Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оценка эффективности применения маалокса в комплексном лечении патологии слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

г Г п г» л

на правах рукописи

МЛРТЫНЕНКО ГЕЛЛ ГЕОРГИЕВИЧ

УДК 616.31:(616.33.022.44+616.34-022.44)

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МААЛОКСА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14. 00. 21 - стоматология 14. 00. 42 - клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 г.

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте Министерства Здравоохранения Российской Федерации

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Доктор медицинских наук, профессор Барер Г. М. доктор медицинских наук, профессор Всрткии А.Л.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Пожарицкая М.М. чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кукес В.Г.

в сов на заседании диссертационного совета

Д.084.08.02 Московского медицинского стоматологического института

(Москва, ул. Долгоруковская, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан " У/ " ЩгРЛлУ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент Шарагин Н.В.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: А/О "СТОМАТОЛОГИЯ"

Защита состоится

X г, (ЯШ

1997г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность_проблемы. Патологические процессы,

развивающиеся при язвенной болезни желудка н двепадцагиперстной кишки, сопровождаются органическими и функциональными изменениями слизистой оболочки полости рта. Последние зависят иг стадии, длительности, осложнений основного заболевания [Атанасова М и др. 1959, Джимбладзе М. В., I97S, Пархоменко Л.К., и др., 1986,] и являются его проявлениями. В ряде случаев по изменениям слизистой оболочки, в особенности языка, диагностируют бессимптомное течение заболевании желудочно-кишечного тракта [Зуфаров А. А, 1972, Ибрагимов Н. И., Руднева В.Е. и др. 1981]. С другой стороны характер кпелотопродуцирующей функции желудка накладывает свои отпечаток на комплекс симптомов этого заболевания в полости рта. что необходимо учитывать при назначении медикаментозной терапии.

Профилактике и лечению заболеваний полости рта. имеющих геоную связь с патолошей внутренних органов и систем организма, посвящено большое количество исследований [Коломиец С. П. и др. 1970. Багчснко Г. В., 1979. Бажан А. В.. 19'Ж . Хромченков Д. П.. 199!]. Несмотря на го. что поиск медикаментозных средств н способов лечения ведется давно, обращает на себя внимание низкая эффективность принятых в стоматологической практике методов местного терапевтического воздействия на участки измененной слизистой оболочки полости pía у больных язвенной оолезныо желудка и двенадцатиперстной кишки. Неоднородность проявлений, трудности в диагностике и установлении причин, вызывающих то, или иное нарушение, затрудняют решение вопроса о комплексном лечении патологии слизистой оболочки полости рта при язвенной болезни.

В клинической практике последних лет для лечения гастродуоденальных язв нашел широкое применение антацидный препарат МААЛОКС, нейтрализующий соляную кислоту и предохраняющий слизистую оболочку от влияния кислотпо-пептического фактора [Hollander D., et al. 1986, Голиков С.Н., 1993, Гребенев А.Л.,1993,]. Высокая терапевтическая эффективность этого препарата определила интерес к его использованию для лечения патологических изменений слизистой оболочки полости рта при язвенной болезни.

Цель настоящей работы: определить эффективность маалокса в комплексной терапии больных с патологией слизистой оболочки полости рта при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования-.

1. Изучить комплекс изменений слизистой оболочки полости рта при язвенной болезни гастродуоденальной локализации с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка;

2. Исследовать характер функциональных изменений в полости рта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в различные периоды заболевания;

3. Оценить влияние препарата маалокс на эффективность комплексного лечения патологии слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью.

Научная новизна исследования.

Впервые в комплексной терапии патологических изменений слизистой оболочки полости рта при язвенной болезни с повышенной кислотопродуцирующей функцией желудка применен препарат маалокс. Показана высокая эффективность его воздействия на инволюцию проявлений язвенной болезни в полости рта. Выявлен комплекс основных изменении в полости рта при

язвенной патологии с повышенном секреторной активностью желудка. Изучены характер изменении и уровне основных классов иммуноглобулинов и фосфорно-калышевого баланса в результате терапии я.зпенной болезни I астролуоденальпоп локализации с применением антаиидного препарата маалокс.

Практическая значимость работы.

