Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Структурно-функциональное состояние миокарда у мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией, абдоминальным ожирением и метаболическими нарушениями

На правах рукописи

Халидудлина Оксана Юрьевна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У МАЛЬЧИКОВ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2011

4843037

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Петрушина Антонина Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сорогин Валентин Петрович ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Узунова Анна Николаевна ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», г.Томск

Защита состоится «_» февраля 2011 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (625023, г.Тюмень, ул.Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (625023, г.Тюмень, ул.Одесская, 54)

Автореферат разослан «_» января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности в сравнении с общей популяцией [Медведева И.В., 2004; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2006; Кобалава Ж.Д., 2009; Оганов Р.Г., 2009]. Истоки АГ и ожирения часто находятся в детском и подростковом возрасте [Александров A.A., Розанов В.Г., 2004; Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006; Леонтьева И.В., 2006; Школь-никова М.А., 2008]. Ожирение и метаболический синдром (MC) относятся к основным факторам, определяющим возникновение эссенциальной АГ у подростков [Кисляк O.A., 2007; Flynn J., 2005; Weiss R., 2008]. В последние годы получены данные о том, что АГ в сочетании с ожирением в подростковом периоде могут существенно влиять на отдаленный прогноз, способствуя появлению кардиоваскуляр-ных заболеваний уже в молодом возрасте [Freedman D., 2001; Franks P., 2010].

Ранняя диагностика поражения органов-мишеней у подростков с АГ и ожирением является до сих пор не решенной задачей [Филиппов Г.П., 2005; Леонтьева И.В., 2010]. Среди важнейших факторов формирования ремоделирования и гипертрофии миокарда при АГ рассматривают нейрогуморальные - гиперинсулинемию и инсу-линорезистентность [Леонтьева И.В., 2008; Яковлева Л.В., Мелитицкая A.B., 2010] и ряд гемодинамических параметров - систолическое и пульсовое артериальное давление (АД) по данным суточного мониторирования [Бугун О.В., 2008; Садыкова Д.И., 2009; Плотникова И.В., 2010]. Следует отметить, что несмотря на значительный интерес к данной проблеме, не достаточно изучены взаимосвязи нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена, суточного профиля АД с формированием различных вариантов ремоделирования миокарда у детей и подростков с АГ и абдоминальным ожирением (АО).

На сегодняшний день нет исчерпывающей информации по взаимосвязям диа-столической дисфункции, как раннего признака нарушений внутрисердечной гемодинамики, с ремоделированием миокарда у подростков с АГ и ожирением [Макарова В.И., Блинова A.B., 2006; Sharpe I., 2006]. Неоднозначны мнения исследователей о возможной роли кластера факторов риска, объединяемых понятием MC, в формировании гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) у детей и подростков [Козлова Л.В., Бекезин В.В., 2010; Ровда Ю.И., 2010; Chinaiii М., 2008]. В ряде исследований у взрослых пациентов с АГ показано, что наличие АО и MC способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней [Мамедов М.Н., 2006; Гапон Л.И., 2009; Шарипова Г.Х., 2009; Grundy S.M., 2005].

В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение у детей и подростков с АГ в сочетании с АО и MC ранних маркеров поражения сердечнососудистой системы (ССС) и анализ взаимосвязей структурно-функциональной перестройки миокарда с гемодинамическими и метаболическими нарушениями. Это позволит выделить среди подростков группу риска по формированию дезадаптив-ных процессов в ССС, подойти к оптимизации схем лечения, а в перспективе - к улучшению прогноза у трудоспособного контингента пациентов молодого возраста.

Цель исследования. Изучить особенности структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и определить их взаимосвязи с гемодинамическими и метаболическими нарушениями у мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить анамнестические (наследственная отягощенность, поведенческие нарушения) и метаболические факторы риска формирования сердечно-сосудистых заболеваний (инсулинорезисгентность, нарушения углеводного обмена, дислипиде-мия, урикемия) у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

2. Определить методом допплер-эхокардиографии структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка и особенности диастолической функции в зависимости от характера ремоделирования у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

3. Оценить взаимосвязи структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка с показателями артериального давления при суточном мониторирова-нии у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

4. Исследовать взаимосвязи структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка с выраженностью абдоминального ожирения и метаболическими нарушениями (инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена, дислипи-демия, урикемия) у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

5. Сравнить показатели структурно-функционального состояния миокарда у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в зависимости от наличия или отсутствия метаболического синдрома по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007).

Научная новизна исследования. На основании проведенного исследования по данным допплер-эхокардиографии впервые установлено, что у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО процесс структурной перестройки происходит не только в ЛЖ, характеризуясь приростом толщины стенок, массы миокарда, но и в миокарде в целом. Последнее проявляется дилатацией левого предсердия (ЛП), увеличением толщины стенки правого желудочка, выраженность которых зависит от длительности и степени гипертензии и ожирения.

При использовании унифицированных педиатрических критериев диагностики доказано, что у мальчиков подросткового возраста с АГ и морбидным АО отмечается высокая частота ремоделирования миокарда ЛЖ с наиболее распространенными вариантами в виде концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования. Показано, что нарушения диастолической функции (ДФ) диагностируются у части пациентов с АГ и АО уже при нормальной геометрии миокарда ЛЖ, предшествуя формированию ремоделирования. У подростков с геометрической перестройкой миокарда допплер-эхокардиографические показатели ДФ ЛЖ имеют значимые отличия по сравнению с нормальной геометрией ЛЖ, что отражает прогрессирующее нарушение релаксационных свойств миокарда вследствие концентрического ремоделирования и гипертрофии.

Впервые у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО проведена комплексная оценка параметров ремоделирования, ДФ ЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия МС, диагностированного по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007). У подростков с АГ, АО и наличием МС, по сравнению с пациентами без МС, отмечено статистически значимое увеличение размеров ЛЖ, ЛП, массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) и большая выраженность нарушений ДФ ЛЖ.

Новым является установление синергичности гемодинамических и гуморально-метаболических нарушений при ремоделировании миокарда у подростков с АГ и АО. При проведении корреляционного анализа доказано, что нарастание процессов структурной перестройки миокарда ЛЖ к концентрическому ремоделированию и гипертрофии с формированием диастолической дисфункции у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО усиливается с прогрессированием ожирения, нарушений в углеводном, липидном и пуриновом обменах, взаимосвязано с рядом показателей суточного мониторирования АД.

Практическая значимость. Комплексное исследование ССС и метаболических факторов риска у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО имеет значение в диагностике ранних нарушений и выборе научно-обоснованной тактики ведения данной категории пациентов. Показана низкая диагностическая ценность вольтаж-ного критерия Соколова-Лайона в диагностике гипертрофии миокарда ЛЖ у мальчиков подростков с АГ и АО, что позволило обосновать целесообразность включения эхокардиографии с определением ИММЛЖ (г/м2,7) в региональные стандарты специализированной амбулаторной и стационарной помощи.

Доказано, что мальчики подросткового возраста с АГ и АО относятся к группе риска по раннему поражению органов-мишеней. Диагностика МС по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007) позволяет предположить большую выраженность структурно-функциональных изменений в миокарде ЛЖ. Учитывая низкую приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций и прогрессирующий характер течения заболевания, рекомендована разработка программы и организация «Школ здоровья» для мальчиков подросткового возраста с АГ и АО при оказании специализированной амбулаторной и стационарной помощи.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Структурно-функциональные изменения миокарда у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО на ранних этапах заболевания характеризуются приростом толщины стенок, конечно-диастолического размера и массы миокарда левого желудочка с нарушением его диастолического расслабления, а также дилатацией левого предсердия и увеличением толщины стенки правого желудочка, выраженность которых зависит от длительности и степени гипертензии и ожирения.

2. У мальчиков подросткового возраста с АГ и АО отмечается высокая частота ремоделирования миокарда левого желудочка с наиболее распространенными вариантами в виде концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования. Нарушения диастолической функции левого желудочка диагностируются у части пациентов с нормальной геометрией миокарда и прогрессируют при формировании ремоделирования сердца.

3. Нарастание процессов структурной перестройки миокарда левого желудочка от нормальной геометрии к концентрическому ремоделированию и гипертрофии и формирование диастолической дисфункции у подростков с АГ и АО сопряжено с прогрессированием ожирения и метаболических нарушений.

