Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Научное обоснование гигиенических и медико-организационных мероприятий по совершенствованию профилактики и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа на эндемичных территориях

На правах рукописи

ШАРУХО Галина Васильевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКИХ И МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ МИКРОНУТРИЕНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЙОДА И ЖЕЛЕЗА НА ЭНДЕМИЧНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ

14.02.01-гигиена 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 1 мдр 2012

Москва

2012

005010945

005010945

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты: '

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Онищенко Геннадий Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор Суплотова Людмила Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, Седов Александр Владимирович

профессор

доктор медицинских наук, Истомин Александр Викторович

профессор

доктор медицинских наук, Лучкевич Владимир Станиславович

профессор

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН

Защита состоится «21» марта 2012 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01 при ФГУП «Всероссийский научноисследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу 125438, Москва, Пакгаузное шоссе 1, корп.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу 125438, Москва, Пакгаузное шоссе 1, корп.1.

Автореферат разослан « _______»_________________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. На территории многих государств существуют регионы, где помимо общих факторов риска на здоровье населения действует избыток или недостаток микроэлементов в окружающей среде, приводящий к формированию специфических донозологических и патологических состояний (Сидоренко Г.И., 1995; ФераА.В., 2000; Онищенко Г.Г., 2010; Тутельян В.А., 2010; Gavtos N.G., 1996; Molnar J., 1996; Uplecar M.V., 2000 и др.). Особенно актуальной является эта проблема для многих эндемичных территорий Российской Федерации с выраженной нутриентной недостаточностью йода и железа (Хабиб О.Н., 2004; Дедов И.И., 2006; Герасимов Г.А., 2008; ТрощинаЕ.А.,

2010, и др.). Кроме геохимических особенностей таких территорий, на развитие массовых йододефицитных состояний влияют медико-социальные и антропогенные факторы (Рахманин Ю.А., 2004).

Дефицит в питании микронутриентов йода и железа приводит к развитию йододефицитных заболеваний и железодефицитной анемии, проявляя свое воздействие на здоровье популяции, влияет на умственный потенциал нации, на физическое развитие детей, репродуктивное и соматическое здоровье (Хабиб О.Н., 2004; WHO, 2004; Доценко В.А., 2008; Тутельян В.А., 2010, и др.).

Дефицит йода и железа у детей дошкольного и школьного возраста обуславливает быструю утомляемость, снижение эмоционального тонуса, нарушение поведения, ослабление концентрации внимания и других познавательных способностей.

Важнейшим фактором поддержания здоровья и работоспособности является оптимизация витаминной и минеральной обеспеченности населения. Ликвидация дефицита микронутриентов снижает общую заболеваемость и продолжительность заболеваний.

Однако до настоящего времени профилактические мероприятия в стране не имеют системного и комплексного характера, не охватывают основную часть населения эндемичных территорий, а средства и методы профилактики часто не соответствуют международным стандартам. В стране нет централизованной профилактической программы, а йодированную соль в питании употребляет менее 30% населения. В практике здравоохранения не существует более экономически эффективной программы профилактики распространенных неинфекционных заболеваний, чем профилактика йодного дефицита (Национальный доклад «Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы», 2006).

Для России проблема ликвидации йодного дефицита в питании актуальна, так как в стране большинство территорий имеют недостаток йода в биосфере (в воде, почве, продуктах местного происхождения).

Комбинированный дефицит йода и железа еще более усугубляет снижение активности головного мозга и познавательные способности у детей, нарушает физическое развитие, влияет на репродуктивную функцию у женщин, приводит к снижению рождаемости (WHO, 2004).

Фундаментальные эколого-гигиенические исследования по изучению названной проблемы за последние десятилетия в России не проводились. Имеющиеся фрагментарные данные, связанные в основном с определением концентрации йода и железа в окружающей среде, не могут отразить комплексного воздействия и управлять состоянием здоровья жителей эндемичных территорий. Не разработан алгоритм медико-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение неблагоприятного воздействия абиотических факторов риска при недостатке йода и железа в среде обитания. Разработка и научное обоснование комплексных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний особенно актуально для Тюменской области, которая является территорией тяжелой зобной эндемии, требующей массовой йодной профилактики (Суплотова Л.А., 1997). В ходе медико-биологического мониторинга, проводимого в Тюменской области в 2004-2006 гг., выявлена высокая частота латентного дефицита железа у детей препубертатного возраста(45%), что значительно превышает пороговый популяционный показатель (Туровинина Е.Ф. и др., 2007). Создание и внедрение новой организационной модели по профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа среди населения способствует социально-ориентированной политике в области здорового питания, улучшению медико-демографических показателей, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы - научное обоснование, разработка, внедрение и оценка эффективности системы профилактики и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа как основы сохранения здоровья населения эндемичных территорий.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку качества питания населения эндемичной территории, в том числе в организованных детских коллективах, с выявлением причинно-следственных связей между особенностями питания и йодо- и железодефицитными состояниями в группах риска.

2. Представить анализ распространенности йододефицитных и железодефицитных состояний на территории Тюменской области по результатам медико-биологического и социально-гигиенического мониторинга для обоснования программы профилактики микронутриентной недостаточности.

3. Разработать и внедрить алгоритм межведомственной координации по выявлению, профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности, реализации принципов здорового питания.

4. Провести анализ социально-экономических факторов среды обитания, образа жизни населения, влияющих на эффективность проводимых медикоорганизационных и профилактических мероприятий.

5. Оценить эффективность гигиенических и медико-организационных мероприятий сочетанной профилактики йодо- и железодефицитных состояний, включить их в программы социально-экономического развития эндемичных территорий.

6. Научно обосновать и внедрить новую организационнофункциональную модель по профилактике и коррекции сочетанного дефицита микронутриентов йода и железа в питании детей и подростков организованных коллективов.

Научная новизна исследования. В работе представлен крупномасштабный анализ результатов социально-гигиенического и медико-биологического мониторинга распространенности и тяжести йододефицитных состояний на территории Тюменской области за 15 лет, в период с 1995 по 2010 г. Впервые применен комплексный клинико-гигиенический подход при изучении особенностей зобной эндемии, тяжести йодного дефицита и дефицита железа с использованием методов донозологической диагностики и раннего выявления заболеваний на эндемичной территории.

Впервые проведен сравнительный анализ распространенности сочетанных йодо- и железодефицитных состояний в одинаковых возрастных группах детей и подростков, с различными социальными условиями проживания, питания в различных административных территориях Тюменской области. Проводимый медико-биологический мониторинг микронутриенгного статуса у детей препубертатного возраста и подростков (референтные популяции по рекомендации ВОЗ по изучению йодного дефицита и по развитию латентного дефицита железа - ЛДЖ) позволяет экстраполировать полученные результаты на всю популяцию.

Доказана высокая эффективность гарантированной государством системы профилактики микронутриентной недостаточности в учреждениях интернатного типа по сравнению с добровольной моделью домашнего питания.

Впервые научно обоснована, разработана и внедрена новая организационная модель сочетанной профилактики дефицита микронутриентов йода и железа в детских организованных коллективах. По результатам медикобиологического мониторинга дана оценка эффективности использования йоди-

рованной соли и продуктов питания, обогащенных премиксами железа для оптимизации питания.

Доказана перспективность использования эпидемиологических критериев, рекомендованных ВОЗ (сывороточного ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину) для оценки эффективности профилактики ЛДЖ в детской популяции.

В ходе исследования разработана и внедрена организационная система санитарно-эпидемиологического надзора за йодо- и железодефицитными состояниями и их профилактикой на эндемичной территории в рамках проведения социально-гигиенического мониторинга. Научно обоснована необходимость использования методов социально-гигиенического мониторинга для исследования социальных факторов, влияющих на эффективность программ сочетанной профилактики йодо- и железодефицитных заболеваний.

Научно обоснована необходимость включения мероприятий, направленных на профилактику микронутриентной недостаточности, в региональные программы социально-экономического развития, а также межведомственного взаимодействия с целью укрепления здоровья населения эндемичной территории.

Научно-практическая значимость работы заключается в обосновании и внедрении новой организационной модели сочетанной профилактики микро-нутриентов йода и железа, которая может быть использована врачами-педиатрами и специалистами Роспотребнадзора в детских организованных коллективах. Использование йодированной соли и продуктов питания, обогащенных премиксами железа, позволяет оптимизировать питание детей. Выявленные закономерности и причинно-следственные связи между особенностями питания и йодо- и железодефицитными состояниями среди населения групп риска позволяют специалистам Роспотребнадзора совершенствовать систему медикобиологического и социально-гигиенического мониторинга, обосновывать и реализовывать региональные программы профилактики микронутриентной недостаточности.

В процессе проведения мониторинговых исследований осуществляется донозологическая диагностика и коррекция отклонений в состоянии здоровья детей и подростков на доклинической и (или) начальной стадии проявления патологических изменений. За детьми, вошедшими в группу риска по развитию йодо- и железодефицитных заболеваний, осуществляется динамическое медицинское наблюдение.

Предложенные гигиенические и медико-организационные мероприятия могут служить обоснованием для включения в региональные программы социально-экономического развития по проведению эпидемиологических исследо-

ваний, внедрению инновационных технологий, наращиванию объемов производства новых обогащенных пищевых продуктов. Это позволит реализовать в регионах основы государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 года в части профилактики заболеваний, обусловленных микронутриентной недостаточностью йода и железа.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Материалы диссертационной работы были внедрены в практику работы Партнерского проекта Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ), Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Глобального альянса по улучшению питания (ГЕЙН) в Российской Федерации, включая разработанные подходы к гигиенической оценке фактического питания детей и подростков в организованных коллективах, мониторингу программы профилактики заболеваний, вызванных дефицитом йода и межведомственной координации программы на региональном уровне. Результаты диссертационного исследования были использованы при подготовке раздела о ситуации в Российской Федерации для доклада ЮНИСЕФ, ГЕЙН и МСКЙДЗ «Всеобщее йодирование соли в государствах Центральной и Восточной Европы и странах СНГ. Опыт, достижения и уроки, приобретенные за 2000-2009 г.», Женева, 2011.

Полученные результаты использованы при подготовке СанПиН 2.3.2.2804-10 "Дополнения и изменения N 22 к СанПиН 2.3.2.1078-01 "Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов" и информационного письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О применении дополнений и изменений № 22 к СанПиН 2.3.1078-01» от 14.04.2011г. № 01/4285-1-32, в части проведения мониторинга с целью выявления распространенности микронутри-енной недостаточности, для принятия решения о необходимости внедрения на территориях профилактических программ, а также производства и использования продуктов, обогащенных теми витаминами и минеральными веществами, недостаточное потребление и (или) признаки дефицита которых реально обнаруживаются у населения.

Результаты медико-биологического мониторинга приняты за основу при разработке профилактических мероприятий для включения в областные программы социально-экономического развития с целью коррекции йододефицитных и железодефицитных состояний. Результаты исследования включены в долгосрочные программы социально-экономического развития Тюменской области, в том числе в программу «Основные направления развития здравоохранения Тюменской области», утвержденную распоряжением Правительства Тюменской области от 11.10.2007 г. № 751-рп, в Комплексную программу демографического развития Тюменской области, утвержденную распоряжением

Правительства Тюменской области от 27.06.2007 г. № 470-рп, с изменениями, утвержденными от 12.05.2009 г. № 531-рп.

На основе результатов мониторинга разработана система межведомственного взаимодействия органов исполнительной и законодательной власти Тюменской области и органов местного самоуправления, Управления Роспотребнадзора по Тюменской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области», Тюменской государственной медицинской академии, учреждений здравоохранения, образования, предприятий пищевой промышленности, средств массовой информации в проведении профилактических мероприятий микронутриентной недостаточности у населения.

На основании результатов исследования профилактика микронутриентной недостаточности включена в межведомственный план мероприятий по охране здоровья детей в образовательных учреждениях области, утвержденный Советом по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и демографической политики от 24.12.2008 года. Осуществляется ежеквартальный мониторинг выполнения данного плана.

В рамках реализации ведомственной целевой программы «Организация и проведение социально-гигиенического мониторинга (Соцгигмониторинг)» в Тюменской области (приказ Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области от 27.10.2006 г. №220 «Об утверждении ведомственных целевых программ») проводится ежегодное пополнение баз данных по заболеваниям, связанным с микронутриентной недостаточностью на уровне муниципальных образований, ранжирование территорий с использованием геоинформационных систем и включение данных в атлас санитарно-эпидемиологической обстановки, издаваемый ежегодно (2004-2010 гг.). Атлас представляется в органы исполнительной и законодательной власти субъекта, органы местного самоуправления и используется при принятии управленческих решений.

Фрагменты исследования явились обоснованием постановления главного государственного врача по Тюменской области от 19.05.2009 г. № 2 «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов в структуре питания населения Тюменской области».

Положения диссертации включены в учебное пособие «Профилактика йододефицитных состояний в группах риска в условиях зобной эндемии в практике врача первичной медико-санитарной помощи» (рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по медицинскому и фармацевтическому образованию для системы послевузовского образования врачей, 2008 г.).