В результате применении актинидного препарата маалокс 1) комплексной терапии заболевании слизистой оболочки полости рта при язвенной болезни сокращаются сроки эпнтелпзации дефектов слизистой оболочки, в том числе механической травмой. Инволюция изменений слизистой оболочки полости рта. связанных с язвенной болезнью, происходит в среднем в 2 раза быстрее, чем в результате лечения ©локаторами Н2-реиепторов гистампна.

Апробации работы. Материалы работы доложены на совместном заседании кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, и кафедры клинической фармакологии ММСИ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Внедрение а практику. Материалы работы внедрены в практику работы стоматологического комплекса ММСИ. гастроэнтерологического отделения ГКБ .\1> 50, кафедры клинической фармакологии ММСИ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах и содержит следующие главы: »ведение, обзор литературы, материалы и методы исследования, полученные результаты и их обсуждение, практические рекомендации и список литературы. Библиография включает 142 отечественных и 84 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 13 рисунками и 5 фотографиями биопеш'шого материала.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы: Проведено обследование 60 человек (37 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 16 до 69 лет. Среди них: 50 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и 10 практически здоровых людей. Все обследованные нами пациенты были разделены на 3 группы.

Здоровые 6 мужчин и 4 женщины в возрасте от 19 до 34 лет составили первую (контрольную) группу.

Больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, включенные нами в исследование, имели повышенную или нормальную кислотопродуцирующую функцию желудка в период назначения им противоязвенной терапии. Из них: 14 человек (10 мужчин и 4 женщины) страдали язвенной болезнью желудка и 36 -язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (21 мужчина и 15 женщин). Отбор больных для исследования проводили на основе полного клинического обследования с анализом жалоб (табл. 1), анамнестических, объективных, лабораторных и инструментальных данных.

Таблица 1

Клинические проявления язвенной болезни

| Боль в Группа 1 зшггастрал У ьпон ! облает» Изжога 18 15 Тошнота Рвота Отрыж-ка Й К воздухом 1 Запоры НОтсутстви или | | с жалоб КИСЛЫМ В I

И (п=26) И 23 Ш(п=24)К 21 4 V 4 Ц 8 Ц 10 Й 2 5 К 3 ] 5 ]| 11 | 1

ВСЕГО | 44 | 33 | -9 | 7 | 13 ' | 21 | • 3

% | 88,0+0,3 I 65ч9 | Щ) | 14,0 | 2б7> | 42^ 1 М I (п=50) I_( ±1.9 Ц ±5.4 | ±4.9 | ¿«.2 1 ±2.1 Ц ±3.7

Во вторую (основную) группу включили 26 пациентов с язвенной болезнью (16 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 17 до 65 лет (44,9 ± 2,5), которым проводилась противоязвенная терапия с использованием препарата маалокс. Из обследованных в этой группе 9 человек имели давность язвенной болезни более 13 лет (15,0 ± 1,2) с обострениями не более 2-х раз в год; 11 больных с язвенным стажем около 5 лет (5,0 ± 0,7) и частотой обострений не

более 1 раза в год у 5 человек, частыми обострениями язвенной болезни (более 2-х раз в год) - у 2. У 6 обследованных нами в этой группе больных язвенная болезнь выявлена впервые.

В третью группу вошло 24 больных язвенной болезнью (15 мужчин и 9 женщин), средний возраст которых составил 42.4 ± 2.5 лет. Пациентам этой группы проводилась стандартная противоязвенная терапия с использованием блокатора Н; -рецепторов гистамина- гнстака.

Клиническое обследование полости рта включало сбор жалоб, данных анамнеза, осмотр и инструментальное исследование слизистой оболочки полости рта, зубов, тканей пародонта. рентгенологическое исследование зубов и костной ткани альвеолярных отростков челюстных костей (по показаниям), определяли индекс КПУ. Состояние гигиены полости рта оценивали с помощью индекса гигиены (ИГ) по Greene - Vermillion, при этом оценивали только показатель налета (DI-S = Debris-Index-Simplified). Для определения распространенности и выраженности воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта пользовались пародонтальным индексом (PI) по Russel. С целью выявления гидрофильности мягких тканей полости рта проводили волдырную пробу Мак Клюра и Олдрича в модификации Базарновой С. М.

При сборе жалоб обращали внимание на чувство сухости в полости рта или обильное слюноотделение, нарушение чувствительности, появление привкуса горечи во рту, кровоточивость десен (табл.2). Собирая анамнез, отмечали периодичность патологических проявлений в полости рта, обусловленных обострением и длительностью язвенной болезни. Осмотр слизистой оболочки полости рта включал определение целостности эпителиального покрова, цвета, увлажненности, рельефа, наличие элементов поражения, их расположение на

i.

