Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оценка медицинской деятельности: концепция, методология, организация

Актуальность проблемы. Изучение исторического опыта и повседневная практика убеждают в том, что оценочная функция является универсальной и сопровождает человека на протяжении всей жизни независимо от рода его занятий, от его общественного и профессионального статуса. В реальной действительности на самых разных уровнях (от индивида до социальной системы) сложилась определённая схема, в соответствии с которой действия людей, направленные на достижение стоящих перед ними целей (от удовлетворения частных интересов индивида до целей глобального масштаба), являются результатом решений, принятых на том или ином уровне. В свою очередь, принятие того или иного решения становится возможным только в результате выбора одного из множества существующих вариантов. Выбор осуществляется только после сравнения имеющихся вариантов или между собой, или с неким идеалом. Это сравнение и есть оценивание, которое лежит в основе описанной схемы.

Современное состояние общества характеризуется значительным усилением влияния экономических факторов на различные стороны общественной жизни, настоятельной необходимостью повышения качества и эффективности производственной деятельности во всех сферах, обусловленной действием разнообразных объективных и субъективных обстоятельств. Рационально, на научной основе организованный труд является основой оптимизации жизни общества не только сегодня, но и, что особенно важно, в очень недалёком будущем. Именно поэтому разработка теории и методологии эффективности и качества производственной деятельности по значимости, по своим потенциальным последствиям стоит в ряду крупнейших научно-технических проблем современности (Афанасьев В.Г. и соавт., 1990).

Уровень качества и эффективности производственной деятельности в любой сфере в наибольшей степени определяется уровнем управления. Оптимизация управления производственной деятельностью открывает перечень наиболее сложных и требующих первоочередного решения научно-технических проблем. Объективный ход цивилизационного развития привёл к тому, что именно XX век стал для развитых стран столетием формирования теории и практики эффективного управления (Мильнер Б., 1997). Изучение разнообразных аспектов управления позволяет сделать вывод о непосредственной зависимости его уровня как от качества и эффективности функционирования управленческой системы в целом, так и от качества и рациональности выполнения отдельных управленческих функций и их комплексов.

Оценка производственной деятельности в любой сфере занимает центральное место в комплексе основных управленческих функций. К осознанию этого важнейшего факта пришли давно. Во всяком случае, в одном из первых отечественных изданий, посвященных проблеме качества, говорилось о настоятельной необходимости использования в народном хозяйстве, в частности в планировании, количественной оценки качества продукции (Аронович М., 1932).

Для оптимизации системы управления производственной деятельностью совершенно необходимым условием является разработка и использование действенных методов оценки (измерения) различных параметров деятельности: управлять можно только тем, что измеримо и измерено, то есть тем, что может оцениваться и оценено. Измерение, оценка и контроль результативности производственной деятельности рассматриваются как решающие элементы общего процесса управления (Синк Д.С., 1989). Ключом к решению проблемы успешности (эффективности) любого труда является проблема количественного его оценивания - как самого процесса труда, так и его результата: продукции, услуг, информации, энергии (Азгальдов Г.Г., 1994). Процесс управления теряет смысл, если нет возможности оценить состояние управляемого объекта и степень отклонения его свойств от заданного уровня (Сажин Ю.В., 2002). Использование научно обоснованных методов оценки производственной деятельности рассматривается как наиболее реальная возможность обеспечить её упорядочение, что крайне необходимо, поскольку только это может повлиять на повышение качества и эффективности труда.

Множество попыток осуществления оценки трудового вклада людей, соответствующей количеству, качеству, степени общественной значимости выполняемой работы, свидетельствуют об общественном стремлении к интуитивно ясному принципу "справедливой" оценки каждого человека по его труду (Семёнов Ю., 1991). Производственная деятельность осуществляется людьми, поэтому любая система управления производственными процессами ориентирована прежде всего на людей (работников, исполнителей, персонал) и рассматривается как система социального управления экономикой, главная задача которой - обеспечение требуемого уровня эффективности производства посредством создания действенного мотивационного механизма. Важнейшим компонентом этого механизма должна стать система оценки труда, призванная отражать реализованную производительную силу труда на сопоставимой основе - количестве труда, его сложности и качестве (Дмитренко Г., 1991).

Эффективная оценка людей определяется как жизненно важный инструмент управления ими. Оценка профессиональной деятельности работников, которые являются основным и самым ценным ресурсом любой организации, рассматривается сегодня как "окно в будущее", ибо только с её помощью можно определить, какие именно человеческие факторы в наибольшей степени влияют на деятельность, обеспечить максимально возможную эффективность использования всех имеющихся производственных ресурсов (Морган Б., Шей-ман У., 1999). Измерение или оценка труда выделяется как ключевой момент, один из этапов управления персоналом организации (Белкин В., Белкина Н., 1997; Шамшурина Н.Г., 2001)). Одним из самых надёжных способов повышения эффективности работы считается оценка труда работника в сочетании с моральными и материальными стимулами (Азгальдов Г.Г., 1999).

Базой системы управления, ориентированной на повышение качества и эффективности производственной деятельности служит полная, точная и достоверная информация, отражающая реальное состояние отдельных компонентов производственного комплекса и производства в целом и являющаяся результатом оценивания различных параметров производственной деятельности. Основные тенденции современного стиля управления производством в любой сфере можно охарактеризовать, помимо прочего, как стремление принимать научно обоснованные решения по результатам анализа полной и доброкачественной информации, собранной и обработанной с помощью современных методов (Адлер Ю.П. и соавт., 1999).

Проблема оптимизации управления медицинской деятельностью относится к наиболее актуальным и требующим первоочередного разрешения для достижения стратегической цели, стоящей перед системой здравоохранения -повышение уровня общественного здоровья через повышение уровня здоровья конкретного человека. В частности, руководство отрасли на федеральном уровне предусматривает до 2005 года развитие системы управления качеством медицинской помощи, причём одним из главных компонентов этой системы называется оценка качества. Планируется разработать и утвердить программу управления качеством медицинской помощи (Вялков А.И., 2001). Жизнеспособность этой программе должно придать включение в неё в качестве ключевого компонента научно обоснованного и адекватного современным реальным условиям комплекса оценки производственной деятельности в сфере медицины.

В настоящее время производственный процесс в медицине - это внутренне плохо управляемый процесс, и именно об эту неуправляемость разбиваются и будут разбиваться все усилия по рациональному преобразованию отрасли (Макаров А.И., Тавровский В.М., 1998). Чтобы знать, как функционируют управляемые объекты здравоохранения, надо иметь возможность регулярной сравнительной оценки их деятельности, которая рассматривается в качестве одного из основных компонентов системы управления поведением людей, осуществляющих лечебно-диагностический процесс (Жидяева H.A., 1998). Отмечая высокую актуальность обеспечения эффективности деятельности объектов здравоохранения, члены Исследовательской группы ВОЗ по функциям больниц первого уровня обращения в своём докладе "Больница в сельских и городских районах" (1995) указывают на обязательность регулярной оценки ра* боты больниц. С учётом особенностей современного этапа развития отечественного здравоохранения процедуре оценки отводится ключевая роль в процессе управления качеством рабочего места в медицинских учреждениях (Шилова

С.П., Лепихина T.JI., 2000). Для повышения эффективности управления медицинским персоналом необходимо обеспечить управленческие структуры средствами, позволяющими оперативно оценивать и контролировать профессиональный уровень медицинских специалистов, планировать их нагрузку на основе реальной оценки их деятельности, оперативно анализировать полученные оценочные результаты в режиме реального времени (Емалетдинова Л.Ю., 1999). Среди основных направлений совершенствования медицинской деятельности называется оценка качества медицинской помощи, основная идея которой - получение информации в целях повышения эффективности управления (Чиж И.М., 2003).

