Оценка коронарного резерва по данным нагрузочной стресс-эхокардиографии у женщин с различными вариантами ишемической болезни сердца

Юрьева, Светлана Валерьевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оценка коронарного резерва по данным нагрузочной стресс-эхокардиографии у женщин с различными вариантами ишемической болезни сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

Оценка коронарного резерва по данным нагрузочной стресс-эхокардиографии у женщин с различными вариантами ишемической болезни сердца - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Оценка коронарного резерва по данным нагрузочной стресс-эхокардиографии у женщин с различными вариантами ишемической болезни сердца - тема автореферата по медицине

Юрьева, Светлана Валерьевна Нижний Новгород 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка коронарного резерва по данным нагрузочной стресс-эхокардиографии у женщин с различными вариантами ишемической болезни сердца

Юрьева Светлана Валерьевна

ОЦЕНКА КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА ПО ДАННЫМ НАГРУЗОЧНОЙ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 ОЕВ 2011

Нижний Новгород - 2010

4853730

Работа выполнена в Институте Федеральной службы безопасности Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Королева Елена Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Суворов Александр Вячеславович ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Тарловская Екатерина Иосифовна ГОУ ВПО «Кировская государственная Медицинская академия Росздрава» (г. Киров)

Ведущая организация:

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (г. Москва)

Защита диссертации состоится « 08 » февраля_2011 года в

_часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603 005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.В. Фомин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) перестали считаться приоритетными только для мужчин. За последние 20 лет у мужчин уровень смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и связанных с нею осложнений несколько снизился, в то же время среди женщин 56-65 лет в странах Европы и в России этот показатель продолжает повышаться, около 30% смертей в этой возрастной группе женщин связано с ИБС (Глезер М.Г., 2009; Stangl V. et al, 2008; Fiather D. S. et al, 2009; Shaw L. J. et al, 2009). Текущее состояние проблемы пока не дает надежды на позитивное развитие ситуации в ближайшем будущем. Большинство рекомендаций по диагностике и лечению ССЗ базируются на результатах, полученных преимущественно у мужчин (Гуревич М.А., 2007; Mosca L., 2006; Vaccarino V., 2010). В тоже время ИБС у женщин отличается рядом клинических и морфологических особенностей. Заболевание манифестирует менее специфичными жалобами (Карпов P.C., 2002; Глезер М.Г., 2009; Shaw L. J. et al, 2009; Lauer M.S., 2010), корреляции между результатами нагрузочных проб и наличием гемодина-мически значимого стеноза коронарных артерий (КА) у женщин слабее, чем у мужчин (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2007; Lauer M.S., 2008; Phillips, L. M., 2010). У 20% - 30% женщин с болевым синдромом в груди обнаруживают нормальные коронароангиограммы (Карпов P.C., 2002; Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2004; Рустамова Я.К., Алехин М.Н., 2008; Melikian N. et al, 2008; Cannon, R.O., 2009).

Дифференцированный тендерный подход к оценке маркеров ишемии при нагрузочных пробах, отражающих состояние коронарного резерва при ИБС, остается не разработанным. Не решена и проблема диагностики кар-диального синдрома X, чаще наблюдаемого у женщин и обусловленного, согласно современным представлениям, дефектной эндотелий-зависимой

вазодилатацией мелких миокардиальных артерий (Беленков, Ю.Н., 2007; Омельяненко, М. Г., 2008; van der Wall Е., 2009; Matsuzawa Y. et al, 2010).

Объективизировать оценку результатов нагрузочных проб позволяют автоматизированные стресс-тест системы, разработанные на основе современных компьютерных технологий. Их преимущество заключается в возможности совмещения с визуализирующей методикой эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), а также в быстром мониторно-компьютерном анализе рит-мозависимых критериев ишемии - ST/ЧСС индекса, ST/ЧСС наклона и ST/ЧСС гистерезиса, недостаточно изученных в отечественной кардиологии. С учетом изложенного актуальным является дальнейшее изучение электрофизиологических и миокардиальных показателей нагрузочной стресс-ЭхоКГ пробы в зависимости от пола с использованием мониторно-компьютерной стресс-системы при различных формах ИБС.

Цель исследования

Изучить и оценить функциональный коронарный резерв по данным нагрузочной стресс-эхокардиографии с мониторно-компьютерным анализом электрокардиограммы у женщин с коронарным атеросклерозом и кардиаль-ным синдромом X в сравнительном аспекте с мужчинами.

Задачи исследования

1. Определить информативность результатов нагрузочной стресс - эхокардиографии для оценки функционального коронарного резерва при ИБС в зависимости от пола и варианта болезни.

2. Оценить возможности новых технологий мониторно-компьютерного анализа показателей нагрузочной стресс-пробы для объективизации состояние коронарного резерва у женщин в зависимости от варианта ИБС.

3. Разработать с применением многофакторного дискриминантного анализа модели оценки коронарного резерва для женщин и мужчин.

4. Стратифицировать по уровню информативности показатели оценки функционального коронарного резерва у женщин в зависимости от варианта ИБС.

Положения, выносимые на защиту

1. Женщины со стабильной стенокардией имеют тендерные особенности ишемического ответа на физическую нагрузку по результатам стресс-эхокардиографии с мониторно-компьютерным анализом электрокардиограммы. Преходящая ишемия миокарда при кардиальном синдроме X у женщин проявляется преимущественно ЭКГ- критериями. Расчетный показатель С^ЯБ индекс, характеризующий линейную комбинацию амплитуд зубцов комплекса (ЗЯБ, участвует в дифференциальной диагностике коронарного синдрома X и стенозирующего атеросклероза у женщин.

2. Ритмозависимые критерии ишемии БТ/ЧСС индекс, БТ/ЧСС наклон и БТ/ЧСС гистерезис обладают высокой информативностью в определении больных с тяжелым стенозированием коронарного русла.

3. Разработанная методика оценки функционального коронарного резерва на основе многофакторного дискриминантного анализа позволяет определить риск тяжелого коронарного стенозирования в зависимости от тендерной принадлежности больных ИБС.

Научная новизна

Обоснована и подтверждена концепция тендерного подхода к оценке функционального коронарного резерва по данным нагрузочной стресс-эхокардиографии с мониторно-компьютерным анализом электрокардиограммы у больных ИБС.

ны, характеризуются ранней депрессией сегмента БТ и большей величиной прироста ЧСС по показателю хронотропного резерва.

Продемонстрирована высокая информативность ритмозависимых критериев ишемического ответа на нагрузку 8Т/ЧСС индекса, БТ/ЧСС наклона и БТ/ЧСС гистерезиса для оценки функционального коронарного резерва в зависимости от пола пациентов. Выявлена корреляция трехсосудистого коронарного стенозирования в группе женщин с показателями 8Т/ЧСС наклон (р=0,0004) и 8Т/ЧСС гистерезис (р=0,004), в группе мужчин с показателями БТ/ЧСС индекс (р=0,02) и БТ/ЧСС гистерезис (р=0,0003).

Определены особенности проявления ишемического ответа на физическую нагрузку у женщин с кардиальным синдромом X. Преходящая ишемия миокарда при кардиальном синдроме X проявляется преимущественно ЭКГ-критериями. Продемонстрирована информативность расчетного показателя <3115 индекс для дифференциальной диагностики коронарного синдрома X и стенозирующего атеросклероза у женщин.

Впервые разработаны на основе тендерного подхода с использованием дискриминантного анализа модели оценки функционального коронарного резерва у больных ИБС, позволяющие прогнозировать тяжелое ограничение коронарного резерва (обструкционный коронарный индекс более 4 баллов) с общей точностью модели у женщин 84,1% и у мужчин 90%.

Практическая значимость

Определены особенности ишемического ответа на физическую нагрузку при стресс-эхокардиографии у женщин с коронарным стенозированием и кардиальным синдромом X, требующие дифференцированного подхода к оценке функционального коронарного резерва в зависимости от половой принадлежности.

В работе обоснована эффективность применения программного обеспечения анализа электрокардиограммы при стресс-тесте с физической нагруз-

кой, доказан вклад ритмозависнмых критериев ишемии в оценку функционального коронарного резерва в зависимости от тендерной принадлежности.

На основании обнаруженного характера взаимосвязи ритмозависнмых критериев ишемии БТ/ЧСС индекс, БТ/ЧСС наклон и БТ/ЧСС гистерезис с тяжестью коронарного атеросклероза, показана необходимость их оценки для уточнения показаний к коронароангиографии.

Предложенные модели анализа данных стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для женщин и мужчин позволяют прогнозировать степень коронарного стенозирования и выделять пациентов, нуждающихся в инва-зивных вмешательствах.

Реализация результатов исследования

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику лечебно-диагностической работы кардиологических отделений клинической больницы № 4 ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр ФМБА России» и МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Неделя здорового сердца» (Нижний Новгород, 2009), на 11-ом конгрессе Российского общества холтеровского мониториро-вания и неинвазивной электродиагностики, 4-ом конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010), на совместном совещании кафедры внутренних болезней Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, ал-

лергология, эндокринология, клиническая фармакология» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 26.10. 2010 г.).

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 132 страницах, состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 225 источников, в том числе 72 отечественных и 153 иностранных. Иллюстративный материал представлен 33 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 120 пациентов с клиникой стабильной стенокардии (СС), госпитализированные в кардиологическое отделение городской клинической больницы № 5 в период с 2007 по 2010 г.г. Диагноз СС и кардиального синдрома X (КСХ) определялся в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению СС (2008). Всеми пациентами подписано информированное соглашение на проведение стресс-ЭхоКГ и коронароангиографии (КАГ).

Критерии включения: пациенты с клиникой ИБС, проявляющейся типичным или атипичным ангинозным болевым синдромом в рамках СС, имеющие стенозы магистральных КА или их отсутствие при положительных результатах стресс-ЭхоКГ, что расценивалось как КСХ. При этом у пациенток с КСХ исключались заболевания и дисфункция других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), вазоспастическая стенокардия, пролабирование митрального клапана.

Критерии исключения: возраст старше 65 лет, стенокардия IV ФК, нарушения глобальной или локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), значимые изменения сегмента БТ электрокардиограммы (ЭКГ) в покое, трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, нарушения ритма

и проводимости, инсулинопотребный сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Ш-1У функционального класса (ЫУНА), другие заболевания, существенно влияющие на функцию миокарда.

В 1 группу (основную) вошли 70 женщин СС.

1а подгруппа включала 44 женщины СС с индуцированной по данным стресс-ЭхоКГ ишемией миокарда и стенозами магистральных КА.

1в подгруппу составили 26 женщин с КСХ: типичным или атипичным ангинозным синдромом, индуцированной по данным стресс-ЭхоКГ ишемией миокарда и отсутствием атеросклеротических стенозов КА.

Группу 2 (сравнения) составили 50 мужчин СС с индуцированной по данным стресс-ЭхоКГ ишемией миокарда и стенозами магистральных КА.

Клиническая характеристика исследуемых групп

Пациенты 1 и 2 групп были сопоставимы по возрасту и длительности коронарного анамнеза (табл.1). Во 2-ой группе мужчин статистически значимо чаще наблюдалось более тяжелое по ФК течение стенокардии.

В 1 группе женщин у 10 (14,3%) больных отмечался атипичный болевой синдром, который не встречался в группе мужчин (р=0,006). В анамнезе мужчины чаще имели перенесенный не-(3 инфаркт миокарда (р=0,02). По содержанию общего холестерина крови 1 и 2 группы не отличались.

