ув» да» углеводной пицн (ПА___ НА—__),

. сиеои углеводов о фесталси (ПА;. , НА.._. ;и.,)_и со змеиным ядом (ПА-—ЙА.—_)г

Ооь ординаг-протеолитическал OA Сед . «Г* Ось абсцясо - время после введения (мин).

я ингибиторкая активное» (ИА, ед).

2,7 раза через 90 мин). Динамика изменения ингибиторной активности была такой же, как и в первых двух случаях.

Исходная протеолитическая и ингибиторная активность дуо-. денальногэ содержимого собак с. внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы была ниже, чем у контрольных яивот- . ных (на 50% и 30| соответственно) (рис. 2-Б). На. пике пищеварения (через уО мин) протеолитическая активность- у них не достигала даже исходного уровня контрольных животных. При введении уестала собакам с внешнесекреторной недостаточностью (максимальная разовая доза) полной коррекциибелокрасщеплявщей функции мы не наблюдали (протеолитическая активность составляла 11$ активности аналогичной порции у контрольных животных).

После введения змеиного яда этим же животным, протеолитическая активность дуоденального содержимого'резко (в 3,1 раза) ' возрастала, достигая активности протеиназ на пике пищеварения у контрольных животных. После введения контрольным кизотным змеиного яда через дуоденостому. протеолитическая активность увеличивалась гораздо быстрее (через 90 мин после введения) и в большей степени (в 2,9 раза), чем при пероральном введении (рно.З). Ингибиторная активность дуоденального содержимого поело введения змеиного яда через дуоденостому на пике протеодиза (через 90 мин) также снижалась.•

Введение змеиного яда через дуоденостому собакам о внеике-секреторной недостаточностью резко повивало активность протеиназ через 30 мин, уровень максимальной атгзкос тк бил аналогичен уровню после перорального введения змеиного яда..

Таким образом, змойный яд при гэвденин внутрь зкеперимен-. тельным животным улучаает белокрас^спляш-ув фуиг.цив дуоденально- ■ го содержимого. Улучшение- этой функция имело место независимо от способа введения ( per оа ила через дуоденостому).

Введение внутрь змеиного яда собакам о внешесекреторноя недостаточностьв поджелудочной железа позволяет полностью зоо-. станоззить белокрас2;епляю!дув способность дуоденального содержимого. Это восстановление in -vivo ' идея за счет поаасвнкя протео-литической активности и снижения активности ».игкбитороз. Повышение. . протеолитическоЯ активности обусловлено вкмяациеа. ферментов, имеющихся в просвете кяиечнака..Наличие коррегьрувзего эффекта как при введении яда per :ов' ". , так и через дуоденостому может "служить основой для разработки лекарственного препарата для лече-

; ...,.............—,---Г" 1 -" «-:—--Г---"Т—

. исход ' ад1 ¿0' 50' ■ 50 «ре«*

Рио.З. Динамика протеолитической и ингийиторной активности -дуоденального содеряиного контрольных,собак (А) и . собак й кодальо вкэанесэкрзториой недостаточности , цодкелудочной железы (В) .после * введения змеиного" .. яда через дуоденостому.

Ось ординаг - протеолигичеокая ЯА (ед . ч-* . •

А-—В—«) и ингибиторная активность "(ИА, ед. •

А-- в-). ' .

Ось абсцисс - время после "введения (мин).

ння внешнесакреторной недостаточности подяелудочной железы, при-

годчого как для введения рог os . , так и для энтерального

зондового кормления.

ВЫВОДЫ

I..Среди современных ферментных препаратов заместительной терапии, применяемых для лечения внешнесекреторной недостаточное-, та поджелудочной железы, наибольшей протевлитической активность» обладает фестал и паизиворм. Максимальная липолитичес-кая активность обнаружена у фестала, мезима, панзинорма, аммлолитическая - у фестала и мезима.

Применение названных средств более эффективно,если учитывать тип нарушения гидролитической активности дуоденального содержимого у конкретного больного.

