Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оценка лечения зубочелюстных аномалий с применением ортодонтических имплантатов

На правах рукописи

Русских Евгения Александровна

Оценка лечения зубочелюстных аномалий с применением ортодонтическнх нмплантатов

14.01.14 - стоматология (мед.науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ОКТ 2015

Москва-2015 005563286

005563286

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Слабковская Анна Борисовна Официальные оппоненты:

Оспанова Гульсара Бекеевна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, научный консультант ортодонтического отделения

Мамедов Адиль Аскерович - доктор медицинских наук, пофессор. (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственныймедицинский университет им. И.Н.Сеченова» Минздрава России, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии. Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России

, * уд °о

Защита диссертации состоится » 2015 г. в^ ч. на

заседании Диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1, алюминиевый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а и на сайте: http://dissov.msmsu.ru/

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Дашкова Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема стабильной опоры при перемещении зубов в зависимости от величины силы, направления и длительности ортодонтической нагрузки, остается одной из самых актуальных в современной ортодонтин.

Аппараты, используемые с этой целью в настоящее время (лицевая дуга, аппарат Nance, небный бгогель, Utility дуга, лингвальная дуга и другие аппараты), решают эту задачу, но, к сожалению, не могут обеспечить абсолютную опору и гарантию предотвращения ее потери, а так же часто отвергаются подростками из-за особенностей конструкций.

Исследования в этом направлении проводились, уже начиная с 1945 года, в течение почти пятидесяти лет (Gainsforth B.L.1945; Chen J,1995;Ueda М, 2000; Bondemark L.,2002; Lee J.J.,2004; Park H.S., 2005; Kircelli B.H.,2006; Komiyama A., 2007; Jang S.-Y.,20013). В 1997 году японский ортодонт R.Kanomi описал имплантат, созданный для применения непосредственно в ортодонтин. Дальнейшее усовершенствование этой конструкции привело к разработке специальной головки нмплантата для фиксации ортодонтических элементов (эластиков, металлических пружин и лигатур). В наше время благодаря множеству вариантов ортодонтических имплантатов, врач может выбирать оптимальную их конструкцию и локализацию.

Цель исследования: совершенствование методов ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий с использованием ортодонтических имплантатов. Залами исследования:

1. Изучить клинические возможности перемещения зубов с помощью ортодонтических имплантатов в ортодонтической практике;

2. Определить принципы применения ортодонтических имплантатов в ортодонтических конструкциях;

3. Изучить особенности биомеханики перемещения зубов с помощью ортодонтических имплантатов;

4. Оценить эффективность применения ортодонтических конструкций с применением ортодонтических имплантатов и без них;

5. Предложить модификации конструкций ортодонтических аппаратов с использованием ортодонтических имплантатов;

6. Провести анализ воздействия ортодонтических конструкции с ортодонтическими имплантатами на положение зубов;

7. Выявить возможные осложнения при применении ортодонтических имплантатов

Научная новизна исследования

В диссертационной работе впервые в отечественной практике дано обоснование клинического использования различных ортодонтических конструкций с применением ортодонтических имплантатов, изучены модификации конструкций ортодонтических аппаратов с использованием ортодонтическим имплантатов для оптимального достижения лечебных результатов, исследован способ оценки дозирования и направления ортодонтических сил при применении ортодонтических имплантатов, изучен способ определения оптимальной локализации ортодонтических имплантатов. Практическая значимость работы

В ходе проведенных исследований дано обоснование клинического использования различных ортодонтических конструкций с применением ортодонтических имплантатов. Полученные данные позволяют рекомендовать для широкого применения модификации конструкций ортодонтических аппаратов с использованием ортодонтическим имплантатов для оптимального достижения лечебных результатов. Предложен способ оценки дозирования и направления ортодонтических сил при применении ортодонтических имплантатов. Определены основные принципы оптимальной локализации ортодонтических имплантатов. Положения, выносимые на защиту:

• Создание стабильной опоры с помощью ортодонтических имплантатов с

предложенными модификациями головок может служить основой для конструирования новых ортодонтических аппаратов

