Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Оценка морфофункционального состояния тонкой кишки у больных хроническим гепатитом С

На правах рукописи

СУКАЧЕВ Виталии Сергеевич

ОЦЕНКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С

14.01.09 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ /012

Санкт-Петербург - 2012

005054603

005054603

Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич Официальные оппоненты:

Антонова Тамара Васильевна доктор медицинских наук профессор

ФБГУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Сологуб Тамара Васильевна доктор медицинских наук профессор

ФГБУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заместитель директора по клинической работе

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита состоится «¿9» 2012 года в «^>> часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан «.Мг>

2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор меди: рессор

Пономареню лаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время в мире проживает не менее 170 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), что составляет около 3% населения планеты. При этом распространенность заболевания варьирует в различных странах от 0,1 до 12% и более. В России число «носителей» HCV колебалось от 106,5 на 100 000 населения в 2000 г. до 104,8 на 100 000 населения в 2005 г. В целом, в России насчитывается около 2 млн. инфицированных ВГС. Поскольку HCV-инфекция имеет преимущественно скрытое течение, истинная заболеваемость, вероятно, значительно выше [Шахгильдян И.В. и др., 2003]. Поэтому HCV-инфекция представляет собой глобальную медико-социальную проблему, которая обусловлена стабильным уровнем заболеваемости и высокими затратами на диагностический и лечебный процессы [Лобзин Ю.В. и др., 1999; Соринсон С.Н., 1997; Шахгильдян И.В. и др., 2003; Шерлок Ш. и др., 1999; Яковлев A.A. и др., 2002]. Вирус гепатита С является основной причиной развития большинства диффузных заболеваний печени, включая хронический гепатит, цирроз печени и первичную гепатокарциному. Подавляющее большинство трансплантаций печени проводится по поводу последствий ХГС [Виноградова E.H., 1996].

Скрытое бессимптомное течение является особенностью гепатита С (ГС), что имеет существенное как эпидемиологическое, так и клиническое значение. К основным путям заражения ВГС относятся различные парентеральные вмешательства (внутривенное употребление наркотиков, переливания крови и её препаратов, татуаж, пирсинг, оперативные вмешательства, инвазивные процедуры, а также профессиональное инфицирование медицинского персонала). В то же время значение естественных путей передачи (половой, вертикальный) при HCV-инфекции значительно меньше [Антонова Т.В., 2002; Балаян М.С. и др., 1999; Жданов К.В. и др., 2011; Рахманова А.Г. и др., 1999; Сологуб Т.В. и др., 2002].

Персистенция ВГС длится многие годы по типу медленной инфекции и представляет собой последовательность следующих клинических форм: острый гепатит, хронический гепатит (стадии отсутствия фиброза, слабого, умеренного и тяжелого фиброза, цирроза), печеночно-клеточнся карцинома [Жданов К.В., 2000; Рахманова А.Г. и др., 2003; Poynard Т., 2004, 2007].

Наибольшее влияние на темпы прогрессирования ХГС оказывают факторы, связанные с организмом носителя - пол, возраст в момент инфицирования, генетические факторы, коинфицирование с вирусом иммунодефицита человека и вирусом гепатита В, а также ожирение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и наркомания [Сологуб Т.В., 2002].

В настоящее время проблема нарушения микробиоценоза тонкой кишки у пациентов с хроническим гепатитом С остается недостаточно изученной. Золотым стандартом диагностики дисбиотических нарушений до сих пор является микробиологическое исследование аспирата из тощей кишки [Corazza G.R., 1990]. Однако в некоторых случаях бактериальная обсемененность может быть неравномерной, иногда избыточный рост микрофлоры может происходить локально в области, труднодоступной для аспирации [DuPont A.W. et al., 2011;

ОазЬагпш А. й а!., 2007], что определяет трудности диагностики дисбиотических нарушений в тонкой кишке. Кроме того, нет данных о взаимосвязи выявляемых дисбиотических изменений в тонкой кишке с характером течения и стадией хронического гепатита С, не установлено наличие взаимосвязи эндоскопических и морфологических изменений, выявляемых у пациентов с . хроническим гепатитом С и степенью активности воспаления в печени при доказанном наличии активной репликации вируса гепатита С в слизистой оболочке тонкой кишки [ОеАо^ез Б. й а!., 2004]. Отсутствуют достоверные данные об эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С на фоне наличия изменений морфофункционального состояния тонкой кишки. Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования. Оценить морфофункциональное состояние тонкой кишки у больных хроническим гепатитом С, а также его влияние на эффективность противовирусной терапии.

Задачи исследования.

1. Установить частоту дисбиотических изменений в тонкой кишке у больных хроническим гепатитом С, а также оценить взаимосвязь этих изменений с активностью и стадией заболевания.

