Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка непосредственных результатов операций на почках и почечных артериях у больных вазоренальной гипертензией атеросклеротической этиологии с сопутствующей ишемической болезнью сердца

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

НЕСУК Ольга Михайловна

ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ НА ПОЧКАХ И ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЯХ У БОЛЬНЫХ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА

(14.00.06 — кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 199 1

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии тени А. Н. Баку лева АМН СССР.

Научные р у к о в о д я т е л и: доктор медицинских наук, профессор А.А.Спиридонов доктор медицинских наук Ю.И.Бузиаявили

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.М.Фитклева доктор медицинских наук, профессор Г.С.Кротовсюсй

Ведущее учреждение - 2-ой Московский ордена Ленина Государственный медицинский институт имени Н.И.Пирогова

Ь (./. часов на заседания Специализированного Совета Д.001.15.01 по защите диссертаций при Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева АМН СССР (117931, г.Москва, Ленинский проспект дом 8, корпус 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института. Автореферат разослан ................ 199 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук,

старяяй научный сотрудник М.А.Милаева

яг*

1.7. ия!

■а состоится

■" I____:

;, ' АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Анализ результатов лечения (Зольных с ' ;£ВР£1пб|1азывает преимуяество хирургической коррекции перед консе-рватявяыми методами. На текущий момент хороао разработаны технические аспекты выполнения реконструктивных операций на почечных артериях (Князев М.Д. и соавт., I960? Покровский A.B. и соавт.. 1978t Спиридонов A.A.. 1982t Лопаткии H.A. и соавт., 1975; Dean R.H., 1984» Hunt О.С., 1974; Ггу V.C., »986 ).

Однако результаты оперативных вмешательств в ряде случаев оставляют аелать лучшего. Одной из причин неудовлетворительного исхода хирургического лечения бояышх с ВРГ является наличие сопутствующей ивемячеохой болезни сердца (Петров В.И. и соавт., .1984; Шебалин А.Я. И соавт., 1987* Vllb« С.А., 1972! Kaufman С.С.s 198*| Bergant* S.К., 1985 ).

К настоявему времени получены убедительные данные о том, что даве после успевно произведенных реконструктивных вмевательствах на почечных артериях в отдаленные сроки у оперированных больных отмечается высокие показатели летальности от острой сердечной недостаточности (Спиридонов А.А. и соавт.r 1985« Князев К.д. и соавт., 1980) Strong С.С., Hunt С.С., 1980; LavrU G.H., 1980).'

В многочисленных исследованиях показано, что при ВРГ создаются предпосылки к развитие как относительной коронарной недостаточности, так и к формирование гемодинамическн значимых стенозов венечных артерий, являющихся причиной короиарогенной иаемии миокарда (Арабидзе Г.Г., 19851 Вихерт A.U., 1988 ; Вхвацабая И.К.. И соавт., 1979; Cohn Р.Г., 1983; Hattlla T., 198S; Hlch.l C.B., 198S; Franklin S.C., 1976 ). В этой связи особую актуальность приобретает проблема дифференциальной диагностики коронарной недостаточности у больных ВРГ.Своевременное выявление сопутствующей ИБС и правильное определение атапности реваскуллриэадеи того или

иного артериального бассейна необходимо для совервенетвования методов лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением почечных и коронарных артерий,

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить состояние коронарного кровообращения у больных ВРГ атеросклеротической этиологии для повывония эффективности результатов операций на почках и почечных артериях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить частоту встречаемости, особенности течения и диагностики ИБС по данным комплекса иеинваэивных методов исследования коронарного хровообрааения у больных ВРГ атеросклеротической этиологии.

2. Оценить состояние венечного русла и насосной функции миокарда у больных ВРГ с сопутствующей ИБС по данным внутрисердечных методов исследования.

3. Оценить непосредственные результаты операций на почках и почечных артериях на основе гипотензивного эффекта.

4. Произвести анализ кардиальных осложнений в блихайаем послеоперационном периоде в зависимости от эффективности хирургического лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании анализа данных неинвоэивных методов изучения коронарного кровообращения, принятых в ИССХ им. А.Н. Бакулева, и дальнейшей верификации их результатами внутри-серхечных методов исследования разработан современней алгоритм »илвлонмя сспутствуюаей ИБС у больных ВРГ атеросклеротической ОТЙСДОГИИ.

Впервые, ка основании данных пробы с каптопрклом и оценки Гйг.отек&мжого аффекта операций ка почках и почечных артериях, устсмогиемо. что для больных ВРГ с сопутствующей ИБС оптимальный уровень енхаеняя АД соответствует 251 от исходной ввлкчины.Резко)

снижение АЛ (более 15*) является критическим для данного контингента больных и приводит в 12,5* случаев к развитие кардиальных осложнений в ближайшем послеоперационной периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные позволяет предложить вирокой сети кардиологов клинико-диагностические особенности сопутствуюдей ИБС у бальных ВРГ атеросклеротичесхой втиологии.

