Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Оценка кровоснабжения кишечника при колоректальном раке методом ультразвукового дуплексного сканирования

На правах рукописи

УСМАНОВА ГУЛЬНАРА АХМЕТХАБИБОВНА

ОЦЕНКА КРОВОСНАБЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ МЕТОДОМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

КАЗАНЬ-2012

005007713

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ирина Викторовна Верзакоеа Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,, профессор Валентина Николаевна Диамидова, доктор медицинских наук Эдуард Николаевич Гурьев

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится «_25_»_января_2012 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012 г.Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012 г.Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»_2011

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ларюкова Е.К.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, происходит рост заболеваемости раком толстой кишки (РТК).

По данным мировой статистики(\¥Пкт$ T.,Le Clair В., 2009), ежегодно в мире регистрируется более 800тыс. новых больных колоректальным раком (КРР), из них более 440 тыс. умирают (Исламов Х.Д., Наврузов С.Н., Абдужаб-баров С.Б. и др., 2010). Развитые страны несут огромные экономические потери в связи с высокой заболеваемостью колоректальным раком. Например, в США стоимость лечения больных колоректальным раком составляет 6,5 млрд. долларов в год (стоимость лечения рака молочной железы - 6,6 млрд. долларов в год) (Schräg D., Weeks J., 2002).

В России в 2007 г. злокачественные заболевания у мужчин прочно занимают 5- и 6-е места после рака легкого (20,9%), желудка (10,5%), рака кожи (9,8%) и предстательной железы(8,9%). Среди женщин соответственно 4-е место вслед за раком молочной железы (20,0%) и кожи (13,6%), рака тела мат-ки(7,1%) (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Наиболее часто РТК выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте старше 75 лет(Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Щелыгин Ю.А., 2002).

Несмотря на возросшие возможности диагностики рака прямой и ободочной кишки, значительный его процент выявляют в инкурабельном состоянии (Аксель Е.М., Давыдов М.И.. Ушакова Т.И., 2002; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В.,2002). В силу неопределенности клинических проявлений опухолевого поражения толстой кишки (особенно на ранних стадиях) для диагностики решающее значение имеют результаты инструментальных методов исследования (Горшков А.Н.,2003). Основными инструментальными методами выявления опухолей ТК на протяжении последних десяти лет остаются рентгенологический и эндоскопический (Тимофеев Ю.М., 2004).

Широкое распространение получило трансректальное УЗИ, которое в силу специфики своего выполнения позволяет наиболее точно выявлять ранние стадии рака прямой кишки и региональные метастазы (Florescu L., Popita V., Petcu S., 2002). Широкими возможностями в диагностике КРР и его стадировании обладают компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (Бриндар Н.Г., Сандриков В.А., Царьков П.В., 2011; Пручанский B.C., Минько А.И., Кушнеров А.И. и др., 2011). Результаты обследования и точность лучевой диагностики определяют выбор тактики лечения.

В лечении рака верхне-, средне- и отчасти нижнеампулярного отделов прямой кишки брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки уступила место сфинктеросохраняющим операциям (Воробьев Г.И., ОдарюкТ.С., Царьков П.В., 2002).

При хирургическом вмешательстве особое внимание обращают на то, чтобы при низведении колотрансплантата в малый таз не было натяжения перемещаемого участка толстой кишки, а также натяжения и сдавления сосудов

брыжейки^ так как эти факторы влияют на кровоснабжение трансплантата, что может способствовать несостоятельности анастомозов (Яицкий H.A., Васильев С.В., Чания З.Д., 2002). Одним из доступных и распространенных инструментальных методов исследования кровотока в системе артерий является ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и современные ее разновидности - ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) и ультразвуковое триплексное сканирование. В доступной литературе мы не нашли сведений об использовании УЗДС нижней брыжеечной артерии (НБА) для оценки кровоснабжения низводимого кишечного трансплантата при сфинктеросохраняющих операциях (ССО).

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и оперативного лечения колорек-тального рака (КРР) путем использования ультразвукового дуплексного сканирования с оценкой особенностей кровоснабжения НБА и характера кровотока в ее сосудах.

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1.Разработать методику проведения ультразвукового дуплексного сканирования НБА и определить среднестатистические допплерографические параметры кровотока в НБА при отсутствии патологии.

2.С помощью методики УЗДС выявить особенности кровотока в НБА, характерные для колоректального рака.

3.Изучить изменения кровотока в НБА у больных колоректальным раком в зависимости от стадии заболевания, гистологической структуры и размеров опухоли.

4.0пределить прогностические сонографические критерии риска развития ишемических послеоперационных осложнений в низводимом отделе толстой кишки при планировании сфинктеросохраняющих операций.

5.0ценить результаты применения УЗДС кровотока в НБА при проведении сфинктеросохраняющих операций больным КРР.

Научная новизна

На основе систематизации лучевых признаков КРР предложен дополнительный этап обследования больных - ультразвуковое дуплексное сканирование НБА, позволивший оценить кровоток в нисходящем отделе толстой кишки при колоректальном раке и отсутствии патологии.

Разработана методика проведения дооперационного и интраоперационного УЗДС в нижней брыжеечной артерии у больных КРР.

По результатам оценки гемодинамики при УЗДС нижней брыжеечной артерии выявлены особенности строения артерии (магистральный и рассыпной типы).

Разработаны ультразвуковые допплерографические критерии прогноза ранних ишемических послеоперационных осложнений при сфинктеросохраняющих операциях у больных КРР по оценке показателей дооперационной и интраоперационной УЗДС нижней брыжеечной артерии.

Практическая значимость

Разработанные методики проведения дооперационного и интраоперацион-ного УЗДС НБА позволяют оценить кровоток в артерии и характер кровоснабжения нисходящего отдела толстой кишки у больных КРР на разных этапах диагностики.

Данные исследования будут использованы для диагностики КРР и проведения на дооперационном этапе обследования больных в целях выявления группы риска по развитию ишемических послеоперационных осложнений при сфинктеросохраняющих операциях.

Внедрение результатов исследования

С целью улучшения результатов операций внедрена методика УЗДС кровотока в НБА на дооперационном этапе у больных КРР в Республиканском клиническом онкологическом диспансере г. Уфы, в практическую деятельность в Больнице скорой медицинской помощи г. Уфы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом Института последипломного образования Башгосмедунивер-ситета (ИГЮ БГМУ).

Апробация

Основные материалы диссертации изложены на Н-ом Всероссийском съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007 г.), на совместной конференции кафедры онкологии и хирургии с курсом ИГТО БГМУ и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО БГМУ (Уфа,2010), на совместной конференции кафедры лучевой диагностики, кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По материалам темы диссертации опубликованы 8 печатных работав том числе 3 работы опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ, получено 4 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав собственных научных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 204 источников, из них 116 отечественных и 88 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 30 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. УЗДС НБА является высокоинформативным методом оценки кровоснабжения нисходящего отдела толстой кишки.

