Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка местной иммунотерапии заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью

На правахрукописи

ЛЕПИХИНА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

ОЦЕНКА МЕСТНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.21 - стоматология 14.00.36-аллергологияииммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская госу демия Министерства здравоохранения России» (pei сов), в лаборатории экологической иммунологии И микроорганизмов УрО РАН, г. Пермь (директор - пр

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

академик РАН,

доктор медицинских наук,

профессор

Людмила Евгеньевна Леонова

Валерий Александрович Черешнев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Евгения Юдовна Симоновская

Сергей Викторович Ширшов

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России» (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Т. М. Зиньковская

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта наблюдаются поражения органов полости рта (Банченко Г.В., 1979). Установлено, что воспалительно-деструктивные изменения тканей пародонта протекают значительно активнее на фоне язвенной болезни. (Никитенко В.А. с соавт., 1991; Новик И.О., 1964; Кирсанов А.И. с соавт, 1991; Сафаров Т., 1986). Иммунологические исследования таких пациентов свидетельствуют, что изолированный патологический процесс сопровождается существенными изменениями местного иммунитета (Барер Г.М., Жяконис Й.М., Логинова Н.Н., 1998). Кроме того, терапия язвенной болезни включает прием антибиотиков, которые снижают иммунитет, ведут к образованию устойчивых штаммов бактерий, нарушению биоценоза полости рта (Цепов Л.М., Морозов В.Г., 1992). Поэтому рациональная терапия стоматологических заболеваний на фоне язвенной болезни предусматривает учет показателей, определяющих иммунитет полости рта, и включение иммунокорректирующих препаратов (Лемецкая Т.И. и соавт., 1985; Иванов B.C., 2001). Особое значение в изучении иммунитета полости рта имеет исследование десневой жидкости (ДЖ). (Барер Г.М., Логинова Н.Н., 1997). Информативным при заболеваниях пародон-та является изучение параметров продукции противовоспалительных и провос-палительных цитокинов (интерлейкинов - IL), осуществляющих гуморальную связь между лейкоцитами (Manhart S. et. al., 1994). Исследования цитокинов в ДЖ немногочисленны и не проводились у больных язвенной болезнью. Определение локальной продукции цитокинов позволяет уточнить степень тяжести пародонтита и проводить лечение целенаправленно и индивидуально, а также оценить его эффективность. Современные представления о гастродуоденальных заболеваниях связаны с Helicobacter pylori, являющимся важным фактором патогенеза язвенной болезни. Присутствие Helicobacter pylori в полости рта повышает риск реинфицирования (Галеса С.А., Кравченко В.А., Бибик М.В., 2000).

В связи с этим особое значение приобретает проблема поиска эффективных и доступных методов лечения воспалительных заболеваний полости рта.

Цель работы - клинико-иммунологическая оценка состояния органов полости рта и эффективности комплексного лечения хронического пародонтита и поражений слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью.

1. Изучить состояние зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью в период обострения.

2. Определить состояние местного иммунитета по показателям клеточного состава и уровня интерлейкинов-4 и -8 (^-4, ^-8), а также интерферона-у (№^у).

3. Оценить влияние использования надесневого электрофореза 10% раствора димексида и препарата «Имудон» на клинические показатели состояния

Задачи:

пародонта и слизистой оболочки полости рта у больных при обострении язвенной болезни.

4. Определить результаты местной иммунотерапии по изменению показателей клеточного состава и уровня цитокинов IL-4, IL-8, IFN-y в десневой жидкости у больных язвенной болезнью

5. Определить инфицированность полости рта Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью до и после проведенного лечения.

Научная новизна. Проведена клинико-лабораторная оценка состояния органов полости рта и факторов риска у больных язвенной болезнью в период обострения.

Определено состояние местного иммунитета по показателям клеточного состава и уровня IL-4, IL-8, а также IFN-y в десневой жидкости у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни.

Впервые предложено включение в качестве базисного лечения в комплексную терапию пародонтита при обострении язвенной болезни надесневого электрофореза 10% раствора димексида и проведена клинико-иммунологи-ческая оценка его эффективности.

Впервые в комплексную терапию-пародонтита и поражений слизистой оболочки полости рта при обострении язвенной болезни предложено включение в качестве базисного лечения надесневого электрофореза 10% раствора димексида и препарата «Имудон». Проведена клинико-иммунологическая оценка эффективности этого метода лечения.

Практическая значимость работы. Доказана эффективность использования надесневого электрофореза 10% раствора димексида на воспалительные процессы в пародонте и улучшение гигиенического состояния полости рта при лечении хронического генерализованного пародонтита у больных.язвенной болезнью в период обострения.

Доказана эффективность использования надесневого электрофореза 10% раствора димексида и препарата «Имудон» на воспалительные процессы в пародонте и слизистой оболочке полости рта, улучшение гигиенического состояния полости рта при лечении хронического генерализованного пародонтита и слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью в период обострения.

Разработан простой и доступный способ получения смывов из пародон-тальных карманов для определения клеточного состава десневой.жидкости, позволяющий получить достаточный объем материала (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200200150 от 11.09.02г.).