В работе обоснована необходимость применения комплекса тестов неиваэивных методов изучения коронарного кровообращения, на основе которых ставятся показания к проведение коронаровентрику-лографии.

' Произведена оценка прогностической значимости доопераиионной гипотензивной пробы с каптоприлом. Показано, что пациенты с усугублением клиннхо-диагносгических признаков сопутствуюаей ИБС на Фоне выраженного (> 15*) снижения АЛ представляют собой группу с возможный риском развития кардимьиых осложнений и требуют наиболее тщательного наблюдения в ближайвем послеоперационном периоде.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в работе отделения хирургии магистральных сосудов ИССХ им. А.Н. Бакулева АКН СССР. Выводы и практические рекомендации, изложенные в работе, могут быть использованы вдругих акгкохирургкческих центрах и отделениях страны.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены к обсуждены на объединенной научной конференции отделения хирургии магистральных сосудов,хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и пери{«рических артерий,хирургического лечения имчия-

.тв- Л

ческой болезни сердца.кардиологии лабораторий рентгенохкрурплоских исследований и лечения сердца я сосудов, функциональной диагностики, радиоиухлидных методов исследования.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста я состоят из введения,5 глав, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель включает 93 работ отечественных и 124 работы еарубеяных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, В основу работы полокеи анализ данных 226 больных ВРГ атеросклеротичесяой этиология, находнвмхся яа лечении в ИССХ им.А.Н. Бакулева с 1983 по 1990 год. Критерием отбора больных было стойкое повыяеняе АД (свыше 170/100 мм.рт. ст.) рефрактерное к медикаментозной терапия. Окончательный диагноз ва-аоренальной гипертеизии устанавливался после рентгенокоятрастиого исследования брваноЯ аорты при выявления гемодинамически значимого О 7QX) поракения почечных артерий.

Для изучения состояния коронарного кровообращения я иасосной функции миокарда использовалисьследувдие методы:

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. В состояния покоя ЭКГ регистрировали в 12 обяеприкягых отведениях, дорсальных я отведениях по нэБу (многократно) в динамике. Использовался мектрокар-диогр&Ф "Е1е»»и фирмы "sImma*" (ФРГ). Учитывались признаки коронарной недостаточности, Рубцовых иэиенений миокарда» нарушений ритма и проводимости. Гипотрофия миокарда оценивалась по критериям Соколова- lyo» . (1949).

ВЕЛОЭРГОЯЕТРИЧЕСКАЯ ЦРОБд. Пробу проводили по принятой в ИССХ mi.A.H. Бакулева АМН СССР методике для ивемотеских больных, •изячвекм нагрузка проводилась с помояьо аппарата "CartJlo-20!"

Фирмы "Hei 1 ige* в условиях специально оборудованного кабинета' функциональной диагностики. Мощность исходной нагрузки выбирали индивидуально, в зависимости от степени выраженности гипертензи-онного синдрома, класса Функциональной недостаточности (ntha).

КАПТОПРИЛОВАЯ ПРОБА. Каптоприл назначался в однократной дозе 25-50 иг, производилась регистрация ЭКГ. Критерием положительной пробы являлось снижение среднего АД на ЮХ более по сравнению с исходными данными.

ЛИГ7ИРИДАМ0Л0ВАЯ ПРОБА. Препарат вводили из расчета 0,75 мг на I кг массы тела в точение 10 минут внтуривенно.Пробу проводили под контролем ЭКГ. Критериями положительной пробы являлись депрессия сегмента sT на-ЭКГ, появление приступа стенокардии, стойкие нарушения ритма.

24-ЧАСОВОЕ ЭКГ-МОНИТОРИРОВАНИЕ. производилось для оценки ритмической деятельности сердца с использованием портативных аппаратов "Del Her Avlonics-445* (США). При анализе ЭКГ учитывалось смещение интервала s Т при нагрузке, в покое, ночью. Оценивались также вид и выраженность нарушений ритма.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ. Выполнение эхокардиографического исследования проводилось на аппаратах "Иарк-БОО" при стандартном положении датчика. При изучении левого «елудочка учитывали информации о внутренних размерах полости, толщине стенок левого желудочка, кинетике задней стенки и межжелудочковой перегородки, конечно-систолическом и конечко-диастоличеком объеме левого желудочка, фракции выброса.

ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ МИОКАРДА с 20 *п Выполнялась на гамма-камере "Ohlo-Nucleir" (США). Оценку полученных сцинти-графических изображений миокарда осукествляли визуально и количественно. Количественный анализ выполняли с помоаыо математичвс-

кой программы, разработанной в ИССХ иы.А.Н. Бакулева АМН СССР. При визуально оценке выявляли стойкие и обратииые очага нарувенад перфузии миокарда.