2. Определить наличие и характер эндоскопических изменений слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки у больных хроническим гепатитом С

3. Выявить взаимосвязь между морфологическими изменениями слизистой оболочки начальных отделов тонкой кишки, дисбиотическими нарушениями в тонкой кишке и репликативной активностью вируса гепатита С.

4. Установить связь между эффективностью противовирусной терапии и морфофункционапьным состоянием тонкой кишки.

Научная новизна исследования. Произведена оценка состояния микрофлоры тонкой кишки к у больных хроническим вирусным гепатитом С с применением водородного дыхательного теста, выявлены взаимосвязи между основными клиническими, лабораторными и морфологическими показателями течения хронического гепатита С и результатами обнаруживаемых по данным водородного дыхательного теста дисбиотических изменений в тонкой кишке.

Установлено, что по мере прогрессирования хронического гепатита С до стадии цирроза печени частота выявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке увеличивается, в то время как при развитии цирроза печени показатели водородного дыхательного теста статистически значимо снижаются.

Выявлена взаимосвязь между прогрессированием хронического гепатита С и эндоскопическими изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Обнаружена зависимость между выявленными дисбиотическими изменениями в тонкой кишке и наличием у пациента активной репликации вируса гепатита С по данным иммуногистохимического анализа экспрессии неструктурного белка пэЗ вируса в строме и эпителиальных клетках слизистой оболочки изученных отделов кишечника.

Определено, что эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при обследовании до начала противовирусной терапии значимо коррелируют с увеличением частоты вирусологического ответа на лечение. В то же время наличие синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста не оказывает существенного влияния на эффективность противовирусной терапии.

Практическая значимость. Показана целесообразность использования водородного дыхательного теста в качестве дополнительной диагностической процедуры с целью выявления дисбиотических изменений в тонкой кишке, динамического контроля их выраженности и оценки эффективности корригирующей терапии у больных хроническим гепатитом С на различных стадиях заболевания.

Установлено, что для выявления активной вирусной репликации в проксимальных отделах тонкой кишки пациентам с хроническим гепатитом С до начала противовирусной терапии следует проводить водородный дыхательный тест в сочетании с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Определена возможность использования иммуногистохимического исследования биоптатов из залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки с целью контроля наличия репликации вируса в тонкой кишке при оценке эффективности противовирусного лечения пациентам с хроническим гепатитом С.

Личное участие автора в получении результатов. Автор осуществил планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовал проведение всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований, самостоятельно выполнял морфометрические исследования. Автором лично сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По мере прогрессирования хронического гепатита С до стадии цирроза печени по данным водородного дыхательного теста увеличивается частота выявления дисбиотических изменений в тонкой кишке.

2. Репликация вируса гепатита С в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки значимо ассоциирована с дисбиотическими изменениями в тонкой кишке и параметрами, характеризующими наличие воспаления в двенадцатиперстной кишке.

3. Наличие синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста в сочетании с признаками воспалительных изменений в двенадцатиперстной кишке по результатам гистологического исследования коррелирует с наличием очага активной репликации вируса гепатита С в тонкой кишке.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную, лечебную работу кафедры и клиники инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2011» (Санкт-Петербург, 2011); XI Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицинской практике критических состояний» (Санкт-Петербург, 2011); III и IV Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2011, 2012).

По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 110 источников, в том числе 41 отечественный и 69 зарубежных. Текст содержит 53 таблицы и 8 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 102 больных ХГС (анти-HCV «+», РНК HCV «+») на различных стадиях заболеванияв возрасте от 18 до 56 лет, в среднем 36±0,95 года. Большинство обследованных являлись лицами мужского пола - 83 человека (81,4%), женщины составили 19 человек (18,6%).

Все больные поступали в клинику инфекционных болезней для углубленного обследования в связи с обнаружением в крови антител к ВГС. В подавляющем большинстве случаев сывороточные маркеры HCV-инфекции выявлялись случайно при плановом обследовании по поводу каких-либо других заболеваний, участии в донорстве или диспансеризации. Все обследованные лица отрицали перенесенный ранее вирусный гепатит и считали себя "практически здоровыми". Диагноз ХГС, включая и стадию компенсированного цирроза печени, выставлялся при обследовании впервые.

Необходимо отметить, что лица с острым ГС и больные на стадиях суб- и декомпенсированного цирроза печени, а также наркопотребители и употребляющие алкоголь пациенты в исследование не включались.

Распределение больных по стадии HCV-инфекции проводилось на основании оценки выраженности фиброза в гепатобиоптате в соответствии со стандартизированной системой «МЕТАVIR» (F0 - отсутствие фиброза, Fl -слабый (портальный) фиброз, F2 - умеренный (с порто-портальными септами), F3 - тяжелый (с порто-центральными септами) и F4 - цирроз). Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам, общие клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови,исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА, молекулярно-биологические исследования крови с использованием ПЦР для оценки качественного и количественного содержания РНК ВГС и его генотипирования, УЗИ органов брюшной полости, пункционную биопсию печени с последующим морфологическим исследованием

гепатобиоптата, выполнение водородного дыхательного теста с нагрузкой лактулозой в дозировке 20 г, ФГДС с биопсией слизистой оболочки залуковичных отделов тонкой кишки с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием полученного биоптата.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования было установлено, что у больных ХГС СИБР по данным ВДТ выявлялся у 47,1% больных ХГС, при этом не отмечалось статистически значимых различий в группах с наличием и отсутствием СИБР по полу и возрасту пациентов.

