Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Исследование экзокринной функции поджелудочной железы у больных вирусными гепатитами B и C

На правах рукописи

ШАМЫЧКОВА АЛЕКСАНДРА АЛЕКСАНДРОВНА

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭКЗОКРИННОИ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ВИС

14 00 46 - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОВЬ45=и

Москва 2007 г _

003065493

Работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Никушкин Евгений Васильевич

Кишкун Алексей Алексеевич Коротаев Алексей Леонидович

Ведущая организация: ГУ Институт общей патологии и патофизиологии РАМН

Защита диссертации состоится 2007 года в « ¿0» часов на

заседании диссертационного совета Д.208.07Г.04. в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19).

Автореферат разослан «1,^» 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Морозова В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Во всем мире неуклонно растет число больных вирусными гепатитами В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн носителей вируса гепатита В и около 200 млн. носителей вируса гепатита С (Апросина 3 Г и соавт, 1999, Голосова Т.В и соавт, 2003, Ивашкин В Т и соавт, 2001, Alnc L Et al., 200, Alter, M J et al, 1992).

Вирусы гепатитов инфицируют экзокринные железы (слюнные и поджелудочную железы), а также железистый эпителий желудка и кишечника. Впервые в 1993 году Mason А et al было установлено, что вирусы гепатита В могут реплицироваться в ткани поджелудочной железы В 2000 году Yan F. et al установили репликацию в поджелудочной железе вируса гепатита С. До настоящего времени точно не известно приводит ли внедрение вирусов гепатита В и/или С в клетки поджелудочной железы к изменениям их секреторной функции Исследование секреторной функции поджелудочной железы у больных вирусными гепатитами проводилось Возиановой Ж И (1987), Лейбиной ИБ (1990), Farber N et al (1986), Irving W et al. (1994). Васильева H.C., Катаева С С., Гильвер Л Л, Стародворцева В Г (1993) в своих работах указывали на снижение амилазы в соке поджелудочной железы. Лопатина Л.А (1998) показала, что активность амилазы крови и мочи при острых вирусных гепатитах А и В понижается Снижение активности амилазы крови у больных вирусным гепатитом А было показано Расуловой С.Х. (1974), Рцхиладзе ГН. (1960), Хазановым А И. (1960), Заманской М Л и Шпигельманом С.Д. (1966), Моисеенко А В (1968), Скрипкиной А Ф. (1969) На снижение активности амилазы крови при хронических вирусных гепатитах указывали Петрова А А, Тужилин С А. (1969)

О повышении амилазы сыворотки крови в разгар заболевания острым вирусным гепатитом А указывали Аминов А.И (1968), Расулова CK (1972), Андриуца КА (1981) О повышении амилазы сыворотки крови у больных вирусными гепатитами А и В указывала Возианова Ж.И. (1987) По данным Пархоменко НА (1988) у носителей вируса гепатита В отмечается снижение

внешнесекреторной функции поджелудочной железы Таким образом, как видно, результаты этих исследований противоречивы. И, 1фоме того, в связи с тем, что вирус гепатита С был обнаружен только в 1989 г исследование амилолитической активности крови не проводилось больным с острыми и хроническими вирусными гепатитами С и В+С

Это явилось убедительным аргументом необходимости исследования экзокринной функции поджелудочной железы у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами В и/или С

Цель работы - изучить экзокринную функцию поджелудочной железы у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С. Задачи исследования:

1 Исследовать внешнесекреторную панкреатическую функцию по амилазе крови и по копрологическому исследованию у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С

2 Изучить состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных вирусными гепатитами В и С в зависимости от выраженности основных клинико-лабораторных показателей

3 Проанализировать зависимость амилазы крови и показателей копрограммы, отражающих амилазную функцию поджелудочной железы

4 Исследовать влияние ферментозаместительной терапии на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С.