2. Для больных КРР характерно повышение конечной диастолической скорости кровотока и понижение индексов периферического сопротивления. Имеется прямая зависимость показателей кровотока в НБА от размеров опухоли.:

3. Низкие показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей и индексов периферического сопротивления при УЗДС НБА указывают на рассыпной тип строения НБА или гемодинамические нарушения в виде тромбоза, стеноза сосуда.

4. Проведение УЗДС НБА на дооперационном этапе и учет показателей кровотока при планировании ССО позволяет снизить частоту риска развития послеоперационных ишемических осложнений.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

По разработанной нами методике оценка кровоснабжения по НБА проведена у 45 пациентов, не-болеющих раком любой локализации (контрольная . группа). Контрольная группа исключала больных с заболеваниями сосудов, такими как синдром Тикаяшу, синдром Ляриша, аневризма аорты. Их возраст колебался от 30 до 77 лет, средний возраст составил 51±3.3 года. Женщин было 25 человек, мужчин -20.

Проведен анализ 82 историй болезней пациентов КРР (основная группа), находившихся в отделении колопроктологии РКОД в 2007-2010 гг. Возрастной состав пациентов был от 37 до 80 лет, средний возраст составил 61,6± 1,25 года. Была использована программа диагностики колорсктального рака, включающая ректороманоскопию, УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза по стандартной методике (100%), ирригоскопия (ирригография) (22%), фиброколоноскопия (ФКС)(22%), компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и малого таза (13,4%). Был расширен объем диагностики КРР внедрением метода оценки кровотока в нисходящем отделе толстой кишки. Всем пациентам основной группы перед хирургическим лечением проводилась оценка кровотока по НБА методом ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС). Использованная нами комплексная программа диагностических исследований позволила установить рак сигмовидной кишки у 12,2%, рак рек-тосигмоидного отдела кишки у 13,4%, рак прямой кишки у 74,2%. Большинство пациентов (74 больных - 90,2%) были со Н-й стадией заболевания.

Для сравнения с основной группой ретроспективно были проанализированы 120 историй болезней пациентов КРР (группа сравнения), пролечившихся в колопроктологическом отделении РКОД в 2003г. Возрастной состав группы сравнения колебался от 39 лет до 81 года, средний возраст - 60 ± 1,5 года. Среди них рак сигмовидной кишки был поставлен у 15,8% больных, рак ректосиг-моидного отдела кишки - у 10,8%, рак прямой кишки - у 73,3%. П-ю стадию

заболевания имели 64,1% пациентов. Все пациенты получили хирургическое лечение. По локализации опухоли сфинктеросохраняющие операции проведены 59 больным(88%) от запланированных 67. Хирургическое лечение пациентов группы сравнения проводилось без УЗДС НБА.

Методика исследования

Для оценки кровоснабжения стенки сигмовидной кишки, низводимой в малый таз при сфинктеросохраняющих операциях, была разработана следующая методика, описанная в патенте № 2337625 «Способ триплексного сканирования нижней брыжеечной артерии»(2007).

Перед хирургическим лечением всем обследуемым больным КРР исследовался кровоток в НБА на дооперационном этапе методом ультразвукового дуплексного сканирования, которое проводилось ультразвуковыми сканерами фирмы «Philips» HDI -1500 и DIXION с абдоминальными преобразователями с частотой 3 - 7 МГц. Накануне обследования пациент соблюдал диету, направленную на снижение метеоризма и обследовался натощак. Сканирование осуществлялось при спокойном дыхаиии и при возможности с задержкой его на выдохе. Абдоминальный преобразователь устанавливался на переднюю брюшную стенку пациента в проекции брюшной аорты в мезогастральной области живота.

На первом этапе в B-режиме визуализировалась аорта, оценивались ее диаметр, строение стенок, состояние просвета. Затем слева от аорты на 3-5см ниже устья почечных артерий и на 2-Зсм выше бифуркации аорты визуализировалась НБА, которая в поперечном сечении определялась в виде округлой эхо -структуры, а в продольном сечении - в виде трубчатой структуры длиной 2-3 см с гиперэхогенными стенками и анэхогениым просветом сосуда. В тех случаях, если НБА не определялась в B-режиме, то непосредственно после обнаружения аорты переходили на поиск просвета НБА в режиме ЦДК.

На втором этапе исследовался кровоток в допплеровских режимах: в режиме ЦДК определялся цветовой сигнал в аорте и НБА. При выявлении потока крови в НБА переходили на спектральный анализ. Отступив от левого края брюшной аорты от места отхождения НБА на 1 см, проводилась оценка показателей кровотока в видимом отделе артерии.

Определялись качественные и количественные показатели, отражающие гемодинамику сосудистого русла. Оценивались следующие качественные параметры: 1) форма допплеровской кривой, 2) наличие спектрального окна, 3) уровень диастолической скорости кровотока.

После определения качественных характеристик спектра оценивались количественные параметры: пиковая систолическая скорость кровотока (V шах), конечная дйастолическая скорость кровотока (V endd), индекс периферического сопротивления кровотоку (индекс резистентности, RI), пульсационный индекс (PI), систолодиастолическое соотношение (S/D).

Согласно разработанному нами патенту № 2406444 «Способ оценки кровоснабжения низводимого отдела кишечника у больных колоректальным раком при интраоперационном исследовании методом триплексного сканирова-

ния» (2009) интраоперационное исследование кровотока в НБА проводилось в операционной во время хирургического вмешательства после лапаротомии до момента иммобилизации кишки. В соответствии с правилами асептики ультразвуковой преобразователь накладывался в операционную рану на брыжейку нисходящей толстой кишки поперечно в области брюшной аорты в проекции выхода основного ствола НБА. Процедура контролировалась изображением брюшной аорты и НБА на экране ультразвукового аппарата врачом ультразвуковой диагностики. При появлении искомых сосудов на экране проводились измерения показателей и оценка кровотока в НБА. При оценке СДСЧ определялись количественные и качественные параметры. Статистическая обработка результатов включала расчеты: средней арифметической выборочной совокупности (М) и стандартной ошибки (т), определялся доверительный интервал для значений исследуемых показателей (М±ш), вычислялся критерий достоверности Стьюдента 0). Полученное значение параметра I сравнивалось с табличным значением р для выбранного уровня значимости. Событие считалось достоверным при уровне значимости р ^ 0,05. Вычислялся критерий Лорда (II), который имеет такую же мощность, как и I - критерий Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ результатов УЗДС в НБА в контрольной группе показал следующее: в В-режиме НБА визуализировалась в виде сосуда диаметром в среднем 3,5±0,13 мм, определялась на 3-5 см ниже устья почечных артерий и на 2-3 см выше бифуркации аорты.