Материалы исследования используются в учебном процессе при повышении квалификации специалистов на кафедрах медико-профилактического дела, организации здравоохранения и общественного здоровья, терапии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, из них 23 - в журналах, включенных в Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК России. Издана монография.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждались на: заседании Круглого стола под патронажем ЮНИСЕФ, Международной конфедерации обществ потребителей и Правительства Тюменской области «Программа профилактики йодного дефицита в Тюменской области - модель для других регионов» (Тюмень, 2010); на Международном Форуме по оптимальному обеспечению питания населения йодом (Белград, Сербия, 2011), проведенных при поддержке и участии МСКЙДЗ, ЮНИСЭФ и ГЕЙН; III Всероссийском конгрессе эндокринологов «Эндемический зоб» (Москва, 2003); Всероссийской конференции «Экологические проблемы промышленных регионов» (Екатеринбург, 2004); Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006); совещании Роспотребнадзора «О порядке использования социальногигиенического мониторинга в целях повышения результативности бюджетных расходов и оптимизации системы управления органами и организациями Роспотребнадзора» (Москва, 2007); X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей «Итоги и перспективы обеспечения санитарноэпидемиологического благополучия населения РФ» (Москва, 2007); Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009, Тюмень 2008-2010); Всероссийском конгрессе эндокринологов «Инновационные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); заседании Правительства Тюменской области (Заводоуковск, 2009); коллегии Департамента образования и науки Тюменской области (Тюмень, 2009); на региональных совещаниях и научнопрактических конференциях (Тюмень, 2003-2010), в Управлении Роспотребнадзора по Тюменской области с производителями обогащенной хлебной продукции, комбинатами школьного питания, АНО «Центр технологического контроля» по вопросам внедрения нового СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарноэпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования» (Тюмень, 2008, 2010); заседании Комитета по социальной политике Тюменской областной Думы «Сохранение и укрепление здоровья учащихся» (Тюмень, 2010); совместном совещании Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и департамента АПК Тюменской области с представителями предприятий пищевой промышленности «Реализация распо-

ряжения Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. N 1873-р «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» на территории Тюменской области (Тюмень, 2011); совместном совещании Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и Департамента АПК Тюменской области при участии представителей НИИ питания РАМН «Производство и использование обогащенных пищевых продуктов на территории Тюменской области в рамках реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. N 1873-р «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» (Тюмень, 2011), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы питания детей раннего возраста» с участием представителей НЦЗД РАМН, г. Москва (Тюмень, 2011); заседании Общественного совета по реализации ПНП «Здоровье» и демографической политики, ПНП «Образование» совместно с департаментом АПК Тюменской области «Реализация основ здорового питания на территории Тюменской области» (Тюмень, 2011) и др.

Личный вклад автора. Определение концептуального направления, целей и задач работы, организации и проведения исследований, анализ полученного материала, статистическая обработка и обобщение результатов полностью проведены автором работы. Все исследования медико-биологического мониторинга и социологического опроса проведены в соавторстве по разработанным автором программам и под непосредственным руководством автора.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование результатов медико-биологического мониторинга, проведенного на референтных когортах, позволяет оценить распространенность заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа в популяции, своевременно проводить мероприятия по профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности на эндемичных территориях.

2. Распространенность заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа, выше среди детей и подростков, проживающих в сельской местности, что сопоставимо с показателями социально-экономического развития территорий, уровнем доходов и требует корректировки профилактических программ.

3. Система питания детей в учреждениях с круглосуточным пребыванием обеспечивает необходимый сбалансированный рацион с достаточным содержанием микронутриентов, в отличие от питания в школах, что подтверждается данными о распространенности йодо- и железодефицитных состояний в данных группах. Несмотря на проводимое гигиеническое воспитание 32% семей в домашних хозяйствах не употребляют йодированную соль, что существенно снижает эффективность проводимой йодной профилактики.

4. Межведомственное взаимодействие на уровне субъекта РФ позволяет через реализацию областных программ социально-экономического развития проводить медико-биологический мониторинг, профилактические мероприятия, направленные на снижение распространенности заболеваний, связанных с питанием, увеличение производства и потребления обогащенных пищевых продуктов, просвещение населения с привлечением первичного звена здравоохранения и образования, средств массовой информации.

5. Эффективность комплекса мероприятий по профилактике и коррекции йодо- и железодефицитных состояний у населения Тюменской области подтверждается снижением удельного веса зоба и латентного дефицита железа, увеличением показателей йодурии более 100 мкг/л по результатам медикобиологического мониторинга.

6. Организационно-функциональная модель сочетанной профилактики мик-ронутриентной недостаточности может быть использована для принятия управленческих решений по снижению заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа и управления общественным здоровьем на эндемичных территориях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 78 таблиц и 56 рисунков. Список литературы содержит 258 источников (в том числе 114 отечественных и 144 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования. На протяжении периода 1995-2010 гг. исследование йодного дефицита в Тюменской области проводилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ, Детского фонда организации объединенных наций (ЮНИСЕФ), Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ) [WHO, 2001] с использованием унифицированной системы идентификации йододефицитных состояний (ВОЗ, 1994), а также рекомендованных ВОЗ (2004) стандартизованных методов исследования железа, эпидемиологических и статистических методов.

В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования выделены 3 основных этапа (рис. 1).

Первый этап исследования посвящен изучению результатов медикобиологического мониторинга и внедрению программы профилактики йододефицитных состояний (ИДС) в Тюменской области. Йодо- и железодефицитные состояния патогенетически связаны. Микронутриент железо входит в состав гема тиреопероксидазы, и при его дефиците снижается эффективность йодной профилактики (Zimmerman М.В. et, al., 2002).

Нулевой гипотезой исследования является предположение о возможности сочетанной профилактики ЙДС и ЛДЖ, а также о потенцировании эффектов этих двух составляющих в профилактических программах.

На втором этапе принимались управленческие решения по контролю и коррекции программы профилактики микронутриентной недостаточности, связанной с дефицитом йода и железа.

На третьем этапе исследования проводилось научное обоснование и создание новой организационно-функциональной модели сочетанной профилактики и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа в питании детей и подростков организованных коллективов.

В соответствии с индикаторами тяжести зобной эндемии (ВОЗ, 1994 г.) в работе референтной группой по изучению йодного дефицита являются дети препубертатного возраста (7-12 лет), дополнительно обследованы школьники пубертатного возраста (14-16 лет) как группа риска по дефициту железа.

Медико-биологический мониторинг осуществлен экспедиционным методом с выездом в населенные пункты бригады врачей в составе: эндокринолог, педиатр, врач функциональной диагностики, врач-гигиенист. Всего за период 1995-2010 гг. обследовано 6983 школьников.

Выбор территорий для медико-биологического мониторинга проводился пропорционально генеральной совокупности населения (с использованием кластерного анализа). В период с 2008 г. по 2010 г. (76 недель) реализован пилотный проект нутритивной профилактики состояний, обусловленных дефицитом микроэлементов йода и железа на территории Тюменской области. Выбор административных территорий (2008-2010 гг.) Тюменской области при пилотном исследовании осуществлялся с учетом трех условий: частоты зоба у детей препубертатного возраста выше среднего уровня по области, уровней заболеваемости анемией беременных женщин выше среднего уровня по области, наличия на территории школ-интернатов общего типа как модели йодной профилактики, гарантированной государством для сравнения с домашней моделью. Всем таким условиям отвечали: г. Тобольск, с. Байкалово Тобольского района, с. Яр-ково и г. Ялуторовск. В качестве пилотной территории избран г. Тобольск, где детям, обучающимся в общеобразовательных учреждениях и школе-интернате, в течение периода с октября 2008 года по май 2010 года (76 недель) проводилась сочетанная профилактика йододефицитных состояний и латентного дефицита железа. В пилотной территории носителем йода выбрана йодированная соль, носителем железа выбран хлеб, произведенный на основе муки, обогащенной премиксами железа.

Ретроспективный анализ первичных эпидемиологических исследований ЙДС, 1995-1996 гг. ----------------^

Внедрение системы социальногигиенического мониторинга, 1995-2006 гг.

I этап исследования: внедрение программы профилактики ЙДС с 1997 г.

------------------Ї----------------

Внедрение алгоритма медикобиологического мониторинга ЙДС, 1997-2006 гг.

Изучение влияния ЛДЖ на эффективность программ профилактики ЙДС, 2004-2006гг.

II этап исследования: управление программой профилактики ЙДС 1997 г. - настоящее время

=====£г==

-Ф-

Межведомственная координация профилактических мероприятий

Наличие и контроль качества йодированной соли в торговле и на объектах надзора

Внедрение методических документов, утверждение региональных нормативных документов

Изучение питания населения по данным статистики, детей в организованных коллективах, внедрение обогащенных пищевых продуктов

Накопление данных в системе регионального информационного фонда социальногигиенического мониторинга

Контроль эффективности программы профилактики в разрезе муниципальных образований, изучение заболеваемости населения, связанной с дефицитом йода и железа

Изучение заболеваемости, использование геоинформацнонных систем, ранжирование

III этап исследования: пилотный проект 2008-2010 гг.

ІЗЕ

Организационно-функциональная модель сочетанной профилактики йода и железа на эндемичной территории, октябрь 2008 г.

Контроль реализации сочетанной профилактики врачами-гигиенистами, специалистами Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и автором исследования

Оценка эффективности мероприятий

<-> в промежуточном контроле (медикобиологический мониторинг ЙДС и ЛДЖ), апрель, май 2009 г. <-> Текущее медицинское наблюдение участко-

> * выми педиатра-

Оценка эффективности мероприятий пилотного проекта - итоговый контроль (медико-биологический мони- <-> ми, медицинскими работниками учреждений

торинг ЙДС и ЛДЖ), апрель, май

Рис. 1. Методология н структура исследований

Дети контрольной территории (г. Ялуторовск, с. Байкалово, с. Ярково) в этот же период использовали в пищу йодированную соль. Промежуточный контроль осуществлен в апреле-мае 2009 г., окончание проекта - май 2010 г. Всего вошло в пилотное исследование 660 школьников. Сформированы группы по территориям, по возрасту, выделены группы детей, проживающих в школах-интернатах.

Все обследования детей (согласно Хельсинской декларации о проведении научных исследований, ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) выполнялись после подписания родителями и законными представителями информированных согласий. Протокол пилотного проекта согласован и одобрен этической комиссией ТюмГМА, департаментом образования и науки и департаментом здравоохранения Тюменской области. В соответствии с индикаторами тяжести зобной эндемии (ВОЗ, 1994 г.) в работе использованы методы медико-биологического мониторинга: антропометрическое обследование детей с измерением роста и веса, с проведением оценки физического развития с помощью перцентильных таблиц стандартов роста и массы тела.

Пальпаторное исследование щитовидной железы (ЩЖ) с использованием классификации ВОЗ, 2001 г. Ультразвуковое исследование ЩЖ с определением размеров, объема и структуры с помощью портативного УЗ сканера Pic Medical с датчиком 7,5 МГц. Объем ЩЖ оценивался с учетом площади поверхности тела. Для оценки динамики зобной эндемии по результатам УЗИ применен сравнительный анализ с использованием нормативов ВОЗ, 2003 г. [М. Zimmermann, 2003]. Определение уровня экскреции йода с мочой с помощью церий-арсенитового метода в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ Мин-здравсоцразвития РФ г. Москвы (директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов). Медиана йодурии ниже 100 мкг/л является пороговым значением, указывающим на дефицит йода в популяции [WHO/NUT/93.1],

Анализировались лабораторные показатели ЖДС по количеству эритроцитов, содержанию гемоглобина в крови, содержанию сывороточного железа. Оценка латентного дефицита железа проведена в соответствии с протоколом ВОЗ (2004) с определением показателей сывороточного ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину методом иммуноферментного анализа ELISA. Исследования проводились на базе лаборатории многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии.

Методы социально-гигиенического мониторинга. Проведен анализ данных регионального фонда СГМ, проанализирована база данных медикодемографических и социально-экономических показателей региона. Статистический и эпидемиологический методы позволили проранжировать территории

по заболеваемости, связанной с дефицитом йода и железа, за период с 1995 года (ф. 12,63).

Картографический анализ данных в разрезе территорий проведен по показателям заболеваемости ИДС (диффузный, многоузловой зоб), ЖДА (анемия); по социально-экономическим показателям (среднемесячная заработная плата, обеспеченность населения медицинскими кадрами); по результатам лабораторного контроля за качеством йодированной соли.

Расчет пищевой и энергетической ценности рационов питания организованных групп детей проводился на основе анализа накопительных ведомостей и согласованных с Управлением Роспотребнадзора и его территориальными отделами цикличными двухнедельными меню образовательных учреждений на пилотной и контрольной территориях (с использованием справочника «Химический состав российских пищевых продуктов» под ред. И.И. Скурихина и

В.А. Тутельяна, 2007 г.).

При изучении потребления основных продуктов питания использовались МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», приказ МЗиСР РФ от 2 августа 2010 года №593 н г. Москва «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающим современным требованиям здорового питания».

Медико-социологическое исследование.

Для оценки динамики медико-социальных факторов, влияющих на эффективность реализации программ профилактики, проведено медикосоциологическое исследование среди 1876 родителей школьников обследованных территорий (2005-2010 гг.). Одновременно было проведено медикосоциологическое исследование среди школьников (п = 1150).

Лабораторные методы определения калорийности пищевого рациона или приема пищи, а также определение жиров, белков и углеводов проводилось согласно «Методическим указаниям по контролю за питанием в организованных коллективах № 4237-86 от 29.12.86 г.».

Контроль за содержанием йода в поваренной соли из домашних хозяйств и в образцах, взятых из школьных столовых, организован согласно ГОСТ Р 51575-2000 «Соль поваренная пищевая йодированная. Методы определения йода и тиосульфата натрия». В норме концентрация содержания йода в соли составляет 40 ± 15 мг/кг.

Содержание минеральных веществ (железа, йода) в обогащенных хлебобулочных изделиях на предприятиях-изготовителях контролировалось по фактической закладке витаминно-минеральных комплексов с использованием расчетного метода. Определение массовой доли йода в пищевых продуктах и

сырье проводилось титриметрическим методом согласно МУК 4.1.1106-02 «Определение массовой доли йода в пищевых продуктах и сырье титриметрическим методом».