Как и в других сферах, в здравоохранении одной из важнейщих проблем является создание действенного мотивационного механизма. В связи с этим самое пристальное внимание должно быть обращено на разработку надёжного и достоверного метода количественной оценки труда работников. Главным критерием определения эффективности работы конкретного работника является интегральная оценка основных параметров производственной деятельности (Линденбратен А.Л. и соавт., 1999).

Получение информации о медицинской деятельности, её измерение и оценка в результате действия многочисленных и трудноучитываемых факторов, объективных и субъективных, отличаются высокой сложностью, которая становится ещё более выраженной вследствие явно недостаточной проработки теоретических аспектов оценочной деятельности в сфере медицины. Медленно внедряются в практику такие прогрессивные формы информационного обеспечения системы управления объектами здравоохранения, как методика комплексной квалиметрической оценки их деятельности (Саввин Ю.Н., Гуляев В.А., 1999). Слабо используются многообразные потоки информации, дающие оценку принимаемым решениям, не находят широкого применения современные технологии получения информации (Григорян В.А., 1997). Трудности при создании информационной базы управления ресурсами в здравоохранении обусловлены отсутствием критериев оценки количественного и качественного вклада медицинского работника в конечный результат его труда (Трофимов

A.C. и соавт., 2003). Между тем в "Основных направлениях государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг." (2000) информационные ресурсы в управлении здравоохранением характеризуется как исключительно важные, а оптимизация информационного обеспечения рассматривается сегодня как один из приоритетов развития отечественного здравоохранения.

Принципиальные изменения как структуры и основ функционирования современной системы отечественного здравоохранения, так и среды, в которой она осуществляет свою деятельность, обусловливают нарастание потребности в новых знаниях, методах и навыках. В настоящее время начинает остро ощущаться недостаток в новых теоретических разработках, концепциях и методах управления объектами здравоохранения (Райе Д.А., Клилэнд К., 1996).

Ведущая роль в решении стратегически важной задачи повышения качества и эффективности производственной деятельности отводится специально подготовленным кадрам. В связи с этим совокупность знаний об измерении качества, методах его оценки и контроля, обеспечении на различных этапах жизненного цикла результатов производственной деятельности в различных сферах, умение реализовать эти знания на практике являются составной частью интеллектуального потенциала отдельных исполнителей и общества в целом (Фомин В., 1999).

Многочисленность попыток разработки оценочных систем в сфере охраны здоровья, предпринимаемых в течение последних нескольких десятилетий, свидетельствует о высокой актуальности этой проблемы. Большинство известных методов оценки медицинской деятельности недостаточно универсальны и чаще всего не позволяют составить упорядоченное представление об оцениваемом объекте, оставляя в стороне его существенные свойства (Якобсон П.И., 1991). Однако за несколько последних лет появились весьма интересные разработки, авторы которых используют современные подходы к оценке производственной деятельности, основанные на комплексности и учитывающие особенности медицинской деятельности в современных условиях (Линденбратен А.Л., 1994; Лившиц A.A., 1998; Третьяков А.Е., 1999; Гайдаров Г.М. и соавт., 2000;

Галанова Г.И., 2000; Шильникова Н.Ф., 2000; Коршевер Н.Г., 2001). Усилия этих исследователей способствуют повышению уровня оценочной деятельности в сфере медицины. Однако направленность на решение задач, носящих в основном прикладной характер, делает всё более очевидным разрыв между степенью освоения практических подходов к оценочной деятельности и уровнем изученности её теоретических основ.

В настоящее время отсутствует универсальная принципиальная основа оценки медицинской деятельности. Не разработаны методологические подходы к выделению свойств медицинской деятельности, подлежащих оцениванию. Не изучены основные препятствия осуществлению оценочной деятельности и факторы, обусловливающие качество её процесса и результатов. Не в полной мере используется системный подход к изучению медицинской деятельности как объекта оценивания и к применению разработанных методов оценки.

Такая ситуация во многом обусловлена тем, что, несмотря на прогрессивное развитие оценочной деятельности в последние годы, она остаётся относительно новым научным направлением, в котором только формируются методология, терминология, принципы исследования (Семериков В., Семериков Н., 2001). Анализ и оценка производственной деятельности весьма затруднены из-за отсутствия надёжных методологических подходов (Выголова И.Н., 2002). В связи с этим изучение теоретических аспектов разнообразных проблем, имеющих отношение к оценочной деятельности, представляется весьма актуальным, поскольку позволяет обосновывать и разрабатывать методы оценки, обеспечивающие оптимизацию процесса и результатов управления производственной деятельностью. В отечественной медицинской науке делаются первые шаги в этом направлении (Евдокимов Д.В. и соавт., 1999; Капцов В.А. и соавт., 2001; Щепин О.П. и соавт., 2002), однако реальные попытки объединить теоретический (концептуальный и методологический) и практический аспекты оценочной деятельности до настоящего времени не предпринимались.

Следует отметить, что в различных сферах деятельности (промышленность, строительство, образование) в течение последних лет активно развивается чрезвычайно перспективное (с учётом актуальности проблемы оценки) и интереснейшее научно-практическое направление, ориентированное на обоснование разработки и практического применения оценочных систем. Методологическая основа оценочной деятельности представлена весьма сложным теоретическим комплексом, в котором выделяются общая теория управления (кибернетика) и её многочисленные производные, а также квалиметрические принципы и методы, а сама оценка производственной деятельности рассматривается как основной компонент системы управления производством, какова бы ни была его специфика. Изучение теоретических аспектов разнообразных проблем, так или иначе связанных с оценочной деятельностью, осознание фундаментальности этих аспектов позволяют разрабатывать практически значимые оценочные системы, обеспечивающие оптимизацию процесса и результатов управления производственной деятельностью в соответствии с реальной динамикой показателей, отражающих её основные параметры.

Высокая актуальность проблемы оценки медицинской деятельности, обусловленная ключевой ролью оценивания в комплексе основных управленческих функций, недостаточный уровень разработки теоретических основ оценочной деятельности в сфере медицины, отсутствие единых критериев обоснования подходов к практической реализации оценивания медицинской деятельности способствовали выбору темы настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является разработка и научное обоснование концепции, методологических подходов и организационных технологий оценочной деятельности в сфере медицины.

Достижение названной цели обеспечивается решением следующих задач:

- изучение отечественных и зарубежных теоретических разработок и практических подходов к созданию и применению систем оценки медицинской, деятельности;

- разработка концептуальных подходов к созданию и использованию систем оценки, основанных на объективном единстве целей, задач и методов оценочной деятельности в сфере медицины;

- формирование методологического комплекса как мировоззренческой, методической, технологической и организационной основы оценочной деятельности в сфере медицины;

- создание концептуально и методологически обоснованных организационных технологий оценивания деятельности конкретных объектов здравоохранения, внедрение разработанных оценочных технологий в работу учреждений здравоохранения и анализ результатов внедрения;

- выявление основных факторов, определяющих уровень качества оценки медицинской деятельности;

- определение оптимальных направлений развития оценочной деятельности в сфере медицины, ориентированной на повышение качества и эффективности управления объектами здравоохранения.