В анамнезе пациенток 1а группы (таблица 2) с коронарным стенозиро-ванием статистически значимо чаще отмечался не-С^ ИМ (8 чел.; 18%; р=0,02), не наблюдавшийся среди женщин с КСХ. Уровень общего холестерина сыворотки крови преобладал у женщин 1а группы (5,6 ммоль/л; р=0,008). По другим анализируемым клиническим признакам женщины 1а и 1в групп не отличались.

Характеристика Гр. 1 женщ. п = 70 Гр. 2 мужч. п = 50 Р

Возраст, лет 53,9 (46; 61) 54,3 (47;61) 0,35

Стенокардия IФК 7(10,0%) 6(12,0%) 0,72

Стенокардия II ФК 46 (65,7%) 20 (40,0%) 0,006

Стенокардия III ФК 17(24,3%) 24 (48,0%) 0,008

Типичный болевой синдром 60 (85,7%) 48 (96,0%) 0,06

Атипичн. болевой синдром 10(14,3%) 0 (0,0%) 0,006

Длительность ИБС, лет 2,1 2,9 0,41

Инфаркт миокарда не (3 8(11,4%) 14 (28,0%) 0,02

ХСНI ФК (ЛУНА) 50 (71,4%) 20 (40,0%) 0,0008

ХСНII ФК (ЫУНА) 16(22,9%) 26 (52,0%) 0,001

Холестер. общий (ммоль/л) 5,3 (4,6;6,2) 5,8 (4,0;6,9) 0,07

*- данные представлены как абе. число больных, (%); Ме, процентили распределения (10р;90р).

Таблица 2. Клиническая характеристика женщин 1а и 1в групп

Характеристика Подгр. 1а женщ. Подгр. 1в женщ.

п = 44 п = 26 (КСХ)

Возраст, лет 54,1 (47;61) 53,8 (46;61) 0,76

Стен I ФК 5(11,4%) 2 (7,7%) 0,63

Стен II ФК 26 (59,1%) 20 (76,9%) 0,13

Стен III ФК 13 (29,5%) 4(15,4%) 0,19

Типичный болевой синдром 40 (90,9%) 20 (76,9%) 0,11

Атипичн. болевой синдром 4(9,1%) 6(23,1%) 0,11

Длительность ИБС, лет 2,2 1,9 0,76

Инфаркт миокарда не <3 8(18%) 0 (0,0%) 0,02

ХСН I ФК (ОТНА) 31 (70,5%) 19 (73,1%) 0,82

ХСН II ФК (№ГНА) 12(27,3%) 4(15,4%) 0,25

Холестер. общий (ммоль/л) 5,6 (5,1;6,0) 5,1 (4,6;6,2) 0,008

Методы исследования

Стресс-эхокардиографию проводили на велоэргометре «Siemens-Elema» в положении лежа с использованием программного модуля «Stress-12-Cardio» автоматизированной системы для регистрации и интерпретации ЭКГ в системе 12-ти общепринятых отведений «ArMa Soft-Cardio», Версия 2.02 (производитель ЗАО «Диамант», г. Санкт-Петербург). Использовался протокол пороговой мощности нагрузки со ступенчатым ее увеличением на 25 вт каждые 3 минуты до достижения ЭКГ- или ЭхоКГ- критериев прекращения нагрузки или субмаксимальной ЧСС. Сразу после прекращения нагрузки были получены изображения четырех стандартных позиций ЛЖ для оценки динамики глобальной и локальной сократимости миокарда ЛЖ. Оценивались в % прирост или снижение фракции выброса (ФВ). Развитие нарушений локальной сократимости (НЛС) в 16 анализируемых сегментах (Schiller N.B. et al, 1989) оценивалось качественно: положительным результатом считали появление НЛС миокарда ЛЖ не менее, чем в 2-ух сегментах. Все пациенты имели определенно положительный результат стресс-пробы по ЭКГ критериям и / или по ЭхоКГ-критериям. Расчет МЕТ для велоэргометра проводился по формуле: МЕТ = (2 х Р х 6) + (3,5 х W) / (3,5 х W), где: Р - мощность велоэргометра в вт, W - вес тела пациента в кг (Fairshter R.D., 1986). Хронотропный резерв сердца (ХР) рассчитывался по формуле: (ХР,%) = [(ЧСС достигнутое" ЧСС покоя) X 100] /(ЧСС макс, прсдск. " ЧСС покоя)

ST/ЧСС индекс рассчитывался как отношение общей величины снижения сегмента ST к общему приросту ЧСС за время пробы, что отражает среднюю скорость развития депрессии ST-сегмента.

ST/ЧСС наклон отражает максимальную скорость развития депрессии ST-сегмента по отношении к изменениям ЧСС в конце фазы нагрузки, для его определения строится график зависимости амплитуды депрессии ST сегмен-

та (ось Y), от значений ЧСС (ось X). В качестве диагностического признака используется наибольший наклон со статистически значимым коэффициентом корреляции.

ST/HR гистерезис. Проводится сравнение пар измерений ST-сегмента и ЧСС, зарегистрированных в период нагрузки и на протяжении первых трех минут периода восстановления. Величина депрессии ST сегмента откладывается по оси X (+ значения), а величина элевации ST сегмента представлена (-) значениями. Величина ST/ЧСС гистеризиса определяется как площадь «А», нормированная на величину изменения ЧСС за первые три минуты периода восстановления.

QRS индекс (Афинский код) рассчитывался по формуле: QRS код = max R, (aVF)-max R2 (aVFMQ, (aVF)-Q2 (aVF)}-{max S,(aVF)}-max {S2 (aVF)}+max Ri(V5)-{Qi(V5)}-{Q2(V5)}-{max S,(V5)}- max {S2 (V5)} где: Ri, Sb Qi - амплитуда зубцовR, S и Q базового QRS - комплекса; R2, S2, Q2 - амплитуда зубцов R, S и Q первого QRS-комплекса, зарегистрированного во время периода восстановления.

Коронароангиографию выполняли из феморального доступа по стандартной методике М. Judkins (1967) на рентгенохирургической установке Advantx CLV+ («General Electrics», Франция). Гемодинамически значимым поражением КА считали наличие ангиографически подтвержденного стеноза ствола левой КА (JIKA) 50% и более и/или стеноз не менее 50% диаметра сосуда хотя бы одной из основных эпикардиальных КА: передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), огибающей артерии (OA), правой коронарной артерии (ПКА). Изолированное поражение ствола JIKA означало сочетанное поражение ПМЖВ и OA одновременно.

Обструкционный коронарный индекс (ОКИ), отражающий суммарное поражение КА, рассчитывался в баллах (Путай М.И., Бугаенко В.В., 2001): отсутствие поражения - 0 баллов, стеноз до 50% - 1 балл, до 75% - 2 балла, до 90% - 3 балла, субокклюзия - 4 балла, окклюзия - 5 баллов .

Статистический анализ проводился с использованием пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА 6. Так как распределение почти всех показателей отличалось от нормального, использовались методы непараметрической статистики. Для описания распределения количественных признаков вычислялись медиана (Ме) и процентили распределения (10р;90р). Сравнение непрерывных величин проводили при помощи рангового критерия Манна -Уитни. При сравнении групп по распространенности признаков использовали точный критерий Фишера. Для анализа связи признаков применялся непараметрический метод Спирмена с расчетом коэффициента корреляции (г) и 95% доверительного интервала (ДИ). С целью разработки модели оценки коронарного резерва (коронарного обструкционного индекса) использовался многофакторный дискриминантный анализ, этапное проведение которого включало пошаговый отбор наиболее информативных признаков и получение решающих правил в виде линейных дискриминантных функций (ЛДФ) и константных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Коронароангиографическая характеристика исследуемых групп

Статистически значимых различий по количеству стенозированных КА в группах 1а и 2 выявлено не было (таблица 3).

Таблица 3. Количество стенозированных КА в 1а и 2 группах

Количество КА Группа 1а женщины п=44 Группа 2 мужчины п=50 Р

1 сосуд 18(40,9%) 19 (38,0 %) 0,68

2 сосуда 10 (22,7%) 17 (34 %) 0,09

3 сосуда 16 (36,4 %) 14 (28,0 %) 0,78

Чаще всего стенозы локализовались в ПМЖВ - у 75% женщин и 88% мужчин (р=0,2). По характеру поражений других КА различий также не было.

В 1а и 2 группах пациентов значение обструкционного коронарного индекса (ОКИ), отражающее суммарную степень стенозирования КА, оказалось практически равнозначным (5,6 и 5,4 баллов, р=0,95) , что удобно для использования индекса в дальнейших статистических расчетах. Результаты КАГ женщин с КСХ представлены в табл. 4.

Таблица. 4 . Данные коронароангиографии женщин с КСХ

Характеристика изменений Группа 1в, п=26 (КСХ)

Замедление выведения контраста 19(34,6%)

Извитость коронарных артерий 3(11,5%)

Нет изменений коронарного русла 14 (53,9%)

Подобные ангиографические феномены у больных с «микрососудистой стенокардией» могут быть обусловлены начальными атеросклеротическими изменениями венечных сосудов при исключении других причин.

Результаты стресс-ЭхоКГ

Результаты стресс-ЭхоКГ представлены в таблице 5. Мужчинам (2 гр.) удалось достичь большей мощности нагрузки, чем женщинам (2 гр.) (р=0,028). У женщин раньше, чем у мужчин появлялся ЭКГ-критерий ишемии миокарда - депрессия сегмента БТ группы (р=0,003). В группе женщин с КСХ наблюдалось наименьшее значение депрессии БТ - 1,3 мм (0,8; 1,9). Хронотропный резерв в 1 группе женщин составил 65,91% (38;94), что статистически значимо больше, чем в группе мужчин - 56,02% (34;82), р=0,014. Средняя длительность нагрузки преобладала у мужчин и составила 8 мин : 30 сек (р=0,003). Группы 1а и 1в отличались по времени до возникновения максимальной депрессии сегмента БТ: в группе пациенток со стенозами КА депрессия сегмента БТ развивалась в среднем на 1 мин раньше (р=0,05), что свидетельствует о их более низком коронарном резерве.

Показатели 1 гр.жен. п=70 2 гр. муж. п=50 Р 1-2 1 а подгр. жен. п=44 1в подгр жен. п=26 Р 1а-1в

Мощность (ВТ) 85,5 (50;125) 101,5 (65;150) 0,028 85,8 (50; 125) 84,6 (50; 100) 0,937

МЕТ 5,1 (3,3;6,8) 5,3 (3,3;7,9) 0,842 5,0 (3,3;6,7) 5,2 (3,3;6,9) 0,776

Депрессия ST (мм) 1,4 (1,0;2,0) 1,51 (1,0;2,2) 0,154 1,4 (1,0;2,0) 1,3 (0,8;1,9) 0,289

Хронотропн. резерв % 65,91 (38; 94) 56,02 (34;82) 0,014 65,8 (37;92) 65,03 (42;93) 0,37

Длительность нагрузки 06:35 4:40; 8:10 08:38 5:45; 11:18 0,003 06:35 4:4; 8:20 06:17 4:52;7:43 0,34

Время до |ST 06:00 4:00; 7:32 08:05 5:17; 10:48 0,003 05:05 2:32;6:40 06:05 4:09;8:06 0,05

*- данные представлены как Ме, процентили распределения (10р;90р).

Сравнительный анализ эхокардиографических показателей стресс-теста представлен в таблице 6.