Определение массовой доли йода в питьевой воде проводилось колориметрическим методом согласно МУК 4.1.2223-4.1.2225-07 «Определение йода и трийодметана (йодоформа) в воде». Определение массовой концентрации общего железа проводилось колориметрическим методом согласно ГОСТ 4011-72 «Вода питьевая. Методы измерения массовой концентрации общего железа».

Все лабораторные исследования проводились в аккредитованных испытательных санитарно-гигиенических лабораториях ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» и его филиалах. Аттестат аккредитации на № ГСЭН.1Ш.ЦОА.078 от 13.05.2008.

Исследование наличия и качества йодированной соли проводились согласно методике Детского фонда организации объединенных наций (ЮНИСЕФ) и Международной конфедерации общества потребителей: на I этапе - проведено анонимное посещение торговых точек, расположенных в разных районах г. Тюмени и муниципальных образований, с занесением информации о наличии в продаже йодированной соли, ценовом ряде, осведомленности продавцов о профилактическом значении йодированной соли в анкеты «Результаты посещения торговых точек», и закупкой образцов йодированной соли. На II этапе проведено лабораторное исследование образцов соли.

Статистическая обработка результатов проводилась на IBM - Pentium III с применением пакета компьютерных программ Statistica 6.0, SPSS 12.0, а также программ статистического анализа Microsoft Excel 2007. Для принятия решения о виде распределения применялись критерии Шапиро-Уилка (SW-W). Внутригрупповой анализ проведен с использованием критерия Манна-Уитни (Т) для сравнения независимых выборок. Для сравнения более двух независимых выборок использован тест Крускала-Уоллиса (Н). Для оценки значимости различий между качественными признаками был использован критерий хи-квадрат (%2). Для изучения зависимостей применен корреляционный анализ. В качестве коэффициента корреляции применен коэффициент корреляции Спирмена. Данные в тексте и в таблицах представлены в виде M±SD, (где М - средняя арифметическая, SD -среднее квадратическое отклонение), либо Me (5%; 95%), (где Me — медиана, 5%, 95% - 5-я и 95-я перцентиль). При выполнении статистического анализа критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты первичных эпидемиологических исследований, проведенных в Тюменской области в 1995-1996 гг., показали наличие во всех обследованных

территориях природно-обусловленного йодного дефицита. До начала проведения йодной профилактики по критерию йодурии в 70% случаев определялась йодная недостаточность во всех районах области, включая г. Тюмень, - медиана йодурии (МЙ) не соответствовала нормативным значениям и составляла 71 мкг/л. По данным пальпации частота зоба составляла от 38 до 80% у 8-10летних и 46% у 11-12-летних школьников, по данным УЗИ (нормативы ВОЗ, 2003 г.) - 87% у 8-10-летних и 85% у 11-12-летних школьников, что определяло Тюменскую область как регион тяжелой зобной эндемии.

Постановление Главного государственного санитарного врача по Тюменской области от 15.09.1997г№ 17 «О профилактике йододефицигных состояний» и распоряжение губернатора Тюменской области от 30.10. 1997 г. № 694-р «О профилактике йододефицитных состояний» положили начало профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода. В программе определены ответственные исполнители и показатели достижения конкретных результатов (рис. 2).

Носителем йода, согласно рекомендациям ВОЗ, выбрана йодированная соль. Потребность в йодированной соли в Тюменской области составляет 4036 т/год.

В системе социально-гигиенического мониторинга организовано лабораторное исследование йодированной соли как основного продукта массовой профилактики. За период с 2000 г. по 2010 г. количество исследуемых образцов соли увеличилось в два раза, а количество проб, не соответствующих гигиеническим нормативам (СанПиН 2.3.2.1078-01), снизилось с 10,6% до 3% (рис.З).

%

Рис. 3. Динамика проб йодированной соли, ис соответствующих по содержанию йода НД, в 2000-2010 гг. (%)

Управление Роспотребнадзоре по Тюменской области и территориальные отделы

Правительство Тюменской области. Администрации муниципальных образований

Департаме кг здравоохранения Тюменской области

Мониторинг йодо- и железодефицитных состояний, координация деятельности ФГУЗ, котхролъ за исполмнием, оценка эффективности профилактических мероприятий. Пропаганда грофи.пакти ческих мер через СМИ

Реализация областной целевой программы "Основные направления развития здравоохранения Тюменской области», Коляяексной программы делюгрофичео развития Тюменской области

Генеральный заказчик программы, заключает договоры с исполнителями программных мероприятий, Использование результатов медико-биологического мониторинга, проведете коррекционных, просветительских мероприятий

ФГУЗ XI/ . АНО «Медицинский

«Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» и его филиалы —^ Профилактика заболзваний, обусловленных *—1 информационно-аналитический центр Тюменской обпасти»

Лабораторный конпролъ за качеством поступающей на территорию йодированной соли в предприятиях торговли, организованных коллеюпивах. Пропаганда профилактических мер при проведении гигиенического обучения.

микронутрие нгнои недостаточностью йода и железа

ГОУ впо

«Тюменская государственна* медицинская академия»Росздрава

Свод и представлеше общей заболеваемости, том числе связанных с дефицитом иода и железа, в разрезе административных

і» ^ территорий,

Лечебно-профилактические

учреждения области и

муниципальных образовании

Предприятия пишевой промышленности и торговли

Медико-биологический мониторинг заболеваний, связанных с мнкронутриешнон недостаточностью, в т. ч йода и железа, тяжести зобной эндемии на территории области. Подготовка медицинских кадров

Производство и реализация обогащенных пищевых продуктов и йодированной соли

Учет заболеваелюсти и болезненности, лечение, профилактика, представление стат. отчетности, проф.осмот[ы, неонатальный скрининг

Образовательные учреждения обла сти и муниципальных образований

Организация твпання в организованных коллеюпивах, с исполнением профилактических мероприяти й микронутриемпной недостаточности

Рис. 2. Схема межведомственного взаимодействия по программе профилактики заболеваний, обусловленных

микронутриентиой недостаточностью

В области достигнуто стопроцентное обеспечение йодированной солью детских, лечебных и оздоровительных учреждений. В динамике по данным социологического исследования общее количество семей, использующих йодированную соль в питании, увеличилось с 49 % в 2005 г. до 68,8% в 2010 г.

В ходе исследований, проведенных в 2010 г. в соответствии с методикой ЮНИСЕФ и Международной конфедерации общества потребителей на наличие и качество йодированной соли в торговой сети Тюменской области, подтверждено наличие йодированной соли в 90% объектов торговли. Во всех отобранных образцах (100%) соли предприятий оптовой торговли содержание йода соответствовало требованию СанПиН 2.3.2.1078-01, в пробах соли из предприятий розничной торговли - в 98,6%.

Ценовой ряд йодированной соли шире, чем нейодированной (от 8,00 до 61,89 рублей - йодированная соль и от 6,5 до 28,59 рублей - обычная, нейодированная соль). Вопрос цены йодированной соли играет важное значение для семей с низким уровнем дохода. Плохо информированный потребитель чаще выбирает нейодированную соль и, следовательно, не получает йод. Поэтому особое значение имеет просвещение населения, использоваие йодированной соли предприятиями общественного питания и пищевой промышленности.

На фоне увеличения с 1997 года использования йодированной соли в Тюменской области произошла нормализация потребления йода с питанием, что отразилось в увеличении экскреции йода с мочой у детей препубертатного возраста (ДПВ). По результатам медико-биологического мониторинга медиана йо-дурии увеличилась с 1995 г. у ДПВ с 71,4 мкг/л до 117,0 мкг/л в 2006 г. (х2, р: 84/0,000/ di=3). Более того, увеличилось количество детей с йодурией выше 100 мкг/л с 30,8% в 1995 г. до 61,6 в 2006 г. (х2, р: 291/ 0,000/ df=3) и снизилось с йодурией ниже 100 мкг/л с 40,1% в 1995 г. до 32,6% в 2006 г. (х2, р: 85/0,000/ df=3). С 2000 г. у ДПВ не определяются уровни экскреции йода с мочой ниже 20 мкг/л. Приведенные данные свидетельствуют, согласно рекомендациям ВОЗ (1994 г.), об улучшении обеспечения ДПВ йодом.

Увеличение потребления йода с питанием привело к снижению доли детей с зобом по результатам УЗИ в четыре раза за период с 1995 г. по 2008 г. с 87% до 16% (х2, р: 291/ 0,00/ dt=4). При этом по данным пальпации ЩЖ у ДПВ доля зоба снизилась до 10,2% к 2008 г.

Проводимые профилактические мероприятия ЙДС в Тюменской области с 1997 г. привели к снижению отдаленных индикаторов тяжести йодного дефицита - снижению заболеваемости эндемическим и многоузловым зобом среди населения (рис. 4).

1,6-1 1,5

Диффузный зоб, связанный Многоузловой зоб Субклинический гипотиреоз с йодной недостаточностью

■ 2007 г. Я2008 г. 02009 г. 02010 г.

Рис. 4. Динамика заболеваемости населения Тюменской области, связанной с дефицитом йода (на 1000 нас.)

Улучшение йодной обеспеченности по критерию йодурии и наличия зобной эндемии обусловило поиск дополнительных факторов, влияющих на эффективность йодной профилактики, изучение распространенности состояния ЛДЖ для разработки сочетанной программы профилактики дефицита состояний йода и железа.

Распространенность анемии в России традиционно изучается в группах детей возрастных интервалов 0-14, 15-17 лет и беременных женщин. Согласно данным статистики, в течение последних лет, до 2009 г., наблюдалось увеличение распространенности анемией в группе детей 0-14 лет (рис. 5). Аналогичные тенденции отмечаются и в группе подростков.

Удельный вес женщин, страдающих анемией (из числа закончивших беременность), остается стабильно высоким и составляет 35,9% (2009 г.).

По данным экспертов ВОЗ (2004 г.), на каждый случай выявленных ЖДА приходится 2,5 - 3 случая ЛДЖ, особенно в детской популяции.

SO 45 40 35 ЗО 25 20 15 10 5 О

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 год

Рис. 5. Динамика распространенности анемии среди детского населения в Тюменской области за 2000-2010 гг. (на 1000 населения 0-14 лет)

Основными индикаторами ЛДЖ по рекомендации ВОЗ являются сывороточный ферритин и уровень трансферриновых рецепторов. Низкий уровень ферритина сыворотки указывает на исчерпанные запасы железа и, следовательно, является показателем латентного дефицита. Общепринятый уровень снижения для ферритина сыворотки, ниже которого депо железа являются исчерпанными, составляет <15 мкг/л [ВОЗ, 2004]. Критическим уровнем ЛДЖ по определению ВОЗ (2002) является 20% частота определения проб сывороточного ферритина меньше референтных значений. По показателю сывороточного ферритина ниже референтных значений частота латентного дефицита железа у школьников юга Тюменской области составила 45 %, в г. Тюмень - 24 %, что определяет значимую для популяции проблему.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2004), пониженный уровень трансферриновых рецепторов при латентном дефиците железа отражает реакцию истощения компенсаторных механизмов, за которым следует развитие анемии. При повышении в сыворотке крови уровня растворимых трансферриновых рецепторов выше референтных значений в организме отмечается включение адаптивных, компенсаторных механизмов в ответ на латентный дефицит железа. В пробах школьников Тюменской области частота повышенных значений составила 13,7 %.

Таким образом, по совокупности показателей (WHO, 2004) сывороточного ферритина (частота проб с пониженными значениями больше 20%) и растворимых рецепторов к трансферрину (частота проб с повышенными значениями больше 10%) на территории Тюменской области определена высокая частота латентных железо дефицитных состояний у школьников, которая рассматривается как самостоятельная проблема, в дополнение к зобной эндемии.

Причиной широкого распространения ЙДС и ЛДЖ, несомненно, является недостаточное потребление населением продуктов, содержащих йод и железо, часто сочетающееся с низкой обеспеченностью витаминами, прежде всего витаминами С и группы В, необходимыми для усвоения железа в организме и включения его с состав гемоглобина. Была проведена гигиеническая оценка фактического питания населения и отдельных организованных групп.

В период с 1998 г. по 2010 г. структура питания населения на территории Тюменской области претерпела серьезные изменения. Положительным моментом является увеличение потребления на душу населения в год овощей (с 72 кг до 88 кг), фруктов (с 24,6 кг до 54,3 кг), мяса и мясопродуктов (62,3 кг до

74,1 кг), рыбы и морепродуктов (с 15,9 кг до 25,1 кг). Данные группы продуктов выделены как источники микроэлементов, в т.ч. йода и железа, а также источники витаминов, необходимые для лучшего усвоения микроэлементов. В тоже время остается дисбаланс между рекомендуемыми нормами и фактическим потреблением продуктов по таким группам как «овощи и бахчевые», «фрукты и ягоды», «молоко и молочные продукты», «сахар», «хлеб и макаронные изделия».

С целью гигиенической оценки питания организованных групп детей и подростков проведено изучение фактического питания в дошкольных образовательных, общеобразовательных учреждениях, стационарных учреждениях интернатного типа, а также особенности семейных рационов.

Дети дошкольных учреждений 75% от суточной нормы потребления основных пищевых веществ и энергии получают в структуре организованного питания: в завтрак - 25% суточного рациона, в обед - 35%, в полдник - 15%.

Анализ рационов питания показал, что энергетическая ценность рациона в дошкольном учреждении составляет в среднем 1610 ккал, что превышает нормы физиологических потребностей в энергии (1350 ккал, 75% от суточной нормы). Удовлетворяется потребность в витаминах В,, В2 и йоде (при использовании йодированной соли), отмечается дефицит по содержанию железа, кальция, витаминов С, А (табл. 1).