СЕЛЕКТИВНАЯ КОРОНАРОГРАДИЯ И ЛЕВАЯ ВЕНТРИШОГРАЕИЯ. Проводилась на ангиографических установках "Cardloacop"H "Angloscop" фирмы "stemen»" (ФРГ). Селективную коронарограФию проводили у больных по методике Judkin» (1967) с введением катотера путем чрескохной пункции артерии по методике Seldinger (1953) или по методике Sones. По данным левосторонней вентрикулографии оценивали насосную функцию миокарда.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для выявления клинико-диагнстических особенностей сопутствующей ИБС обследовано 116 Сольных ВРГ атеросклеротической этиологии. Современный диагностический алгоритм включал как неинвазивные, так и внутрисердечиыв методы исследования.

На основании оценки морфологического состояния венечного русла по данным селективной коронарографии больные были разделены на 2 группы. 95 (81,830 больных с геыодинамически значимым поражением коронарных артерий составили основную - 1 группу. В контрольную - П группу были отнесены пациенты с интантным коронарным руслом, - 21 (18,2*) больной.

Распределение больных по возрасту показало статистически достоверное преобладание в I группе лиц в возрасте'50 лет и стар ее - 62 (65,ЗХ), тогда как во П груше наибольшее количество на* сведений - 9 U2.9X) составили пациенты более молодой воэрастно! категории - до 40 лет.

К моменту госпитализации в I группе больных у 9 (9,5Х) чел век имелись указания на перенесенный мозговой инсульт, 42 (44,3 адуиента перенесли инфаркт миокарда. Во П группе не было ни одк

го больного с подобными анамнестическими данными.

Изучая состояние других артериальных басейнов, гемодинами-чески значимое поражение ветвей дуги аорты и артерий нижних конеч иостей выявлено у 42 (44,2Х) больных I группы и 3 (14.ЗХ) -П группы (р < 0,001).

Длительность гипертензии колебалась от I до 22 лет и составила в среднем в I группе 9,3 ± 1,3 лет, во П - 10,1 + 3.3 лет. Цифровые показатели систолического, диастблического и среднего АД в изучаеиих группах достоверно не различались.

Изучая клинические проявления сопутствующей ИБС у больных ВРГ. мы детально анализировали характер болевого синдрома в грудной клетке. У 77 (9 2 X) пациентов I группы имела место стенокардия: отеиокбрдия напряжения 16 (16,8Х), стенокардия покоя - 34 (35,8*), стенокардия "де-кубитус" - 27 (28,4Х) наблюдений. У 18 (18,9*) больных этой группы при тщательной оборе анамнестический данных ми не получили каких-либо указаний на наличие типичной за-грудинной болн. Во П группе - 13 (62Х) больных предъявляли жалобы на атипичные кардиальные боли,возникающие на фоне дополнительного повышения АД.

Анализ данных ЭКГ в покое показал, что признаки хронической коронарной недостаточности зафиксированы у 77 (81,1*) больных I группы.У 42 (44.2Х) из них присутствовали признаки рубцового повреждения миокарда. У 18 (18,9*) больных етой группы по данным ЭКГ в покое (в динамике) не было выявлено каких-либо отклонений от нормальных показателей. Во П группе оследуемых лиц горизонтальное смещение сегмента Я на 1,5 им и более вниз от изоэлектрической линии и инверсия зубца Т отмечено у 15 (71,4*) пациентов. Однако, во всех втих случаях подобные изменения конечной части желудочкового комплекса выявлялись на фоне крайней степени гкпегрофии мя-

-ю-

окарла левого желудочка, тогда как в I группе аналогичная степень гипертрофии зафиксирована лишь у 4 (6,7%) больных (р < 0,001).

Такии образом, характер изменений электрокардиограммы покоя не является строго специфичный для ишемической болезни сердца у пациентов с ВРГ атеросклеротической этиологии (без перенесенного инфаркта миокарда), особенно при наличии выраженной гипертрофии • миокарда левого желудочка.

С целью дифференциальной диагностики истинной и относительной коронарной недостаточности, а также определения коронарного резерва нами были проведены различные нагрузочные и медикаментозные тесты.

Велоэргометрическая проба была проведена 75 больным I группы и 14 - П группы. Положительный результат нагрузки выявлен у 69 (92%) обследуемых лиц I группы и 8 (57,15!) - П группы (р <0,005). Критерием прекращения положительной пробы у .пационтов I группы в 12 (17,4Х) случаях служило появление стенокардии, в 29 (42%) -сыецение интервала БТ на 1,5 мм и более от изоолоктрической линии, в 28 (40,6%) - сочетание загрудинной боли с ишеийческими из» ывнениями на ЭКГ. У 7 (87,5%) из 8 пационтов П группы проба про-крааена вледствие ухудшения кровоснабжения миокарда, в I (12,5%) случае - из-аа болей в области сердца. У всех 8 Сольных этой группы на высоте нагрузки отмечалось повышение цифр АД по сравнению с исходными данными.