5 Определить механизмы, приводящие к развитию экзокринной панкреатической недостаточности

Научная новизна

Впервые экзокринная функция поджелудочной железы изучена у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами с помощью определения активности амилазы крови. Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность наблюдалась у 6,7% больных острым вирусным гепатитом и у 10,4% больных хроническим вирусным гепатитом Установлено, что показатели активности

амилазы крови не зависят от пола и возраста больных вирусными гепатитами В и С Показано, что этиологический вид вирусного гепатита, а также длительность хронического вирусного гепатита не влияют на развитие внешнесекреторной панкреатической недостаточности. Впервые обнаружено наличие обратной корреляционной зависимости между активностью амилазы крови и степенью выраженности амилореи у больных острым вирусным гепатитом и существование прямой корреляционной зависимости между этими показателями у больных хроническим вирусным гепатитом Содержание в крови мочевины коррелировало с активностью в крови амилазы Между количеством нейтрофилов в крови и активностью в ней амилазы установлена обратная корреляционная зависимость Теоретическая и практическая значимость

Биохимическое исследование амилазы крови может быть использовано для диагностики амилолитической внешнесекреторной пашфеатической недостаточности Проведенное исследование позволяет дополнить комплексное обследование больных вирусным гепатитом В и С исследованием экзокринной функции поджелудочной железы для диагностики панкреатической недостаточности и назначения своевременной ферментной заместительной терапии Подбор дозы и эффективность препарата следует оценивать по копрологическому исследованию

Установлены возможные причины, приводящие к нарушению экзокринной функции поджелудочной железы при вирусных гепатитах В и С Основные положения, выносимые на защиту

1 У 6,7% больных острыми и у 10,4% больных хроническими вирусными гепатитами, как проявление внепеченочного поражения, наблюдалась экзокринная амилолитическая панкреатическая недостаточность.

2 Развитие внепеченочных проявлений вирусного гепатита, в том числе амилолитической панкреатической недостаточности, не зависело от вида вирусного гепатита и от продолжительности хронического вирусного гепатита

3 Для назначения адекватной ферментной заместительной терапии необходимо проводить комплексную оценку экзокринной функции поджелудочной железы, включающей определение липолитической, амилолитической и протеолитической функций поджелудочной железы

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в лекционных курсах ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ Апробация работы

Результаты работы доложены на межлабораторной конференции ФГУ «Центральная Клиническая больница с поликлиникой» Управления Делами Президента Российской Федерации ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» Управления Делами Президента Российской федерации

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ

Объем и структура диссертации

Содержание диссертации изложено на 154 страницах машинописного текста Из них 129 страниц основного текста Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендация, указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 8 рисунками Указатель литературы содержит 100 отечественных и 132 зарубежных источника

Материалы и методы исследования Работа проведена в клинико-диагностической лаборатории и на базе инфекционного отделения ФГУ «Центральной Клинической больницы с поликлиникой» Управления Делами Президента Российской Федерации, Москва

Согласно задачам работы для определения экзокринной функции поджелудочной железы, ассоциированной с инфекцией вирусов гепатитов В и/или С, было проанализировано 210 больных. Объем достаточной выборки

рассчитывался по формуле (Зайцев В М и соавт, 2003) при бесповторном отборе и известной генеральной совокупности 104 (49,5 %) больных острыми и 106 (50,5 %) больных хроническими вирусными гепатитами Выборка формировалась случайным отбором Больные были разделены на шесть групп (табл 1,2)

Таблица 1

Соотношение численности больных острыми вирусными гепатитами В и/или С

овг

В (1 группа) С (2 группа) В/С (3 группа) Всего:

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

73 70,2 21 20,2 10 9,6 104 100

Таблица 2

Соотношение численности больных хроническими вирусными гепатитами В и/или С

хвг

В (4 группа) С (5 группа) В/С (6 группа) Всего:

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

22 21 69 65 15 14 106 100

Критериями включения в 1 группу (ОВГ-В) больных было выявление в сыворотке 1фови HbsAg, Анти-НВс 1§М (Высокие титры анти-НВс 1§М), Анти-НВс (суммарные) с/без ВГВ-ДНК (острая фаза заболевания). Во вторую группу (ОВГ-С) - ВГС-РНК с/без Анти-НСУ В третью группу (ОВГ-В/С) -одновременное выявление маркеров ВГ-В (НЬзАд, Анти НВс ^М, Анти-НВс (суммарные)) и ВГ-С (ВГС-РНК с/без Анти-НСУ) В четвертую группу (ХВГ-В) - НЬбА^ Анти-НВс, ДНК-ВГВ В пятую группу (ХВГ-С) - ВГС-РНК и Анти-НСУ В шестую группу (ХВГ-В/С) - одновременное выявление маркеров ВГ-С (Анти-НСУ и РНК-ВГС) и ВГ-В (НЬвА^ Анти НВс (суммарные), ДНК-ВГВ)

