Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Роль энтеральной недостаточности в развитии белково-энергетических расстройств у больных хроническим гепатитом и циррозом печени и ее коррекция гепатамином

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Павел Владимирович

РОЛЬ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАЗВИТИИ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ ГЕПАТАМИНОМ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

РГВ од

2 7 О ЕЕ Ш1

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии и диетологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в

лаборатории физиологии им. И.П. Павлова РАН.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

питания Института физиологии

доктор медицинских наук профессор А.Ю. Барановский.

доктор медицинских наук Н.М. Тимофеева.

доктор медицинских наук профессор Е.И. Ткаченко,

доктор медицинских наук профессор Ц.Г. Масевич.

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 193015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, дом 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., дом 1/82.

Автореферат разослан «_»_2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

ру/ъ . 6-/0. ч /

А.М. Лила

О

Актуальность проблемы. Применение современных методов лечения хронического гепатита и цирроза печени позволило добиться существенного снижения количества осложнений, вызываемых этими заболеваниями, в ряде случаев значительно продлить жизнь больных, а также повысить эффективность их реабилитации и улучшить качество жизни (Loguercio С. et al, 1996).

Одним из факторов, неблагоприятно влияющих на течение хронического гепатита и цирроза печени, является развитие белково-энергетической недостаточности (MomsonW.L. et al., 1990; LolliR. et al., 1992; Nastasi A. et al., 1994; Ткаченко Е.И. и др., 1999). Внимание клиницистов к нутриционным аспектам состояния больных хроническим гепатитом и особенно циррозом печени обусловлено их важным прогностическим значением (Cabre Gelada Е., Gassull DuroM.A., 1999; Hirsch S. et al., 1999; Lochs H., PlauthM., 1999). В литературе продолжают широко дискутироваться вопросы о причинах, приводящих к развитию белково-энергетической недостаточности у данных больных, ее роли в течении основного заболевания, методах и средствах профилактики и лечения.

У 15-80% больных циррозом печени наблюдаются нутриционные нарушения (RocchiE. et al., 1993; Crawford D.H., 1994; Cabre E., Gassull М.А., 1995; Loguercio С. et al., 1996). Отечественные данные, оценивающие частоту белково-энергетических нарушений среди пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени, практически отсутствуют. Не существует единой общепризнанной системы определения состояния питания у пациентов, страдающих хроническим гепатитом и циррозом печени. В современной гепатологии идет широкий поиск адекватных критериев оценки нутриционного статуса больных с заболеваниями печени (Loguercio С. et al., 1990; Nielsen et al., 1993 и др.). Однако практическая значимость использования некоторых предложенных методик на сегодняшний день достаточно спорна (LautzH.U. et al., 1992).

Для коррекции белково-энергетической недостаточности у данных больных большинство зарубежных авторов предлагают дорогостоящие парентеральные методы питания (Lieber C.S., 1991; Kuroki T. étal., 1994; Kaiman D.R., Saltzman J.R., 1996). В то же время возможности лечения белково-энергетической недостаточности другими методами у данного контингента пациентов точно не установлены.

Несмотря на широкое изучение функционального состояния кишечника у больных хроническим гепатитом и циррозом печени (Фролькис A.B., 1989; Еремина Е.Ю., 1996 и др.), незаслуженно малое

внимание уделялось процессам мембранного и внутриклеточного пищеварения при этих формах патологии. В доступной нам литературе представлены преимущественно сведения, полученные при исследовании полостного пищеварения. Лишь единичные данные позволяют судить о состоянии мембранного и внутриклеточного гидролиза пищевых субстратов у больных хроническим гепатитом и циррозом печени (Кахарбекова К.М., 1969). Однако именно нарушение заключительных этапов пищеварительного конвейера может служить причиной недостаточного поступления нутриентов через кишечный барьер во внутреннюю среду организма (УголевА.М., 1985; Уголев А.М. и др., 1992; Тимофеева Н.М, 1995, 1998, 2000) и способствовать развитию белково-энергетических дефицитов.

Разработанный в Институте биорегуляции и геронтологии РАМН парафармацевтик «Гепатамин» (Хавинсон В.А. и др., 1994) в целом ряде исследований В.Г. Морозова и В.Х. Хавинсона (1996) и др. показал высокую эффективность при заболеваниях печени. При его применении авторами отмечены уменьшение выраженности цитолитического синдрома, расстройств пигментного обмена, другие положительные эффекты. Однако влияние данного препарата на пищеварение в тонкой кишке и нутриционный статус у больных хроническим гепатитом и циррозом печени не изучались.

Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить клинические проявления и патогенетические механизмы развития энтеральной недостаточности у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, ее роль в формировании белково-энергетических расстройств, а также возможность диетической коррекции с использованием биологически активной добавки «Гепатамин».

Задачи исследования

1. Описать клинические особенности течения энтеральной недостаточности у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, в том числе оценить характер нутриционных нарушений у данных больных.

2. Определить значение энтеральной недостаточности в формировании белково-энергетических расстройств у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

3. Установить особенности гистоморфологических нарушений проксимальных отделов слизистой оболочки тонкой кишки

у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

4. Изучить нарушения переваривания и всасывания ряда субстратов в тонкой кишке при хроническом гепатите и циррозе печени в клинике и эксперименте.

5. Изучить влияние парафармацевтика «Гепатамин» на нутриционный статус в условиях хронического гепатита и цирроза печени.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У больных хроническим гепатитом и в особенности циррозом печени наблюдается высокая частота развития белково-энергетических нарушений, связанных с расстройствами пищеварения в тонкой кишке.

2. При хроническом гепатите с энтеральной недостаточностью и при циррозе печени отмечаются разнонаправленные изменения активностей мембранных и преимущественно цитозольных ферментов в слизистой оболочке тонкой кишки, что, вероятно, связано с нарушением процессов синтеза и деградации данных ферментов.

3. Снижение содержания белка в слизистой оболочке проксимальных отделов тонкой кишки сопровождается уменьшением активности мембранных и преимущественно цитозольных ферментов и коррелирует с показателями нутриционного статуса.

4. У больных циррозом печени и хроническим гепатитом с энтеральной недостаточностью в отличие от неосложненных форм заболеваний наблюдаются преимущественно гипертрофические и гиперпластические изменения железистых структур слизистой оболочки тонкой кишки.

5. Применение парафармацевтика «Гепатамин» позволяет достичь улучшения нутриционных показателей.

Научная новизна

Получены новые сведения о состоянии проксимальных отделов тонкой кишки у пациентов в условиях хронического гепатита и цирроза печени, в частности, изучены биохимические и морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки.