Не было выявлено различий в исследуемых группах и по характеру предъявляемых больными характерных жалоб на общую слабость, тяжесть и боль в правом подреберье и эпигастрии, снижение аппетита, ощущение урчания в животе, жидкий стул.

При изучении объективных признаков отмечалось статистически значимое снижение уровня водорода в выдыхаемом воздухе в изучаемом временном интервале при выполнении ВДТ у больных с наличием признаков спленомегалии по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с отсутствием признаков увеличения размеров селезенки, в то время как различий в частоте выявления основных оцениваемых объективных признаков в исследуемых группах выявить не удалось.

При анализе показателей клинического анализа крови было установлено, что в группе пациентов с отсутствием СИБР по данным ВДТ отмечались более низкие значения тромбоцитов (203,3±8,0 х109/л) по сравнению с больными (р<0,05), у которых СИБР по данным ВДТ не определялся.

Анализ основных биохимических параметров показал наличие прямой умеренной взаимосвязи между уровнем альбумина сыворотки (г/л) и показателями водорода в выдыхаемом воздухе (ррш) на 135 и 150 минутах исследования (г=0,2, р<0,05), а также между уровнем протромбина (%) и уровнем водорода в выдыхаемом воздухе (ррш) на этапах исследования с 120 по 210 мин (г=0,27-0,29, р<0,05). Это позволило сделать предположение о снижении частоты выявления СИБР по данным ВДТ при развитии декомпенсации основного заболевания.

Кроме того, по мере развития СИБР по данным ВДТ отмечалось увеличение степени выраженности воспалительных изменений в ткани печени, о чем свидетельствовало повышение активности AJIT сыворотки у больных с наличием СИБР (табл.1).

При изучении репликативной активности вируса ГС в зависимости от показателей ВДТ было выявлено статистически значимое увеличение уровня виремии в группе больных с отсутствием СИБР (5557152,0±1564521,0) по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с наличием СИБР по данным ВДТ (р<0,05).

Таблица 1

Показатели водородного дыхательного теста у больных ХГС в зависимости от уровня АЛТ сыворотки, ррт

Результат ВДТ, мин АЛТ>К АЛТ —N

75 16,5±2,6 10,9±1,9

90 21,4±3,4 13,1±3,1

105 24,1±3,7* 13,9±2,6*

120 23,5±3,2 17,4±3,5

135 26,7±4,3 17,3±3,3

150 29,5*4,9 17,4±3,1

165 29,4±4,2 19,7±4,0

*р<0,05

Помимо этого, при проведении корреляционного анализа была установлена обратная умеренная взаимосвязь между показателями репликативной активности вируса гепатита С (мЕ/мл) и уровнем водорода в выдыхаемом воздухе (ррт) на этапах выполнения ВДТ с 75 по 150 мин. Результаты проведенного анализ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Взаимосвязь показателей ВДТ с уровнем виремии у пациентов с ХГС

Время выполнения исследования, мин Репликативная активность ВГС

75 R= -0,32*

90 R= -0,30*

105 R= -0,35*

120 R= -0,31 *

135 R= -0,32*

150 R= -0,30*

165 R= -0,23

*р<0,05 (R - ранговый коэффициент корреляции Спирмана)

При этом частота и характер выявляемых изменений в результатах ВДТ не имели статистически значимой взаимосвязи с генотипом вируса ГС.

При анализе показателей ВДТ в зависимости от активности воспалительного процесса в ткани печени и стадией заболевания было установлено, что по мере прогрессирования фиброза до трансформации в цирроз печени отмечалось увеличение частоты развития СИБР по данным ВДТ, в то время как при развитии цирроза печени показатели ВДТ на этапах измерения в изучаемом промежутке времени, статистически значимо снижались (табл.3).

Таблица 3

Результаты ВДТ у больных хроническим вирусным гепатитом С в

Стадия фиброза Результаты ВДТ, ррт

по МЕТАУ1И. 120 мин 135 мин 150 мин

Р1 13,0 (8,0-31,0) 15,0 (7,5-26,0) 18,5 (8,0-29,5)

Р2 21,0 (9,0-26,0) 17,0(9,5-28,5) 21,0(14,0-35,0)

РЗ 26,0 (8,0-33,0) 31,0(8,0-41,0) 26,5 (9,0-43,0)

Р4 7,0 (5,0-16,0) 7,0 (6,0-19,0) 9,0 (6,0-22,0)

Кроме того, по мере нарастания воспалительной активности в ткани печени степень выраженности дисбиотических изменений в тонкой кишке по данным ВДТ также увеличивалась в сторону увеличения количества микроорганизмов с сахаролитическим типом метаболизма.