Таблица 2

Жалоом стоматологического характера у яшепиыч больных до начала медикаментозной тсрашш

чч. 1г Hjiteiiiuu ш|.юш.

ЖАЛОБЫ •.ке.чулка .utcici.inn iimrpci]i»ii к'шш.'п

Гр»1Ш:1 II III Всего II 1 i lifCIO

Нсипиш'иын latwv но nrv S IV 11 •I | 12 21

Ч\ nctito .шск-ткЬппга 6 7 13 и 1 " 36

Онпчпмше cwocni 1 3 4 2 4 (•

Попышсштс с.иопощ.кмсинс 4 4 Я 13 I к 24

liit.n. linn нпиемс шшш 2 II •» ; 1 I 4

(loHRKVC 1 ОП1.К11ГП 3 1 4 : 1 3 5

ОГшльныи [Ci 1СI 11:1 ншис 5 4 9 л I 4 in

ПпШ,*ГС!.1Л:Ш)!С Я SJ.IKM л HICK I <1 1 5 1 4 'J

Увеличите iujmcpoii нллка 3 4 7 6 [ 5 11

Коопоточнпоси. лесен 5 4 Ч 16 1 U 30

Пп.'шнжиосп. 3vmm 1 2 3 7 1 5 12

слизистой оболочке полости рта, состояние сосочков языка, наличие и характер налета на языке. Оценивая состояние зубов и зубных рядов, определяли целостность твердых тканей, состояние пломб, в том числе наличие пломб из амальгамы и ортопедических конструкций из разнородных металлов, наличие острых и травмирующих краев. При изучении тканей пародонта обращали внимание на кровоточивость десен, наличие мягких и твердых зубных отложений, патологическую подвижность зубов, глубину пародонтальных карманов и характер экссудации из них.

Для диагностики хронических одонтогенных очагов инфекции и уточнения тяжести заболеваний пародонта проводили внутриротовую контактную рентгенографию и ортопантомографню на аппарате "Palomiex DY".

Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) проводили с помощью гастрофиброскопа FUJINON LIGHT SOURCE FIL-150. Всем больным проводили биопсию слизистой оболочки антральпого отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки с последующе)! морфологической оценкой биоптата.

Динамическое наблюдение за больными осуществляли по мерс полного устранения клинических проявлении обострения язвенной

болезни. Критериями эффективности проводимой терапии служили сроки уменьшения и полного рубцевания язвенного дефекта, динамика воспалительных проявлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении 4-х недельного курса медикаментозной терапии.

Для исследования кислотопродуцпругащси функции желудка применялась пероральная и эндоскопическая рН-метрия с использованием ацидогастрометра АГМ-01 (диапазон величины рН от 0,8 до 9,3).

Из лабораторных данных при биохимическом исследовании определяли содержание кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови; уровень иммуноглобулинов крови (табл.3). Количество иммуноглобулинов определяли методом простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Маппгп .

Таблица 3

Данные биохимического и иммунологического исследований больных в период

обострения язвенной болезни

! ГРУППА Калышй (ммоль\л) Фосфор (ммольУл) к'А (мг1л) 1уМ (мг\л) [цй (мг\л)

I (п=10) 2.46+0,04 1,50+0,06 1,48+0,09 1.34+0,10 11,94+0,84

11 (п=2б) 2,66+0,01 р<0.001 0,98+0,01 р<0.001 2,15+0.3! р<0.05 1,89+0,13 р<0.001 18.83+0.14 р<0.001

111 (п=24) 2,68+0,01 р<0.001 0.99+0,01 р<0,001 2,28+0.37 р<0.05 1.98+0,11 р<0,001 18,67+0,13 р<0.001

* Значение "р" рассчитано по отношению к результатам обследопання 1 группы.

Для изучения характера изменении в слизистой оболочке полости рта, желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки в результате медикаментозного лечения применяли световую микроскопию окрашенных гематоксилином и эозином срезов.

В соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", ст.43 и "Хельсинской декларацией", раздел I (п. 9), раздел И (п. 6) испытуемые были

s

проинформированы о целях и методах проводимого исследования, предвидимых выгодах и возможном риске исследования, а также о неудобствах, которые могли быть вызваны экспериментом. Испытуемые были уведомлены о том, что они вправе отказаться от участия в исследовании, свободны в любое время взять назад согласие на проведение исследований.

Медикамешпозпан терапия: Больные язвенной болезнью, вошедшие во II группу, получали в качестве противоязвенной терапии несистемный антацидный препарат маалокс-70 в суточной дозе 40 мл (кислотонейтрализующая активность 280 мэкв/сут). разделенный на 4 приема (утром натощак, через 1,5 часа после обеда и ужина, последний прием - перед сном).

Больные третьей группы получали в качестве противоязвенной терапии ранитидин ("Фармахим" Болгария) по 0,15 г 2 раза в день натощак утром и вечером (за 1\2 часа до еды); альмагель по 15 мл (1 столовая ложка) 4 раза в день за 1\2 часа до еды; трихопол по 0,25 г 4 раза в день после еды; актовегин по 2 мл внутривенно 1 раз в день, в комплексе с метоклопрамидом (церукалом) 3 раза в день энтерально (суточная доза 30мг), препарат отменяли после исчезновения рвоты и чувства тошноты.

Пациенты, составившие II и III группы, находились на стационарном лечении и получали также специальную диету, не вызывающую раздражения слизистой оболочки желудка (стол №1).

Больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки проводили комплекс мероприятий по санации полости рта, включавший: обучение рациональной гигиене полости рта и контроль за ней с использованием индикации зубного налета, удаление твердых наддесневых зубных отложений, лечение кариеса зубов, пульпита и периодонтита, сошлифовывание острых краев зубов (пломб), удаление разрушенных и/или не подлежащих лечению зубов, лечение пародонтита с применением хирургических

методов, замену пломб из амальгамы на композиционные химического и/или светового отверждения. Больных, нуждавшихся в ортопедическом лечении, консультировал стоматолог-ортопед для пыбора рациональной ортопедической конструкции и последующего протезирования.

Статистическую обработку материала проводил» па персональной ЭВМ - IBM PC/AT по программе статистического анализа (SAS версия 6.02). При этом применяли вычисление критерия Стыодента для оценки достоверности различий между попарно связанными вариантами и независимыми выборками.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническое обследование полости рта контрольной группы дало следующие результаты: слизистая оболочка выглядела нормально увлажненной и не имела элементов поражения, характерных для какого-либо заболевания, проявляющегося появлением морфологических элементов на слизистой оболочке полости рта. Осмотр зубных рядов показал отсутствие признаков их деформации, первичной или вторичной адентии. Значение индекса КПУ составило 2,80 ± 0,44; у 4-х обследованных было зарегистрировано по 1 кариозной полости (40 ± 3,2 (32,S -:- 47.2)% , при р = 0,05). Индекс гигиены (ИГ) по Greene-Vermillion составил 0,40 ± 0,04 , пародонтальный индекс (PI) по Rüssel находился в пределах 0,06 ± 0,02. Проведенное исследование гидрофильностн мягких тканей полости рта не выявило скрытых состояний отека. Содержание кальция в пределах 2,46 ± 0, 04 ммоль\л, неорганического фосфора - 1,50 ± 0,06 ммоль\л. Иммунологическое исследование крови выявило следующие значения: Ig А 1,48 + 0,09 (мг\л); Ig M 1,34 ± 0,84 (мг\л); Ig G 11,94 ± 0,84 (мг\л). Общеклиническое обследование пациентов первой группы не выявило хронической патологии внутренних органов.

В результате проведенных исследований у больных, составивших II и III группы до начала медикаментозной терапии, выявлены следующие особенности проявлении заболевания в полости рта. Основные изменения связаны с нарушениями вегетативной иннервации, что подтверждается характером предъявляемых жалоб и данными осмотра. Так. увеличение размеров языка, появление "фестончатости" его краев, отпечатки зубов ■ на слизистой оболочке щек, значительное сокращение времени рассасывания волдыря при определении уровня гидрофильности тканей свидетельствуют о снижении симпатического тонуса. В результате делатацни сосудов и уменьшении скорости капиллярного кровотока проявляется тенденция к задержке жидкостей в тканях и формированию состояния отека.