• Соблюдение принципов биомеханики перемещения зубов, локализации ортодонтических имплантатов, дозировки нагрузки и конструкций ортодонтических аппаратов обеспечивает эффективное лечение зубочелюстных аномалий

• Профилактикой осложнений в применении ортодонтических имплантатов является кооперация в работе врача-ортодонта и стоматолога-хирурга, соблюдение протокола установки ортодонтических имплантантов и оптимизация ортодонтических конструкции

Виедренис в практику результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры ортодонтии МГМСУ и в клиническую практику Центра Стоматологии и 4J1X МГМСУ.

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором лично проведено обследование и лечение 161 пациента с зубочелюстными аномалиями, измерение 4830 антропометрических параметров по восковым шаблонам, 996 - по ортопантомограммам челюстей. Автор лично проанализировал и статистически обработал полученные результаты исследования. Автором при участии научного руководителя разработаны модификации сегментарной дуги, головок ортодонтических имплантатов и ортодонтических конструкций . Автором совместно с научным руководителем было опубликовано 7 печатных работ по материалам данного исследования.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на: конференции осенней школы молодых

исследователей «Актуальные вопросы современной ортодонтии» МГМУ им.

Сеченова - Москва 2013 г., XXXIII Конференции молодых ученых МГМСУ -

Москва 2013 г., XII Научно-практическая конференция КОНМЕТ - Москва 2013

г., практический курс «Ортодонтнческне имплантаты» компания КОНМЕТ -

5

Москва 2013 г. Диссертация доложена, обсуждена и одобрена на межкафедральном совещании кафедр ортодонтии и детской хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 9 апреля 2015 года (протокол №27). Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 168 страницах машинописи и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов, две главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список сокращении, список литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 129 рисунками. Библиографический указатель включает 217 наименований, из них 25 отечественных и 192 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Проведено обследование и ортодонтическое лечение с применением ортодонтических имплантатов 161 пациент в возрасте 12-55 лет с зубочелюстнымн аномалиями. Все пациенты были распределены по виду перемещения зубов. В группу исключения вошли пациенты, отказавшиеся от установки ортодонтических имплантатов, и младше 12 лет, с противопоказаниями к ортодонтическому лечению и установке ортодонтических имплантатов.

Для оптимизации ортодонтических конструкций было установлено 227 ортодонтических имплантата, из них: 97 - с вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти, 43 - с вестибулярной стороны альвеолярной части нижней челюсти, 30 - с небной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти, 49 - в области срединного небного шва, 8 - в ретромолярном пространстве нижней челюсти (рис.1).

1 1

А. Б. В. Г. Д.

! Рис.1. Локализация установки ортодонтических имплантатов в полости рта: А - с | вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти, Б - с ; вестибулярной стороны альвеолярной части нижней челюсти, В - с небной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти, Г - в области срединного небного шва, Д - в ретромолярном пространстве нижней челюсти. | Для регистрации перемещения зубов применяли антропометрические и | лучевые методы диагностики. Каждое посещение на протяжении активного этапа перемещения зуба получали восковые оттиски окклюзионных поверхностей, режущих краев и бугров зубов. В качестве референтной точки на шаблоне I выбирали основание резцового сосочка, которое не изменяет своего положения при перемещении зубов и зубочелюстных аномалиях. Каждые три недели измеряли расстояние от резцового сосочка до перемещаемого, впередистоящего и позадистоящего зубов (рис.2, А).

А. Б. В.

: Рис. 2. Измерение расстояния перемещения. А - на шаблоне, где точка А —

\ резцовый сосочек, 1 - расстояние от резцового сосочка до клыка, 2 - до первого

I премоляра, 3 - до второго моляра, 4 - до первого постоянного моляра, 5 - до

| второго постоянного моляра. Б - измерение вертикальных перемещений до

) лечения, В - после лечения.

| ■

! I

Величину вертикальных перемещений измеряли в программе OsiriX на базе MacOS (рис.2. Б, В). После фотографирования моделей с линейкой проводили калибровку и регистрировали изменения.