Предложен способ забора десневой жидкости, позволяющий с помощью бумажных штифтов получить нужное количество десневой жидкости из дес-невых карманов для проведения иммунологических исследований (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200200151от 11.09.02г.).

Внедрение в практику. Данные исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения городской клинической больницы №2 г. Перми, поликлинического отделения стоматологической клиники ПГМА. Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре стоматологии ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России».

По теме диссертации опубликовано 7 статей и получено 2 свидетельства на интеллектуальный продукт.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У всех обследованных больных язвенной болезнью имелись изменения органов полости рта. Установлена высокая распространенность и интенсивность кариеса- КПУ- 18,2±0,98, на фоне «плохой» гигиены полости рта. В 100 % случаев определялись хронический генерализованный пародонтит, изменения слизистой оболочки полости рта и инфицированность полости рта Helicobacter pylori.

2. У всех больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни наблюдается повышение содержания в десневой жидкости интерлейкина-4 и -8 и снижение уровня интерферона-у на фоне выраженного лейкоцитоза.

3. Использование надесневого электрофореза 10% раствора димексида и сочетание этого метода лечения с приемом препарата «Имудон» в комплексной терапии пародонтита и поражений слизистой оболочки полости рта в период обострения язвенной болезни оказывает положительное влияние на состояние пародонта и слизистой оболочки полости рта.

4. Надесневой электрофорез 10% раствора димексида у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни способствует коррекции выявленных нарушений местного иммунитета, а сочетание этого метода лечения с приемом препарата «Имудон» оказывает наибольший положительный эффект на изучаемые показатели.

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Молодые ученые Западного Урала- здравоохранению» (Пермь, 2001, 2002), Всероссийском конгрессе «Стоматология ХХГ века, вопросы эндодонтии» (Пермь, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (2003), Всероссийском конгрессе «Стоматология XXI века (Пермь, 2003).

Выполнение диссертационной работы обсуждалось на заседаниях кафедры стоматологии ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», а также на за-

седаниях научно-проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии ИЭГМ УрО РАН.

Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр стоматологического факультета и факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» и членов научно-проблемной комиссии № 2 «Проблемы фундаментальной и прикладной иммунологии» Института экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения РАН.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, одна статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования РФ.

Объем и. структура работы. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 147 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит 235 наименований работ, в том числе 152 отечественных и 83 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.

Место проведения работы. Клинические исследования выполнены на кафедре стоматологии ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Л.Е. Леонова), в городской клинической больнице № 2 г. Перми (главный врач - В.Н. Грязное): в гастроэнтерологическом отделении (зав. отделением - З.Н. Байшева) и стоматологическом кабинете стоматологического отделения (зав. отделением - Л.К. Кириянова).

Иммунологические исследования выполнены в лаборатории экологической иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН (зав. - заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор. Н.Н. Кеворков).

Автор выражает искреннюю благодарность названным коллективам и сотрудникам, оказавшим помощь в проведении исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ;

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 96 пациентов в период обострения язвенной болезни в возрасте от 24 до 49 лет, из них 23 женщины и 73 мужчины. Больные находились на лечении в гастроэнтерологическом отделении 2-ой клинической больницы г. Перми. У 83% пациентов диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, у 10%- желудка и у 7% пациентов выявлены «двойные язвы». Все больные-лица трудоспособного возраста.

Для установления диагноза и контроля лечения язвенной болезни всем больным в стационаре проводили клинико-лабораторные исследования, включающие в себя объективное (физикальное) обследование, общий анализ крови, мочи, фибро-гастроскопию (ФГС), интрагастральную рН-метрию, определение Helicobacter pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка с помощью быстрого уреазного теста (Yeung C.K et. al, 1990). По показаниям - рентгенологическое обследование желудка и двенадцатиперстной кишки, биохимический анализ крови.

Для определения состояния органов полости рта, установления диагноза и оценки эффективности лечения проведено комплексное стоматологическое обследование по общепринятой схеме (Иванов B.C., 1989), включающей определение индексов: интенсивности и распространенности кариеса КПУ (Комитет экспертов ВОЗ, 1962), индекса гигиены (ИГ) по методу Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной (1970), индекса гингивита РМА (С. Parma, 1960), пародон-тального индекса ПИ (Russel, 1956), индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта CPITN (ВОЗ, 1989); определение концентрации водородных ионов (рН) ротовой жидкости, вкусовой чувствительности сосочков языка с помощью раздражителей (В.И. Яковлева, 1994). При определении состояния СОПР и постановки диагноза использовали классификацию ММСИ (1972). Для выявления Helicobader pylori в содержимом зубодесневых карманов всем пациентам был проведен уреазный тест (Yeung C.K et. al, 1990). Тест проводили с утра, натощак и до чистки зубов.

Рентгенологическое обследование проведено у всех больных: дентальные снимки выполнены на рентгеноаппарате «Т2-1» (Россия), обзорные рентгенограммы получены на ортопантомографе «Кранекс» (Финляндия).