Критерием исключения было выявление в сыворотке крови маркеров ВГД (Анти-HDV (суммарных, IgM) и/или ВГД-РНК)

В исследование не включались больные, которые помимо острой или хронической инфекции страдали заболеванием, которое сопровождалось повышением или наоборот понижением уровня амилазы крови В связи с тем, что некоторые препараты вызывают интерференцию амилазы крови больные, принимающие данные препараты в исследование не включались

В качестве пробы для биохимических исследований бралась сыворотка Забор крови осуществлялся с утра натощак Исследование проводилось сразу после забора венозной крови

Оценка экзокринной функции поджелудочной железы проводилось всем больным вирусными гепатитами по исследованию амилазы крови. Принцип определения амилазы (диастаза, 1,4-а-Д-Глюканогидролаза) а-амилаза расщепляет ethylidene-pNP-G7, полученные более мелкие фрагменты гидролизуются а - глюкозидазой, которая вызывает цветовую реакцию

1 a-amylase

5 E-pNP-G7 + 5 tbO-► E-G3 + pNP-G4 + 2 E-G4 + 2 pNP-G3 +

+2 pNP-G2

2 a-glucosidase

pNP-G4 + 2 pNP-G3 + 2 pNP-G2 +14 ШО -► 5 pNP + 14 G,

«Thermo Cluneal Labsystems» позволяет измерять значение амилазы от 10 до 1500 Ед/л (0 17-25мккат/л) Нормальные значения принимались от 30 до 95 Е/л Значения амилазы крови менее 30 Е/л рассматривались как панкреатическая недостаточность

Вирусологическое исследование проведено с помощью иммуноферментного анализа (маркеры HBV и HCV) и ПЦР (HCVRNA и HBVDNA).

Копрологическое исследование проводилось 89 больным Копрологаческое исследование проводилось сразу после забора материала и включало макроскопическое, химическое и микроскопическое исследования

Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы для 1ВМ-РС Исследование 2 групп проводилась с помощью критерий Стьюдента, Манна Уитни, %2, Манна-Ушни. Межгрупповое исследование -дисперсионного анализа, критерий Крускала-Уолиса и %2 Исследование одной группы до и после лечения - парным критерием Стьюдента, критериями Манн-Уитни, Мак-Нимара, Уилкоксона Связь признаков оценивалась по линейной регрессии, корреляции, коэффициенту ранговой корреляции Спирмена Результаты исследования и их обсуждение Экзокринная несостоятельность была выявлена у 18 больных ОВГ и ХВГ, что составляет 8,6% из 210 обследованных больных ОВГ и ХВГ Из них 7 (39%) больных - ОВГ и 11 (61%) больных ХВГ Необходимо заметить, что из всех 210 больных ВГ, включенных в исследование случайным образом, ни у одного больного не отмечалось повышение активности амилазы крови, независимо от стадии заболевания. Частота поражения поджелудочной железы у больных ОВГ и ХВГ была одинаковой (р<0,001) При исследовании с помощью дисперсионного анализа и коэффициента ранговой корреляции Спирмена оказалось, что при ОВГ и ХВГ развитие панкреатической недостаточности не зависело от вида гепатита и развивалось с одинаковой вероятностью при вирусных гепатитах В, С, В+С (р<0,001) Средние значения амилазы у больных с панкреатической недостаточностью ОВГ и ХВГ были одинаковые и в среднем составили 25 Е/л Больных ХВГ-В+С с внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, диагностированной по амилазе крови, не было

Статистически достоверно, что показатели экзокринной функции ПЖ при острых и хронических вирусных гепатитах В, С, В+С не отличались между собой (р<0,001)

Среди больных острыми и хроническими вирусными гепатитами преобладали мужчины В группе с острыми вирусными гепатитами было 77 (74%) мужчин и 27 (26%) женщин, в группе с хроническими вирусными гепатитами 80 (75%) мужчин и 26 (25%) женщин Таким образом, численность мужчин почти в 3 раза преобладала над численностью женщин Средний возраст больных

вирусными гепатитами составил 37,7±1б,72 лет. Средний аозраст больных острыми вирусными гепатитами составил 35 лет, а с хроническими - 41 год.