Апробация работы. Материалы научного исследования доложены и обсуждены на: областной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия у подростков» (Тюмень, 2006); XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007); Российской конференции «Профилактика

сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); I Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008); V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008); областной научно-практической конференции «Профилактическая педиатрия подросткового возраста» (Тюмень, 2008); Конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2010» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство. Урал -2010» (Тюмень, 2010). Основные результаты исследования опубликованы в 15 научных работах, в том числе в 4 статьях в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебной работе детского отделения ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (ТОКБ) при оказании специализированной помощи детям с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, в областном Центре охраны здоровья детей и подростков на приемах детского кардиолога и эндокринолога. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 36 таблиц, 1 схему. Список литературы включает 270 источников, из них 137 отечественных и 133 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В работе представлен анализ комплексного обследования 89 мальчиков подросткового возраста 12-17 лет с АГ в сочетании с первичным экзогенно-конституциональным АО. Исследование выполнено за период 2007-2009 гг. в ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава» (ректор - д.м.н., профессор Э.А. Кашуба) на базе ГЛПУ «ТОКБ» (главный врач - к.м.н. C.B. Миневцев, зав. детским отделением - заслуженный врач РФ [В.В. Калинина!, зав. отделением функциональной диагностики - к.м.н. E.H. Кузьмина). Специальные лабораторные исследования выполнены в ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава» в ЦНИИ (заведующий ЦНИЛ - K.M.H., доцент В.А. Платицын, зав. биохимическим отделом- к.б.н. Т.Д.Журавлева) и в клинико-биохимической лаборатории Многопрофильной клиники (главный врач - д.м.н., профессор JI.A. Суплотова, зав. лабораторией - к.м.н. Н.Ю. Южакова).

Критерии включения в исследование: 1) мальчики 12-17 лет с II-V стадией полового развития по шкале Таннера; 2) первичное экзогенно-конституционалыюе АО с индексом массы тела > 2 стандартных отклонений от популяционной средней для данного возраста и пола и окружностью талии > 90-го перцентиля по возрасту и полу; 3) повышенный уровень АД по данным клинических измерений трехкратно при динамическом контроле, соответствующий оценке «артериальная гипертензия» (уровень систолического АД и/или диастолического АД > 95 перцентиля для соответствующего пола, роста и возраста) со стабильным или лабильным клиническим

течением; 4) информированное согласие родителей и подростков iia обследование и лечение. .

Критерии исключения: 1) вторичное или симптоматическое ожирение; 2) вторичная или симптоматическая АГ при нефроурологической патологии, коарктации аорты, эндокринных заболеваниях, органическом поражении центральной нервной системы и др.; 3) хронические врожденные и приобретенные заболевания сердца (кардиты, врожденные пороки сердца, идиопатические кардиомиопатиИ); 4) заболевания соедииительной ткани; 5) острое воспалительное, или обострение хронического заболеваний.

Контрольную группу составили 65 здоровых мальчиков 12-17 лет, отобранных методом случайной выборки при проведении профилактического медицинского осмотра в общеобразовательной школе, с нормальным АД без избыточной массы тела, которые не имели каких-либо хронических заболеваний и относились к 1 и 2 группам здоровья. Из них 26 человек обследованы с применением допплер-эхокардиографии и специальных лабораторных методов. Дизайн исследования представлен на рис. 1. Характеристика обследованных детей представлена в табл.1.

Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской декларации, требованиями Good Clinical Practice; После получения разрешительных документов и одобрения Комитетом по этике ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава» от 1 марта 2007 г.

Клинико-ииструмегггальное обследование подростков проводилось в соответствии с Российскими рекомендациями «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (2009). Изучение анамнестических данных осуществляли при личном контакте с родителями, а также при оценке данных анкетирования и медицинской документации (ф.112). Анкетирование подростков й их родителей проведено на основе стандартизированных анкет, предложенных Научным центром здоровья детей РАМН (г. Москва) (2008), с введением дополнительных блоков вопросов по клинико-генеалогическим данным И сведениям об особенностях течения перинатального периода.

При опросе и анкетировании уточняли наличие поведенческих факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): курение, употребление алкоголя, избыточное употребление поваренной соли и низкая физическая активность (НФА). Активное курение регистрировалось, если подросток выкуривал 1 сигарету и более в неделю. Дополнительно фиксировалось пассивное курение при наличии курящих друзей и родственников, проживавших совместно с подростком. НФА констатировалась в случае, если подросток занимался физкультурой и спортом только в пределах школьной программы не более 2 часов в Неделю [Оганов Р.Г., 1998].

А1ггропометриЧеское обследование включало измерение длины тела с точностью до 0,5 см и массы тела с точностью до 0,1 кг, окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) с точностью до 0,5 см. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) как отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м2) с оценкой по нормативам, предложенным экспертами ВОЗ (2007). Критерием умеренного ожирения считали z-scor ИМТ= 2,0-2,5, тяжелого ожирения >2,5 [Cole Т.J., 2000].

АД измерялось стандартным аускультативным методом с оценкой начала I и V фаз тонов Короткова (KI/KV). Вычисление средних значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) осуществлялось на основании 3-х измерений АД, выполненных на одной руке с интервалом 2-3 минуты. Оценка уровня АД осуществлялась по таблицам перцентильного распределения с учетом возраста, роста и

пола, предложенным экспертами Рабочей группы Национального института Сердца, Легких и Крови (США) (2004).

Статистический анализ полученных данных

Рис. 1. Дизайн исследования.

Диагностика МС у подростков проводилась по педиатрическим критериям Международной федерации диабета \7Jmmcl Р., 2007]. Диагноз МС у подростков до 16 лет устанавливали при имеющемся АО и наличии как минимум 2-х из перечисленных ниже критериев: 1) повышение уровня триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л; 2) снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) <1,03 ммоль/л; 3) повышение САД >130 и/или ДАД >85 мм рт.ст.; 4) гипергликемия натощак >5,6 ммоль/л в цельной капиллярной крови или нарушение толерантности к глюкозе, выявляемое при тесте с пероральной нагрузкой глюкозой. У мальчиков подростков старше 16 лет использовали критерии МС для взрослых: ОТ >94 см в сочетании с вышеперечисленными показателями.

Методы функционального исследования сердечно-сосудистой системы. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось при помощи монитора «ВРЬаЬ» (Россия) по стандартной методике [Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006]. При СМАД регистрировалось САД, ДАД и частота сердечных сокращений (ЧСС) в дневное время (7.00-23.00) каждые 15 минут и в ночное время (23.00-7.00) каждые 30 минут.

Таблица 1

Характеристика мальчиков подростков, включенных в исследование

Показатели Подростки с АГ Ко1гтрольная Р*

и АО (п=89) группа (п=65)

Пол мужской, п (%) 89(100%) 65(100%)

Возраст, Mi.SU, лет 15,0±1;7 15,3±1,6

штатах, лет (12-5-17) (12-17)

Половое развитие по Таннсру, \4iSD, 3,8±0,79 3,9±0,67

стадия 2-5 ; 2-5

штатах, стадия

Масса тела, кг 104,9±18,9 56,3±10,5 р<0,001

тт-тах, кг §0-163 50,5-64

Рост, М±80, см 174±10 170±10 р=0,015

тт-тах, см 145-198 143-186

ОТ, см 108,2±10,12 76±2,0. р<0,001

штатах, см 89-И43 62-78

ОТ /ОБ 0,94±0,06 0,8±0,0 5 р<0,001

ИМТ, кг/м2 34,6±4,1 20,0±2,2 р<0,001

тт+111 ах 27,7;46,6 18,2-23,3

г-эсог ИМТ, 3,05±0,41 1,52±0,17 р<0,001

штатах 2,1-3,9 : Jj2-1,8

клиническое САД, М±5Б, мм рт.ст. 136±14 109±7 р<0,001

штатах, мм рт.сг. 124-160 82-119

клиническое ДАД, М±81), мм рт.ст. 78,3±7,9 66,5±5,2 р<0,001

штатах, мм рт.ст. 60-100 55-79'

Примечание: здесь и далее * - значения р для I критерия Стыодента приведены только для статистически значимых результатов (р<0,05).

Анализировали средние значения АД (в течение суток, в период бодрствования и во время ночного сна), вариабельность АД, индекс времени (ИВ), суточный индекс (СИ). При оценке среднего уровня САД и ДАД за исследуемый промежуток времени в качестве критерия отклонения от нормальных величин использовали значения 95-го перцентиля для соответствующего пола и роста, как это предписывается национальными методическими рекомендациями (2009). Определение стойкости АГ проводили на основании величиш,1 ИВ: лабильная АГ - ИВ от 25% до 50%, стабильная АГ - при значении ИВ >50%. В зависимости от степени ночного снижения АД определяемого величиной СИ, выделялись пациенты: с нормальным ночным снижением АД «dippers» (СИИ 0-20%), с недостаточным снижением АД ночью «поп-dippers» (СИ <10%), с чрезмерным ночным снижением АД «over-dippers» (СИ >20), с ночным пиком АД «night-peakers» (СИ <0).