На основе методов проводимого лечения выделено три группы наблюдения.

Первую группу составили 55 пациентов, средний возраст- 37,08±3,16 лет, (мужчин- 43, женщин- 12). Диагноз обострения язвенной болезни желудка (ЯБЖ) поставлен 5 (9%) пациентам, обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) - 47 (85,5%), обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ЯБДК)- 3 (5,5%). Пародонтит легкой степени тяжести установлен у 3 (5,5%) больных, средней - у 40 (72,7%) и тяжелой- у 12 (21,8%) обследованных. Лечение язвенной болезни включало лечебное питание (стол № 1а, 16, 1), медикаментозное лечение, антисекреторную терапию («Маалокс», «Алюгель-форте»), антихеликобактериальную терапию («Де-нол», «Тетрациклин», «Тинидазол»). Лечение пародонтита проводили в условиях стационара по единой схеме и в определенной последовательности: удаление зубных отложений, лечение гингивита и пародонтальных карманов с помощью инстилляций слабых антисептиков (0,1% раствор хлоргексидина, раствор фурацилина 1:5000), в качестве противовоспалительной дегидратаци-онной терапии назначали отвары и спиртовые вытяжки лекарственных трав: ромашки (ромазулин), календулы и эвкалипта, по показаниям проводили устранение травматической окклюзии. Базисное лечение заключалось в ежедневном назначении электрофореза 10% раствора димексида на область пародонта с анода в количестве 10 сеансов.

Во вторую группу вошли 20 пациентов, средний возраст- 35,61±2,23 лет (мужчин - 15, женщин - 5). Диагноз обострения ЯБЖ поставлен 3 (15%) пациентам, обострения ЯБДК- 16 (80%), обострения ЯБЖ и ЯБДК- 1 (5%). Пародонтит легкой степени тяжести установлен у 2 (10%) больных, средней - у 13

(65%) и тяжелой - у 5 (25%) обследованных. На фоне аналогичного лечения они получали препарат «Имудон». Больным назначали по 8 таблеток в день с интервалом 2-3 часа. Таблетку следовало держать во рту до полного растворения. Рекомендовали после приема таблетки воздержаться от приема воды и пищи в течение двух часов. Продолжительность курса лечения составляла 10 дней.

Третью группу (сравнения) составил 21 пациент, средний возраст-38,20±3,06 лет (мужчин- 16, женщин- 5). Диагноз обострения ЯБЖ поставлен 2 (9,5%) пациентам, обострения Я БД К- 17 (81%), обострения ЯБЖ и ЯБДК - 2 (9,5%). Пародонтит легкой степени тяжести установлен у 2 (9,5%) больных, средней - у 25 (71,5%) и тяжелой - у 4 (19%) обследованных. Лечение язвенной болезни было аналогично предыдущим группам. Лечение паро-донтита проводили по единой схеме с учетом индивидуальных особенностей пациента, надесневой электрофорез 10% раствора димексида и препарат «Имудон» не применялись.

Пациенты в исследуемых группах сопоставимы по полу, возрасту, тяжести язвенной болезни, клиническим проявлениям и динамике анализируемых параметров при прогрессировании воспалительно-дистрофического процесса в пародонте.

Показатели местного иммунитета определяли у 42 больных, из них в

первой группе - у 22 больных, средний возраст - 36,72±4,19 (мужчин- 15, женщин - 7), во второй группе - у 10 больных, средний возраст — 35,52±4,63 (мужчин - 7, женщин - 3), в третьей группе - у 10 больных, средний возраст -(мужчин - 6, женщин - 4). Контрольную группу для изучения показателей местного иммунитета составили 10 здоровых людей-добровольцев, средний возраст - (6 мужчин, 4 женщины), не имеющих контакта с

производственными вредностями, не являющихся постоянными донорами. Пациенты всех трех исследуемых групп и группы контроля сопоставимы по полу и возрасту.

Для оценки местной резистентности тканей полости рта изучали клеточный состав ДЖ с помощью разработанной методики получения десневых смывов из пародонтальных карманов (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200200150 от 11.09.02г.). Препараты готовили после центрифугирования ДЖ и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Лейкоцитарную формулу определяли при изучении цитологического материала, а общее количество лейкоцитов подсчитывали в камере Горяева.

Состояние иммунитета полости рта изучали по уровню цитокинов в ДЖ. При этом определяли содержание - ^-4 и ^-8, а также ШЫ-у, с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа, используя наборы «Цито-кин» (С.-Петербург, Россия).

Для получения ДЖ применяли специально разработанную методику (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200200151 от 11.09.02г.).

Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ. Для выявления значимых различий применялись непараметрические критерии Манна-Уитни.