В контрольной группе в режиме импульсно-волнового допплера качественными характеристиками спектра доплеровского сдвига частот кровотока по НБА были:1) тип кровотока - артериальный; 2) спектр имел спектральное окно, ламинарный поток; 3) систолодиастолическое соотношение (5/Б) в среднем 12,7+3,5, что указывало на спектр допплеровского сдвига частот, характерный для артерий с высоким периферическим сопротивлением, т.е. имеющий острую систолическую вершину и отрицательную фазу в раннюю диастолу у диасто-лической составляющей спектра.

У контрольной группы проводилась оценка количественных показателей спектра. Результаты были следующими: 1) максимальная систолическая скорость (Углах) колебалась от 30 до 71,5 см/с, в среднем составила 67,46± 2,85 см/с; 2) конечная диастолическая скорость (УешМ) колебалась от 1,3 до 12,8 см/с, в среднем - 6,03 ±0,53 ем/с, 3) индекс периферического сопротивления (индекс резистентности (И) колебался от 0,79 до 0,98, в среднем -0,91 ± 0,01; 4) пульсационный индекс (Р1) - от 0,15 до 7,1, в среднем составил 3,89 ± 0,22.

В основной группе у 5 больных при абдоминальном УЗИ НБА не визуализировалась. У 75 пациентов в В - режиме результаты УЗДС НБА были идентичны пациентам контрольной группы.

В основной группе качественные характеристики СДСЧ аналогичны кровотоку в НБА у контрольной группы пациентов, кроме увеличения диастоли-ческого компонента спектра доплеровского сдвига частот (СДСЧ), что под-

тверждалось понижением количественного значения систолодиастолического соотношения 7,79±0,91 (Рис.1).

Рис. 1. НБА. Режим ЦДК. Оценка СДСЧ в НБА у больных КРР.

В основной группе количественные показатели кровотока были: 1) V тах колебалась от 22 до 137 см/с, в среднем составила 71,23 ±2,9 см/с ( р > 0,05); 2) V епс!с1 колебалась от 1,5 до 27 см/с, в среднем 11,1 ± 1,03 см/с ( р< 0.05); 3) Ш колебался от 0,6 до 0,99, в среднем 0,85±0,01 ( р < 0,05); 4) Р1 - от 0,7до 10,6, в среднем составил 2,75±0,23(р < 0,05)(табл. 1).

Таблица 1

Средние показатели количественных характеристик кровотока в НБА в контрольной группе и больных КРР

Показатели кровотока Контрольная группа(п=45) Больные КРР(п=75) Достоверность (Р)

V шах(см/с) 67,46 ± 2,85 71,23 ±2,9 >0,05

УепсИ(см/с) 6,03 ± 0,53 11,1 ±1,03 <0,05

0,91+0,01 0,85 ± 0,01 <0,05

Р1 3,89 ±0,22 2,75 ± 0,23 <0,05

У больных КРР в сравнении с контрольной группой имело место статистически достоверное большее значение V епсМ на 35,0%, меньшее значение Я1 на 9,3% и Р1 на 18,0% , что было обусловлено увеличением притока крови в сосудистый регион бассейна НБА (перфузии в сосудистом бассейне НБА).

Согласно теории неоангиогенеза (Митьков В.В.,2000) при росте опухоли формируется сеть капилляров из эндотелиальных клеток, выстилающих мелкие

венулы, что является необходимым условием для дальнейшего роста опухолевого узелка. Особенностью опухолевого кровотока является трансформация кровеносных сосудов в широкие капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличие прекапиллярных дренажей и множественных артерио-венозных анастомозов с очень низким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают высокую кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления. Патологическая сеть сосудов в новообразовании приводит к усиленному притоку крови в данный сосудистый регион, и это явление в свою очередь находит отражение при УЗДС в увеличении диастоличе-ского компонента в СДСЧ кровотока в НБА.

При абдоминальном УЗДС НБА у 75 больных КРР (93,7%) в сравнении с контрольной группой мы получили: 1) достоверное повышение показателей диастолической скорости, понижение индекса резистентности и пульсационно-го индекса; 2) при оценке максимальной систолической скорости кровотока не получено статистически достоверных изменений кровотока в сравнении с контрольной группой; 3) у 5 пациентов на дооперационном этапе проведения УЗДС нижняя брыжеечная артерия не визуализировалась.

Проанализированы показатели V max и Vendd, RI и PI у 75 больных КРР до хирургического лечения в зависимости от гистологического строения, размеров опухоли и стадии развития заболевания. Проведены сравнения показателей с вычислением критерия Стьюдента и уровнем достоверности.

У большинства обследованных пациентов с КРР выявлены опухоли со следующим гистологическим типом: умереннодифференцированной (УДА) (36 человек) и высокодифференцированной аденокарциномы (ВДА) (33 человека). Низкодифференцированная аденокарцинома (НДА) выявлена у 4 пациентов, железисто-солидный рак - у 1, перстневидно-клеточный рак - у 1 человека.

Полученные результаты УЗДС НБА показали следующее:

1. При сравнении средних значений V max кровотока в НБА больных с V max в контрольной группе статистически достоверных различий не выявлено (р> 0.05).

2. Имело место статистически достоверное повышение средних значений Vendd у больных основной группы при в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Определялся рост средних значений V endd кровотока от ВДА по отношению к средним значениям V endd к УДА и к ИДА.

3. При сравнении с показателями кровотока у контрольной группы статистически достоверно было понижение средних значений RI и PI у пациентов с УДА и НДА (р< 0.05).

Проанализирована зависимость количественных показателей кровотока в НБА от стадии опухолевого процесса, данные были следующими:

1. Количественные средние показатели кровотока у больных с 1-й стадией заболевания мало различались с показателями контрольной группы.

2. При сравнении средних значений Ушах у контрольной группы и больных основной группы, а также между разными стадиями заболеваний не выявлено статистически значимых отличий.

3. Средние значения УепсМ у больных со II-, Ш-, 1У-й стадиями заболевания было выше, чем у контрольной группы (р < 0,05). Определялось статистически достоверные различия УегШ между контрольной группой и больными КРР, при этом у больных с 1У-й стадией заболевания Уепёс! было достоверно выше по сравнению с I стадией.

4. Средние значения М и Р1 у больных со П-,Ш-ДУ-й стадиями заболевания были ниже, чем эти показатели у контрольной группы, а также определялось снижение средних значений и Р1 при нарастании стадий от I -й к 1У-й. Но статистически достоверных различий показателей М и Р1 не было обнаружено ни по стадиям заболевания, ни в сравнении между больными и контрольной группой (р> 0,05).

Были проанализированы показатели кровотока в НБА у больных в зависимости от размеров опухоли.

Согласно анатомическому строению сигмовидной кишки диаметр ее составляет 6,5 см, в области ректосигмоидного изгиба - 3,5-4 см, диаметр прямой кишки -от 4 см (от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампуле).

Размеры опухоли и частота их встречаемости нами были распределены следующим образом: диаметром до 4 см «малые», что соответствовало Т1 выявлено у 12 больных (16 %); размеры опухоли от 4 до 7см «средние», что соответствовало Т2 - у 42 больных (56%); размеры опухоли от 7 до 10 см «большие», что соответствовало ТЗ - у 14 больных (18,6%), размеры опухоли более 10 см «очень большие», что соответствует Т4 - у 7 больных (9,3%).