Распределение обследованных 210 больных ВГ по полу и возрасту представлено на рисунках 1,2.

Рисунок 1

Распределение 104 больных острым вирусным гепатитом по полу н возрасту

Количество больных

ВМ □ Ж

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 от 61 лет

Возраст (годы)

Распределение 106 больных хроническим гепатитом но полу н возрасту

Рисунок 2

Количество больных

21-30 31-40 41-50 51-60 от 60 Возраст (годы)

а м

□ж

Средние значения амилазы крови среди больных ОВГ и ХВГ было примерно одинаковым и составило 59 и 60 Е/л соответственно Экзокринная панкреатическая недостаточность развивалась с одинаковой частотой среди мужчин и женщин, как ОВГ, так и ХВГ (р<0,001).

При исследовании было обнаружено, что возраст не влиял на амилолитическую функцию ПЖ у больных острыми и хроническими ВГ (р<0,0001).

Среди больных ОВГ с выявленной панкреатической недостаточностью- 3 больных были в возрасте до 30 лет, 2 больных от 30 - 50 лет и 2 больных старше 50 лет Среди больных ХВГ 6 больных - до 30 лет и 5 больных - старше 50 лет. Связи между панкреатической недостаточностью среди этих больных и возрастом также не было выявлено

Средние значения амилазы крови в группе с ОВГ у мужчин составило 57,37±16,45 Е/л, у женщин 42,86±13,86 Е/л. Среди больных ХВГ у мужчин -63,33±29 Е/л; у женщин - 70,94±17,175 Е/л

Исследовалось влияние продолжительности ХВГ на показатели амилазы крови, у 77 больных ХВГ Установлено, что длительность хронического вирусного гепатита не влияла на экзокринной функцию поджелудочной железы 0X0,001)

Априорная вероятность возникновения панкреатической недостаточности у больных ОВГ была рассчитана по следующей формуле — отношение числа больных, имеющих панкреатическую недостаточность Х^, к общему числу больных в группе.

Р=7 104=0,067

Для больных с ХВГ независимо от длительности заболевания она составила Р=0,104.

В зависимости от длительности заболевания априорная вероятность рассчитывалась для группы больных ХВГ из 77 больных (8 больных - с панкреатической несостоятельностью) Априорная вероятность возникновения экзотфинной пашфеатической недостаточности у больных ХВГ до 5 лет была

0,25; в сроки от 5 до 10 лет - 0,106; а при длительности ХВГ более 10 лег - 0,1. Вероятность развития панкреатической недостаточности у больных ХВГ оценивалась с помощью кривой выживаемости, В результате получилось, что экзокришая функция поджелудочной железы не зависела от длительности ХВГ В, С, В+С. Если панкретическая несостоятельность не возникала в ближайшие 5 лет, то риск ее развития в последующие 5 лет уменьшался на 22% и составлял -0,083, а в последующие 10 лет еще на 13% и составлял - 0,069. На рисунке 3 показана кривая «выживаемости» - вероятности развития амилолитической ПН в зависимости от длительности ХВГ В и/или С.