Допплер-эхокардиография (допцлер-эхоКГ) в М и В режимах на эхокардиографе «Philips HD 11» (США) проведена по традиционной методике [Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998; Шиллер И., Осипов М.А., 2005]. Рассчитывали следующие показатели: конечно-систолический размер (КСР, см), конечно-диастолический размер (КДР, см) ЛЖ, диаметр правого желудочка (ДПЖ, см), передне-задний размер левого предсердия (ЛП, см), толщина задней стен'кй'ЛЖ (ТЗСЛЖ, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см), толщина стенки правого желудочка (ТСПЖ, см). Определяли конечно-систолический объем (КСО, мл), конечно-диастолический объем (КДО, мл), ударный объем (УО, мл),, степень укорочения передне-заднего размера

ЛЖ (% AS, %), фракцию изгнания (ФИ,.%) по формуле L.Teicholz. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле: ММЛЖ=1,04х[(ТЗС ЛЖ+ТМЖП+КДР)3 -(КДР)3] - 13,6 [Devereux R.B., 1986]. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м2'7) определяли по формуле ММЛЖ/рост2,7. Гипертрофия ЛЖ диагностировалась, если ИММЛЖ превышал 99-й перцентиль распределения для мальчиков >47,58 г/м2'7. Относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ рассчитывали по формуле: ОТС=(ТЗСЛЖ+ТМЖГ1)/КД1> ЛЖ. За норму ОТС у детей и подростков принимали значение 0,41 [Daniels S.R., 1988]. Тип геометрической модели ЛЖ определяли, исходя из значений ИММЛЖ и ОТС ЛЖ [Ganau А., 1992].

Для изучения диастолической функции (ДФ) ЛЖ с помощью допплер-эхоКГ в импульсном режиме из верхушечной четырехкамериой позиции исследовался трансмитральный кровоток с расчетом показателей: Е, м/с - максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А, м/с - максимальная скорость предсердно-го диастолического наполнения; Е/А - отношение скоростей Е/А; DT, мс - время замедления кровотока в фазу раннего наполнения; IVRT, мс - время изоволюмет-рического расслабления. При индивидуальной оценке ДФ ЛЖ использовали рефе-ренспые значения из исследования Schmitz L. с соавт. (1998) и рекомендаций Американского общества эхокардиографии [Nagueh S. et al., 2009].

Методы специального лабораторного исследования. Определение уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови проведено энзиматическим колориметрическим методом на анализаторе Hymalyzer-2000 с использованием реактивов фирмы «Витал Диагностике СПб» и «Ольвекс Диагностикум» (Россия). Холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) определялся расчетным путем при делении значения концентрации ТГ на коэффициент 2,2, а холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) - по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП (ммоль/л)=ХС - (ТГ/2,2 + ХС ЛПВП). Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле: ИА = (общий ХС - ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП.

Оральный глюкозотолерантный тест (0111) проводили по стандартной методике с введением глюкозы per os из расчета 1,75 г глюкозы на кг массы тела (не более 75 г) после трех дней диеты с достаточным содержанием углеводов и 10-часового ночного голодания. Определение концентрации глюкозы в сыворотке крови осуществлялось глюкозооксидазным методом (реактивы «BioSystems S.A.», Испания).

Исследование уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) в крови проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью тест систем фирмы «DRG Instruments GmbH» (Германия). Инсулинорезистентность оценивалась косвенно при расчете малой модели гомеостаза и определении индекса HOMA-IR ^(Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance): Go * INSo/22,5, где Go - гликемия натощак, INSo — ИРИ натощак. Уровень мочевой кислоты (МК) в крови определяли энзиматическим колориметрическим методом (реактивы «Ольвекс Диагностикум», Россия).

Методы статистического анализа. Анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием программ для статистической обработки данных «Microsoft Office Excel 7.0» и «SPSS 17.0». Данные представлены в виде среднего (М) и его стандартного отклонения (SD). При анализе качественных признаков использовались количество наблюдений, процентные соотношения. После проверки гипотезы о нормальности распределения по критерию Колмогорова-Смирнова уровень значимости различий сравниваемых средних определяли с по-

мощью (-критерия Стьюдента. Для тестироватя межгрупповых различий частот в несвязанных выборках применяли критерий %. Для выявления корреляционной взаимосвязи двух количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона (г). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В обследованной выборке преобладали пациенты с выраженным ожирением (89%) с г-Бсог ИМТ 3,1±0,41. ИМТ у подростков составил 34,6±4,1 кг/м2, ОТ -108,2±10,1 см, соотношение ОТ/ОБ - 0,94±0,06, показатели САД и ДАД -136,1±14,3 мм рт.ст. и 78,3±7,9 мм рт.ст., соответственно. У 32,6% мальчиков АГ характеризовалась лабильным течением. У остальных детей клиническая оценка повышенного АД была представлена с равной частотой стабильной АГ I или II степени (в 33,7% случаев, соответственно). У большинства мальчиков (93%) прогрес-сирование ожирения в пубертатном периоде происходило на фоне уже имевшейся избыточной массы тела с детства. Возраст диагностики ожирения составил 6,1±3,2 лет, длительность анамнеза ожирения - 8,5±4,1 лет. Повышенное АД впервые выявлено у всех мальчиков в пубертатном периоде в возрасте 13,0±2,5 лет на фоне констатированного ранее ожирения.

Наследственная предрасположенность с ранним развитием у родителей ССЗ отмечена у 71%, болезней обмена веществ - у 79% подростков. Статистически значимые отличия от контрольной группы получены в отношении высокой частоты встречаемости гипертонической болезни (ГБ) у матери (р<0,001), ожирения у матери (р<0,001), отца (р=0,043) и родственников по линии матери (р<0,001), СД 2 типа у матери (р=0,034) и родственников по линии отца (р=0,036). Особенностями неблагоприятного течения перинатального периода у наблюдаемых подростков, по сравнению с группой контроля, были: беременность матери на фоне ожирения (р<0,001), гестоза 1-й и 2-й половины (р=0,014 и р=0,002, соответственно), вес при рождении >4000 г (р=0,004). Большинство подростков (85%) находились на раннем искусственном вскармливании в первые 6 месяцев жизни. У всех подростков с АГ и АО на момент обследования установлены нарушения режима и баланса питания, наряду с высокой частотой таких поведенческих ФР ССЗ, как НФА (98%), курение - пассивное (57%) и активное (16%). Ретроспективно установлена низкая приверженность к соблюдению рекомендаций по немедикаментозному и медикаментозному лечению.

При проведении СМАД клинический диагноз АГ был верифицирован у 81% пациентов: у 15% - как лабильная и у 66% - как стабильная гипертензия. В 19% случаев диагностирована «гипертония на белый халат» (ГБХ). При индивидуальной оценке циркадных изменений АД установлено, что нормальный уровень снижения САД в ночные часы имели 57%, ДАД - 47% подростков. Недостаточное снижение САД и ДАД отмечено у 34% и 21% подростков, соответственно показателям. У части пациентов, напротив, выявлено чрезмерное снижение ДАД (30%) и САД (6%) ночью. Устойчивое повышение САД отмечено у 3 мальчиков, ДАД - у одного подростка Таким образом, две трети обследованных подростков (64%) имели те или иные нарушения циркадного профиля АД: изолированно ДАД - 27% или САД -18%, сочетание нарушений САД и ДАД - 24%.

У подростков с АГ и АО по сравнению с контрольной группой выявлены статистически значимые различия в повышении уровней общего ХС, ХС ЛПНТТ и ХС ЛОНП, ИА и снижении ХС ЛПВП при тенденции к повышению уровня ТГ (рис. 2). Наиболее характерным отклонением у наблюдаемых подростков с АГ и АО было снижение уровня антиатерогенного ХС ЛПВП, отмеченное практически у каждого второго пациента (55%). Гиперхолестеринемию и гипертриглицеридемшо диагностировали в 11% и 10% случаях, соответственно. В структуре установленных дис-липидемий у подростков с АГ и АО доминировали атерогенные варианты: IIa, IIb и IV тип при сочетании со снижением ХС ЛПВП.

Нарушения углеводного обмена выявлены у 8 (9%) пациентов с АГ и АО: у 6 мальчиков - гликемия натощак и у 2-х - нарушение толерантности к углеводам при проведении ОПТ. Уровень урикемии, базального ПРИ и индекс HOMA-IR у подростков с АГ и АО достоверно превышали показатели детей из контрольной группы (табл. 2). Инсулинорезистентность установлена косвенным методом при оценке индекса HOMA-IR по критерию >3,4 у большинства подростков (93%), включенных в настоящее исследование.

5 7

4,5 ........................4,2'......................................................................................................................................................................................................1.3'"

общ ХС ТГ ХСЛПВП ХСЛПНП ХСЛПОНП ИА

ммоль/л □ контрольная группа ■ подростки с АГ и АО

Рис. 2. Показатели липидного спектра крови у подростков с артериальной гипертен-зией и абдоминальным ожирением. Примечание: *р <0,05, ***р<0,0()1 - по сравнению с контрольной группой по Г критерию Стьюдента.