У всех больных проведено обследование до и через месяц после комплексного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Проведено клиническое обследование 96 человек с язвенной болезнью в стадии обострения. До лечения все больные предъявляли жалобы на боль в эпи-гастральной области, изжогу, тошноту, дискомфорт в полости рта, изменение вкусовой чувствительности, кровоточивость десен, болезненность в языке, чувство обожженного языка и его обложенность. При обследовании установлена высокая интенсивность кариеса индекс КПУ- 18,2±0,98 с большим числом кариозных и удаленных зубов в его структуре на фоне кислой реакции слюны и неудовлетворительной гигиены полости рта (ИГ- 2,8^135). В 100% случаев наблюдался воспалительно-дистрофический процесс в пародонте с кровоточивостью десны. Пародонтит легкой степени установлен у 7% пациентов, средней степени- у 22% , тяжелой степени- у 71%. Тяжесть пародонтита зависела от длительности язвенной болезни (рис. 1).

0% 20% 40% 60% 80% 100% В Пародонтит легкой степени В Пародонтит средней степени □ Пародонтит тяжелой степени -

Рис. I. Изменение тяжести пародонтита в зависимости от длительности

язвенной болезни

Индекс гигиены как «плохой» и «очень плохой» наблюдался у 29% больных пародонтитом легкой степени, у 46%- средней тяжести и у 100% обследованных- тяжелым пародонтитом. Установленные изменения прогрессиро-

вали в динамике развития пародонтита: возрастала интенсивность гингивита, отмечено увеличение средних значений индексов ИГ, ПИ, РМА, CPITN, уменьшалось число здоровых секстантов в структуре индекса CPITN.

У всех больных выявлены изменения слизистой оболочки полости рта. (рис. 2). В 100% случаев наблюдался налет на всей поверхности языка, катаральный стоматит диагностирован у 92,3% больных, характеризовался отеком, диффузной гиперемией СОПР, слизистая оболочка (СО) щек и губ имела циа-нотичный оттенок. У 45,4% пациентов встречался эрозивный стоматит с локализацией эрозий преимущественно на СО щек и губ, сопровождающихся чувством боли и жжения СОПР. У 14,6% больных обнаружена простая форма лейкоплакии, которая чаще всего локализовалась на СО губ и щек по линии смыкания зубов, у 8,9% - псевдомембранозная форма кандидозного стоматита, подтвержденного бактериологическим исследованием, у 7,1%- хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС), характеризующийся появлением единичных (от 1 до 3) болезненных афт, покрытых фибринозным налетом. У 50% пациентов диагностирована плоская форма ромбовидного глоссита, у 21,9%- десквамативный глоссит, преимущественно в фиксированной форме. «Волосатый» язык обнаружен у 3,1% обследованных. У 31,3% больных наблюдались микроэрозии на СО языка в участках прилегания к зубам.

Вкусовая чувствительность изменена у 46,9% пациентов.

Результаты уреазного теста в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки до лечения показали, что тест был положительным - у 91,7% больных, а сомнительным - у 8,3%. Результаты уреазного теста в полости рта показали, что тест был положительным - у 83,3% больных, со-мнительным-у 16,7%.

Общее количество лейкоцитов в ДЖ у больных до лечения было 8,6±3,32х105/мл, среди них количество нейтрофилов составило - 97,53±2,36%, лимфоцитов- 1,8±0,7%, моноцитов- 0,67±0,18%. В контрольной группе, которую составили пациенты со здоровым пародонтом, лейкоциты определялись в малом количестве, общее количество которых составило 1,2±0,8х103/мл, поэтому дифференцированный подсчет был невозможен. По литературным данным (Egelberg I., 1963) и при интактном пародонте у взрослых в ДЖ содержится от 95% до 97% нейтрофилов, от 1% до 2% лимфоцитов, от 2% до 3% моноцитов. Таким образом, изучение абсолютного числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы ДЖ до лечения свидетельствовало о наличии выраженного нейтрофильного лейкоцитоза в ДЖ у обследованных больных всех групп.

Концентрация 1Ь-4 в ДЖ была в 2,5 раза выше по сравнению с контролем (р<0.01). Эти результаты с большей долей вероятности показывают, что при ХГП на фоне язвенной болезни в тканях пародонта происходит переключение иммунного ответа с ТЫ на ТЪ2 тип реагирования (рис. 3).

Рис. 3. Концентрация цитокиноввдесневой жидкости больныххроническим генерализованным пародонтитом на фонеязвенной болезни долечения

Концентрация -ГЬ-8 была в 1,8 раза выше, по сравнению с контролем (р<0.01). Известно, что ГЬ-8 поддерживает развитие воспалительного процесса за счет привлечения в очаг нейтрофилов (Бгеппап 8, е1. а1., 2001), что согласуется с наличием выраженного нейтрофильного лейкоцитоза в ДЖ.

Концентрация провоспалительного цитокина ГКЫ-у была в 15 раз меньше, чем в контроле (р<0.001).