Таблица 1

Содержание приоритетных микронутриентов в рационе питания дошкольников (\1iSD)

Микронутриенты Суточная норма (возраст 3-7 лет) Норма для рационов в ДОУ Фактическое содержание в рационе, М±50

Витамин В і, мг/сут 0,9 0,67 0,78±0,1б

Продолжение таблицы I

Микронутриенты Суточная норма (возраст 3-7 лет) Норма для рационов в ДОУ Фактическое содержание в рационе, М±БО

Витамин В;, мг/сут 1,0 0,75 0,85±0,09

Витамин С, мг/сут 50 37,5 2б,5±0,29

Витамин А, мг рет, экв./супси 0,5 0,38 0,24±0,02

Кальций, мг/сут 900 675 613,5±1,34

Железо, мг/сут 12 9 8,5±098

Йод*, мг/сут 0,1 0,075 0, 1±*0,04

*с учетом использования йодированной соли.

Питание детей школьного возраста осуществляется в основном в общеобразовательных учреждениях и домашних условиях. В общеобразовательных учреждениях ребенок получает одно- или двухразовое питание, что удовлетворяет 25% и 50% суточной потребности в основных пищевых веществах и энергии соответственно.

Для определения пищевого статуса детей и подростков в образовательных учреждениях проведены расчеты пищевой и энергетической ценности на основе двухнедельных меню-раскладок с использованием таблиц химического состава пищевых продуктов и лабораторные исследования блюд в школьных столовых на соответствие их разработанным меню-раскладкам. Сбор и обработка данных, анализ и оценка питания школьников проводились в двух возрастных группах: 7-11 и 12-17 лет.

В результате исследований установлено, что энергетическая ценность школьных рационов занижена по отношению к рекомендуемым нормам и составляет 87,6% у детей 7-11 лет и 76,3% у детей 12-17 лет. Процент удовлетворения физиологическим потребностям школьников в белках и жирах также занижен, при наибольшем проценте удовлетворения по углеводам (117% и 92,6% в возрасте 7-11 лет и 12-17 лет соответственно).

Школьные рационы не удовлетворяют нормам физиологических потребностей по содержанию в них мироэлементов и витаминов (табл. 2).

Таким образом, питание детей и подростков в большинстве общеобразовательных учреждений области носит несбалансированный характер.

Сформированная дома и в школе модель питания школьников привела к дефициту поступления с рационом микронутриентов, особенно витаминов В1, В2, А, С, к снижению потребления кальция, йода, железа.

Таблица 2

Сравнительные данные потребления школьниками микронутриентов в образовательных учреждениях различного типа (М±8Р)

Микронутриенты Суточная норма (возраст 7-11 лет) Общеобразовательные школы (возраст 7-11 лет) Школа-иитернат (возраст 7-11 лет)

С, мг/сут. 60 38,8±1,5 58±2,6

Вь мг/сут. 1,1 0,32±0,08 1,01±0,2

Вг, мг/сут. 1,2 0,36±0,1 1,09±0,3

А, мг.рет.экв. 0,7 0,2±0,02 0,63±0,05

Кальций, мг/сут. 1100 601,7±1,76 1065±7,68

Железо, мг/сут. 12 7,2±0,6 10,5±0,45

Иод, мг/сут. 0,12 0,06±0,02 0,12±0,05

Дета, проживающие в школах-интернатах, получающие сбалансированное и полноценное питание, обогащенные витаминами и микронутриентами продукты, имеют лучшие показатели обеспеченности микронутриентами, в т.ч. йодом и железом, в сравнении с детьми, получающими основное питание в общеобразовательных школах.

В ходе проведения социально-гигиенического мониторинга ЙДС исследованы пробы домашней соли школьников, обследованных в 2005-2006 гг. (п = 575). При этом нормальная концентрация йода - 40,5±12,0 мкг/кг, установлена в 41 % проб домашней соли, пониженная концентрация - 23,2±8,0 мкг/кг -в 9 %. Одновременно установлено, что концентрация йода в образцах соли, взятых из школьных столовых г. Тюмени и южных районов области, в 100 % случаев соответствует нормативным показателям. При повторном исследовании образцов соли, принесенных школьниками из дома в 2008 г., в 53% проб отмечалась нормальная концентрация йода, в 5,4% - пониженная.

Проведенные лабораторные исследования соли из домашних хозяйств школьников позволили сделать вывод о недостаточном использовании йодированной соли населением и нарушении условий хранения соли в домашних условиях, что является следствием недостаточной просветительской работы.

Для оценки социальных факторов, отражающих состояние питания в семьях и влияющих на эффективность йодной профилактики, в процессе исследования проанализированы данные анкет родителей школьников и законных представителей воспитанников школ-интернатов различных районов юга Тюменской области, обследованных в 2005, 2009 и 2010 годах.

В процессе анкетирования проведена оценка частоты употребления основных продуктов питания в домашних условиях (молока и молочных продуктов, мяса и мясных продуктов, морской рыбы и продуктов моря). Так, употребление молока и молочных продуктов каждый день практикуют 41-56% семей, через день - 24-29%, раз в неделю - 13-19% (рис. 6).

—♦—каждый день —■—через день - А* 1 раз/неделя —О—1 раз/месяц

Рис. 6. Кратность употребления молока и молочных продуктов, 2005-2010 гг. (%)

По мясу и мясным продуктам, содержащим железо, есть положительные изменения, поскольку каждый день в рационе их употребляли в 2005 году 48,0%, а в 2010 году - уже 64,0 % опрошенных жителей области. Как следствие уменьшилась частота более редкого употребления мяса: через день — с 31,0 % в 2005 году до 21,0 % в 2010 году, раз в неделю - с 15,0 % в 2005 году до 9,0 % 2010 года. И только совсем редкое употребление мяса остается с прежней частотой: 2,0 %, без изменения с 2005 по 2010 гг. (рис. 7).

каждый день —в —через день « А - 1 раз/неделя —О—1 раз/месяц

Рис. 7. Кратность употребления мяса и мясных продуктов, 2005-2010 гг. (%)

Употребление овощей и фруктов (кроме картофеля) в динамике не меняется, при этом выяснено, что каждый день их используют в питании 52-64% семей, через день - 25-21%, раз в неделю - 11-15% из числа опрошенных.

По результатам анкетирования и оценки домашнего питания определено, что морскую рыбу и продукты моря потребляют каждый день 3-12% респондентов, через день - 7-9%, раз в неделю 51-53%, 1 раз в месяц - 21-28%. Поэтому данная группа не может использоваться в качестве продукта для популяционной профилактики йодной недостаточности (рис. 8).

55

«“МІН"-*”

2009

годы

2010

•— :і рл^/м^спц

Рис. 8. Кратность употребления морской рыбы и продуктов моря, 2005-2010 гг. (%)

Проведенные исследования показали необходимость разработки и внедрения организационно-функциональной модели по оптимизации питания, включающей в себя элементы государственного регулирования профилактических мер с последующей оценкой эффективности (с участием основных организаторов и исполнителей).

В рамках программы ликвидации йододефицитных и железодефицитных состояний в период с 2008 по 2010 г. реализована программа нутритивной профилактики состояний, обусловленных дефицитом микроэлементов (йода и железа) на территории г. Тобольска (пилот). Дети получали в организованном питании в школах обогащенные премиксами («Амитон-4», «Фортамин-2», «Вале-тек-8») хлеб и хлебобулочные изделия. Приготовление пищи осуществлялось исключительно с использованием йодированной соли. Обогащенные хлеб и хлебобулочные изделия имелись в свободной реализации в торговой сети. На

территории г. Ялуторовска, с. Байкалово, с. Ярково (контроль) проводилась монопрофилактика в виде использования йодированной соли.

Из проведенного анализа питания в школах можно установить, что в организованных коллективах оно является сбалансированным по основным пищевым веществам и энергии, удовлетворяет 25% суточной потребности детского организма в кальции и фосфоре в оптимальном соотношении 1:1, магнии, витамине С, В1; железе (табл.З).

Таблица 3

Содержание приоритетных микронутриентов в рационе питания детей (завтрак, 25%

суточного рациона) пилотной территории за период 2008-2010 гг. (M±SD)

Перечень микронутриентов Исходное содержание в рационе 2008 г. 2009 г. 2010 г. Физиологическая потребность/сутки

Витамин В[, мг 0,18±0,02 0,27±0,03 0,3±0,03 Дифференцированная (1,1-1,5)

Витамин С, мг 11,3±0,4 20,2±0,8 21,64±0,3 Дифференцированная (60-90)

Витамин А, мг рет. экв. 0,11±0,01 0,17±0,02 0,18±0,02 Дифференцированная (0,7-1,0)

Кальций, мг 257,3±2,4 275,1±3,6 275,4±3,7 Дифференцированная (1100-1200)

Фосфор, мг 263,8±3,5 273,7±4,9 276,1±6,1 Дифференцированная (1100-1200)

Магний, мг 54,1 ±2,02 60,4±3,03 62,1±2,6 Дифференцированная (250-400)

Железо, мг ' 2±0,3 4,2±0,4 4,4±0,4 Дифференцированная (12-18)

Иод, мг 0,02±0,003 0,03±0,003 0,03±0,003 Диффереицировашш (0,12-0,15)

В питании детей ежедневно используется хлеб, обогащенный витаминноминеральной смесью «Валетек-8» с содержанием железа в количестве 4,4 - 5,9 мг/100 г.; булочка, обогащенная витаминно-минеральной смесью «Фортамин-2» с содержанием железа в количестве 2,1 мг/100г, а также хлеб «Рябинушка», обогащенный витаминно-минеральной смесью «Амитон-4», с включением йода в количестве 0,03 мг/100 г.

Производство обогащенных продуктов питания (хлеба и хлебобулочных изделий) на пилотной территории осуществляется несколькими хлебопекарнями, в среднем по 3-4 наименования (хлеб «Рябинушка», «Российский», йодированный и др.). Обогащенные хлеб и хлебобулочные изделия имеются в свободной продаже в торговой сети г. Тобольска, и в динамике количество реализованных продуктов за период с 2008 по 2010 гг. выросло (рис. 9).

174,7

гООВг. 2008 г. 2010 г.

т Потребление хлеба (т/год)

Ш Потребление хлебобулочных изделий(т/год)

Рис. 9. Количество потребленных населением пилотной территории обогащенного хлеба и хлебобулочных изделий

В контрольной территории организованное питание осуществляется в соответствии с примерным двухнедельным меню, согласованным с территориальным отделом Управления Роспотребнадзора по Тюменской области. Энергетическая ценность рациона составила 536,2-587,00 ккал при физиологической потребности в 525-725 ккал. Соотношение белки : жиры : углеводы составляет 20,2 : 17,1 : 83,63, что не является сбалансированным (оптимальное соотношение 1 : ] : 4). Содержание приоритетных микронутриентов в рационе питания контрольной территории представлено в табл. 4.

Питание детей в общеобразовательных учреждениях в пилотной и контрольной территориях отличалось по содержанию железа, которое восполнили в пилотной территории хлебом и хлебобулочными изделиями, обогащенными витаминно-минеральными комплексами.

Таблица 4

Содержание приоритетных микронутриентов е рационе питания детей (завтрак, 25% суточного рациона) контрольной территории за период 2008-2010 гг. (\JiSD)

Микронутриен- ты 2008 г. 2009 г. 2010 г. Физиологическая потребность, сутки

Витамин В1, мг 0,08±0,02 0,18±0,014 0,18±0,013 Дифференцированная (1,1-1,5)

Витамин С, мг 9,7±0,3 14,2±0,3 14,4±0,5 Дифференцированная (60-90)

Витамин А, мг рет.экв. 0,098±0,05 0,103±0,01 0,103±0,01 Дифференцированная (0,7-1,0)

Кальций, мг 210±3,5 256,54±2,3 256,54±2,04 Дифференцированная (1100 -1200)

Продолжение таблицы 4

Микронутриен- ты 2008 г. 2009 г. 2010 г. Физиологическая потребность, сутки

Фосфор, мг 250,1±2,9 260,3±2,94 260,3±2,6 Дифференцированная (1100-1200)

Магний, мг 52,8±0,9 54,6±0,9 54,6±1,02 Дифференцированная (250-400)

Железо, мг 1,8±0,14 2,0±0,32 2,0*0,27 Дифференцированная (12-18)

Йод, мг 0,02±0,001 0,03±0,002 0,03±0,001 Дифференцированная (0,12-0,15)

В соответствии с задачами исследования на третьем этапе проведена оценка эффективности организационно-функциональной модели сочетанной профилактики микронутриентной недостаточности йода и железа в пилотной территории. Всего за период с 2008 г. (76 недель) по 2010 г. - время окончания пилотного проекта - обследовано 660 школьников. Из них в территории пилотного проекта обследовано 217 детей трех групп: 122 школьника препубертатного возраста 7-12 лет, 25 детей из школы-интерната и 70 подростков. В контрольной территории обследовано 443 школьника, из них из села: 124 ребенка препубертатного периода 7-12 лет, 37 школьников из школы-интерната и 30 подростков; контрольные городские группы 141 ребенок препубертатного возраста, 20 детей школы-интерната и 91 подросток. Исходно территории для старта пилотного проекта выбраны с более тяжелой йодной недостаточностью и зобной эндемией. В то время как по данным медикобиологического мониторинга 2006 г. МЙ ДПВ в целом по области соответствовала 117 мкг/л, в городских средних школах МЙ составила 69,3 мкг/л у ДПВ пилотной территории и 75 мкг/л в контрольной группе. Обращает внимание исходно высокий уровень йодного обеспечения ДПВ школ-интернатов по сравнению с домашними детьми (р=0,000), что является подтверждением эффективности государственной модели йодной профилактики.