Таблица 2

Показатели базального уровня глюкозы, иммунореактивного инсулина крови, индекса НОМА-Ш и урикемии у обследованных подростков

Показатели Подростки с АГ и АО (п=89) Контрольная группа (п=26) Р*

Глюкоза натощак, ммоль/л 4,8±0,5 4,7±0,4

ИРИ натощак, мкЕд/мл 44,3±24,25 8,1±4,9 р<0,001

HOMA-IR, усл. ед 9,46±5,24 1,8±1,14 р<0,001

Мочевая кислота, мкмоль/л 402±101,1 302,7±64,5 р<0,001

При проведении парного корреляционного анализа у подростков с АГ и АО получены статистически значимые положительные взаимосвязи базального ИРИ и индекса НОМА-Ж с массой тела (г=+0,31 и г=+0,34, соответственно показателям), ИМТ (г=+0,36 и г=+0,37) и ОТ (г=+0,30 и г=^0,34), что свидетельствовало о нарастании инсулинорезистентности по мере прогрессирования ожирения. Подтверждением взаимосвязи АО и гиперурикемии служили положительные связи уровня МК с массой тела (1=н-0,45), ИМТ (рН-0,26) и ОТ (г=+0,41).

При исследовании структурно-функционального состояния миокарда у подростков с АГ и АО, по сравнению с показателями детей контрольной 1-руппы, отмечены статистически значимые увеличение КДР ЛЖ, ТЗСЛЖ, ТМЖГ1, передне-заднего размера ЛП, диаметра корня аорты, изменения правых отделов сердца - увеличение КДР ПЖ и ТСПЖ (табл. 3). При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов с АГ и АО выявлены достоверные различия с данными контрольной группы: увеличение КДО ЛЖ, УО и МО, косвенно свидетельствующие об объемной перегрузке левых отделов сердца.

Расчетные показатели ММЛЖ и ИММЛЖ у подростков с АГ и АО были значимо выше показателей группы контроля. При индивидуальной оценке ИММЛЖ гипертрофия ЛЖ установлена у 35 подростков (39%). При этом большинство детей (83%) имели значения ИММЛЖ >51 г/м2,7, что свидетельствовало о выраженной гипертрофии ЛЖ. Процесс формирования гипертрофии ЛЖ у обследованных подростков затрагивал как МЖП, так и ЗСЛЖ. У подростков с АГ и АО установлена высокая частота структурно-геометрической перестройки миокарда ЛЖ, представленная концентрической гипертрофией миокарда ЛЖ (36%) и концентрическим ре-моделированием (35%), а также эксцентрической гипертрофией (3%) (рис. 3).

Таблица 3

Показатели эхокардиографии у обследованных подростков

Показатель Подростки с АГ и АО (п=89) Контрольная группа (п=26) Р*

Диаметр аорты, см 2,2+0,2 1,9±0,2 р=0,001

ДПЖ, см 2,5±0,4 1,9±0,3 р=0,001

ТСПЖ, см 0,5±0,06 0,4±0,04 р=0,001

Передне-задний размер ЛП, см 3,7±0,5 2,9±0,5 р=0,001

КДР ЛЖ, см 4,9±0,5 4,6±0,2 р-0,030

КСР ЛЖ, см 3,1±0,4 3,0±0,3

ТМЖП, см 1,1±0,2 0,8±0,1 р=0,001

ТЗСЛЖ, см 1,1±0,2 0,8±0,1 р=0,001

ММЛЖ, г 209±62 131±25 р=0,001

ИММЛЖ, г/м2-' 46,5 ±11,1 ЗЗ.Ш!^ р=0,001

ОТО 0,45±0,07 0,34±0,04 р=0,001

КДО ЛЖ мл 116±26 97±12 р<0,001

КСО ЛЖ, мл 37+10 36±7

УО ЛЖ, мл 80±19 6Ш2 р<0,001

МО, мл 6100± 140 4700±100 р<0,001

При изучении показателей, характеризующих ДФ ЛЖ, у подростков с АГ и АО по сравнению с контрольной группой, выявлено статистически значимое снижение пиковой скорости раннего диастолического наполнения (пик Е), повышение пиковой скорости предсердного наполнения (пик А) и снижение отношения Е/А

(табл.4). Время замедления раннего наполнения (ОТ) и время изоволюметрического расслабления (¡УЯТ) ЛЖ у подростков с АГ и АО по сравнению с контрольной группой были увеличены. При индивидуальной оценке ДФ ЛЖ изменения хотя бы одного допплер-эхокардиографического показателя, свидетельствующие о ее нарушении (Е/А <1,28 и/или 1УИТ >68 мс и/или ОТ >180 мс), установлены у 62 (70%) подростков с АГ и АО.

35%

эе Нормальная геометрия Кони, ремоделнрование ® Кокц,гипертрофия ■ Эксц.гипер-грофия

контрольная группа ■ подростки с артериальной гипертегаией и

Рис. 3. Варианты ремоделирования миокарда и индекс массы миокарда левого желудочка (г/м2,7) у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением. Примечание: *р<0,05, ***р<0,001 - по сравнению с контрольной группой по I критерию Стьюдента.

Таблица 4

Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка по данным допплср-эхокардиографии у обследованных подростков

Показатели Подростки с АГ и АО (п=89) Контрольная группа (п=26) Р*

ФВ, % 67±6 64±6 р=0,027

%Д8, % 38±6 39±5

Елж, м/с 1,0±0,20 !,19±0,17 р<0,001

А лж, м/с 0,62±0,12 0,55±0,05 р=0,005

Е/А лж 1,64±0,38 2,03±0,42 р<0,001

ЭТ лж, мс 226,5±64,48 170,8±26,78 р<0,001

лж, мс 65,9±9,16 56,2+8,2! р<0,001

Выявленные изменения ДФ у подростков с АГ и АО соответствовали начальным нарушениям, отражающим замедленную релаксацию ЛЖ. Отмечены отрицательные корреляционные связи пиковой скорости Е с морфометрическими показателями: ТМЖП (1=4),32, р=0,015) и ТЗСЛЖ (г=Ч),31, р=0,018), указывающие на сопряженность нарушений ДФ и формирования гипертрофии миокарда ЛЖ. При этом у части подростков с АГ и АО нарушения ДФ ЛЖ были выявлены в отсутствие сформированной гипертрофии миокарда. Поскольку процесс формирования гипертрофии занимает определенное время, на ранних этапах заболевания единственным маркером поражения миокарда ЛЖ может выступать снижение скорости раннего диастолического наполнения, увеличение ОТ и 1УЕТ.

У подростков с АГ и АО в группах с нормальной геометрией ЛЖ (1 группа) и с нарушением геометрической адаптации миокарда: концентрическим ремоделиро-ванием (2 группа) и гипертрофией ЛЖ (3 группа), по сравнению с показателями здоровых детей (контроль), выявлены статистически значимые повышение пиковой скорости А, снижение отношения Е/А, увеличение показателей ОТ и [УКТ (рис. 4). У подростков с концентрическим ремоделированием и гипертрофией миокарда, по сравнению с контролем, также достоверно была снижена максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ.

-...-

_Л69......1Дбл я"'........

ш

Е/А лж

□ контрольная группа Ш нормальная геометрия Шконцетрическое ремоделирование ■ гипертрофия миокарда

т;п - 'ПО V"

мс ЭТ лж мс 1\ЩТ лж

Рис. 4. Показатели диастолической функции в зависимости от характера ремодели-рования миокарда левого желудочка у подростков с АГ и АО. Примечание: *р<0,05,**р<0,01, ***р<0,001 - по сравнению с контрольной группой по / критерию Стьюдента.

При сравнении показателей ДФ у подростков с гипертрофией ЛЖ и нормальной геометрией миокарда выявлено, что при гипертрофии снижены пиковая скорость Е (р^з <0,001) и отношение Е/А (рьз=0,04), при тенденции к увеличению БТ и 1УМ\ У подростков с концентрическим ремоделированием, по сравнению с пациентами с нормальной геометрией миокарда, отмечено достоверное снижение показателя пиковой скорости Е (р^О^О]).

Процесс формирования ремоделирования миокарда ЛЖ у подростков с АГ и АО был тесно взаимосвязан с особенностями суточного профиля АД. При анализе показателей СМАД у подростков с гипертрофией ЛЖ, по сравнению с нормальной геометрией миокарда, были статистически значимо выше показатели суточного САД и ПАД, дневного САД и ПАД, ночного ПАД. нагрузка САД в дневные часы, вариабельность САД днем и ночью и СУП ДАД (табл. 5). У подростков с концентрическим ремоделированием миокарда, по сравнению с нормальной геометрией, отмечено статистически значимое повышение СУП ДАД. При формировании ги-

пертрофии ЛЖ, по сравнению с показателями детей с концентрическим ремоделированием, были выше показатели ПАД суточного, дневного и ночного, а также САД ночью, нагрузка САД в дневные и ночные часы, вариабельность САД ночью.