Сравнительный анализ был следующим:

1. При сравнении средних значений Ушах в контрольной группе и больных статистически достоверных различий показателей не определялось (р>0,05).

2. В сравнении со средними показателями в контрольной группе у больных значения V епсМ были увеличены и имели статистически достоверные различия (р <0.05).

3. Средние значения М и Р1 у больных КРР были статистически достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы (р<0,05), кроме «малых» размеров опухоли до 4 см .

Таким образом, при проведении УЗДС на дооперационном этапе получено достоверное различие значений УепсИ и индексов периферического сопротивления в контрольной группе и у больных КРР с разными размерами опухолей. Но не получено достоверных различий между опухолями с разной гистологической структурой и стадиями заболевания.

При проведении абдоминального УЗДС НБА у 9,7% (8 чел.) из 82 пациентов основной группы определялся кровоток в НБА с низкими количественны-

ми показатели: V тах от 22,3 до 39,8см/с, V епсй от 0,08 до 9,5 см/с, Ш от 0,57 до 0,9, Р1 от 0,15 до 5,5. Полученные результаты отражены в патенте № 2341196 «Способ определения типа анатомического строения нижней брыжеечной артерии методом триплексного сканирования» (2007).

У данных пациентов проанализированы показатели кровотока в зависимости от размеров опухоли, ее гистологического строения и стадии заболевания. Были получены следующие результаты: 1) все 8 больных имели П-ю стадию заболевания, 2) размеры опухоли были от 3 доЮ см, 3) по гистологическому строению у 4-х пациентов была ВДА, у 3-х - УДА, у 1-го - железисто-солидный рак. Референтными были данные оперативного лечения, при котором нами было оценено положение и состояние просвета НБА. У 4-х больных мы определили разветвленный тип строения НБА (т.е. отсутствие магистрального ствола НБА). У остальных 4 больных нами определено неудовлетворительное кровоснабжение низводимого кишечного трансплантата при наличии магистрального кровотока, которое, по нашему мнению, может быть обусловлено тромбозом или стенозом сосудов.

На рис. 2 представлен спектр допплеровского сдвига частот кровотока в НБА у пациентов с КРР со сниженными показателями кровотока в НБА.

ЯЗВ Ф " зВ ^И^ВБ |щ тШтшжщ ШШ:' Ш Ш *ЙШ Им § . 4 ДрцДВЖ.гавачЯц.

Рис. 2. СДСЧ кровотока в НБА у пациентов с КРР с низкими количественными показателями кровотока.

При проведении абдоминального УЗДС среди пациентов основной группы выявилась группа пациентов со сниженными гемодинамическими показателями кровотока, которые были обусловлены рассыпным типом сосуда НБА, а также тромбозом или стенозом ветвей системы НБА.

Среди пациентов основной группы 23-м больным дополнительно к абдоминальному было проведено интраоперационное УЗДС кровотока в НБА. Воз-

раст этих пациентов колебался от 38 до 72 лет, средний возраст составил 50±2 года, мужчин было 9, женщин -14человек.

Оценка УЗДС непосредственно на кишечном трансплантате являлась трудной задачей из-за обильной сети артерий, исходящих из левой кишечной, сигмовидной и верхне-прямокишечной артерий. Поэтому интраоперационная оценка кровотока проводилась в НБА через брыжейку нисходящей ободочной кишки. Для поставленной задачи преобразователь ультразвукового аппарата в соответствии с правилами асептики накладывался на брыжейку нисходящей ободочной кишки в месте прохождения брюшной аорты и на 1 см от места от-хождения НБА.

У 23-х больных, которым проводилось интраоперационное УЗДС кровоток в НБА имел СДСЧ, характерный для артерии с высоким периферическим сопротивлением. У 19 пациентов (82,6%) имелись высокие показатели, а у 4 пациентов (17,3%) были низкие показатели кровотока. У 19 пациентов, имевших следующие колебания количественных характеристик: V max- от 49 до 137 см/с, Vendd- от 1,4 до 57,4 см/с, RI- от 0,65 до 1,1, Р1- от 0,15 до 7,3, проводились сравнения показателей кровотока на до- и интраоперационном этапах исследования с вычислением критерия Лорда, равноценного по мощности с критерием Стьюдента.

Средне-статистические значения кровотока в НБА на интраоперационном этапе в сравнении с дооперационным УЗДС представлены в табл. 2.

Таблица 2

Сравнение количественных показателей кровотока в НБА у больных с ко-

лоректальным раком на до-и интраоперационном этапах исследования

Количественные показатели кровотока в НБА Дооперационное исследование (п =19) Интраоперацион ное. исследование (п=19) Достоверность Р

V тах(см/с) 62,32± 2,38 72,79 ±6,4 >0,05

V endd (см/с) 9,59 ±1.87 13,11 ±3,45 >0,05

RI 0,86± 0,01 0,95 ±0,02 >0,05

PI 2,74 ±0,31 3,72 ±0,78 >0,05

Значения средних показателей кровотока, полученные при интраоперационном исследовании, были выше в сравнении со средними показателями кровотока в НБА, полученными при абдоминальном исследовании до оперативного лечения: V шах на 16,8% ,V endd на 36,7% , RI на 10,4%, PI на 35,7%. Изменения показателей могли быть обусловлены комплексной реакцией организма на хирургическое вмешательство. Но статистически достоверных различий между показателями кровотока на дооперационном и интраоперационном этапах не было выявлено. Чувствительность интраоперационного УЗДС составила - 83,3%, специфичность -50%, точность -66,6%.

При интраоперационном исследовании 4 - ро больных с низкими показателями кровотока имели следующие количественные характеристики: - V шах от 21 до 55,7см/с, среднее значение 42,37+7,25 см/с,

- Vendd от 2,6 до 11,7 см/с, среднее значение 8,86+3,71 см/с,

- RI от 0,67 до 0,99, среднее значение 0,91+0,08,

- PI от 1,2 до 3,4, среднее значение 2,6± 1,14.

У этих же больных при абдоминальном УЗДС также были низкие парамет-

«г» ----Т ТТ"1' А .

[)oí лрсои i ima a i lufi.

- V max от 34,7 до 36,5 см/с, среднее значение 35,96± 0,63 см/с,

- Vend d от 0,08 до 5,3 см/с, среднее значение 3,99+_1,99 см/с,

- RI от 0,8 до 1,0, среднее значение 0,86+0,04,

- PI от 0,27 до 5,52, среднее значение 2,71+1,09.

В результате интраоперационной оценки кровотока достоверно подтвердилось следующее: 1) интраоперационные качественные характеристики СДСЧ в НБА соответствовали таковым, полученным при абдоминальном УЗДС в данной артерии, 2) низкие показатели кровотока в НБА при доопера-ционном УЗДС подтверждались низкими показателями кровотока, полученными при интраоперационном исследовании, 3) полученные при абдоминальном УЗДС критерии кровотока позволяли использовать эти показатели для оценки характера кровоснабжения кишечника.