Эндоскопические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки воспалительного характера были выявлены у 40 (39,2%) больных. ^

В группе больных с наличием эндоскопических изменении в двенадцатиперстной кишке уровень водорода в выдыхаемом воздухе в изучаемом промежутке времени при выполнении ВДТ был статистически значимо ниже, чем аналогичный показатель в группе с отсутствием признаков

воспаления (табл.4).

При этом частота выявления больных с наличием признаков воспаления

слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки по мере прогрессирования

основного заболевания статистически значимо уменьшалась но сравнению с

больными на ранних стадиях хронического гепатита С, в то время^ как

количество больных с отсутствием эндоскопических изменении в

двенадцатиперстной кишке с увеличением стадии фиброза становилось

статистически значимо больше. Таблица 4

Результаты ВДТ у больных хроническим гепатитом С в зависимости от наличия эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки

двенадцатиперстной кишки _

Время исследования Результаты ВДТ, ррт

Наличие признаков воспаления Отсутствие признаков воспаления

150 мин 23,1 ±2,9 42,2±13,4

165 мин 24,0±3,4 48,5±13,0

Анализ показателей биохимического анализа крови показал снижение ,я протромбина в группе больных с отсутствием эндоскопических

темТе^к™™* В даеПаДЦаТНПерСТ"0ЙКИШке (95,2±4,0%) по сравнению с

воспадения "Тп'Г ° НЭЛИЧИеМ э»Д°<*°пнческих признаков

воспаления (99,0±3,0%, р<0,05), что косвенно свидетельствует о большей

частоте отсутствия признаков воспаления в двенадцатиперстной кишке пТмеГе пробирования основного заболевания и нарушения функции печени

Анализ репликативной активности вируса гепатита С не' показал статистически значимых различий между изучаемыми группами, равно кГ7,ш

гГЦйГ" ЧаСТ°ТЫ " ХаРаСТеРа изменений"

Результаты проведенного исследования показали достоверную взаимосвязь основных гистологических параметров, характеризующими"

б л ГГхгг "^Т3 В СЛИЗИСТ°Й °б0Л°ЧКе ^цатиперст^ой кишГу С биохнмическим"' вирусологическими показателями

Г Г;'еСКИМ" ПрИЗНаками Дуоденита, а также полями

водородного дыхательного теста.

№тв частноста> было установлено, что наличие эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки сопровож^ гипертрофией ворсин слизистой оболочки этого отдела тонкой кишки „ """ ЭТ0М <™е™ увеличение количества лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, которое было статистически значимо

—СЙ ВДТ » исследуемом^ временном

глобулВиГвТоа;Гп<ОпГеНИЯ наблюдались на Ф°"е увеличения уровня глооулинов (К-0,78, р<0,05) и уменьшения уровня альбумина (11=0 78 п<0 05> в

периферической крови как показателей текущего воспалительного процесса'

Показатели воспаления в собственной пластинке слизистой оболочки

с хгс при различных п

Время выполнения теста, мин

Пустоты

Сосуды

Лимфоциты

Макрофаги

-0,43

90

105

-0,41

0,60

120

-0,70

0,75

135

150

165

-0,36

0,46

-0,61

0,71

-0,50

0,14

-0,12

0,09

0,60

0,59

0,47

0,71*

0,67*

0,58

0,45

0,41

0,28

0,24

0,25

-0,01

0,15

0,02

р<0,05 (Я - ранговый коэффициент корреляции Спирмана)

-0,30

Кроме

того, было выявлено, что воспалительные изменений в двенадцатиперстной кишке наблюдались у больных ХГС на фоне " ,„я

экспрессии пвЗ ВГС в ее слизистой оболочке вне зависимости от выраженности накопления данного неструктурного белка.

При этом показатели ВДТ в исследуемом временном интервале были достоверно выше в группе пациентов с множественной экспрессией пвЗ в собственной пластинке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (табл.6).

Таблица 6

Показатели ВДТ у пациентов с очаговым и множественным накоплением пвЗ в собственной пластинке слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, ррш

Время выполнения ВДТ, мин Очаговое накопление ns3 Множественное накопление ns3

90 16,9±3,8 18,5±5,0* 20,5±4,4

105 19,1±3,6

120 21,5±3,9 24,3 ±5,7*

*р<0,05

Выявленная прямая корреляционная взаимосвязь значений мочевины (R=0,67, р<0,05) и обратная корреляционная взаимосвязь уровня общего белка (R=-0,75, р<0,05) и глобулинов (R=-0,69, р<0,05) с высотой ворсин слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки может свидетельствовать об изменении этих показателей при наличии активного роста амилолитической микрофлоры в тонкой кишке.