На фоне проведения пилотного проекта в 2009 г. мониторинг результатов йодурии показал улучшение ситуации с йодным потреблением в группах детей 7-12 лет. При оценке МЙ определено улучшение йодного потребления в пилотной и контрольных территориях. При промежуточном контроле во всех группах детей 7-12 лет определены МЙ более 100 мкг/л, которые составили на фоне монопрофилактики йодированной солью в городской контрольной группе

109,1 мкг/л, в контрольной группе сельских школьников - 141,1 мкг/л, на фоне сочетанной профилактики - 168,2 мкг/л (табл. 5). При этом в школах-интернатах по данным промежуточного контроля 2009 года сохранялись высокие показатели МЙ во всех группах.

Исходно в 2008 г. процент йододефицитных проб в группе ДПВ пилотной территории составил 74,8% против 21% у детей из школ-интернатов этой же территории. Точно также в контрольной группе пробы йодурии ДПВ в 73,7% оказались йододефицитными, против 38,8% у детей из школ-интернатов.

Таблица 5

Динамика йодурии обследованных ДПВ в процессе реализации пилотного проекта 2008-2009 гг., (Ме (5;95] мкг/л)

Год наблюдения Пилотная территория Контроль, город Контроль, село

Дети препубертатного возраста 7-12 лет

2008 69,3 [34,0; 373,8] 75 [28,0; 213,2] 120,2 [45,2; 287,6]

2009 168,2 [68,9; 326,4] 109,1 [52,9; 276,7] 141,1 [50,2; 387,06]

г/р (критерий Манна-Уитни) -8,793/0,000 -5,148/0,000 -0,95/0,341

Дети препубертатного возраста 7-12 лет из школ-интернатов

2008 165,65 [81,6; 331,9] 114,05 [59,9; 255,9] 173,55 [65,4; 406,9]

2009 139,1 [61,6; 404,3] 126,45 [62,4; 263,0] 155,7 [27,0; 534,0]

1І р (критерий Манна-Уитни) 0,85/0,392 -0,95/0,338 4,23/0,000

Соответственно в пробах мочи у детей, проживающих в домашних условиях, имеются пробы с показателями йодурии средней и даже тяжелой йодной недостаточности. В пробах мочи у детей из школ-интернатов таковые отсутствуют, что еще раз подтверждает эффективность гарантированной государством модели йодного обеспечения. В ходе реализации пилотного проекта в 2009 г. определено снижение удельного веса йододефицитных проб в группах ДПВ в пилотной и контрольной территориях.

Таким образом, на фоне монопрофилактики йодированной солью и при сочетанном варианте профилактики отмечается улучшение йодного обеспечения детей, отражаемое в улучшении показателей йодурии.

В 2008 году по результатам УЗИ легкая зобная эндемия определялась у ДПВ пилотной территории (19,8%) и группы этого же возраста контрольной территории (12,5%) (р > 0,05). Сравнение удельного веса зоба исходно в 2008 г. показало, что контрольная и пилотная территории однородны. В дальнейшем, на фоне сочетанной профилактики йодированной солью и обогащенным премиксами железа хлебом, произошло снижение удельного веса зоба с 19,8 до 5,5% в пилотной территории (р=0,0002). В то же время в контрольной группе ДПВ только на фоне массовой йодной профилактики снижения удельного веса зоба по результатам УЗИ не произошло (р = 0,948) (табл. 6).

Аналогичная закономерность прослеживается в группах ДГІВ из школ-интернатов.

Таблица 6

Динамика удельного веса детей с наличием зоба по результатам УЗИ (нормативы ВОЗ, 2003) ДПВ в Тюменской области в процессе реализации пилотного проекта 2008-2009 гг.

Группа Удельный вес зоба по УЗИ (%) Р (критерий х2)

2008 г. 2009 г.

Дети препубертатного возраста 7-12 лет

Пилотная территория 19,8 5,5 0,0002

Контроль, город 12,5 12,8 0,948

Дети препубертатного возраста 7-12 лет из школ-интернатов

Пилотная территория 12 0 0,080

Контро ль, город 20 17,6 0,817

В процессе мониторинга 2010 г. определено, что снижение зобной эндемии продолжается, и интенсивность динамики зависит от реализуемых на территориях мероприятий в рамках программы (рис. 10). Наиболее интенсивная динамика снижения удельного веса зоба отмечается на фоне сочетанной профилактики в группе городских домашних, детей (до 6,42% в 2010 г.) по сравнении с данными контрольной группы, получавшей монопрофилактику йодированной солью (до 10,1 % в 2010 г.).

V,

20 15

' 1050*2008 Г. в 2009 г. 0 2010 г.

Рис. 10. Динамика удельного веса детей с наличием зоба по результатам УЗИ (нормативы ВОЗ, 2003) в группах домашних детей 7-12 лет Тюменской области,

2008-2010 гг. (%)

Разница объема ЩЖ ДПВ на фоне сочетанной профилактики и монопрофилактики подтвержает большую эффективность применения продуктов, обогащенных йодом и железом. Однако несмотря на снижение показателей объема

19,8

Пилотная группа Контрольная группа

ЩЖ, рассчитанной по УЗИ, которое более интенсивно произошло на фоне сочетанной профилактики, у школьников Тюменской области к 2011 г. сохраняется легкая зобная эндемия, что является обоснованием для продолжения реализации программных мероприятий по сочетанной профилактике ЙДС и ЖДС.

Анализ динамики латентного дефицита железа в группах риска, выполненный в ходе пилотного проекта, показал, что в 2008 году в обследованных территориях в группах ДПВ ЖДА средней и тяжелой степени не выявлено. Доля случаев легкой ЖДА составила 1,58% в группе городских детей 7-12 лет пилотной территории и 2,0 % в контрольной группе сельских школьников этой же возрастной группы. Дети с верифицированным диагнозом ЖДА были переданы для лечения и наблюдения участковым педиатрам и из дальнейшего анализа исключались. Сравнительно в группах школьников из школ-интернатов этих же территорий случаев ЖДА не выявлено. В то же время в четыре раза больше удельный вес, чем у ДПВ, диагностировалась ЖДА у девушек подростков возраста 14-16 лет.

Экспертами ВОЗ (2002) ЖДА отнесена к третьей по значимости среди болезней, связанных с дефицитом питания. Диагностика и лечение ЖДА относится к разделам клинической дисциплины. Анемия является клиническим проявлением тяжелого дефицита железа. Диагностика скрытого дефицита железа — более сложная задача, поскольку отсутствуют клинические симптомы патологии (донозологическая диагностика), а общепринятые лабораторные тесты (гемоглобин, сывороточное железо) не позволяют оценить ЛДЖ. В процессе реализации профилактических программ необходимы чувствительные индикаторы эффективности. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (2004) в ходе выполнения пилотного проекта анализировались показатели сывороточного ферритина менее 15 мкг/л и растворимые рецепторы трансферрина.

При анализе показателей сывороточного ферритина (SF) популяционно значимый уровень наличия ЛДЖ выявлен у детей 7-12 лет в сельской группе (22%) (табл. 7).

Таким образом, более высокий удельный вес SF<15 мкг/л выявлен у детей сельских территорий. Показатели городских школьников и контрольной, и пилотной территорий - более благополучные по сравнению с данными детей из сельских территорий, что может быть обусловлено особенностями быта и питания в семьях.

Таблица 7

Показатели сывороточного ферритина детей 7-12 лет в 2008 г.

Группа Удельный вес детей с уровнем ЭР<15 мкг/л х2,р (\liSD), мкг/л Х2/2, Р

Дети препубертатного возраста 7-12 лет

Пилотная территория, город 6,8 X 2 =5,45, р=0,065 41,39±19,01 Xі-7,95, р=0,019 (медианный тест)

Контроль, село 22,0 36,05±21,65

Контроль, город 12,8 34,13±16,5

Дети препубертатного возраста из школ-интернатов

Пилотная территория, город 8,0 X2 =5,59, р=0,061 42,31±17,51 2=1,70 р=0,088 (кріггерий Манна-Уитни)

Контроль, город 5,5 34,36±16,6

Средний уровень сывороточного ферритина у девушек 14-16 лет значимо ниже, чем у ДПВ (Р<0,000), а удельный вес подростков с БР<15 мкг/л выше, достигая в группе пилотной территории 48,48%, а в группе контроля, 28,9% (Х2=1,80, р=0,18) (табл. 8).

Таблица 8

Показатели сывороточного ферритина девушек 14-16 лет, 2008 г.

Группа Удельный вес проб .5ї-< 15 мкг/л, % х\р ЭИ (МЙО) Р

Пилотная территория, город 48,48 Х2=1,80, р=0,18 19,05±22,9 0,050

Контроль, город 28,9 27,04±20,99

При оценке корреляционных взаимоотношений между показателями обмена железа у обследованных детей выявлена достоверная обратная корреляция между значениями возраста и уровня сывороточного ферритина (г = 0,51; р = 0,001). Таким образом, у школьников от 7 до 16 лет удельный вес ЛДЖ нарастает и максимально выявлена в подростковом периоде.

При исследовании растворимых рецепторов к трансферрину имеют значения пробы выше нормативных значений, отражающие стадию компенсированного дефицита железа. Средние значения растворимых рецепторов к трансферрину в пробах обследованных территорий находятся в пределах нормативных значений. Между показателями растворимых рецепторов к трансферрину ДПВ Тюменской области выявлено отсутствие значимых различий (х2=5,12, сИ=3, р=0,163). С другой стороны, ценность определения растворимых рецепта-

ров к трансферрину состоит в уточнении ситуации по ДЦЖ в популяции. По частоте проб sR.Tr>!,7 мкг/мл (компенсаторное увеличение рецепторов к трансферрину на фоне выраженного латентного дефицита железа) более высокие показатели в группе подростков пилотной территории и в группах сельских домашних детей, что отражает адаптационную стадию напряжения. Данный факт является дополнительным подтверждением эпидемиологической ситуации по железодефицитным состояниям в группах сельских детей и группе подростков, независимо от территории проживания (табл. 9).

Таблица 9

Показатели растворимых рецепторов к трансферрину (*КТг) 2008 г. (%)

Группа Удельный вес детей и подростков с уровнем sR.Tr> 1,7 мкг/мл эЯТг (КДОИ)

Дети препубертатного возраста 7-12 лет

Пилотная территория 0 1,02±0,27

Контроль, село 16,3 1,29*0,29

Контроль, город 8,42 1,26±0,29

Подростки

Пилотная территория 12,12 1,16±0,37

Контроль, город 5,26 1,04±0,34

Таким образом, у детей сельских территорий и девушек, независимо от территории проживания, выявлены как случаи ЖДА, так и высокий удельный вес детей с латентным дефицитом железа, что требует незамедлительных профилактических действий и управленческих решений.

На фоне проведения сочетанной профилактики обогащенным хлебом и йодированной солью через 76 недель исследования произошли сдвиги в удельном весе показателей ЛДЖ в группах школьников ДПВ пилотной территории и группах подростков пилотной территории. В группе ДПВ пилотной территории отмечается статистически значимое увеличение показателя гемоглобина против исходного уровня 2008 г. (р=0,000). Напротив, в контрольной группе изменений гемоглобина не произошло (р=0,115).

В группах подростков пилотной территории отмечается уменьшение удельного веса анемии с 27,9% в 2008 г. до 15,6 % в 2010 г., при этом средние значения показателя гемоглобина изменились статистически значимо (р=0,001).

При анализе критериев ЛДЖ через 76 недель исследования оказалось, что в группе детей 7-12 лет на фоне сочетанной профилактики значимых улучшений сывороточного ферритина не произошло. В контрольной группе на фоне монопрофилактики йодированной солью закономерно динамики сывороточно-

го ферритина не выявлено. Напротив, в группе подростков на фоне сочетанной микронутриентной профилактики удельный вес проб ферритина менее 1.5 мкг/л снизился за 76 недель в два раза, при этом средние показатели в 2010 году выше, чем в 2008 году (р=0,312). В группе подростков контрольной территории на фоне монопрофилактики йодом удельный вес пониженных проб ферритина остается высоким без динамики.

Таким образом, проведение двухгодичной сочетанной профилактики микронутриентной недостаточности йода и железа оказывает положительное влияние на восстановление железа в организме детей. Проводимые в течение первого года (2009 г.) профилактические мероприятия вызывают активацию защитно-приспособительных механизмов компенсации дефицита железа на уровне рецепторного аппарата клеток. Это проявляется повышением содержания растворимых рецепторов трансферрина в крови у девушек и ДПВ. Использование при питании детей обогащенного железом хлеба ведет не только к повышению активности адаптивных реакций, но и способствует поддержанию резервных запасов железа, что проявляется снижением частоты анемии у подростков.

Проведение микронутриентной профилактики в течение второго года (2010 г.) оказывает более благоприятное воздействие на процессы метаболизма железа. У ДПВ достигнута устойчивая компенсация скрытого дефицита железа, характеризующаяся стабилизацией значений растворимых рецепторов трансферрина и удельного веса проб с повышенным значением данного показателя. Данное состояние также подтверждается увеличением концентрации гемоглобина в крови и снижением значений удельного веса анемии.

Наибольший положительный эффект двухгодичной микронутриентной профилактики получен у девушек 14-16 лет, у которых исходно наблюдалось большее число случаев железодефицитной анемии. У подростков происходит восстановление внутриклеточных запасов железа, подтверждающееся как увеличением среднего содержания СФ в крови, так и значительным снижением частоты проб с уровнем сывороточного ферритина <15 мкг/л. Нормализацию процессов обмена железа у девушек характеризует дальнейшее снижение удельного веса анемии на фоне стабилизации среднего значения концентрации растворимых рецепторов трансферрина. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что микронутриентная профилактика наиболее эффективна у тех детей, которые испытывают больший дефицит железа.

