Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

На правах рукописи

Ефремова Ирина Юрьевна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОСТИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.13 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ 2013

Москва - 2013

005532380

Работа выполнена в ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, Митина Лариса Анатольевна

Официальные оппоненты

профессор кафедры лучевой диагностики ФППОв ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, доктор медицинских наук Степанова Юлия Александровна

руководитель отдела лучевой диагностики НМХЦ им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Китаев Вячеслав Михайлович

Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «19» сентября 2013 года в 14.00 часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91).

Автореферат разослан« »__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Е.С. Кипарисова

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В настоящее время оценка степени распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки является актуальной задачей. Это связано с интенсивным ростом заболеваемости и смертности от колоректального рака во всем мире, в том числе и в нашей стране (Чиссов В.И. с соавт., 2009). В структуре онкологической заболеваемости населения России колоректальный рак переместился с 6-го на 3-е место (Беляева A.B. с соавт., 2011).

Несмотря на достижения современной медицины, у 70-81% пациентов рак прямой кишки диагностируется на 3-4 стадиях (Пророков В.В. с соавт., 2002; Китаев В.А. с соавт., 2011; Burling D. с соавт., 2006; Yankeelov Т. Е. с соавт., 2012). При этом радикальному хирургическому лечению подвергаются 42-43% больных, что объясняется поздней выявляемостью заболевания (Каганов О.И., Козлов С.В, 2011; Macari М. с соавт., 2004; Edwards B.K. с соавт., 2010). Летальность в течение года в этой группе больных составляет до 30% (Чиссов В.И. с соавт., 2009).

Выбор оптимальной лечебной тактики и прогноз заболевания зависят от локализации опухоли, степени распространенности процесса, наличия локальных и отдаленных метастазов (Сидоров Д.В., 2008; Rockey D.C. с соавт., 2005; Sugarbaker Р. Н., Ryan D. Р., 2012). Такие наиболее распространенные методы диагностики рака прямой кишки как пальцевое исследование, рекгороманоскопия, ирригоскопия позволяют установить и верифицировать заболевание, но не дают полной картины распространенности опухолевого процесса.

Для диагностики рака прямой кишки в последнее десятилетие широко используется ультразвуковое исследование - высокоинформативный, неинвазивный и широкодоступный метод. Техническое усовершенствование ультразвуковых аппаратов, создание датчиков с более высоким частотным диапазоном, возможность исследования опухолевого и периопухолевого

кровотока открывают широкие перспективы в выявлении и оценке степени распространенности патологического процесса.

Постоянное технологическое совершенствование МРТ, разработка новых протоколов использования контрастного усиления изменяют тактику проведения диагностического исследования, требуют уточнения в выборе рационального использования этого высокотехнологического оборудования.

Спорные, а подчас и противоречивые данные о результатах применения указанных методик побуждают к проведению дополнительного исследования, направленного на уточнение их диагностической значимости, последовательности применения в оценке степени распространенности опухолевого процесса, установления метастатических изменений в лимфатических узлах и паренхиматозных органах брюшной полости. Точный и развернутый диагноз на дооперационном этапе является основой адекватного и успешного лечения. Все вышесказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать использование ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в оценке распространенности рака прямой кишки на дооперационном этапе.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности комплексной эхографии, включающей внутриполостное и трансабдоминальное УЗИ в дооперационной оценке местного распространения рака прямой кишки.

2. Изучить диагностическую значимость определения характера опухолевого и перитуморального кровотока рака прямой кишки по данным дуплексного сканирования.

3. Установить оптимальный набор импульсных последовательностей при проведении МРТ органов малого таза у пациентов раком прямой кишки.

4. Определить информативность MPT в оценке местной распространенности рака прямой кишки и обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы.

5. Разработать оптимальный алгоритм применения МРТ и комплексного УЗИ в предоперационной оценке локо-регионарной распространенности рака прямой кишки в зависимости от локализации опухоли и стадии процесса.

Научная новизна исследования

Разработан алгоритм обследования больных раком прямой кишки, на основе комплексного подхода с применением наиболее точных методов визуализации, не использующих ионизирующее излучение (УЗИ и МРТ), позволяющий оценить протяженность опухолевого процесса и установить глубину инвазии стенки прямой кишки.

Впервые определена роль ультразвукового исследования в режиме дуплексного сканирования в оценке опухолевого и перитуморального кровотока.

На достаточном репрезентативном клиническом материале показана высокая диагностическая значимость УЗИ и МРТ при обследовании пациентов раком прямой кишки в предоперационной оценке распространенности опухолевого процесса. Установлено, что УЗИ является надежным методом определения глубины инвазии в стенку прямой кишки и визуализации опухолевого кровотока. Применение МРТ обеспечивает достоверное обнаружение и оценку объема прорастания опухоли за пределы серозной оболочки прямой кишки, мезоректальной фасции, а также выявление метастатического поражения лимфатических узлов малого таза.

Научные положения, выносимые на защиту 1. При раке прямой кишки на дооперационном этапе комбинированное применение комплексного УЗИ и МРТ высокоинформативно в оценке местной распространенности опухолевого процесса и метастазов в регионарные лимфатические узлы.