При парном корреляционном анализе у подростков с АГ и АО установлены статистически значимые положительные связи ТЗСЛЖ с дневными показателями САД (г=+0,25) и ПАД (г=+0,27). ТМЖП была положительно связана с СУП ДАД (г=+0,24). Выявлены положительные связи КДР ЛЖ с уровнем дневного и ночного САД (г=+0,23 и г=+0,22, соответственно). Параметры внутрисердечной гемодинамики ЛЖ *— КСО и КДО имели положительную связь с уровнем суточной ЧСС (г -0.28 и г -»0,3).

При исследовании взаимосвязей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ с метаболическими нарушениями установлено, что процесс ремоде-лирования у подростков с АГ происходил в условиях прогрессирования выраженности АО. Об Этом свидетельствовали достоверные отличия антропометрических показателей подростков с гипертрофией ЛЖ по сравнению с нормальной геометрией ЛЖ: ИМТ (р<0,001) и ОТ (р=0,004). У пациентов с концентрическим ремоделированием ЛЖ по сравнению с нормальной геометрией статистически значимые различия получены в отношении ОТ (р=Ю,027). У подростков с гипертрофией ЛЖ, по сравнению с концентрическим "ремоделированием, установлены достоверно более высокие роказатели ИМТ (р=0,002)., . .•

У подростков е АГ и АО отмечены статистически значимые положительные корреляции массы тела, ИМТ и ОТ с изучаемыми морфометрическими эхоКГ-параметрами: КДР ЛЖ (г=+0,61, г=+0,42, г=+0,37, соответственнб антропометрическим показателям), КСР ЛЖ (г=+0,45, г=+0,31, г=+0,26), ТМЖП (г=+0,55, г=+0,42, г=+0,43), ТЗСЛЖ (г=+0,59, г=+0,44, г=+0,47), ОТС (г=+0,26 г=+0,21 г=+0,27), ММЛЖ (г=+0,65, г=+0,51, г=+0,47), И.ММЛЖ (г '0,45, г=+0,53, г=+0,34), ЛП (г=+0,44, г=+0,35, г=+0,25), диаметром аорты (г=+0,55, г=+0,34, г=+0,38) и ТСПЖ (г - > 0,47, г 4 0,41. г 10.31).

У подростков с АГ и АО с гипертрофией ЛЖ, концентрическим ремоделированием и нормальной геометрией миокарда, по сравнению с показателями здоровых детей, установлены статистически значимые различия по повышению уровня ба-зального ИРИ и индекса НОМА-Ш, урикемии, ИА в сочетании со снижением уровня ХС ЛПВП (табл. 6). У подростков с концентрическим ремоделированием миокарда, по сравнению с группой контроля, также было выявлено значимое повышение уровня общего ХС и ХС ЛПНП, а при гипертрофии ЛЖ - ХС ЛПОНП при тенденции к повышению уровня 1Т. Формирование гипертрофии миокарда ЛЖ сопровождалось, по сравнению с показателями детей с нормальной геометрией, статистически зцачимо более высоким уровнем ИРЙ натощак, НОМА-Ш и урикемии, снижением уровня ХС ЛПВП. Установлено, что показатели подростков с концентрическим ремоделИровацием, по сравнению с данными при нормальной геометрии миокарда, достоверно отличались более высокий уровнем индекса НОМА-Щ.

При корреляционном анализе метаболических показателей с морфометрическими допплер-эхоКГ параметрами у подростков с АГ и АО отмечены статистически значимые положительные связи НОМА-Щ с ТМЖП, ТЗСЛЖ и ОТС ЛЖ (г=+0,23, {=+0,27, г=+0,31, соответственно показателям), базалыюго ИРИ с ТЗСЛЖ и ОТС ЛЖ (г=+0,24, г=+0,29). Это подтверждает роль пшеринсулинемии и инсули-норсзистентцости в формировании гипертрофии ЛЖ.

Таблица 5

Показатели АД при суточном мониторировании у подростков с ЛГ и АО в зависимости от варианта ремоделированин миокарда ЛЖ

Показатели Группы сравнения Р*

нормальная геометрия (п=23)(1) концентрическое ремоде-лирование (п=31) (2) гипертрофия миокарда (п=35) (3)

САД сутки, мм рт.ст. 133,5±7,1 134,7±10,8 139,3±9,8 р 1-3=0,018

ДАД сутки, мм рт.ст. 72,1±4,1 72,8±6,0 73,7±5,9

Г1АД сутки, мм рт.ст. 6),2±6,0 61,4±7,7 65,5±6,6 р1-3=0,015 р2-3=0,023

САД день, мм рт.ст. 136,5±8,8 139,1±11,2 143,0±10,9 р1-3=0,02

ДАД день, мм рт.ст. 74,8±4,8 76,3±6,3 76,8±6,7

ПАД день, мм рт.ст. 62,5±5,6 62,5±8,1 67,1±9,4 р 1-3=0,039 р2-3=0,038

САД ночь , мм рт.ст. 121,8±11,1 121,4±10,8 126,9±9,6 р2-3=0,032

ДАД ночь, мм рт.ст. 63,3±5,8 62,8±6,0 64,5±5,8

ПАД ночь, мм рт.ст. 59,0±8,5 58,1±7,8 63,4±7,3 р 1-3=0,04 р2-3=0,00б

Индекс времени САД день, % 51,4±27,5 53,8±30,7 67,1±9,4 р 1-3=0,003 р2-3=0,018

Индекс времени ДАД день, % 15,3±14,0 20,9±17,4 20,8±18,9

Индекс времени САД ночь, % 48,1±30,7 47,3±29,8 62,0±29,3 р2-3=0,048

Индекс времени ДАД ночь,% 31,2±26,3 32,1±23,7 34,2±24,9

СИ САД, % 10,8±6,8 11,9±5,1 11,0±5,9

СИ ДАД, % 15,0±7,0 16,5±7,0 15,9±6,2

Вариабельность САД сутки, мм рт.ст. 13,3±3,6 14,2±2,9 14,7±3,7

Вариабельность ДАД сутки, мм рт.ст. 11,2±3,1 11,4 ±2,3 11,5±2,7

Вариабельность ПАД сутки, мм рт.ст. 10,9±3,0 10,1±2,4 10,6±2,7

Вариабельность САД день, мм рт.ст. 11,2±2,6 12,0±2,7 13,0±3,3 р1-3=0,032

Вариабельность ДАД день, мм рт.ст. 9,9± 3,2 10,1 ±2,2 10,4±2,7

Вариабельность ПАД день, мм рт.ст. 10,9±2,8 10,4±2,9 10,9±3,7

Вариабельность САД ночь , мм рт.ст. 10,6±3,1 10,5±3,8 12,9±4,2 р 1-3=0,028 р2-3=0,018

Вариабельность ДАД ночь, мм рт.ст. 8,0±3,1 8,8±2,9 9,1±2,б

Вариабельность ПАД ночь, мм рт.ст. 7,3±4,4 8,0±2,9 9,1±2,7

ВУП САД, мм рт.ст. 35,7±13,7 36,7±14,4 43,7±18,5

ВУПДАД, мм рт.ст. 29,8±13,9 30,3±12,6 36,5±16,5

СУП САД, мм рт.ст./час 7,3±27,3 12,6±2б,4 11,8±32,9

СУП ДАД, мм рт.ст./час 3,1 ±29,7 19,б±25,0 16,0±16,6 р1-3=0,038 р1-2=0,031

• г ' Таблица б

Показатели углеводного и липидиого обмена; уриксмии у обследованных подростков в зависимости от варианта рсмоделирования миокарда ЛЖ

Показатели . Г руппМ сравнения Контрольная группа (п=26) (к) Р*

нормальная геометрия (п=23) (1) концентрическое ре-моделирование (п=31)(2) гипертрофия (п=35) (3)

Глюкоза натощак, ммолЬ/л 4,б±0,58 4,8±0,4 4,8±0,5 4,7±0,4

ИРИ натощак, мкЕд/мл 33,7±19,8 43,1±23,1 45,4±19,94 8,1±4,9 Ри=0,033 р,.,<0,001 р2. ,<0,001 Рз-Ж<0,001

НОМА-Ш, усл. ед. 5,7±2,6 6 7,9±3,87 9,2±3,74 1,8±1,14 р,.2=0,023 Ри-<0,001 Р1.ж <0,001 р2.,<0,001 <0,001

Общий ХС, ммоль/л 4,2±0,8 4,3 ±0,76 4,2±0,81 3,8±0,52 Рм=0,006

ТриглИцериды, ммоль/л 1,11 ±0,63 1,0±0,37 1,14±0,47 0,93±0,3

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,04±0,2 1,05±0,24 0,92±0,22 ' 1,39± 0,23 Р1.з=0,04, р2.з=0,025 Р|.ж<0,001 р2.,<0,001 Рз-Ж<0,001