Проведенные в период лечения язвенной болезни исследования гидрофильности мягких тканей полости рта выявили некоторое увеличение времени рассасывания волдыря. Причем в группе, получавшей маалокс, оно недостоверно превышало аналогичный показатель при традиционном лечении язвенной болезни. Это подтверждается и данными осмотра. В результате монотерапии маалоксом видимые отеки слизистой оболочки полости рта отмечены почти в 2 раза реже, чем в III группе, (табл.4, 5)

Таблица 4

Состояние слизистой оболочки полости рта у больных второй группы после лечения

Полость рта Пол Желудок Двсиадцатниерст-ная кишка Всего

М Ж М Ж

Гиперемия . . 1 1 2

Цианоз 2 1 2 2 7

Ромвая с.тшпстаи оболочка 3 1 Я 5 17

Отпечатки тимт па щеках - - - 1 1 3

Отисчатк» avirnn на тыке - 1 1 - 2

Налет на нилкс 3 2 8 5 IX

Гипертрофия пигевилимх еосочкоп 1 1 4 2 Я

Таблица 5

Состояние слизистой оболочки полости рта у больных третьей труппы после лечения

JJo.jOClb piu Д|К'П:М1Ы i шире i -пая клипса Beim

По.! .\1 j Ж M I Ж

Гшшрсмии 1 1 3 I 2 (,

Цианоз 2 1 I 1 1 5 f)

Ро юная с. ппме! «Гм». 1<»чка ; j ) 12 1

OiiiciaiKii ни шекзх i j ' I ' 3

Отпечатки JviwH на ujmkc 1 i 1 ! 1 Л

Налег на языке 3 j 2 7 | -4 16

nincptpOfblfSI М11ГС|П1.П1М\ сосочкой i i 3 j 2 ft

Дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим звеньями вегетативной нервной системы у больных язвенной болезнью проявляется в большинстве случаев преобладанием парасимпатического отдела, что выражается усилением секреторной активности желудка (главные и обкладочные железы), снижением перистальтики и тонуса сфинктеров. Со стороны полости рта. благодаря снижению симпатического влияния. повышается гидрофильность мягких тканей, нарушается соотношение в секреции жидкой и густой фракций слюны, что проявляется чувством повышенного слюноотделения. В наших исследованиях повышенное слюноотделение отмечено больными в 61,9±2.1%, что может быть объяснено усилением секреции жидкой фракции слюны. При этом. 20,2±5,1% больных с анамнезом язвенной болезни более 10 лет испытывали чувство сухости в полости рта, подтвержденное данными осмотра. Таким образом, есть основания предполагать, что с давностью основного заболевания парасимпатическое влияние на секреторную активность слюнных желез ослабевает. В чходе противоязвенного лечения больные исследуемых групп отмечали исчезновение чувства повышенной саливации примерно в одни сроки при недостоверном превышении в III группе. Однако, если ощущение сухости, отмеченное 11,5% больных И группы, полностью исчезло ко второй неделе терапии маалоксом, то в III группе после начала лечения происходит увеличение процента

больных с этим симптомом до 50%, а полное его исчезновение отмечается больными лишь после 1.5 недель от прекращения медикаментозного лечения.

Период обострения язвенной болезни на фоне повышенной кислотопродуцирующей функции Желудка сопровождается процессами повышенного ороговения эпителия слизистой оболочки полости рта. в том числе и нитевидных сосочков языка, что проявляется наличием трудно снимающегося при поскабливают налета серовато-белого (иногда с желтоватым оттенком) цвета. Так, при локализации язвенного поражения в луковице двенадцатиперстной кишки налет чаше (52,78+6,51 %) покрывает заднюю треть языка. Язвенные дефекты слизистой оболочки желудка, по нашим наблюдениям, сопровождаются обложенностью всей спинки языка в 50,0±3,42 % случаев. Анализируя результаты исследований можно утверждать, что характер локализации налета не связан с возрастом больного или длительностью заболевания. Однако, независимо от топографии язвенного поражения, при частых обострениях язвенной болезни (более 2 раз в течение года) отмечается тенденция к распространению обложенности по всей спинке языка. А позднее, в результате значительного усиления отека, приводящего к сглаживанию сосочкового рельефа по краям и у кончика языка, нитевидные сосочки теряют слой ороговевшего эпителия, что создает впечатление расположения налета только по средней линии.