2. Применение ультразвукового исследования в режиме дуплексного сканирования дает информацию о характере кровотока в ткани опухоли, что помогает оценить глубину инвазии при раке прямой кишки.

3. Магнитно-резонансная томография позволяет наиболее точно оценить распространенность опухолевого процесса и метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

4. Если при раке прямой кишки толщина стенки при внутриполостном УЗИ составляет 23 мм и более, обследование пациента необходимо дополнить МРТ из-за высокой вероятности распространения опухоли на мезоректальную фасцию и за серозную оболочку является высоким.

Практическая значимость работы

На основании результатов данного исследования определены показания к назначению УЗИ и МРТ для оценки распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки. Разработан оптимальный алгоритм обследования пациентов, дающий возможность существенно повысить качество диагностики, сократить сроки обследования на этапе предоперационной подготовки, определить адекватный план комбинированного лечения. Применение предложенного комплекса обследования позволяет снизить объем лучевой нагрузки на пациента, сэкономить ресурсы использования дорогостоящего оборудования.

Апробация работы

Материалы настоящего исследования доложены на заседании областного общества онкологов Самарской области в 2002 году; на межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов «Аспирантские чтения» (Самара, 2002); на научно-практической конференции «Ультразвуковая диагностика в онкологии. Современные технологии и перспективы лечения» (Самара, 2007); на научно-практической конференции по ультразвуковой диагностике (Самара, 2012); на Всероссийском научном

форуме «Радиология 2013» (Москва, 2013). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и маммологии и кафедры онкологии и пластической хирургии ФГБОУ «Института повышения квалификации ФМБА России» 11 апреля 2013.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», ОАО «Самарский диагностический центр», НГОУ ВПО «Медицинский институт Реавиз».

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 211 источников, из них отечественных - 89, зарубежных — 122. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В исследование включены 140 пациентов (53 (37,8%) мужчин и 87 (62,1%) женщин) с морфологически верифицированным раком прямой кишки, в возрасте от 39 до 89 лет (средний возраст пациентов 63,3±10,8 лет).

Всем больным проводили анализ жалоб и анамнеза заболевания, исследование прямой кишки пальцем, ректороманоскопию, комплексное УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и внутриполостное УЗИ прямой кишки. МРТ органов малого таза выполнено 119 пациентам.

У 119 оперированных больных распространение опухоли верифицировали по результатам послеоперационного гистологического

исследования. Если операция не выполнялась, морфологическую верификацию проводили биопсией опухолевой ткани во время эндоскопического исследования.

Клинические проявления рака прямой кишки представлены в таблице 1.

Таблица 1

Жалобы пациентов раком прямой кишки в зависимости от локализации

опухоли

1 Жалобы Локализация опухоли* I

BAO CAO НАО

Кровь в кале 76,5% 90,9% 91,3%

Запоры 53,1% 40,9% 56,5%

Слизь в кале 48,1% 40,9% 26,1%

Снижение массы тела 30,9% 22,7% 34,8%

Тенезмы 23,5% 31,8% 17,4%

Боли в животе 16,0% 27,3% 4,3%

Слабость 13,6% - 17,4%

Боли в прямой кишке 13,6% 31,8% 30,4%

Неустойчивый стул 12,3% 9,1% 13,0%

Снижение аппетита 9,9% 9,1% 21,7%

Вздутие живота 8,6% 9,1% 17,4%

Боли в животе 2,5% - 4,3%

Зуд в анальной области 1,2% - 4,3%

Лентообразный стул - - 8,7% |

* BAO — верхнеампулярный отдел, CAO — среднеампуляриый отдел, НАО —

нижнеампулярный отдел.

Распределение пациентов по уровню локализации опухоли и по ее гистологическому типу представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Уровень расположения опухоли у пациентов раком прямой кишки

Уровень расположения опухоли Количество больных % I

Верхнеампулярный отдел прямой кишки 81 58%

| Среднеампуляриый отдел прямой кишки 28 20%

Нижнеампулярный отдел прямой кишки 31 22%

| Итого 140 100,0%

Таблица 3

Распределение пациентов раком прямой кишки по гистологическому варианту опухоли до операции

Гистологический вариант опухоли Количество больных %

Высокодифференцированная аденокарцинома 41 29,3%

Умереннодифференцированная аденокарцинома 85 60,7%

Низкодифференцированная аденокарцинома 14 10,0%

Итого 140 100,0%

Комплексное УЗИ включало трансабдоминальное сканирование датчиком 3,5 МГц и внутриполостное УЗИ микроконвексным датчиком 7,5 МГц. Исследование проводили на аппаратах LOGIQ 400 (General Electric, США) и PHILIPS IU 22 (Нидерланды). При трансабдоминальном сканировании выполняли осмотр паренхиматозных органов и ЛУ брюшной полости и забрюшиннош пространства. При внутриполостном УЗИ определяли локализацию опухоли, оценивали глубину инвазии стенки кишки по состоянию мышечного слоя, дифференцировке слоев, определяли протяженность опухоли вдоль стенки кишки. Дуплексное УЗИ позволяло выявить особенности кровотока в пораженном участке кишки и параректальной клетчатке, в регионарных ЛУ. Метастатически измененными считали ЛУ, имеющие округлую форму с гипоэхогенной эхоструктурой. Если при ЦДК и ЭДК в ЛУ обнаруживали сосуд (сосуды), также делали вывод о его метастатическом поражении.