Впервые исследованы особенности мембранного и внутриклеточного пищеварения в проксимальных отделах тонкой кишки больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Получены новые данные, характеризующие всасывательную способность тонкой

кишки при хроническом гепатите и циррозе печени.

Впервые проанализированы распространенность и генез белково-энергетической недостаточности у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени с точки зрения нарушения ферментативного гидролиза субстратов.

Выделены отдельные параметры, значимые для нутриционной оценки больных хроническим гепатитом и циррозом печени. На их основе разработаны рекомендации по комплексной оценке нутриционного статуса, пригодные для использования в условиях практического здравоохранения.

Исследовано влияние парафармацевтика «Гепатамин» на пищеварение в тонкой кишке у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

Практическая значимость работы

Разработана система оценки нутриционного статуса при хроническом гепатите и циррозе печени, обеспечивающая возможность количественной характеристики белково-энергетической недостаточности у больных в интересах диагностики, прогноза и индивидуализации лечения, а также для осуществления динамического контроля за течением заболевания.

Получены новые данные о состоянии пищеварения у больных в условиях хронического гепатита и цирроза печени, на основании которых сформулированы рекомендации по профилактике и коррекции патологических изменений в проксимальном отделе тонкой кишки.

Установлена возможность коррекции энтеральной недостаточности при приеме парафармацевтика «Гепатамин». Успешное применение гепатамина, включающего аминокислоты и минералы в оптимальном соотношении, позволяет рекомендовать препарат для применения при хроническом гепатите и циррозе печени, сопровождающихся функциональными нарушениями тонкой кишки.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедре гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО, в клиническую и научно-исследовательскую работу отделений терапии и гастроэнтерологии городской больницы № 31 г. Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на XXVII научно-практической конференции гастроэнтерологов

(Смоленск, 1999), на Всесоюзном съезде гепатологов «Гепатология сегодня» (Москва, 2000), на XXVIII научно-практической конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 2000), на научно-практической конференции «Аптека 2000» (Санкт-Петербург, 2000), заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского научно-практического общества терапевтов имени С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2000). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи и 7 тезисов.

Объем и структура диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы, данные собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Диссертация изложена на 174 страницах машинописи, содержит 19 таблиц, 27 рисунков. Список литературы включает 100 отечественных и 129 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. В период 1998 -2000 г. в терапевтическом отделении больницы №31 Санкт-Петербурга, а также в амбулаторных , условиях было проведено клинико-лабораторное обследование 4 групп пациентов общей численностью 98 человек. 1-я группа включала 26 больных хроническим гепатитом без энтеральной недостаточности, 2-я группа -23 больных хроническим гепатитом, имеющих энтеральную недостаточность; 3-я группа - 21 больного циррозом печени. Группа контроля состояла из 28 практически здоровых лиц. Средний возраст обследованных пациентов составлял 42,7±2,4 года, среди них было 48 мужчин (49%) и 50 женщин (51%). Длительность течения заболевания (с момента его выявления) у больных была различной и составила от 3 мес. до 9 лет. У 20 (20,4 %) больных поражение печени в ходе данного обследования было выявлено впервые, у 16 (16,7 %) -длительность заболевания установить анамнестически оказалось невозможно. Основными критериями для выделения групп больных являлись стадия хронического гепатита (выявление наличия либо отсутствия цирротических изменений) и наличие энтеральной недостаточности. Диагноз и стадия хронического гепатита (в том числе цирроза печени) были подтверждены морфологическим исследованием (гистологическим анализом пунктата печеночной ткани) у 45 (45,9 %) больных. Из исследования исключались пациенты с декомпенсацией заболевания печени и различными видами

сочетанной патологии.

Наличие энтеральной недостаточности выявлялось при физикальном и лабораторном обследованиях. Учитывая, что симптомы энтеральной недостаточности не являлись патогномоничными и наблюдавшиеся признаки при гепатите могли свидетельствовать о поражении других органов, деление на 1-ю и 2-ю группы на этапе набора больных являлось в некоторой степени предварительным и условным. В ходе дальнейшего обследования оправданность включения больных в ту или иную группу подтверждалась результатами анализа абсорбционной функции тонкой кишки. Следует отметить, что у всех больных циррозом печени исходно имелись клинические признаки энтеральной недостаточности.

Среди наблюдавшихся пациентов у 30 (30,6 %) были выявлены положительные маркеры вируса гепатита «В», у 37 (37,8 %) - вирус гепатита «С», у 3 (3,1 %) этиологический фактор заболевания выявить не удалось, в связи с чем их рассматривали как пациентов с криптогенным гепатитом. В группы обследования не вошли больные с микст-гепатитами. У большинства больных хроническим гепатитом «В» (26 человек, 86,7 %) и у 34 (91,9 %) больных хроническим гепатитом «С» с использованием метода полемеразной цепной реакции (ПЦР) не установлена ДНК вируса гепатита «В» (НВУ-ДНК) или РНК вируса гепатита «С» (НСУ-РНК), что свидетельствовало о низкой репликативной активности вируса или ее отсутствии у данной категории больных.

Увеличение печени отмечалось у лиц всех обследованных групп, наиболее часто у больных хроническим гепатитом с энтеральной недостаточностью. В 1-й и 2-й группах (пациенты с хроническим вирусным гепатитом) не наблюдалось достоверных различий в частоте встречаемости различных биохимических синдромов. В 3-й группе (больные циррозом печени) у абсолютного большинства пациентов наблюдались маркеры иммунно-воспапительного процесса.

Характеристика экспериментальной части работы. Экспериментальная часть работы выполнялась на 45 крысах-самцах линии Вистар массой 250-300 г.

Модель цирроза воспроизводили путём ингаляции ССЦ 30 крысам 3 раза в неделю с экспозицией по 10 мин в течение 4 мес. 15 животных составляли группу контроля. Эксперимент проводился в НИИ Цитологии РАН.

В ходе эксперимента все крысы содержались по 3-5 животных в клетке и получали сбалансированную, полноценную пищу. Крыс

умерщвляли путем декапитации. В ходе препарации проводилось выделение слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки (для определения активности мембранных ферментов и содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки) и ткани печени (для оценки морфологических изменений).

У всех участвовавших в эксперименте животных диагноз «цирроз печени» был подтвержден в ходе морфологического исследования. В печеночной ткани наблюдалось скопление коллагеновых волокон в перисинусоидальных пространствах, увеличение капилляризации синусоидов, очаги колликвационного некроза, жировая дистрофия гепатоцитов, воспалительная инфильтрация.