Рисунок 3

Кривая «выживаемости» дли определения вероятности возникновении экзокринной 1Ш

Вероятность развития амилолитической ПН

е 8 10 12 14 16 18 20 22 24

годы

Таким образом, из рисунка видно, что с каждым годом увеличения продолжительности ХВГ риск развития секреторной панкреатической недостаточности уменьшается. Обобщенным показателем, характеризующим вероятность развития внешне секреторной недостаточности в виде одного числа, является медиана. Медиана данной кривой равна 4, т.е. при достижении продолжительности ХВГ 4 года ровно у половины больных (из расчета всех больных с амилолитической ПН) развивалась экзокринная панкреатическая

недостаточность (амилаза крови менее 30 Е/л). 4 года - это наименьшее время, для которого вероятность развития экзокринной панкреатической недостаточности меньше 0,5

Среди всех больных ВГ в сочетании с амилолитической ПН (7 больных ОВГ и 11 больных ХВГ) имелись какие-либо, помимо поражения ПЖ, внепеченочные проявления ВГ У 7 больных ОВГ с поражением экзокринной функции ПЖ наблюдалась патология осадка мочи и изменения системы крови, у 2 больных - поражение сердца, у 1 больного - субфебрилитет и у 1 больного кожный синдром У всех 11 больных ХВГ с амилолитической ПН наблюдались изменения системы крови, у 6 больных - поражение мочевыделительной системы, у 3 больных - субфебрилитет. Реже наблюдалось сочетание амилолитической ПН у больных ХВГ и поражение сердца - 2 больных Таким образом, почти у всех больных - 17 из 18 больных (11 больных ХВГ и 6 больных ОВГ) ВГ помимо вирусного поражения экзокринной функции ПЖ и изменений системы крови имелось еще одно какое-то внепеченочное проявление ВГ. Лишь 1 больной ОВГ-В+С имел сочетанное внепеченочное проявление - субфебрилитет + поражение сердца + поражение системы крови + поражение ПЖ (амилаза крови <30 Е/л, ХП поУЗИ)

Признаки ХП по УЗИ наблюдались у 18% (19 больных) ОВГ и у 19% (20 больных) ХВГ ХП развивался с одинаковой частотой у больных как острыми, так и хроническими ВГ-В, С, В+С (р<0,001) Экзокринная амилолитическая ПН среди больных ХП наблюдалась у 2 из 19 больных ОВГ и у 2 из 20 больных ХВГ Внешнесекреторная амилолитическая ПН развивалась с одинаковой вероятностью как среди больных ВГ с ХП, так и среди больных ВГ без ХП (р<0,001). Установлено, что средние показатели амилазы крови у больных ОВГ и ХВГ с ХП не отличались от показателей амилазы крови у больных острыми и хроническими ВГ без ХП (р<0,001)

Одинаковая частота и степень развития амилолитической ПН среди больных острым и хроническим вирусными гепатитами В и/или С позволила думать об общности основных механизмов возникновения нарушений в ПЖ при

ВГ Инфицирование ПЖ вирусами гепатитов В, С, В+С может происходить гематогенно, а также с желчью при наличии сопутствующей патологии желчных путей и/или патологии большого дуоденального сосочка Возможно, у больных с экзокринной амилолитической ГШ снижение амилазы крови было связано не с нарушениями молекулярного синтеза амилазы, как результата внедрения вируса в ациноциты, а с внедрением вирусов в другие клетки, например Б-клетки, РР-клетки, в эндокринные клетки или в «складки» гладкомышечных клеток протоковой системы, или внедрением вирусов сразу в несколько видов клеток Вирусы инфекционного гепатита, так же как и ряд вирусов способны поражать 3-клетки ПЖ и вызывать диабето-подобный синдром (Апросина З.Г и соавт., 1999, Сагоша Б а1., 1999) В проведенном исследовании гипергликемия у больных вирусными гепатитами В, С, В+С наблюдалось у 5,7% больных, т е. поражение эндокринного аппарата ПЖ наблюдалось реже, чем экзокринного - 8,6% и не зависело от течения воспалительного процесса (острый или хронический гепатит) и вида вирусного поражения Необходимо отметить, что снижение экзокринной функции ПЖ может наблюдаться без внедрения вирусов в ткань ПЖ, но при поражении вирусами других органов и систем. При ВГ в отсутствии внедрения вируса в клетки ПЖ, возможно развитие внешнесекреторной ПН за счет нарушения холинергических влияний эфферентов блуждающих нервов на М-холинорецепторы панкреацитов Поражение периферической нервной системы наблюдалось нами у 5,6% (6 больных) ХВГ без снижения показателей амилазы крови