НнзккЯ уровень порога толерантности к физической нагрузке, сладотельствупеий о выраженном снижении коронарного резерва, отмечен у 43 (57%) больных I группы, тогда как по П группе преобладали лица с высоким уровнем порога толерантности к физической на-груэко - 8 (86Х). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что сочетание загрудинной боли с ивемическими изменениями на ЭКГ

во время проведения ВЭП при низкой пороговой мощности выполненной нагрузки являются проявлением,стенозируюцего атеросклероза венечного русла. Однако положительная проба у больных ВРГ атеросклеро-тической этиологии не всегда означает наличие поражения коронарных артерий. Тан 8 (57%) ложноположительных проб, отмеченных в нашем исследовании, являются, по-видимоиу, следствием дисбаланса между метаболическими потребностями резко гипертрофированного миокарда и возможностью коронарного кровообращения у данного контингента больных.

24-часовое ЭКГ-мониторирование произведено 45 пациентам I группы и б больным П группы. Признаки ишемии миокарда у больных ВРГ в сочетании с ИБС в покое выявлены в 19 (42%), при нагрузке в 32 (7150 случаях. У пациентов с ВРГ и интактным коронарным руслом смещения интервалаST в покое не было, при нагрузке зафиксировано в 2 (33%) наблюдениях (р < 0,05).

У 36 (71,1*) больных I группы выявлены различные нарушения ритма. Предсердн'ая экстрасистолия наблюдалась у б (13,3%) пациентов, желудочковая экстрасистолия высоких градаций по Lown у 13 (28,9*), сочетание предсердной и желудочковой экстрасистолии - у 13 (28,9%) обследуемых лиц. Во П группе пациентов единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы зарегистрированы у 3 (50%) больных. Сложных нарушений ритма выявлено не было. Данное наблюдение позволило нам придти к заключению, что появление желудочковой экстрасистолии высоких градаций по Lown или сложных нарушений ритма у больных ВРГ атеросклеротического генеэа является следствием ишемического поражения миокарда.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда сг0,Т1 на высоте действия дипиридамола была проведена 14 Сольным 1-й группы и 7 П группы. В I группе обследуемых лиц признаки ухудшения кровоснабжения мио-

карда по данным ЭКГ выявлены у 10 (71,430 больных,у 3-х пациентов возник приступ типичной загрудинной боли,у I субъективные и ЭКГ признаки ишемии ыиокарда отсутствовали. У всех 14 больных на сцинтиграымах в ыоиент проведения пробы были зафиксированы зоны ишемии в виде новых "холодных" очагов или расширении имеввейся ранее зоны нарувенной перфузии ыиокарда. Из 7 пациентов П группы ЭКГ-признаки ухудшения кровоснабжения ыиокарда выявлены у 2 <28,6Х) больных. На сцинтиграымах в этот ыоиент зафиксировано усугубление диффузного накопления радиофармпрепарата. У остальных 5 пациентов ЭКГ-данные и визуальная оценка сцинтиграыыы миокарда соответствовали исходный данным.

Каптоприловая проба выполнена 25 болыши I группы и 10 - П. группы. У всех пациентов отмечалось выраженное О 15Х от исходной величины) снижение артериального давления.

По характеру реакции коронарного кровообращения кы разделили больных на три группы (таблица I).

Таблица I

Динамика данных ЭКГ в покое у больных ВРГ при достижении гипотензивного эффекта (каптоприловая проба)

Изменение данных II группа_ | П группа ^Достоверность в похое |абс.число) X |абс.число| % (различив (Р)

без изменения | 5 Т 20 7 I | 10 ] >0,05

улучгониё.......Г"~<~~ "I 1б"|" * 8 Т'вО <~0#01

ухудвой м~ I Гб ГбГ?""""Г""Г10'Г""""мг

ёскго:........ -У Гб (641) больных ВРГ с сопутствуювей ИБС по сравнение с ксходтыл данными отмечались признаки усугубления коронарной недостаточности, тогда как во П группе больных аналогичная ЭКГ кар-

тина зафиксирована только в I (I0X) случав. Кроив того, у 8 (80Х) больных IJ-ofl группы выявлено улучшение кровоснабжения ииокарда на фоне достигнутого гипотензивного эффекта. Это позволило нам предположить, что регистрируемые на ЭКГ в покое смещение сегмента ST и инверсия зубца Т на фоне выраженной гипертрофии ииокарда левого желудочка у больных ВРГ с интактным коронарным руслои является проявлением гемодинамической перегрузки сердечной иышцы.