Биохимическое исследование препаратов проксимального отдела слизистой оболочки тонкой кишки проводилось в Институте физиологии имени И.П. Павлова РАН. Определялась активность мембранных ферментов: аланинаминопептидазы, щелочной фосфатазы; преимущественно цитозольных дипептидаз: глицил-L-лейциндипептидазы и глицил-р-фенилаланиндипептидазы; общее содержание белка в слизистой оболочке.

Методы исследования. Проводилось комплексное обследование больных с использованием общеклинических, инструментальных и лабораторных методов.

Оценка нутриционного статуса проводилась согласно классическим принципам и состояла в анализе диеты, антропометрии и лабораторных параметров. Антропометрические методы включали в себя определение индекса массы тела, кожно-жировой складки над трицепсом, окружности мышц плеча и тощей (или безжировой) массы тела. Методикой для оценки состава тела являлось определение антропометрических показателей, выполненных в средней трети плеча нерабочей руки, учитывая концепцию о возможности по их пропорциям судить о соотношении тканей во всем организме (Heymsfield S.B. et al., 1994). Измерения капипером Ланга кожно-жировой складки над трицепсом (согласно методу Dumin-Womersley, 1972), а также окружности плеча проводились на середине расстояния между головкой акромиона и локтевым отростком локтевой кости. Из данных показателей рассчитывалась окружность мышц плеча. Лабораторные методы включали определение альбумина сыворотки крови, суточной экскреции креатинина с мочой, а также абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови. Нутриционный статус оценивался на основании комплексного индекса (Bilbrey-Cohen, 1989; ReilyJ.R. et al., 1998), включающего 6 параметров (клиническая

оценка, индекс массы тела, кожно-жировая складка над трицепсом, окружность мышц плеча, альбумин сыворотки крови, абсолютное число лимфоцитов периферической крови).

Материал слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки для исследований брался прицельно во время фиброгастродуоденоскопии из дистального участка двенадцатиперстной кишки (не менее 3 биоптатов). В гомогенатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определялась активность мембранных ферментов: аланинаминопетидазы (КФ 3.4.11.2), щелочной фосфатазы (КФ 3.1.3.1), а также преимущественно внутриклеточных дипептидаз: глицил-L-лейциндипептидазы и глицил-Р-фенилаланиндипептидазы (КФ 3.4.13.-). Активность трансмембранных и цитозольных ферментов выражалась в мкмолях продуктов гидролиза, образующихся в 1 мин, в расчете на 1 г влажной массы ткани.

Всасывательная способность тонкой кишки оценивалась с помощью тестов с D-ксилозой и раствором йодида калия.

Все больные получали биологически активную добавку к пище «Гепатамин», которая выделена из печени крупного рогатого скота и представляет собой комплекс белков и нуклеопротеидов, имеющих сходство по химическому строению с нативными пептидными биорегуляторами. Данный препарат, с одной стороны, подготавливает незрелые клетки исходной ткани к нормальному развитию в зрелые формы, с другой - осуществляет коррекцию метаболических процессов в нормально развитых клетках печени и способствует ускорению восстановления функции печени (Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., 1996; Морозов В.Г. и др., 1997).

Прием пациентами гепатамина проводился по схеме: 20 мг -три раза в день за 15 мин до еды в течение 14 дней (Морозов В.Г. и др, 1999). Обследование больных проводилось до и после приема препарата в течение трех дней. В период исследования больные соблюдали диету № 5 и не получали другой терапии.

Результаты исследования и их обсуждение

Данные о высокой распространенности белково-энергетических нарушений, в особенности у пациентов с циррозом печени, полученные в ходе настоящего исследования, согласуются с работами других авторов (Rocchi Е. et al., 1993; Cabre Е., Gassull М.А., 1995). Сравнительный анализ пищевого рациона исследуемых контингентов показал достоверное снижение потребления белкового

компонента рациона у 7 (33,3 %) больных циррозом печени по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Диспепсические расстройства (а они наиболее выражены при циррозе печени) отмечаются как одна из причин недостаточного питания больными чаще, чем другие факторы.

Анализ отдельных нутрнционных параметров больных в группах проводился раздельно у мужчин и женщин. Снижение величины кожно-жировой складки над трицепсом по результатам первичного обследования отмечалось у 5 (19,2 %) больных 1-й группы, в том числе у 1 (3,8 %) мужчины и у 4 (15,4 %) женщин. У большего количества: 10 (43,4 %) больных 2-й группы, из них 5 (21,7 %) мужчин и 5 (21,7 %) женщин, отмечалось снижение этого показателя при первичном осмотре. В группе больных циррозом печени толщина кожно-жировой складки над трицепсом была меньше по сравнению с контролем у 16 (76,2 %) пациентов, в том числе у 10 (47,6 %) мужчин и б (28,6 %) женщин. Снижение окружности мышц плеча наблюдалось у 7 (30,4 %) больных 2-й группы, в том числе у 1 (3,8 %) мужчины и 6(26,1 %) женщин, а также у 12(57,1 %) больных 3-й группы - у 5 (23,8 %) мужчин и 7 (33,3 %) женщин. В целом средние антропометрические показатели в группах больных хроническим гепатитом как с энтеральной недостаточностью, так и без нее были близки, независимо от этиологии заболевания. Снижение антропометрических показателей ряд авторов связывают с повышением активности метаболических процессов и нарушением композиционного состава организма, за счет чего уменьшается в первую очередь мышечная масса тела (Ьо^егсюС. а1., 1990; МиНегМЛ. е1а1., 1992).

Следует отметить, что в обследованных группах не были представлены больные с отечным синдромом, который мог повлиять на достоверность ряда параметров (индекс массы тела, кожно-жировая складка над трицепсом). Мы не выявили достоверной зависимости между снижением нутрнционных маркеров и такими параметрами;-как этиологический фактор, репликативная активность вируса, продолжительность болезни, показатели функции печени, наличие или отсутствие холестаза, цитолитического синдрома и т.д. Этй данйые согласуются с исследованиями МиНег М.Х е1 а1. (1992). Только в группе больных циррозом печени по сравнению с контрольной группой концентрация альбумина в сыворотке крови (соответственно 39,8+2,9 и 44,6±2,7 г/л) и абсолютное число лимфоцитов в периферической крови (соответственно 1913±621 Й 2386±395 в'мкл) были достоверно ниже (р<0,05). Снижение уровня альбумина может

быть объяснено как пониженным состоянием питания данного контингента, так и недостаточным синтезом данного белка печенью. Ряд авторов отрицает значение альбумина как нутриционного показателя, мотивируя это влиянием на его концентрацию в сыворотке крови большого количества факторов, не связанных с питанием (Bones P.N., Campillo В., 1994; KurokiT. et al., 1994). Тем не менее, учитывая, что значение данного показателя у групп больных хроническим гепатитом не отличалось от контрольной группы и общепринятых норм, можно предполагать относительную сохранность у них висцеральных белковых запасов. Частая лимфопения при циррозе печени может свидетельствовать, скорее, не о недостаточности висцерального пула белка, а о выраженности иммунных нарушений при данном заболевании.