Достоверной взаимосвязи между наличием, степенью выраженности гистологических признаков воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и гистологической активностью воспаления в печени, а также стадией фиброза печени в данном исследовании выявлено не было.

В ходе исследования изучалась динамика показателей водородного дыхательного теста на этапе контроля эффективности противовирусной терапии, проведенной 40 пациентам с ХГС, являвшимся частью исследуемой выборки. Все они получали стандартную комбинированную противовирусную терапию пегилированным интерфероном а2-а (180 мкг в 1 раз в неделю) и рибавирином (1,0 - 1,2 г в сутки в зависимости от массы тела).

В исследуемую группу вошли пациенты с I и 3 генотипами ВГС в соотношении 3:1. С целью исключения статистической ошибки обработки информации критерием эффективности противовирусного лечения для пациентов обеих исследуемых групп было принято отсутствие репликации ВГС при определении методом стандартной ПЦР на 24 неделе лечения, что соответствует первичной вирусологической ремиссии для пациентов с 3 генотипом ВГС и вирусологическому ответу для пациентов с 1 генотипом ВГС.

Необходимо отмстить, что в группу- пациентов, у которых противовирусная терапия была признана эффективной, были включены больные, РНК ВГС в крови которых не определялась с 12 недели лечения. Такое решение было принято во избежание подмены понятий «первичная вирусологическая

ремиссия» и «частичный ранний вирусологический ответ» для пациентов с 3 генотипом ВГС.

В настоящем исследовании положительный эффект противовирусной терапии был достигнут у 60% пациентов (24 человека).

В ходе анализа данных, полученных на фоне проведенной противовирусной терапии, установлено, что динамика изменения показателей водородного дыхательного теста не зависела от пола и возраста пациентов.

Не удалось определить статистически значимого влияния исходного уровня репликативной активности ВГС на динамику показателей ВДТ, однако было отмечено повышение уровня водорода в выдыхаемом воздухе на этапе контроля проведенной противовирусной терапии у пациентов с 3 генотипом ВГС по сравнению с аналогичными показателями у больных с 1 генотипом возбудителя (табл.7).

Таблица 7

Показатели контрольного ВДТ в зависимости от генотипа ВГС, ррш

Время исследования, мин Генотип 1 Генотип 3

120 18,0±4,5 34,5±20,3

135 18,2±5,0* 41,0±16,4*

150 18,2±4,8* 47,0±17,7*

*р<0,05

Отмечено, что среди пациентов с наличием эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки до начала противовирусной терапии процент больных с достигнутой эффективностью лечения статистически значимо превышал процент пациентов, у которых противовирусная терапия оказалась неэффективной (табл.8).

Таблица 8

Соотношение пациентов с эффективной и неэффективной

противовирусной терапией в зависимости от наличия эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

Пациенты Наличие признаков воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Отсутствие признаков воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

С достигнутым эффектом противовирусной терапии 40,54% 5,41%

С отсутствием эффекта противовирусной терапии 13,51% 40,54%

Кроме того, в группе пациентов, противовирусная терапия у которых оказалась эффективна, параметры ВДТ, выполненного перед началом лечения, были ниже аналогичных показателей, установленных в группе с отсутствием

вирусологического ответа. Несмотря на то, что выявленные различия не были статистически значимыми, полученные результаты заслуживают внимания в свете определенной ранее прямой взаимосвязи между выявлением эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной киши и снижением показателей ВДТ, выполненного перед началом лечения, что наряду с полученными данными о большей частоте достижения авиремии у пациентов с наличием дуоденита, позволяет рассматривать выявляемые при первичном обследовании пациентов с ХГС признаки воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при выполнении ФГДС перед началом лечения в ряде факторов комплексной оценки эффективности планируемой противовирусной терапии заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Дисбиотические изменения в тонкой кишке, соответствующие наличию синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста, выявляются у 47,1% больных хроническим гепатитом С, достоверно прямо коррелируют с воспалительной активностью и выраженностью фиброза в печени на ранних стадиях заболевания и обратно - с уровнем виремии вируса гепатита С. При этом трансформация хронического гепатита С в цирроз печени сопровождается достоверным снижением частоты выявления синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста.

2. Эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в виде катарального дуоденита выявляются у 39,2% больных хроническим гепатитом С. Наличие дуоденита достоверно взаимосвязано со снижением частоты выявления синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста. При этом с увеличением стадии фиброза частота выявления эндоскопических признаков воспаления в двенадцатиперстной кишке уменьшается.

3. У всех изученных больных хроническим гепатитом С определяется экспрессия неструктурного белка мЗ вируса гепатита С в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, выраженность которой, равно как и увеличение количества лимфоцитов в строме слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, значимо прямо коррелирует с выявленными дисбиотическими изменениями в тонкой кишке и обратно - с уровнем виремии.