Таблица 6. Эхокардиографические показатели стресс-пробы*

Показатели 1 гр. жен. п=70 2 гр.муж. п=50 Р 1-2 1 а подгр. жен. п=44 1в подгр жен. п=26 Р 1а-в

ФВ исходная 59,3 (55;67) 61,2 (55;67) 0,03 58,3 (55;67) 60,3 (55;66) 0,08

ФВ на пике нагр. 61,0 (55;68) 61,7 (49;70) 0,14 59,5 (55;66) 62,5 (53;70) 0,84

Снижение ФВ (абс;%) 15 (21,5%) 18 (36,0%) 0,18 11 (25,0%) 4 (15,4%) 0,22

ДФВ исх/пик 1,57 (-0,39;3,5) 0,5 (-1,70;2,7) 0,62 1,25 (-1,39;3,89) 2,1 (-0,89;5,12) 0,65

НДС (абс;%) 15 (21,5%) 13 (26,0%) 0,53 13 (29,5 %) 2 (7,7%) 0,05

*- данные представлены как абс. число больных, (%); Ме, процентили распределения (10р;90р).

Исходная ФВ у пациенток 1 группы была статистически значимо ниже, чем во 2 группе мужчин (р=0,029).

Во всех группах пациентов доминировали ЭКГ-критерии ишемии. ЭхоКГ-критерии чаще фиксировались у женщин со стенозами КА, чем с КСХ (29,6% против 7,7%, р=0,05).

Таким образом, группа женщин (гр.1) статистически значимо отличалась от группы мужчин (2 гр.) по некоторым показателям: имея более низкую исходную ФВ (р=0,029), женщины достигали меньшей мощности нагрузки, чем мужчины (р=0,028), реже демонстрировали высокую толерантность к нагрузке (р=0,0004), характеризовались более ранним появлением депрессии сегмента БТ (р=0,003), имели более высокий хронотропный резерв (р=0,015).

Результаты оценки ритмозависимых критериев ишемии (8Т/Ш* индекс, вТ/НИ наклон, вТ/НК гистерезис) и (ЗЯБ кода.

Результаты представлены в таблице 7.

Во всех группах больных БТ/ЧСС индекс превышал диагностический порог для коронарной болезни >1,6 мкВ/уд/мин. Однако он достигал значения, превышающего >3,3 мкВ/уд/мин (стенозирование 3-ех и более КА) только во 2-ой группе мужчин - 4,86 (1,7;9,8) и приближался в 1а подгруппе женщин - 3,27 (2,0;4,5). Выявлены его статистически значимые различия: между 1 гр. и 2 гр. (р=0,003), при большем значении в группе мужчин - 4,86 (1,7;9,8), рис.1. 8Т/ЧСС наклон превышал диагностический порог для коронарной болезни >2,4 мкВ/уд/мин во всех группах пациентов, при этом он достигал значения превышающего >6,0 мкВ/уд/мин (тяжелая форма коронарной болезни) только в 1 а и 2 группах. Выявлены статистически значимые различия значения БТ/ЧСС наклон между 1 гр. и 2 гр. (р=0,02).

Показатели 1 гр. жен. п=70 2 гр. муж. п=50 Р 1-2 1аподгр. жен. п=44 1в подгр. жен. п=26 Р 1а-1в

БТ/ЧСС индекс 2,92 (1,8;4,6) 4,86 (1,7;9,8) 0,003 3,27 (2,0;4,5) 2,57 (1,10;4,8) 0,005

5Т/ЧСС наклон 5,25 (2,2; 10,5) 9,14 (1,4;22,7) 0,02 6,17 (3,2; 14,3) 4,33 (0,8;6,5) 0,025

БТ/ЧСС гистер. 0,041 (0,016;0,08) 0,055 (0,016;0,1) 0,07 0,046 (0,016;0,08) 0,036 (0,015;0,06) 0,11

СШ код 1,84 (-1,9;7,8) 1,70 (-2,9;7,1) 0,44 1,07 (-2,2;4,1) 2,62 (-1,1;7,б) 0,002

БТ/НЛ гистерезис, заключающийся в сравнении пар измерений БТ-сегмента и ЧСС, зарегистрированных во время периода нагрузки и на протяжении первых трех минут периода восстановления, превышал диагностический порог для коронарной болезни >0,01 мВ во всех сравниваемых группах при отсутствии статистически значимых различий между группами.

Рис. 1а Гр 1 Гр. 2

2»

Median

Рис. 1в Гр 1 Гр. 2

■ □ г5%-7! X Min-M.

Рис. 1. Диаграммы диапазонов распределения вТ/ЧСС наклона (рисЛа) вТ/ЧСС индекса (рис1в) в группах 1 женщин и 2 мужчин

В таблице 8 представлены результаты корреляционного анализа связи ритмозависимых показателей ишемии миокарда с трехсосудистым стенози-рованием КА. В группе мужчин выявлена положительная корреляция всех трех изучаемых показателей с трехсосудистым стенозированием. В группе

женщин 1а можно выделить положительную корреляцию с показателем БТ/ЧСС-наклон (г=0,25, р=0,0004).

Таблица 8. Результаты корреляционного анализа показателей вТ/ЧСС- индекс, 8Т/ЧСС- наклон и вТ/ЧСС- гистерезис с 3-ех сосудистым поражением КА*

Корреляция с 3-х сосуд, стеноз. КА 1 а гр. женщины п= 16 2 гр. мужчины п=14

г,(ДИ) Р г,(ДИ) Р

8Т/ЧСС-индекс 0,005 (0,003 ;0,007) 0,95 0,52 (0,28;0,70) 0,02

БТ/ЧСС-наклон 0,51 (0,25 ;0,70) 0,0004 0,25 (0,14;0,48) 0,07

8Т/ЧСС-гистерезис 0,42 (0,14;0,64) 0,004 0,49 (0,25;0,67) 0,0003

*- данные представлены в виде коэффициента корреляции (г), 95% доверительного интервала (ДИ), статистической значимости коэффициента корреляции (р).

УапаЫа:АФ «а

Гр.1а 1 " 1.................

Гр.1в

Рис. 2. Диаграмма диапазонов распределения (^Ыв-кода в группах женщин

ОЯБ-код, представляющий собой линейную комбинацию амплитуд зубцов (2, Я и Б в отведениях а\Т и У5 в покое и во время нагрузки, рассматривается как более надежный критерий ишемии, чем расширение комплекса (2118. По данным 1Ыри1 II. е1 а1 (2002), МюЬаеШев А. й а1 (2007) значение (^КБ-кода менее 5 является высокоспецифичным предиктором стенозирова-

ния двух и более КА. Выявлены его статистически значимые различия в 1а и 1в группах с большим значением у женщин с КСХ: 2,62 (-1,1;7,6), р=0,002 (табл. 7; рис. 2).

Результаты многофакторного дискриминантного анализа для оценки коронарного резерва в группе женщин

Задача дискриминантного анализа - отнесение больного к определенной группе: ОКИ< 4 баллов и ОКИ > 4 баллов по набору его признаков на основе расчета линейных дискриминантных функций (ЛДФ). В клиническом отношении выбор ОКИ в качестве группирующего признака обусловлен тем, что ОКИ позволяет объективно оценить тяжесть стенозирования КА и выделить группу больных с наиболее тяжелым его проявлением и значительным снижением функционального коронарного резерва, что является абсолютным показанием к проведению КАГ. ОКИ более 4 баллов включает пациентов с окклюзией 1-го гемодинамически значимого сосуда, 2-ух сосудистое стенозирование -75%, 3-ех сосудистое стенозирование -50% и более тяжелые формы коронарного атеросклероза при значении ОКИ более 5 баллов.

В решающее правило для группы женщин вошли 3 признака: максимальное ¿БТ (р=0,000216), НЛС (р=0,0085), БТ/НЯ индекс (р=0,0321). Результатом анализа явилась оценка константного показателя и весовых коэффициентов признаков ЛДФ, вошедших в уравнения.

ЛДФ 1 (ОКИ < 4) и ЛДФ 2 (ОКИ > 4) рассчитываются по формулам:

ЛДФ1= -7,4344+0,4216ХНЛС+1,0570*8Т/ЧССинд+2,0845*макс [БТ

ЛДФ2=-12,6068+2,9675хНЛС+0,2430х8Т/ЧССинд+3,4368хМакс|8Т

Решение диагностической задачи:

по признакам НЛС, БТ/ЧСС-индекс, макс ¿БТ для пациента рассчитываются ЛДФ1 и ЛДФ2, после чего больного относят к той группе, для которой ЛДФ принимает максимальное значение: если ЛДФ1>ЛДФ2, то к группе 1 (ОКИ<= 4); если ЛДФ2>ЛДФ1, то к группе 2 (ОКИ > 4).

Оценка чувствительности решающих правил прогноза коронарного резерва в группе женщин представлена в табл. 9.

Таблица 9. Оценка чувствительности решающих правил прогноза коронарного резерва в группе женщин

Classification Matrix (discr an.sta)

Группы объектов % верного отне- Отнесение к Отнесение к

сения к группе 1 гр.ОКИ<=4 2 гр. ОКИ>4

1 группа ОКИ<=4 79,2 19 5

2 группа ОКИ>4 90,0 2 18

Всего 84,1 21 23

Точность прогнозируемой оценки коронарного резерва (качество распознавания) для женщин с ИБС в целом составила 84,1% при р<0,0000, для 1-ой группы (ОКИ<=4) - 79,2%, для 2-ой группы (0КИ>4) - 90,0%. Решающие правила оценки коронарного резерва можно признать эффективными, при чувствительности метода - 79,2%, специфичности - 90,0%.

Результаты многофакторного дискриминантного анализа для оценки коронарного резерва в группе мужчин В решающее правило для группы мужчин вошли 3 признака: НЛС (р=0,0000), БТ/НЯ индекс (р=0,0007), МЕТ (р=0,082).

ЛДФ 1 (ОКИ < 4) и ЛДФ 2 (ОКИ > 4) рассчитываются по формулам: ЛДФ1= - 5,4925+0,6333><НЛС+1,3322х8Т/ЧСС инд+2,0282хМЕТ8 ЛДФ2= - 8,1233+5,3260ХНЛС+2,2949Х8Т/ЧСС инд+1,4532хМЕТ8

Оценка чувствительности решающих правил прогноза коронарного резерва в группе мужчин представлена в табл. 10.

Точность прогнозируемой оценки коронарного резерва для мужчин с ИБС в целом составила 90,0% при р<0,0000, для 1-ой группы (ОКИ<=4) -96,3%, для 2-ой группы (ОКИ>4) - 82,6%.

Таблица. 10. Оценка чувствительности решающих правил для прогноза коронарного резерва в группе мужчин

Classification Matrix (discr an.sta)

Группы объектов % верного Отнесение к Отнесение к

отнесения 1 гр. ОКИ<=4 2 гр. ОКИ>4

1 группа ОКИ<^ 96,3 26 1

2 группа 0КИ>4 82,6 4 19

Всего 90,0 30 20

Решающие правила оценки коронарного резерва можно признать эффективными, при чувствительности метода - 96,3%, специфичности -82,6%.

Несмотря на совпадение двух показателей в представленных моделях оценки коронарного резерва, они значительно отличаются по степени их информативности - уровню «р». В тоже время, причинно-следственный характер вошедших в обе модели признаков очевиден и отражает основные этапы классического «ишемического каскада».