Нутриционный. статус больных циррозом печени характеризовался более частым (р<0,05) снижением креатинино-ростового индекса по сравнению с контрольной группой (соответственно 95±2 и 98±2 %), однако уменьшение этого показателя не выходило за общепринятые границы нормы. У больных хроническим гепатитом как с энтеральной недостаточностью, так и без нее не отмечено снижения креатинино-ростового индекса, что свидетельствует о большей сохранности соматического пула белка у данной категории пациентов, чем у больных циррозом печени.

При оценке распространенности недостаточности питания комплексным методом у больных хроническим гепатитом без энтеральной недостаточности при исходном обследовании белково-энергетическая недостаточность легкой степени отмечалась в 4 (15,4 %) случаях. У пациентов с хроническим гепатитом и энтеральной недостаточностью до приема гепатамина белково-энергетическая недостаточность легкой степени отмечалась в 5 (21,7 %) случаях, среднетяжелой степени - в 1 (4,4 %). У больных циррозом печени при исходном обследовании белково-энергетическая недостаточность легкой степени отмечалась в 7 (33,3 %) случаях, среднетяжелой степени - в 3 (14,3 %). Таким образом, мы выявили существенную распространенность белково-энергетической недостаточности среди больных хроническим гепатитом с энтеральной недостаточностью, а также циррозом печени. При этом белково-энергетические нарушения наиболее распространены, среди пациентов, страдающих циррозом печени, и имеют большую выраженность. Именно в этой группе больных отмечалась белково-энергетическая недостаточность средней степени тяжести.

Функционально-морфологическое состояние слизистой

оболочки тонкой кишки. Следует отметить, что эндоскопическая картина, характерная для заболеваний гастродуоденальной зоны, имелась у всех групп больных. Наблюдавшиеся изменения воспалительного характера затрагивали как слизистую оболочку желудка, так и двенадцатиперстной кишки. Обращает на себя внимание, что у больных циррозом печени по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп достоверно чаще (р<0,05) отмечались макроморфологические признаки дуоденита: соответственно 4 (19,0 %), 1 (3,8 %) и 2 (8,7 %) случаев, а так же гастро-эзофагального и дуодено-гастрального рефлюксов: соответственно 8(38,1%), 2 (7,7 %) и 4 (17,4 %) случаев.

У большинства больных циррозом печени выявлены патоморфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки (р<0,05): в виде инфильтрации стромы - 14 (66,7 %) случаев, атрофии - 5 (23,8 %), увеличения количества бокаловидных клеток -12 (57,1 %). Также у данной группы пациентов встречались нарушения микроциркуляции и сосудистое полнокровие в 8 (38,1 %) случаях. У больных хроническим гепатитом с энтеральной недостаточностью, так же как и у. больных циррозом, печени, выявлялись признаки воспаления в 11 (47,8 %) случаях, гиперплазия бокаловидных клеток -в 5 (21,7 %), однако частота встречаемости данных изменений была значительно меньшей. У .■ больных хроническим гепатитом без энтеральной недостаточности в 79,9 % случаев мы наблюдали малоизмененную слизистую оболочку проксимального отдела тонкой кишки, Инфильтрация стромы слизистой оболочки в этом отделе тонкой кишки у больных хроническим гепатитом и циррозом печени носила преимущественно лимфоплазмоцитарный. характер, свидетельствующий о хроническом воспалительном процессе. Следует полагать, что секреторную дифференцировку эпителия слизистой оболочки тонкой кишки и «оелизнение» эпителия . можно рассматривать как адаптационно-компенсаторную перестройку, обеспечивающую выполнение им защитной функции (Шульман В.Ш., 1969; Аруин Л.И. и др., 1998).

Особенности функционирования пищеварительных ферментов тонкой кишки. Экспериментальная часть. У крыс, подвергавшихся токсическому воздействию СС14, по сравнению с контрольной группой активность глицил-Ь-лейциндипептидазы была снижена (соответственно 3,6±2,4 и 6,9±1,5 мкмоль/мин/1 г), активность щелочной фосфатазы, напротив, была выше (соответственно 13,9±1,7 и 6,1±0,2 мкмоль/мин/1 г). Однако не выявлено достоверного снижения активности мембранного фермента

аланинаминопептидазы и преимущественно цитозольного - глицил-Р-фенилаланиндипептидазы, что свидетельствует об относительной сохранности как заключительного этапа гидролиза белка на мембране энтероцита (УголевА.М. и др., 1992), так и лишь о частичном нарушении внутриклеточного пищеварения некоторых дипептидов. У опытных животных по сравнению с контрольной группой отмечалась выраженная потеря белка слизистой оболочки тонкой кишки (соответственно 55,6±8,2 и 176,3±5,3 мкмоль/мин/1 г), что, возможно, было связано с общим токсическим воздействием СС14 не только на печень, но и на организм в целом.

Для уточнения значимости каждого -фермента в оценке процессов пищеварения мы провели факторный анализ полученных данных. Были выявлены наиболее диагностически важные ферменты: аланинаминопептидаза (Б= -0,86), отвечающая за заключительные этапы мембранного гидролиза белка, и глицил-Ь-лейциндипептидаза (Б= -0,86), гидролизующая соответствующий дипептид. Обобщая вышеизложенное, следует отметить, что нарушение переваривающей способности тонкой кишки крыс с экспериментальной моделью цирроза печени носило разнонаправленный характер: с одной стороны - увеличение активности щелочной фосфатазы, с другой - частичное снижение внутриклеточного переваривания дипептидов при нормальной активности мембранного гидролиза белка.