Научная новизна исследования

Впервые медицинская деятельность как объект оценивания изучается на основе системного подхода с использованием методологического комплекса представленного общей теорией управления, учением о труде, квалиметрией. Концепция оценки медицинской деятельности опирается на основную предпосылку, согласно которой и объектом, и средством, и результатом управленческого труда является информация.

Впервые отмечена важная роль методологии в формировании мировоззренческой основы оценочной деятельности. Определены основные методологические подходы к формированию набора оцениваемых свойств медицинской деятельности, рассматриваемой как сложная иерархическая система. Установлена структура этого набора для каждой категории оцениваемых объектов с учётом свойств их деятельности, оказывающих на её содержание и результаты существенное воздействие.

Впервые сформулирован принцип неразрывного единства комплексов учёта выполняемой объектом оценивания работы, контроля за выполняемой работой и её учётом и собственно оценивания медицинской деятельности, которому необходимо следовать при разработке и практическом применении оценочных систем.

Использование оценочных систем построено на следовании принципам мониторинга, что обеспечивает систему управления объектом здравоохранения информацией о его деятельности в динамике, соответствующей периодичности наблюдения за управляемым объектом, определяемой конкретной или перспективной управленческой ситуацией. Сформулированы принципы учёта производственной деятельности, построенного по схеме мониторинга, и контроля как главных комплексов, составляющих структурно-функциональную основу оценочной деятельности в здравоохранении.

Впервые сформулированы универсальные методологические принципы оценочной деятельности, следование которым ориентирует субъекта оценивания на достижение компромисса между реальными возможностями оценочной системы и уровнем качества результатов оценивания.

Впервые выделены и описаны основные препятствия разработке и применению оценочных технологий, а также факторы, влияющие на качество процесса и результатов оценочной деятельности в сфере медицины.

Намечено новое научное направление - медицинская квалитология как один из путей прогрессивного развития оценочной деятельности в сфере медицины.

Практическая ценность

Включение научно обоснованной оценочной системы в "управленческий цикл" способствует повышению качества и эффективности медицинской деятельности за счёт оптимизации системы управления. Рациональное выполнение оценочной функции позволяет сформировать информационную базу системы управления объектами здравоохранения, что позитивно воздействует на качество принимаемых управленческих решений. Использование свойств оценочной деятельности как сложной иерархической системы создаёт реальные возможности для осуществления оценивания объектов здравоохранения на разных уровнях. Комплексный подход к оцениванию позволяет иметь детальную информацию об отдельных свойствах деятельности, а выведение интегральных оценочных показателей создаёт возможности для формирования цельного и упорядоченного представления о фактическом состоянии и функционировании оцениваемого объекта.

Созданные на основе разработанных методологических подходов оценочные технологии позволяют оптимизировать оценивание медицинской деятельности на всех этапах - от формирования набора свойств деятельности, подлежащих оцениванию, до вычисления оценочных показателей.

Единая принципиальная основа оценочной деятельности создаёт условия для универсальности использования оценочных систем, в то время как выделение специфических показателей позволяет учитывать особенности производственной деятельности конкретного оцениваемого объекта, обусловленные ситуационными, территориальными, временными обстоятельствами.

Результаты исследования, представленные разработанными технологиями оценки производственной деятельности врачей клинических специальностей и клинических структурно-функциональных подразделений, внедрены в учреждениях здравоохранения Оренбурга: муниципальной клинической инфекционной больнице, муниципальной клинической больнице № 5, ОАО "Санаторий "Строитель". Основанные на результатах исследования сведения о методологии и организации оценочной деятельности в сфере медицины, о значении оценивания в системе управления объектами здравоохранения, ориентированной на постоянное повышение качества и эффективности их деятельности, используются в педагогическом процессе на профильных кафедрах Самарского государственного медицинского университета, Пермской, Челябинской, Тюменской государственных медицинских академий.

Разработанные оценочные технологии легли в основу утверждённых МЗ РФ методических рекомендаций "Комплексная оценка труда врачей клинических специальностей" (№ 16-15/979 от 01.11.99 г.) и "Оценка эффективности деятельности санаторно-курортного учреждения как самостоятельного хозяйствующего субъекта: методические подходы и организационные технологии" (№ УМО-29 от 16.06.2000 г.), а также информационно-методического письма "Комплексная оценка деятельности клинических структурно-функциональных подразделений медицинских учреждений" (№ 4 от 01.12.2000 г.), утверждённого Советом по внедрению новых методов профилактики, диагностики и лечения Главного управления здравоохранения администрации Оренбургской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Концептуальные подходы к созданию и применению научно обоснованных систем оценки как основы эффективного управления медицинской деятельностью.

2. Методологический комплекс как мировоззренческая, методическая, технологическая и организационная основа оценочной деятельности в сфере медицины.

3. Практически значимые организационные технологии оценки как главное условие использования научно обоснованных оценочных систем в деятельности конкретных медицинских объектов.

4. Комплекс объективных и субъективных условий реальной действительности как фактор, определяющий основные направления развития оценочной деятельности в сфере медицины.

выводы

1. Оценочная деятельность является непременным и важнейшим компонентом системы научно обоснованного управления, ориентированного на постоянное повышение качества и эффективности медицинской деятельности. Только рациональное выполнение оценочной функции создаёт условия для эффективного управленческого воздействия на объект, обеспечивая движение к цели производственной деятельности и способствуя рациональному использованию производственных ресурсов. Целью оценочной деятельности в сфере медицины является формирование информационной основы системы управления объектами здравоохранения на разных уровнях. Полная, достоверная и оперативная информация как результат оценивания медицинской деятельности представляет собой субстрат процесса принятия управленческих решений, лежащих в основе системы научно обоснованного управления производственной деятельностью в сфере медицины.

2. Медицинская деятельность как объект управления и оценочная деятельность как комплекс управленческих функций являются сложными открытыми системами, построенными по иерархическому типу и обладающими сложной организацией, многообразными и разнообразными внешними и внутренними связями, характер и содержание которых определяются сочетанным воздействием объективных и субъективных факторов. При изучении медицинской деятельности для её оценивания, при разработке и применении систем оценки необходимо использовать системный подход с учётом всех закономерностей и особенностей изучаемых систем, оказывающих существенное воздействие на их структуру и функционирование.

3. Для разработки и рационального применения научно обоснованных систем оценки медицинской деятельности необходимо применять методологический комплекс, представленный общей теорией управления, учением о труде, квалимет-рией на основе использования системного и эмпирического подходов.

4. Оценочная деятельность является сложной управленческой функцией, представляя собой неразрывное единство комплексов учёта выполненной работы, контроля за выполняемой работой и её учётом и собственно оценивания производственной деятельности управляемого объекта. Исключение какой-либо названной составляющей из оценочного процесса не позволяет обеспечить научно обоснованную оценочную деятельность. Комплекс перечисленных компонентов оценочной функции составляет основу управленческого цикла, формируя систему прямых и обратных связей объекта и субъекта управления.

5. В основе создания практически значимых оценочных систем лежит формирование набора свойств деятельности оцениваемого объекта, оказывающих на её содержание и результаты существенное воздействие. При этом необходимо следовать квалиметрическим принципам необходимости и достаточности.