ХС ЛПИП, ммоль/л 2,62±0,85 2,7±0,77 2,59±0,75 2,26±0,6 Рм=0,021

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,5±0,28 0,45±0,17 0,53±0,21 0,42± 0,14 Рз-.=0,024

Индекс атероген-ности 4,1±0,93 4,2±1,18 4,5±1,23 1,9±0,55 р,.,<0,001 р2.,<0,001 Рз-,<0,001

Мочееая кислота, мкмоль/л 370,9±63,9 7 408,7±96,5 427,85± ' 115,12. 302,7± 64,5 р,.з=0,035 р,.,<0,001 р2.,<0,001 р,.,<0,001

Выявлены положительные связи уровня МК крови с ТЗСЛЖ (г=+0,34) и ТМЖП (г=+0,3). Это согласуется с данными экспериментальных и клинических исследований о том, что гипёрурикемия, являясь одним из компонентов МС, способна инициировать процесс гипертрофии миокарда. Отмечены отрицательные корреляции показателей ХС ЛПВП с ТМЖП (г=-0,33) и КДР ЛЖ (г=-0,26) и положительная связь ИЛ с ТМЖП (г=+0,3), свидетельствующие о сопряженности формирования атерогенной ДТП! И структурно-геометрического ремоделирования миокарда ЛЖ у подростков с АГ й АО. Корреляционный акализ показал наличие отрицательной связи соотношения Е/А с НОМА-Ш (г=—0,24) и положительной связи уровня МК с ОТ (г=+0,32).

У подростков с АГ, АО и МС, установленным по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007), по сравнению с подростками без МС, статистически значимо увеличены размеры левых отделов сердца: переднезадний размер Ж, КДР ЛЖ, ТМЖП и ТЗСЛЖ, КДО ЛЖ и УО (табл. 7). С увеличением морфометрических показателей ЛЖ в группе подростков с АГ, АО и МС, по сравнению с подростками без МС, сочетались статистически значимо более высокие показатели ММЛЖ и ИММЛЖ, объемные показатели ЛЖ и передне-задний размер ЛП.

Таблица 7

Показатели допплер-эхокардиографии у обследованных подростков в зависимости от налнчия метаболического синдрома н его отсутствия

Показатели Группы с равнения Ко(прольная группа (п=26)(к) Р*

подростки с наличием МС (п=45)(1) подростки с отсутствием МС (п=44) (2)

КДР ЛЖ, см 5,06±0,35 4,85±0,47 4,6±0,2 р,.2=0,019 р,.,<0,001 р2.,=0,012

ТМЖП, см 1,17±0,17 1,08±0,15 0,8±0,1 ри=0,01 р).,<0,001 р2.,<0,001

ТЗС ЛЖ, см 1,14±0,16 1,0б±0,17 0,8±0,1 р,.2=0,025 р,.«<0,001 Р2-ж<0,001

Передне-задний размер ЛГ1.см 3,82±0,3 3,64±0,49 2,9±0,5 Pi.2=0,039 р,„<0,001 р2.,<0,001

ММЛЖ, г 222,9±62,4 196,6±57,5 131±25 р,.2<0,001 р,.,<0,001 P2i<0,001

ИММЛЖ, г/м2-' 49,68±10,36 45,13±9,97 33,1±8,0 р,.2=0,038 р,.,<0,001 р2.,<0,001

ОТС 0,45±0,0б 0,44±0,05 0,34±0,04 р,..<0,001 р2.,<0,001

КДО ЛЖ, мл 121±22 110±28 97±12 р,.2=0,042 р,., <0,001 р2_,=0,028

УО, мл 86±15,2 77±19 61±12 Pi.2=0,015 р,.,<0,001 р2.,<0,001

МО, мл 6320±125 5900±146 4700±100 р,„<0,001 р2.,<0,001

ФВ, % 67±6 67±б 64±б р,.,=0,046 р2.,=0,047

%AS, % 39±6,6 37±б,3 39±4,8

Е лж, м/с 0,93±0,21 1,04±0,18 1,19±0,17 р,.2=0,01 рь,<0,001 р2.,=0,001

А „ж, м/с 0,61 ±0,11 0,63±0,16 0,55±0,05 р,.,=0,011 р2.,=0,016

E/A лж ],55±0,33 1,71 ±0,3 8 2,03±0,42 р,.2=0,037 р,.,<0,001 р2.,=0,002

DTjdk, мс 235,7±64,7 224,4±60,95 170,75±26,78 рь,<0,001 р2.,<0,001

IVRT лж.мс 65,9±9,16 60,3±12,б 5б,17±8,21 р,.2=0,018 р,.,<0,001

При изучении частоты выявления различных вариантов ремоделирования миокарда ЛЖ в группах подростков с наличием и отсутствием МС показано превалирование концентрического варианта гипертрофии ЛЖ: 38% и 34%, соответственно группам. У 36% подростков с наличием МС и у 34% без МС констатировано концентрическое ремоделирование ЛЖ. Анализ параметров ДФ ЛЖ показал, что при наличии МС, по сравнению с показателями подростков без МС, имели место статистически значимые снижение пиковой скорости Е и отношения Е/А, увеличение 1УКТ (табл. 7).

Ранняя диагностика МС у подростков с АГ и АО по педиатрическим критериям Международной федерации диабета позволяет выделить группу риска не только по раннему развитию атеросклеротических ССЗ, но и более выраженному субклиническому поражению органов-мишеней (прогрессирующая гипертрофия миокарда ЛЖ и/или диастолическая дисфункция). Своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий у детей группы риска с обучением модификации образа жизни, индивидуальным подбором лекарственных препаратов для контроля значимых гемодинамических и метаболических нарушений, даст возможность

обеспечить регресс изменений в органах-мишенях и снизить потенциальный риск развития кардиоваскулярной патологии во взрослом возрасте.

ВЫВОДЫ

1. Артериальная гипертензия у мальчиков подросткового возраста с ранним развитием и прогрессированием абдоминального ожирения в пубертате формируется на фоне множественных факторов риска кардио-васкулярной патологии: семейной предрасположенности, неблагоприятного течения перинатального периода, низкой физической активности, активного и пассивного курения, метаболических нарушений.

2. Структурные изменения миокарда у мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением, по сравнению со здоровыми детьми, включают прирост толщины стенок, конечно-диастолического размера и массы миокарда левого желудочка, что сопровождается высокой частотой его геометрической перестройки, а также увеличением размера левого предсердия и толщины стенки правого желудочка.

3. Допплер-эхокардиографические показатели диастолической функции при гипертрофии левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением имеют статистически значимые отличия от показателей детей с нормальной геометрией миокарда и характеризуют начальные нарушения по типу замедленной релаксации левого желудочка

4. Эхокардиографические параметры у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением: толщина задней стенки левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, конечно-диастолический размер левого желудочка, передне-задний размер левого предсердия, диаметр аорты, толщина стенки и диаметр правого желудочка положительно коррелируют с показателями суточного мо-ниторирования артериального давления, что указывает на вклад гемодинамических нарушений в формирование структурно-геометрической перестройки миокарда.

5. Выявлены статистически значимые корреляционные связи допплер-эхокардиографических и метаболических показателей, что свидетельствует о сопряженности гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, атерогенных нарушений липидного обмена, гиперурикемии с формированием ремоделирования и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

6. У мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением с диагностированным метаболическим синдромом, по сравнению с подростками с его отсутствием, установлено статистически значимое увеличение размеров левых отделов сердца, массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка и большая выраженность нарушений диастолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью раннего выявления признаков диастолической дисфункции миокарда левого желудочка рекомендуется всем мальчикам подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением при оказании специализированной амбулаторной и стационарной помощи проводить ежегодное допплер-эхокардиографическое исследование.

2. В связи с низкой диагностической ценностью вольтажного ЭКГ критерия Соколова-Лайона у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением для достоверной оценки гипертрофии миокарда левого желудочка при первичной постановке диагноза и динамическом наблюдении рекомендуется использовать эхокардиографический метод с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка в г/м2'7.

3. Рекомендуется относить мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением к группе риска по раннему поражению органов-мишеней. Диагностика метаболического синдрома по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007) позволяет предположить большую выраженность изменений в миокарде левого желудочка (гипертрофия, диасто-лическая дисфункция).

4. Учитывая низкую приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций и прогрессирующий характер течения заболевания, рекомендуется организация «Школ здоровья» для мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика метаболического синдрома у подростков с артериальной гипертензией и ожирением / Кретинина Л.Н., Ушакова С.А., Петрушина А.Д., Халидуллина О.Ю., Журавлева Т.Д., Хаит О.В., Куличенко М П. // Сборник материалов Российского национального конгресса «Человек и лекарство. УРАЛ-2007».-Тюмень, 2007. -С.66.

2. Особенности суточного профиля артериального давления у юношей с ожирением и метаболическим синдромом /Ушакова С.А., Петрушина А.Д., Халидуллина О.Ю., Кляшева Ю.М. // Вестник Уральской медицинской академической науки - 2008.-№2 (20).-С. 140143.