Состояние процессов пищеваренша и транспорта в проксимальном отделе тонкой кишки у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени. Проведение теста на всасывание О-ксилозы позволило верифицировать клинически определявшуюся энтеральную недостаточность у 2-й и 3-й групп пациентов. Именно у составивших их больных всасывание углевода в тонкой кишке было снижено (11,5±0,4 и 8,5±0,7 ммоль/л соответственно) по сравнению с контрольной группой (14,0±0,8 ммоль/л) (р<0,05). Нарушение же абсорбции Ю наблюдалось только при циррозе печени (10,5±0,7 мин) по сравнению с 1-й и 2-й группами, а также с группой контроля (соответственно 8,1±0,5, 8,2±0,4 и 7,0±0,6 мин), что свидетельствует о более глубоких нарушениях процессов всасывания в тонкой кишке у данных пациентов (р<0,05).

При исследовании активности ферментов в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у всех групп больных наблюдались следующие изменения. Активность мембранной

аланинаминопептидазы у больных хроническим гепатитом была повышена (р<0,05) у 1-й и 2-й групп (соответственно 12,0±0,6 и 13,9±0,8 мкмоль/мин/1 г) по сравнению с контролем (10,1±0,2

мкмоль/мин/1 г), у больных циррозом печени наблюдалось снижение активности (5,1±0,7 мкмоль/мин/1 г). Кроме того, у больных циррозом печени отмечалось резкое повышение активности щелочной фосфатазы (3,1 ±0,4 мкмоль/мин/1 г) по сравнению с 1-й и 2-й группами и группой контроля (соответственно 1,8±0,1, 1,9±0,2 и 1,6±0,1 мкмоль/мин/1 г) ф<0,05). В то же время, активность преимущественно цитозольной глицил-Ъ-лейциндипептидазы была значительно повышена (122,6±4,1 мкмоль/мин/1 г) у пациентов с хроническим гепатитом, имеющих энтеральную недостаточность, по сравнению с больными хроническим гепатитом без энтеральной недостаточности (96,9±3,0 мкмоль/мин/1 г) и контрольной группой (92,7±1,3 мкмоль/мин/1 г). При циррозе печени по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверное снижение (55,4±4,9 мкмоль/мин/1 г) активности этого фермента (р<0,05). Достоверных различий в активности глицил-р-фенилаланиндипептидазы у всех групп больных выявлено не было. При этом у пациентов с циррозом печени по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверно более низкое (соответственно 167,7±15,3 и 201,0±4,1 мг/г) содержание белка в биоптате тонкой кишки (р<0,05).

По-видимому, повышение активности аланинаминопептидазы как представителя ферментов, участвующих в гидролизе нутриентов на мембране щеточной каймы энтероцитов, является результатом адаптационно-компенсаторных процессов, призванных нивелировать нарушения на стадии полостного пищеварения у • больных хроническим гепатитом обеих групп.

У больных циррозом печени снижается содержание общего белка в слизистой оболочке тонкой кишки, который служит структурной основой всех пищеварительных ферментов (Уголев А.М., 1991). Снижается и активность аланинаминопептидазы, а также преимущественно внутриклеточной глицил-Ь-лейциндипептидазы. Следствием этого является расстройство переваривания белков и пептидов на мембранном и цитозолыюм уровне (Тимофеева Н.М., 1993). Возможно, происходят нарушения синтеза и деградации этих ферментов, что может способствовать развитию энтеральной недостаточности.

Обобщая вышесказанное, позволим себе привести схему развития нарушений переваривания белковых субстратов в тонкой кишке у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени (рисунок). При хроническом гепатите без энтеральной недостаточности возникает повышение активности аланинаминопептидазы, принимающей участие в мембранном

пищеварении. При развитии энтеральной недостаточности у больных хроническим гепатитом наблюдаются изменения также и внутриклеточного пищеварения, то есть усиливается активность преимущественно цитозольных ферментов. У больных циррозом печени происходит снижение интенсивности пищеварительных процессов и на мембранном, и на цитозольном уровне, при этом данные процессы сопровождаются уменьшением количества бежа в слизистой оболочке тонкой кишки. Таким образом, мы рассматриваем хронический гепатит с энтеральной недостаточностью ступенью развития заболевания, характеризующуюся выраженным поражением органов.

к в с я т

0> §

ю

я

р>

и в

о в а

и и и

е

о

Мембранное пищеварение Преимущественно внутриклеточное пищеварение Содержание белка

Хронический вирусный гепатит без энтеральной недостаточности увеличение нормальная нормальное активности активность 1 1 1

Хронический вирусный гепатит с энтеральной недостаточностью

увеличение активности

увеличение активности

Цирроз печени

снижение активности

снижение активности

нормальное

1 1 I

сниженное

Рисунок. Развитие нарушений мембранного и внутриклеточного переваривания белков и пептидов у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени.

Мы проводили факторный анализ уровней активности всех изучаемых ферментов. Наиболее диагностически значимыми ферментами, указывающими на недостаточную пищеварительную функцию тонкой кишки у данных групп пациентов, оказались аланинаминопептидаза (Р= -0,82) и глицил-Ь-лейциндипептидаза (Т= -0,77). Эти данные совпадают с таковыми, полученными в ходе эксперимента на крысах. Результаты исследования позволяют рекомендовать определение активности именно этих ферментов, так

как она при патологии подвержена большим колебаниям, что позволяет на более ранних сроках диагностировать нарушения мембранного и внутриклеточного пищеварения в проксимальном отделе тонкой кишки.

Из полученных данных определенный интерес представляет средней степени корреляционная взаимосвязь между сниженем объема мышц плеча и альбумина сыворотки крови, с одной стороны, и активностью глицил-Ь-лейциндипептидазы - с другой (г= -0,45, р<0,05). По нашим данным, вслед за снижением объема мышц плеча наблюдается увеличение активности глицил-Ь-лейциндипептидазы, что может свидетельствовать об усилении процессов ассимиляции пищи в ответ на снижение соматического пула белка в организме. Мы наблюдали положительную корреляционную взаимосвязь между содержанием альбумина сыворотки крови и активностью глицил-Ь-лейциндипептидазы (г=+0,71, р<0,05). Это подтверждает тезис о том, что уровень атьбумина сыворотки крови отражает не только белково-синтетическую функцию печени, но и висцеральные белковые запасы организма. Изменение запасов белка находит отражение в общей активности фермента.