Всем пациентами изготавливали ортопантомограммы до и после активного перемещения. Для оценки наклонов боковых зубов проводили плоскости основания верхней и нижней челюстей для правой и левой сторон отдельно. Плоскость верхней челюсти проводили между точками SNA и SNP справа и слева, плоскость нижней челюсти - касательные к нижним краям правой и левой половин тела нижней челюсти. Линия между серединой окклюзионной поверхности и бифуркацией корней представляла собой ось моляров, а срединная линия корня — ось премоляров. Наружный угол между плоскостью соответствующей половины челюсти и осью зуба измеряли до и после перемещения. Для оценки полученных данных использовали показатели группы сравнения.

А. Б.

Рис. 4. Измерения наклонов зубов на ортопантомограмме челюстей. А - боковых зубов, Б - передних зубов по R.L.Weber (1995).

Наклоны передних зубов определяли по методике R.L.Weber (1995) (рис.4.Б.)

Лечение пациентов проводилось несъемной ортодонтической аппаратурой с применением ортодонтических имплантатов вестибулярной и небной локализации (рис.6). Для удобства применения в различных анатомических областях использованы разные варианты по толщине, длине ортодонтического имплантата и высоте десневой части. После полной диагностики зубочелюстных аномалий были определены:

• Необходимые перемещения

• Нежелательная отдача от ортодонтического перемещения

• Противопоказания к применению ортодонтических имплантатов

• Возможности и пожелания пациента по особенностям конструкции ортодонтических аппаратов

• Вид опоры

• Этапность ортодонтических перемещений

• Анатомические зоны безопасности для установления ортодонтических имплантатов

• Конструкция ортодонтической аппаратуры

Создание ортодонтической конструкции проводилось с учетом всех перечисленных особенностей. В основе конструирования лежало два принципа: создание стабильной опоры для наложения активных элементов ортодонтической аппаратуры и стабилизация зубов или конструкций.

А. Б.

Рис. 6. Ортодонтические конструкции с применением ортодонтических имплантатов; А - для наложения эластичной цепочки, Б - для стабилизации небного бюгеля.

Результаты собственных исследований

Кафедрой ортодонтии совместно с фирмой Конмет разработаны модификации головок ортодонтических имплантатов. Ортодонтические имплантаты изготовлены из биосовместимого титанового сплава "ПбАЦЫЬ и имеют ряд особенностей: универсальная форма головки, удобная для наложения любых видов тяг, отверстие в головке для фиксации проволочных конструкций, кольцевая проточка на головке для предотвращения соскальзывания эластиков.

полированная коническая трансгингивальная часть для предотвращения инфицирования, асимметричная резьба для надежной фиксации, заострение резьбовой часть для облегчения установки. Ортодонтические имплантаты выпускаются нескольких размеров, однако высота проточки (2.0 мм) и диаметр отверстия в головке (0.7 мм) стабильны. Два вида головок позволяют применять их как на небе, так и с вестибулярной стороны альвеолярного отростка/части.

Показаниями к применению ортодонгических имплантатов являются практически все ортодонтические перемещения в сочетании с любой ортодонтической аппаратурой. Ортодонтические имплантаты можно использовать как с известными ортодонтическими аппаратами, так и создавать новые.

При установке ортодонтических имплантатов необходим легкий доступ к месту установки, достаточная толщина кортикальной пластинки, прикрепленная слизистая оболочка полости рта, атравматичность к окружающим тканям, минимальное расстояние от десневого края — 2 мм, отсутствие противопоказаний к применению ортодонтических имплантатов Для безопасной установки ортодонгических имплантатов нужно достаточные: расстояние между корнями, плотность кости, толщина альвеолярного отростка и компактной пластинки.