В процессе комплексного лечения генерализованного пародонтита и поражений С0ПР у больных язвенной болезнью в период ее обострения с применением надесневого электрофореза 10% раствора димексида и препарата «Имудон» у всех пациентов отмечен положительный эффект терапии. После курса лечения все больные отмечали исчезновение болей и чувства тяжести в эпигастральной области, значительное улучшение общего состояния, подтвержденное данными клинико-лабораторного обследования. Результаты ФГС показали заживление язвенного дефекта, результаты быстрого уреазного теста в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки были отрицательными. У большинства обследованных после лечения наблюдалась безболезненная, плотная, бледно-розового цвета десна. Исчезла кровоточивость десен и уменьшилась клинически определяемая глубина пародонталь-ных карманов. Улучшилось гигиеническое состояние полости рта, у большинства пациентов оно оценивалось как «хорошее». Изучение рН ротовой жидкости демонстрировало изменение показателя до нормальных значений.

Купирование воспалительного процесса в пародонте подтверждено положительной динамикой пародонтальных индексов, которые имели достоверные различия с исходными параметрами (табл. 1). У пациентов первой группы, которым был проведен электрофорез 10% раствора димексида на область па-родонта, и у больных второй группы, которые дополнительно принимали препарат «Имудон», отмечено достоверное снижение средних значений индексов ПИ, РМА, СРГТ№ Среднее значение индекса ПИ у больных первой группы снизился на 50%, у второй группы - на 65%, среднее значение индекса РМА у больных первой группы снизился на 61%, у второй группы- на 70%. В структуре индекса СР1ПЧ увеличилось количество здоровых секстантов в среднем в 5 раз с 0,15±0,07 до 0,73±0,09 (р<0,05) в первой группе и в 6 раз с 0,19±0,05 до 1,15±0,21 (р<0,05) во второй. В группе сравнения также установлены достоверные положительные изменения анализируемых показателей, однако динамика параметров состояния пародонта была не столь значительна. После проведенного курса противовоспалительной терапии среднее значение основных показателей (индексов ПИ, РМА, СРГШ), характеризующих интенсивность и тяжесть воспалительно-дистрофического процесса в пародонте достоверно отличались от таковых в первой и во второй группах (табл. 1).

Таблица 1

Показатели состояния пародонта и органов полости рта у больных пародонтитом в динамике лечения

Показатели Группы больных Р 1-1 Pi-J Pis Р< Ps Р*

1 основная (п=55) 2 основная (п=20) 3 основная (п=21)

М±т М±т М±т

ИГ до лечения ИГ после лечения 3,0±0,25 1,40±0,09 2,9±0,23 1,2±0,13 2,8±0,34 1,41:0,15 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

ПИ до лечения ПИ после лечения 3,48±0,27 1,67±0,15 3,4±0,35 1,18±0,16 3,35±0,31 2,00±0,21 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

РМА, % до лечения РМА, % после лечения 41,12±2,7 16,12±2,84 42,3±2,73 12,89±1,3 40,23±3,05 20,48±2,21 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,01

CPITN до лечения CPITN после лечения 2,8±0,12 1,37±0,15 2,7±1,12 1,1±0,11 2,7±0,15 1,7±0,13 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

рН до лечения рН после лечения 5,6±0,21 6,8±0,25 5,4±0,32 6,6±0,21 5,6±0,25 6,3±0,17 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Примечание. Достоверность отличия средних показателей р,.2 - между 1 и 2 группой, р,.3 - между 1 и 3 группой, рг % - между 2 и 3 группой, р4-отличие средних показателей до и после лечения в 1-й группе, р5- отличие средних показателей до и после лечения во 2-й группе, Ре-отличие средних показателей до и после лечения в 3-й группе.

Существенные различия эффекта проводимой терапии установлены и при изучении состояния СОПР (табл. 2). После курса электрофореза 10% раствора димексида на область пародонта большинство пациентов отметили улучшение состояния слизистой оболочки полости рта, языка и десен: исчезла болезненность, уменьшился отек слизистой оболочки, налет на языке, исчез неприятный запах изо рта. При осмотре полости рта слизистая оболочка розового цвета без признаков отечности наблюдалась у 65,5% пациентов, напет и отек на слизистой оболочке языка исчез у 40%, а у остальных обследованных эти симптомы значительно уменьшились. Полная зпителизация участков эрозий на СО была отмечена у 12,7% пациентов, а у 12,7%- площадь эрозии уменьшилась в 2 раза с 14 мм2 до 7 мм2. Клинические проявления псевдомембранозного кандидозного стоматита значительно уменьшились. Сократилось количество и площадь элементов поражения у больных ХРАС.

Таблица 2

Изменение частоты проявлений поражений слизистой оболочки полости рта и языка у больных язвенной болезнью

1 группа 2 группа 3 группа

Состояние СОПР До лече- После До лече- После До лече- После

ния лечения ния лечения ния лечения

4> S Катаральный стоматит 96,4 10,9 90 0 90,5 52,4

О * 1 Эрозивный стоматит 23,6 12,7 65 5 47,6 38,1

о о S-® М О Кандидозный стоматит 3,6 3,6 10 0 9.5 9,5

ХРЛС 1,8 1.8 10 0 9,5 9,5

Отек СО языка 100 60 100 15 100 71,4

7. О Ё я Налет на СО языка 100 60 100 15 100 71,4

s и Микроэрозии на СО языка 25,5 12,7 40 0 28,6 19,1

Примечание: все данные приведены в процентах (%)