Результаты использования ■ для коррекции энтерапьной недостаточности парафармацевтика «Гепатамин». Нами отмечено различное влияние данного препарата на активность мембранных и преимущественно цитозольных ферментов тонкой кишки у различных групп пациентов. У больных хроническим гепатитом с энтеральной недостаточностью после приема гепатамина отмечалось снижение активности мембранных аланинаминопептидазы (с 13,9±0,8 до 9,3±1,1 мкмоль/мин/1 г), щелочной фосфатазы (с 1,9±0,2 до 1,2±0,5 мкмоль/мин/1 г) и преимущественно цитозольной глицил-Ь-лейциндипептидазы (с 122,6±4,1 до 94,3±5,1 мкмоль/мин/1 г), что, учитывая изначально повышенные показатели активностей данных ферментов, говорит о регулирующей функции гепатамина (р<0,05). У больных циррозом печени, напротив, отмечалось повышение активности мембранной аланинаминопептидазы (с 5,1±0,7 до 6,1±0,9 мкмоль/мин/1 г), преимущественно цитозольной глицил-Ь-лейциндипептидазы (с 55,4±4,9 до 72,0±4,8 мкмоль/мин/1 г) и снижение - мембранной щелочной фосфатазы (с 3,1±0,4 до 2,8±0,3 мкмоль/мин/1 г) после приема гепатамина (р<0,05). В данном случае препарат также оказывал регулирующее действие на ферменты, активность которых приближалась к таковой в контрольной группе. Известно, что после приема цитаминов восстанавливается функциональная активность клеточных популяций, оптимизируется

клеточный метаболизм, снижается потребность клеток в экзогенных белках (Морозов В.Г. идр, 1999). Как видно из результатов исследования, несмотря на то, что прием гепатамина не приводил к увеличению содержания общего белка в слизистой оболочке тонкой кишки, его регулирующее влияние на ткань печени способствовало нормализации активности мембранных и цитозольных ферментов. Один из других допустимых механизмов действия гепатамина связан с регулирующим воздействием на клеточные универсальные функциональные блоки (Уголев А.М., 1985; Ивашкин В.Т. и др., 1990), свойственные различным органам. В данном случае речь идет о схожих ферментативных блоках в печени и тонкой кишке. Возможно, выделенный из нормальной печеночной ткани гепатамин проявляет свое регулирующее действие не только в печени, но и в ферментативных звеньях слизистой оболочки тонкой кишки.

Регулирующее действие гепатамина проявилось в определенной мере и в некотором улучшении белково-энергетического обмена. В группе больных циррозом печени после курса приема этого цитамина у женщин отмечена тенденция к увеличению толщины кожно-жировой складки над трицепсом (13,12±0,45 против 11,95±0,73 мм до приема гепатамина) и объема мышц плеча (21,14±1,25 против 20,2±1,94 мм до приема гепатамина). У мужчин, больных хроническим гепатитом с энтеральной недостаточностью, отмечалась тенденция к увеличению только толщины кожно-жировой складки над трицепсом (10,15+0,45 против 9,4б±0,48 мм до приема гепатамина). Вероятно, влияние гепатамина на питание заключалось в определенном усилении ассимиляционных процессов в тонкой кишке и некотором повышении поступления в кровь пластических и энергетических веществ. Возможную роль играла коррекция клеточного обмена в поврежденных клетках печеночной ткани, из которой выделен цитамин, что привело к адекватному функционированию других систем организма (Морозов В.Г. идр., 1999). Последняя версия согласуется с концепцией универсальных функциональных блоков, выдвинутой A.M. Уголевым (1985).

Таким образом, после приема гепатамина регулируется ферментативная активность и соответственно пищеварительная функция тонкой кишки, что приводит к повышению запасов белка и энергии в организме. В условиях адекватной коррекции рациона нутриционная поддержка данных групп больных, вероятно, становится более эффективной. Использование гепатамина позволяет частично нормализовать пищеварительную функцию тонкой кишки и

компенсировать нутриционные дефициты у данных больных.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть высокую распространенность умеренно выраженных форм белково-энергетческой недостаточности у больных хроническим гепатитом и циррозом печени. У данных больных происходит изменение функционирования тонкой кишки с нарушением процессов как мембранного, так и внутриклеточного пищеварения. Формирование энтеральной недостаточности способствует развитию нутриционных нарушений. Использование гепатамина позволяет в некоторой степени улучшить пищеварительную способность тонкой кишки и способствовать нормализации нутриционного статуса.

ВЫВОДЫ

1. Больные хроническим гепатитом и циррозом печени имеют высокую частоту развития белково-энергетических нарушений. Присоединение энтеральной недостаточности способствует формированию нутриционных расстройств. Наиболее склонны к данным нарушениям пациенты, страдающие циррозом печени.

2. Синдром энтеральной недостаточности у больных хроническим гепатитом и циррозом печени сопровождается в начальных стадиях заболевания гипертрофией эпителиально-железистых элементов проксимальных отделов слизистой оболочки тонкой кишки с последующими дистрофическими и атрофическими ее изменениями.

3. Функционирование мембранных пищеварительных ферментативных систем в слизистой оболочке тонкой кишки при хроническом гепатите с энтеральной недостаточностью характеризуется повышением активности мембранной аланинаминопептидазы и цитозольной глицил-Ь-лейциндипептидазы. При циррозе печени происходит снижение пищеварительной активности исследованных ферментов тонкой кишки на фоне увеличения активности кишечной щелочной фосфатазы.

4. Уменьшение содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки у больных циррозом печени коррелирует со снижением активности как мембранных, так и цитозольных ферментов. Изменения в слизистой оболочке тонкой кишки в определенной мере патогенетически взаимосвязаны с формированием белково-энергетической недостаточности.

5. Применение парафармацевтика «Гепатамин» оказывает регулирующее влияние на активность пищеварительных

ферментов слизистой оболочки тонкой кишки и в определенной мере улучшает нутриционный статус пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени, осложнившихся энтеральной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные хроническим гепатитом и циррозом печени имеют высокую частоту развития белково-энергетических нарушений и должны находится под постоянным наблюдением не только гастроэнтеролога (гепатолога), но и диетолога (нутрициолога) для оперативной медикаментозно-диетической коррекции возникающих расстройств.

2. Обследование нутриционного статуса всех больных хроническим гепатитом и циррозом печени должно проводиться регулярно и включать клинические, антропометрические и лабораторные параметры, такие как анамнестические и физикальные признаки дефицита питания, индекс массы тела, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, окружность мышц плеча, креатинино-ростовой индекс, уровень альбумина сыворотки крови и абсолютное число лимфоцитов в периферической крови. Особое внимание при обследовании нутриционного статуса необходимо уделять пациентам с циррозом печени.

3. Комплексное обследование больных хроническим гепатитом и циррозом печени должно включать эндоскопическое исследование с прицельной биопсией из слизистой оболочки тонкой кишки для гистологической и биохимической оценок эпителиально-железистых элементов и ферментных систем слизистой оболочки.