4. Эффективность противовирусной терапии умеренно коррелирует с наличием эндоскопических признаков нарушения морфофункционального состояния тонкой кишки и не зависит от выраженности дисбиотических изменений в данном отделе кишечника, определяемых по результатам водородного дыхательного теста, выполненного перед началом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления днсбиотических изменений в тонкой кишке, динамического контроля их выраженности и оценки эффективности корригирующей терапии у больных хроническим гепатитом С целесообразно использовать водородный дыхательный тест.

2. Для выявления активной вирусной репликации в проксимальных отделах тонкой кишки пациентам с хроническим гепатитом С до начала противовирусной терапии целесообразно проводить водородный дыхательный тест в сочетании с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

3. С целью контроля наличия репликации вируса в тонкой кишке при оценке эффективности противовирусного лечения пациентам с хроническим гепатитом С показано выполнение иммуногистохимического исследования биоптатов из залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жданов К.В. Состояние микрофлоры кишечника у больных вирусными заболеваниями печени / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, К.В. Козлов, B.C. Сукачев, М.В. Куртуков // Медлайн-Экспресс. - 2009. - №6 (204). - С. 43-45.

2. Жданов К.В. Эволюция противовирусной терапии хронических гепатитов В, С и D / К.В. Жданов, К.В. Козлов, B.C. Сукачев // Журнал инфектологии. - 2009. -Т.1,№4.-С. 23-35.

3. Жданов К.В. Частота выявления эндоскопических изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта и их взаимосвязь с синдромом избыточного бактериального роста у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, С.М. Захаренко, К.В. Козлов, И.И Фадеева., М.В. Куртуков, B.C. Сукачев // Материалы IX Республиканского съезда эпидемиологов, гигиенистов, санитарных врачей и инфекционистов Узбекистана - Ташкент, 2010.-С. 60.

4. Козлов К.В. Водородный дыхательный тест в диагностике днсбиотических нарушений кишечника у больных циррозом печени / К.В. Козлов, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев, С.М. Захаренко, Д.А. Гусев, К.В. Жданов // Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т.20, №5. -Прилож. 36. - С. 79.

5. Жданов К.В. Оценка степени днсбиотических изменений в кишечнике у больных хроническими диффузными заболеваниями печени вирусной и невирусной этиологии с применением водородного дыхательного теста / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, С.М. Захаренко, К.В. Козлов, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционных заболеваний». - Ташкент, 2010.

6. Жданов К.В. Оценка степени изменений микробиоценоза кишечника у больных хроническими диффузными заболеваниями печени вирусной и невирусной этиологии / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, Д.М. Шахманов, К.В. Козлов, A.C. Сигидаев, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев, С.М. Захаренко //Журнал инфектологии - 2010. - Т.2, №4 - С. 65 - 66.

7. Жданов K.B. Дисбиоз кишечника при циррозе печени / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, С.М. Захаренко, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2011. — №6. - С. 38-44.

8. Жданов К.В. Состояние микробиоценоза кишечника у больных циррозом печени по результатам водородного дыхательного теста / К.В. Жданов, С.М. Захаренко, Д.А. Гусев, К.В. Козлов, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011.-С. 128.

9. Жданов К.В. Использование современных пробиотиков в терапии дисбиотических нарушений кишечника у больных хроническими вирусными гепатитами / К.В. Жданов, С.М. Захаренко, К.В. Козлов, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. -М., 2011.-С. 129.

Ю.Жданов К.В. Состояние микробиоценоза кишечника у больных циррозом печени по результатам водородного дыхательного теста / К.В. Жданов, С.М. Захаренко, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев // Материалы XIII Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-гастро-2011». - СПб, 2011.-С. 221.

11. Куртуков М.В. Состояние микробиоценоза кишечника у больных циррозом печени по результатам водородного дыхательного теста / М.В. Куртуков, B.C. Сукачев, К.В. Козлов // Материалы Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2011» СПбГМУ им. ак. И.П. Павлова. - СПб: СПбГМУ им. ак. Павлова, 2011. - С. 38.

12. Жданов К.В. Синдром избыточного бактериального роста у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, С.М. Захаренко, К.В. Козлов, A.C. Сигидаев, М.В. Куртуков, B.C. Сукачев // Журнал инфектологни - 2011. - Т.З, №4 - С. 98-101.

13. Сигидаев A.C. Лабораторная характеристика бластоцистной инвазии у больных с хроническими вирусными гепатитами / A.C. Сигидаев, B.C. Сукачев, М.В. Куртуков, К.В. Жданов, С.С. Козлов, К.В. Козлов, A.B. Ласкнн, Е.А. Тарасова, М.А. Суворова // Журнал инфектологни - 2011. -Т.З, №4 - С. 62 - 66.