ВЫВОДЫ

1. Гигиеническая оценка фактического питания детей и подростков, пребывающих в организованных коллективах (детские дошкольные учреждения,

общеобразовательные учреждения) показала несбалансированность рационов по основным пищевым веществам и микроэлементам. Питание не полностью обеспечивает физиологическую потребность в железе и йоде, витаминах С и группы В. Использование йодированной соли и хлеба, обогащенного премиксами железа, позволяет снизить проявления железо- и йододефицита.

2. Изучение питания в организованных детских коллективах с круглосуточным пребыванием выявило адекватное обеспечение основными пищевыми веществами, витаминами, макро- и микронутриентами детей, проживающих в интернатных учреждениях, в отличие от питания в школах, что подтверждает эффективность государственного регулирования основных принципов здорового питания.

3. Результаты медико-биологического мониторинга позволили оценить распространенность нарушений, связанных с дефицитом йода и железа в популяции, выявить на стадии донозологической диагностики и (или) ранней стадии заболевания, своевременно проводить профилактические и коррекционные мероприятия, эффективно внедрять новую организационно-функциональную модель по профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа, что может быть рекомендовано для ряда эндемичных территорий.

4. Недостаточное потребление населением продуктов, содержащих мик-ронутриенты йод и железо, привело к высокой частоте ЙДС (тяжелой зобной эндемии) и ЛДЖ (42% детей имеют уровень сывороточного ферритина ниже референтных значений), что в соответствии с рекомендациями ВОЗ определяет значимую для популяции проблему.

5. Внедрение программы профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода в Тюменской области с 1997 года, обеспечило нормализацию потребления йода с питанием, что подтверждается увеличением экскреции йода с мочой у ДПВ с 71,4 мкг/л в 1995 году до 142,2 мкг/л в 2009 году.

6. На фоне увеличения потребления йода с продуктами питания снизился удельный вес зоба у ДПВ с тяжелой до легкой зобной эндемии с 85% в 1995 г. до 10% в 2010 г. У взрослого населения Тюменской области заболеваемость гипотиреозом снизилась с 0,63 в 2007 г. до 0,46 в 2010 г., эндемическим - с 1,48 в 2007 г. до 0,58 в 2010г. и многоузловым зобом - с 0,95 в 2007 г. до 0,39 в 2010 г. (соответственно).

7. Межведомственная координация способствовала принятию программ социально-экономического развития, включающих меры по выполнению рациональных норм потребления пищевых продуктов, наращиванию производства новых обогащенных видов продукции, активному привлечению средств массовой информации, освещающих проблемы здорового питания.

циональных норм потребления пищевых продуктов, наращиванию производства новых обогащенных видов продукции, активному привлечению средств массовой информации, освещающих проблемы здорового питания.

8. Реализация пилотного проекта сочетанной микронутриентной профилактики йода и железа в течение 76 недель позволила установить улучшение йодного обеспечения детей, отражаемое в снижении удельного веса зоба у ДПВ с 19,8 % в 2008 г. до 6,4 % в 2010 г. (р<0,05).

9. На фоне сочетанной микронутриентной профилактики йода и железа у девочек-подростков наблюдалось снижение удельного веса проб сывороточного ферритина менее 15мкг/л в два раза от 48,48% в 2008 г. до 25,5% в 2010 г., при этом отмечается увеличение показателя среднего значения гемоглобина как в группе ДПВ, так и подростков, что подтверждает положительное влияние проводимой сочетанной профилактики на восстановление железа в организме детей и подростков.

10. Приоритетными социально-экономическими факторами, влияющими на эффективность проводимых профилактических мероприятий, являются такие как: социальное положение и образование членов семьи, уровень ее доходов, сложившиеся внутрисемейные пищевые пристрастия, информированность населения о пользе продуктов, обогащенных йодом и железом, и др.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Просить Министерство здравоохранения и социального развития РФ с учетом высокого уровня распространенности заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов йода и железа и выявленных закономерностей их влияния на здоровье, поручить разработать федеральную программу комплексной профилактики йодо- и железодефицитных состояний для ее реализации в условиях межведомственной координации на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи и в детских организованных коллективах на эндемичных территориях.

2. Рекомендовать Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека усовершенствовать учетно-отчетные показатели медико-биологического и социально-гигиенического мониторинга дефицита микронутриентов, в том числе йода и железа.

3. Правительству Тюменской области (департаментам здравоохранения, экономики, агропромышленного комплекса и др.), управлению Роспотребнадзора разработать и реализовать целевую программу продовольственной безопасности с включением мероприятий по профилактике дефицита йода и железа на основе обеспечения здорового питания (Региональная программа продоволь-

ственной безопасности Тюменской области на 2011-2014 годы, утверждена Распоряжением Правительства Тюменской области № 2320-рп от 12.12.2011 г.).

3.1. С целью адекватного обеспечения йодом населения Тюменской области внедрить обязательное использование йодированной соли предприятиями пищевой промышленности и общественного питания (в том числе в столовых промышленных предприятий, вузах и других).

3.2. Для проведения сочетанной профилактики йодного дефицита и ЛДЖ в детской популяции рекомендовать использовать в питании организованных коллективов йодированную соль и хлебобулочные изделия, обогащенные премиксами железа и йодированной солью в физиологических возрастных дозах.

3.3. Предприятиям мукомольной, хлебопекарной, молочной промышленности Тюменской области внедрить технологии обогащения продуктов премиксами железа до 40-50% от общего объема выпускаемых в регионе хлеба, хлебобулочных и макаронных изделий, молока и молочных продуктов.

3.4. Для развития системы здорового питания предусматривать комплексный подход, охватывающий работу органов власти субъекта, органов местного самоуправления, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти, учреждений науки, специалистов образовательных, медицинских учреждений, разработчиков и производителей пищевой продукции, средств массовой информации.

3.5. С целью повышения информированности населения о влиянии дефицитов микронутриентов на физическое и психическое здоровье и мерах профилактики рекомендуется разработать образовательные программы по проблемам здорового питания как важнейшего компонента здорового образа жизни.

4. Опыт Тюменской области по сочетанной профилактике ЙДС и ЛЖД в организованных коллективах может быть рекомендован для использования другими территориями РФ.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Шарухо Г.В. Проведение контроля и профилактики йододефицитных заболеваний в южных районах Тюменской области / Ю.В. Устюжанин, Г.В. Шарухо, А.В. Солдатов // Вестник Санкт-Петербургской медицинской государственной академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2001. - № 2-3. -С. 204-205.

Шарухо Г.В. Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области / Г.В. Шарухо // Матер, облает, научно-практ. конф. - Тюмень, 2002. -С. 155-157.

Шарухо Г.В. Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области / Г.В. Шарухо, Ю.В. Устюжанин, А.Д. Солдатов // Матер. Межрегион. конф. по социально-гигиеническому мониторингу. - Омск, 2002. - С. 156-158.

Шарухо Г.В. Актуальность и некоторые особенности оценки риска для здоровья населения от загрязнения среды обитания неорганическими соединениями и свинца / Л.И. Привалова, Б.А. Канцельсон, Г.В. Шарухо и др. // Проблемы оценки риска здоровью населения от воздействия факторов окружающей среды: матер, научно-практ. конф. -М., 2004. -С. 167-172.

Шарухо Г.В. Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода в системе социально-гигиенического мониторинга / Г.В. Шарухо, Ю.В. Устюжанин и др. // Медицинская наука & образование Урала. - Тюмень, 2004. - Ха 3-4. - С. 105-106.

Шарухо Г.В. Изучение состояния йодного дефицита в Тюменской области / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Л.Н. Кретинина, Г.В. Шарухо и др. // Медицинская наука & образование Урала. — Тюмень, 2005. — № 2 (36). -С. 115-117.

Шарухо Г.В. Оценка результатов программы профилактики йододефицитных заболеваний в Тюменской области. / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Сб. научных работ I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. - С. 688-691.

Шарухо Г.В, Патология щитовидной железы в территориях йододефицита и радиоактивного загрязнения рек Исеть и Тобол / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Медицинская наука & образование Урала. - Тюмень, 2005. - № 2 (36). - С. 117-118.

Шарухо Г.В. Социально-гигиенический мониторинг йодного дефицита в Тюменской области / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. II Медицинская наука & образование Урала. - Тюмень, 2005. - № 5 (39). -С. 39-40.

Шарухо Г.В. Гигиеническая оценка и профилактика йоддефицитных заболеваний в системе социально-гигиенического мониторинга Тюменской области / Г.В. Шарухо // Здоровье населения и среда обитания. - М., 2005. -№9 (150).-С. 1-4.

Шарухо Г.В. Эпидемиология дефицита микроэлементов йода и железа на фоне йодной профилактики в условиях легкой зобной эндемии / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - М., 2005. - № 1, Т. 1. - С. 32-35.

Шарухо Г.В. Изучение дефицита железа у детей на фоне зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе / Е.Ф. Туровинина, Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо

и др. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: матер. V Всерос. конгресса эндокринологов. — М., 2006. — С. 548.

Шарухо Г.В. Контроль и профилактика йододефицитных состояний в Тюменской области / JI.A. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Медицинская наука & образование Урала. - Тюмень, 2006. - Ха 3 (42). -С. 72-74.

Шарухо Г.В. Контроль эффективности профилактических мероприятий по ликвидации йодного дефицита в Тюменской области / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Медицинская наука & образование Урала. - Тюмень, 2006. - № 1 (40). - С. 65-66.

Шарухо Г.В. Мониторинг йододефицитных состояний в ЗападноСибирском регионе / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: матер. V Всерос. конгресса эндокринологов. - М., 2006. - С. 361.

Шарухо Г.В. Результаты медико-биологического мониторинга при ликвидации йодного дефицита в Тюменской области / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Гигиена и санитария. - М., 2006. - № 4. -С. 22-25.

Шарухо Г.В. Селен плазмы у школьников на фоне зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе / Е.Ф. Туровинина, Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо // Вестник Оренбургского государственного университета. - Оренбург,

2006. - № 12, XII. - С. 268-271.

Шарухо Г.В. Состояние профилактических мероприятий по ликвидации йоддефицитных заболеваний в Тюменской области / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Медицинская наука & образование Урала. - Тюмень, 2006. - № 4. - С. 38-40.

Шарухо Г.В. Ассоциация латентной зобной эндемии и латентного дефицита железа в Западно-Сибирском регионе / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Проблемы эндокринологии. - М., 2007. - № 5. - С. 18-21.

Шарухо Г.В. Оценка дефицита кальция у школьников Тюменского региона / М.Р. Некрасова, Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо и др. // Человек и лекарство. Урал-2007: сб. матер. Российского нац. конгресса. - Тюмень, 2007. —С. 16-18.

Шарухо Г.В. Оценка результатов йодной профилактики в Тюменской области / Е.Ф. Туровинина, Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо и др. // Врач. - М.,

2007.-№8.-С. 77-79.

Шарухо Г.В. Состояние зобной эндемии в Западно-Сибирском регионе / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо // Матер. IV Всерос. тиреоидо-логического конгресса. - М., 2007. - С. 165.

Шарухо Г.В. Методы йодной профилактики в условиях зобной эндемии Западно-Сибирского региона / Е.Ф. Туровинина, Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо // Человек и лекарство. Урал-2007: сб. матер. Российского нац. конгресса. — Тюмень, 2007. - С. 27-28.

Шарухо Г.В. О создании Управления Роспотребнадзора по Тюменской области / Г.В. Шарухо, Л.А. Гардт и др. // Матер, межрегион. науч.-практ. конф. -Омск, 2007.-С. 84-86.

Шарухо Г.В. Порядок использования социально-гигиенического мониторинга с целью повышения результативности бюджетных расходов в управлении Роспотребнадзора по Тюменской области / Г.В. Шарухо, Л.А. Суплотова и др. // Матер, межрегион. научно-практ. конф. - Омск, 2007. - С. 210-211.

Шарухо Г.В. Гигиеническая оценка и профилактика йодцефицитных заболеваний в области / Г.В. Шарухо, Л.А. Суплотова и др. // Матер. X Всерос. съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2007. - С. 1070-1073.

Шарухо Г.В. Об организации работы со средствами массовой информации / Г.В. Шарухо, Л.А. Гардт и др. // Матер. X Всерос. съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2007. - С. 431-433.

Шарухо Г.В. Профилактика йододефициггных состояний в группах риска в условиях зобной эндемии, в практике врача первой медико-санитарной помощи: учебное пособие /Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. -Тюмень: ООО «Печатники», 2008.-68 с.

Шарухо Г.В. Система мониторинга йододефицитных состояний в Западно-Сибирском регионе / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Проблемы эндокринологии. - М., 2008. -№ 3, Т. 54. - С. 14-17.

Шарухо Г.В Профилактика и мониторинг зобной эндемии / Л.А. Суплотова, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо. - Тюмень, 2007. - 152 с.

Шарухо Г.В. Гигиеническая оценка и профилактика йододефицитных заболеваний в области / Г.В. Шарухо, Л.А. Суплотова и др. // Социальногигиенический мониторинг здоровья населения: сб. науч. тр. - Рязань, 2008. -Вып. 12. - С. 32-35.

Шарухо Г.В. Возрастная оценка состояния ЛДЖ у детей в Тюменской области / И.В. Пашкина, Е.Ф. Туровинина, Г.В. Шарухо и др. // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2009. - № 2, вып. 2, Т. 10. - С. 46-48.