3. Оценка гипертрофии и ремоделирования миокарда левого желудочка у подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией /Ушакова С.А., Халидуллина О.Ю., Кузьмина E.H. //Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума КАРДИОЛОГИЯ 2008-Москва, 2008.-С.96-97.

4. Суточное мошггорирование артериального давления у подростков с абдоминальным и равномерным ожирением /Халидуллина О.Ю., Ушакова С.А., Кляшева Ю.М., Петрушина А.Д. //Тезисы V Всероссийского Конгресса «Детская кардиология» -М., 2008 - С.59-61.

5. Формирование метаболического синдрома у подростков с артериальной гипертензией и ожирением /Халидуллина О.Ю., Ушакова С.А., Кретинина Л.Н. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии»,- Москва, 2008.41.110.

6. Оценка поведенческих факторов риска нарушений здоровья и отношения к ним у подростков с артериальной гипертешией и ожирением /Халидуллина О.Ю., Ушакова С.А., Петрушина А.Д. //Сборник тезисов докладов Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохране-ния».-Новосибирск, 2008.-С.200-201.

7. Внедрение алгоритма диагностики метаболического синдрома у подростков с ожирением по критериям IDF (2007) в практику врача педиатра. Алгоритмы для врача первичной медико-санитарной помощи. Программа Европейского Союза Europe Aid для Российской Федерации /Ушакова С.А., Петрушина А.Д., Халидуллина О.Ю., Куличенко М.П. /Сборник методических рекомендаций. - М., 2009. - С. 106-109.

*8. Структурно-функциональное состояние миокарда у подростков с ожирением /Ушакова С.А., Халидуллина О.Ю., Кляшев С.М., Кузьмина E.H. // Мед. наука и образование Урала. - 2009. - Т. 10, №2, вып. 1. - С. 97-100.

*9. Результаты суточного мониторирования артериального давления у подростков с абдоминальным ожирением: возможная связь с инсулинорезистентностью /Ушакова С.А., Пет-рушина А.Д., Халидуллина О.Ю., Кляшева Ю.М. II Мед.наука и образование Урала. -2009.-№3.~ С. 120-123.

10. Оценка наследственного анамнеза у подростков с метаболическим синдромом / Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009». / Халидуллина О.Ю., Ушакова С.А, Кретинина Л.Н., Куличенко М.П. // «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень, 2009. - С. 124-125.

11. Электрокардиографические критерии в диагностике гипертрофии левого желудочка у подростков / Халидуллина О.Ю., Ушакова С.А., Кляшев С.М., Кузьмина E.H. // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»-Москва, 2010,- С.846.

*12. Диагностика артериальной гипертензии и атерогенных дислипидемий у подростков с выраженным ожирением / Ушакова С.А., Петрушина АД, Халидуллина О.Ю. // Вопросы практической педиатрии.-2010.-Том 5.-№3.-С.116.

*13. Наследственная отягощенность и особенности преморбвдного фона у подростков с артериальной гипертензией и ожирением /Ушакова С.А., Халидуллина О.Ю., Петрушина А.Д., Куличенко М.П. // Мед.наука и образование Урала.-2010.-№1.-С.40-44.

14. Показатели липидного профиля у мальчиков подросткового возраста с абдоминальным ожирением и повышенным артериальным давлением / Халидуллина О.Ю., Ушакова С. А., Петрушина А.Д., Журавлева Т.Д. // Сборник материалов Конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»,—Хаты-Мансийск, 2010.-С.64.

15. Диагностика выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка у мальчиков подросткового возраста артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением / Ушакова С.А., Кляшев С.М., Халидуллина О. Ю., Кузьмина E.H. // Тезисы VI Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2010». - Москва. 2010. - С. 379-380.

* - издания, входящие в перечень ВАК, рекомендуемые для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - максимальная скорость предсердного диастолического наполнения АГ - артериальная гипертензия АО - абдоминальное ожирение

ВУП ДАД - величина утреннего подъема диастолического артериального давления

ВУП САД - величина утреннего подъема систолического артериального давления

ГБ - гипертоническая болезнь

ГБХ - гипертония белого халата

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДФ - диастолическая функция

Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения

E/A - отношение скорости раннего диастолического наполнения к скорости предсердного диастолического наполнения НА - индекс атерогенности ИВ - индекс времени ИМТ - индекс массы тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИРИ - иммунореактивный инсулин

КДО ЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка КДР ПЖ - конечный диастолический размер правого желудочка КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МК - мочевая кислота

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

МС - метаболический синдром

НФА - низкая физическая активность

ОБ - окружность бедер

ОПТ - оральный глюкозо-толерантный тест

ОТ - окружность талии

ОТС - относительная толщина стенок

НАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССС - сердечно-сосудистая система

СУП САД - скорость утреннего подъема систолического артериачьного давления СУП ДАД - скорость утреннего подъема диастолического артериального давления ТГ - триглицериды

ТЗС ЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочкоаой перегородки ТС ПЖ - толщина стенки правого желудочка УО - ударный объем ФР - факторы риска ХС - холестерин

ХС ЛПВП- холестерин липопротеидов высокой плотности ХС Л1ШП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛПНОП - холестерин липопротеидов очень низкой плотносги DT - время замедления кровотока в фазу раннего наполнения rVRT - время изоволюметрического расслабления

НОМА-Ш - (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance) - гомеостатическая модель определения инсулинорезистентности

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У МАЛЬЧИКОВ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ 14.01.08 - педиатрия

Халидуллина Оксана Юрьевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.11.2010 Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 126.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Железодефицитные состояния широко распространены среди населения различных стран и представляют важную медико-социальную проблему. Недостаток железа в организме человека условно делят на явный - железодефицитная анемия (ЖДА), и скрытый или латентный дефицит железа (ЛДЖ). По данным ВОЗ (2004), сидеропения зарегистрирована у 4-5 млрд. человек, из них около 30% страдают железодефицитной анемией. Проблема железодефицитной анемии наиболее актуальна в развивающихся и социально-экономически неблагополучных странах. Так в странах Африки, Индии, Турции, Бразилии анемии, связанные с дефицитом железа, составляют до 60-83%, в то время как в США, Англии, Канаде количество детей, страдающих ЖДА, не превышает 4-10% [134, 174, 178]. В России распространенность дефицита железа составляет от 17,5% у школьников до 50% у детей раннего возраста [5, 48]. Истинная распространенность железодефицитной анемии в детской популяции нашей страны неизвестна, т.к. по данным разных авторов частота ее составляет от 3,8-5,0% до 54-76% [5, 9, 74]. Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения ЖДА отнесена к третьей по значимости среди болезней, связанных с дефицитом питания [177]. По мнению многих исследователей, недостаток железа в организме негативно влияет на нормальный рост и развитие ребенка [31, 78, 91, 98]. Риску развития железодефицитпых состояний в детской популяции наиболее подвержены грудные дети, дети младшего возраста и подростки [67, 81, 84, 179], среди которых частота распространения дефицита железа достигает 80%. Диагностика скрытого дефицита железа является более сложной, поскольку у обследуемых отсутствуют клинические симптомы, а изучение общепринятых при проведении диспансеризации лабораторных показателей не позволяет объективно определить ЛДЖ [27, 83, 121].

Причины железодефицитных состояний могут быть самыми разнообразными, основными из которых можно выделить хронические кровопотери, алиментарную недостаточность и нарушение всасывания микроэлемента, а также повышенную потребность и снижение депонирования железа при ускоренном росте у детей раннего возраста и в пубертатном периоде [1, 2, 4, 24, 114].

В условиях недостаточности железа в организме снижаются темпы физического и нервно-психического развития детей, замедляется синтез железосодержащих ферментов, повышается восприимчивость к острым респираторным вирусиым инфекциям, появляются признаки сидеропении: дистрофические изменения кожи и ее придатков, извращение вкуса и обоняния, мышечные боли, гипотония мышц [3, 5, 32, 59, 67, 142]. Установлено, что железо необходимо для физиологической деятельности щитовидной железы, являясь составной частью гема тиреопероксидазы [87, 131, 181]. Тюменская область является территорией зобной эндемии от средней до тяжелей степени тяжести в разных климато-географических зонах. В процессе ежегодно проводимого мониторинга установлено несоответствие существующего йодного дефицита и тяжести зобной эндемии [84 - 87, 89, 90] и проведено ряд исследований, доказавших отрицательное влияние латентного дефицита железа на метаболизм щитовидной железы. В рамках мониторинга йододефицита в 200бг выявлено, что на фоне зобной эндемии в Тюменской области отмечается высокая частота латентного дефицита железа (от 30 до 48%) в группах детей препубертатного возраста [88]. При интерпретации результатов исследований уровня сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансфсррина учитывались нормативные показатели, разработанные и предложенные производителями тест-систем без учета возрастных изменений.