14. Жданов К.В. Характеристика синдрома избыточного бактериального роста у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, С.М. Захаренко, Д.А. Гусев, К.В. Козлов, A.C. Сигидаев, М.В.Куртуков, B.C. Сукачев // Инфекционные болезни - 2012. - Т. 10, Прилож. №1 - С. 140.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ВГС - вирус гепатита С

ВДТ - водородный дыхательный тест

ИГА - индекс гистологической активности

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК - рибонуклеиновая кислота

СИБР - синдром избыточного бактериального роста

ХГС - хронический гепатит С

пвЗ - неструктурный белок вируса гепатита С

ррш - части на миллион

Подписано в печать09.10.12. Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 493

Типография ВМедЛ, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования. В настоящее время в мире проживает не менее 170 млн. человек, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС), что составляет около 3% населения планеты. При этом распространенность заболевания варьирует в различных странах от 0,1 до 12% и более. В России число «носителей» НСУ колебалось от 106,5 на 100 000 населения в 2000 г. до 104,8 на 100 000 населения в 2005 г. В целом, в России насчитывается около 2 млн. инфицированных ВГС. Поскольку НСУ-инфекция имеет преимущественно скрытое течение, истинная заболеваемость, вероятно, значительно выше [37]. Поэтому НСУ-инфекция представляет собой глобальную медико-социальную проблему, которая обусловлена стабильным уровнем заболеваемости и высокими затратами на диагностический и лечебный процессы [17, 32, 37, 38, 41]. Вирус гепатита С является основной причиной развития большинства диффузных заболеваний печени, включая хронический гепатит, цирроз печени и первичную гепатокарциному. Подавляющее большинство трансплантаций печени проводится по поводу последствий ХГС [6].

Скрытое бессимптомное течение является особенностью гепатита С (ГС), что имеет существенное как эпидемиологическое, так и клиническое значение. К основным путям заражения ВГС относятся различные парентеральные вмешательства (внутривенное употребление наркотиков, переливания крови и её препаратов, татуаж, пирсинг, оперативные вмешательства, инвазивные процедуры, а также профессиональное инфицирование медицинского персонала). В то же время значение естественных путей передачи (половой, вертикальный) при НСУ-иифекции значительно меньше [1, 2, 9, 27, 31].

Персистенция ВГС длится многие годы по типу медленной инфекции и представляет собой последовательность следующих клинических форм: острый гепатит, хронический гепатит (стадии отсутствия фиброза, слабого, умеренного и тяжелого фиброза, цирроза), печеночно-клеточная карцинома [11, 26, 90, 91].

Наибольшее влияние па темпы прогрессирования ХГС оказывают факторы, связанные с организмом носителя - пол, возраст в момент инфицирования, генетические факторы, коинфицирование с вирусом иммунодефицита человека и вирусом гепатита В, а также ожирение, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем и наркомания [31].

В настоящее время проблема нарушения микробиоценоза тонкой кишки у пациентов с хроническим гепатитом С остается недостаточно изученной. Золотым стандартом диагностики дисбиотических нарушений до сих пор является микробиологическое исследование аспирата из тощей кишки [50]. Однако в некоторых случаях бактериальная обсемененность может быть неравномерной, иногда избыточный рост микрофлоры может происходить локально в области, труднодоступной для аспирации [63, 59], что определяет трудности диагностики дисбиотических нарушений в топкой кишке. Кроме того, нет данных о взаимосвязи выявляемых дисбиотических изменений в тонкой кишке с характером течения и стадией хронического гепатита С, не установлено наличие взаимосвязи эндоскопических и морфологических изменений, выявляемых у пациентов с хроническим гепатитом С и степенью активности воспаления в печени при доказанном наличии активной репликации вируса гепатита С в слизистой оболочке тонкой кишки [54]. Отсутствуют достоверные данные об эффективности противовирусной терапии хронического гепатита С на фоне наличия изменений морфофункционального состояния тонкой кишки. Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования. Оценить морфофункциональное состояние тонкой кишки у больных хроническим гепатитом С, а также его влияние на эффективность противовирусной терапии.

Задачи исследования.

1. Установить частоту дисбиотических изменений в тонкой кишке у больных хроническим гепатитом С, а также оценить взаимосвязь этих изменений с активностью и стадией заболевания.

2. Определить наличие и характер эндоскопических изменений слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки у больных хроническим гепатитом С.

3. Выявить взаимосвязь между морфологическими изменениями слизистой оболочки начальных отделов тонкой кишки, дисбиотическими нарушениями в тонкой кишке и репликативной активностью вируса гепатита С.

4. Установить связь между эффективностью противовирусной терапии и морфофункциональпым состоянием тонкой кишки.

Научная новизна исследования. Произведена оценка состояния микрофлоры тонкой кишки у больных хроническим вирусным гепатитом С с применением водородного дыхательного теста, выявлены взаимосвязи между основными клиническими, лабораторными и морфологическими показателями течения хронического гепатита С и результатами обнаруживаемых по данным водородного дыхательного теста дисбиотических изменений в тонкой кишке.