2. Известные препараты заместительной терапии не обеспечивает достаточной коррекции протеолитичесврй активности дуоденального содержимого при внеинесекреторной недостаточности поджелудочной яелезы.

3. Установлен ранее неизвестный факт мощной активации пкдева-рительных прстеиааз под действием змеиного яда, кмесций практическое значение.

t. Змеиный яд в соответствующей дозировке в 1,6-3,6 раза активирует протеолитические ферменты каа в просвете ккави, тад п in vitro. . Эффективность, змеиного.яда. значительно восходит эффективность еовременпах фериентвих препаратов. .

5. Змеиный яд в 1,6-2,8 раза увеличивает активнее» некоторых современных препаратов заместительной терапии .(фестал, ке-•зим, панзинорм, панкреатин).

6. Разработанная способ регоиетрукуаи дистааьвого отдела общего жезчвого и панкреатического протоков дрн выполнении восста» новитзльного этапа дуодеиэктоквй, обеспечивает простоэ в за-дегное отведение желчи и /панкреатического. сока, сохранене® физиологической обдзоста протоков, ьнахенав числа посдеопвра-.

. цнонных оелваяений. • . . .

Дш^тическвэ фексиаидацаи.

I. При аавериеини дуодевэгтомий, сцадьа.ЕредупрегдеЕНЯ послеоперационного панкреатита а пееосгсягзльггесга пагкргатодигестпвяых анастомозов, целесообразно накладывать'анастомоз негду холедохса и вирсунговым протоком хонэа э конец на дреказе "с валокениен ■ холедохвэктероазастомоза.

2. Для более эффективного применения современных препаратов за-местительноЯ терапии необходимо учитывать тип нарушения гидролитической активности дуоденального содержимого у конкретного больного. При нар/веник вреимуиестяанно бел(исрасщеплявшей функции препаратами выбора могут бытьфестал, панзинори, три-фермэнт; при варуаевии в бохь«о> стелена «политической активности - фестал, козой, трифермевт.

3. Для повшаенвя терапевтической активности ферментных препаратов заместительной терапии целесообразно создание лекарственных форм с добавлением кикредоз змеиного яда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шиленок Б.Е . Еирпиченок З.Б., Богданович В.Б., Лысенко Ю.И.» Толканица Р.В., Еанджарави Актхам. Способ получения комплекса с дуоденальным содержимым, обладавшего протеолнтической активностью // Положительное реаани» на изобретение i№686788~I<> (062%55) от 29.09.1990г.

2. ЕиленокВ.Н.» Еашзе Р,Й., Богд»нович В.Б., Канджарави Актхаи. : Саособ раконструьч;;в деетального отдел&обаего желчного про-

SW.B. яшшттод^.ДОДО решение на

изобретение 6 4920226/1^ (02J2J2)\0î it.0J.W2r. : 3. £анд*арщщ isvxtt^fórjwwn'ВЛ^^В^вмвяд* Д.8» // ЭДек-.-' тизнозть феотелв ври вадост&точности пидевареыяя в звсмрв-канте. Депонирована го ЩШ ИЗ СССР з» & 930-392 от 19.03. 1992г. -9в. ".

Кавджаравк Актха*, Кдрягсвнок 1,Н., Богданович В.Б. Сравнительная оценка эффективЕОСтвфермевтш« препаратов заиевт»-■ тельвоз тераяии к tepanaz у больных хроническим панкреатитом ; П Привата к-печати. Здравоохранение Белоруссии. - 1 с, , 5. Кавджарада Ааюеаи/ Вяленод В.8.,, Богданович В.Б.» Кирпичваов I.E. йсвдедввааив ксацонтрадиа трнпсква сыворотки крова а дуаденальнвгв аедврхвмого прахрогаиеоком панкреатите // При» кита к падая. Сборник ваучеах работ ВОДВНИ "Забмования орга-аоа típssHofl водоем*. в>:.';-