После интраоперационной оценки кровотока в НБА больным основной группы проводилось запланированное хирургическое лечение - удаление опухолей сигмовидной или прямой кишки.

Мы провели сравнительный анализ хирургического лечения и послеоперационных ишемических осложнений в основной группе больных (82) и группе сравнения (120). По ретроспективному анализу 120 историй болезни больных КРР, находившихся на лечении в колопроктологическом отделении в 2003 г., все получили хирургическое лечение. Дооперационного УЗДС НБА этим больным не проводилось. После операции у 13 из 120 больных выявились послеоперационные осложнения, структура осложнений представлена в табл. 3.

Таблица 3

Структура послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком по результатам ретроспективного анализа за 2003 год

Виды осложнений Количество больных

абс. %

Некроз низведенной кишки 8 61,5

Несостоятельность кишечных анастомозов 3 23,0

Нагноение пресакральной клетчатки . 1 7,7

Уретеропромежностный свищ 1 7,7

Всего 13 100

В остальных случаях осложнения (2) были связаны с объемом оперативного вмешательства, техническими особенностями, возникающими во время хирургического пособия. Таким образом, частота развития осложнений в послеоперационном периоде, связанная с нарушением кровообращения в низведенном отделе кишки среди пациентов с выполненными сфинктеросохраняющими операциями составила 18,6 % (11 из 59 больных).

Возникшие послеоперационные осложнения привели к повторным хирургическим вмешательствам. Было проведено 11 релапаротомий, которые завершились: ренизведенисм петли кишечника -2; наложением колостомы -7; операцией Гартмана - 2.

Среди пациентов основной группы 2007-2010 гг. у 80 больных КРР после комплексного обследования проведено хирургическое лечение, включающее лапаротомию, ревизию брюшной полости, резекцию кишки с удалением опухоли. 2-м больных со множественными метастазами в печени хирургического лечения не проводилось. Из 80 у 69 больных по локализации первичной опухоли имелись показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций (ССО).

Из 69 запланированных на ССО у 9 больных (13%) выполнены операции Гартмана. У 60 из 80 прооперированных больных в результате хирургического лечения наложен анастомоз между петлями кишечника. Удельный вес сфинктеросохраняющих операций составил 87%.

При лапаротомии 30 пациентам выполнены брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки. Из них у 2-х больных в связи с неудовлетворительным кровоснабжением низводимой сигмовидной кишки (трансплантата) в послеоперационном периоде развилась ишемия стенки кишки, им была произведена релапаротомия и проведено низведение левого фланга ободочной кишки с наложением на переднюю брюшную стенку колостомы. При этом у одной пациентки показатели кровотока при УЗДС на дооперацион-ном этапе были: V тах = 23,2 см/с, V е1Ш = 4,9 см/с, Ш= 0,6, Р1= 1,6. У другого больного: V тах = 39,8см/с, V епсМ =9,8 см/с, И=0,76, Р1=1,77.

У 19 пациентов (23,7%) при хирургическом лечении была выведена коло-стома на переднюю брюшную стенку. Из них у 9 больных выполнена резекция по Гартману. Во время лапаротомии у 6 пациентов не был определен основной ствол НБА. Была предпринята попытка низведения вышележащих отделов ободочной кишки, но в связи с неудовлетворительным кровоснабжением низводимой кишки была выполнена резекция по Гартману. При этом: 1) на доопе-рационном этапе проведения УЗДС НБА данная артерия не визуализировалась у 4 пациентов; 2) у 2 больных имелись низкие количественные показатели кровотока в НБА со следующими значениями:1/ тах= 22,3см/сек и 36,5 см/с, V еж!(1 = 9,5 см/с и 0,08см/сек, Ю= 0,57 и 1,0, РЬ= 1,7 и 5,5 соответственно. Во время операции было обнаружено отсутствие основного ствола нижней брыжеечной артерии; 3) 1 пациент имел узкий таз и две локализации опухолей (опухоль сигмовидной кишки и опухоль прямой кишки), при этом показатели кровотока в НБА были следующими: V тах = 39,8см/с, V епс1с1 =9,8 см/с, Ы = 0,76, Р1=. 1,77; 4) у 2 пациентов имелись хирургические особенности проведения операции (у 1-го больного - анатомически короткая брыжейка сигмовид-

ной кишки, низведение трансплантата в малый таз было невозможным и у 1-го - имелась 1У-я стадия заболевания и метастазы в лимфатические узлы вдоль НБА и нижней брыжеечной вены).

У остальных 10 больных колостомирующие операции были обусловлены следующими моментами: 1) хирургическими трудностями во время операции (4 пациента - с прорастанием опухоли в окружающие органы, 2 - имели спайки в малом тазу после лучевой терапии, у 1 - две локализации опухоли в кишечнике); 2) у 3 больных во время операции оценено неудовлетворительное кровоснабжение низводимого кишечного трансплантата и во избежание послеоперационных ранних ишемических осложнений выведена колостома. У данной категории пациентов показатели кровотока при УЗДС были низкими (Ушах менее 40 см/с, УепсМ менее 10 см/с, ЯГ от 0,57 до 0,9, Р1 от 0,15 до 5,5).

После проведенного хирургического лечения у больных имелись ранние послеоперационные осложнения (табл. 4).

Таблица 4

Структура и частота развития послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком в основной группе за период 2007-2010 гг.

Виды осложнений Абс. %

Некроз низведенной кишки 1 20

Несостоятельность кишечных

анастомозов 2 40

Мезентериальный тромбоз 1 20

Послеоперационные геморрагии 1 20

Всего 5 100

При анализе полученных результатов было выявлено, что характер ранних послеоперационных осложнений связан с нарушением кровообращения в низведенной кишке и области анастомоза, техническими особенностями, возникшими во время хирургического пособия. Из 60 больных со сфинкеросохра-няющими операциями некроз низведенной кишки, несостоятельность анастомоза, нарушение кровообращения возникли у 4 человек, что составило 6,6 %.

Оценка показателей кровотока в НБА при дооперационном УЗДС предполагает: 1) возможность визуализации НБА, 2) определение типа строения НБА (основной ствол артерии или рассыпной тип), 3) возможность планирования объема операции у больного КРР с учетом характера кровотока в НБА и определения по данным УЗДС группы риска по развитию нарушений кровообращения в низводимом отделе кишечника,4) возможность прогнозирования осложнений в. раннем послеоперационном периоде при выполнении сфинктеросо-храняющих операций в виде ишемии или некроза низведенной кишки.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных КРР в 2003 г. и 2007-2010 гг., показал следующее:

1. По локализации опухоли в 2003 г. 88% больным (59 чел.) проведены сфинктеросохраняющие операции, в 2007-2010 гг. их количество осталось прежним - 87,0% (60 больных);

2. Осложнения, связанные с нарушением кровообращения в низведенной кишке и области анастомоза, при планировании объема оперативного пособия с учетом результатов допплерографической оценки кровотока в НБА уменьшились с 18,6% (11 чел.) до 6,6 % (4чел.).

На рис. 4 отображено соотношение послеоперационных осложнений к проведенным сфинктеросохраняюшим операциям у больных КРР в 2003 и 2007-2010 гг.

Рис. 4.Соотношение послеоперационных осложнений к проведенным сфинктеросохраняющим операциям в 2003 и 2007- 2010гг.

Результаты исследования позволили разработать алгоритм проведения диагностических исследований больным КРР, которым планируются сфинктеросохраняющие операции (рис. 5).

Таким образом, результаты предложенного метода исследования кровоснабжения сигмовидной и прямой кишки у больных КРР посредством УЗДС в НБА на дооперационном этапе способствуют выбору рационального объема хирург ического пособия с целью предупреждения ишемических осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза при проведение сфинктеросохра-няющих операций.

Схема алгоритма диагностических исследований при планировании сфинктеросохраняющих операций

Рис. 5.Схема алгоритма диагностических исследований.

Выводы

1. Для оценки кровоснабжения стенки низводимого кишечного трансплантата разработана методика проведения ультразвукового дуплексного сканирования НБА и определены следующие среднестатистические долплерографиче-ские параметры при отсутствии патологии: максимальная систолическая скорость 67,46 ± 2,85 см/с; конечная диастолическая скорость 6,03 ± 0,53 см/с, индекс резистентности 0,91 ± 0,01, пульсационный индекс - 3,89± 0,22.

2. Использование разработанной методики УЗДС кровотока НБА у больных КРР на дооперационном этапе позволило выявить достоверное повышения значения конечной диастолической скорости кровотока на 35,0%, снижение показателей индекса резистентности на 9,3% и пульсационного индекса на 18,0%.

3. У больных КРР отсутствуют статистически значимые различия (р) показателей кровотока в НБА в зависимости от стадии заболевания и гистологического строения опухоли. Имеются достоверные различия показателей гемодинамики по НБА в зависимости от размеров опухоли.

4. Низкие показатели кровотока в НБА (максимальная систолическая скорость менее 40 см/с, конечная диастолическая скорость менее 10 см/с, индекс резистентности от 0,57 до 0,9 и пульсационный индекс от 0,15 до 5,5) были обусловлены рассыпным типом строения сосуда или гемодинамическими нарушениями кровотока в НБА при тромбозах, стенозах артерии. Они могут являться прогностическими критериями ранних ишемических послеоперационных осложнений при сфинктеросохраняющих операциях.

5. Проведение на дооперационном этапе у больных колоректальным раком УЗДС кровотока в НБА и учет прогностических критериев риска ишемических послеоперационных осложнений при планировании хирургами сфинктеросохраняющих операций достоверно (р) позволило снизить осложнения на 32 % (с 18,6 до 6,6).

Практические рекомендации

1. Всем пациентам, которым планируется оперативное лечение по поводу КРР необходимо проведение УЗДС нижней брыжеечной артерии с целью определения характера кровоснабжения сигмовидной и прямой кишки.

2. Получение методом УЗДС низких скоростных характеристик кровотока в НБА, а именно максимальной систолической скорости менее 40 см/с, индекса резистентности от 0,57 до 0,9 могут свидетельствовали о рассыпном типе строения сосуда или тромбозе в системе НБА, что позволяет выбрать оптимальный объем хирургического лечения больных колоректальным раком.

3. Больных КРР с низкими показателями кровотока в НБА при подготовке к проведению сфинктеросохраняющих операций целесообразно включить в группу высокого риска по разбитию ранних послеоперационных ишемических осложнений.

4. При отсутствии визуализации НБА при абдоминальном УЗДС на доопе-рационном этапе подготовки больных КРР к сфинктеросохраняющим операциям необходимо планировать интраоперационное УЗДС нижней брыжеечной артерии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Аюпов Р.Т. Возможности допплерографии в оценке кровотока в системе нижней брыжеечной артерии/ Аюпов Р.Т., Верзакова И.В., Усманова ТАЛ Актуальные вопросы колопроктологии. II съезд колопроктологов России с международным участием. Тезисы докладов, Уфа,2007.-С.550.

2. Аюпов Р.Т. Возможности допплерографии в планировании сфинктеро-сохраняющих операций/ Аюпов Р.Т., Сулейманов Н. М„ ВерзаковаИ.В., Усманова Г.А.//Актуальные вопросы колопроктологии. II съезд колопроктологов России с международным участием. Тезисы докладов. Уфа, 2007. -С.200.

3. Верзакова И.В. Возможности доппплерографии в оценке кровотока в системе нижней брыжеечной артерии/ Верзакова И.В., Усмано-ваГ.А.//Ультразвуковая и функциональная диагностика. Сборник тезисов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2007.- №4. -С.143-144.

4. Верзакова И.В. Оценка кровотока в нижней брыжеечной артерии методом триплексного сканирования у больных колоректальным раком/ Верзакова И.В., Усманова ТАЛ Казанский медицинский журнал. - 2009.Т. 90, №2.-С. 276-278.

5. Верзакова И.В. Оценка кровотока в нижней брыжеечной артерии методом триплексного сканирования на интраоперационном этапе у больных колоректальным раком/ Верзакова И.В., Усманова Г.А., Аюпов Р.Т Л Креативная хирургия и онкология.- 2010.- №2.-С. 43-44.

6. Усманова Г.А. Ультрзвуковая донплерография в оценке кровотока в нижней брыжеечной артерии у больных колоректальным раком/ Усманова Г.А., Верзакова И.В. //Медицинский вестник Башкортостана.- 2010.-№4.-С. 61-64.

7. Верзакова И.В. Оценка кровотока по нижней брыжеечной артерии у больных колоректальным раком в прогнозировании нарушений кровообращ-ния низводимого отдела кишечника/ Верзакова И.В., Усманова Г.А., Макарьева М.Л., Верзакова О.В.//Диагностика и интервенционная радиология.-2011.- Т.5, №2. -С.91-92. ■

8. Верзакова И.В. Сравнительная оценка кровотока по нижнебрыжеечной артерии у больных колоректальным раком при интраоперационном и трансабдоминальном исследовании методом дуплексного (триплексного) сканирования/ Верзакова И.В., Усманова Г. А., Макарьева М.Л., Верзакова ОЗУ/Диагностика и интервенционная радиология.- 2011.- Т.5,-№2. -С.92-93.

Патенты на изобретения

1. Верзакова И.В. Способ триплексного сканирования нижней брыжеечной артерии/ Верзакова И.В., Усманова Г.А.//Патент на изобретение Яи 2337625 С1 от 31.05.2007.