Осложнения при установке ортодонгических имплантатов в виде немедленной или отсроченной нестабильности, перелома ортодонтического имплантата, воспалительные процессы в окружающих тканях возникают вследствие двух групп ошибок: неполная диагностика и анатомические особенности. К факторам, приводящим к осложнениям при установке ортодонгических имплантатов, относятся инфицирование, неправильный выбор локализации (подвижная слизистая, близко к окружающим анатомическим структурам), перегрев кости, перегрузка ортодонтического имплантата, неправильный выбор размера. При использовании ортодонтических имплантатов недопустима чрезмерная нагрузка. Большое значение имеет возраст пациента, сопутствующие заболевания и уровень гигиены полости рта. Для предотвращения нестабильности ортодонтических имплантатов следует использовать динамометр. При отсутствии динамометра в

10

клинике можно использовать специальные таблицы с расчитанным нами количеством звеньев различных видов эластичной цепочки фирмы American Orthodontic в зависимости от необходимой нагрузки (табл. 1-4).

Измерения показали, что малые различия в нагрузке дозировать точно невозможно. Однако ориентировочные данные могут помочь в напожении ортодонтической тяги. Определено, что чем больше расстояние между ортодонтическим имплантатом и перемещаемым зубом, тем легче точное дозирование нагрузки

Таблица 1

Количество звеньев эластичной цепочки для создания тяги 15-25 гр. в зависимости от расстояния между ортодонтическим имплантатом и _перемещаемым зубом_

5йз-цепочки Мм Без промежутков Малый промежуток Средний промежуток

4

5 2

6 3

7 2

8

9 3

10 4

11

12

13 5 4 3

14

15 6

Таблица 2

Количество звеньев эластичной цепочки для создания тяги 50-75 гр. в зависимости от расстояния между ортодонтическим имплантатом и _перемещаемым зубом _

~--—Видцепочки Мм Без промежутков Малый промежуток

5

6 2

7 3

8

9

10 3

И 4

12

13

14 5 4

15

Таблица 3

Количество звеньев эластичной цепочки для создания тяги 75-125 гр. в зависимости от расстояния между ортодонтическим имплантатом и _ перемещаемым зубом_

"" . Вид цепочки Мм Без промежутков Средний промежуток

3

4 2 -

5

6

7

8 3 2

9

10

11 4

12

13 3

14 5

15

Таблица 4

Количество звеньев эластичной цепочки для создания тяги 100-150 гр. в зависимости от расстояния между ортодонтическим имплантатом и

—^^ Вид цепочки Мм Без промежутков Малый промежуток Средний Промежуток

4 2 - -

5

6 2

7 2

8 3

9

10 3

11 4

12 3

13

14 4

15 4

Совместно с Московским государственным техническим университетом имени Н.Э.Баумана проведен математический расчет биомеханики перемещения

зубов в зависимости от положения ортодонтических имплантатов и точки приложения сил (рис.7).

Рис.7. Принципиальная схема нагрузок, действующих на зуб.

Определено, что для оптимизации биомеханики перемещения зуба локализация ортодонтического имплантата должна отвечать ряду требований: минимизация угла между дугой и направлением тяги; достаточное расстояние между перемещаемым зубом и ортодонтическим имплантатом для точной дозировки усилий; приближение точки приложения сил к центру сопротивления обеспечит более корпусное перемещение зуба при условии создания направления тяги параллельно желательному перемещению.

Проведен расчет времени и расстояния различных видов перемещения передних и боковых зубов верхней и нижней челюстей с помощью ортодонтических имплантатов и наличия отдачи (табл.5).

Определены особенности перемещения зубов с помощью ортодонтических имплантатов: малая площадь поверхности корней обеспечивает более быстрое перемещение; депульпированные зубы перемещаются медленнее; при отсутствии специальной аппаратуры одновременно с перемещаемым зубом изменяет положение и соседний; отдача от ортодонта ческой нагрузки при применении конструкций с ортодонтическими имплантатами не выявлена; скорость перемещения зависит от регулярности активации ортодонтических элементов.

Определена последовательность увеличения скорости перемещения: корпусном перемещении зубов (в среднем - 7 мм за 6 месяцев), экструзия передних зубов (3 мм за 3 месяца), интрузия боковых зубов (3.5 мм за 5 месяцев).