Окраска слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью отличается неоднородностью, что не позволяет дать определенный ответ на вопрос о том, какие причины вызвали ее цианоз или гиперемию в период обострения язвенной болезни. Анализ результатов исследования показал отсутствие каких-либо корреляционных связей между окраской слизистой оболочки и другими характеристиками обследованных больных. Вероятно,

1.5

формирование того или иного оттенка слизистой оболочки при обострении язвенной болезни не связано только с характеристиками основного заболевания, сопутствующей патологией пли по5растом больного. Однако при выраженном изменении кислотности желудочного содержимого всегда присутствуют отклонения в окраске слизистой оболочки полости рта. В результате противоязвенного лечения в группах произошли изменения, благодаря которым можно предположить, что в период эпителизашш (а возможно и ремиссии язвенной болезни) гиперемия слизистой оболочки полости рта определяется сохраняющимися воспалительными изменениями в зоне изъязвления, тогда как цнанотичнын оттенок в большей мере связан с сопутствующей патологией печени и желчепыводяших протоков.В период обострения язвенной болезни у обследованных нами больных выявлено достоверное (р<0,001) увеличение кальция в сыворотке крови. При этом, абсолютные значения показателя в единичных случаях выходили за пределы верхнего значения физиологической нормы. Отмечено достоверное (р<0.001) снижение уровня неорганического фосфора в периферической крови у язвенных больных (табл. 6). Разница в показателях фосфорно-кальцневого обмена уже ко второй неделе противоязвенной терапии была недостоверна при сравнении с контролем. Таким образом, кратковременный сдвиг в соотношении указанных электролитов, сочетающийся с рецидивом язвенной болезни и нарушением основных функций желудка, .может служить неблагоприятным фоном для возникновения патологических изменений на слизистой оболочке полости рта. А, учитывая тот факт, что на фогфорио-кальцневын баланс оказывают влияние кальцитоннн и паратиреоидный гормон, можно высказать предположение о влиянии дисбаланса между повышенной функцией паращитовпдных желез и гипофункцией С-клеток щитовидной железы на активность

Таблица 6

Данные биохимического н иммунологического исследований после завершении курса

лечения (М±т)

I ГРУППА К.1. ¡¡.шт Фосфор 1«А 1«М 1ЙС |

6пшль\л) (тю.иЛО (»1110 <М1\Л> I

1 1 2,46±0,04 1.50±0,06 1,4Х±0,09 1г34±0,10 11,94+0,84 |

(ч=10) 1

1 И 2,47±(1ДЗ 1,45+0,02 1,21 ±0,1« 1,28+0.04

1 (п=26) р>0,05 р>0.05 р<0.0| р>0.05 р>0.05 . 1

1 111 2,44±0,02 1,47±0,<11 1,1й±0,02 1,42+0.05 13,16+0,42 I

I (п=24) р>0.05 р>0.05 р<0.01 р>0.05 р>0.05 |

к высокую распространенность воспалительной патологии пародонта среди язвенных больных.

Исследование биоптатов слизистой оболочки полости рта, желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения язвенной болезни и после проведенной медикаментозной терапии свидетельствует о некотором сходстве морфологических изменений. При язвенной болезни во всех изученных отделах слизистой оболочки полости рта появляются изменения, носящие, по видимому компенсаторно-приспособительный характер.

Выраженность этих изменений неодинакова и зависит от возраста обследованных, давности основного заболевания и состояния секреторной функции желудка. Так, изменения в соединительнотканной строме собственно слизистой оболочки полости рта сопровождаются аналогичными изменениями в слизистой оболочке желудка и, двенадцатиперстной кишки. Отмечается выраженная круглоклеточная инфильтрация, сосочковый слой имеет различную толщину и определяется в виде слегка волнистой линии. Сосуды соссчкового слоя гипертрофированы, эндотелиальные клетки характеризуются выраженной пролиферацией с увеличением межклеточных пространств, в просвете сосудов отмечается пристеночное стояние и миграция лейкоцитов. Явлениям ангиоматоза сопутствует диффузная перивазальная нейтрофильная инфильтрация с примесыо лимфоидных клеток, гистиоцитов и

макрофаг.1:». Наряду с увеличением числа сосудов и i ппсре.мпеп присутствуют участки геморрагии.