4. Оценка мембранного и внутриклеточного пищеварения в слизистой оболочке тонкой кишки больных хроническим гепатитом и циррозом печени может производиться на основании определения активностей аланинаминопептидазы и глицил-Ь-лейциндипептидазы.

5. Нутриционная поддержка пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени с энтеральной недостаточностью может включать парафармацевтик «Гепатамин».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Активность гидролитических ферментов тонкой кишки у крыс с экспериментальным циррозом печени при лечении «Вилоном» // Материалы научно-практической конференции «Сочетанные заболевания. Взаимосвязанные поражения органов ротовой полости и органов пищеварения». - Смоленск. - 1999. - С. 14 -16. (соавт.: Барановский А.Ю., Шапиро И.Я., Егорова В.В.,

Хавинсон В.Х., Малинин В.В., Сек О.С.)

2. Изменение активности гидролитических ферментов тонкой кишки при хронических гепатитах и обоснование применения гепатамина // Материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 1999. -Т.9. -С.49. (соавт.: БарановскийА.Ю., Лукьянова Т.М., Малинин В.В., Хавинсон В.Х.)

3. Особенности функционирования гидролитических ферментов двенадцатиперстной кишки при хроническом вирусном гепатите и хронической почечной недостаточности, корригируемой диализом // Материалы Пятой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 1999. - Т. 9. - С. 49. (соавт.: Барановский А.Ю., Райхельсон К.Л., Тимофеева Н.М., Егорова В.В.)

4. Оценка параметров качества жизни у больных с хроническим вирусным гепатитом // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием «Санкт-Петербург -Гасгро-99» - Санкт-Петербург. - 1999. - С. 11. (соавт.: Барановский А.Ю., Лукьянова Т.М.)

5. Особенности мембранного пищеварения у больных с хроническими заболеваниями печени при лечении гепатамином // Материалы научно-практической конференции «Перспективные направления в изучении патогенеза, новые технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии». - Смоленск. - 2000. - С. 217 -220. (соавт.: Барановский А.Ю., Егорова В.В., Хавинсон В.Х., Малинин В.В., Лукьянова Т.М.)

6. Оценка нутриционного статуса больных вирусным гепатитом и циррозом печени // Материалы Пятой Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва, 2ООО. - Т. 10. - №1-С. 26. (соавт.: Барановский А.Ю.)

7. Роль изменений мембранного пищеварения в развитии нутриционных нарушений у больных вирусным гепатитом и циррозом печени // Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели. -Москва, 2000. - Т. 10. - №5. - С. 84.

8. Всасывательная способность тонкой кишки у больных хроническим гепатитом // Материалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 2001. - Т. 11. - №5. -С. 46. (соавт.: Барановский А.Ю.)

9. Активность ферментов пищеварительного гидролиза у больных хроническим гепатитом с клиническими проявлениями энтеральной недостаточности // Материалы Седьмой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 2001. - Т. 11. - №5. -С. 70. (соавт.: Барановский А.Ю., Тимофеева Н.М., Егорова В.В.)

Подписано в печать 04.12.2001. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ № 305.

ЦОП типографии Издательства СПбГУ. 199034, С.-Петербург, наб. Макарова, 6.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Развитие современных методов лечения хронического гепатита (ХГ) и цирроза печени (ЦП) позволило добиться существенного снижения количества осложнений, вызываемых этими заболеваниями, в ряде случаев значительно продлить жизнь больных, а также повысить эффективность их реабилитации и улучшить качество жизни (Loguercio С. et al., 1996).

Одним из факторов, влияющих на течение ХГ и ЦП, является развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН) (Momson W.L. et al., 1990; Lolli R. et al., 1992; Nastasi A. et al., 1994; Ткаченко Е.И. и др., 1999). Внимание клиницистов к нутриционным аспектам состояния больных ХГ и особенно ЦП связано с их важным прогностическим значением (Cabre GeladaE., Gassull DuroM.A., 1999; Hirsch S. et al., 1999; Lochs H., Plauth M., 1999). В литературе широко дискутируется вопрос о причинах, приводящих к развитию БЭН у данных больных.

У 15-80% больных с ЦП наблюдаются нутриционные нарушения (RocchiE. et al., 1993; Crawford D.H., 1994; Cabre E., Gassull M.A., 1995; Loguercio С. et al., 1996). Практически отсутствуют отечественные данные, оценивающие частоту белково-энерге^ических нарушений среди пациентов с ХГ и ЦП.

В ряде обзоров (Loguercio С. et al., 1990; Nielsen et al., 1993) описаны основные принципы нутриционной оценки больных с заболеваниями печени. Однако возможность применения некоторых предложенных методик на сегодняшний день является спорной (Lautz H.U. et al., 1992). Не существует единой общепризнанной системы определения состояния питания у пациентов, страдающих ХГ и ЦП.

Для коррекции БЭН у данных больных большинство зарубежных авторов предлагает использование дорогостоящих парентеральных методов питания (Kaiman D.R., Saltzman J.R., 1996; Kuroki Т. et al., 1994; Lieber С. S., 1991). В то же время возможности лечения БЭН другими методами у данного контингента пациентов точно не установлены.

Состояние тонкой кишки при заболеваниях печени тщательно исследовалось во многих странах мира (Синельникова М.П., Векслер Х.М., 1968; Еремина Е.Ю., 1996; Portela-Gomes G. et al., 1974; KarasovW.H., Diamond S.M., 1987). Несмотря на широкое изучение функционального состояния кишечника в условиях ХГ и ЦП (Фролькис A.B., 1989; Еремина Е.Ю., 1996; Кахарбеков K.M., 1970), незаслуженно малое внимание уделялось процессам мембранного и внутриклеточного пищеварения. В доступной нам литературе представлены преимущественно сведения, полученные при исследовании полостного пищеварения. Лишь единичные данные позволяют судить о состоянии мембранного и внутриклеточного гидролиза пищевых веществ у больных ХГ и ЦП (Кахарбеков K.M., 1970). Однако именно повреждение заключительных этапов дигестии может являться причиной недостаточного поступления нутриентов через кишечный барьер (Уголев A.M., 1985; Уголев A.M. и др., 1992; Тимофеева Н.М, 1995, 1998, 2000) и способствовать развитию белково-энергетических дефицитов.