13

Изменение наклона легче всего достичь в переднем отделе (6.00° за 3 месяца), труднее изменить ангуляцию боковых зубов (4.00° за 3 месяца) и самое долгое перемещение - выравнивание корня (2.50° за 3 месяца).

Таблица 5

Среднее время и расстояние перемещения

при различных видах о этодонтического движения зубов

Вил перемещения Время движения (мес.) Перемещение

Торк передних зубов 3 6.00±0.50°

Ангуляция боковых зубов 3 4.00±0.35°

Корпусное перемещение 6 7.00±0.25 мм

Выравнивание корня 3 2.50±0.70°

Экструзия 3 3.00±0.45 мм

Интрузия 5 3.50±0.25 мм

Клинические возможности ортодонтических имплантатов включают основные типы движений: дистальное перемещение зубов; изменение наклона зуба в различном направлении; мезиальное перемещение зубов; интрузия и экструзия зубов фронтального отдела зубного ряда; интрузия и экструзия зубов бокового отдела зубного ряда; изменение ангуляции моляров; ротация окклюзионной плоскости; изменение размеров зубных рядов; стабилизация положения зубов; создание опоры для межчелюстных тяг; сочетанное использование с другими ортодонтическими аппаратами. Планирование лечения с использованием ортодонтических имплантатов требует решения 4 вопросов: анатомическая зона локализации ортодонтнческого имплантата; уровень расположения; вид действующей опоры; конструкция ортодонтической аппаратуры.

Изменение наклона зубов

Изменение наклона передних зубов достигалось двумя видами конструкций:

вестибулярная локализация ортодонтических имплантатов в области премоляров

с прямой тягой и стабилизация положения боковых зубов с помощью небных

ортодонтических имплантатов с тягой от боковых зубов к передним (рис.8).

Различий в смещении зубов между конструкциями не было определено.

Вестибулярное расположение ортодонтических имплантатов делает возможным

14

применение тяг ближе к центру вращения чуба, создавая не только наклонное движение передних зубов, но и «en mass», что необходимо учитывать при создании конструкций. Положение боковых зубов не изменялось. Эффективное перемещение в среднем составляло 6 градусов за 3 месяцев. При этом зарегистрирована самая медленная скорость перемещения в первый месяц после наложения тяг с ускорением в дальнейшем.

Рис.8. Схемы ортодонтических конструкций для изменения наклона передних зубов. А - за счет межчелюстной тяги, Б - за счет одночелюстной тяги, В - за счет двучелюстной тяги.

Изменение ангуляции боковых зубов осуществлялся конструкциями с прямой, непрямой и модификацией непрямой тяги к ортодонтическим имплантатам. При прямой тяге активный элемент располагался непосредственно между перемещаемым зубом и ортодонтическим имплантатом. При непрямой тяге -производилось лигирование впередистоящего зуба к ортодонтическому имплантату (рис.9).

Эффективность перемещения составляла 4 градуса за 3 месяцев при всех конструкциях, что строго контролировалось врачом-ортодонтом для профилактики возникновения костных дефектов. Однако при непрямой опоре отмечена отдача на впередистоящие зубы, что связано с невысокой надежностью лигирования (табл.6). Это привело к необходимости модификации этой конструкции с заменой лигатур на жесткие дуги. Удобство применения частичных дуг в данном случае обусловлено случаями с нормальной окклюзией

J

А

Б

В

зубных рядов и необходимостью подготовки места для протетических мероприятий.

Таблица 6

Изменение положения боковых зубов при их ортодонтическом наклоне

Изменение \ положения Перемещаемые зубы \ Изменение ангуляции боковых зубов (в Положение боковых зубов верхней челюсти (до/после) Положение боковых зубов нижней челюсти (до/после) Изменение положения впередистоя щих зубов (в°) Положения боковых зубов верхней челюсти (до/после) Положения боковых зубов нижней челюсти (до/после)

Прямая опора 4.00 И 67 112° 95791° 0.00 91791° 80780°

Непрямая опора 2.00 91789° 80778°

Модификация непрямой опоры 0.00 91791° 80780°

а а

\)

Рис.9. Схемы ортодонтических конструкций для изменения ангуляции моляров.