В работе исследовалась экзокринная функция ПЖ с помощью прямой оценки на примере только активности амилазы крови Выработку ферментов -трипсина, химотрипсина, липазы оценивали косвенно по степени перевариваемости пищи (исследование кала) Нормальный копрологический синдром наблюдался у 31% (14 больных) ОВГ и у 22% (10 больных) ХВГ, синдром недостаточности желчеотделения (ахолия) - у 18% (8 больных) ОВГ и у 57% (25 больных) ХВГ Копрологический синдром ПН, как изолированный так и генерализованный, наблюдался у 16% (7 больных) ХВГ и у 60% (27 больных)

ОВГ Из этих 27 больных ОВГ с ПН, диагностированной по копрологическому исследованию, только у 18% (5 больных) отмечалась изолированная ПН 2 больных - с липазной недостаточностью, 3 больных - с амилолитической недостаточностью При этом у всех этих больных снижения амилолитической функции крови не наблюдалось У остальных 22 больных ОВГ наблюдалась ПН сразу более чем по двум ферментам, т е генерализованная ПН Среди больных ХВГ только у одного больного вирусным гепатитом С была диагностирована изолированная амилолитическая недостаточность, отсутствовавшая при исследовании сыворотки крови Таким образом, как правило, ПН при ВГ проявлялась снижением синтеза более двух ферментов (р<0,005)

Было показано, что у больных ОВГ амилолитическая ПН, выявленная по показателям амилазы крови, была подтверждена по копрологическому исследованию Среди больных ХВГ амилолитическая ПН, выявленная по исследованию активности амилазы крови, ни в одном случае не была подтверждена копрологическим исследованием Возможно, это было связано с медленной адаптацией ПЖ и/или компенсаторными реакциями тонкого кишечника на ПН

Проводилась оценка выработки различных ферментов ПЖ с помощью копрологического исследования по элементам кала. Обнаружено, что если в препарате имеется большое количество крахмала, то, как правило, имеется и большое количество непереваренных мышечных волокон, нейтрального жира, переваримой клетчатки и наоборот Исследовалась корреляция между средними показателями амилазы крови и элементами кала Было обнаружено: чем больше в препарате кала крахмала, тем меньше амилаза крови (р<0,05). Такая же зависимость наблюдалась в отношении содержания капель нейтрального жира и амилолитической активностью крови, количества непереваренных мышечных волокон и активности амилазы крови (р<0,005)

Не исключается возможность внедрения вирусов гепатита В и/или С в дуктулоциты и как результат такого внедрения и возможного места для репликации недостаточность дуктулярной секреции Работами Катаева С.С. 1989

г было показано, что при хронических вирусных гепатитах в первую очередь страдает продукция бикарбонатов, связанная с поломкой натриевого насоса, играющего основную роль в транспорте бикарбонатов.

При вирусных поражениях желудочно-кишечного тракта в первую очередь нарушается адаптированная деятельность В связи с этим оценка экзокринной функции ПЖ по показателям амилазы крови должна проводиться на основании быстрых адаптации пищеварительных функций к диете. Оценка внешнесекреторной функции ПЖ проводилась по копрологическому исследованию с учетом медленной адаптации, т е через 2-3 дня от начала диеты. Для сравнения показателей амилазы крови и показателей копрограммы у всех больных ВГ применялась однотипная диета, что должно было обеспечить одинаковую выработку липолитических, амилолитических и протеолитических ферментов Необходимо учитывать, что при вирусных гепатитах возможно поражение дуоденальных нервных ганглиев, принимающих участие в коррекции ферментов ПЖ

В крови амилаза присутствует не только в результате эндосекреции секреторными железами Показатели амилазы крови зависят от функционирования рекреторного механизма печени и ПЖ. Считается, что рекреторная функция печени нарушается при выраженных поражениях печени -циррозе печени Больные циррозом печени в исходе ВГ в исследование не включались, что дало возможность предполагать сохраненную рекреторную функцию печени Рекреторный механизм ПЖ - энтеро-гематопанкреатический механизм В первом случае речь идет о всосавшихся из тонкой кишки ферментах, во втором - об эндосекретированных ПЖ ферментах. Похудания, как проявления нарушенного всасывания в тонком кишечнике, не наблюдалось ни в одном случае Следовательно, снижение экзокринной функции ПЖ, скорее всего, было связано с нарушенным синтезом амилазы в ациноцитах.