2. Верзакова И.В. Способ определения типа анатомического строения нижней брыжеечной артерии методом триплексного сканирования/ Верзакова И.В., Усманова Г.А.//Патент на изобретение Яи 2341196 С1 от 31.05.2007 .

3. Верзакова И.В. Способ оценки кровотока в нижней брыжеечной артерии методом триплексного сканирования у больных колоректальным раком/ Верзакова И.В., Усманова Г.А., Аюпов Р.Т., Сулейманов Н.М.// Патент на изобретение Ш 2400144 С1 от 20.02.2009.

4. Верзакова И.В. Способ оценки кровоснабжения низводимого отдела кишечника у больных колоректальным раком при интраоперационном исследовании методом триплексного сканирования/ Верзакова И.В., Усманова Г.А.// Патент на изобретение Я и 2406444 С1 от 14.04.2009.

Список сокращений

АГ - ангиография

КРР - колоректальный рак

КТ - компьютерная томография

КТА - компьютерно-томографическая ангиография

ЛДФ - лазерная допплерфлоуметрия

ЛПУ - лечебно- профилактическое учреждение

МГц - мегагерц

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НБА - нижняя брыжеечная артерия

ОБП - органы брюшной полости

ОМТ - органы малого таза

РТК - рак толстой кишки

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот

ССО - сфинктеросохраняющие операции

ТК - толстая кишка

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКС - фиброколоноскопия

ФОКГ - флюорография органов грудной клетки

ЦЦК - цветное допплеровское картирование

Р1 - пульсационный индекс

RI - индекс резистентности

S/D - систолодиастолическое соотношение

Vendd - конечная диастолическая скорость

V max - максимальная (пиковая ) систолическая скорость

УСМЛНОВА ГУЛЬНАРА АХМЕТХАБИБОВ11А

ОЦЕНКА КРОВОСНАБЖЕНИЯ КИШЕЧНИКА ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ МЕТОДОМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия №0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 08.12.2011 г. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. 1,5. Усл.-изд. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 89.

450000, Уфа, Ленина, 3 ГБОУ ВГ10 Башгосмедунивсрситет Минздравеоцразвития России

В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, происходит рост заболеваемости колоректальным раком (КРР).

По данным мировой статистики, ежегодно в мире регистрируется более 800 тыс. новых больных КРР, из них более 440 тыс. умирают (Исламов Х.Д., Наврузов С.Н., Абдужаббаров С.Б. и др., 2010). В США ежегодно заболевает около 138 тыс. человек, умирает 55 тыс. В европейских странах ежегодно регистрируется около 130 тыс. случаев КРР, из них умирает 98 тыс. больных. В Великобритании рак прямой кишки составляет 15% всех злокачественных опухолей. Ежегодно в Англии и Уэльсе диагностируется более 20 тыс. новых случаев колоректального рака и умирает 16 тыс. больных. Во Франции ежегодно диагностируется 25 тыс. новых случаев КРР, а регистрируется 15 тыс. смертей (Schräg D., Weeks J., 2002).

В России в 2007 г. КРР у мужчин прочно занимают 5- и 6-е места после рака легкого (20,9%), желудка (10,5%), рака кожи (9,8%) и предстательной железы(8,9%), а среди женщин - 4-е место вслед за раком молочной железы (20,0%) и кожи (13,6%), рака тела матки(7,1%) (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

По данным Онкологического научного центра РАМН в 2007 г. было зарегистрировано 132 332 больных с впервые установленным диагнозом рак ободочной кишки. В 2007 г было зарегистрировано 107 379 случаев рака прямой кишки. Смертность от рака ободочной кишки с 2002 по 2007 гг. увеличилась у мужчин на 10,8% , у женщин на 9,9 %, а смертность от рака прямой кишки увеличилась у мужчин на 6,4%, но у женщин снизилась на 3,6% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

Мужчины заболевают раком прямой кишки в 17,8 случаях на 100 тыс. населения, женщины в 16,0 случаях. Наибольший удельный вес рака ободочной кишки отмечен в возрасте старше 60 лет у мужчин 5,6% и рака прямой кишки 5,2%, у женщин удельный вес рака ободочной кишки составил 7,0% и рак прямой кишки 4,7% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

Наиболее часто КРР выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте старше 75 лет. Но, несмотря на довольно четкое увеличение частоты КРР в старших возрастных группах, все чаще КРР диагностируют в молодом возрасте, особенно его семейные и наследственные формы (Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Щелыгин Ю.А., 2002). Несмотря на возросшие возможности диагностики рака прямой и ободочной кишок, нередко их выявляют в инкурабельном состоянии (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2002).

В силу неопределенности клинических проявлений КРР (особенно на ранних стадиях) для диагностики решающее значение имеют результаты инструментальных методов исследования (Горшков А.Н., 2003).

По мнению Ю.М. Тимофеева (2004) в последнее десятилетие основными инструментальными методами выявления опухолей толстой кишки остаются рентгенологический и эндоскопический. По мнению L. Florescu, V. Popita, S. Petcu (2002) за последнее десятилетие для диагностики заболеваний органов малого таза широкое распространение получило трансректальное УЗИ, которое в силу специфики своего выполнения позволяет наиболее точно выявлять ранние стадии рака прямой кишки и региональные метастазы. Широкими возможностями в диагностике КРР и его стадировании обладают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) (Бриндар Н.Г., Сандриков В.А., Царьков П.В., 2011; Пручанский B.C., Минько Б.А., Кушнеров А.И. и др., 2011). Результаты обследования и точность лучевой диагностики определяют выбор тактики лечения.

До недавнего времени единственным радикальным методом лечения рака прямой кишки различных локализаций была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке (Воробьев Г.И., Севастьянов С.И. и др. 2007). Брюшно-промежностная экстирпация утратила статус «золотого стандарта» в лечении рака верхне, средне- и отчасти нижнеампулярного отделов прямой кишки, уступив место сфинктеросохраняющим операциям (Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Царьков П.В., 2002). Онкологическая допустимость этих оперативных вмешательств ранее была доказана многочисленными работами хирургов и онкологов (Яицкий H.A., Васильев C.B., Чания З.Д. и др., 2002; Mantuyh C.R., Hull T.L., FasioV.W., 2001).

Важным этапом выполнения операции является низведение колотрансплантата в малый таз при отсутствии натяжения перемещаемого участка толстой кишки. Недопустимо также натяжение и сдавление сосудов брыжейки, так как эти факторы способствуют ухудшению кровоснабжения трансплантата, что может привести к несостоятельности анастомозов (Яицкий H.A., Васильев C.B., Чания З.Д. и др., 2002).

Для оценки кровотока в мезентериальных сосудах используется ангиография, обладающая рядом недостатков, таких как инвазивность, лучевая нагрузка, использование контрастных средств, отсутствие информации о гемодинамике по исследуемому сосудистому региону. В последнее время появились сообщения о возможностях изучения кровоснабжения с помощью компьютерно-томографической ангиографии (КТА) и магнитно-резонансной ангиографии (MPА) (Осипенко В.И., Александров В.Б., Виноградов Ю.А. и др., 2011), однако в большинстве случаев они остаются для ЛПУ малодоступными и дорогостоящими методами диагностики.