Шарухо Г.В. Динамика зобной эндемии на фоне сочетанной профилактики дефицита йода и железа у школьников Тюменской области / Е.Ф. Туровинина, Л.А. Суплотова., Г.В. Шарухо и др. // Современные технологии в эндокринологии : матер, конгресса эндокринологов. - М., 2009. - С. 66,

Шарухо Г.В. О нормативных значениях и сравнительной оценке методов исследования содержания ферритина в крови у детей / И.В. Пашкина,

Г.В. Шарухо и др. // Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине: сб. науч. трудов X Междунар. конгресса. - М., 2009.-С. 686-687.

Шарухо Г.В. Оценка состояния латентного дефицита железа у детей, проживающих в городской и сельской местности Тюменской области / И.В. Пашкина, Г.В. Шарухо и др. // Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года: сб. тр. науч.-практ. конф. -Москва, 28-30 сентября 2009 года. - С. 377-378.

Шарухо Г.В. Сравнительная оценка концентрации ферритина при его определении в венозной и капиллярной крови / И.В. Пашкина, Г.В. Шарухо и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. - № 9. - С. 58.

Шарухо Г.В. Оценка содержания эритропоэтина в крови при латентном дефиците железа у детей сельских районов Тюменской области / И.В. Пашкина, Г.В. Шарухо и др. // Клиническая лабораторная диагностика. — М., 2010.— № 10. - С. 20-21.

Шарухо Г.В. О распространенности латентного дефицита железа у детей в северных районах Западной Сибири / Г.В. Шарухо, Е.Ф. Туровинина и др. // Лабораторная медицина в свете Концепции развития Здравоохранения России до 2020 г.: матер, науч.-практ. конф. - М., 2009. - С. 373.

Шарухо Г.В. Аспекты оценки состояния репродуктивной системы у дево-чек-подростков на фоне зобной эндемии и латентного дефицита железа / Е.Ф. Туровинина, Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо и др. // Мать и дитя: матер.

IV Регион, научн. форума. - Екатеринбург, 2010. - С. 291-292.

Шарухо Г.В. О состоянии латентного дефицита железа у детей в Тюменской области / И.В. Пашкина, Г.В. Шарухо и др. // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2010. - № 2. - С. 104-106.

Шарухо Г.В. Распространенность железодефицитной анемии и динамика ее развития в популяции беременных женщин г. Тюмени / Е.Г. Якубова, Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо и др. // Мать и дитя : матер. IV Регион, науч. форума. — Екатеринбург, 2010. - С. 350.

Шарухо Г.В., Опыт Тюменской области в организации профилактики микронутриентной недостаточности / Г.В. Шарухо, Л.А. Суплотова и др. // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2010. - № 2. - С. 126-128.

Sharuho G. ENDEMIC GOITER ESTIMATION AND ROLES OF IRON DEFICIENCY AS THE GOITER FACTOR IN WEST-SIBERIAN REGION RUSSIA / E. Turovinina, L. Suplotova, G. Sharuho II Abstractbook, 34th. — Annual ETA, Lisbon, 2009. - P. 262.

Шарухо Г.В. Роль межведомственного взаимодействия в организации профилактики микронутриентной недостаточности на территории Тюменской

области / Г.В. Шарухо // Здоровье населения и среда обитания. - М., 2010. -№ 10.-С. 17-20.

Шарухо Г.В. Использование системы социально-гигиенического мониторинга в решении проблемы микронутриентной недостаточности (на примере Тюменской области) / Г.В. Шарухо II Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень, 2010. - № 3. - С. 153-155.

Шарухо Г.В. Первые результаты пилотного проекта по сочетанной профилактике йод- и железодефицитных состояний в Тюменской области / Г.В. Шарухо, Л.А. Суплотова и др. // Клиническая и экспериментальная ти-реоидология. - М., 2010. - Хг 4. — С. 40-45.

Шарухо Г.В. Организация модели сочетанной профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа / Г.Г. Онищенко, Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо и др. // Медицинская наука и образование Урала. - Тюмень,

2011.-№1.-С. 138-142.

Шарухо Г.В. Профилактика микронутриентной недостаточности в реализации Концепции здорового питания / Г.Г. Онищенко, Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо I/ Здоровье населения и среда обитания. - М., 2011. - ХгЗ.-

С. 4-7.

Шарухо Г.В. Медико-организационные проблемы обеспечения системы ранней диагностики и профилактики микронутриентной недостаточности йода и железа / Г.В. Шарухо, Л.А. Суплотова // Вопросы здорового и диетического питания. - 2011. -№ 7 - С. 4-9.

Список сокращений ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ДОУ - дошкольное образовательное учреждение ДПВ - дети препубертатного возраста ЖДА - железодефицитная анемия ЖДС - железодефицитные состояния ЙДС - йододефицитные состояния ЛДЖ - латентный дефицит железа МЙ - медиана йодурии

ЮНИСЭФ - Детский фонд Организации Объединенных Наций (UNICEF -United Nations International Children’s Emergency Fund)

Шарухо Г. В. Научное обоснование гигиенических и медико-организационных мероприятий по совершенствованию профилактики и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа на эндемичных территориях // Автореферат диссертации на соискание ученой сте* пени доктора медицинских наук: 14.02.01 - гигиена, 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. - Москва, 2012. - 43 с.

ЛР № 030476

Подписано в печать 19.01.2012г, Заказ № 0468 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. уел. п.л. 2,0

ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора Типография ООО «Печатник»

Тюмень, ул. Республики, д. 148 корп. 1/2

Актуальность проблемы

На территории многих государств существуют регионы, где, помимо общих факторов риска, на здоровье населения действует избыток или недостаток микроэлементов в окружающей среде, приводящий к формированию специфических донозологических и патологических состояний [67, 104, 101]. Особенно актуальной является эта проблема для многих эндемичных территорий Российской Федерации с выраженной нутриентной недостаточностью йода и железа [18, 24, 100, 109]. Кроме геохимических особенностей таких территорий, на развитие массовых йододефицитных состояний влияют медико-социальные и антропогенные факторы [83].

Дефицит микронутриентов йода и железа в питании приводит к развитию йододефицитных заболеваний и железодефицитной анемии, проявляя свое воздействие на здоровье популяции, влияет на умственный потенциал нации, на физическое развитие детей, репродуктивное и соматическое здоровье [18, 24, 109, 122, 149, 179].

Дефицит йода и железа у детей дошкольного и школьного возраста обуславливает быструю утомляемость, снижение эмоционального тонуса, нарушение поведения, ослабление концентрации внимания и других познавательных способностей.

Важнейшим фактором поддержания здоровья и работоспособности является оптимизация витаминной и минеральной обеспеченности населения. Ликвидация дефицита микронутриентов снижает общую заболеваемость и продолжительность заболеваний.

Однако до настоящего времени профилактические мероприятия в стране не имеют системного и комплексного характера, не охватывают основную часть населения эндемичных территорий, а средства и методы профилактики нередко не соответствуют международным стандартам.

Для России проблема ликвидации йодного дефицита в питании актуальна, так как в стране большинство территорий имеют недостаток йода в биосфере (в воде, почве, продуктах местного происхождения).

Комбинированный дефицит йода и железа еще более усугубляет снижение активности головного мозга и познавательные способности у детей, нарушает физическое развитие, влияет на репродуктивную функцию у женщин, приводит к снижению рождаемости (WHO, 2004).

Фундаментальные эколого-гигиенические исследования по изучению названной проблемы за последние десятилетия в России не проводились. Имеющиеся фрагментарные данные, связанные в основном с определением концентрации йода и железа в окружающей среде, не могут отразить комплексного воздействия и управлять состоянием здоровья жителей эндемичных территорий. Не разработан алгоритм медико-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение неблагоприятного воздействия абиотических факторов риска при недостатке йода и железа в среде обитания. Разработка и научное обоснование комплексных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний особенно актуально для Тюменской области, которая является территорией тяжелой зобной эндемии, требующей массовой йодной профилактики [96]. В ходе медико-биологического мониторинга, проводимого в Тюменской области в 20042006 гг., выявлена высокая частота латентного дефицита железа у детей препубертатного возраста(45%), что значительно превышает пороговый популяционный показатель [103]. Создание и внедрение новой организационной модели по профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа среди населения способствует социально-ориентированной политике в области здорового питания, улучшению медико-демографических показателей, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы - научное обоснование, разработка, внедрение и оценка эффективности системы профилактики и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа как основы сохранения здоровья населения эндемичных территорий.

Задачи исследования

1. Дать гигиеническую оценку качества питания населения эндемичной территории, в том числе в организованных детских коллективах, с выявлением причинно-следственных связей между особенностями питания и йодо- и железодефицитными состояниями в группах риска.

2. Представить анализ распространенности йододефицитных и железодефицитных состояний на территории Тюменской области по результатам медико-биологического и социально-гигиенического мониторинга для обоснования программы профилактики микронутриентной недостаточности.

3. Разработать и внедрить алгоритм межведомственной координации по выявлению, профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности, реализации принципов здорового питания.

4. Провести анализ социально-экономических факторов среды обитания, образа жизни населения, влияющих на эффективность проводимых медико-организационных и профилактических мероприятий.

5. Оценить эффективность гигиенических и медико-организационных мероприятий сочетанной профилактики йодо- и железодефицитных состояний, включить их в программы социально-экономического развития эндемичных территорий.

6. Научно обосновать и внедрить новую организационно-функциональную модель по профилактике и коррекции сочетанного дефицита микронутриентов йода и железа в питании детей и подростков организованных коллективов.

Научная новизна результатов исследования

В работе представлен крупномасштабный анализ результатов социально-гигиенического и медико-биологического мониторинга распространенности и тяжести йододефицитных состояний на территории Тюменской области за 15 лет, в период с 1995 по 2010 гг. Впервые применен комплексный клинико-гигиенический подход при изучении особенностей зобной эндемии, тяжести йодного дефицита и дефицита железа, с использованием методов донозологической диагностики и раннего выявления заболеваний на эндемичной территории.

Впервые проведен сравнительный анализ распространенности сочетанных йодо- и железодефицитных состояний в одинаковых возрастных группах детей и подростков, с различными социальными условиями проживания, питания, в различных административных территориях Тюменской области. Проводимый медико-биологический мониторинг микронутриентного статуса у детей препубертатного возраста и подростков (референтные популяции по рекомендации ВОЗ по изучению йодного дефицита и развитию латентного дефицита железа - ЛДЖ) позволяет экстраполировать полученные результаты на всю популяцию.

Доказана высокая эффективность гарантированной государством системы профилактики микронутриентной недостаточности в учреждениях интернатного типа по сравнению с добровольной моделью домашнего питания.

Впервые научно обоснована, разработана и внедрена новая организационная модель сочетанной профилактики дефицита микронутриентов йода и железа в детских организованных коллективах. По результатам медико-биологического мониторинга дана оценка эффективности использования йодированной соли и продуктов питания, обогащенных премиксами железа, для оптимизации питания.

Доказана перспективность использования эпидемиологических критериев, рекомендованных ВОЗ (сывороточного ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину) для оценки эффективности профилактики ЛДЖ в детской популяции.

В ходе исследования разработана и внедрена организационная система санитарно-эпидемиологического надзора за йодо- и железодефицитными состояниями и их профилактикой на эндемичной территории в рамках проведения социально-гигиенического мониторинга. Научно обоснована необходимость использования методов социально-гигиенического мониторинга для исследования социальных факторов, влияющих на эффективность программ сочетанной профилактики йодо- и железодефицитных заболеваний.

Научно обоснована необходимость включения мероприятий, направленных на профилактику микронутриентной недостаточности, в региональные программы социально-экономического развития, а также межведомственного взаимодействия с целью укрепления здоровья населения эндемичной территории.

Научно-практическая значимость работы заключается в обосновании и внедрении новой организационной модели сочетанной профилактики микронутриентов йода и железа, которая может быть использована врачами-педиатрами и специалистами Роспотребнадзора в детских организованных коллективах. Использование йодированной соли и продуктов питания, обогащенных премиксами железа, позволяет оптимизировать питание детей. Выявленные закономерности и причинно-следственные связи между особенностями питания и йодо- и железодефицитными состояниями среди населения групп риска позволяют специалистам Роспотребнадзора совершенствовать систему медико-биологического и социально-гигиенического мониторинга, обосновывать и реализовывать региональные программы профилактики микронутриентной недостаточности.

В процессе проведения мониторинговых исследований осуществляется донозологическая диагностика и коррекция отклонений в состоянии здоровья детей и подростков на доклинической и (или) начальной стадии проявления патологических изменений. За детьми, вошедшими в группу риска по развитию йодо- и железодефицитных заболеваний, осуществляется динамическое медицинское наблюдение.

Предложенные гигиенические и медико-организационные мероприятия могут служить обоснованием для включения в региональные программы социально-экономического развития по проведению эпидемиологических исследований, внедрению инновационных технологий, наращиванию объемов производства новых обогащенных пищевых продуктов. Это позволит реализовать в регионах основы государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 года в части профилактики заболеваний, обусловленных микронутриентной недостаточностью йода и железа.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы были внедрены в практику работы Партнерского проекта Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ), Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Глобального альянса по улучшению питания (ГЕИН) в Российской Федерации, включая разработанные подходы к гигиенической оценке фактического питания детей и подростков в организованных коллективах, мониторингу программы профилактики заболеваний, вызванных дефицитом йода и межведомственной координации программы на региональном уровне. Результаты диссертационного исследования были использованы при подготовке раздела о ситуации в Российской Федерации для доклада ЮНИСЕФ, ГЕЙН и МСКЙДЗ «Всеобщее йодирование соли в государствах Центральной и Восточной Европы и странах СНГ. Опыт, достижения и уроки, приобретенные за 2000-2009 г.», Женева, 2011.