Дпал)! :пр%я морфологические «шененн:' а биои ш'ач LViJiJiicioii оболочки полости рта больных пзвениои бо.чезпыо в птп'К'Г'т^-.т acnc;.ic. отмечено значит»''?,нее число ларак i еопс i ик* uuJuiibix с данными возрастных особенностей морфо-функционального состояния слизистой оболочки полости рта в контрольной группе. По мере стихания воспалительных изменений на фоне проводимого лечения это сходство становилось более выраженным. Однако, обращает на себя внимание тот факт, что при язвенной болезни с повышенной кислотностью эпителии слизистом оЗопочки щека проппляс! гсмлешипо к неполному, а мсс;а.ми истинной} ороговению. Эта особенность, по леей видимое:1!, пожег О'гьяс.ы гь склонность к лоярлеишо v больпыч iiaiiMornu слизистом оболочки полости рга. связанной е процессами повышенного opoi овенля. В наших наблюдениях отмечены случаи лейкоплакии и красного плоского лишая не более 12.7% (при р = 0.05).

Обобщая данные, полученные при изучении основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови больных, помимо выраженного и достоверного (р<0.001 для I;.i\i. IgG и р<0.05 л,ля ¡¿Л) повышения их уровня в период обострения, выявлены следующие закономерности. Сопоставление показателен уровня иммуноглобулинов с периодом заболевания и выраженностью воспалительных изменении и слп.шслоп оболочке желудка по группам показало их нормализацию по второй группе после двух недель гераппп препаратом маалокс (р>0.05 при сравнении с контролем), в 111 группе произошло достоверное снижение 1ц А (р<0,05). Отмечено, что в результате лечения у больных второй группы уровень IgA был достоверно ниже (р<0,05) в сравнении с аналогичным показателем у лиц, имевших II и 111 степень актипности воспаления в период обострения. Подобная динамика не

выявлена при традиционном лечении. Отмечено значительное снижение ^М в ходе традиционного лечения как при сравнении с контролем, так и с групповым показателем через 2 недели терапии (р<0,05). Динамика в содержании не имела групповых

особенностей ни в период обострения болезни, ни в процессе ее лечения (табл. 6). В ходе медикаментозной терапии его уровень достоверно снижался в обеих группах. Отмечена корреляционная зависимость между сопутствующей патологией печени и желчевыводящих путей с характером патологических изменений в полости рта. Так, десквамативный и хронический рецидивирующий афтозный стоматит выявлены только у этих больных, что позволяет говорить о связи этих патологических процессов, которые, по всей видимости, зависят и от иммунологических показателей. Таким образом, рецидив заболевания протекает на фоне повышения активности иммунитета и сопровождается ростом уровня основных классов иммуноглобулинов. По мере стихания воспалительных изменений иммунологические показатели приближаются к контрольным значениям, однако . проявляется тенденция к некоторому снижению уровня 1ёА (табл.6). Эндогенная интоксикация, усугубленная сопутствующей патологией, также сопровождается его снижением. Нам не удалось выявить изменения в иммунологическом статусе больных язвенной болезнью, которые свидетельствовали об отличиях, связанных с локализацией язвенного поражения. Это дает основания считать причиной иммунологических сдвигов некробиотические процессы в очаге изъязвления. Динамика иммунологических показателей находится в определенной зависимости от тяжести язвенного процесса, периода жизни больного и сопутствующей патологии.

Терапия язвенной болезни с применением препарата маалокс показала его высокую эффективность в снижении агрессивного действия кислотно-пептического фактора, уменьшении активности воспаления

слизистом оболочки желудка и рубцевании язвенных дефектов в относительно короткие сроки (от 10.2±1.7 до 22,5±1.9 дней). По мере стихания симптомов язвенной болезни отмечалась положительная динамика в инволюции ее проявлении со стороны полости рта. Сопоставление результатов исследований в группах показло отсутствие достоверной разницы в сроках купирования симптомов болезни и рубцевании язвенных дефектов. Однако, монотерапия маалоксом оказалась более эффективна при анализе изменений в полости рта.

Таким образом, обобщая результаты собственных исследований, можно сделать заключение о том. что препарат маалокс ускоряет рубцевание язвенных дефектов, улучшает архитектонику слизистой оболочки, лишен побочных эффектов, присущих резорбтивному действию блокаторов Н; рецепторов гистамина. При лечении язвенных поражений малых и средних размеров он может быть использован в качестве монотерапии. В результате применения маалокса наблюдается положительная динамика в состоянии слизистой оболочки полости рта, что приводит к уменьшению ее гидрофильности, нормализации окраски, процессов ороговения. Использование препарата не выявило побочных эффектов его применения в полости рта.