Результаты использования дискриминантного анализа для дифференциальной диагностики КСХ и гемодинамически значимого атеросклероза КА в группе женщин

В решающее правило вошли 5 признаков: БТ/ЧСС наклон (р=0,053), БТ/ЧСС индекс (р=0,07), (ДО-код (р=0,038), ФВ на пике нагрузки (р=0,046), снижение ФВ (р=0,032), причем наиболее статистически информативными оказались показатель (^ЛБ-код и качественный показатель снижение ФВ. Точность прогнозируемого заболевания по решающим правилам в целом составила 82,8 %, для 1-ой группы (КСХ) - 65,4 %, для 2-ой группы (ИБС-стеноз) - 93,2%. Эффективность диагностической модели составила: чувствительность - 65,3%, специфичность - 93,2 %, безошибочность - 82,8%, ложноотрицательный ответ -34,6. Точность распознавания группы женщин

с КСХ (65,4%) в полученной модели значительно ниже, чем женщин с коронарным стенозированием (93,2%), что свидетельствует о недостаточной эффективности модели и подтверждает сложность неинвазивной диагностики КСХ. Тем не менее, дискриминантный анализ позволил выделить наиболее информативные показатели по результатам стресс-ЭхоКГ, участвующие в дифференциальной диагностике этих форм ИБС у женщин. Их стратификация по статистической значимости представлена на рис. 3.

ФВ на пике нагр.' Снижение ФВ 5Т/ЧСС индекс ЦКБ-код БТ/ЧСС наклон

0,02

0,04

0,06

0,03

Рис. 3. Стратификация показателей дифференциальной диагностики коронарного стенозирования и КСХ по их статистической значимости

Выводы

1. При сопоставимости по степени поражения коронарного русла женщины достигают меньшей мощности нагрузки, чем мужчины, характеризуются ранней депрессией сегмента ЭТ и большей величиной прироста ЧСС по показателю хронотропного резерва.

2. Женщины с кардиальным синдромом X характеризуются коронаро-ангиографической неоднородностью, включающей ангиографически неизмененные коронарные артерии, задержку скорости прохождения контрастного вещества в коронарных артериях и извитость коронарных артерий.

3. Преходящая ишемия миокарда при кардиальном синдроме X у женщин характеризуется преобладанием электрокардиографических критериев над эхокардиографическими критериями.

4. Расчетный показатель (^Б индекс вносит вклад в дифференциальную диагностику коронарного синдрома X и стенозирующего атеросклероза у женщин.

5. Интегральные показатели мониторно-компьютерного анализа электрокардиограммы БТ/ЧСС индекс, БТ/ЧСС наклон и БТ/ЧСС гистерезис, имея тендерные отличия, являются информативными в определении больных с тяжелым стенозированием коронарного русла.

Практические рекомендации

1. С целью объективизации оценки результатов стресс-тестов с физической нагрузкой следует шире использовать автоматизированные системы компьютерного анализа электрокардиографических показателей.

2. Для повышения информативности стресс-тестов с физической нагрузкой следует оценивать ритмозависимые показатели ишемии миокарда БТ/ЧСС индекс, БТ/ЧСС наклон и БТ/ЧСС гистерезис.

3. При дифференциальной диагностике стенозирующего поражения коронарного русла и кардиального синдрома X у женщин рекомендуется оценивать СЖ.Б индекс, величина которого обратно пропорциональна степени стенозирования коронарных артерий.

4. При планировании тактики ведения больных ИБС предлагается использовать предложенные модели прогноза степени коронарного стенозирования, разработанные на основе дискриминантного анализа с учетом тендерных особенностей ишемического ответа на нагрузку при стресс-эхокардиографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Королева, Е.Б. Оценка 10-летнего суммарного риска развития ИБС / Е.Б. Королева, C.B. A.A. Востокова, К.В. Мазалов, C.B. Юрьева, М.Н. Кур-гульская // Ремедиум Приволжье. - 2006. - №3. - С. 25 - 27.

2. Мазалов, К.В. Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца: учебное пособие под редакцией проф. О.П. Алексеевой / К.В. Мазалов, Е.Б. Королева, A.A. Востокова, Е.Г. Шарабрин, Е.В. Советская, C.B. Юрьева. -

H. Новгород : ВМИ ФСБ РФ, 2006. - 85 С.

3. Юрьева, C.B. Тендерные различия в выявлении факторов риска и сопутствующих заболеваний при ИБС / C.B. Юрьева, Е.Б. Королева, A.A. Востокова, К.В. Мазалов // Материалы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». -Москва, 2008. - С. 283.

4. Юрьева, C.B. Оценка коронарного резерва у женщин / C.B. Юрьева, В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, A.A. Востокова, К.В. Мазалов // Медицинский альманах. -2009. - №2 (7). - С. 186-188.

5. Королева, Е.Б. Информативность стресс-ЭхоКГ в оценке стенозирующего атеросклероза у женщин / Е.Б. Королева, C.B. Юрьева, В.Г. Лебедь // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение

I. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» - Москва, 2009. - № 8. - С. 190.

6. Королева, Е.Б. Распространенность факторов риска и сопутствующих заболеваний при ИБС у женщин / Е.Б. Королева, C.B. Юрьева, В.Г. Лебедь // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» - Москва, 2009. - № 8. - С. 190.

7. Юрьева, C.B. Синдром X и ИБС у женщин: оценка коронарного резерва / C.B. Юрьева, В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева // Материалы IV Национального конгресса терапевтов.- Москва, 2009. - С. 293.

8. Юрьева, C.B. Расширенный анализ ST-сегмента при стресс - пробе / C.B. Юрьева, Е.Б. Королева // Вестник аритмологии. Приложение А: Тезисы IX Международного славянского конгресса клинической электрофизиологии «Кардиостим - 2010». - Санкт-Петербург, 2010. - № 140. -С.77.

9. Юрьева, C.B. Оценка сегмента ST при стресс-тесте позволяет прогнозировать тяжесть коронарного атеросклероза / C.B. Юрьева, Е.Б. Королева, В.Г. Лебедь, К.В. Мазалов, Е.В. Советская // Вестник аритмологии. Приложение Б: Тезисы 11-го конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и 4-го конгресса «Клиническая электрокардиология». -Великий Новгород, 2010. - С. 116.

10. Юрьева, C.B. Компьютерная технология количественной оценки электрокардиограммы и анализа интегральных показателей при стресс-пробе позволяет объективизировать состояние коронарного резерва / C.B. Юрьева, Е.Б. Королева, В.Г. Лебедь // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова №2. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - Санкт-Петербург, 2010. - С. 269.

11. Юрьева, C.B. Новые диагностические технологии в оценке данных стресс-пробы у больных ишемической болезнью сердца / C.B. Юрьева, В.Г. Лебедь, Е.Б. Королева, К.В. Мазалов // Медицинский альманах. - 2010. - №2 (11). - С. 72-75.

12. Юрьева, C.B. Возможности компьютерного анализа электрокардиограммы при стресс-пробе в определении стенозирующего коронарного атеросклероза / C.B. Юрьева, Е.Б.Королева, // Казанский медицинский журнал. - 2010. - №4. - С. 546-549.

Список сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КА - коронарные артерии

КАГ - коронарная ангиография

ЛДФ - линейная дискриминантная функция

ЛЖ - левый желудочек

НЛС - нарушения локальной сократимости

ОКИ - обструкционный коронарный индекс

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

Стресс - ЭхоКГ- стресс-эхокардиография

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ХС - общий холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

Усл.печл 1,1. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Центр Оперативной Печати» 603005 г.Нижний Новгород, ул.Пискунова 20а Тел: 419-47-48

Оглавление диссертации Юрьева, Светлана Валерьевна :: 2011 :: Нижний Новгород

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СТРЕСС-ТЕСТОВ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ: ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МОНИТОРНО-КОМПЬЮТЕРНОГО

АНАЛИЗА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Патофизиологическое обоснование тендерных различий в развитии и течение ишемической болезни сердца.:.

1.2 Особенности интерпретации результатов стресс-тестов у женщин.

1.3. Проблемы диагностики кардиального синдрома X у женщин.

1.4. Значение современных технологий мониторно-компьютерного анализа результатов стресс-тестов с физической нагрузкой для оценки функционального коронарного резерва.

1.5 Методические подходы к прогнозированию состояния функционального коронарного резерва по результатам стресс-тестов с физической нагрузкой.

ГЛАВА 2. ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Исследуемые группы и программа исследования.

2.2 Методы исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП ЖЕНЩИН С СТЕНОЗИРУЮЩИМ КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И КАРДИАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ X В СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ С ПАЦИЕНТАМИ

МУЖСКОГО ПОЛА.

3.1. Клиническая характеристика исследуемых групп.

3.2 Коронароангиографическая характеристика исследуемых групп.

3.3. Сравнительная оценка информативности результатов стресс -эхокардиграфии с физической нагрузкой у пациентов исследуемых групп.

3.4 Сравнительная оценка информативности результатов мониторно-компьютерного анализа электрокардиограммы при стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов исследуемых групп.

ГЛАВА 4. ТЕНДЕРНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ С МОНИТОРНО

КОМПЬЮТЕРНЫМ АНАЛИЗОМ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ.

4.1 Результаты использования многофакторного дискриминантного анализа для оценки коронарного резерва в группе женщин.

4.2. Результаты использования многофакторного дискриминантного анализа для оценки коронарного резерва в группе мужчин.

4.3. Результаты использования многофакторного дискриминантного анализа для дифференциальной диагностики кардиального синдрома X и гемодинамически значимого атеросклероза коронарных артерий в группе женщин.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Юрьева, Светлана Валерьевна, автореферат

Актуальность проблемы

Большинство рекомендаций по диагностике и лечению ССЗ базируются на результатах, полученных преимущественно у мужчин (Гуревич М.А., 2007; Pepine С., 2006; Vaccarino V., 2010). В тоже время ИБС у женщин отличается рядом клинических и морфологических особенностей, в частности болевой синдром нередко носит атипичный характер, заболевание манифестирует менее специфичными жалобами, чем у мужчин (Карпов P.C., 2002; Глезер М.Г., 2009; Hemingway Н. et al, 2008; Shaw L. J. et al, 2009; Lauer M.S., 2010), в большом проценте случаев отсутствуют четкие электрокардиографические признаки заболевания (Лупанов В. П., 2006; Mosca L., 2004; Daly С. et al, 2006; Lauer M.S., 2008). С другой стороны, жалобы, характерные для типичной стенокардии и объективные признаки ишемии миокарда у женщин многие врачи ошибочно связывают с некардиальными причинами, реже, чем у мужчин используют нагрузочные пробы, что ведет к поздней диагностике ИБС и утяжеляет течение заболевания (Лупанов В. П., 2006; Гуревич М.А., 2007; Pope J.H. et al, 2000; Stangl V. et al, 2008; Vaccarino V., 2010). Корреляции между симптомами и наличием гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий при ангиографии у женщин слабее, чем у мужчин. У 20% - 30% женщин с болевым синдромом в груди обнаруживают нормальные коронарограммы (Карпов Р.С., 2002; Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2004; Рустамова Я.К., Алехин М.Н., 2008; Melikian N. et al, 2008; Cannon, R.O., 2009). В происхождении болевого синдрома в груди у женщин могут принимать участие разные патофизиологические механизмы: гиперактивность симпатической нервной системы, вазомоторные расстройства или нарушения микроциркуляции (Омельяненко М. Г., 2008; Глезер М.Г , 2009; Mosca L.J, 2000; Beltrame J. F. et al, 2009). Хотя происхождение кардиального синдрома X (КСХ) все еще обсуждается, большинство авторов используют термин «микроваскулярная стенокардия», подразумевая под этим наличие у больных с типичной стенокардией нормальной коронарограммы и сниженного коронарного резерва (Bugiardini R., 2005; Lanza G.A., 2007; Duncker, D.J., 2008). По современным представлениям, в основе развития КСХ, чаще диагносцируемого именно у женщин, лежит дефектная эндотелий-зависимая вазодилатация мелких миокардиальных артерий (Беленков, Ю.Н., 2007; Гуревич М.А., 2007; Омельяненко, М. Г., 2008; van der Wall Е. et al, 2009; Matsuzawa Y. et al, 2010). Самым ранним проявлением нарушения кровоснабжения миокарда является снижение коронарного резерва, о величине которого судят по соотношению между максимальным кровотоком, индуцируемым при стресс-тесте и кровотоком в покое (Беленков, Ю.Н., 2007; Е.В.Шрейдер, С.А.Бойцов , 2009; Could K.et al, 1990; Akasaka Т. et al„ 2006; Camici P.G., 2007).