Была обнаружена обратная корреляция между активностью амилазы крови и количеством нейтрофилов в крови чем меньше у больных ВГ в крови количество нейтрофилов, тем более высокие показатели амилазы крови

Возможно, при ВГ за счет нарушения гемопоэза длительность жизни нейтрофилов укорачивалась, и они подвергались разрушению ретикулоэндотелиальной системой, а амилаза нейтрофилов, поступающая в кровь, приводила к более завышенным показателям активности амилазы крови

Считается, что эндогенная и экзогенная мочевина, снижая аффинность белков, ведет к увеличению ренального выделения ферментов ПЖ и соответственно к уменьшению их содержания в 1фови. Из чего следует, что при более высоком содержании мочевины в крови должно наблюдаться большее выведение амилазы почками и, следовательно, меньшее количество амилазы в крови Однако в проведенном исследовании наблюдалась обратная динамика: чем более высокие показатели мочевины крови у больных ХВГ, тем большие показатели амилазы крови Необходимо отметить, что показатели мочевины не выходили за пределы верхней границы нормы Содержание мочевины в крови зависит не только от функционирования почек, но и синтеза мочевины в печени. Печень участвует в синтезе (помимо мочевины) ряда важных для организма факторов свертывания крови. У больных ВГ наблюдались изменения в свертывающей и/или антикоагулянтной и/или фибринолитической системах крови Была обнаружена положительная корреляция между амилазой крови и фибриногеном

У 49 больных ОВГ и у 42 больных ХВГ оценивалось влияние различных препаратов, применяемых при лечении ВГ, на экзокринную функцию ПЖ по показателям амилазы крови до и после лечения. У 59% (29 больных) ОВГ и у 52% (22 больных) ХВГ наблюдалось повышение показателей амилазы крови после проведенного лечения, у 33% (16 больных) ОВГ и у 43% (18 больных) ХВГ - понижение, у 8% (4 больных) ОВГ и у 5% (2 больных) ХВГ амилаза крови не изменилась В момент госпитализации средние показатели амилазы крови у больных ОВГ составили 56,86±24,52 Е/л, перед выпиской - 60,93±22,91 Е/л Средние показатели амилазы крови у больных ОВГ после лечения возросли в среднем через 23±10,72 дня на 9% Показатели активности амилазы крови у

больных ОВГ и ХВГ до лечения и после лечения не отличались (р<0,0001, %2= 14,062 ОВГ, х2=16,056 ХВГ).

Ферментные препараты принимали 36 больных ОВГ и 25 больных ХВГ Каждый больной принимал по одному из перечисленных ферментных препаратов, панкреатин, мезим форте, фестал Панкреатин принимало 15 больных ОВГ- 12 больных ХВГ-В, 1 больной - ХВГ-С, 2 больных - ХВГ-В+С Фестал принимало 2 больных ОВГ; мезим форте - 19 больных ОВГ. Среди больных ХВГ повышение активности амилазы крови после проведенного курса ферментозаместительной терапии наблюдалось у 14 больных, понижение - у 10 больных Среди больных ОВГ - повышение у 23 больных, понижение активности амилазы крови - у 4 больных, у остальных больных активность амилазы крови не изменилась Статистически расчеты проводились с помощью критерия %2, критерия Мак-Нимара, Стьюдента, критерия Уилкоксона и дисперсионного анализа Средние показатели амилазы крови у больных ОВГ и ХВГ статистически достоверно не отличались и перед началом приема ферментных препаратов составили 53,19±4 Е/л; после курса приема ферментов - 63,7±5Е/л (95% доверительный интервал, ^=-4,009, число степеней свободы=31, р=0,0001) Показатели амилазы крови статистически достоверно не отличались среди больных, принимающих панкреатин, мезим форте и фестал.

Повышение амилазы крови, наблюдаемое по нашим результатам, возможно, было связано с гематогландулярной циркуляцией фермента - амилазы То есть ферменты, принимаемые больными, облегчали переваривание углеводов в тонком кишечнике, а амилаза, вырабатываемая ацинарными клетками ПЖ, рециркулировала с помощью гематогландулярной системы

ВЫВОДЫ

1. Снижение амилолитической функции поджелудочной железы наблюдалось у 6,7% больных острым и у 10,4% больных хроническим вирусными гепатитами

2 Была показана прямая корреляция между показателями фибириногена и активностью амилазы крови (при росте фибриногена отмечалось

увеличение активности амилазы крови), мочевиной крови и амилазой крови (при увеличении мочевины наблюдался рост амилазы крови), обратная корреляция между количеством нейтрофилов в крови и активностью амилазы в крови (при уменьшении числа нейтрофилов наблюдался рост активности амилазы крови)

3 У больных острым вирусным гепатитом амилолитическая недостаточность поджелудочной железы, диагностируемая по показателям амилазы крови, была подтверждена копрологическим исследованием При уменьшении амилазы крови наблюдалось увеличение в кале количества крахмала, непереваренных мышечных волокон, капель нейтрального жира

4 Прием больными острым и хроническим вирусными гепатитами ферментозаместительных препаратов повышал амилолитическую активность крови с 53,19±4 Е/л до 63,7±5Е/л

5. Причиной амилолитической панкреатической недостаточности являются процессы на уровне морфофункциональных трансформаций дуктулярных и ацинарных гландулоцитов железы, включая их генетический аппарат, а также нервно-гуморальные механизмы управления их деятельностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для выявления внешнесекреторной панкреатической недостаточности необходимо исследование быстрой (по показателям ферментов поджелудочной железы в крови) и медленной (по копрологическому исследованию, ферменты поджелудочной железы в кале) реакций адаптации внешней секреции поджелудочной железы к диете.

2 Метод по определению амилазы крови для оценки экзокринной функции поджелудочной железы целесообразно использовать с учетом адаптации панкреатической секреции к диете

3. Диагностировать внешнесекреторную амилолитическую недостаточность по показателям амилазы крови можно только у больных с исключенной

патологией других органов и тканей, вызывающих повышение амилазы крови.

4 Оценивать состояние экзокринной функции поджелудочной железы для подбора ферментного заместительного препарата необходимо, учитывая секрецию поджелудочной железой всех ферментов и гидрокабонатов.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Шамычкова А А Влияние лечения на экзокринную функцию поджелудочной железы у больных вирусными гепатитами. // Объединенный научный журнал - 2004. - №35 - с 67-68

2 Шамычкова А А Исследование амилолитической активности крови у больных вирусными гепатитами II Медицинские науки. - 2005. - №1 - С. 28-30.

3 Шамычкова А А Исследование экзокринной функции поджелудочной железы у больных вирусными гепатитами В и С // Медицинские науки -2005 -№1 -С 31-33

4 Шамычкова А А, Никушкин Е В Косвенные методы исследования экзокринной функции поджелудочной железы // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006 -№6 - С 47-50

5 Шамычкова А.А, Никушкин ЕВ. Активность ферментов желудочно-кишечного тракта при хронических вирусных гепатитах В и С // Клиническая лабораторная диагностика -2006 -№3.-С 16-18

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Анти-НВс - общие антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

Анти-НВс IgM - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса

Анти-HCV - общие антитела к вирусу гепатита С

Анти-HDV - общие антитела к вирусу гепатита D (Д)

ВГ - вирусный гепатит

ВГВ (HBV) - вирус гепатита В

ВГС (HCV) - вирус гепатита С

ВГД (ВП) HDV) - вирус гепатита Д (D)

ДНК (DNA) - дезоксирибонуклеиновая кислота

ОВГ - острый вирусный гепатит

ПЖ - поджелудочная железа

ПН - панкреатическая недостаточность

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК (RNA) - рибонуклеиновая кислота

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХВГ - хронический вирусный гепатит

ХП - хронический панкреатит

Е - Ethylidene

G — глюкоза

HbsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В Ig - иммуноглобулин pNP - р нитрофенол

Заказ № 345. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Пе гроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ru