Опухолевый процесс оценивали по Международной классификации TNM, 6 редакция (табл.4). УЗИ давало возможность установить характер роста опухоли: экзофитный, инфильтративный или смешаный. Описанная методика с использованием микроконвексного датчика позволяла провести осмотр всех отделов прямой кишки, даже при наличии стенозирования просвета.

Магнитно-резонансную томографию малого таза выполняли на магнитно—резонансном томографе SIEMENS SYMPHONY (Германия) со сверхпроводящим, магнитом напряженностью поля 1,5 Тесла и градиентной системой QUANTUM, а также на магнитно-резонансном томографе GE SIGNA

EXCITE (США) со сверхпроводящим, магнитом напряженностью поля 1,5 Тесла и градиентной системой HFD-S.

Таблица 4

Распределение больных раком прямой кишки по стадии Т1ЧМ до операции

по данным УЗИ

Стадии TNM Количество больных %

T2N0M0 10 7,1%

T3N0M0 35 25,0%

T3N1M0 31 22,2%

T4N0M0 14 10,0%

T4N1M0 23 16,5%

T4N1M1 17 12,1%

T4N2M0 8 5,7%

T4N2M1 2 1,4%

Итого 140 100,0%

Сканирование начинали от линии, соединяющей верхние края крыльев подвздошный костей, и заканчивали на уровне верхних краев диафизов бедренных костей; использовали специализированные катушки, являющимися коммерческими компонентами указанных томографов. Протоколы сканирования на магнитно-резонансном томографе составляли, исходя из целесообразности получения максимального качества изображения при минимально допустимом сокращении времени сбора данных для визуализации. Импульсные последовательности, толщина среза, параметры визуализации МР-исследования представлены в таблице 5. Первоначально выполняли Т2 ВИ последовательности по технологиям турбо-спин эхо и градиент эхо как в нативном режиме, так и с селективным подавлением сигнала от жировой ткани, а также Т1 ВИ, градиент-эхо последовательность, также с селективным подавлением сигнала от воды или жира ("in phase and out-of-phase"). Вторым этапом MP-исследования было внутривенное динамическое контрастное усиление препаратами гадолиния («Омнискан» Никомед, Норвегия или «Магневист» Шеринг, Германия). Для этого применили Т1 ВИ градиент-эхо импульсную последовательность с задержкой дыхания на 17-22 сек. Всего

было 5 этапов динамического сканирования, 1 — бесконтрастный, в нативном режиме, затем на 15 секунде - сбор данных в артериальную фазу, следующий -через 15 секунд в воротную фазу динамического сканирования, еще через 15 секунд в равновесную венозную фазу, заключительный этап - через 120 секунд после окончания 4 этапа для получения изображений в отсроченную фазу динамического сканирования.

Таблица 5

Протокол МР-нсследования органов малого таза

Последовательность, TR ТЕ FOV MTX ST GAP NAQ

взвешенность и ось (cm) (mm)

сканирования

Т2 TSE sagittal 340 60 36x27 384x384 4 0,4 1

True FISP Т2 cor 4,3 1,6 36x27 320x256 4 0,4 1

True FISP T2 cor 4,3 1,6 36x27 320x256 4 0,4 1

FatSat Dixon

Axial T2 Haste IR 1200 60 36x27 320x256 4 0,4 1

Axial T2 Haste FatSat 1200 80/150 36x27 320x256 4 0,4 1

Dixon/Heavy T2

Axial T1 Flash in/opp 137 4,76/7,15 36x27 320x256 4 0,4 1

phase

Dynamic T1 3D VIBE 4,6 1,8 36x27 320x256 4 0 1

FatSat

Выполняли постпроцессинговая обработка изображений, состоявшая в

вычитании из сканов с контрастным усилением соответствующих по анатомическому уровню бесконтрастным сканам. Сканирование проводили в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, паракоронарной и парааксиальной. Плоскость сканирования выбирали в соответствии с результатами МРТ на доконтрастном этапе так, чтобы максимальный объем новообразования находился в плоскости среза, а его наружный контур был краеобразующим.

Для введения контрастного препарата использовали внутривенные одноразовые катетера (В. Braun или KD Fix, Германия) с подключением автоматического инжектора Spectris (MedRad, США). Скорость введения контрастного препарата составляла 4-3 мл в секунду, в зависимости от возраста пациента и состояния стенки кубитальной вены. Объем контрастного препарата

рассчитынный на основе массы тела пациента (0,1 мМоль на 1 кг) составлял 15-20 мл, по окончании введения препарата дополнительно вводили 20 мл стерильного физиологического раствора для обеспечения болюсной технологии контрастного усиления и введения всей дозы контрастного препарата. Осложнений, связанных с МРТ, не было. Суммарное время исследования на магнитно-резонансном томографе составляло от 35 до 42 мин.