6. Обеспечение приемлемого качества результатов оценки медицинской деятельности определяется качеством исходной информации о состоянии и функционировании оцениваемого объекта. В свою очередь, требуемое качество исходной информации достигается использованием и непрерывным совершенствованием системы учёта выполняемой работы, адекватной реальным условиям, в которых функционирует объект, а также применением системы контроля выполненной работы и её учёта, что должно обеспечивать необходимые полноту, достоверность и оперативность исходной информации, составляющей основу системы оценки медицинской деятельности на разных уровнях.

7. Научно обоснованная оценочная деятельность представляет собой совокупность взаимосвязанных действий, направленных на рациональное выполнение оценочной функции управления на разных уровнях: индивидуальная оценка (оценка труда отдельного работника), коллективная оценка (оценка производственной деятельности группы работников, производственных коллективов, структурно-функциональных подразделений, организаций, специализированных служб).

8. Оценка производственной деятельности должна входить в качестве обязательного компонента в мотивационный механизм, призванный обеспечить постоянное осознанное стремление работника к повышению качества и эффективности своего труда. Результаты оценивания медицинской деятельности, используемые при формировании и применении мотивационного механизма, в частности, при создании системы моральных и материальных стимулов к эффективному труду, должны стать основой системы оплаты труда, дифференцированной в зависимости от его количества, сложности и качества.

9. Качество оценочной деятельности в сфере медицины определяется условиями среды, в которой она осуществляется, как производственными - на уровне объекта здравоохранения, так и особенностями политической, экономической, социальной, правовой ситуации в обществе в данный исторический период его развития. Достижение уровня качества оценки медицинской деятельности, создающего условия для эффективного управления, возможно при определённой стабильности прогрессивного развития социальной системы в целом и системы здравоохранения в частности. Прежде всего это относится к экономической и правовой стабильности, обеспечивающей соотвегствие результатов оценивания производственной деятельности в сфере медицины и цены медицинского труда, выражающейся через его оплату.

10. Для определения эффективности оценочной деятельности в сфере медицины целесообразно применять комплекс, представленный аксиоматическим методом, основанном на постулированном определении оценочной функции управления, а также данными анализа результатов деятельности оцениваемого объекта.

11. Результаты апробации разработанных оценочных систем свидетельствуют об оптимизации выполнения основных управленческих функций, прежде всего учёта и контроля. Принятие управленческих решений на информационной основе, представленной результатами оценивания деятельности управляемого объекта, способствует положительной динамике показателей, отражающих основные разделы производственной деятельности. Включение оценки в систему материального стимулирования обеспечивает формирование у отдельных работников и производственных коллективов заинтересованности в труде более высокого качества и эффективности.

12. Объективно существующие особенности медицинской деятельности как объекта оценивания, условия среды, в которой она осуществляется, уровень знаний субъекта оценивания о разнообразных аспектах медицинской деятельности определяют принципиальную невозможность абсолютной объективизации её оценки. Среди задач, стоящих перед субъектом оценивания, основная - снижение уровня субъективизма (условности) результатов оценивания, что может быть достигнуто ориентацией оценочной деятельности на достижение компромисса между ограниченными возможностями оценочных систем, действующих в определённых условиях реальной среды, и удовлетворяющими субъекта управления оценочными результатами. Такой компромисс возможен при установлении и соблюдении единых для всех оцениваемых объектов и субъектов оценивания условий и правил оценочной деятельности, представленных в виде её принципиальной основы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди стратегических задач, которые необходимо решить отечественному здравоохранению на современном этапе его развития, одна из важнейших -повышение качества и эффективности медицинской помощи. Решение этой задачи невозможно без оптимизации управления деятельностью в сфере медицины на разных уровнях. Качество управления непосредственно зависит как от качества и эффективности функционирования управленческой системы в целом, так и от качества и рациональности выполнения отдельных управленческих функций и их комплексов.

Оценка производственной деятельности в любой сфере является ключевым компонентом комплекса основных управленческих функций. Использование научно обоснованных методов оценки производственной деятельности -единственная реальная возможность обеспечить эффективное управленческое воздействие на управляемый объект, что создаёт возможности влияния на повышение качества и эффективности его функционирования. Без научно обоснованной системы оценки медицинского труда все попытки повысить эффективность и качество управления деятельностью объектов здравоохранения обречены на неудачу, поскольку процесс управления лишается объективной (в виде количественных показателей) информационной основы. В то же время оценка деятельности управляемого объекта не может и не должна быть целью. Этб лишь средство (правда, уникальное по своему воздействию на процесс и результаты управления, не заменимое никакими иными средствами) достижения главной цели - повышения качества и эффективности медицинской помощи через оптимизацию управления медицинской деятельностью.

Одно из основных условий разработки и практического использования эффективной системы оценки медицинской деятельности - создание единой методологической основы, формирование на этой основе комплексов унифицированных оценочных критериев и свойств деятельности, подлежащих оцениванию.

Основой системы управления, ориентированной на повышение качества и эффективности производственной деятельности служит полная, достоверная и оперативная информация, отражающая реальное состояние отдельных компонентов производственной деятельности и являющаяся результатом оценивания различных её параметров. Проблема оценки производственной деятельности в сфере медицины становится особенно актуальной в настоящее время, когда по объективным причинам возрастает роль "человеческого капитала": люди, составляющие самый ценный ресурс любой организации, являются главным объектом оценивания, поскольку оценивается деятельность, которую они осуществляют - её процесс и результаты.

Получение информации о медицинской деятельности, её измерение и оценка в результате действия многочисленных и трудноучитываемых факторов, объективных и субъективных, отличаются необычайной сложностью, которая становится ещё более выраженной вследствие явно недостаточной проработки теоретических аспектов оценочной деятельности в сфере медицины.

Несмотря на значительное усиление исследовательского интереса к проблемам оценивания медицинской деятельности, о чём свидетельствуют отмеченные за несколько последних лет многочисленные попытки разработать оценочные технологии, ориентированные на обеспечение системы управления объектами здравоохранения информацией приемлемого качества, степень актуальности изучения различных аспектов этой чрезвычайно важной проблемы не снижается. Прежде всего это относится к разработке концептуально-методологических основ оценочной деятельности в сфере медицины.

Как показывают результаты анализа многочисленных публикаций, оценочная функция управления представляется одной из самых важных и самых сложных составляющих комплекса основных управленческих функций. Рациональное осуществление оценочной деятельности считается важнейшим условием обеспечения системы управления информацией, обладающей свойствами, необходимыми для достижения требуемого уровня качества и эффективности функционирования управляемого объекта. При этом информации отводится роль главного условия прогрессивного развития деятельности во всех сферах.

Уровень методологической разработки, степень научной обоснованности оценочной деятельности оказывают определяющее воздействие на качество и эффективность управления. Создание научно обоснованных систем оценки производственной деятельности возможно при выполнении обязательных условий, среди которых выделяется изучение структуры оцениваемой деятельности для обоснованного формирования набора её свойств, подлежащих оценке. Номенклатура и количество этих свойств определяются степенью их воздействия на характер, содержание и результаты деятельности. Производственная деятельность (труд) рассматривается как сложная иерархическая открытая система. Для её изучения применяется сложный методологический комплекс, обозначаемый как системный подход, предусматривающий исследование как отдельных компонентов деятельности-системы, так и внешних и внутренних связей этих компонентов во всём многообразии их взаимодействия и взаимовлияния. Кроме того, обязательным является учёт особенностей среды, в которой осуществляется оцениваемая деятельность, в частности, политическая, экономическая, социальная, правовая ситуация в обществе. Все эти обстоятельства в очень значительной степени влияют на характер и уровень выполнения оценочной функции. Многими исследователями отмечается определяющее воздействие на оценочную деятельность уровня управления социальной системой и её подсистемами, а также качества информационного обеспечения системы управления производственной деятельностью.

Степень сложности оценочной деятельности определяется и особенностями оцениваемого объекта. Среди множества характеристик медицинской деятельности как объекта оценивания выделяются объективно существующая неопределённость, касающаяся её процесса и результатов, а также статус здравоохранения как компонента социальной системы в данном обществе, в данный исторический период его развития. Эти обстоятельства обусловливают значительную сложность создания и применения научно обоснованных систем оценки деятельности в сфере медицины. Влияние объективных факторов усиливается действием факторов субъективных, проявляющихся неготовностью массы медицинских работников к восприятию научно обоснованной оценки их труда, их незаинтересованностью в повседневном использовании оценочных систем, отсутствием оценки в мотивационном механизме, действующем в современном Отечественном здравоохранении. Названные обстоятельства могут стать объяснением (одновременно являясь следствием) отсутствия чёткой концепции оценочной деятельности в сфере медицины, недостаточной проработанности некоторых базовых понятий, не всегда обоснованного плюрализма, а в некоторых случаях, наоборот, ограниченности подходов к решению проблем оценки медицинской деятельности.

Изучение общих закономерностей, а также специфики конкретных видов производственной деятельности и условий, в которых она осуществляется, подводит к очень важному выводу о нереальности получения абсолютно объективной оценки труда.

Действие разнообразных объективных факторов способствовало тому, что именно в немедицинских отраслях гораздо раньше, чем в здравоохранении, возникла осознанная потребность в оценке производственной деятельности, оценочные идеи к настоящему времени вышли на уровень, достижение которого может стать целью для медиков. Анализ значительного информационного массива, постоянное отслеживание соответствующей информации убеждают в том, что сегодня основной источник знания для исследователей проблем оценки медицинской деятельности - информация из немедицинских сфер.

Столь серьёзное значение, придаваемое оценочной деятельности, изучение обширного перечня сопутствующих этой деятельности проблем, анализ ситуации с оценкой производственной деятельности в сфере медицины утверждают во мнении о самой настоятельной необходимости разработки научно обоснованных оценочных систем с применением достижений многих научных дисциплин и с учётом имеющихся препятствий. Особое внимание уделяется разработке концептуально-методологических и организационных основ оценочной деятельности.

Свойства медицинской деятельности, являющейся объектом исследования, разнообразные характеристики среды, в которой она осуществляется, в значительной мере определяют выбор подходов к организации и методологическому обеспечению настоящего исследования. Предметами исследования являются система оценки медицинской деятельности, а также связанные с ней системы учёта и контроля как компоненты системы управления объектами здравоохранения на разных уровнях. Организационно-методическая основа исследования представлена разнообразными методическими и организационными средствами и приёмами, адекватными свойствам объектов исследования и среды, в которой они функционируют. Единица исследования - учтённая производственная деятельность врача клинической специальности и клинического структурно-функционального подразделения медицинского учреждения за обусловленный период (месяц), представленная в формализованном виде с использованием разработанных нами учётных форм.

Организация исследовательского процесса с выделением в нём трёх последовательных этапов обусловлена необходимостью изучения деятельности объектов исследования с целью формирования оптимального по номенклатуре и количеству набора свойств, подлежащих оцениванию, проведением апробации созданной оценочной системы и осуществлением анализа полученных результатов. Стремление обеспечить изучение и последующее оценивание медицинской деятельности как сложной системы обусловило использование системного подхода с ориентацией оценочного процесса на комплекс кардинальных свойств оцениваемой деятельности. С этим же обстоятельством, а также с определением оценки как управленческой функции, с учётом много-аспектности медицинского труда и необходимостью измерения качества различных сторон оценочной деятельности связано включение в методологический комплекс, применённый в настоящем исследовании, основных положений и методов общей теории управления, учения о труде, квалиметрии. Формирование набора свойств медицинской деятельности, подлежащих оцениванию, осуществлялось на основе эмпирического подхода с применением экспертных методов. Для определения количественных характеристик (коэффициентов весомости) рцениваемых свойств медицинской деятельности также использованы эвристические методы, в частности, метод экспертных оценок и социологический. Полученные в ходе исследования результаты, представленные относительными показателями - оценочными коэффициентами отдельных свойств оцениваемых объектов (врачей клинических специальностей, клинических структурно-функциональных подразделений медицинских учреждений), а также интегральными оценочными коэффициентами, подвергнуты статистической обработке с вычислением стандартных статистических показателей. Для определения характера и степени связей между оценочными показателями выделенных свойств медицинской деятельности, для установления меры их влияния на интегральный оценочный коэффициент проведены корреляционный и регрессионный анализы.

Изучение структуры медицинского труда является непременным и основным содержанием первого этапа деятельности, связанной с разработкой систем оценки труда, и необходимо для выделения свойств, подлежащих оцениванию. Результатом изучения структуры труда должно стать формирование набора свойств труда, оказывающих существенное воздействие на его характер, содержание и результаты и в силу этого обстоятельства подлежащих оцениванию. При формировании набора оцениваемых свойств труда обязательным условием является следование квалиметрическим принципам необходимости и достаточности.

Медицинский труд представляет собой сложную систему, структура которой отражает её сложность, то есть сложность медицинского труда. Познать структуру медицинского труда - значит приблизиться к познанию его сущности, а это имеет первостепенную важность для создания научно обоснованных систем его оценки. Структура медицинского труда подлежит изучению с использованием системного подхода, то есть с учётом всех основных свойств сложных систем, а также выделением универсальных и специфических характеристик труда.

Изучение структуры медицинского труда как сложной системы предусматривает использование аналитических подходов для выделения отдельных компонентов (свойств), определения роли каждого исследуемого свойства труда в его общей структуре, установления степени влияния отдельного свойства на содержание, характер и результаты труда, а также использование синтеза для формирования упорядоченного представления о труде как о целостной системе. Это обязательное условие для построения необходимого и достаточного набора свойств труда в соответствии с целями и задачами исследования, для ранжирования выделенных свойств труда, создания информационной базы для выведения промежуточных (внутрисистемных) и интегральных (для системы в целом) оценочных показателей.

Для разработки практически значимых систем оценки медицинского труда необходимо следование принципу "по возможности минимальной сложности", в соответствии с которым из структуры труда выделяется наименьшее (без ущерба для обусловленного качества оценки) количество кардинальных, то есть оказывающих определяющее или, по крайней мере, существенное воздействие на характер, содержание и результаты труда свойств, обеспечивающее формирование упорядоченного представления о медицинском труде как о целостной системе, структуру и функционирование которой предстоит оценить. Названный принцип лежит в основе одного из методологических подходов к оценочной деятельности, представляющего собой компромисс между удовлетворяющей субъекта оценивания степенью точности получаемой оценки и сложностью разработки, а также практического применения оценочной системы в реальных условиях.

Медицинская деятельность находится под постоянным воздействием множества разнообразных факторов объективного и субъективного характера, что чрезвычайно усложняет изучение её структуры и оценивание. Основу второго методологически важного подхода составляет принцип, в соответствии с которым полное и исчерпывающее познание структуры медицинской деятельности невозможно. Это означает, что в оценочной деятельности необходимо учитывать реальные возможности познания объекта, подлежащего оцениванию. Оптимальное сочетание названных методологических подходов может стать'основой создания практически значимых оценочных систем с минимальными потерями качества результатов оценивания.

Получение и подготовка к анализу исходной информации о медицинской деятельности - весьма сложный процесс, дающий результаты, которые отличаются неопределённостью и неоднозначностью, что обусловлено действием разнообразных объективных и субъективных факторов. Такая ситуация вынуждает искать способы повышения качества информации на начальном этапе процесса управления. Эти способы прежде всего сводятся к повышению качества учёта медицинской деятельности на разных уровнях. Отношение к учёту как к основному звену информационной цепочки, применение для сбора и регистрации исходной информации способов, основанных на принципиальной схеме мониторинга, строгое следование принципам мониторинга позволяет уменьшить воздействие негативных факторов на процесс формирования информационной базы системы оценки медицинской деятельности и повысить информационную ценность получаемых данных. Повышение качества информации, обеспеченное применением мониторинга, оказывает определяющее влияние на качество оценки медицинской деятельности, что, в свою очередь, способствует повышению качества и эффективности управленческих решений, принятых, на основе оценки. Достижение требуемого качества учёта производственной деятельности и, как следствие, качества исходной информации, необходимой для оценивания, возможно только при создании и повседневном использовании многоуровневой системы контроля, ориентированной прежде всего на выявление и предупреждение причин производственных дефектов и профилактику их рецидивов. Следование правилам, составляющим принципиальную основу контроля медицинской деятельности, рассматривается как необходимое условие обеспечения эффективности контрольной функции управления объектами здравоохранения. Оценочная деятельность должна также проводиться в соответствии с принципом экономичности, то есть затраты на получение оценочных результатов не должны, во всяком случае, перекрывать преимущества от использования оценочной системы.

Учёт, мониторинг и контроль медицинской деятельности должны осуществляться в соответствии с универсальными правилами, составляющими принципиальную основу организации оценочной деятельности в сфере меди-цийы. Разработка и практическое применение систем оценки медицинского труда на основе этих принципов, постоянное совершенствование принципиальной базы оценочной деятельности являются обязательными условиями повышения её эффективности.

При разработке оценочных систем и осуществлении оценочной деятельности в сфере медицины неизбежно приходится встречаться с массой труднопреодолимых препятствий объективного и субъективного характера. Множество разнообразных факторов, внешних и внутренних по отношению к оценке медицинской деятельности, порождаемых политическими, экономическими, правовыми, социальными, психологическими обстоятельствами, формируют комплекс, воздействие которого на основу жизни общества - экономическую деятельность - определяет трудовое поведение работника. Совокупность внешних и внутренних факторов оказывает воздействие на результаты оценочной деятельности (оценку), представляющие собой информацию о различных параметрах оцениваемого объекта, формируя качество этой информации, то есть качество оценки, что рассматривается как главное условие, определяющее качество управления. Далеко не всегда субъект управления в состоянии обеспечить требуемое или желаемое качество оценки деятельности управляемого объекта. Существует множество обспятельств, создающих труднопреодолимые сложности оценочному процессу, препятствующих достижению уровня качества оценки, необходимого для эффективного управления. Часть этих обстоятельств обусловлена объективно существующими особенностями медицинской деятельности, создающими неопределённость как её процесса, так и результата, вследствие чего оценка медицинской деятельности отличается условностью, выраженной в той или иной степени. Крайне важным является воздействие условий среды, в которой осуществляется как медицинская деятельность, так и её оценивание, прежде всего политическая, экономическая, правовая ситуация в обществе в конкретный исторический период. Отношение производственных коллективов и групп, отдельных исполнителей к оцениванию их деятельности, выражающееся, как правило, в противодействии этому процессу, также не способствует повышению качества оценки. Причин такой реакции работников множество и среди них главными, на наш взгляд, являются следующие:

- политические, экономические и правовые особенности современной социальной системы, неадекватные концептуальным, методологическим и организационным основам оценочной деятельности в сфере медицины;

- низкий уровень осведомлённости о смысле оценочной деятельности и её роли в управлении производственным процессом;

- представление об оценочной деятельности как о комплексе мер репрессивного характера, ориентированном на ущемление личных, групповых и корпорант чых интересов работников;

- несоответствие целей и задач оценочной деятельности производственным и околопроизводственным интересам коллективов, групп и отдельных работников;

- стремление не допустить персонификацию вкладов в производственную деятельность организации на разных уровнях, обусловленное возможной объективизацией определения уровня профессионализма конкретного работника.

Весьма важным обстоятельством, усложняющим оценивание медицинской деятельности и снижающим качество оценки, является система информационного обеспечения объектов здравоохранения на разных уровнях, действующая таким образом, что качество исходной информации, информации "на входе" в рценочную систему отличается весьма невысоким уровнем и это также влияет на качество оценки деятельности в сфере медицины.

Анализ множества факторов, под мощным воздействием которых осуществляется оценочная деятельность в сфере медицины и формируются её результаты, позволяет придти к выводу о невозможности достижения абсолютной объективности оценки медицинской деятельности. В связи с этим возникает необходимость ориентации оценочной деятельности на достижение компромисса между реальными возможностями оценочных систем, действующих в определённых условиях среды, и удовлетворяющими субъекта оценки (субъекта управления) оценочными результатами. Такой компромисс возможен при установлении и соблюдении единых для всех оцениваемых объектов и субъектов управления условий и правил оценочной деятельности, представленных в виде её принципиальной основы. С учётом непрерывной динамики внешних и внутренних обстоятельств, определяющих качество структуры, процесса и результатов оценочной деятельности в сфере медицины, она нуждается в постоянном совершенствовании как основной фактор формирования информационной основы системы управления.

Весьма значительное число разнообразных объективных и субъективных факторов, составляющих содержание и характер медицинского труда, а также среды, в которой он осуществляется, обусловливает особенности разработки и организации практического применения систем оценки клинической деятельности. Разработка и, особенно, обеспечение повседневного использования практически значимой оценочной системы связаны с необходимостью решения комплекса очень сложных проблем, в основе которого лежит главная специфическая черта клинической деятельности - курация больных. Именно эта особенность должна в первую очередь учитываться при оценивании деятельности врачей клинических специальностей и клинических СФП. В комплексе свойств клинической деятельности, сформированном для оценки, выделяются универсальные (количество, сложность и качество). Изучение структуры клинической деятельности позволяет дополнить этот комплекс свойствами, отражающими специфику труда врачей конкретной специальности и оказывающими на его содержание, характер и результаты существенное воздействие. В основе оценки лежат результаты сравнительного количественного анализа показателей, отражающих фактическую деятельность оцениваемого оэъекта, и официальных действующих нормативов, стандартов, а также средних показателей, рассчитанных для данной специальности, данного медицинского учреждения. Эти результаты имеют количественное выражение в виде относительных показателей (коэффициентов), характеризующих степень отклонения фактической деятельности по отдельному выделенному свойству от норматива или иного базового показателя, существующего для данного оцениваемого свойства. Однозначная оценка производственной деятельности обеспечивает* ся вычислением интегрального оценочного коэффициента, представляющего собой средневзвешенное (с учётом соответствующих коэффициентов весомости) арифметическое значение всех единичных оценочных показателей.

Массив информации, служащей исходным материалом для оценивания клинической деятельности, формируется в процессе учёта различных параметров производственной дея!ельности как на уровне отдельного исполнителя, так и на уровне СФП. Источниками исходной информации служат официальные, а также специально созданные учётные формы.

Разработанные оценочные технологии обладают свойством универсальности, что допускает их применение для оценивания деятельности разнообразных объектов здравоохранения. Проявление этого свойства оценочных технологий возможно лишь при обязательном следовании принципам, составляющим основу оценочной деятельности, и непременном учёте свойств, отражающих специфику конкретного оцениваемого объекта.

Отдельные свойства медицинской деятельности, формирующие её общую структуру, находятся в очень сложных взаимоотношениях, по-разному воздействуя друг на друга, а также на содержание и результаты деятельности. Количественное выражение этих взаимоотношений проявляется через оценочные коэффициенты, математический анализ которых позволяет установить степень взаимодействия как отдельных оцениваемых свойств, так и уровень их влияния на деятельность в целом, определить основные тенденции развития взаимоотношений оцениваемых свойств как компонентов медицинской деятельности-системы. Трудности, возникающие при формализации некоторых свойств медицинской деятельности, вынуждают использовать эвристические методы (экспертные и социологические), эмпирические подходы. Как показывают результаты, метода экспертных оценок, применённого для определения коэффициентов весомости оцениваемых свойств медицинской деятельности, наибольшей влиятельностью обладает качество производственной деятельности объектов оценивания. Несколько ниже эксперты оценили сложность и количество деятельности. Вычисление коэффициентов конкордации позволило установить уровень согласованности мнений экспертов, оказавшийся весьма невысоким, что является свидетельством разнородности представлений специалистов о структуре медицинского труда, а это, в свою очередь, характеризует степень готовности специалистов к выполнению экспертных функций.

В результате анализа стандартных статистических показателей оценочных коэффициентов медицинской деятельности выявлены некоторые особенности, присущие деятельности различных объектов исследования. Этим особенностям дана количественная характеристика.

Корреляционный анализ оценочных показателей выделенных свойств с вычислением коэффициентов корреляции значений этих показателей позволил дать количественные характеристики взаимосвязи результатов оценивания некоторых свойств производственной деятельности, установить характер и степень их влияния на интегральный оценочный показатель. Установлено, что в наибольшей степени выражена корреляционная связь интегрального показателя с коэффициентом сложности медицинской деятельности. В результате регрессионного анализа с вычислением коэффициентов регрессии определены отклонения фактически полученных показателей от тренда, составлены уравнения регрессии, что позволяет при необходимости контролировать результаты оценивания деятельности конкретного объекта.

Мотивация работника к повышению качества и эффективности производственной деятельности представляет одну из наиболее актуальных и трудно-решаемых проблем современной экономики. В очень значительной степени эта проблема проявляется в здравоохранении - отрасли, оказавшейся лишённой какой-либо действенной мотивационной системы. Прежде всего это относится к материальным стимулам. Существующая в здравоохранении система оплаты труда по ETC не может рассматриваться как компонент л.отивационного механизма по целому ряду оснований, среди которых выделяются мизерные тарифы, препятствующие реализации основных функций заработной платы -воспроизводственной и стимулирующей, а также высокая степень несоответствия оплаты труда фактическому трудовому вкладу работника.

В основе распределения средств из внебюджетных источников лежат волюнтаристские подходы, что также не способствует созданию действенного мотивационного механизма. В учреждениях здравоохранения создаются и поддерживаются условия, приводящие к необоснованному росту дифференциации оплаты труда, не обеспечивается повышение привлекательности негрестижных, трудоёмких и сложных видов медицинской деятельности посредством совершенствования материального стимулирования работников, занятых выполнением этой работы.

Положение может быть исправлено только созданием условий для разработки и рационального использования мотивационного механизма, одним из главных компонентов которого является система оценки производственной деятельности, в первую очередь на уровне отдельного работника. Результаты оценивания труда в зависимости от его количества, сложности и качества следует рассматривать как основу системы распределения внебюджетных средств, представляющих собой динамичный компонент трудового дохода работника. Оценивается фактическая производственная деятельность за определённый период с акцентом на её количество, сложность и качество. Таким образом, заработная плата, в частности её динамичный компонент, появившийся в последние * годы в связи с многоканальным характером финансирования отрасли, становится оценкой труда конкретного работника за определённое время. Немаловажным является и выполнение системой оценки производственной деятельности функций моральной стимуляции, основанной на создании в производственном коллективе атмосферы конкурентности, состязательности, рациональное использование которой должно способствовать формированию у работников осознанного стремления к повышению качества и эффективности своего труда.

Для обеспечения необходимого воздействия оценочной деятельности на процесс и результаты управления в сфере медицины необходимо обязательное следование определённым принципам, составляющим её основу. Крайне важно вызвать у работников осознанное восприятие оценивания производственной деятельности как необходимого компонента управления. Успех выполнения оценочной функции в очень значительной степени определяется позицией руководителей на разных уровнях - их профессиональной компетентностью и готовностью воспринимать рациональные нововведения. Оценочная деятельность, осуществляемая в рутинном режиме, предусматривает регулярное выполнение комплекса действий по учёту выполненной работы, контролю за выполняемой работой и её учётом и собственно оцениванию. Ключевой фигурой при осуществлении оценочной деятельности является заведующий структурно-функциональным подразделением организации.

В качестве одного из главных условий успешности осуществления оценочной деятельности рассматривается соответствие применяемых оценочных систем основным положениям и принципам современной науки, составляющим методологическую основу оценивания. Кроме того, очень важно обеспечить относительную простоту выполнения оценочной функции.

Очень сложно определить эффективность применения систем оценки медицинской деятельности, в том числе и в отношении конкретного оцениваемого объекта. Самым правильным было бы исходить из динамики результатов деятельности этого объекта. Однако результат производственной деятельности в медицине является производным огромного числа трудноучитываемых, во многих случаях не поддающихся управлению факторов, что определяет выраженную в той или иной степени условность результата определения эффективности выполнения оценочной функции управления медицинской деятельностью на разных уровнях.

Определение эффективности выполнения оценочной функции управления в сфере медицины возможно при использовании на основе аксиоматического метода показателей, характеризующих результаты деятельности оцениваемого объекта. Такой подход тем более оправдан, что оценочная деятельность рассматривается как обязательное средство повышения качества и эффективности управления объектом здравоохранения. Создание системы постулатов, относящихся к производственной деятельности, к управлению, включение в эту систему в качестве компонента постулированного определения оценочной деятельности как информационной основы управления может привести к заключению о повышении эффективности управления только при рациональном выполнении оценочной функции. Подтверждением этого заключения должны быть результаты анализа показателей оцениваемой деятельности. Рациональное выполнение оценочной функции управления способствует положительной динамике показателей, отражающих выделенные параметры производственной деятельности, что подтверждается результатами проведённой апробации разработанной оценочной системы. При определённой условности связи такой динамики с использованием оценочной системы, вызванной невозможностью определения эффективности оценочной деятельности как изолированного объекта, оптимизация управления достигается за счёт принятия управленческого решения на основе информации более высокого качества. Это возможно только при рациональном выполнении научно обоснованной оценочной деятельности.

Есть необходимость особо выделить стратегические проблемы оценочно Л деятельности в сфере медицины. Одна из главных касается будущего оценочной деятельности. От видения этого будущего, от подходов к его формированию в очень значительной степени зависит судьба управления всей сферой здравоохранения, ориентированного на повышение качества и эффективности медицинской деятельности. Результаты анализа современности и относительно достоверно прогнозируемое, с учётом уже имеющегося исторического опыта, будущее различных сфер жизни общества, динамика различных социально-экономических систем, в том числе отрасли здравоохранения, убедительно свидетельствуют в пользу обязательного прогрессивного развития оценочной деятельности как ключевого компонента управленческих систем в сфере медицины.

Развитие оценочной деятельности в сфере медицины непременно должно идти по пути детального изучения всех свойств медицинской деятельности, среди которых, вне всякого сомнения, выделяется качество. Именно качество является свойством медицинской деятельности, определяющим степень достижения её целей. Важность качества производственной деятельности столь велика, что нередко оно рассматривается как цель деятельности. Однако согласиться с таким определением качества трудно. Качество не может быть целью производственной деятельности, поскольку деятельность, по определению, ориентирована на объект для его изменения в требуемом направлении. Это и есть цель, для достижения которой необходимо обеспечить определённый уровень качества деятельности - её структуры, процесса и результата.

Качество деятельности не возникает спонтанно и не существует автономно. Оно является компонентом производственной деятельности-системы и полностью зависит от других её универсальных компонентов (свойств) - количества и сложности, а также от свойств, отражающих специфику конкретной деятельности. Поэтому изучение качества возможно только в комплексе с остальными свойствами деятельности - универсальными и специфическими. Бесспорным является и полная зависимость качества деятельности от качества работника, занятого ею, а также от особенностей среды, в которой эта деятельность осуществляется.

Многолетние поиски оптимального решения проблемы оценки медицинского труда, изменения, происходящие в социальной системе и её подсистеме - здравоохранении, подвели нас к состоянию, когда сформировалась потребность (пока не всеми осознанная, но уже существующая) и появились зачатки необходимых условий (прежде всего достигнут определённый уровень знаний) для оптимизации разработок теоретических основ и организационных технологий оценочной деятельности в сфере медицины. Наиболее реально использование традиционной в подобных ситуациях модели - постепенное и естественное выделение нового научно-практического направления. Этим направлением должна стать медицинская квалитология - один из специальных разделов общей квалитологии.

Квалитология - учение о качестве реальных объектов - предметов, явлений, событий, процессов. Это весьма обширный комплекс научного знания, основными компонентами которого являются теория качества, квалиметрия, теория управления качеством (Субетто А.И., 1994). Методологическая база квалитологии представлена весьма сложным комплексом разнообразных, но взаимосвязанных научных дисциплин, в состав которого входят общая теория систем, общая теория управления (кибернетика) и её многочисленные производные (теория информации, теория измерений, теория принятия решений, гомеостатика, теория вероятностей, теория рисков.), квалиметрия, экономика, социология, психология, философия, статистика.

Медицинская квалитология должна изучать закономерности и особенности производственных процессов в сфере медицины, выявлять и решать проблемы формирования, определения и оценивания качества структуры, процесса и результатов медицинской деятельности, исследовать различные внешние и внутренние обстоятельства, способствующие или препятствующие достижению требуемого уровня качества медицинской деятельности; на основе результатов исследований разрабатывать оптимальные с медицинской, экономической, социальной, правовой и психологической позиций подходы к формированию научно обоснованной системы обеспечения качества деятельности в сфере медицины и, в конечном счёте, к достижению главных целей медицинской деятельности на разных уровнях - от отдельного исполнителя до отрасли в целом.

Основные направления развития медицинской квалитологии сегодня могут быть представлены в виде следующей примерной схемы:

1. Изучение свойств медицинской деятельности как сложной целостной системы во всём многообразии её внутренних и внешних связей и отношений с использованием тектологического подхода (Богданов А., 1990), имея приоритетом качество структуры этой системы, качество её функционирования и качество формирующихся в процессе функционирования результатов.

2. Совершенствование системы учёта различных параметров медицинской деятельности на основе эффективного мониторинга как деятельности, так и условий, в которых она осуществляется.

3. Создание и обеспечение рационального применения системы действенного контроля медицинской деятельности и её учёта.

4. Совершенствование нормативной базы оценочной деятельности - разработка базовых показателей (нормативов и стандартов) конкретных видов медицинской деятельности с достижением максимально возможного их соответствия реальным условиям.

5. Разработка теоретических основ и рациональных практических методов экспертной деятельности в медицине - создание эффективных экспертных технологий.

6. Изучение конфликтогенных факторов, проявляющихся в процессе оценочной деятельности и сопровождающих её, разработка методов минимизации их негативного влияния на системы управления объектами здравоохранения.

7. Учебно-методическая работа, направленная на повышение уровня информированности медицинских работников об основных положениях оценочной деятельности и её роли в повышении качества и эффективности системы управления объектами здравоохранения.

8. Подготовка специалистов в области оценочной деятельности в сфере медицины.

Генеральным направлением развития оценочной деятельности в сфере медицины должно быть формирование у каждого медицинского работника отношения к качеству своей профессиональной деятельности на основе "квалитативного нравственно-этического императива" (Рерих Н.К.,1990): представление об определяющей роли качества медицинской помощи на разных уровнях - от отдельного рабочего месча до системы в целом - должно стать доминирующим, превратиться в главную идею медицинской деятельности, поскольку ". думать о качестве есть несомненная обязанность каждого мыслящего существа" (Рерих Н.К., 1990). Речь идёт о воспитании человека, о воспитании медицинских работников в духе квалитативизма (Субетто И.А., 1994), представляющего собой идеологию качества. Одна из основных причин (пожалуй, главная) выраженного в той или иной степени неблагополучия в различных сферах нашей медицины - отсутствие идеи качества, четко сформулированной, целенаправленно, постоянно воздействующей на сознание человека (и медика, и пациента, и политика, принимающего социально ориентированные решения) и являющейся кардинальной идеей, определяющей жизнь общества. Квалитативизм - идеологический фундамент и идеологическая "арматура" медицинской деятельности. Оценка-венец профессиональной деятельности в любой сфере и осуществлять её способен только профессионал. Специалист, занимающийся оцениванием на уровне разработки теоретических основ оценочной деятельности и алгоритмов практического применения оценочных систем, анализа результатов оценивания на крупных массивах данных, должен иметь весьма солидную подготовку по различным научным дисциплинам, относящимся к оценочной деятельности, знать теоретические основы и владеть практическими навыками оценивания, понимать смысл и значение оценочной функции в системе управления, наконец, иметь чёткое представление о различных областях медицины, осознавать истинную сущность этой сложнейшей сферы деятельности. В идеале это должен быть специалист в области оценки медицинской деятельности. Во всяком случае, к такой специализации мы, скорее всего, придём, если хотим обеспечить повышение качества и эффективности управления в здравоохранении.

Всё сказанное вынуждает уточнить мнение специалистов ВОЗ, считающих, что, поскольку оценка не является специализированной функцией, она может осуществляться персоналом, выполняющим другие функции (Попов Г.А., 1976). Мы убеждены, что данное утверждение справедливо лишь в отношении выполнения оценочной функции на уровне не выше структурно-функционального подразделения при наличии разработанных оценочных систем и схем их практической реализации в рутинном режиме, то есть конкретных организационных технологий оценивания.

Наконец, следует обратить внимание на очень важное обстоятельство, заключающееся в непосредственной зависимости эффективности оценочной деятельности в сфере медицины от динамики политической, экономической, правовой ситуации в обществе. Действенность оценивания медицинского труда в очень значительной степени определяется уровнем стабильности и направленностью развития социальной системы и её подсистемы - здравоохранения.