Все пациенты второй группы, дополнительно принимавшие препарат «Имудон» уже на 3-4-й день лечения отмечали значительное улучшение состояния СОПР: исчезали запах изо рта, налет на языке, отечность слизистой оболочки языка и щек, эрозии. После курса лечения у всех пациентов наблю-

далось отсутствие отека СОПР, у большинства пациентов (60%) с ранее выявленным эрозивным стоматитом наблюдалась полная эпителизация эрозий; небольшая эрозия площадью 5 мм отмечена у 1 (5%) больного. У пациентов, с ранее выявленным кандидозным стоматитом и ХРАС клинические проявления заболевания после лечения не обнаружены. У большинства пациентов язык был чистый, нормальных размеров. Микроэрозий на СО языка обнаружено не было. У 2 (10%) пациентов, которым ранее был поставлен диагноз «волосатый» язык, отмечена лишь незначительная гипертрофия нитевидных сосочков светло-желтого цвета на месте поражения (длина сосочков - 1,5 мм).

Местное противовоспалительное лечение пародонтита у больных язвенной болезнью в период обострения лишь незначительно улучшило состояние СОПР. При осмотре полости рта после проведенного лечения катаральный стоматит наблюдался у 52,4% обследованных, отек и налет на языке - у 71,4%. Клинические проявления ХРАС, кандидозного стоматита, «волосатого» языка остались без изменений.

У больных после лечения изменился уровень инфицированности Helicobacter pylori в полости рта (табл. 3). В первой группе отрицательные результаты теста были получены у 29% обследованных, во второй группе - у 57%, а в третьей группе- у 10%. Таким образом, наилучший эффект на эррадикацию Helicobacter pylori оказал метод лечения с приемом препарата «Имудон», а традиционное лечение не значительно повлияло на инфицированность Helico-bacterpylori в ротовой полости.

Таблица 3

Определение хеликобактериоза полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни

Результат уреазного теста

Груп- п До лечения После лечения

пы + + - - + + — -

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 55 46 84 9 16 - - 24 44 15 27 16 29

2 20 18 88 2 12 - - 6 29 3 14 11 57

3 21 16 76 5 23 - - 14 67 5 23 2 10

Примечание: «♦» - положительный,«+ —» - сомнительный, «—» - отрицательный

Изучение показателей местного иммунитета полости рта подтвердило эффективность проведенного лечения, но между группами наблюдения уста-

новлены существенные различия при анализе значений абсолютного числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и цитокинового профиля.

При изучении общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы ДЖ наилучший результат лечения получен во второй группе за счет уменьшения абсолютного числа лейкоцитов и нейтрофилов в 3 и 2,5 раза (р<0,05) соответственно и увеличение относительного числа моноцитов (р<0,001). В первой группе абсолютное число лейкоцитов и нейтрофилов снизилось в 2 раза (р<0,05), а в третьей группе эти показатели уменьшились незначительно, в 1,2 раза (р>0,05) (табл. 4). Результаты подтвердили клинические данные о хорошем противовоспалительном эффекте препарата «Имудон» и электрофореза 10% раствора димексида.

После проведенного комплексного лечения у больных первой и второй групп наблюдалась нормализация уровня ^-4 в ДЖ. Было отмечено достоверное уменьшение данного цитокина у больных первой группы в 2 раза (р<0,01), у больных второй группы - в 3,2 раза (р<0,01), а у пациентов третьей группы концентрация интерлейкина изменилась незначительно (р>0,05) и была в 1,5 раза выше, чем в контроле (р<0,05) (рис. 4).

Рис 4 Концентрация ^-4 в десневой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни

Табл и ца 4

Содержание лейкоцитов вдесневой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни под влиянием различных схем лечения

Показатели До лечения, п=42 После лечения р между группами

1 группа, п=22 2 группа, п=Ю 3 группа, п=10 рд-1 рд-2 р д-3 Р 1-2 р 1-3 р 2-3

Лейкоциты абс.* 8,6±3,32 4,2±0,87 3,0±0,65 6,6±0,25 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Нейтрофи-лы абс. 8,39±2,08 4,08±1,2 2,9±0,8 6,46±0,65 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

% 97,53±2,36* 97,38±2,05 95,05±2,278 97,89±1,75

Лимфоциты абс. 0,15±0,02 0,08±0,04 0,07±0,03 0,08±0,03 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05

% 1,8 ±0,7 1,9±0,6 2,3±1,02 1,21 ±0,5

Моноциты абс. 0,6±0,04 0,03±0,01 0,06±0,04 0,06±0,02 р<0,001 р<0,001 р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05

% 0,67±0,18 0,72±0,2 2,2±0,8 0,9±0,3

Примечание:* - абсолютное число клеток в 103/мл в десневой жидкости. Количество лейкоцитов в десневой жидкости у лиц контрольной группы было существенно ниже по сравнению с их содержанием у больных (1,2±0,8 103/мл), поэтому дифференцированный подсчет лейкоцитов в контрольной группе был невозможен

При применении димексида и препарата «Имудон» ослабляются воспалительные процессы в тканях пародонта (рис. 5). Так, после проведенного лечения пародонтита у больных первой и второй группы наблюдения содержания этого цитокина уменьшилось в 2 ив 3 раза соответственно (р<0,05) и восстановилось до уровня показателя в контроле (р>0,05). А в группе сравнения после проведенного комплексного лечения пародонтита сохраняются воспалительные явления, о чем свидетельствует высокий уровень 1Ь-8, который является мощным хемоаттрактантом нейтрофилов. Полученные данные свидетельствуют о том, что при хроническом генерализованном пародонтите может существенно нарушаться местный провоспалительный иммунный ответ, а проведение традиционной комплексной терапии не способно корригировать его отклонения.