ПО данным селективной коронарографии у 95 (81,8Х) больных о ВРГ атеросклеротической этиологии отмечено гемодинамически значимое поражение венечного русла. Вовлечение в процесс одной коронарной артерии зафиксировано у II (И,6Х) пациентов, двух - у 12 (12,6Х), трех - у 34 (35,8Х), четырех и более - у 38 (40Х) обследуемых лиц. Атеросклеротические стенозы и окклюзии локализовались преимущественно в магистральных ветвях коронарных артерий. Наиболее часто поражение отмечалось в ПМВВ ЛКА - 88.4Х и ПКА - 81,IX.

У 17 (17,9Х) пациентов отмечалось гемодинамически значимое сужение ствола ЛКА. У 75 (78,ЭХ) обследованных пациентов отмечалось значительное сужение коронарных сосудов, доходившее в 6IX Случаев до полной окклюзии. Таким образом, больные ВРГ атероскле-фотического генеза с сопутствующей ИБС могут быть отнесены к категории лиц с резко выращенным нарушением проходимости венечных ¿ртерий.

Коллатеральное кровообращение выявлено у 68 (71,6Х) больных. Q 85Х наблюдений это были пациенты с выраженным поражением трех и более коронарных артерий, в том числе и больные с сужением ствола ЯкА. Тяжесть состояния больных ИБС определяется не только вира-йонностыо атеросклеротического поражения коронарных артерий, развитием коллатерального кровообращения, но и сократительной способностью миокарда. Исходя из этого, мы проанализировали состоя-

нив насосной функции миокарда у больных ВРГ в зависимости от двух основных показателей - КДД и ФВ левого желудочка.

Средние показатели КДД в изучаемых группах составили: I - 14,2 + 1,7 мм рт.ст., П - 10,6 + 5,3 мм рт.ст. (р > 0,05).

Мы не получили также статистически достоверной разницы между средними величинами ФВ в изучаемых группах. Как в 1-ой, так и во Л-ой группе ФВ была удовлетворительной и равнялась 47,9 + 3,0Х и 52,8 + 8,3* соответственно (р > 0,05).Однако у 27 (28Х) больных ВРГ с сопутствующей ИБС отмечалось снижение ФВ менее 40*.. Во П группе подобных пациентов не было.Это позволило нам рассматривать снижение ФВ у больных ВРГ атеросклеротической этиологии, как проявление ивемическоЯ дисфункции миокарда. '

Таким образом достоверно чаще положительные результаты нагрузочных и медикаментозных проб встречались у больных ВРГ о ан-гиографически подтвержденным тюражанпои иоронарных артерий. Однако аналогичная картина может отмечаться и при отсутствии атеро-склеротического поражения венечного русла,- о чем свидетельствует определенное количество Сот 10% до 57Х) ложноположительных проб.

На основании этого наблюдения нам представляется целесообразней у больных ВРГ, особенно при наличии выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка и нечеткой клинической картине заболевания, для выявления коронарной недостаточности использовать комплекс диагностических тестов. Положительные результаты по меньшей коро двух из трех видов проб, выявленные только в I группе, с уверенность» позволяют заподозрить ИБС у больных ВРГ атеросклеро-тичесхого генеза и служат основанием к проведению внутрисердечных. ыогодо» исследования.

2-ым »т&пом на основании разработанных клинико-диагностических критериев мм разделили 226 пациентов с гемодинамически значи-

мым поражением почечных артерий на 2 группы: о наличием 133 (58,8%) и отсутствием 93 (41,2%) ийемической болезни сердца - I и П соответственно.

• Хиру ическое вмешательство на почках и почечных артериях было произведено 124 больным: 48 (38,7*) - I группы, 76 (61,ЗХ) -П группы« Выполнено 138 операций.

Изучая агниографическую характеристику состояния почечных артерий,мы не получили статистически достоверной разницы между количеством наблюдений односторононного и двустороннего поражения в изучаемых группах.Однако тенденция к генерализации атеросклероти-ческого процесса несомненно более отчетливо прослеживается в I группе.Так вовлечение в процесс двух.почечных артерий у больных ВРГ о сопутствуюиой ИБС выявлено в 15(31%) случаях,против 14(18%) у пациентов с отсутствием хронической коронарной недостаточности.

Поражение начального сегмента почечной артерии, начинающееся непосредственно в устьо цыявлоно нами в 84 (60,9X3 случаях,стеноз на границе I и П свгионтов - в 23 (16,7%), пролонгированное поражение до средней трети почечной артерии - в 10 (7,2%), диффузное поражение артерии на всем протяжении - в 21 (15,2%).

В зависимости от уровня и степени поранения больным ВРГ ате-росклеротическоЯ этиологии выполнены различные виды хирургических вмешательств на почках и почечных артериях.

Реконструктивные операции с восстановлением магистрального кровотока по почечным артериям выполнены в 117 (85%) случаях. Основной вид операции - трансаортальная эндарэктомия из почечной артории, произведена в 84 (61Х) наблюдениях.