Разработанный в институте биорегуляции и геронтологии РАМН парафармацевтик «Гепатамин» (Хавинсон В.А. и др., 1996) в исследованиях В.Г. Морозова, В.Х. Хавинсона (1996) показал высокую эффективность при заболеваниях печени. Так, при его приеме отмечено уменьшение выраженности цитолитического синдрома наряду с выраженным снижением уровня билирубина сыворотки крови. Однако влияние данного препарата на пищеварение в тонкой кишке и нутриционный статус не изучалось.

Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить клинические проявления и патогенетические механизмы развития энтеральной недостаточности у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, ее роль в формировании белково-энергетических расстройств, а также возможность диетической коррекции с использованием биологически активной добавки «Гепата-мин». «

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Описать клинические особенности течения энтеральной недостаточности у больных хроническим гепатитом и циррозом печени, в том числе оценить характер нутриционных нарушений у данных больных.

2. Определить значение энтеральной недостаточности в формировании белково-энергетических расстройств у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

3. Установить особенности гистоморфологических нарушений проксимальных отделов слизистой оболочки тонкой кишки у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

4. Изучить нарушения переваривания и всасывания ряда субстратов в тонкой кишке при хроническом гепатите и циррозе печени в клинике и эксперименте.

5. Изучить влияние парафармацевтика «Гепатамин» на нутриционный статус в условиях хронического гепатита и цирроза печени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены новые сведения о состоянии проксимальных отделов тонкой кишки в условиях ХГ и ЦП, в частности, изучены биохимические и морфологические особенности изменений слизистой оболочки тонкой кишки. Впери, е исследованы особенности мембранного и внутриклеточного пище» 1|>сния в проксимальных отделах тонкой кишки больных ХГ и

ЦП. Получены новые данные, характеризующие всасывательную способность тонкой кишки при ХГ и ЦП.

Впервые проанализированы распространенность и генез БЭН у пациентов с ХГ и ЦП с точки зрения нарушения ферментативного гидролиза субстратов.

Выделены отдельные параметры, значимые для нутриционной оценки больных ХГ и ЦП. На их основе разработаны рекомендации по комплексной оценке нутриционного статуса, пригодные для использования в условиях практического здравоохранения.

Исследовано влияние парафармацевтика «Гепатамин» на пищеварение в тонкой кишке у больных ХГ и ЦП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана система оценки нутриционного статуса при ХГ и ЦП, обеспечивающая возможность количественной характеристики БЭН у больных в интересах диагностики, прогноза и индивидуализации лечения, а так же для осуществления динамического контроля за течением заболевания.

Получены новые данные о состоянии пищеварения у больных в условиях ХГ и ЦП, на основании которых сформулированы рекомендации по профилактике и коррекции патологических изме^ний в проксимальном отделе тонкой кишки.

Установлена возможность коррекции энтеральной недостаточности при приеме парафармацевтика «Гепатамин». Успешное применение гепа-тамина, включающего аминокислоты и минералы в оптимальном соотношении, позволяет рекомендовать препарат для применения при ХГ и ЦП, сопровождающихся функциональными нарушениями тонкой кишки.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АПРОБАЦИЯ. Результаты исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процесс на кафедре гастроэнтерологии и диетологии СПб МАЛО, в клиническую и научно-исследовательскую работу отделений терапии и гастроэнтерологии городской больницы №31 г. Санкт-Петербурга.

Результаты диссертации доложены на XXVII научно-практической конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 1999), на всесоюзном съезде гепатологов «Гепатология сегодня» (Москва, 2000), на XXVIII научно-практической конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 2000), научно-практической конференции «Аптека 2000» (Санкт-Петербург, 2000), заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского научно-практического общества терапевтов имени С.П.Боткина, (Санкт-Петербург, 2000). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи и 7 тезисов.

выводы

1. Больные хроническим гепатитом и циррозом печени имеют высокую частоту развития белково-энергетических нарушений. Присоединение энтеральной недостаточности способствует формированию нутриционных расстройств. Наиболее склонны к данным нарушениям пациенты, страдающие циррозом печени.

2. Синдром энтеральной недостаточности у больных хроническим гепатитом и циррозом печени сопровождается в начальных стадиях заболевания гипертрофией эпителиально-железистых элементов проксимальных отделов слизистой оболочки тонкой кишки с последующими дистрофическими и атрофическими ее изменениями.

3. Функционирование мембранных пищеварительных ферментативных систем в слизистой оболочке тонкой кишки при хроническом гепатите с энтеральной недостаточностью характеризуется повышением активности мембранной аланинаминопептидазы и цитозольной глицил-Ь-лейциндипептидазы. При циррозе печени происходит снижение пищеварительной активности исследованных ферментов тонкой кишки на фоне увеличения активности кишечной щелочной фосфатазы.

4. Уменьшение содержания белка в слизистой оболочке тонкой кишки у больных циррозом печени коррелирует со снижением активности как мембранных, так и цитозольных ферментов. Изменения в слизистой оболочке тонкой кишки в определенной мере патогенетически взаимосвязаны с формированием белково-энергетической недостаточности.

5. Применение парафармацевтика «Гепатамин» оказывает регулирующее влияние на активность пищеварительных ферментов слизистой оболочки тонкой кишки и в определенной мере улучшает нутриционный статус пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени, осложнившихся энтеральной недостаточностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные хроническим гепатитом и циррозом печени имеют высокую частоту развития белково-энергетических нарушений и должны находится под постоянным наблюдением не только гастроэнтеролога (гепатолога), но и диетолога (нутрициолога) для оперативной медикаментозно-диетической коррекции возникающих расстройств.

2. Обследование нутриционного статуса всех больных хроническим гепатиюм и циррозом печени должно проводиться регулярно и включать клинические, антропометрические и лабораторные параметры, такие как анамнестические и физикальные признаки дефицита питания, индекс массы тела, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, окружность мышц плеча, креатинино-ростовой индекс, уровень альбумина сыворотки крови и абсолютное число лимфоцитов в периферической крови. Особое внимание при обследовании нутриционного статуса необходимо уделять пациентам с циррозом печени.

3. Комплексное обследование больных хроническим гепатитом и циррозом печени должно включать эндоскопическое исследование с прицельной биопсией из слизистой оболочки тонкой кишки для гистологической и биохимической оценок эпителиально-железистых элементов и ферментных систем слизистой оболочки.

4. Оценка мембранного и внутриклеточного пищеварения в слизистой оболочке тонкой кишки больных хроническим гепатитом и циррозом печени может производиться на основании определения активностей аланинаминопептидазы и глицил-Ь-лейциндипепгидазы.

5. Нутриционная поддержка пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени с энтеральной недостаточностью может включать парафармацевтик «Гепатамин».