Дистальное перемещение зубов Дистальное смещение передних зубов может осуществляться в любом отделе зубного ряда и как на полных дугах, так и на частичных (рис.10). Для этого можно применять прямую и непрямую опору на ортодонтические имплантаты. В среднем достигается смещение на 5.5 мм за 6 месяцев (табл.7). При этом соседний зуб на стороне, противоположной направлению перемещения, смещается одновременно с перемещаемым на 2 мм за 6 месяцев без приложения силы только за счет действия круговой связки зуба.

Таблица 7

Изменение положения зубов при корпусном перемещении дистально

Изменение положения Перемещаемые зубы — Изменение положения резцов (в мм) Изменение положения боковых зубов (в мм)

Перемещаемый зуб 5.5 8.0

Соседний зуб в направлении перемещения 2.0 0.0

Соседний зуб в направлении, противоположном перемещению 0.0 0.0

зубов.

Дистальное перемещение клыков, премоляров и моляров применяется гораздо чаще в клинической практике. Планирование стационарной опоры изначально подразумевает отсутствие отдачи на стороне смещения, что обеспечивается применением конструкций с ортодонтическими имплантатами. Зубы на стороне, противоположной смещению блокируются с помощью подвязывания. Эффекгивность смещения - 8 мм за 6 месяцев без нежелательных перемещений в других отделах зубных рядов.

Предложена модификация частичной дуги для дистального смещения моляров, в которой лигатура и частичная дуга заменяется на единую Ь-образную дугу,

один конец которой фиксируется в пазах брекетов, а другой - в ортодонтическом имплантате, создавая в области изгиба стабилизацию впередистоящих зубов (рис.11).

А Б В

Рис.] 1. Модификация частичной дуги. А - начало лечения, Б - этап лечения, В -после лечения.

Метальное смещение зубов Мезиальное смещение боковых зубов представляет большие сложности в ортодонтии в связи с необходимостью приближать точку приложения усилий к центру сопротивления зуба. С помощью ортодонтических имплантатов конструирование аппарата не представляет сложностей. При этом позадистоящий зуб смещается вслед за перемещаемым на 2 мм за 6 месяцев. Однако лучшие результаты были получены при смещении мезиально премо.ляров из-за небольшой площади поверхности корней. Моляры смещаются не корпусно. а методом «качелей»..

Таблица 8

Изменение положения зубов при корпусном перемещении мезиально

_____Изменение положения Перем ещаем ыезуоьг--- Изменение положения передних зубов (в мм) Изменение положения боковых зубов (в мм)

Перемещаемый зуб 7.0 7.5

Соседний зуб в направлении перемещения 0.0 2.0

Соседний зуб в направлении, противоположном перемещению 1.5 0.0

Скорость перемещения составляет 7.5 мм за 6 месяцев (табл.8), что создает условия для формирования новой кости. Отдачи не наблюдалось. Мезиальное

смещение резцов с помощью ортодонтических имплантатов осуществляется при их дистальном положении с необходимостью стационарной опоры (рис. 12). При этом положение зубов в направлении перемещения стабилизируется подвязыванием и отсутствием ортодонтической нагрузки, а зубы на противоположной стороне смещению двигаются за счет эластических свойств

зубов.

Экструзия зубов

Экструзия зубов без отдачи со стороны опорных зубов может быть достигнута с помощью ортодонтических имплантатов. Как правило, применяются ортодонтические имплантаты на противоположной вытяжению челюсти и межчелюст ными тягами между ортодонтическим имплантатом и перемещаемыми зубами (рис.13). Приложение эластиков к одному зубу, не связанному с остальными дугой обеспечивает его вытяжение с практически незаметным эффектом на остальные. Связывание зубов ортодонтической дугой приведет к экструзии группы зубов. При наличии одного ортодонтического имплантата заметный эффект наблюдается на четырех зубах.