Эпидемиология железодефицитных состояний до последнего времени чаще всего ассоциировалась с распространенностью анемии и изучалась по концентрации гемоглобина в периферической крови, эритроцитарным индексам и уровню сывороточного железа. С 2004г экспертами ВОЗ рекомендовано исследовать следующие критерии диагностики железодефицитных состояний (ЖДС): гемоглобин, MCV, сывороточный ферритин (СФ), растворимые рецепторы трансферрина (sTfR) [177]. Данные исследования рекомендуются специалистами ВОЗ для эпидемиологической диагностики ЖДС. По данным ВОЗ (2004) следует, что распространенность ЛДЖ в популяции превышает частоту ЖДА в 2,5 раза, и при распространенности ЖДА более 40% в популяции ЛДЖ охватывает практически 100% населения. Это обосновывает необходимость широкомасштабных скрининговых исследований по истинной распространенности ЛДЖ у детей Тюменской области для разработки последующей программы профилактики.

Градацией выраженности железодефицитиых состояний в популяции, по определению экспертов ВОЗ (2004), является 20% - ное пороговое значение частоты определения концентрации сывороточного ферритина ниже референтных значений для группы данного возраста и пола [177].

Таким образом, возникла необходимость исследования возрастной динамики показателей сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансферрина в детской популяции юга Тюменской области, оценки диагностической значимости этих маркеров, что позволит осуществлять объективную диагностику латентного дефицита железа и проводить его своевременную патогенетически обоснованную коррекцию.

Цель исследования

Выявить распространенность латентного дефицита железа и изучить особенности его течения у детей юга Тюменской области с учетом их половозрастных особенностей. Задачи исследования

1. Исследовать общеклинические показатели крови и обмена железа и выявить распространенность железодефицитной анемии в детской популяции юга Тюменской области. 2.Определить референтные значения показателей сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансферрина у обследуемых детей с последующей оценкой распространенности и степени выраженности латентного дефицита железа.

3. Исследовать состояние компенсаторно-приспособительных механизмов при латентном дефиците железа у детей, проживающих в южных районах Тюменской области.

4.Провести оценку диагностической информативности критериев латентного дефицита железа и определить их значимость в качестве предикторов развития железодефицитной анемии.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны региональные нормативные значения содержания в крови растворимых рецепторов трансферрина и сывороточного ферритина для мальчиков и девочек разного возраста, проживающих в южных районах Тюменской области.

Проведено сравнительное комплексное исследование показателей метаболизма железа у детей с латентным дефицитом железа. Выявлены особенности активации защитно-приспособительных механизмов компенсации дефицита железа на уровне рецепторного аппарата клеток у детей разного возраста и пола.

На основе применения методов математического моделирования установлены информативные лабораторные критерии для прогнозирования железодефицитной анемии у детей.

Получены данные фундаментального характера, дополняющие существующие представления о развитии латентного дефицита железа у детей разных половозрастных групп.

Практическая значимость работы

Для оптимизации диагностики скрытого железодефицита у детей разработаны и внедрены в клипико-лабораторную практику региональные референтные значения содержания в крови растворимых рецепторов трансферрина и сывороточного ферритина для детей разного возраста и пола.

Разработан алгоритм лабораторной оценки скрытого дефицита железа у детей, проживающих в южных районах Тюменской области. Результаты оценки распространенности латентного дефицита железа в детской популяции необходимы для последующей разработки программы профилактики микронутриентной недостаточности.

Обоснована целесообразность использования капиллярной крови для скрининговой диагностики латентного дефицита железа. Полученные результаты прогностической значимости растворимых рецепторов трансферрина позволяют использовать их для оценки шансов развития анемии у детей.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации представлены на научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020г» (Москва, 2009г), Всероссийском Конгрессе эндокринологов (Москва, 2009г), IV съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики России (Москва,

2010), заседании Тюменского областного отделения Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Тюмень, 2010).

Официальная апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» 13 октября 20 Юг, протокол № 3. Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», Многопрофильной клиники ТюмГМА Росздрава. Используются в учебно-педагогической работе кафедры педиатрии и кафедры клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава. Публикации

По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 4 в изданиях из перечня ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 39 таблиц и 18 рисунков. Список литературы включает 181 наименование, в том числе 101 отечественный и 80 зарубежных источников. Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей в южных районах Тюменской области наблюдается превышение 20%-ного популяционного порога распространенности латентного дефицита железа в возрастной группе до 5 лет и у подростков 14-16 лет. У девочек старше 14 лет частота латентного дефицита железа в 2,2 раза выше, чем у мальчиков этого же возраста.

2. У большинства детей (71%) с латентным дефицитом железа отмечается легкая степень недостаточности железа в организме. Повышение в крови уровня растворимых рецепторов трансферрина отражает напряжение адаптивных механизмов к условиям недостаточности железа и определяет наличие более выраженной степени дефицита данного микроэлемента (у 21 % детей).

3. Увеличение содержания в крови растворимых рецепторов трансферрина выше возрастных референтных пределов повышает шансы развития железодефицитной анемии от 7,4 до 12,6 у детей разного возраста. Группу риска составляют дети до 5 лет и девочки в возрасте 14-16 лет.

Личное участие автора состоит в определении актуальности проблемы, планировании программы исследований, выборе методов исследования, определение объёмов исследований, выполнении и самостоятельном анализе результатов антропометрии, оценки показателей физического развития школьников, результатов анкетирования родителей. Автором лично проводились гематологические и биохимические исследования крови обследованных школьников, самостоятельно проводилась интерпретация всех полученных клинических и биохимических исследований. Автором лично проведена статистическая обработка и аиализ результатов исследования, подготовка информационных и методических документов, разработка и внедрение в практику методических рекомендаций, написание разделов методических рекомендаций, статей, диссертации и автореферата. Работа выполнена по плану Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия». Номер государственной регистрации темы 01.2.009.64768.

Выводы

1. У детей, проживающих на юге Тюменской области, наибольшая частота выявления железодефицитной анемии отмечается в возрасте до 5 лет (4,4 %), а также у подростков старше 12 лет (5,1%). В паритетных по возрасту группах у девочек анемия выявляется чаще, чем у мальчиков: в возрасте до 5 лет — в 6,2 % против 2,9 %, старше 12 лет - в 7,4 % против 2,3 % соответственно.

2. В популяции практически здоровых детей определены референтные значения растворимых рецепторов трансферрина и сывороточного ферритина. Выявлены статистически значимые половые различия в концентрации растворимых рецепторов трансферрина у детей старше 12 лет. У девочек значение показателя составляет 1,2 [0,70; 1,85], у мальчиков - 1,42 [0,75; 2,05] мкг/мл. Концентрация сывороточного ферритина у девочек и мальчиков сопоставима между собой в соответствующих возрастных группах.

3. На юге Тюменской области у 23 % детей в возрасте от 1года до 16 лет наблюдается латентный дефицит железа, частота которого у детей в возрасте до 6 лет составляет 36 %, в период от 11 до 16 лет - 20,5 %. У девочек 14-16 лет скрытый дефицит железа встречается более чем в 2 раза чаще, чем у мальчиков этого возраста (31,4% против 14,8% соответственно).

4. У 71 % детей с латентным дефицитом железа наблюдается легкая степень дефицита железа, характеризующаяся низкой активностью компенсаторно-приспособительных механизмов. Повышение в крови содержания растворимых рецепторов трансферрина на фоне сниженного уровня сывороточного ферритина свидетельствует о напряжении внутриклеточных адаптивных реакций и наличии более выраженной степени дефицита железа (у 21 % детей).

5. В оценке развития латентного дефицита железа наиболее информативными критериями являются концентрация сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансферрина. При снижении уровня сывороточного ферритина ниже референтных значений и повышении концентрации растворимых рецепторов трансферрина выше установленных нормативных величин шансы развития железодефицитной анемии у детей в зависимости от возраста и пола составляют от 7,4 до 12,6. Группу риска составляют дети до 5 лет и девочки в возрасте 14-16 лет.

Практические рекомендации

1. Вследствие высокой диагностической значимости растворимых рецепторов трансферрина рекомендуется их использование в сочетании с сывороточным ферритином для проведения скрининговых исследований латентного дефицита железа.

2. Установленные у детей юга Тюменской области референтные значения сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансферрина следует использовать в клинической практике для оценки латентного дефицита железа. Необходимо учитывать выявленные различия в концентрации растворимых рецепторов трансферрина у мальчиков и девочек старше 12 лет.

3. В педиатрической практике при исследовании скрытого дефицита железа у детей раннего возраста, а также при проведении скрининговых исследований, следует рекомендовать определение концентрации сывороточного ферритина и растворимых рецепторов трансферрина в капиллярной крови ввиду отсутствия статистически значимых различий значений данных показателей в сравнении с венозной кровью.