При диагностике ИБС у женщин нагрузочные диагностические методы (тредмил-тест, стресс-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда с таллием) характеризуются умеренной чувствительностью и специфичностью по сравнению с нагрузочными пробами у мужчин (Алехин М.Н. и соавт., 2003; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2007; Wong Y. К. et al, 2003; Daly С. et al, 2006, Phillips, L. M., 2010). Причины снижения диагностической точности нагрузочных проб у женщин до конца не ясны, этот феномен может быть связан с особенностями функционирования вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции, меньшим диаметром коронарных сосудов и меньшими размерами сердца (М.А. Гуревич, С.Р. Мравян, 2007; Mosca L., 2007; Shaw, L.J, et al, 2009; Matthews К, 2010).

Таким образом, потоморфология и клиническое течение ИБС у лиц разного пола имеют свои особенности, что обуславливает сложности диагностики заболевания и неинвазивной оценки тяжести коронарного стенозирования. Трудности диагностики ИБС и оценки коронарного резерва у женщин по данным функциональных нагрузочных проб, противоречивые результаты их интерпретации, диктуют необходимость привлечения новых подходов, расширяющих возможности данных диагностических методов, широко используемых в практической кардиологии.

Несомненно, стандартом в диагностике ИБС является ангиография венечных артерий, однако первым этапом должна быть оценка вероятности наличия у пациента ИБС по данным анамнеза и проведения неинвазивных методов исследований. При этом в практической кардиологии предпочтение отдается неинвазивным методикам, главным образом из-за отсутствия осложнений, более низкой стоимости и возможности многократного повторения в клинике.

Использование стресс-тест-систем с программным обеспечением, разработанных на основе современных компьютерных технологий, позволяет объективизировать оценку результатов нагрузочной пробы, прогнозировать степень ограничения коронарного резерва, планировать тактику лечения. Другой привлекательной стороной автоматизированных стресс-систем является возможность их совмещения с визуализирующей методикой эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), а также мониторно-компьютерный анализ электрокардиографических (ЭКГ) предикторов ишемии. Его преимущество заключается в более точном измерении ЭКГ, быстром математическом анализе данных, их воспроизводимости, возможности определения ряда расчетных параметров, недостаточно изученных в отечественной кардиологии. Среди них следует выделить ритмозависимые критерии ишемии - ST/ЧСС индекс, ST/ЧСС наклон и ST/ЧСС гистерезис, корригирующие абсолютную величину снижения сегмента ST относительно ЧСС, что позволяет диагностировать ишемию миокарда уже при «подпороговой» депрессии сегмента ST в ходе нагрузочного теста (Okin P.M. et al, 1997; Viik J., Lehtinen R., 2003; Kronander H.et al, 2005; Kligfield Р., 2008). Имеются данные зарубежных исследователей об их более высокой чувствительности в выявлении стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в сравнении с классическими изменениями ST сегмента, а также о различной диагностической ценности у женщин и мужчин. (Nishime Е. et al, 2000; Lauer, M.S., 2001; R. Lehtinen R. et al, 2003; Kligfield P. et al, 2006; Hisch E. et al, 2009).

Таким образом, все еще остаются спорными вопросы тендерных различий в оценке диагностической и прогностической значимости результатов нагрузочных проб при ишемической болезни сердца, не изучены возможности новых технологий мониторно-компыотерного анализа показателей проб, позволяющие объективизировать состояние коронарного резерва. С учетом изложенного весьма актуальным является дальнейшее изучение прогностического значения электрофизиологических и миокардиальных показателей нагрузочной стресс-эхокардиографической пробы с использованием мониторно-компьютерной стресс-системы в зависимости от пола при различных формах ишемической болезни сердца.

Цель исследования

Изучить и оценить функциональный коронарный резерв по данным нагрузочной стресс-эхокардиографии с мониторно-компьютерным анализом электрокардиограммы у женщин с коронарным атеросклерозом и кардиальным синдромом X в сравнительном аспекте с мужчинами. Задачи исследования

Изучить особенности коронароангиографической характеристики женщин с коронарным атеросклерозом и кардиальным синдромом X.

2. Определить информативность результатов нагрузочной стресс-эхокардиографии для оценки функционального коронарного резерва при ишемической болезни сердца в зависимости от пола и варианта болезни.

3. Оценить возможности новых технологий мониторно-компьютерного анализа показателей нагрузочной стресс-эхокардиографии для объективизации состояние коронарного резерва в зависимости от пола и варианта болезни.

4. Разработать с применением многофакторного дискриминантного анализа модели оценки коронарного резерва для женщин и мужчин.

5. Стратифицировать по уровню информативности показатели оценки функционального коронарного резерва у женщин в зависимости от варианта ишемической болезни сердца.

Научная новизна

Продемонстрированы тендерные особенности ишемического ответа на физическую нагрузку: при сопоставимости по степени поражения коронарного русла женщины достигают меньшей мощности нагрузки, чем мужчины, характеризуются ранней депрессией сегмента БТ и большей величиной прироста ЧСС по показателю хронотропного резерва.

Продемонстрирована высокая информативность ритмозависимых критериев ишемического ответа на нагрузку ЭТ/ЧСС индекс, 8Т/ЧСС наклон и БТ/ЧСС гистерезис для оценки функционального коронарного резерва в зависимости от пола пациентов. Выявлена корреляция трехсосудистого коронарного стенозирования в группе женщин с показателями 8Т/ЧСС наклон (р=0,0004) и 8Т/ЧСС гистерезис (р=0,004), в группе мужчин с показателями БТ/ЧСС индекс (р=0,02) и 8Т/ЧСС гистерезис (р=0,0003).

Определены особенности проявления ишемического ответа на физическую нагрузку у женщин с кардиальным синдромом X. По сравнению с женщинами, имеющими коронарное стенозирование, преходящая ишемия миокарда при кардиальном синдроме X проявляется преимущественно ЭКГ-критериями. Продемонстрирована информативность расчетного показателя СЖЗ индекс для дифференциальной диагностики коронарного синдрома X и стенозирующего атеросклероза у женщин.

1. Женщины со стабильной стенокардией имеют тендерные особенности ишемического ответа на физическую нагрузку по результатам стресс-эхокардиографии с мониторно-компьютерным анализом электрокардиограммы. Преходящая ишемия миокарда при кардиальном синдроме X у женщин проявляется преимущественно ЭКГ-критериями. Расчетный показатель (^118 индекс, характеризующий линейную комбинацию амплитуд зубцов комплекса СЖБ, участвует в дифференциальной диагностике коронарного синдрома X и стенозирующего атеросклероза у женщин.

2. Ритмозависимые критерии ишемии БТ/ЧСС индекс, 8Т/ЧСС наклон и 8Т/ЧСС гистерезис обладают высокой информативностью в определении больных с тяжелым стенозированием коронарного русла.

Практическая значимость работы

В работе обоснована эффективность применения программного обеспечения анализа электрокардиограммы при стресс-тесте с физической нагрузкой, доказан вклад ритмозависимых критериев ишемии в оценку функционального коронарного резерва в зависимости от тендерной принадлежности.

На основании обнаруженного характера взаимосвязи ритмозависимых критериев ишемии 8Т/ЧСС индекс, 8Т/ЧСС наклон и 8Т/ЧСС гистерезис с тяжестью коронарного атеросклероза показана необходимость их оценки для уточнения показаний к коронароангиографии.

Реализация и внедрение полученных результатов

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы представлен 225 наименованиями научных работ, в том числе отечественных - 72 и зарубежных - 153. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 26 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка коронарного резерва по данным нагрузочной стресс-эхокардиографии у женщин с различными вариантами ишемической болезни сердца"

ВЫВОДЫ

1. При сопоставимости по степени поражения коронарного русла женщины достигают меньшей мощности нагрузки, чем мужчины, характеризуются ранней депрессией сегмента БТ и большей величиной прироста ЧСС по показателю хронотропного резерва.

2. Женщины с кардиальным синдромом X характеризуются коронароангиографической неоднородностью, включающей ангиографически неизмененные коронарные артерии, задержку скорости прохождения контрастного вещества в коронарных артериях и извитость коронарных артерий.

3. Преходящая ишемия миокарда при кардиальиом синдроме X у женщин характеризуется преобладанием электрокардиографических критериев над эхокардиографическими критериями.

4. Расчетный показатель (^118 индекс вносит вклад в дифференциальную диагностику коронарного синдрома X и стенозирующего атеросклероза у женщин.

5. Интегральные показатели мониторно-компьютерного анализа электрокардиограммы 8Т/ЧСС индекс, 8Т/ЧСС наклон и 8Т/ЧСС гистерезис, имея тендерные отличия, являются информативными в определении больных с тяжелым стенозированием коронарного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для повышения информативности стресс-тестов с физической нагрузкой следует оценивать ритмозависимые показатели ишемии миокарда 8Т/ЧСС индекс, 8Т/ЧСС наклон и 8Т/ЧСС гистерезис.

3. При дифференциальной диагностике стенозирующего поражения коронарного русла и кардиального синдрома X у женщин рекомендуется оценивать СЖ8 индекс, величина которого обратно пропорциональна степени стенозирования коронарных артерий.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Юрьева, Светлана Валерьевна

1. Алехин, М.Н. Прогностическое значение стресс-эхокардиографии с тредмилом у больных ишемической болезнью сердца / М.Н. Алехин, О.Ю. Халева, Б.А. Сидоренко Б.А. // Кардиология. 2002. - №11. - С. 913.

2. Аронов, Д.М. Функциональные пробы в кардиологии / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. -3-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 328 с.

3. Беленков, Ю.Н. Современные принципы коронарной ангиографии / Ю.Н. Беленков, А.П. Савченко, Ю.Г. Матчин // Сердце. 2002. - №6, С. 269269.

4. Беленков, Ю.Н. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний / Ю.Н. Беленков, С.К. Терновой. Изд.: ГЕОТAP-Медиа. -2007.-976 с.

5. Борисенко, В.Г. Реакция миокарда на ишемию / В.Г. Борисенко, Е.А. Губарева, А.Х. Коде // Тер. архив. 2010. - №3. - С. 64-67.

6. Вардугина, Н.Г. Подходы к стратификации сердечно-сосудистого риска у женщин с ранним эстрогендефицитом / Н.Г. Вардугина, Т.А. Азаренкова // Российский кардиологический журнал. 2010. - № - 4. -С. 24 -29.

7. Васюк, Ю. А. Фармакологические пробы и стресс ЭХОКГ. Стресс-эхокг с добутамином: диагностическое и прогностическое значение методики / Ю.А. Васюк, А.Б. Хадзегова, E.H. Ющук // Сердце. - 2006. - Т.5, №2. - С. 107-109.

8. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов / И.Е. Сметник и др. // Российский кардиологический журнал. 2008. -№ 4. С.61-79.

9. Вермель, А.Е. Кардиальный синдром X / А.Е. Вермель // Клин. мед. — 2006. №6. - С. 5-9.

10. Взаимосвязь прироста дисперсии корригированного интервала (^Т и количества пораженных коронарных артерий / О.В. Ромашенко и др. // Российский кардиологический журнал. 2007. - №4. - С. 25-30.