Рис 5 Концентрация 1L-8 в десневой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни

Применение в комплексном лечении ХГП препаратов иммунокорриги-рующей терапии, таких как «Имудон», привело к значительному повышению в ДЖ уровня ¡КЫ-у в 12 раз (р<0,001) у больных второй группы (рис. 6). В первой группе концентрация 1ПЧ-у увеличилась в 6 раз (р<0,05), в третьей группе - в 5 раз (р<0,01). Следует признать перспективным использование препарата «Имудон», который эффективно воздействует на нормализацию уровня 1РЫ-у .

Рис. 6. Концентрация в десневой жидкости больных хроническим

генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни

Дополнительно была проведена оценка корреляционной зависимости между некоторыми иммунологическими и клиническими показателями (табл. 5). При хроническом генерализованном пародонтите прослеживается связь между ^-8 и индексом РМА, абсолютным числом лейкоцитов и индексом ПИ. Применение в комплексном лечении пародонтита надесневого электрофореза 10% раствора димексида, а также его сочетание с приемом препарата «Имудон», привело к существенному изменению характера связи между иммунологическими и клиническими показателями, что обуславливает быстрый положительный клинический эффект. При традиционном лечении пародонтита характер рассматриваемой связи сохранился, что может свидетельствовать о переходе воспалительного процесса в хроническую стадию.

Таблица 5

Оценка статистической значимости связи иммунологических и клинических показателей

Клинические показатели

Иммунологиче-скиепоказатели 1 группа 2 группа 3 группа

РМА ПИ РМА ПИ РМА ПИ

W s X IL-8 г=0,51 р<0,05 1=0,03 р>0,05 1=0,44 р<0,05 г=0,26 р>0,05 1=0,55 р<0,05 г=0,59 р<0,вГ

г о ч о ч абсолютное число лейкоцитов г=-0,30 р>0,05 г=-0,47 р<0,05 r=-0,15 р>0,05 г=-0,51 р<0,05 г=0,74 р<0,05 г=0,48 р<0,05

ос S S U sr IL-8 г=0,05 р>0,05 г=0,37 р>0,05 г=0,20 р>0,05 г=0,12 р>0,05 1=0,69 р<0,05 г=-0,50 р<0,05

о п и с: и о абсолютное число лейкоцитов г==0,38 р>0,05 г=-0,20 р>0,05 г=0,15 р>0,05 г=-0,31 р>0,05 г=0,45 р<0,05 г=-0,47 р<0,05

Примечание: r - непараметричесхий коэффициент корреляции Спирмана. р- значимость корреляции

Таким образом, клинико-иммунологические исследования показали, что у всех больных язвенной болезнью определялись хронический генерализованный пародонтит и характерные признаки основного заболевания: налет на языке, эрозивный стоматит, ромбовидный и десквамативный глосситы, инфицирован-ность полости рта Helicobacter pylori В десневой жидкости наблюдалось повышение содержания IL-4 и IL-8, снижение уровня IFN-y на фоне выраженного лейкоцитоза. Использование надесневого электрофореза 10% раствора димекси-да, а также его сочетание с приемом препарата «Имудон» в комплексе лечебных воздействий, привело к достоверному снижению величины пародонтальных индексов, нормализации местного иммунитета и слизистой оболочки полости рта, а также значительно повлияло на эрадикацию Helicobacter pylori в полости рта. Проведение традиционного лечения пародонтита у больных язвенной болезнью уменьшало явления воспаления в пародонте, но не оказывало существенного влияния на состояние местного иммунитета и эрадикацию Helicobacter pylori в полости рта. Корреляционный анализ позволил установить зависимость иммунологических и клинических показателей, что дает возможность говорить о тесной связи выраженности воспалительного процесса в пародонте при язвенной болезни и активности иммунитета полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Результаты клинических исследований больных язвенной болезнью свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности кариеса зубов на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта. У всех больных выявлены воспалительные заболевания пародонта и поражения слизистой оболочки полости рта и языка: эрозивные поражения слизистой оболочки полости рта, ромбовидный глоссит, десквамативный глоссит, которые являлись маркером основного заболевания.

2. У больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни, выявили существенное изменение местного иммунитета по показателям цитокинового профиля и клеточного состава десневой жидкости. Общее количество лейкоцитов увеличено в 7 раз по сравнению с нормой. Концентрация интерлейкина-4 увеличивается по сравнению с контролем в 2,5 раза, уровень интерлейкина-8 - в 1,8 раза, уровень интерферона-у снижается в 15 раз.

3. У больных язвенной болезнью определена высокая степень инфициро-ванности Helicobacter pylori в ротовой полости (83%). После проведенного лечения с использованием надесневого электрофореза 10% раствора димекси-да результаты уреазного теста были отрицательными у 29% больных, при дополнительном использовании препарата «Имудон» - у 57% больных.

4. Использование надесневого электрофореза 10% раствора димексида в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у больных язвенной болезнью в период обострения оказывает положительное действие на состояние пародонта, подтвержденное достоверным снижением величины пародонтальных индексов; а также нормализует состояние местного иммунитета: уменьшается общее количество лейкоцитов в десневой жидкости в 2 раза, уровень интерлейкина-4 и интерлейкина-8 восстанавливается до соответствующего показателя в контроле, а уровень интерферона-у увеличивается в 6 раз, изменение состояния слизистой оболочки полости рта было незначительным и соответствовало таковым при традиционном противовоспалительном лечении пародонтита.

5. При сочетанных поражениях пародонта и слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью наиболее эффективно сочетанное применение электрофореза 10% раствора димексида с приемом препарата «Имудон», что оказывает результативное влияние как на ткани пародонта, так и на состояние слизистой оболочки полости рта и состояние местного иммунитета: уменьшается общее количество лейкоцитов в десневой жидкости в 3 раза, уровень интерлейкина-4 и интерлейкина-8 восстанавливается до соответствующего показателя в контроле, а уровень увеличивается в 12 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стоматологическом обследовании пациентов необходимо установить состояние зубов, уровень гигиены полости рта, особое внимание следует уделять обследованию слизистой оболочке полости рта.

2. В схему комплексного лечения хронического генерализованного паро-донтита у больных язвенной болезни в условиях стационара следует включать надесневой электрофорез 10% раствора димексида в количестве 10 процедур.

3. Для повышения эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита и поражений слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью рекомендуется применение препарата «Имудон» по 1 таблетке для рассасывания 8 раз в день в течение 10 дней.

4. Рекомендуется использовать усовершенствованный способ получения десневой жидкости с помощью разработанной методики смывов из пародон-тальных карманов, который позволяет получить достаточный объем материала для определения клеточного состава десневой жидкости (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200200150 от 11.09.02г.).

5. Рекомендуется использовать модифицированный способ забора десне-вой жидкости, позволяющий с помощью стандартных стерильных, гигроскопических бумажных штифтов атравматично получить нужное количество дес-невой жидкости из десневых карманов (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200200151 от 11,09.02г.).

6. Для получения объективных данных о состоянии местного иммунитета полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни рекомендуются иммунологические методы исследования десне-вой жидкости: иммунноферментный анализ и определение клеточного состава.

7. В период обострения язвенной болезни больным рекомендуется консультация и лечение у стоматолога, в период ремиссии основного заболевания пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у стоматолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение инфицированное™ больных полости рта Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью// Молодые ученые Западного Урала - здра-воохранению-2001: Тез. докл. науч.-практ. конфер.- Пермь, 2001.- С. 179 (в соавт. с В. П. Диваковой).

2. Состояние органов полости рта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки// Молодые ученые Западного Урала - здраво-охранению-2002: Тез. докл. науч.-практ. конфер. - Пермь, 2001. - С. 115-117.

3. Сравнительная оценка отдаленных результатов комплексного лечения хронического пародонтита с использованием электрофореза димексида// Уральский стоматологический журнал. - 2003. - № 2.- С. 11-13 (в соавт. с Л.Е. Леоновой, Ю.Ю. Красиной, ГА. Павловой).

4. Состояние органов полости рта и определение инфицированности полости рта Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки// Стоматология XXI века. Вопросы эндодонтии: Материалы Всероссийского конгресса. - Пермь, 2002. - С. 82-85.

5. Иммунокоррекция в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита у больных язвенной болезнью// «Здоровье и образование»: Материалы международной научн.-практ. конф. - Турция, Анталия, 2003. - С. 170-172 (в соавт. Л.Е. Леоновой, ГА. Павловой).

6. Состояние местного иммунитета полости рта у больных хронического генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни// Стоматология XXI века. Клинические и лабораторные аспекты челюстно-лицевого протезирования. Новые технологии в стоматологии: Материалы Всероссийского конгресса. - Пермь, 2003. - С. 76-80. (в соавт. Л.Е. Леонова, ГА. Павлова, К.В. Шмагель).

7. Клинико-иммунологическая оценка эффективности различных методов лечения хронического пародонтита у больных язвенной болезнью// Пермский медицинский журнал. - 2003. - № 3-4. - Т. 20. - С. 150-154. (в соавт. Л.Е. Леонова, Г.А. Павлова, К.В. Шмагель).

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 14.04.2004. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0. Формат 60X84/16. Набор компьютерный. Заказ № 287/2004.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

•-ЯЗ? 1