Следует отметить, что применение маалокса у больных язвенной болезнью сокращает сроки эпителизации дефектов слизистой оболочки полости рта, возникающих в результате острой механической травмы или другой этиологии. Маалокс может быть рекомендован для включения в комплексную терапию при решении вопроса о медикаментозном лечении патологических изменений слизистой оболочки. Однако назначение препарата должно проводиться под контролем кислотопродуцирующен функции желудка, а наблюдение за больными целесообразно проводить вместе с гастроэнтерологом.

выводы

1.При язвенной болезни с повышенной кислотностью в 86.0±4.9% наблюдается увеличение ороговения нитевидных сосочков языка, в 26,0±6,1 % - нарушение целостности слизистой оболочки полости рта (дескваматнвный глоссит - 10,0±4,2 %, хронический рецидивирующий афтозный стоматит - 8.0x3,8 %, острая травма боковых поверхностей языка и щек - 6,0±3,4 %). воспалительные изменения пародонта не менее, чем в 93,4% (р=0.001).

2. Язвенная болезнь с повышенной кислотностью в 85,2±3,5 % сопровождается нарушением окраски слизистой оболочки полости рта (гиперемия или цианоз). В период эпителизацпи язвы желудка и двенадцатиперстной кишки гиперемия слизистой оболочки полости рта отражает активность воспалительных проявлений в зоне изъязвления, а ее цианоз определяется наличием сопутствующей патологии печени и желчевыводящих путей.

3. Морфологические изменения в слизистой оболочке полости рта отражают активность язвенного процесса гастродуоденлльной локализации и характеризуются усилением ороговения поверхностных слоев эпителия, акантозом, сглаживанием рельефа сосочкового слоя, развитием отека в собственно слизистом оболочке и соединительно-тканной строме, выраженным ангноматозом и развитием как перивазальных, так и диффузных круглоклеточных инфильтратов.

4.Установлено, что комплексная терапия язвенной болезни гастродуоденалыюй локализации с применением маалокса приводит к достоверному снижению гидрофильностн мягких тканей полости рта и уменьшению отеков почти в 2 раза при сравнении с результатами традиционного лечения.

5. У лиц, страдающих язвенной болезнью более 10 лет, секреторная активность слюнных желез характеризуется преобладанием густой

фракции. Применение маалокса приводит к нормализации процессов слюноотделения в сроки до 2-х недель, что в 3 раза меньше, чем при использовании блокаюрое И: репс/погон гнетамина.

6. Исследования показали, что применение хшлокса u комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оказывает благоприятное влияние на патологию слизистой оболочки полости рта, обусловленную язвенной болезнью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.B период стационарного лечения, вызванного обострением язвенной болезни, следует рекомендовать обязательный осмотр больного врачом-стоматологом.

2. Диспансерные осмотры у врача-стоматолога целесообразно проводить не реже 2-х раз в период ремиссии язвенной болезни. При обострениях, повторяющихся более двух раз в течение года или коротких периодах ремиссии, осмотры следует повторять каждые 3 месяца. Язвенные больные должны быть включены и группу диспансерного наблюдения народом гологн ческих кабинетов специализированных медицинских стоматологических учреждений.

3. В комплексной терапии больных с патологией слизистой оболочки полости рта. обусловленной язвенной болезнью гастродуодснальной локализации, протекающей на фоне повышенной кнелотопродуцирующен функции желудка, следует отдавать предпочтение антацидному препарату маалокс.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние монотерапии препаратом маалокс на характер вегетативных нарушений в полости рта при язвенной болезни. //Сб. тезисов XIX итоговой конференции молодых ученых, посвященных 75 - летию ММСИ.-М. 1997 г. с.ЗЗ.

2. Защита слизистой ЖКТ маалоксом. // Тезисы докладов конференции -Новое в гастроэнтерологии - Москва - 1996 - с. 155 / Соавторы: Г.М. Барер, A.JI. Верткин.

3. Состояние тканей пародон га и фосфорно - кальциевый обмен в период обострения язвенной болезни. //Сборник тезисов конференции молодых ученых. - Москва - 1997- с.32. Соавторы: Суражев Б.Ю.