11. Вилков, В.Г. Моделирование индивидуального риска по данным нагрузочного тестирования и исследования факторов риска / В.Г. Вилков, С.Д. Шальнова, А.Д. Деев // Физиология человека. 2006. -№4. - С. 42-48.

12. Власов, В.В. Эффективность диагностических исследований / В.В. Власов. М: Медицина, 1988. - 328 с.

13. Возможности стресс-эхокардиографии с тредмилом в оценке безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца / М.Н. Алехин и др. // Кардиология. 2003. - №11. - С. 13—36.

14. Глезер, М.Г. Женское сердце / М.Г. Глезер // Соп8Пшт-ргоу1зогит. 2006. -Т. 4, №1. - С. 23 -26.

15. Глезер, М.Г. Первичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Найден ли правильный путь? / М.Г. Глезер // Проблемы женского здоровья. 2009. - № 3. - С. 36 - 43.

16. Гормональный континуум женского здоровья: эволюция сердечнососудистого риска от менархе до менопаузы / Н.М. Подзолкова и др. // Сердце. 2004. - №6. - С. 234-239.

17. Гуревич, М.А. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин / М.А. Гуревич, С.Р. Мравян // Болезни сердца и сосудов. 2007. -№3.-С. 38-46.

18. Гусаров, Г.В. Сопоставление результатов пробы с физической нагрузкой и мониторирования ЭКГ у женщин, страдающих ишемической болезнью сердца / Г.В. Гусаров, Т.Д. Рудаков, Т.В. Трешкур // Кардиология. 1991. - №2, С. 21-24.

19. Дисперсия интервала С^-Т: современное состояние проблемы / Н.Т. Ватутин и др. // Укр. кардюл. журн. 2000. - № 1-2. — С. 23-25.

20. Домницкая Т.М., Грачева O.A., Преображенский Д.В. Применение проб с физической нагрузкой в кардиологии Методические рекомендации. 2-е изд. Под редакцией Б.А. Сидоренко. Москва 2006. 57 с.

21. Значение стресс-эхокардиографии у пациентов с ангиографически неизмененными коронарными артериями / Я.К. Рустамова и др. // Кардиология. 2008. - №12. - С. 4-9.

22. Карпов, P.C. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у женщин / P.C. Карпов, В.Ф. Мордовии. Томск, 2002. — 196 с.

23. Карпов, P.C. Диагностическая информативность изменений нагрузочной ЭКГ у женщин с различными формами ишемической болезни сердца / P.C. Карпов, В.Ф. Мордовии, А.Ю. Федоров // Кардиология. 1991. - №9. -С. 21-25.

24. Ковтюх, И.В. Пробы с физической нагрузкой в диагностике ишемической болезни сердца / И.В. Ковтюх, A.B. Мелехов, Г.Е. Гендлин // Сердце. 2006. - №2, Т.5. - С. 102-106.

25. Королева, Л.Ю. Стресс-эхокардиография в диагностике хронической ишемической болезни сердца и оценке эффективности реваскуляризации миокарда: дисс. . доктора мед. наук: 14.00.19 / Л.Ю. Королева. Нижний Новгород, 2004. - 191 с.

26. Коряков, А.И. Повышение точности распознавания гемодинамически значимого коронарного атеросклероза на приеме у врача общей практики / А.И. Коряков // Нижегородский медицинский журнал. 2006. - С. 69-74.

27. Лекции по кардиологии. В 3-х томах. Т.1. / под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой. М.; Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001.- 246 с.

28. Лукин, А.П. Особенности хирургического лечения ИБС у женщин / А.П. Лукин, В.И. Москалев, СИ. Андриевских и др. // Бюл. науч. центра сердеч.-сосудистой хирургии. М ., 2006. —Т. 7, № 5. — 55.

29. Лупанов, В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС у женщин // Терапевт, арх. 1997. - №4. - С. 82-88.

30. Лупанов, В.П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца // Сердце. 2002. - №1 (6). - С. 294-305.

31. Лупанов, В.П. Алгоритм неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца. Сравнительная оценка функциональных проб // Рус. мед. журн. 2004. - №12. - С. 718-720.

32. Лупанов, В.П. Алгоритм диагностики и лечения больных с болью в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой (кардиальным синдромом X) // Русский медицинский журнал. 2005. — Т. 13, №14. — С. 3-7.

33. Лупанов, В. П. Прогностические индексы и предикторы электрической нестабильности миокарда при пробе с физической нагрузкой у больных ишемической болезнью сердца // Кардиоваск. тер. и проф. — 2006. №5. -С.101-12.

34. Лутай, М.И. Поражение венечного русла у пациентов с ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией и без таковой и частота выявления эпизодов ишемии / М.И. Лутай, В.В. Бугаенко, А.Г. Белоножко // Укр. кардиол журн. 2001. - №6. - С. 6-10.

35. Малая, Jl.Т. Эндотелиальная дисфункция при патологии сердечнососудистой системы / Л.Т. Малая, А.Н. Корж. Харьков: Торсинг, 2000. -112 с.

36. Митькова, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В.В. Митькова, В.А. Сандрикова. V том. - М.: Видар, 1998. - 360 с.

37. Михайлов, В.М. Нагрузочное тестирование под контролем ЭКГ: велоэргометрия, тредмилл-тест, степ-тест, ходьба / В.М. Михайлов Изд.: Иваново. - 2008. - 190 с.

38. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 4.-2008.-№7(6).-С. 4-37.

39. Никифорова, О.В. Ишемическая болезнь сердца и кардиалгии у женщин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. - №7. - 264 с.

40. Новикова, H.A. Тендерные различия у больных острым инфарктом миокарда / H.A. Новикова, Т.Е. Гендлин, Г.И. Сторожаков // ЖСН. 2009. - № 3. - С. 137-143.

41. Оганов, Р.Г. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и некоторые влияющие на неё факторы // Кардиология. 1994. - №4. - С. 80-83.

42. Омельяненко, М.Г. Эндотелиальная дисфункция ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста / М.Г. Омельяненко. -Иваново, 2008. 112 с.

43. Основы кардиологии. Принципы и практика / Под ред. К. Розендорфа. -Львов: Медицина свиту, 2007. Гл. 5. - С. 203-230.

44. Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией / Ю.И. Бузиашвили и др. // Кардиология. 2004. - № 2. - С. 4-7.

45. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечение у женщин / С.Н. Терещенко и др. // Кардиология. 2005. - №1. - С. 98-102.

46. Остроумова, О.Д. Удлинение интервала QT // Росс. мед. журн. 2001. -Т.9, №18. - С. 13-17.

47. Патогенез, клиника и диагностика коронарного синдрома X / Я.К. Рустамова и др. // Кардиология. 2008. - №11. — С. 74-78.

48. Пименов, JI.T. Ишемическая болезнь сердца у женщин: эпидемиология, клиника, диагностика и дифференцированная фармакотерапия: монография / JI.T. Пименов, А.Д. Чуршин. Ижевск: Экспертиза, 2008. -444 с.

49. Пименов, JI.T. Клинико-функциональное состояние сердечнососудистой системы у больных стабильной ишемической болезни сердца женщин / JI.T. Пименов, А.Д. Чуршин // Уральский медицинский журнал. 2008. - № 9(49). - С. 45-50.

50. Прогнозирование коронарного атеросклероза для выбора тактики ведения больных ишемической болезнью сердца в амбулаторной практике / Е.В. Котельникова и др. // Кардиология. 2004. - №3. - С. 15-19.

51. Реброва, О.Ю. Некоторые вопросы описательной статистики биомедицинских исследований / О.Ю. Реброва, В.В. Бесчастнов, В л.В. Шкарин // Нижегородский медицинский журнал. 2006. - №6. - С. 208216.

52. Реброва, О.Ю. Принципы выбора методов статистического анализа / О.Ю. Реброва, В.В. Бесчастнов, Вл.В. Шкарин // Нижегородский медицинский журнал. 2007. - №6. - С. 201-204.

53. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ STATISTIC А / О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2006.-312 с.

54. Рыбакова, М.К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. (2-е издание) / М.К. Рыбакова.- Изд.: Видар-М. 2008. - 191 с.

55. Сайгитов, Р.Т. Особенности прогнозирования при остром коронарном синдроме у мужчин и женщин / Р.Т Сайгитов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. - №1. - С. 63-70.

56. Седов, В.П. Стресс-эхокардиография / В.П. Седов, М.Н. Алехин, Н.В. Корнеев. М: ЗАО Информатик. - 2000. - 152 с.

57. Синдром X: страдает ли перфузия миокарда левого желудочка при нагрузке? / Д.Г. Иоселиани и др. // Кардиология. 1993. - №11-12. - С. 46-49.

58. Синдром X: клинико-функционально-морфологическое исследование / P.C. Карпов и др. //Кардиология. 1999. - №8. - С. 19-26.

59. Сметник, В.П. Медицина климактерия / В.П. Сметник.- М., 2006. 298 с.

60. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с тяжелым климактерическим синдромом / Н.В. Изможерова и др. // Российский кардиологический журнал. 2007. -№1. - С. 62-65.

61. Тавровская, Т.В. Велоэргометрия / Т.В.Тавровская. Изд.: Спб., 2007. -208 с.

62. Телкова, И.Л. Отдаленные клинические исходы коронарного синдрома х по данным 15-летнего мониторинга / И.Л. Телкова, М. А. Внушинская // Клиническая медицина. 2010. - №1. - С. 44-52.

63. Функциональная диагностика в кардиологии. В 2-х т. Т. 1 / под ред. Л. А. Бокерия, Е.З. Голуховой, A.B. Иванницкого М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005.-427 с.

64. Чуршин, А.Д. Состояние коронарных артерий, структурно-геометрические параметры сердца и функция эндотелия у женщин состабильной ишемической болезнью сердца /А.Д. Чуршин // Вопросы экспертизы в медицине. 2006. - Т.6, №3. - С. 65-67.

65. Шиллер, Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М. Осипов. М.: Практика, 2005. - 344 с.

66. Шрейдер, Е.В. Проблемы при принятии решения о необходимости эндоваскулярной реваскуляризации у больного с хронической ишемической болезнью сердца / Е.В.Шрейдер, С.А.Бойцов // Болезни сердца и сосудов. 2009. - №3. - С. 12-15.

67. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данныхмедицинских исследований / Юнкеров В.И., Григорьев Г. 2-е изд., доп. - СПб.: ВМедА, 2005. - 292 с.

68. A computer program for comprehensive ST-segment depression/heart rate analysis of the exercise ECG test / R. Lehtinen et al. . // Computer Methods and Programs in Biomedicine. 1996. - Vol. 50. - P. 63-71.

69. A new coronary artery disease index of treadmill exercise electrocardiograms based on the step-up diagnostic method / Y. Koide et al. // Am. J. Cardiol. -2001.-Vol. 87.-P. 142-147.

70. A QRS score versus ST-segment changes during exercise testing: which is the most reliable ischaemic marker after myocardial revascularisation? / A.P. Michaelides et al. // Coron. Artery Dis. 2003. - Vol. 14. - P. 527-532.

71. A review of methods for assessment of coronary microvascular disease in both clinical and experimental settings / A. Pries et al. // Cardiovasc. Res. -2008. Vol. 80.-P. 165-174.

72. Abnormal subendocardial perfusion in cardiac syndrome X detected by cardiovascular magnetic resonance imaging / J. Panting et al. // N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346 - P. 1948-1953.

73. Accurate Detection of Coronary Heart Disease by New Exercise Test / M. Elamin et al. // Brit. Heart J. 1982. - Vol. 48. - P. 311-320.