Полученные результаты использованы при подготовке СанПиН 2.3.2.2804-10 "Дополнения и изменения N22 к СанПиН 2.3.2.1078-01 "Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов" и информационного письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О применении дополнений и изменений № 22 к СанПиН 2.3.1078-01» от 14.04.2011г. № 01/4285-1-32, в части проведения мониторинга с целью выявления распространенности микронутриенной недостаточности, для принятия решения о необходимости внедрения на территориях профилактических программ, а также производства и использования продуктов, обогащенных теми витаминами и минеральными веществами, недостаточное потребление и (или) признаки дефицита которых реально обнаруживаются у населения.

Результаты медико-биологического мониторинга приняты за основу при разработке профилактических мероприятий для включения в областные программы социально-экономического развития с целью коррекции йододефицитных и железодефицитных состояний. Результаты исследования включены в долгосрочные программы социально-экономического развития Тюменской области, в том числе в программу «Основные направления развития здравоохранения Тюменской области», утвержденную распоряжением Правительства Тюменской области от 11.10.2007 г. № 751-рп, в Комплексную программу демографического развития Тюменской области, утвержденную распоряжением Правительства Тюменской области от 27.06.2007 г. № 470-рп, с изменениями, утвержденными от 12.05.2009 г. № 531-рп.

На основе результатов мониторинга разработана система межведомственного взаимодействия органов исполнительной и законодательной власти Тюменской области и органов местного самоуправления, Управления Роспотребнадзора по Тюменской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области», Тюменской государственной медицинской академии, учреждений здравоохранения, образования, предприятий пищевой промышленности, средств массовой информации в проведении профилактических мероприятий микронутриентной недостаточности у населения.

На основании результатов исследования профилактика микронутриентной недостаточности включена в межведомственный план мероприятий по охране здоровья детей в образовательных учреждениях области, утвержденный Советом по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и демографической политики от 24.12.2008 года. Осуществляется ежеквартальный мониторинг выполнения данного плана.

В рамках реализации ведомственной целевой программы «Организация и проведение социально-гигиенического мониторинга (Соцгигмониторинг)» в Тюменской области (приказ Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области от 27.10.2006 г. №220 «Об утверждении ведомственных целевых программ») проводится ежегодное пополнение баз данных по заболеваниям, связанным с микронутриентной недостаточностью, на уровне муниципальных образований, ранжирование территорий с использованием геоинформационных систем и включение данных в атлас санитарно-эпидемиологической обстановки, издаваемый ежегодно (2004-2010 гг.). Атлас представляется в органы исполнительной и законодательной власти субъекта, органы местного самоуправления и используется при принятии управленческих решений.

Фрагменты исследования явились обоснованием постановления главного государственного врача по Тюменской области от 19.05.2009 г. № 2 «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов в структуре питания населения Тюменской области».

Положения диссертации включены в учебное пособие «Профилактика йододефицитных состояний в группах риска в условиях зобной эндемии в практике врача первичной медико-санитарной помощи» (рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия по медицинскому и фармацевтическому образованию для системы послевузовского образования врачей, 2008 г.).

Материалы исследования используются в учебном процессе при повышении квалификации специалистов на кафедрах медико-профилактического дела, организации здравоохранения и общественного здоровья, терапии ФПК и 1111С Тюменской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование результатов медико-биологического мониторинга, проведенного на референтных когортах, позволяет оценить распространенность заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа в популяции, своевременно проводить мероприятия по профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности на эндемичных территориях.

2. Распространенность заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа, выше среди детей и подростков, проживающих в сельской местности, что сопоставимо с показателями социально-экономического развития территорий, уровнем доходов и требует корректировки профилактических программ.

3. Система питания детей в учреждениях с круглосуточным пребыванием обеспечивает необходимый сбалансированный рацион с достаточным содержанием микронутриентов, в отличие от питания в школах, что подтверждается данными о распространенности йодо- и железодефицитных состояний в данных группах. Несмотря на проводимое гигиеническое воспитание 32% семей в домашних хозяйствах не употребляют йодированную соль, что существенно снижает эффективность проводимой йодной профилактики.

4. Межведомственное взаимодействие на уровне субъекта РФ позволяет через реализацию областных программ социально-экономического развития проводить медико-биологический мониторинг, профилактические мероприятия, направленные на снижение распространенности заболеваний, связанных с питанием, увеличение производства и потребления обогащенных пищевых продуктов, просвещение населения с привлечением первичного звена здравоохранения и образования, средств массовой информации.

5. Эффективность комплекса мероприятий по профилактике и коррекции йодо- и железодефицитных состояний у населения Тюменской области подтверждается снижением удельного веса зоба и латентного дефицита железа, увеличением показателей йодурии более 100 мкг/л по результатам медико-биологического мониторинга.

6. Организационно-функциональная модель сочетанной профилактики микронутриентной недостаточности может быть использована для принятия управленческих решений по снижению заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа и управления общественным здоровьем на эндемичных территориях.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждались на: Белградском форуме по оптимальному обеспечению питания населения йодом при поддержке ЮНИСЕФ, Глобального альянса по изучению питания (вАШ) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Белград, Сербия, 2011); III Всероссийском конгрессе эндокринологов «Эндемический зоб» (Москва, 2003); Всероссийской конференции «Экологические проблемы промышленных регионов» (Екатеринбург, 2004); Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006); совещании Роспотребнадзора «О порядке использования социально-гигиенического мониторинга в целях повышения результативности бюджетных расходов и оптимизации системы управления органами и организациями Роспотребнадзора» (Москва, 2007); X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей «Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ» (Москва, 2007); Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009, Тюмень 2008-2010); Всероссийском конгрессе эндокринологов «Инновационные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); заседании Правительства Тюменской области (Заводоуковск, 2009); коллегии Департамента образования и науки Тюменской области (Тюмень, 2009); на региональных совещаниях и научно-практических конференциях (Тюмень, 2003-2010), в Управлении Роспотребнадзора по Тюменской области с производителями обогащенной хлебной продукции, комбинатами школьного питания, АНО «Центр технологического контроля» по вопросам внедрения нового СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования» (Тюмень, 2008, 2010); заседании круглого стола под патронажем ЮНИСЕФ, Международной конфедерации обществ потребителей и Правительства Тюменской области «Программа профилактики йодного дефицита в Тюменской области - модель для других регионов» (Тюмень, 2010); заседании Комитета по социальной политике Тюменской областной Думы «Сохранение и укрепление здоровья учащихся» (Тюмень, 2010); совместном совещании Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и Департамента АПК Тюменской области с представителями предприятий пищевой промышленности «Реализация распоряжения Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. № 1873-р «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» на территории Тюменской области (Тюмень, 2011); совместном совещании Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и Департамента АПК Тюменской области, при участии представителей НИИ питания РАМН «Производство и использование обогащенных пищевых продуктов на территории Тюменской области в рамках реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. № 1873-р «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» (Тюмень, 2011), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы питания детей раннего возраста» с участием представителей НЦЗД РАМН, г. Москва (Тюмень, 2011); заседании Общественного совета по реализации ПНП «Здоровье» и демографической политики, ПНП «Образование», совместно с Департаментом АПК Тюменской области «Реализация основ здорового питания на территории Тюменской области» (Тюмень, 2011) и др.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, из них 23 - в журналах, включенных в Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК России. Издана монография.

Личный вклад автора

Определение концептуального направления, целей и задач работы, организации и проведения исследований, анализ полученного материала, статистическая обработка и обобщение результатов полностью проведены автором работы. Все исследования медико-биологического мониторинга и социологического опроса проведены в соавторстве по разработанным автором программам и под непосредственным руководством автора.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 269 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 78 таблиц и 56 рисунков. Список литературы содержит 258 источников (в том числе 114 отечественных и 144 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Гигиеническая оценка фактического питания детей и подростков, пребывающих в организованных коллективах (детские дошкольные учреждения, общеобразовательные учреждения) показала несбалансированность рационов по основным пищевым веществам и микроэлементам. Питание не полностью обеспечивает физиологическую потребность в железе и йоде, витаминах С и группы В. Использование йодированной соли и хлеба, обогащенного премиксами железа, позволяет снизить проявления железо- и йододефицита.

2. Изучение питания в организованных детских коллективах с круглосуточным пребыванием выявило адекватное обеспечение основными пищевыми веществами, витаминами, макро- и микронутриентами детей, проживающих в интернатных учреждениях, в отличие от питания в школах, что подтверждает эффективность государственного регулирования основных принципов здорового питания.

3. Результаты медико-биологического мониторинга позволили оценить распространенность нарушений, связанных с дефицитом йода и железа в популяции, выявить на стадии донозологической диагностики и (или) ранней стадии заболевания, своевременно проводить профилактические и коррекционные мероприятия, эффективно внедрять новую организационно-функциональную модель по профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа, что может быть рекомендовано для ряда эндемичных территорий.

4. Недостаточное потребление населением продуктов, содержащих микронутриенты йод и железо, привело к высокой частоте ЙДС (тяжелой зобной эндемии) и ЛДЖ (42% детей имеют уровень сывороточного ферритина ниже референтных значений), что в соответствии с рекомендациями ВОЗ определяет значимую для популяции проблему.

5. Внедрение программы профилактики заболеваний, связанных с дефицитом йода в Тюменской области с 1997 года, обеспечило нормализацию потребления йода с питанием, что подтверждается увеличением экскреции йода с мочой у ДПВ с 71,4 мкг/л в 1995 году до 142,2 мкг/л в 2009 году.

6. На фоне увеличения потребления йода с продуктами питания снизился удельный вес зоба у ДПВ с тяжелой до легкой зобной эндемии, с 85% в 1995 г. до 10%) в 2010 г. У взрослого населения Тюменской области заболеваемость гипотиреозом снизилась с 0,63 в 2007 г. до 0,46 в 2010 г., эндемическим - с 1,48 в 2007 г. до 0,58 в 2010 г. и многоузловым зобом - с 0,95 в 2007 г. до 0,39 в 2010 г. (соответственно).

7. Межведомственная координация способствовала принятию программ социально-экономического развития, включающих меры по выполнению рациональных норм потребления пищевых продуктов, наращиванию производства новых обогащенных видов продукции, активному привлечению средств массовой информации, освещающих проблемы здорового питания.

8. Реализация пилотного проекта сочетанной микронутриентной профилактики йода и железа в течение 76 недель позволила установить улучшение йодного обеспечения детей, отражаемое в снижении удельного веса зоба у ДПВ с 19,8 % в 2008 г. до 6,4 % в 2010 г. (р<0,05).

9. На фоне сочетанной микронутриентной профилактики йода и железа у девочек-подростков наблюдалось снижение удельного веса проб сывороточного ферритина менее 15мкг/л в два раза от: 48,48% в 2008 г. до 25,5% в 2010 г., при этом отмечается увеличение показателя среднего значения гемоглобина как в группе ДПВ, так и подростков, что подтверждает положительное влияние проводимой сочетанной профилактики на восстановление железа в организме детей и подростков.

10. Приоритетными социально-экономическими факторами, влияющими на эффективность проводимых профилактических мероприятий, являются такие как: социальное положение и образование членов семьи, уровень ее доходов, сложившиеся внутрисемейные пищевые пристрастия, информированность населения о пользе продуктов, обогащенных йодом и железом, и др.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения и социального развития РФ с учетом высокого уровня распространенности заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов йода и железа, и выявленных закономерностей их влияния на здоровье разработать федеральную программу комплексной профилактики йодо- и железодефицитных состояний для ее реализации в условиях межведомственной координации на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи и в детских организованных коллективах на эндемичных территориях.

2. Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека необходимо совершенствовать систему с обновлением ряда учетно-отчетных показателей медико-биологического и социально-гигиенического мониторинга дефицита микронутриентов йода и железа. Нуждаются в пересмотре организационно-методические рекомендации по комплексной профилактике, гигиеническому воспитанию и региональным нормам потребления пищевых продуктов, содержащих в составе микронутриенты йод и железо.

3. Правительству Тюменской области (департаментам здравоохранения, экономики, агропромышленного комплекса и др.), Управлению Роспотребнадзора разработать и реализовать целевую программу продовольственной безопасности с включением мероприятий по профилактике дефицита йода и железа на основе обеспечения здорового питания.

3.1. С целью адекватного обеспечения йодом населения Тюменской области внедрить обязательное использование йодированной соли предприятиями пищевой промышленности и общественного питания (в том числе в столовых промышленных предприятий, вузах и других).

3.2. Для проведения сочетанной профилактики йодного дефицита и ЛДЖ в детской популяции рекомендовать использовать в питании организованных коллективов йодированную соль и хлебобулочные изделия, обогащенные премиксами железа и йодированной солью в физиологических возрастных дозах.

3.3. Предприятиям мукомольной, хлебопекарной, молочной промышленности Тюменской области внедрить технологии обогащения продуктов премиксами железа до 40-50% от общего объема выпускаемых в регионе хлеба, хлебобулочных и макаронных изделий, молока и молочных продуктов.

3.4. Для развития системы здорового питания предусматривать комплексный подход, охватывающий работу органов власти субъекта, органов местного самоуправления, территориальных органов, федеральных органов исполнительной власти, учреждений науки, специалистов образовательных, медицинских учреждений, разработчиков и производителей пищевой продукции, средств массовой информации.

3.5. С целью повышения информированности населения о влиянии дефицитов микронутриентов на физическое и психическое здоровье и мерах профилактики рекомендуется разработать образовательные программы по проблемам здорового питания как важнейшего компонента здорового образа жизни.

4. Опыт Тюменской области по сочетанной профилактике ИДС и ЛЖД в организованных коллективах может быть рекомендован для использования другими территориями РФ.