Установлено, что по мере прогрессирования хронического гепатита С до стадии цирроза печени частота выявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке увеличивается, в то время как при развитии цирроза печени показатели водородного дыхательного теста статистически значимо снижаются.

Выявлена взаимосвязь между прогрессированием хронического гепатита С и эндоскопическими изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Обнаружена зависимость между выявленными дисбиотическими изменениями в тонкой кишке и наличием у пациента активной репликации вируса гепатита С по данным иммуногистохимического анализа экспрессии неструктурного белка пбЗ вируса в строме и эпителиальных клетках слизистой оболочки изученных отделов кишечника.

Определено, что эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при обследовании до начала противовирусной терапии значимо коррелируют с увеличением частоты вирусологического ответа на лечение. В то же время наличие синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста не оказывает существенного влияния на эффективность противовирусной терапии.

Практическая значимость. Показана целесообразность использования водородного дыхательного теста в качестве дополнительной диагностической процедуры с целью выявления дисбиотических изменений в тонкой кишке, динамического контроля их выраженности и оценки эффективности корригирующей терапии у больных хроническим гепатитом С на различных стадиях заболевания.

Установлено, что для выявления активной вирусной репликации в проксимальных отделах тонкой кишки пациентам с хроническим гепатитом С до начала противовирусной терапии следует проводить водородный дыхательный тест в сочетании с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

Определена возможность использования иммуногистохимического исследования биоптатов из залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки с целыо контроля наличия репликации вируса в тонкой кишке при оценке эффективности противовирусного лечения пациентам с хроническим гепатитом С.

Личное участие автора в получении результатов. Автор осуществил планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовал проведение всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований, самостоятельно выполнял морфометрические исследования. Автором лично сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. По мере прогрессирования хронического гепатита С до стадии цирроза печени по данным водородного дыхательного теста увеличивается частота выявления дисбиотических изменений в тонкой кишке.

2. Репликация вируса гепатита С в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки значимо ассоциирована с дисбиотическими изменениями в тонкой кишке и параметрами, характеризующими наличие воспаления в двенадцатиперстной кишке.

3. Наличие синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста в сочетании с признаками воспалительных изменений в двенадцатиперстной кишке по результатам гистологического исследования коррелирует с наличием очага активной репликации вируса гепатита С в тонкой кишке.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную, лечебную работу кафедры и клиники инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2011» (Санкт-Петербург, 2011); XI Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицинской практике критических состояний» (Санкт-Петербург, 2011); III и IV Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2011, 2012).

По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав результатов собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 110 источников, в том числе 41 отечественный и 69 зарубежных. Текст содержит 53 таблицы и 8 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Дисбиотические изменения в тонкой кишке, соответствующие наличию синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста, выявляются у 47,1% больных хроническим гепатитом С, достоверно прямо коррелируют с воспалительной активностью и выраженностью фиброза в печени на ранних стадиях заболевания и обратно - с уровнем виремии вируса гепатита С. При этом трансформация хронического гепатита С в цирроз печени сопровождается достоверным снижением частоты выявления синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста.

2. Эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в виде катарального дуоденита выявляются у 39,2% больных хроническим гепатитом С. Наличие дуоденита достоверно взаимосвязано со снижением частоты выявления синдрома избыточного бактериального роста по данным водородного дыхательного теста. При этом с увеличением стадии фиброза частота выявления эндоскопических признаков воспаления в двенадцатиперстной кишке уменьшается.

3. У всех изученных больных хроническим гепатитом С определяется экспрессия неструктурного белка пбЗ вируса гепатита С в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, выраженность которой, равно как и увеличение количества лимфоцитов в строме слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, значимо прямо коррелирует с выявленными дисбиотическими изменениями в тонкой кишке и обратно - с уровнем виремии.

4. Эффективность противовирусной терапии умеренно коррелирует с наличием эндоскопических признаков нарушения морфофункционалыюго состояния тонкой кишки и не зависит от выраженности дисбиотических изменений в данном отделе кишечника, определяемых по результатам водородного дыхательного теста, выполненного перед началом лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления дисбиотических изменений в тонкой кишке, динамического контроля их выраженности и оценки эффективности корригирующей терапии у больных хроническим гепатитом С целесообразно использовать водородный дыхательный тест.

2. Для выявления активной вирусной репликации в проксимальных отделах тонкой кишки пациентам с хроническим гепатитом С до начала противовирусной терапии целесообразно проводить водородный дыхательный тест в сочетании с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

3. С целью контроля наличия репликации вируса в тонкой кишке при оценке эффективности противовирусного лечения пациентам с хроническим гепатитом С показано выполнение иммуногистохимического исследования биоптатов из залуковичных отделов двенадцатиперстной кишки.