Распределение больных по стадиям Т и N после МРТ представлено в таблице 6.

Таблица б

Распределение больных раком прямой кишки по стадиям Т и N до операции по данным МРТ

1 Стадии Т и N Количество больных % I

T2N0 12 10,1%

ТзЫо 25 21,0%

TîNi 36 30,3%

T4N0 19 15,9%

T4N1 20 16,8%

T4N2 7 5,9%

Итого 119 100,0%

Анализ изображений выполняли с помощью программного обеспечения Merge EFilm, версия 1.8.З., 2002 год с пакетами обновлений до версии 3.1 (EFilm, Канада) на базе персонального компьютера HP XW8200 с 8Гбайт оперативной памяти и специализированным графическим адаптером для анализа радиологических изображений Matrox RAD LPX PCIe (США) или на базе персонального компьютера iMac Intel Core i7 с 8 Гбайт оперативной памяти и версией программного обеспечения Osirix MD 64 FDA-cleared.

Результаты исследования анализировали с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики. Перед применением всех методов статистического исследования проверяли, подчиняется ли выборка гауссовскому (нормальному) закону распределения.

Для этих целей применяли пакет статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» (США), а также пакет программ SPSS ver. 16.0 (2007).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Ультразвуковыми признаками опухолевого процесса в прямой кишке являются утолщение стенки и нарушение ее пятислойной структуры. В нашем исследовании толщина стенки при раке прямой кишки, чаще всего составляла 16-25 мм (39,4%) и 13-15 мм (29,5%).

У 91 пациента проведён детерминационный анализ взаимосвязи вероятности вовлечения в опухолевый процесс мезоректальной фасции от степени утолщения стенки кишки (табл. 7).

Таблица 7

Вероятность вовлечения мезоректальной фасции в опухолевый процесс в зависимости от степени утолщения стенки кишки (п=91)

Объясняемый признак: вовлечение мезоректальной фасции в опухолевый процесс

Детерминации Объясняющие признаки Характеристики детерминаций

УЗИ — толщина стенки кишки, (мм) ПЗ вд Епр £пд

1 <13 0,75 0,55 67 50

2 13-25 0,68 0,40 53 36

3 >26 0,45 0,05 11 5

Суммарные характеристики системы детерминаций 0,69 1,00 131 91

Пороги: | 0 <= Хпр<= 1; 0<= Хпд <= 1

С применением детерминационного анализа (опция «оптимизация переменной») установлен прогностический критерий степени утолщения кишки для обнаружения вовлечения в опухолевый процесс мезоректальной фасции (рис. 1). С прогностической значимостью 91% и валидностью 11% таким критерием является толщина стенки кишки 23 мм и более. Т.е. при обнаружении утолщения стенки прямой кишки при 23 мм и более вероятность вовлечение в опухолевый процесс мезоректальной фасции составляет 91%. До настоящего времени в литературных источниках данный критерий не оценивался детерминационным анализом, его значимость оценена в нашем исследовании впервые.

1

Р

||

Л*

Вероятность вовлечения мезоректальной фасции в опухолевый процесс

Рис. 1. Прогностический критерий степени утолщения стенки кишки для обнаружения вовлечения мезоректальной фасции в опухолевый процесс

При сопоставлении данных, полученных при УЗИ, с результатами морфологического исследования установлено, что наиболее точно УЗИ позволяет оценить стадию РПК по критерию Т (табл. 8): суммарная чувствительность метода составила 88,1%, специфичность 94,0%, точность 93,8%; по критерию N результаты УЗИ оказались хуже и составили, соответственно, 55,7%, 79,8% и 74,2%. По критерию М УЗИ зарекомендовало себя как надежный клинический тест: чувствительность 85,7%, специфичность 94,1%, точность 94,6%.

Помимо получения изображения опухоли при внутриполостном УЗИ проводилось дуплексное исследование. ЦЦК позволило установить следующие основные типы кровотока при раке прямой кишки: мозаичный, смешанный и перитуморапьный. Количественный анализ ультразвуковой картины кровотока, с использованием дуплексного сканирования, показал, что для опухолей с низкой степенью клеточной дифференцировки характерно более хаотичное расположение кровеносных сосудов, доминирование мозаичного типа кровотока и высокая

максимальная скорость кровотока: от 14,6±0,01 до 25,4±0,02 см/сек (р<0,05), в то время как для умеренно и высокодифференцированного рака типично наличие смешаннго и перитуморального типов кровотока при максимальной скорости до 12,8±0,04 см/сек (р<0,05).