Органоуносящие операции выполнены 21 (15%) больному. Во всех случаях.показанием к нефрэктомии являлось диффузное поражение почечной артерии на всем протяжении с развитием необратимых атрофи-

ческих или вторичных пиелонефритических изменений паренхимы почки проявляющихся розкии угнетенней функции и выраженным умекьвением размеров почки. Тяжесть обцего солояния больных не влияла на вид произведенного хирургического вмешательства (таблица 2).

Таблица 2. : Характер хирургического вмешательства при ВРГ

Вид оперативного Количество операций

вмешательства ■ I группа п группа

абс.число | X абс.число 1 *

Трансаортальная вндартерэктомия 36 26,1 48 34,8

Резекция артерии с имплантацией в новое (старое) устье, с анастомозом конец в конец 7 5,1 16 11,6

Резекция артерии с протезированием - - ' ■ 6 4.4

Спле>ю-ренальный анастомоз слева ° I 0,7 8 2,2

Нефрактомия 12 8,7 9 6,5

ВСЕГО: .. 56 40,6 82 59,4

Результат хирургического вмешательства на почках и почечных, артериях ыы оценивали следующим образом: хороший - достижение возрастной норыотензии, удовлетворительный - достижение гипотензивного эффекта, в том числе на фоне Умеренной гипотензивной терапии, неудовлетворительный - АД соответствует дооперационныы показателям.

Хороший гипотензивный аффект отмечен у 76 (61,ЗХ), удовлетворительный - у 28 (22,6Х), неудовлетворительный - у 20 (16,1*) больных. Таким образом суммарный положительный аффект хирургического лечения больных ВРГ атеросклеротической этиологии составил 84X случаев.

Причинами неудовлвтвори*ель чего результата операций в 5 случаях являлось неустраненное поражение контрлатеральной почечной артерии, в 15 - наличие хронического воспалительного заболевания почек.

Степень снижения АД (К) отражена в таблице 3.

Таблица 3.

Степень снижения АД Ш в блияайшем послеоперационной . -периоде (по сравнению о исходными данными)

Показатели АД I Степень снижения АД (X?_

|хороший Удовлетворит.|неудовлетвор.

Систолическое давление 32

Диастоличоское давление 30

Среднее давление 24

Пульсовое давление 35

16 1,5

~15~.......0~8 " .

"ii.........1~7 >

,.„ ...

Успех оперативного лечения ВРГ, помимо основного условия -достижения гипотензивного эффекта определяется также реакцией кровообращения в различных сосудистых бассейнах в ответ на снижение системного АД и изменение перфузии жизненно важных органов.

Так наличие неуйтраненного умеренного (50%) стеноза внутренней сонной артерии в условиях выраженного гипотензивного эффекта привело к смерти одного больного от ишемического инсульта на 21-й день после операции трансаортальной эвдагарзктомии из почечной артерии. Летальность 0.7Х. . ,

Особое внимание d навей работе уделялось реакции коронарного кровообращения в ответ на снижение системного АД.

В зависимости от состояния венечного кровообращения в бли-аайвем послеоперационном периоде больные были распределены следующим образом (таблица 4).

Таблица 4.

Характеристика коронарного кровообращения у больных ВРГ атеросклеротической'этиологии в ближайшем послеоперационном периоде (по данным ЭКГ)

Состояние коронарного кровообращения (по срав- Количество операций

I группа П гм 'ппа

нению с исходными данными) абс.число | X абс.число X

Улучшение - .■■■-■■.. 38 46,3

Без изменений 49 87,5 42 .51.2

Преходящая ишемия 3 5,4 2 2,4

Очаговая дистрофия 3 5,4 ■ -

Крупноочаговый инфаркт I 1,8 . ' - :

ВСЕГО: 56 100 82 .100

Благодаря детальному изучение состояния коронарного кровообращения и тщательному отбору больных для первоэтапной реваскуля-риэации почек, мы не имели фатальных пери.опериционных инфарктов миокарда у больных ВРГ атеросклеротической этиологии. В ближайшем послеоперационном периоде у 9 (6,5*) больных, оперированных по поводу ВРГ, развились кардиальные осложнения. Однако удельный вео их у пациентов с наличием и отсутствием хронической коронарной недостаточности неодинаков: 7 (12,5%) и 2 (2,4%) соответственно.

Отличительной особенностью являлось то, что все кардиальные осложнения развились на фоне достижения возрастной нормотензии.'

Определенный интерес в этом аспекте представляет группа больных с двусторонним стенозом почечных артерий и поэтапным оперативным вмешательством на них: I группа - 8, П группа - 6 пациентов.У всех этих больных после восстановления магистрального кровотока по одной и« почечных артерий отмечался удовлетворительный гипотензивный эффект. После хирургической коррекции второй почечной артерии была достигнута возрастная нормотензия. Од-

нако снижение АД по сравнению о результатом первой операции соответствовало удовлетворительному гипотензивному эффекту, все оперативные вмешательства как в I, так и во П группе обследуемых лиц прошли 6«..г осложнений, с гладким послеоперационным периодом и отсутствием кардиалышх осложнений.

Учитывая тот факт,: что все случаи нарушения перфузии миокарда произошли на Фоне выраженного снижения АД, с целью выявления • прогностических факторов до операции, мы сопоставили данные ЭКГ в ближайшем послеоперационном периоде с.результатами дооперационной гипотензивной пробы с коптоприлоы.

Снижение среднего АД во время проведения пробы на 15% от исходной величины отмечено у 9 больных. I группы и I - П группы. При атом в I группо улучшение кровоснабжения миокарда выявлено у 5 <55,6%) пациентов, у 4 (44,4%) - ЭКГ картина соответствовала исходным данный. Влижайш.ий послеоперационный период у всех этих больных протекал гладко со стабильными ЭКГ-данными.

■ Снижение среднего АД на 20% и более после приема' каптоприла было достигнуто у 10 пациентов I группы и 8 - П группы. У 8 (80%) больных с сочетанны'м атероснлеротическим поражением почечных и коронарных артерий отмечались признаки ухудшения коронарного кровообращения. В ближайшем послеоперационном периоде у 6 (75%) из этих 8 пациентов имели место кардиальные осложнения (3 преходящая ишемия миокарда, 3 - очаговая дистрофия миокарда).

У больных с отсутствием сопутствующей ИБС в 7 (87,5%) случаях отмечено улучшение коронарного кровообращения, I (12,5%)- случай ухудшения кровоснабжения миокарда. Результат пробы соответствовал динамике ЭКГ-данных в ближайшем послеоперационном периоде Таким образом на основании оценки непосредственных результатов операций на почках й почечных артериях и данных гипотензивной

пробы с каптоприлои иы пришли к заключению, что для больных ВРГ о сопутствующей ИБС оптимальный уровень снижения АД соответствует 15Х от исходной величины. Резкое снижение АД (более 15Х) является критический для данного контингента больных и ыокет привести к развитию послеоперационной ыиокардиальной недостаточности.

В целом проведенное иаыи исследование показало,что при хоро-вей оперативной технике операции на почках и почечных артериях вполне адекватны'и удовлетворительно переносятся больными как с наличием, так и отсутствием сопутствующей ИБС. Отсутствие летальности от острой сердечной недостаточности и незначительное количество (6,5Х) периоперационных кардиальных осложнений свидетельствуют о позитивной роли гипотензивного эффекта у больных ВРГ в обеих группах,

Однахо, пациенты с усугублением клинико-диагностических признаков сопутствующей ИБС на фоне выраженного (> 15Х) снижения АД при проведении каптоприловой пробы представляют собой группу с возможным риском развития кардиальных осложнений и требуют наиболее тщательного наблюдения в блихайвеи послеоперационном периоде.

Использование современной программы изучения коронарного кровообращения у больных ВРГ атеросклеротической этиологии н правильное определение показаний к повталной реваскуляризации почбк позволило нам добиться резкого онижения кардиальных осложнений в ближайаем послеоперационном периоде. Так ва период до 1963 года, когда оценка состояния венечного кровообращения у больных ВРГ производилась преимущественно по данныы ЭКГ в покое, количество аналогичных периоперационных кардиальных осложнений достигало

ззх. '

виводц

1.У болышх ВРГ атеросклеротическоЙ этиологии, поступающих для лечения в Центр сердечно-сосуд детой хирургии, в 59% случаев наблюдается сочетанное поражение коронарных артерий. Й.Предскаэующая ценность созданного на основе комплексного методического подхода диагностического алгоритма ( ВЭП, 24-часовое ЭКГ-мониторирование, сцинтиграфия миокарда в условиях дипирида- , моловой пробы, гипотензивная проба с ваптоприлом), предлагаемого дая дифференциальной диагностики иотинной и относительной коронарной недостаточности у больных ВРГ составляет 100%.

3.Несмотря на выявленное по данным селективной коронарографии у больных ВРГ с сопутствующей ИБС тяжелое поражение коронарного русла ( в 18% случаев поражение ствола ЛКА, более чем у 70% па- у циентов - поражение 3-х и более коронарных артерий, суммарное -поражение более 25% и выраженное коллатеральное кровообращение), у 19% больных диагностирована безболевая форма ИБС.

4.Снижение ФВ менее 40%, отмеченное у 28% обследованных больных о ВРГ, обусловлено, кап правило, коронарогенным повреждением миокарда. В то время, как у больных ВРГ с шпактнии коронарным руо-лом систолическая функция миокарда по данным левосторонней вен. трикулографии сохраняется в пределах нормы, даже при длительном

гипертензионном,анамнезе.

5.Благодаря полноценной дооперационной информации о состоянии коронарных артерий и функции миокарда левого аелудочка и современной адекватной хирургической технике у 84Х больных ВРГ, оперированных на почках и почечных артериях, отмечеи непосредственный положительный гемодинамический результат хирургического лечения о минимальной послеоперационной летальность» - 0,7%.

6.Резкое снижение среднего АД более чей на 15Х от исходной величины является критический для больных ВРГ с сопутствующей ИБС и повет приводить к развитию кардаальных осложнений в ближайшей периоде после операций на почках н почечных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Х.Всем больным ВРГ атеросклеротической этиологии старше 50 лет при наличии поражения других артериальных бассейнов (ветви дуги аорты, артерии нижних конечностей) следует целенаправленно изучать состояние коронарного кровообращения.

2. Для выявления сопутствующей ИБС у больных ВРГ атеросклеротической этиологии целесообразно использовать комплекс неиивазивных диагностических тестов (ВЭП, 24-часовоо ЭКГ-мониторирование, ди-пиридаиоловая проба, гипотензивная проба с каптоприлои). Два и более положительные пробы являются показанием к проведению вну-трисердечных методов исследования.

3. Всей больным ВРГ атеросклеротической этиологии следует производить оценку систолической Функции миокарда. Снижение фракции выброса левого велудочка в условиях артериальной гипертензии менее 40% рассматривать как фактор риска у пациентов с сочетанным поражением почечных и коронарных артерий.

4. Наиболее тщательное наблюдение в ближайшем послеоперационной периоде необходимо осуществлять за больными с усугублением клйни-ко-диагностических признаков сопутствующей ИБС на фоне выраженного снижения АД ( более 15Х ) при проведении дооперационной пробы о каптоприлои. С целью профилактики возможных кардиальных осложнений следует использовать медикаментозную терапию, включающую коронаролитические средства, антагонисты кальция,антиаритмические препараты и др..

вдррв рам, тгиишши и? трв дтестрша

1. Бессимптомная ивемичеокая болезнь сердца у больных с атеро-склероткчесхим поражением аорты в ее ябтвей. - Тезисы доклада Всесоюзной антологической кояфердадаи. Ростов-на-Дону, 1989г..

' стр. 74-76. Соавт.- В.В.Фятялева, С.А.Зубрмьчвва.

2. Выявление методом сцянтяграфяя миокарда в сочетании о кураитя-ловой пробой асимптомяой юемичэсхой болезни сердца у больных ва-зореиальной гипертекэией. - Материалы Вееоовзной внгиологической конференции. Ростов-иа-Дону, 1989г.» стр.47-48. Соавт.-В.Ю.ЛевииГ, А.И.Матвеева, В.В.витилева.

3. Опыт применения сосудистых трансплантантов в хирургическом лечении вазореиальвой пшертеязии.- Материалы объединенной конференция ангиологов. Тбилиси, 1989г.,стр.51-53. Соавт.- А. А.Спиридонов, Л.И.Клионер, В.Г.ТУтов, С.Г.Амбатымло, И.В.Исаева. А.С.Ярощух, А.В.Даиидкин. Р.А.Абдулгасаяов. ВЛ).Левня,Е.Б.9нтиле-

■■■.■ ва. ■

4. Асямптомяи стенозы почечных артерай у больных о ИБС я атеро-схлероаон брвтой аорты л- Материалы региональной научно-практической хоифервяция хирургов. Барнаул, 1990г., стр.53-55. Соавт.-А.С.Матвеевскяй.

б. Хирургия сочетании отенозиругцих атеросклеротических поражений периферических я коронарных артерий. Материалы 15-го Всемирного конгресса Международного объединения ангиологов. Италия, Рим. 1989г., стр.1291-129«. Соавт.-А.А.Спиридонов, В.П.Керцман, Л.И.Кдионер, Г.П.Власов, В.И.Русин, А.В.Данилкин, А.С.Матвеевский

в. Применение дяпярядаыол-таялиевой пробы для оценки хардиального риска у больных о вааоренальной гипертеиэией. - Материалы 23-го конгресса грудных, сердечных я сосудистых хирургов. Польна, Вар-иава, 1990г. стр.184* Соавт. - А.А.Спиридонов, Г.А.Налов, К.Б.Фи-

тнлова, А.И.Млтввева, В.Б.Левин.

7. Асиыптомная иаемическая бомэнк сердца как фактор риска в кв-сердвчной хирургии. -Иатериалн б-.го конгрессе Ввропейохой секции Всемирного объединения «нгиологов. Испания, Барселона, 1090г. Соажт. - А.А.Спиридонов, В.В.Фитилем, В.С.Левин, 0.В.Репин.