Кроме того экструзия с помощью ортодонтических имплантатов незаменима | при отсутствии необходимости установки полной системы и сомнения в ; возможности экструзии (неуверенность в наличие анкилоза зуба). Наиболее | эффективно перемещение передней группы зубов (4.0 мм за 3 месяца), более медленный эффект достигается при экструзии боковых зубов (2.0 мм за 3 месяца).

Рис. 13. Схемы ортодонтических конструкций для экструзии зубов.

Интрузия зубов

Интрузия зубов с помощью ортодонтических имплантатов проводится при невозможности применения съемных конструкций, недостаточной кооперации с пациентом (подростки) и при необходимости начичия постоянно действующей силы. Максимальная скорость внедрения достигнута в переднем отделе нижнего зубного ряда, однако необходимо учитывать вестибулярный наклон резцов нижней челюсти при их интрузии. В среднем передние зубы интрузируются на 4.5 мм за 5 месяцев.

Рис. 14. Схемы ортодонтических конструкций для интрузии зубов.

Интрузия боковых зубов применяется при подготовке пациента к протезированию зубов и наиболее эффективно осуществляется на верхней челюсти в связи с возможностью применения ортодонтической конструкции с вестибулярно и небно установленными ортодонтическими имплантатами (рис.14). Скорость внедрения боковых зубов значительно меньше (1.5 мм за 5 месяцев) и

зависит от наличия пульпы в зубе. Девитализированные зубы перемещаются медленнее.

Стабилизация положения зубов проводится во всех отделах зубных рядов. Наиболее устойчивые результаты показала небная локализация ортодонтаческих имплантатов в сочетании с различными конфигурациями проволочных конструкций (рис.15 А).

Рис.15. Схемы ортодонтических конструкций для: А - стабилизации положения резцов верхней челюсти, Б - дистального смещения моляров в сочетании с аппаратом Distal Jet.

Ортодонтические имплантаты можно сочетать со любыми конструкциями, сопособствуя стабилизации опорной зоны аппарата (рис.15 Б).

Проведено сравнение эффективности действия ортодонтических конструкций с ортодонтическими имплантатами и без них, для чего было предложено 10 параметров: время перемещения зуба/зубов, общее время лечения, количество этапов лечения, количество и объем элементов ортодонтических аппаратов в полости рта, цена аппаратуры, побочные действия от перемещения или подготовительных этапов, комфорт/дискомфорт пациента, легкость использования врачом, инвазивность, возможные осложнения. Значительные отличия были отмечены в общем времени лечения, объеме и количестве ортодонтических элементов в полости рта, комфорте для пациента, удобстве для врача, побочных воздействиях аппаратов. Наибольшее количество плюсов получено при локальных перемещениях и прогнозировании большого объема побочных воздействий при использовании традиционной аппаратуры.

Стабилизация положения зубов, сочетанное применение

А

Б

Выводы:

1. Разработаны модификации головок ортодонтических имплантатов с диаметром тела 1.2, 1.5,2.0 мм, длинойтела 8 и 10 мм, высотой шейки 0.5, 1.5,2.5 мм, диаметром головки 2.7 и 3.0 мм.

2. Определены принципы применения ортодонтических имплантатов: анатомическая зона локализащга ортодонтического имплантата; уровень расположения; вид действующей опоры; конструкция ортодонтической аппаратуры.

3. Для оптимизации биомеханики перемещения зуба с помощью математического моделирования определены требования: минимизация угла между дугой и направлением тяга; достаточное расстояние между перемещаемым зубом и ортодонтическим имплантатом для точной дозировки усилий. Приближение точки приложения сил к центру сопротивления обеспечивает более корпусное перемещение зуба при условии создания направления тяги параллельно необходимому перемещению.

4. Эффективность действия ортодонтических конструкций с ортодонтическими имплантатами и без них отмечается в общем времени лечения, объеме и количестве ортодонтических элементов в полости рта, комфорте для пациента, удобстве для врача, побочных воздействиях аппаратов.

5. Максимальные преимущества конструкций с ортодонтическими имплантатамн определены при локальных перемещениях зубов (экструзия, интрузия, дистальное, мезиалыюе перемещение отдельных зубов) и при прогнозировании большого объема побочных воздействий при использовании традиционной аппаратуры

6. Определены параметры перемещения зубов при ортодонгическом лечении: за 3 месяца торк передних зубов - 6°; ашуляция боковых зубов - 4°, корпусное перемещение зубов - 3.5 мм, экструзия - 3 мм, интрузия - 3.5 мм, выравнивание корня - 2.1°. Отдача полностью нейтрализовалась.

7. Осложнения установки ортодонтическнх имплантатов наблюдались в виде немедленной и отсроченной нестабильности (13.4%), из которых 54.5% -чрезмерная нагрузка на ортодонтический имплантат, 18.2% - применение отвертки под угловой наконечник; 9.1% - локализация ортодонтического имплантата в области подвижной слизистой; 9.1% - несоответствие толщины слизистой и длины головки ортодонтического имплантата; 9.1% - общие заболевания, препятствующие стабильности ортодонтического имплантата. Отсроченная нестабильность ортодонтическнх имплантатов наблюдалась на нижней челюсти на 10% чаще, чем на верхней.

Практические рекомендации

1. Рекомендовано применение ортодонтическнх имплантатов с двумя модификациями головок: для вестибулярной и небной локализации и различными вариантами длины, толщины тела и шейки ортодонтического имплантата.

2. Предложенные принципы планирования ортодонтическнх конструкций с ортодонт и чес ким и имплантатами рекомендовано использовать в клинической практике.

3. При клиническом применении рекомендовано учитывать показания и противопоказания к использованию ортодонтическнх имплантатов

4. Рекомендовано использовать предложенную нами модификацию частичной дуги.

5. Рекомендовано учитывать при планировании ортодонтическнх конструкций особенности биомеханики перемещения зубов в зависимости от локализации ортодонтическнх имплантатов и точки приложения сил.

6. Анализ возможных осложнений после установки ортодонтическнх имплантатов и причин их возникновения целесообразно использовать для предупреждения последствий.

7. Предложены таблицы с расчетом соответствия количества звеньев различных видов эластичной цепочки фирмы Атепсап ОгШосктисБ и

прилагаемой силы, применение которых может исключить использование динамометр.

Список опубликованных работ

1. Русских Е.А., ГаврюшинС.С., Дсмншксвич Э.Б., Афонин А.И., Слабковская А.Б. Анализ эффективности ортодонтических супраструктур с точки зрения биомеханического моделирования. Ж. Ортодонтня, №3(67). - 2014. - С. 47-50.

2. Русских Е.А., Кузнецова Е.Б., Гургснадзе А.П., Кучинская Е.М., Смирнова АД.. Инновационные технологии в комплексном лечении ретенции постоянных зубов у детей и подростков. Ж. Ортодонтня. -№4(60).-2012.-С.31-35.

3. Русских Е.А., Слабковская А.Б., Слабковский Р.И. Применение ортодонтических нмплантатов для лечения ретенции постоянных зубов. Сб. трудов V научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений». -2013. - С.82-84.

4. Русских Е.А., Слабковский Р.И. Клиническое применение небных ортодонтических имплантатов. Сб. трудов Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». 2014. - С.58.

5. Русских Е.А., Слабковский Р.И., Губанова B.C. Осложнения при работе с ортодонтнчеекпмн ммплантатамн. Ж. Ортодонтня. - №2(62). - 2013. -С.52-55.

6. Русских Е.А., Слабковский Р.И., Днвннч A.A., Харламов A.A., Слабковкая А.Б., Панин A.M. Ж. Ортодонтня. - №4(68). - 2014. -С. 3542.

7. Русских Е.А., Слабковский Р.И., Михайлова Я.И., Слабковская А.Б. Ж. Ортодонтня. -№4(68). - 2014. -С.26-34.

Подписано в печать: 16.09.2015г. Заказ № 9876 Тираж: 100 экз. Типография «ОПБ-Принт» ИНН 7715893757 107078, г. Москва, Мясницкнй пр-д, д. 2/1 (495)777 33 14 vvww.opb-print.ru