Таблица 8

Чувствительность, специфичность и точность УЗИ у больных РПК

по стадиям TNM

Т (п=119) 1Ч(п=119) М(п =140)

Критерий Т2 ТЗ Т4 N0 N1 N2 МО М1

(10) (66) (43) (59) (71) (10) (121) (19)

Ложноположительные 1 8 5 16 4 2 2 3

Ложноотрицательные 1 6 8 19 38 9 3 7

Истиниоположителъные 9 58 38 49 67 8 115 20

Истинноотрицательные 108 47 68 35 10 100 20 110

Чувствительность 90,4% 90,6% 82,6% 72,2% 63,8% 47,1% 97,4% 74,0%

Специфичность 99,0% 85,4% 93,1% 68,8% 71,4% 86,7% 90,9% 97,3%

Точность 98,3% 88,2% 89,1% 70,5% 64,7% 90,7% 96,4% 92,8%

Дополнительно было обнаружено, что в опухоли может регистрироваться кровоток с разными значениями ИР от 0,45±0,05 до 0,81±0,06 (р<0,05). При сравнении степени усиления кровотока в параректальной клетчатке, обусловленной распространением опухолевого процесса за пределы стенки РПК и метастазами в тазовые ЛУ, не обнаружили статистически значимых различий: 15,9±0,1 и 16,3±0,3 см/сек, соответственно (р>0,05). Проведен корреляционный анализ взаимосвязи количества измененных ЛУ и ИР. Не обнаружили взаимосвязи между наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы и величиной ИР (Спирмена 11=0,089; Р=0,412).

Достоверно установить доброкачественную или злокачественную природу новообразования, выявить метастазы в регионарные и отдаленные ЛУ, основываясь только на результатах комплексного УЗИ с количественной оценкой ИР в опухоли кишки, не представляется возможным.

Вследствие ограниченных возможностей УЗИ при оценке распространенности опухоли прямой кишки стадий ТЗ и Т4, а также затруднений в

дифференциальной диагностике характера изменений в регионарных ЛУ выполняли второй этап инструментальной диагностики - МРТ малого таза.

В результате было установлено, что Т1-ВИ с динамическим контрастным усилением препаратами обладает существенно большими диагностическими возможностями для выявления метастазов РПК в ЛУ малого таза: обладая высокой контрастностью и являясь методом, высокочувствительным к различной концентрации протонов в тканях, МРТ позволяет обнаружить мелкие участки метастазирования, не выявляемые при УЗИ. Кроме того, МРТ — «панорамная» методика, способная определять метастазы в сложных для УЗИ локализациях: пресакральной зоне и по ходу подвздошных сосудов.

При расчете диагностической значимости была выявлена высокая эффективность МРТ малого таза как для оценки распространенности первичной опухоли, так и для выявления метастатического поражения ЛУ. По критерию Т суммарная чувствительность составила 91,7%, специфичность - 97,3%, точность 96,9%, по критерию N - 88,6%, 97,7% и 94,6% соответственно (табл. 9).

Таблица 9

Чувствительность, специфичность и точность МРТ у больных РПК

по стадиям Т и N

Критерий Т (п=119) N (п=119)

Тг (12) Тз (51) Т4 (46) No (56) Ni (56) N2(7)

Ложно положительные 0 4 4 6

Ложноотрицательные 1 6 2 3 2 2

Истинноположительные 12 47 42 50

Истинноотрицателъные 106 60 71 60 61 110

Чувствительность 92,3% 88,6% 95,4% 94,3% 96,2% 75,0%

Специфичность 100% 93,7% 94,6% 90,9% 92,4% 99,1%

Точность 99,1% 89,9% 94,9% 92,4% 94,1% 97,4%

Проведенное MP-сканирование органов малого таза позволило найти достоверное преимущество МРТ при обнаружении инвазии опухоли за пределы серозной оболочки прямой кишки, прорастания опухоли в мезоректальную фасцию. Чувствительность, специфичность и точность МРТ для уточнения

характера изменений в параректальной клетчатке и серозной оболочке прямой кишки составили 91,4%; 96,3% и 95,7%, соответственно.

С целью оценки влияния метастатического поражения регионарных ЛУ на отдаленные результаты лечения был выполнен логит-регрессионный анализ вероятности пятилетней выживаемости пациентов в зависимости от степени вовлечённости ЛУ в метастатический процесс по данным МРТ. С этой целью проанализировали отдаленные результаты комбинированного лечения в группе 27 больных РПК с метастазами в ЛУ. Градацию степеней оценивали следующим образом: умеренная - поражение не более 3 ЛУ; средняя — поражение от 3 до 8 ЛУ; выраженная — обнаружение метастазов в более чем в 8 ЛУ. В результате отмечена статистически значимая связь (х2=9,1б, р=0,002) между названными показателями (рис. 2).

Модель - логит регрессия у=ехр{2.22*(-1.01 )*ху( Пехр(2.22Ч1.01)'х))

Степень вовлеченности лимфатических узлов в метастатический процесс

Рис. 2. Логит-регрессионная модель вероятности пятилетней выживаемости в зависимости от степени вовлечённости лимфатических узлов в метастатический

процесс по данным МРТ Примечание: 1 —умеренная степень, 2— средняя степень, 3— выраженная _степень._

Эта связь описывается следующим логит—регрессионным уравнением:

е2,22-1,0\хЛУ

ВРО = 2.22-1.01 хлу , где: ВРО — вероятность пятилетней выживаемости; е -

основание натурального логарифма; ЛУ — степень вовлечённости ЛУ узлов в _метастатический процесс по данным МРТ_

Из найденной зависимости следует, что вероятность пятилетней выживаемости после комбинированного лечения у больных РПК находится в интервале 0,30<р<0,78, увеличиваясь по мере уменьшения степени вовлечённости ЛУ в метастатический процесс. При выраженной степени вовлеченности ЛУ вероятность пятилетней выживаемости составила 30%, при средней степени - 55%, при умеренной - 78%. Для оценки вероятности возникновения рецидива или прогрессирования опухолевого процесса нами была построена логит-регрессионная модель зависимости вовлеченности мезоректальной фасции от стадии РПК, установленной после МРТ (рис. 3)._

Модепь: погит регрессия у=ехр{.4.51 +(0.41 )"хУ( 1 +ехр(-4.51 +J0.41)'x)) х?=4.07 ,р=0.04

T3NOMO T3N1M0 T4N0M0 T4N1M0

СТАДИИ РАКА

Рис. 3. Логит регрессионная модель вероятность возникновения рецидивов или прогрессирования опухолевого процесса в зависимости от стадии рака прямой _кишки по данным МРТ_

Эта связь описывается следующим логит-регрессионным уравнением:

е2,22-1,01хСР

ВНО = е2.22-1.01хс/>» где: ВНО — вероятность возникновения рецидива или

прогрессирования опухолевого процесса; е - основание натурального логарифма; СР — стадия рака по данным МРТ со следующими значениями Т3МоМо - 7, "[\NiMo - 8,

Т4М0Мо- 10,Т4М1МО-12

Как видно из представленного рисунка, вероятность возникновения рецидива или прогрессии опухолевого процесса, увеличивается с 17% (при стадии Т3Ы0М0) до 41% (при стадии Т4М0Мо) и до 70% при стадии Т^Мо. Это должно быть учтено при составлении плана лечения больного.

Сопоставление результатов комбинированного лечения и диагностических данных Хирургическое вмешательство было выполнено 119 пациентам. Наиболее частыми операциями были брюшно-промежностная экстирпация ПК (47 человек), внутрибрюшная резекция ПК (18), брюшно-анальная резекция ПК с низведением сигмовидной кишки на промежность (23). У 10 пациентов была выполнена передняя резекция, у 14 — обструктивная резекция ПК по Гартману, у 6 - сформирована двуствольная трансверзостома. Брюшно-анальную резекция выполнена 5 пациентам, из них двоим сформирована одноствольная сигмостома по Иноятову. У двух пациенток операция сопровождалась удалением придатков матки вследствие прорастания в них опухоли, у одной -удалением матки с придатками, у одного пациента операция сопровождалась резекцией мочевого пузыря; 2 пациентам была выполнена циторедуктивная операция. После хирургического лечения всем пациентам была определена стадия заболевания в соответствии с Международной классификацией по системе "ШМ (табл.10).

Таблица 10

Распределение пациентов по стадиям РПК после операции (п=119)

Стадия рака TNM Число пациентов % от общего количества

T2NoMo 13 10,9%

t3n0m0 22 18,5%

TjN,M0 34 28,6%

t3n0m, 2 1,7%

T4N0M0 14 11,8%

t4n,mft 25 21,0%

t4n,m, 2 1,7%

t4n2m0 7 5,9%

Всего 119 100%

Гистологические типы рака прямой кишки после операции представлены в таблице 11.

Таблица 11

Распределение пациентов раком прямой кишки по гистологическому варианту опухоли после операции (п=119)

I Уровень расположения опухоли ПК Количество больных %

I Вьгсокодифференцированная аденокарцинома 41 34,5%

I Умереннодифференцированная аденокарцинома 64 53,8%

I Низкодифференцированная аденокарцинома 14 11,7%

I Итого 119 100,0%

Результаты УЗИ и МРТ о локализации новообразования в просвете прямой кишки, протяженности рака в кранио-каудальном направлении, корректность в оценке характера изменений в ЛУ сравнивали с данными, полученными в ходе хирургического вмешательства и последующего изучения макропрепарата удаленной опухоли прямой кишки с результатами гистологического исследования. Суммарные показатели диагностической точности каждого метода приведены в таблице 12.

Таблица 12

Точность УЗИ и МРТ в оценке местного распространения рака прямой кишки и вторичных изменений ЛУ

Диагностический критерий Точность

УЗИ МРТ

Оценка расположения опухоли в просвете ПК 98,1% 96,5%

Определение протяженности новообразования 93,5% 99%

Оценка глубины инвазии в стенку прямой кишки 92,1% 90,2%

Выявление инвазии в соседние органы 85,1% 98,5%

Выявление метастазов в параректальные ЛУ 71,3% 94,7%

Выявление метастазов в регионарные ЛУ 75,5% 95,5%

Как видно из таблицы, при использовании комбинированного УЗИ в сочетании с динамической МРТ достигается высокая диагностическая эффективность в оценке местного распространения опухоли и метастатического поражения ЛУ, что является основой выбора адекватного плана хирургического вмешательства и успеха лечения пациентов РПК.

Все оперированные пациенты в последующем осматривались каждые 6 месяцев в течение 2 лет после хирургического вмешательства и затем один раз в год на протяжении последующих трех лет. Обследование включало осмотр онколога и комплексное УЗИ.

В результате у 16 пациентов (23,8%) был обнаружен местный рецидив РПК, в т.ч. у 2 (2,9%) пациентов - в культе ПК. У 2 (2,9%) пациентов в отдаленном периоде диагностирован рак желудка. У одной пациентки (1,5%) выявили солитарный метастаз рака в правую почку, у 1 (1,5%) - метастаз в головной мозг; у 4 (5,9%) - метастазы в легкие; у 27 (40,2%) — метастазы в печень.

Анализ результатов работы, оценка распространенности опухолевого процесса во время хирургического вмешательства, гистологическое исследование макропрепарата удаленной опухоли, динамическое наблюдение за пациентами в течение 5 лет после операции позволили разработать алгоритм комплексного подхода в обследовании больных РПК на предоперационном этапе. В том случае если при комплексном УЗИ обнаружена стадия РПК Т2,

выполнение MPT не показано. Если выявлена стадия ТЗ, особенно при локализации опухоли в верхне- и нижнеампулярном отделах ПК, план обследования необходимо дополнить МРТ малого таза. Диагностическое исследование всех уровней поражения ПК при стадии рака Т4 также следует дополнять проведением МРТ органов малого таза.

Полученные в ходе исследования результаты, позволяют сделать заключение, что комплексный подход в диагностическом исследовании больных РПК с применением внутриполостного и трансабдоминального УЗИ, а также двухэтапной МРТ повышает точность выявления и оценки распространения первичной опухоли, а также метастатического поражения ЛУ. Это существенно облегчает выбор рациональной тактики дальнейшего лечения, добиться улучшения отдаленных результатов. Кроме того, оптимизированная методика применения УЗИ и МРТ обеспечивает существенную экономию средств отечественного здравоохранения, позволяя избегать затратных технологий на проведение диагностики.

Выводы

1. Внутриполостное ультразвуковое исследование при раке прямой кишки позволяет с высокой степенью достоверности оценить локализацию и степень опухолевой инвазии: по критерию Т чувствительность составила 88,1%, специфичность - 94,0%, суммарная точность - 93,8%. Трансабдоминальное УЗИ у пациентов раком прямой кишки является методом выбора обнаружения метастазов в регионарные лимфатические узлы и в печень: чувствительность, специфичность и точность по критерию N составили 55,7%, 79,8% и 74,2%, соответственно; по критерию М — 85,7%, 94,1% и 94,6%. Комплексное УЗИ при РПК обладает высокой диагностической точностью в оценке глубины инвазии в стенку прямой кишки (93,8%), в определении степени протяженности новообразования (93,5%).

2. Обнаружение перитуморального компонента кровотока с помощью внутриполостного УЗИ при раке прямой кишки позволяет установить выход новообразования за пределы стенки прямой кишки. Регистрация цветового локуса в параректальных лимфатических узлах является признаком метастатического поражения узла. Показано, что индекс резистентности не является маркёром опухолевого процесса.

3. Оптимальным набором импульсных последовательностей при проведении МРТ органов малого таза у больных раком прямой кишки являются мультипроекционная МРТ в режиме Т2 ВИ турбо-спин эхо сканирования и последующего динамического Т1 ВИ градиент эхо сканирования с внутривенным динамическим контрастным усилением препаратами гадолиния (чувствительность 91,7%, специфичность — 97,3%, суммарная точность 96,9%).

4. МРТ обладает высокой диагностической точностью при выявлении распространения опухолевого процесса на мезоректальную фасцию (96,9%), обнаружении метастазов в регионарные лимфатические узлы (94,6%).

5. Разработанный алгоритм оценки локо-регионарной распространенности рака прямой кишки позволяет оптимизировать применения МРТ и комплексного УЗИ в предоперационной диагностике в зависимости от локализации опухоли и стадии процесса.

Практические рекомендации

1. Инструментальную оценку первичной опухоли при раке прямой кишки следует проводить с использованием внутриполостного УЗИ, что существенно улучшит результаты и сократит сроки обследования на этапе предоперационной подготовки, снизит объем лучевой нагрузки на пациента и позволит сэкономить ресурсы использования дорогостоящего оборудования.

2. Внутриполостное УЗИ при раке прямой кишки необходимо дополнять дуплексным сканированием, что позволит достоверно обнаружить выход опухоли за пределы серозной оболочки и обнаружить метастатические изменения в параректальных ЛУ.

3. Если внутриполостное УЗИ не позволяет исключить прорастание опухоли в мезоректальную фасцию, необходимо проведение МРТ малого таза.

4. МРТ малого таза и брюшной полости у больных раком прямой кишки должна состоять из проведения мультипроекционного сканирования в режиме турбо-спин Т2 ВИ с включением в протокол сканирования Т2 ВИ с FatSat; плоскость сканирования следует выбирать так, чтобы патологический очаг был краеобразующим, что позволяет оценить его распространение наиболее точно. Т1 ВИ в режиме мультифазного сканирования с внутривенным динамическим контрастным усилением препаратами гадолиния и расчетом динамических кривых контрастного усиления существенно помогает в проведении дифференциальной диагностики патологического процесса у больных РПК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ефремова И.Ю. — Динамическая магнитно-резонансная томография и трансректальная ультразвуковая диагностика при раке прямой кишки/ И.Ю. Ефремова - Сборник тезисов докладов межрегиональной конференции молодых ученых медицинских и фармацевтических вузов «Аспирантские чтения 2002» - Самара, 2002: стр.63.

2. Ефремова И.Ю. - Полостное ультразвуковое исследование пациентов раком прямой кишки/ И.Ю. Ефремова, Б.Н. Жуков - Сборник тезисов III Съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья — Российский ультразвуковой журнал «Эхография» том 3, №4 - Самара, 2002: стр.445.

3. Ефремова И.Ю. - Цветное допплеровское картирование и оценка индекса резистентности при раке прямой кишки/ И.Ю. Ефремова - Сборник материалов научно-практической конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина в Самарской области» - Самара, 2005: стр.97.

4. Ефремова И.Ю. - Применение логит-регрессионного моделирования в определении степени злокачественности рака прямой кишки/ И.Ю. Ефремова,

T.B. Чернова, И.А. Пластинина, М.И. Кецко - Сборник материалов IV научно-практической конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина в Самарской области» — Самара, 2008: стр.34.

5. Ефремова И.Ю. - Комплексный подход в диагностике и оценке резектабельностн рака прямой кишки/ И.Ю. Ефремова, H.A. Лысов, Б.Н. Жуков // Вестник Самарского Государственного Университета №9/2(59) - Самара, 2007: стр.167-177.

6. Ефремова И.Ю. - Диффузионно-взвешенная МРТ в комбинации с Т2-взвешенным сканированием и полостным УЗИ в предоперационной оценке стадии рака прямой кишки/ И.Ю. Ефремова - Материалы VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи. Модниковские чтения. «Онкология сегодня: пациент, государство, медицинское сообщество» — Ульяновск, 2011: стр.107-108.

7. Ефремова И.Ю. - Применение нелучевых методов визуализации в предоперационном обследовании больных с раком прямой кишки/ И.Ю. Ефремова - Тематический выпуск материалов XI Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» Онкохирургия Том 3, №4 - Москва, 2011: стр.27-28.

8. Ефремова И.Ю - Диагностическая значимость индекса резистентности при ультразвуковом исследовании больных раком прямой кишки/ И.Ю. Ефремова - Материалы XI Российского онкологического конгресса -Москва, 2007: стр.209.

9. Ефремова И.Ю. - Ультразвуковая диагностика в оценке местной распространенности опухолевого процесса при раке прямой кишки/ И.Ю. Ефремова, H.A. Лысов, Л.А.Митина, Д.В.Сидоров, A.B. Бутенко // Научно-практический журнал имени П.А. Герцена «Онкология» №1 -Москва, 2012: стр. 39-43.

Ю.Ефремова И.Ю. - Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике рака прямой кишки/ И.Ю. Ефремова -

Материалы научно-практической конференции посвященной 45-летию онкологической службы г.о. Тольятти. «Современные технологии в лечении и диагностике онкологических заболеваний - 2012» — Тольятти, 2012: стр.54-55.

11. Ефремова И.Ю. - Усиление перитуморального кровотока при раке прямой кишки как признак распространения опухолевого роста за пределы полого органа/ И.Ю. Ефремова, JI.A. Митина, H.A. Лысов, C.B. Полетаева, О.В. Югина // Морфологические ведомости №3 - Самара, 2013: стр. 77-82.

12. Ефремова И.Ю. - Эффективность предоперационного ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии больных раком прямой кишки/ И.Ю. Ефремова, JI.A. Митина, П.Д. Беспалов, А.А.Попов // Ультразвуковая и функциональная диагностика №3 - Москва, 2013: стр. 11-22.

Список сокращений

BAO — верхнеампулярный отдел ВД — валидность

ДГТ - дистанционная гамма-терапия

ИР — индекс резистентности

ИС — ирригоскопия

КРР — колоректальный рак

КТ — компьютерная томография

ЛУ —лимфатический узел

МРТ — магнитно-резонансная томография

НАО — нижнеампулярный отдел

ПИ — пульсационный индекс

ПЗ — прогностическая значимость

ПК — прямая кишка

РПК — рак прямой кишки

РРС —■ ректороманоскопия

CAO — среднеампулярный отдел

Т1 ВИ — Т1 взвешенное изображение

Т2 ВИ — Т2-взвешенное изображение

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЭДК — энергетическое допплеровское картирование

Znp — количество применений

Хпд — количество подтверждений

Ушах — максимальная скорость кровотока

Vmin — минимальная скорость кровотока

Подписано в печать 7.08.2013. Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,75 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 54.

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» 443080, г. Самара, ул. Сапфировой, 110 А; тел.: 222-92-40