Одним из доступных и распространенных инструментальных методов исследования кровотока в системе артерий является ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и современные ее разновидности - ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) и ультразвуковое триплексное сканирование. В доступной литературе мы не нашли сведений об использовании УЗДС нижней брыжеечной артерии (НБА) для оценки кровоснабжения низводимого кишечного трансплантата при сфинктеросохраняющих операциях (ССО).

Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики и оперативного лечения КРР путем использования ультразвукового дуплексного сканирования с оценкой особенностей кровоснабжения НБА и характера кровотока в ее сосудах.

В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи: 1 .Разработать методику проведения ультразвукового дуплексного сканирования НБА и определить среднестатистические допплерографические параметры кровотока в НБА при отсутствии патологии.

2.С помощью методики УЗДС выявить особенности кровотока в НБА, характерные для колоректального рака.

3.Изучить изменения кровотока в НБА у больных колоректальным раком в зависимости от стадии заболевания, гистологической структуры и размеров опухоли.

4.0пределить прогностические сонографические критерии риска развития ишемических послеоперационных осложнений в низводимом отделе толстой кишки при планировании сфинктеросохраняющих операций. 5.Оценить результаты применения УЗДС кровотока в НБА при проведении сфинктеросохраняющих операций больным КРР.

Научная новизна.

На основе систематизации лучевых признаков КРР предложен дополнительный этап обследования больных - ультразвуковое дуплексное сканирование НБА, позволивший оценить кровоток в нисходящем отделе толстой кишки при колоректальном раке и отсутствии патологии.

Разработана методика проведения дооперационного и интраоперационного УЗДС в нижней брыжеечной артерии у больных КРР.

По результатам оценки гемодинамики при УЗДС нижней брыжеечной артерии выявлены особенности строения артерии (магистральный и рассыпной тип).

Разработаны ультразвуковые допплерографические критерии прогноза ранних ишемических послеоперационных осложнений при сфинктеросохраняющих операциях у больных КРР по оценке показателей дооперационной и интраоперационной УЗДС нижней брыжеечной артерии.

Практическая значимость.

Разработанные методики проведения дооперационной и интраоперационной УЗДС НБА позволяют оценить кровоток в НБА и характер кровоснабжения нисходящего отдела толстой кишки у больных КРР на разных этапах диагностики.

Данные исследования будут использованы для диагностики КРР и проведения на дооперационном этапе обследования больных в целях выявления группы риска по развитию ишемических послеоперационных осложнений при сфинктеросохраняющих операциях.

Внедрение результатов исследования.

С целью улучшения результатов операций внедрена методика УЗДС кровотока в НБА на дооперационном этапе у больных КРР в Республиканском клиническом онкологическом диспансере г. Уфы, в практическую деятельность в БСМП г. Уфы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом Института последипломного образования Башгосмедуниверситета (ИПО БГМУ).

Публикации. По материалам темы диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 работы опубликовано в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Минобрнауки РФ, получено 4 патента на изобретение.

Апробация. Основные материалы диссертации доложены на 11-ом съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007 г.), на расширенном заседании кафедры хирургии и онкологии с курсом ИПО БГМУ и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО БГМУ (Уфа,2010), на совместной конференции кафедры лучевой диагностики, кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

4 > •! ) ' I;

•V

Положения, выносимые на защиту.

1. УЗДС НБА является высокоинформативным методом оценки кровоснабжения нисходящего отдела толстой кишки.

2. Для больных КРР характерно повышение конечной диастолической скорости кровотока и понижение индексов периферического сопротивления. Имеется прямая зависимость показателей кровотока в НБА от размеров опухоли.

3. Низкие показатели максимальной систолической и конечной диастолической скоростей и индексов периферического сопротивления при УЗДС НБА указывают на рассыпной тип строения НБА или гемодинамические нарушения в виде тромбоза, стеноза сосуда.

4. Проведение УЗДС НБА на дооперационном этапе и учет показателей кровотока при планировании ССО позволяет снизить частоту риска развития послеоперационных ишемических осложнений.

Выводы

1. Для оценки кровоснабжения стенки низведенного кишечного трансплантата разработана методика проведения дуплексного сканирования НБА и определены следующие среднестатистические допплерографические параметры кровотока в НБА при отсутствии патологии: максимальная систолическая скорость 67,46 ± 2,85 см/с; конечная диастолическая скорость 6,03 ± 0,53 см/с, индекс резистентности 0,91 ± 0,01, пульсационный индекс -3,89± 0,22.

2. Использование разработанной методики УЗДС кровотока НБА у больных КРР на дооперационном этапе позволило выявить достоверное повышения значений конечной диастолической скорости кровотока на 35,0%, снижение показателей индекса резистентности на 9,3% и пульсационного индекса на 18,0%.

3. У больных КРР отсутствуют статистически значимые различия (р) показателей кровотока в НБА в зависимости от стадии заболевания и гистологического строения опухоли. Имеются достоверные различия показателей гемодинамики по НБА в зависимости от размеров опухоли.

4. Низкие показатели кровотока в НБА (максимальная систолическая скорость менее 40 см/с, конечная диастолическая скорость менее 10 см/с, индекс резистентности от 0,57 до 0,9 и пульсационный индекс от 0,15 до 5,5) были обусловлены рассыпным типом строения сосуда или гемодинамическими нарушениями кровотока в НБА при тромбозах, стенозах артерии. Они могут являться прогностическими критериями ранних ишемических послеоперационных осложнений при сфинктеросохраняющих операциях.

5. Проведение на дооперационном этапе у больных колоректальным раком УЗДС кровотока в НБА и учет прогностических критериев риска ишемических послеоперационных осложнений при планировании хирургами сфинктеросохраняющих операций позволило снизить осложнения на 32 % (с 18,6 до 6,6).

Практические рекомендации

1. Всем пациентам, которым планируется оперативное лечение по поводу КРР необходимо проведение УЗДС НБА с целью определения характера кровоснабжения сигмовидной и прямой кишок.

2. Получение методом УЗДС низких скоростных характеристик кровотока в НБА, а именно максимальной систолической скорости менее 40 см/с, индекса резистентности от 0,57 до 0,9 могут свидетельствовали о рассыпном типе строения сосуда или тромбозе в системе НБА, что позволяет выбрать оптимальный объем хирургического лечения больных КРР.

3. Больных КРР с низкими показателями кровотока в НБА при подготовке к проведению сфинктеросохраняющих операций целесообразно включить в группу высокого риска по развитию ранних послеоперационных ишемических осложнений.

4. При отсутствии визуализации НБА при абдоминальном УЗДС в на дооперационном этапе подготовки больных КРР к сфинктеросохраняющим операциям необходимо планировать интраоперационное УЗДС НБА.