74. Acute ischemia: a dynamic influence on QT dispersion / S. Sporton et al. // Lancet. 1997. - Vol. 349. - P. 306-309.

75. AHA Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women / American Heart Association // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 672-693.

76. Ashley, E. Exercise testing in clinical medicine / E. Ashley, J. Myers, V. Froelicher // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 1592-1597.

77. Badruddin, M. Supine bicycle versus post-treadmill exercise echocardiography in the detection of myocardial ischemia: a randomized single-blind crossover trial / M. Badruddin, A. Ahmad, J. Mickelson // Am. Coll. Cardiol.-1999.-Vol. 33.-P. 1485-1490.

78. Bedinghaus, J. Coronary Artery Disease Prevention. What's Different for Women? / J. Bedinghaus, L. Leshan, S. Diehr // American Family Physician.- 2001. Vol. 63, №7. - P. 275-279.

79. Bello, N. Epidemiology of coronary heart disease in women / N. Bello, 1.

80. Mosca // Progr. Cardiovasc. Dis. 2004. - Vol. 46. - № 4. - P. 287-295.

81. Blum, A. Coronary artery disease: Are men and women created equal? / A. Blum, N. Blum // Gend. Med. 2009. - Vol. 6. - P. 410-418.

82. Bonoris, P.E. Significance of changes in R wave amplitude during stress testing, angiographic correlation / P.E. Bonoris, P.S. Greenberg, M.J. Castellanet // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol.41, №5. - P. 846-858.

83. Brener, S.J. Epicardial versus microcirculatory dissociation / S. Brener, E. Topol // European Heart Journal. 2002. - Vol.23. - P.274-276.

84. Bruce, R.A. Improvements in Exercise Electrocardiography // Ibid. 1989/ -Vol. 79.-P. 458-459.

85. Bugiardini, R. Angina with "normal" coronary arteries: a changing philosophy / R. Bugiardini, C.N. Bairey Merz // JAMA. 2005. - Vol. 293. -P. 477-484.

86. Bugiardini, R. Unanswered question for management of acute coronary syndrome / R. Bugiardini, O. Manfrini, G. De Ferrari // Arch. Intern. Med. -2006. Vol. 166. - P. 1391-1395.

87. Camici, P.G. Is the chest pain in cardiac syndrome X due to subendocardial ischemia? // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28. - P. 1539-1540.

88. Cannon, R. "Microvascular angina" as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries / R. Cannon, S. Epstein // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 61. - P. 1338-1343.

89. Cannon, R. Microvascular Angina and the Continuing Dilemma of Chest Pain with Normal Coronary Angiograms // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. - Vol. 54, №10.-P. 877-888.

90. Castelli, W.P. Epidemiology of coronary heart disease: The Framingham Study // Am. J. Med. 1984. Vol. 76. - P. 4-12.

91. Celik, T. ST elevation during treadmill exercise in a young patient with slow coronary flou / T. Celik, A. Iyisoy, H. Kursaklioglu // Int. J. Cardiol. 2006. -Vol. 112, №2.-P. 1-4.

92. Central neural contribution to the perception of chest pain in cardiac syndrome X/ S. Rosen et al. // Heart. 2002. - Vol. 87. - P. 513-519.

93. Chen, G. Noninvasive diagnostic testing of coronary artery disease in women Text / G. Chen, R. Redberg // Cardiol. Rev. 2000. - Vol. 8, №6. - P. 354360.

94. Cheng, G.J. Effect of menopause and sex hormones on plasma lipids / G.J. Cheng // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1990. - Vol. 25, №4. - P. 202- 251.

95. Chest pain in women: clinical, investigative, and prognostic features / A.K. Sullivan et al. // BMJ. 1994. - Vol. 308, № 6933. - P. 883-886.

96. Chiamvimonvat, V. Coronary artery disease in women / V. Chiamvimonvat, L. Sternberg // Can. Fam. Physian. 1998. - Vol. 44. - P. 2709-2717.

97. Clinical Significance of Simple Heart-adjusted ST Segment Depression in Supine Leg Exercise in the Diagnosis of Coronary Artery Disease / M. Watanabe et al. // Amer. Heart J. 1990. - Vol. 120. - P. 1102-1110.

98. Comparison of exercise QRS amplitude changes in patients with slow coronary flow versus significant coronary stenosis / M. Turkmen et al. // Jpn. Heart J. 2004. - Vol. 45, №3. - P. 419-428.

99. Comparison of mortality risk for electrocardiographic abnormalities in men and women with and without coronary heart disease (from the Cardiovascular Health Study) / P. Rautaharju et al. // Am. J. Cardiol. 2006. - Vol. 97, №3. -P. 309-315.

100. Comparison of ST segment/heart rate index to standard ST criteria for analysis of exercise electrocardiogram / B. Lachterman et al. // Circulation. 1990. - Vol. 82. - P. 44-50.

101. Comparison of the ST/Heart Rate Slope with the Modified Bruce Exercise Test in the Detection of Coronary Artery Disease / B. Thwaites et al. // Amer. J. Cardiol. 1986. - Vol. 57. - P. 554-556.

102. Computer-based ST/HR Slope Calculation on Marquette CASE 12: Development and Technical Considerations / P. Kligfield et al. // J. Electrocardiol. 1988. - Vol. 21. - P. 134-138.

103. Coronary microvascular dysfunction is highly prevalent in women with chest pain in the absence of coronary artery disease: results from the NHLBI WISE study / S. Reis et al. // Am. Heart J. 2001. - Vol. 141. - P. 735-741.

104. Coronary reserve and exercise ECG in patients with chest pain and normal coronary / P. Gistri et al. // Circulation. 1992. - Vol. 86. - P. 179-186.

105. Correlation of Heart Rate/ST Slope and Coronary Angiographic Findings / R. Balcón, N. Brooks, C. Layton // Brit. Heart J. 1984. - Vol. 52. - P. 304-307.

106. Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women. The Reynolds Risk Score / P. Ridker et al. // JAMA. 2007. - Vol. 297. - P. 611-619.

107. Differences in the management and prognosis of women and men who suffer from acute coronary syndromes / S. Anand et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -2005.-Vol. 46.-P. 1845-1851.

108. Differentiating syndrome X from coronary artery disease by treadmill exercise test in patients with chest pain and exercise-induced myocardial ischemia / N.W Hsu et al. // Angiology. 1998. - Vol. 49. - P. 13-24.

109. Dodi, C. The incremental prognostic value of pharmacological stress echo over exercise electrocardiography in women with chest pain of unknown origin / C. Dodi, L. Cortigiani, M. Masini 11 Eur. Heart J. 2001. - Vol. 22. -P. 145-152.

110. Duncker, D.J. Regulation of coronary blood flow during exercise / D.J. Duncker, R.J. Bache // Physiol. Rev. 2008. - Vol. 88. - P. 1009-1086.

111. Durrington, P. Methods for the prediction of coronary heart disease risk / P. Durrington, H. Prais // Heart. 2001. -Vol. 85. - P. 489-490.

112. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease. A study on women with chest pain and normal angiograms / R. Bugiardini et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 2518-2523.

113. Evaluation of ST-segment changes during and after maximal exercise tests in one-, two- and three-vessel coronary artery disease / T. Bjuro et al. // Scand. Cardiovasc. J. 2004. - Vol. 38. - P. 270-277.

114. Evidence for a «gender paradox» in diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention: adverse preprocedural risk but favorable long-term clinical outcome in women / G. Boccuzzi et al. // Ital. J. 2005. - Vol. 6, №12. - P. 962-967.

115. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women / L. Mosca et al. // Circulation. 2004. - Vol. 109. - P. 672-693.

116. Exercise capacity and the risk of death in women: the St James Women Take Heart Project / M. Gulati et al. // Circulation. 2003. - Vol. 108. - P. 15541559.

117. Exercise echocardiography as a screening test for coronary artery disease and correlation with coronary arteriography / L. Crouse et al. // Am. J. Cardiol. -1991.-Vol. 67.-P. 1213-1218.

118. Exercise Electrocardiographic Variables: A Critical Appraisal / R. Detrano et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 8. - P. 836-847.

119. Exercise electrocardiography detection of coronary artery disease by ST-segment depression/heart rate hysteresis in women: The Finnish Cardiovascular Study / K. Svart et al. // Int. J. Cardiol. 2008. Vol. 12. - P. 223-226.

120. Exercise-induced QRS prolongation in patients with coronary artery disease: a marker of myocardial ischemia / A. Michaelides et al. // Am. Heart J. -1993. Vol. 126. - P. 1320-1325.

121. Factors affecting sensitivity and specificity of exercise electrocardiography. Multivariable analysis / M.A. Hlatky et al. // Am. J. Med. 1984. - Vol. 77. -P. 64-71.

122. Gender differences in in-hospital mortality and mechanisms of death after the myocardial infarction / D. Fabijanic et al. // Ann. Saudi Med. 2006. - Vol.26, №6. P. 455-460.

123. Gender-based differences in the prognostic value of coronary calcification / P. Raggi et al. // J. Womens Health. 2004. - Vol. 13. - P. 273-283.

124. Gibbons, R.J. Abnormal heart-rate recovery after exercise // Lancet. 2002. -Vol.359.-P. 1536-1537.

125. Guidelines on the management of stable angina pectoris executive summary. The Task Force on the Management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology / K. Fox et al. // Eur. Heart J. - 2006. - Vol.27.-P. 1341-1381.

126. Heart rate recovery and treadmill exercise score as predictors of mortality in patients referred for exercise ECG / E. Nishime et al. // JAMA. 2000. -Vol. 284.-P. 1392-1398.

127. Angiogram / A. Grzybowski et al. // American Heart Journal. 2008. - Vol. 156, №5.-P. 964-965.

128. Imaging of ischemic heart disease / M.G. Lipton et al. // Eur. Rad. 2002. -Vol. 5. - P. 1061-1080.

129. Impact of gender on risk stratification by exercise and dobutamine stress echocardiography: longterm mortality in 4,234 women and 6,898 man / L. Shaw et al. // Eur. Heart J. 2005. - Vol. 26. - P. 447-456.

130. Impaired coronary vascular reactivity and functional capacity in women: results from the NHLBI Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study / E. Handberg et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. - Vol. 47. - P. 4449.

131. Improved detection of coronary artery disease by exercise electrocardiography with the use of right precordial leads / A. Michaelides et al. //N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 340-345.

132. Inability of exercise induced R wave changes to predict coronary артерий / К. Fox et al. . // Am. J. Cardiol. 1982/ - Vol. 49. - P. 674-679.

133. Is subendocardial ischemia present in patients with chest pain and normal coronary angiograms?. A cardiovascular MR study / I. Vermeltfoort et al. // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. - P. 1554-1558.

134. Kaski, J. C. Cardiac syndrome X: diagnosis, pathogenesis and management / J. C. Kaski, G. Aldama, J. Cosin-Sales // Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2004. -Vol. 4, №3. - P. 179-194.

135. Kaski, J.C. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X) // Circulation. 2004. -Vol. 109.-P. 568-572.

136. Kattainen, A. Coronary heart disease: from a disease of middle-aged men in the late 1970s to a disease of elderly women in the 2000s / A. Kattainen, V. Salomaa, T. Harkanen et al. // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27. - P. 296-301.

137. Kavanagh, T. Peak oxygen intake and cardiac mortality in women referred for cardiac rehabilitation / T. Kavanagh et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. -Vol. 42, №12.-P. 2139-2143.

138. Kligfield, P. Correlation of Exercise ST/HR Slope with Anatomic and Radionuclide Cineangiographic Findings in Stable Angina Pectoris / P. Kligfield, O. Ameisen, P. Okin // Amer. J. Cardiol. 1985. - Vol. 56. - P. 418421.

139. Kligfield, P. Relation of the Exercise ST/HR Slope to Simple Heart Rate Adjustment of ST Segment Depression / P. Kligfield, O. Ameisen, P. Okin // J. Electrocardiol. 1987. - Vol. 20. - P. 187-194.

140. Kligfield, P. Heart rate adjustment of ST segment depression for improved detection of coronary artery disease / P. Kligfield, O. Ameisen, P. Okin // Circulation. 1989. - Vol. 79. - P. 245-255.

141. Kligfield, P. Evolution of the exercise electrocardiogram / P. Kligfield, P. Okin // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 73. - P. 1209-1210.

142. Kligfield, P. Exercise electrocardiogram testing: beyond the ST segment / P. Kligfield, M. Lauer // Circulation. 2006. - Vol. 114. - P. 2070-2082.

143. Kligfield, P. Principles of simple heart rate adjustment of ST segment depression during exercise electrocardiography // Cardiology Journal. 2008. -Vol. 15, №2. - P. 194-200.

144. Kligfield, P. Derivation of the correct waveform of the human electrocardiogram by Willem Einthoven // Cardiol. J. 2010. - Vol. 17, №1. -P. 109-112.

145. Lauer, M.S. Exercise electrocardiogram testing and prognosis: novel markers and predictive instruments // Cardiol. Clin. 2001. - Vol. 19. - P. 401-414.

146. Lauer, M.S. The "exercise" part of exercise echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - Vol. 39. - P. 1353-1355.

147. Lauer, M.S. The exercise treadmill test: Estimating cardiovascular prognosis // Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2008. - Vol. 75, №6. - P. 424-430.

148. Lauer, M.S. Screening asymptomatic subjects for subclinical atherosclerosis: not so obvious //J. Am. Coll. Cardiol. 2010. - Vol. 56, №2. - P. 106-108.

149. Lennan, A. Women and Cardiovascular Heart Disease: Clinical Implications From the Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study: Are We Smarter? / A. Lerman, G. Sopko // Journal of the American College of Cardiology. 2006. - Vol. 47. - P. 559-562.

150. Mac Leod, R. The role of heart rate in myocardial ischemia from restricted coronary perfusion / R. Mac Leod, B. Punske, B. Yilmaz // J. Electrocardiol. -2001.-Vol. 34.-P. 43-51.

151. Mary, D.A. Prediction of Severity of Coronary Artery Disease Using Slope of Submaximal ST Segment: Heart Rate Relationship / D.A. Mary, D.R. Smith, R.J. Linden // Cardiovasc. Res. 1980. - Vol. 14. - P. 681-691.

152. Matsuzawa, Y. Risk Assessment for Cardiovascular Disease Microvascular Dysfunction / Y. Matsuzawa, K. Hibi , K. Kimura // Current Cardiology Reports. - 2010. - Vol. 12. - P. 147-154.

153. Matthews, K. What is new about menopause and cardiovascular risk? // Am. Coll. Cardiol. 2010. - Vol. 18. - P. 2945-2951.

154. Mosca, L. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 Update / L. Mosca, C.L. Banka, EJ . Benjamin // Circulation. -2007,-Vol. 115.-P. 1481-1501.

155. Multimarker Prediction of Coronary Heart Disease Risk: The Women's Health Initiative / H.C. Kim et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. - Vol. 55. -P. 2080-2091.

156. New coronary artery disease index based on exercise-induced QRS changes / A.P. Michaelides et al. // Am. Heart J. 1990. - Vol. 120. - P. 292-302.

157. Okin, P. Computer-based implementation of the ST-segment/heart rate slope / P. Okin, P. Kligfield // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 926-930.

158. Okin, P. Gender specific criteria and performance of the exercise electrocardiogram / P. Okin, P. Kligfield // Circulation. 1995, - Vol. 92, №5. -P. 1209-1216.

159. Panza, J. Myocardial ischemia and the pains of the heart // N. Engl. J. Med. -2002. Vol. 346. - P. 1934-1945.

160. Pepine, C. Ischemic Heart Disease in Women // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. -Vol. 47, №3.-P. 1-3.

161. Phillips, L. M. Noninvasive assessment of coronary artery disease in women: what's next? / L. M. Phillips, J.H. Mieres // Curr. Cardiol. Rep. 2010. - Vol. 12. - P. 147-154.

162. Physical training in syndrome X / B. Eriksson et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 36. - P. 1619-1625.

163. Poirier, P. Adiposity and cardiovascular disease: are we using the right denition of obesity? // Eur. Heart J. 2007. - Vol. 28. - P. 2042-2048.

164. Prediction of Severity of Coronary Artery Disease Using Slope of Submaximal ST Segment. Heart Rate Relationship / M. Elamin et al. // Cardiovasc. Res. 1980. - Vol. 14. - P. 681-691.

165. Predictive Value and Limitations of the ST/HR Slope / O. Ameisen et al. // Br. Heart J. 1985. - Vol. 53. - P. 547—551.

166. QRS score improves diagnostic ability of treadmill exercise testing in women / A.P. Michaelides et al. // Coron. Artery Dis. 2004. - Vol. 15. - P. 147154.

167. Recovery Phase Patterns of ST segment Depression in the Heart Rate Domain. Identification of Coronary Artery Disease by the Rate-Recovery Loop / P. Okin et al. // Circulation. 1989. - Vol. 80. - P. 533-541.

168. Reduced small artery but not large artery elasticity is an independent risk marker for cardiovascular events / E. Grey et al. // Am. J. Hypertens. -2003.-Vol. 16.-P. 265-269.

169. Relation between myocardial fractional flow reserve calculated from coronary pressure measurements and exercise induced myocardial ischemia / B. De Brune et al. // Circulation. - 1995. - Vol. 92. - P. 3183-3193.

170. Schelbert, H.R. Anatomy and physiology of coronary blood flow // J. Nucl. Cardiol. 2010. - Vol. 17. - P. 545-554.

171. Seven years survival of patients with normal or near normal coronary arteriograms: a CASS Registry study / H.G. Kemp et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 7. - P. 479-483.

172. Sex and test verification bias: impact on the diagnostic value of exercise echocardiography / V. Roger et al. // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 405410.

173. Sex differences in mortality after myocardial infarction: evidence for a sex-age / V. Vaccarino et al. // Arch. Intern. Med. 1998. - Vol. 158, №18. - P. 2054-2062.

174. Shaw, L.J. Women and Ischemic Heart Disease. Evolving Knowledge / L.J. Shaw, R. Bugiardini, N.B. Merz // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. - Vol. 54. -P. 1561-1575.

175. Shaw, L.J. Insights from the NHLBI-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study / L.J. Shaw et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -2006. -Vol. 47. P. 4-20.

176. ST Segment Elevation with Exercise: A Marker for Poor Ventricular Function and Poor Prognosis: Coronary Artery Surgery Study (CASS) Confirmation of Seattle Heart Watch Results / R. Bruce et al. // Circulation/ 1988. - Vol. 77.-P. 897-905.

177. Stern, S. Electrocardiogram Still the Cardiologist's Best Friend // Circulation. -2006. Vol. 113. - P. 753-756.

178. Stramba-Badiale, M. Cardiovascular diseases in women: a statement from the policy conference of the European Society of Cardiology / M. Stramba-Badiale, K.M. Fox, S.G. Priori // Eur. Heart J. 2006. - Vol. 27. - P. 9941005.

179. Strauer, B.E. The significance of coronary reserve in clinical heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 15. - P. 775-783.

180. Tatli, E. Does coronary slow flow phenomenon lead to myocardial ischemia? / E. Tatli, T. Yildirim // Int. J. Cardiol. 2009. - Vol. 131, №3. - P. 101 -102.

181. The association between local diagnostic testing intensity and invasive cardiac procedures / D. Wennberg et al. // JAMA. 1996. - Vol. 275. - P. 1161-1164.

182. The diagnostic value of QRS changes for prediction of coronary artery disease during exercise testing in women: false-positive rates / C. Yosefy et al. // Coron. Artery Dis. -2004. Vol. 15. - P. 147-154.

183. The Effect of Baseline Electrocardiographic Abnormalities on the Diagnostic Accuracy of Exercise-Induced ST Segment Changes / D.G. Meyers et al. // Amer. Heart. J. 1990. - Vol. 119. - P. 272-276.

184. The effect of lead selection on traditional and heart rate-adjusted ST segment analysis in the detection of coronary artery disease during exercise testing / J. Viik et al. // American Heart Journal. 1997. - Vol. 134. - P. 488-494.

185. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysis / L.D. Metz et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. - Vol. 49. - P. 227-237.

186. The ST Segment/Heart Rate Slope as a Predictor of Coronary Artery Disease: Comparison with Quantitative Thallium Imaging and Conventional ST Segment Criteria / T.R. Vrobel et al. // Amer. Heart J. 1986. - Vol. 112.-P. 296-304.

187. The value of ECG and echocardiography during stress testing for identifying systemic endothelial dysfunction and epicardial artery stenosis / A. Palinkas et al. // Eur. Heart J. 2002. Vol. 23. - P. 1587-1595.

188. Typical chest pain and normal coronary angiogram: cardiac risk factor analysis versus PET for detection of microvascular disease / S. Graf et al. // J. Nucl. Med. 2007. - Vol. 48, №2. - P. 175-181.

189. Use of exercise echocardiography for prognostic evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease. / T.H. Marwick et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30, №1. - P. 83-90.

190. Vaccarino, V. Are There Gender Differences, and If So, Why? / V. Vaccarino // Circulation.- 2006.- V. Vol. 113.- P. 467-469.

191. Vaccarino, V. Ischemic Heart Disease in Women: Many Questions, Few Facts // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2010. - Vol. 3. - P. 111-115.

192. Validation of ST/HR Hysteresis in Detection of Coronary Artery Disease among Exercise Tested Patients Referred for Coronary Angiography / R. Lehtinen et al. // International Journal of Bioelectromagnetism. 2003. -Vol. 5. - P. 25-26.

193. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. CHD Risk Prediction Group. / R.B. D'Agostino et al. // JAMA. 2001. - Vol. 286. - P. 180-187.

194. Van der Wall, E. The exercise ECG: still a useful exercise? // Neth. Heart J. -2009.-Vol. 17.-P. 47-52.

195. Vasotonic angina: a spectrum of ischemic syndromes involving functional abnormalities of the epicardial and microvascular coronary circulation / R. Bugiardini et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 22. - P. 417-25.

196. Vischer, U. Estrogens and atherosclerosis: a direct protective effect on the vascular wall // European journal of Endocrinology. 1997. - Vol. 137. - P. 343-348.

197. Wang, T. Multiple Biomarkers for Predicting Cardiovascular Events: Lessons Learned // J. Am. Coll. Cardiol. 2010. - Vol. 55. - P. 2092-2095.

198. WISE Study Group Hypoestrogenemia of hypothalamic origin and coronary artery disease in premenopausal women: a report from the NHLBI-sponsored WISE study Text / J. Am. Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 5. - P. 413-424.

199. Women and cardiovascular disease / M. Sluman et al. // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2006. - Vol. 150, №37. - P. 2018-2022.

200. Wong, Y. K. Improving the positive predictive value of exercise testing in women / Y. K. Wong et al. // Heart. 2003. - Vol. 89, №12. - P. 1416-1421.

201. World health statistics 2006 / World Health Organization. Geneva., 2006. -77 p.

Оглавление диссертации Юрьева, Светлана Валерьевна :: 2011 :: Нижний Новгород

Введение диссертации по теме "Кардиология", Юрьева, Светлана Валерьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Юрьева, Светлана Валерьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций