Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Оценка клинической и фармакоэкономической эффективности терапии папилломавирусно-трихомонадной инфекции с применением иммуномакса

На правах рукописи

Зикеева Ангелина Алексеевна

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНО-ТРИХОМОНАДНОЙ ИНФЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИММУНОМАКСА

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 (л др 2012

Курск-2012

005014882

005014882

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Алексей Иванович доктор медицинских наук, профессор Силина Лариса Вячеславовна

Официальные оппоненты:

Провоторов Владимир Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Покровская Татьяна Григорьевна, доктор медицинских наук, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», профессор кафедры фармакологии и фармацевтических дисциплин ИПМО

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « /6 2012 г. в // часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в России, как и во многих странах мира, отмечается явная тенденция к росту заболеваемости папиллома-вирусной инфекцией (ПВИ). Из известных около 200 типов вируса папилломы человека (ВПЧ) наибольший научный и практический интерес представляют 45 из них, инфицирующих аногенитальную область. Это обусловлено как большой распространенностью ПВИ гениталий среди лиц репродуктивного возраста, склонностью к рецидивированию, причинением больным страданий физического и психосоциального плана, так и онкогенным потенциалом вирусов (Бат-каев Э.А., 2005; Алиев Ф.А., 2011; Clliford G.M., 2003; Jemal А., 2007).

У сексуально активных мужчин ПВИ инициирует рак полового члена, перианальный и анальный рак. ДНК ВПЧ обнаруживается приблизительно в 40-50% всех случаев раковых образований полового члена, подтвержденных обнаружением ВПЧ высокоонкогенных 16 и 18 типов (Мавров Г.И. и др., 2009; Schneede Р., 2000; Terris М.К., 2009). В силу гормональных различий вероятность развития опухолей у мужчин все же гораздо ниже, чем у женщин. Тем не менее ПВИ мужчин вызывает инфекцию и последующие заболевания шейки матки и других органов у женщин. Поэтому интерес ученых в настоящее время сфокусирован на роли мужчин в передаче ПВИ женщинам и ее роли в возникновении цервикального рака (Бебнева Т.Н., 2001; Асламазян JI.K. и др., 2008; Маянский А.Н., 2010; Bernard H.U., 2005).

ПВИ гениталий редко встречается как моноинфекция, в 60 - 80% случаев она сочетается с другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (Дмитриев Г.А. и др., 2006; Чураков A.A., 2007; Кубанов A.A. и др., 2009; Nassar N.T., 2004). Микстинфекции вызывают нарушения в иммунитете, хрониза-цию процесса, формирование стойких воспалительных изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведении терапевтических мероприятий. Невыявленные и нелеченные сочетанные с ПВИ ИППП являются предрасполагающими факторами рецидивирования ПВИ гениталий (Шабашо-ва Н.В., 2004; Кисина В.И. и др., 2005).

В доступной литературе имеется мало данных о клинико-иммунологаческих особенностях течения аногенитапьной ПВИ в сочетании с урогенитальным трихомониазом (УТ), а также методах терапии этих сочетан-ных инфекций, неизученным остается и вопрос оценки фармакоэкономической эффективности комплексной терапии этих инфекций, включающей препарат «Иммуномакс».

Цель исследования: изучение клинической и фармакоэкономической эффективности комплексной терапии папилломавирусно-трихомонадной инфекции, включающей препарат «Иммуномакс».

Задачи:

1. Изучить клинико-иммунологическую картину папилломавирусной инфекции в сочетании с урогенитальным трихомониазом у мужчин.

2. Провести оценку клинико-иммунологической эффективности терапии папилломавирусной инфекции в сочетании с урогенитальным трихомониазом, включающей препарат «Иммуномакс».

3. Определить клинико-иммунологическую эффективность терапии па-пилломавирусной инфекции, включающей препарат «Иммуномакс».

4. Определить фармакоэкономическую эффективность комплексного метода терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с уроге-нитальным трихомониазом, включающего препарат «Иммуномакс».

5. Определить фармакоэкономическую эффективность комплексного метода терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией, включающего препарат «Иммуномакс».

Научная новизна. Получены новые данные об особенностях клинико-лабораторной картины папилломавирусной инфекцией у мужчин: вирус папилломы человека 6 типа определяется в 73,64% случаев, вирус папилломы человека 11 типа - в 50% случаев и чаще регистрируется в группе пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом (67,35%). Вирусы папилломы человека низкого онкогенного риска в 100% случаев сочетаются с вирусами папилломы человека среднего и высокого онкогенного риска, наиболее часто с 52 (43,64%), 56 (20%) и 16 (19,1%) генотипами; 52 генотип вируса папилломы человека регистрируется чаще в группе пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом (в 59,18% определений).

Выявлено, что изменения иммунного статуса у пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и пациентов только с папилломавирусной инфекцией носят однонаправленный характер и свидетельствуют об активной реакции иммунной системы на инфекции, но у пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом они более выражены, чем у мужчин только с папилломавирусной инфекцией, и проявляются угнетением фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов; гиперплазией Т-клеточного звена (с увеличением как относительного, так и абсолютного числа СЭЗ+клеток) и обусловлены не только увеличением относительного и абсолютного чисел СЭ4+ Т-клеток за счет уменьшения относительной доли и абсолютного числа ]\1К.-клеток, но и увеличением абсолютного числа С08+ Т-клеток; увеличением в сыворотке крови количества Сз и С4 компонентов комплемента, уровней иммуноглобулина М, С-реактивного белка и циркулирующих иммунных комплексов.

Впервые доказано, что наблюдается значимое доминирование фармако-экономической результативности комплексных схем терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и пациентов только с папилломавирусной инфекцией, дополнительно включающей препарат «Иммуномакс», над стандартной терапией за счет снижения числа рецидивов этих инфекций и, соответственно, дополнительных затрат на их коррекцию.

Практическая значимость. Разработана комплексная схема терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом, включающая системное применение препарата «Иммуномакс», орнидазола и радиоволновую деструкцию.

Включение в терапию пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и только с папилломавирусной ин-

фекцией препарата «Иммуномакс» клинически, лабораторно и экономически обосновано и ускоряет регресс манифестных проявлений указанных инфекций, уменьшает площадь поражения папилломатозных разрастаний, ускоряет эпите-лизацию раневых дефектов после их деструкции, увеличивает количество пациентов с отсутствием рецидивов папилломавирусной инфекции и урогени-тального трихомониаза или элиминацией трихомонад.

Выявленные нами особенности сочетанных с папилломавирусной других инфекций, передаваемых половым путем, а именно: высокое сочетание с уро-генитальным трихомониазом, урогенитальным кандидозом, а также высокий инфекционный индекс папилломавирусной инфекции при сочетанных инфекциях позволят проводить своевременную диагностику и терапию папилломавирусной инфекции, что снижает риск возникновения рецидивов и осложнений инфекций у пациентов.

Обоснованные в рамках данного исследования системы комплексной фармакотерапии пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и пациентов только с папилломавирусной инфекцией, дополнительно включающие препарат «Иммуномакс», внедрены в практическую деятельность МУЗ ГО г. Воронежа ГКБ № 7, ОБУЗ «Курский кожно-венерологический диспансер», МУЗ «Областной кожно-венерологичес-кий диспансер» г. Орла, ФГ ЛПУ «Поликлиника ФНС России» г. Москвы. Материалы диссертации используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

Установлено, что в 100% случаев вирусы папилломы человека 6 и/или 11 типов сочетаются с другими генотипами вирусов папилломы человека среднего и высокого онкогенного риска, наиболее часто с 52 (43,64%), 56 (20%) и 16 (19,1%) генотипами. В группе пациентов с папилломавирусно-трихомонадной инфекцией 52 генотип вируса папилломы человека регистрируется чаще, чем в группе пациентов только с папилломавирусной инфекцией.

Течение, клиническая и лабораторная картина папилломавирусной инфекции у пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом более выражены, чем у пациентов только с папилломавирусной инфекцией, что проявляется большей давностью заболевания, значительным количеством папилломатозных элементов и площадью поражения, высоким инфекционным индексом папилломавирусной инфекции, более значимыми изменениями в иммунном статусе.

Включение препарата «Иммуномакс» в комплексную терапию мужчин с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и пациентов только с папилломавирусной инфекцией позволяет уменьшить площадь поражения, сократить число дней эпителизации раневых дефектов на фоне радиоволновой деструкции папилломатозных элементов, сократить число рецидивов папилломавирусной инфекции и увеличить процент элиминации трихомонад, что сокращает дополнительные затраты в течение периода наблюдения и является экономически более выгодным, чем традиционная терапия.

Апробация работы. Основные положения работы представлены на заседаниях Курского регионального отделения общероссийской общественной ор-

ганизации «Российское общество дерматовенерологов», г. Курск (2008, 2009, 2010 гг.); ФГ ЛПУ «Поликлиника ФНС России», г. Москва (2010, 2011 гг.); Международной научной конференции молодых ученых-медиков, КГМУ, Курск, 25-26 февраля 2010 г.; Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения», посвященной 125-летию Санкт-Петербургского научного общества дерматовенерологов имени В.М. Тарновского 21-22 октября 2010 г. (Санкт-Петербург); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», посвященной 120-летию со дня основания НИИЭМ СЗО' РАМН, Санкт-Петербург, 21-22 декабря 2010 г.; XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 11-15 апреля 2011 г.; совместном заседании кафедр фармакологии, биохимии, дерматовенерологии и терапевтической стоматологии Курского государственного медицинского университета (2011 г.).

Личный вклад. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведены клинико-лабораторные исследования, проанализированы совместно с руководителем полученные результаты, сделаны выводы и практические рекомендации. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследования с долей личного участия автора 75-95%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах текста, иллюстрирована 20 таблицами и 2 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендации, библиографического указателя, включающего 190 отечественных и 78 зарубежных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования. Комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов, их амбулаторная терапия и наблюдение проводились в течение 2008 - 2010 гг. на базе ФГ ЛПУ «Поликлиника ФНС России», г. Москва; исследования иммунного статуса в лаборатории научно-производственной фирмы «Литех» НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, г. Москва, гистологические исследования на базе МУЗ ГБ городского онкологического диспансера № 1, г. Москва.

Подбор пациентов в группу исследования осуществлялся на основании следующих критериев включения; подписанная форма информированного согласия пациента на участие в обследовании и терапию; мужчины в возрасте от 18 до 60 лет; клинически (манифестная форма) и лабораторно подтвержденный диагноз ПВИ 6 и/или 11 типов (впервые установленный или рецидив); бактериологическое подтверждение УТ в отделяемом уретры (для пациентов первой группы) и отсутствие (для пациентов второй группы).

Пациенты исключались из исследования при: невозможности посещать врача в установленные планом исследования дни; обнаружении положительных серологических реакций на сифилис; серопозитивность на ВИЧ-инфекцию; обнаружении антигенов вирусного гепатита В и антител к вирусному гепатиту С; наличии противопоказаний к применению «Сургитрона».

При обращении пациентов в лечебное учреждение выяснялись мотивы обращения, жалобы, целенаправленно собирался анамнез заболевания и жизни. Устанавливался характер половой жизни; время, прошедшее с момента последнего полового контакта; собирались сведения о предполагаемом источнике заражения и половых партнерах.

При осмотре обращалось внимание на строение наружных половых органов, состояние головки, крайней плоти, наружного отверстия уретры и его расположение (гипо- или эписпадию), существование парауретральных ходов; наличие гиперемии и отечности губок уретры; наличие выделений из мочеиспускательного канала, их характер и количество; наличие высыпаний, их характер и количество; производилась пальпация паховых лимфоузлов, исследовались органы мошонки (консистенция, наличие болезненности).

Материал для бактериоскопических, бактериологических и ДНК исследований у пациентов получали путем забора отделяемого и соскоба со слизистой оболочки уретры. Для получения образцов ДНК ВПЧ для генотипирования также проводился соскоб и с поверхности папилломатозных элементов.

Лабораторные исследования на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), проводились согласно существующим стандартам медицинской помощи в условиях амбулаторно-поликлинического отделения, утвержденным приказами МЗ и CP РФ и клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов по ведению пациентов с ИППП (2008,2009 гг.).

Комплекс лабораторных исследований включал в себя:

1. Молекулярное генотипирование ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на следующие типы: 6, 11, 16, 18, 31, 35, 39, 45, 52, 56, 59 с использованием наборов реагентов для обнаружения ДНК вируса папилломы человека «Амплисенс» НИИ эпидемиологии МЗ и CP РФ.

2. Определение количества лейкоцитов и эпителиальных клеток проводили путем световой микроскопии препаратов, окрашенных по Граму.

3. Гонококки и трихомонады выявляли микроскопическим методом с окраской мазков по Граму под контролем бактериологического метода.

4. Хламидийная урогенитальная инфекция идентифицировалась методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА); ЦМВ, HSV 1,2, М. hominis, М. genitalium, Ur.urealyticum, Ur. Parvum, Candida -методом ПЦР.

5. Определение антител к ВИЧ, сифилису, вирусному гепатиту С и антигена вирусного гепатита В в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа.

При лабораторном обнаружении ДНК 6 и/или 11 типов ВПЧ в сочетании с УТ и при соответствии указанным критериям включения/исключения пациент определялся в первую группу пациенты с папилломавирусно-трихомонадной

инфекцией (группа ВПЧ+УТ), при обнаружении только ВПЧ 6 и/или 11 типов-во вторую (группа ВПЧ).

В указанные группы исследования из 160 мужчин, у которых при геноти-пировании была диагностирована ПВИ гениталий 6 и/или 11 типов ВПЧ, вошли 110 пациентов: в первую группу 49 человек, во вторую - 61 человек.

В процессе исследования для определения эффективности терапии каждая из указанных групп пациентов методом стратифицированной рандомизации с учетом критериев возраста, площади поражения, давности заболевания, среднего числа рецидивов ВПЧ подразделялась на подгруппу (I), получавшую стандартную терапию, и подгруппу (И), получавшую стандартную терапию и препарат «Иммуномакс».

Пациенты подгруппы (ВПЧ+УТ) I (п=25) в начале терапии в течение 10 дней принимали орнидазол по 0,5 г дважды в сутки. Деструкцию папиллома-тозных элементов с помощью аппарата «Сургитрон» начинали после окончания приема орнидазола: после получения отрицательного результата скарификаци-онной аллергической пробы на лидокаин пациентам проводилась местная ин-фильтрационная анестезия - 0,5-1,0 мл 2% раствора лидокаина, а затем - деструкция папиллом. Для удаления кондилом использовались петлевой (в режиме «разрез и коагуляция»), игольчатый и шариковый электроды. Раневая поверхность после проведения процедуры обрабатывалась 6% раствором пермангана-та калия. После удаления ткань направлялась на гистологическое исследование.

В подгруппе (ВПЧ+УТ) И (п=24) пациенты получали препарат «Иммуномакс» по 200 ЕД внутримышечно (предварительно растворяя содержимое флакона в 1-1,5 мл воды для инъекций) в 1, 2,3 и 8,9,10 дни терапии, прием орнидазола начинался ими с четвертого дня терапии по 0,5 г дважды в сутки в течение 10 дней. Деструкцию папиллом начинали с 15 дня фармакотерапии.

Пациентам подгруппы ВПЧ I (п=31) проводилось только удаление папил-ломатозных разрастаний.

Пациенты подгруппы ВПЧ II (п=30) дополнительно получали препарат «Иммуномакс» по 200 ЕД внутримышечно в 1, 2, 3 и 8, 9, 10 дни терапии, деструкция папиллом проводилась с 11 дня терапии.

Терапия и наблюдение за пациентами досрочно прекращались в следующих случаях при: нежелательных эффектах терапии; нежелании пациента продолжать терапию; нарушении интервалов дозирования препаратов, увеличении, занижении доз препаратов; системном приеме других иммуномодулирующих препаратов в течение периода наблюдения; применении других методов деструкции папилломатозных элементов.

В течение терапии и периода наблюдения учитывались изменения клинической картины ВПЧ (количество элементов, площадь поражения), динамика субъективных и объективных симптомов УТ, включая выраженность воспалительного процесса по количеству лейкоцитов в мазках из уретры. После проведения деструкции папилломатозных элементов отслеживались длительность формирования струпа, время начала и время полной эпителизации раневого дефекта.

Эффективность терапии УТ оценивалась по результатам бактериоскопи-ческого и бактериологического исследований через две иедели, один и три ме-

сяца после окончания терапии. Динамическое наблюдение за течением ПВИ проводили на 10, 14, 40 дни от начала терапии и через три, шесть месяцев и один год после ее окончания.

Пациенты, вошедшие в исследование, были информированы о необходимости обследования всех половых партнеров, с которыми были половые контакты в течение последних шести месяцев.

Исследование иммунного статуса проводилось дважды: до терапии и через три месяца после ее окончания. Забор крови для системных иммунологических исследований производился из локтевой вены натощак, в утренние часы с помощью одноразовых пункционных пластиковых систем (вакутайнер). Накануне и непосредственно перед забором крови для исследований пациенту рекомендовалось исключить физическое перенапряжение, курение, прием алкоголя. Определение количества клеток, популяций и субпопуляций лимфоцитов осуществлялось методом проточной цитометрии с использованием моноклональ-ных антител (многоцветный анализ) и проточных цитометров EPICS XL (четырехцветный) фирмы Beckman Coulter; FACS Calibur (черехцветный) и CantoII (шестицветный) производства фирмы Becton Dickinson безотмывочным, двух-платформенным методом. Гейтирование проводилось по CD45. Функциональная активность нейтрофилов периферической крови определялась методом НСТ-теста. Определение сывороточных иммуноглобулинов A, G, М (IgA, IgG, IgM) проводилось по методу Манчини. Компоненты комплемента (Сз, С4) и общие циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - турбодиметрическим / методом. '

Показатели иммунного статуса пациентов, вошедших в исследование, сравнивались с иммунограммами 36 практически здоровых доноров того же возраста и пола, составившими контрольную группу.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем вычисления средних арифметических, стандартных ошибок и ошибок средних. Существенность различий средних величин оценивали по критериям z с поправкой Йейтса, Стьюдента, парному критерию Стьюдента, Уилкоксона и Манна-Уитни (Гланц С.,1999).

Коэффициент эффективности затрат CER (cost - effectiveness ratio) рассчитывался по формуле: CER = С / Ef, где С - затраты на медицинские услуги, обследование и терапию на одного пациента (сумма прямых и дополнительных затрат); ¿/'(effectiveness) - эффективность лечения (вероятность достижения эффекта по выбранному критерию эффективности) - процент вылеченных больных. Наиболее приемлемой с экономической точки зрения являлась схема терапии с меньшим коэффициентом эффективности затрат CER (Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю. и др., 2007, 2010).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возраст пациентов, вошедших в исследование, варьировал от 20 до 56 лет (средний возраст составил 30,85±7,62 года). Практически половина пациентов приходилась на возрастную группу 20-29 лет - 51 человек (46,36%).

При обследовании 160 мужчин с манифестными проявлениями ПВИ было выявлено частое сочетание ПВИ с другими ИППП (в 61,87% случаев), при этом Trichomonas vaginalis обнаруживалась в 30,63%. Следует отметить, что УТ у мужчин с ВПЧ протекал малосимптомно, скудная клиническая симптоматика регистрировалась лишь у 65,31% пациентов группы ВПЧ в сочетании с УТ. Урогенитальный кандидоз диагностировался достоверно чаще (в 46,94% определений) у пациентов группы ВПЧ+УТ, чем у пациентов группы только с ВПЧ.

Папилломатозные разрастания у 13 пациентов (11,82%) локализовались на коже головки полового члена, на внутреннем листке крайней плоти у 57 человек (51,82%), в области венечной борозды у 49 человек (44,55%), на уздечке-у 35 человек (31,82%), на теле полового члена у 17 человек (15,45%), на коже мошонки и в области лобка в равном числе случаев - у 12 человек (10,91%). У 34 пациентов (30,91%) процесс распространялся на кожу промежности и пе-рианальной области с локализацией ниже зубчатой линии прямой кишки.

Длительность заболевания ВПЧ в общей группе варьировала от трех месяцев до двух лет. Сочетание ВПЧ с УТ приводило к утяжелению клинической картины ПВИ: достоверно чаще встречались рецидивы ПВИ - у 41 человека (83,67%), чем у пациентов только с ВПЧ - у 35 человек (57,38%); большей была давность заболевания 9,2±2,3 месяца по сравнению с 6,8±1,2 месяца у пациентов только с ВПЧ; количество папиллом и площадь поражения были достоверно большими - 11,04±3,34 элемента и 7,38±2,68 см2 против 4,35±1,06 элемента и 4,61±1,65 см2 в группе пациентов только с ВПЧ.

ДНК ВПЧ 6 типа был определен у 81 человека (73,64%), 11 же тип ВПЧ -у 55 человек (50%). Генотип ВПЧ 11 типа определялся чаще у пациентов группы с ВПЧ в сочетании с УТ (67,35%), чем у пациентов только с ВПЧ (36,07%).

ВПЧ 6 и/или 11 генотипов в 100% случаев сочетались с генотипами ВПЧ среднего и высокого онкогенного риска, наиболее часто с 52 (43,64%), 56 (20%) и 16 (19,1%) генотипами. Причем 52 генотип ВПЧ диагностировался чаще в группе пациентов с ВПЧ в сочетании с УТ (в 59,18% определений). Два генотипа ВПЧ были обнаружены в 61,82% случаев. Диапазон инфекционного индекса три и более наблюдался в достоверно большем числе определений у пациентов группы с ВПЧ в сочетании с УТ (в 55,1% образцов), чем у пациентов только с ВПЧ (24,59%).

При анализе показателей иммунного статуса пациентов с ВПЧ в сочетании с УТ и только с ВПЧ в обеих группах были выявлены однонаправленные изменения в иммунной системе.

Так, в обеих группах наблюдалось угнетение фагоцитарной активности макрофагов и гранулоцитов; гиперплазия Т-клеточного звена (с увеличением как относительного, так и абсолютного числа СБЗ+клеток), обусловленная не только увеличением относительного и абсолютного чисел CD4+ Т-клеток за счет уменьшения относительной доли и абсолютного числа NK-клеток, но и увеличением относительного и абсолютного чисел CD8+ Т-клеток; увеличение в сыворотке крови количества Сз и С4 компонентов комплемента, уровней IgM, С-реактивного белка (СРБ) и ЦИК. Указанные изменения иммунного статуса в достоверно большем числе случаев и в более выраженной форме имели место у

пациентов с ВПЧ в сочетании с УТ, что коррелировало и с большей интенсивностью клинической симптоматики при сочетании указанных инфекций (табл. 1).

Таблица 1

Показатели иммунного статуса пациентов групп исследования

Исследуемые показатели Контрольная группа, п=36 ВПЧ+УТ, п=49, М+ш ВПЧ, п=61, М+т

СОЗ+клетки, % 69,3±6,89-'м 80,94+6, Г2-4 75,2+7,7''-'

СЭЗ+кл., абс., кл./мкл 1870+500'3 2280,98+417,08'''" 1921,56+544,81'-'

С08+Т-клетки, % 25,5+6,81 36,61+6,91''-4 31,28+9,01''"'

С08+Т-кл., абс., кл./мкл 699+265'''" 1055,04+229,84''-4 840,93+359,92''"'

С04+Т-клетки, % 42,5+6,59'-' 45,55+4,07'' 44,21+5,59

СЕ>4+Т-кл., абс., кл./мкл то+збо'3 1317,55+291,32'''" 1175,85+410,94'-'

С019+В-клетки, % 12,1+3,7'"'4 18,29+3, И'2-4 10,05+2,5''"1

С019+В-кл., абс.,кл./мкл 330+140'-' 256,33+98,97'' 280,67+80,1

Ж-клетки, % 15,8+6, Г'-4 6,1+1,69''-4 12,15+3,87''"'

ЫК-кл., абс., кл./мкл 434+130'-''4 165,98+ 79,62'''" 264,3 8+72,5Г'")

ИРИ 1,88±0,77'А4 1,32+0,49'''4 1,55+0,59''"'

Фагоц. моноциты, % 79,15+4,3м'4 63,92+5,38'' 67,82+3,18''

Фагоц. гранулоциты, % 96,4+3,81'''" 84,41+5,17'2 87,97+6,37''

в, г/л 12,1+0,45'"'4 12,81+0,94'' 12,75+0,61''

А, г/л 1,85+0,88'3-4 3,37+0,59'' 3,32+0,56''

^ М, г/л 1,51+0,4'3,4 2,27+0,34'''" 2,13+0,37''"'

ЦИК, Ед./мл 10,2+1,2'''" 28,56+3,47'''" 30,15+3,94"'''

С3, г/л 1,35+0,07'3,4 1,78+0,14"' 1,81+0,08 ''

С4, г/л 0,25+0,04'Л4 0,43+0,04'' 0,43+0,06''

СРБ, мг/л 4,46+1,17'' 4,7±1,02''

Примечание: здесь и далее в таблицах * отмечены достоверные различия средних арифметических (р<0,05), цифры рядом со звездочкой обозначают, по отношению к показателям какого столбца таблицы эти различия достоверны.

Все пациенты переносили терапию хорошо, побочных эффектов и причин для досрочного окончания терапии и наблюдения, таких как: нежелательные эффекты терапии; нежелание пациента продолжать терапию; нарушения интервалов приема препаратов; превышения или занижения дозы препаратов; системного приема других иммуномодулирующих препаратов в периоды терапии и наблюдения; других методов деструкции папиллом выявлено не было.

У 62,5% пациентов в подгруппе с (ВПЧ+УТ) II и у 60 % пациентов в подгруппе ВПЧ II после системного применения препарата «Иммуномакс» (до начала деструкции папиллом) происходило самопроизвольное разрешение па-пилломатозных элементов и уменьшение площади поражения в 1,4 раза ив 1,5 раза соответственно по подгруппам. Кроме того, у девяти пациентов (37,5%) с (ВПЧ+УТ) II до начала приема орнидазола отмечалось уменьшение выделений и воспалительного процесса (по снижению количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании отделяемого уретры).

В подгруппах пациентов (ВПЧ+УТ) II и ВПЧ II после деструкции папиллом наблюдалось достоверно более раннее отторжение струпа, ускорение ре-

паративных процессов в области раневого дефекта, что проявлялось в сокращении количества дней до полной эпителизации (табл. 2).

Таблица 2

Клинико-лабораторная эффективность терапии ВПЧ у пациентов _в подгруппах исследования__

Параметры Пациенты, вошедшие в исследование (п=110)

Пациенты с папилломавирусно-трихомонадной инфекцией (п=49) Пациенты с папилломавирусной инфекцией (п=61)

Пациенты (п=25), получавшие стандартную терапию (ВПЧ+УТ) 1, М±ш Пациенты (п=24), получавшие стандартную терапию и «Иммуномакс» (ВПЧ+УТ) И, М±ш Пациенты (п=31), получавшие стандартную терапию ВПЧ I, М±т Пациенты (п=30), получавшие стандартную терапию и «Иммуномакс» ВПЧ+ II, М±ш

Полная эпителиза-ция,сутки 12,4±0,97"'лз 9,8±0,67''!''0 11,7±0,74*2'" 8,9±0,43'2,3,4

Деструкция 11, 14 день наблюдения 8 (32%)*'' 1(4,17%)'-'-4 9 (29,03%)'' 2 (6,67%)

Деструкция 111,40 день наблюдения 8 (32%)'-° О-2'4 11(35,48%)'" о'2-4

Количество клинико-лабораторных рецидивов ВПЧ у пациентов в подгруппах исследования в течение периода наблюдения

40 день 8 (32%)'" 0 11 (35,48%)'" 0чл

3 месяца 10 (40%)'" о'" 13 (41,94%)'" О"2'4

6 месяцев 10 (40%)'" 3 (12,5%)"2'4 14(45,16%)'" 2 (6,67%)'2'4

12 месяцев 10 (40%)'" 3 (12,5%)'2,4 14(45,16%)*" 5 (16,67%)'2'4

Комплексная терапия, включавшая стандартное лечение и препарат «Им-муномакс», приводила к сокращению количества клинико-лабораторных рецидивов ВПЧ как в подгруппе пациентов (ВПЧ+УТ) II, так и в подгруппе пациентов ВПЧ И, которые на момент окончания наблюдения были зарегистрированы в 12,5% случаев и в 16,67% случаев соответственно по указанным подгруппам, по сравнению с пациентами в подгруппах, которые препарат «Иммуномакс» не получали. Так, клинико-лабораторные рецидивы ВПЧ у пациентов подгрупп (ВПЧ+УТ) I и ВПЧ I к окончанию периода наблюдения были зарегистрированы в 40% и в 45,16% случаев соответственно.

В подгруппе пациентов с папилломавирусно-трихомонадной инфекцией, дополнительно со стандартной терапией получавших препарат ((Иммуномакс», (подгруппа (ВПЧ+УТ) II) количество рецидивов УТ к окончанию периода наблюдения было достоверно меньше (у 20,83% пациентов), чем в подгруппе (ВПЧ+УТ) I (48%).

Проведенная терапия и стандартная, и в сочетании с препаратом «Иммуномакс» во всех четырех подгруппах оказывала положительное влияние на динамику показателей иммунного статуса пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Состояние иммунного статуса у пациентов группы исследования __после проведенной терапии_

Исследуемые показатели иммунного статуса Значения показателей иммунограммы пациентов, вошедших в исследование, после терапии (п=110)

Пациенты группы с ВПЧ в сочетании с УТ (п=49), М±ш Пациенты группы с ВПЧ (п=61), М±ш

Получавшие стандартную терапию (п=25), (ВПЧ+УТ) 1 Получавшие стандартную терапию и «Имму-номакс» (п=24) (ВПЧ+УТ) 11 Получавшие стандартную терапию ВПЧ 1 (п=31) Получавшие стандартную терапию и «Иммуномакс» (п=30) ВПЧ+ II

СЭЗ+ клетки, % 78,9б±4,1б'-" 68,46±3,39''! 71,94±8,0"' 67,23+3,93'4

СБЗ+ кл., абс., кл./мкл 2269,24±402,36м 1416,21 ±198,14*^ 1741,23±516,46'" 1495,1+207,55-4

С08+ Т-клетки, % 34,16±6,8'-' 33,92±3,08'2 25,84±5,6б''1 33,5+3,4*4

СЭВ+Т-кл., абс., кл./мкл 1024,8±210,31м 764,88±97,Г' 633,77±231,94':' 759,83±106,91'4

С 04+ Т-клетки, % 44,72±4,35'3 39±2,0б''! 42,42±5,4р 39±2,52'4

СП>4+ Т-клстки, абе., кл./мкл 1263,88±197,4М 911,29±71,652 1028,35±346,78 923,03±97,82

С019+В-клетки, % 10,36±2,34'3 11,79±1,5б''! 10,26±1,69"^ 12,43+1,8'4

СЭ19+В-клетки, абс.,кл./мкл 26б± 139,47 249,17±78,04 256,94+87,18 286,7±63,19

МК-клетки, % 8,76±2,45'' 12,42±2,47'^ 13,42±5,79 13,4±3,66

МК-клетки, абс., кл./мкл 205,72±78,51'3 241,58±62,68'2 289,16±121,15 271,17±78,56

ИРИ 1,31±0,46 1,2±0,12 1,7±0,48':> 1,23±0,16'4

Фагоцитирующие моноциты, % 68,88±5,5б'3 90,17±7,54'2' 69,42±б,37'5 94,23+0,8б'4

Фагоцитирующие гранулоциты, % 92,48±2,24';| 97,04+1,37'' 92,68+6,13'" 97,3±1,12'4

Иммуноглобулин Э, г/л 12,82±0,42 12,88±1,08 12,38+0,62'5 12,99+0,53*4

Иммуноглобулин А, г/л 3,4±0,39''( 2,15±0,62'2 3,12±0,59 2,53+0,33

Иммуноглобулин М, г/л 1,85±0,25 1,76±0,27 1,73±0,23 1,77+0,19

ЦИК, Ед./мл б,7±2,5'3 8,83±3,84'2 15,96±8,77*:> 10,82+1,8*4

С3, г/л 1,77±0,07'-' 1,04±0,1 Г2 1,78±0,095'' 1,09±0,12"4

С4, г/л 0,38±0,03 0,38±0,27 0,36+0,03 Г5 0,27±0,03'4

СРБ, мг/л 3,11±0,41'' 2,97±0,3б"2 3,35+0,47 2,77±0,42

Примечание. 1. * отмечены достоверные различия средних арифметических (р<0,05), цифры рядом со звездочкой обозначают, по отношению к показателям какого столбца таблицы эти различия достоверны; 2. Достоверность различий средних арифметических между подгруппами группы ВПЧ+УТ и подгруппами группы ВПЧ не рассматривалась.

В подгруппах (ВПЧ+УТ) I и ВПЧ 1, получавших стандартные методики терапии, значения исследуемых параметров иммунограммы стремились к нормальным значениям, в подгруппах (ВПЧ+УТ) II и ВПЧ II, дополнительно получавших препарат «Иммуномакс», после лечения практически не отличались от показателей контрольной группы (доноров) и нормализовались.

Сравнительный анализ между динамикой показателей иммунограмм в подгруппах (ВПЧ+УТ) I и ВПЧ I и динамикой в подгруппах, получавших дополнительно препарат «Иммуномакс» ((ВПЧ+УТ) II и ВПЧ II), показал, что терапия, включавшая препарат «Иммуномакс», была более эффективной как у пациентов с ВПЧ в сочетании с УТ, так и у пациентов только с ВПЧ, чем стандартное лечение. Положительное влияние системного применения препарата «Иммуномакс» на начально измененные показатели иммунного статуса пациентов в подгруппах (ВПЧ+УТ) II и ВПЧ II коррелировало и с быстрым регрессом объективной клинической симптоматики, отсутствием лабораторно подтвержденных рецидивов указанных инфекций у значительного числа пациентов в течение длительного периода наблюдения.

Сравнение финансовых затрат на лечение между подгруппами пациентов, пролеченных по стандартным методикам, и группами, дополнительно получавшими в комплексной терапии препарат «Иммуномакс», проводилось методом «затраты-эффективность». Коэффициент эффективности затрат (CER -cost-effectiveness ratio) показывает размер затрат, приходящихся на единицу эффективности.

В качестве наиболее адекватного показателя клинической эффективности был выбран процент выздоровления пациентов (при УТ) и процент ремиссии ВПЧ к окончанию периода наблюдения (отсутствие папилломатозных разрастаний - манифестных проявлений ВПЧ и лабораторно подтвержденное отсутствие ДНК ВПЧ в биологическом материале).

После получения данных об эффективности проводимой терапии в каждый из периодов наблюдения для выполнения фармакоэкономического анализа был произведен расчет прямых и дополнительных медицинских затрат на ведение пациентов, включавших затраты на терапию и обследование в течение периода наблюдения, вошедших в исследование по основным инфекциям настоящего исследования - ВПЧ и УТ.

В группе пациентов с ВПЧ в сочетании с УТ суммарные затраты на ведение пациентов в подгруппе, дополнительно получавших препарат «Иммуномакс» (ВПЧ+УТ) II, были несколько меньше - 375980 руб., чем в группе (ВПЧ+УТ) I - 405880 руб. при начальной большей стоимости прямых затрат. Затраты же на одного пациента составили 16235 руб. и 15665,83 руб. соответственно по подгруппам I и II. Таким образом, в группе пациентов с ВПЧ в сочетании с УТ такие экономические затраты позволили добиться ремиссии ВПЧ (отсутствия клинико-лабораторных рецидивов ВПЧ) в 60% случаев и 87,5% случаев и элиминации УТ в 52% и в 78,13% соответственно по подгруппам I и II (табл. 4).

Таблица 4

Фармакоэкономическая эффективность терапии папилломавирусной _инфекции у пациентов группы исследования__

Вид терапии ВПЧ Прямые и дополнительные затраты на лечение пациента в течение года (прямые и дополнительные затраты) Эффективность проводимой терапии СЕ1*

ВПЧ I (стандартная терапия) 11954,84 рублей 54,84% 217,99

ВПЧ II (стандартная терапия + «Иммуномакс» 11944 рублей 83,33% 143,33

(ВПЧ+УТ) I (стандартная терапия) 16235 рублей 60% 270,58

(ВПЧ+УТ) II (стандартная терапия + «Иммуномакс» 15665,83 рублей 87.5% 179,04

Примечание. Здесь и в таблице 5 выделены показатели СЕЯ достоверно более экономически эффективных методик терапии

В группе пациентов только с ВПЧ сумма общих затрат за весь период наблюдения (один год) в подгруппе ВПЧ I составила 370600 руб., что в пересчете на одного пациента составило 11954,84 руб. и практически не отличалась от затрат в подгруппе пациентов, дополнительно получавших препарат «Иммуио-макс» (ВПЧ II). В последней общая сумма затрат на всех пациентов составила 358320 руб., а в расчете на одного пациента - 11944 руб. При этом удалось добиться ремиссии папилломавирусной инфекции в 54,84% случаев и 83,33% случаев соответственно по подгруппам.

При сравнении затрат на различные методики терапии и эффективности сравниваемых вмешательств экономически более эффективным (доминантным) считали тот метод, коэффициент «затраты/эффективность» которого был меньше.

В подгруппах пациентов с (ВПЧ+УТ) II и пациентов только с ВПЧ II, получавших дополнительно препарат «Иммуномакс» в сочетании с традиционной терапией, клинико-лабораторная ремиссия ВПЧ через год наблюдалась в 87,5% и в 83,33% соответственно по указанным подгруппам в отличие от пациентов подгрупп, получавших только стандартную терапию: ремиссия ВПЧ в 60% случаев и в 54,84% случаев в подгруппах (ВПЧ+УТ) I и ВПЧ I соответственно.

Коэффициент «затраты/эффективность» для комплексной терапии, включавшей дополнительно со.стандартной терапией препарат «Иммуномакс», и в подгруппе (ВПЧ+УТ) II, и в подгруппе ВПЧ II был существенно меньше, чем значение СЕЯ в подгруппах пациентов, получавших только стандартную терапию ((ВПЧ+УТ) I и ВПЧ I).

Аналогичная зависимость наблюдалась и при определении фармакоэко-номической эффективности терапии урогенитального трихомониаза у пациентов группы ВПЧ в сочетании с УТ. В подгруппе (ВПЧ+УТ) II при определении фармакоэкономической эффективности терапии трихомонадной инфекции коэффициент СЕЯ составил 200,51 и был достоверно меньше, чем в подгруппе пациентов (ВПЧ+УТ) I (СЕЯ=312,21) (табл. 5).

Таблица 5

Фармакоэкономическая эффективность терапии трихомонадной инфекции _у пациентов группы ВПЧ в сочетании с УТ__

Вид терапии УТ Прямые и дополнительные затраты на лечение пациента в течение года (прямые и дополнительные затраты) Эффективность проводимой терапии СЕЯ

(ВПЧ+УТ) I (стандартная терапия) 16235 рублей 52% 312,21

(ВПЧ+УТ) 11 (стандартная терапия + «Иммуномакс») 15665,83 рублей 78,13% 200,51

Проведенный фармакоэкономический анализ показал, что включение препарата «Иммуномакс» в комплексную терапию пациентов как с ВПЧ в сочетании с УТ, так и пациентов только с ВПЧ является и клинически, и экономически более эффективным подходом. И, несмотря на более высокую стоимость схем'терапии пациентов с включением препарата «Иммуномакс» (прямых затрат), по сравнению со стандартной терапией наблюдается снижение дополнительных затрат в течение периода наблюдения на назначение дополнительных врачебных процедур, лабораторных методов обследования и лекарственных средств за счёт более высокой эффективности терапии - уменьшения частоты рецидивов ВПЧ и увеличения числа пациентов с элиминацией УТ.

Таким образом, наблюдается значимое доминирование фармакоэкономи-ческой результативности схем терапии пациентов с ВПЧ в сочетании с УТ и пациентов только с ВПЧ, включающей препарат «Иммуномакс», над стандартной терапией.

ВЫВОДЫ

1. Урогенитапьная папилломавирусная инфекция у мужчин в 30,63% случаев сочетается с урогенитальным трихомониазом. Сочетание 6 и/или 11 генотипов вируса папилломы человека с генотипами папилломавирусов среднего и высокого онкогенного риска наблюдается в 100% случаев.

2. Клиническая симптоматика папилломавирусной инфекции у мужчин в сочетании с трихомониазом более выражена: увеличивается число рецидивов ВПЧ, количество папилломатозных элементов, площадь поражения, при гено-типировании ВПЧ регистрируется более высокий инфекционный индекс, что коррелируете более значимыми изменениями в иммунном статусе.

3. Комплексная терапия, включающая препарат «Иммуномакс», эффективна как у пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом, так и у пациентов только с папилломавирусной инфекцией и приводит к нормализации исходно измененных показателей иммунитета, быстрому регрессу объективной клинической симптоматики и отсутствию лабораторно подтвержденных рецидивов указанных инфекций у значительного числа пациентов в течение длительного периода наблюдения.

4. Включение в комплексную терапию пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и пациентов только папилломавирусной инфекцией препарата «Иммуномакс» позволяет сократить сроки до полной эпителизации раневого дефекта после радиоволновой дест-

рукции до 9,8±0,67 дня и 8,9±0,43 дня соответственно, уменьшить число рецидивов папилломавирусной инфекции в течение года, повышая эффективность ее терапии до 87,5% и 83,33% соответственно по группам, и повышает эффективность терапии урогелитального трихомониаза, позволяя достичь элиминации трихомонад у 78,13% пациентов.

5. Наблюдается значимое доминирование фармакоэкономической результативности комплексных схем терапии пациентов с папилломавирусной инфекцией в сочетании с урогенитальным трихомониазом и пациентов только с папилломавирусной инфекцией, включающих препарат «Иммуномакс», над стандартной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При обследовании и ведении пациентов с рецидивирующим течением ВПЧ необходимо проводить комплексное обследование на урогенитальный трихомониаз, учитывая его наиболее частое сочетание с ВПЧ и бессимптомное течение.

2. В комплексную терапию пациентов с рецидивирующими ВПЧ в сочетании с урогенитальным трихомониазом клинически целесообразно и экономически обосновано включение препарата «Иммуномакс» по 200 ЕД внутримышечно, № 6 в 1, 2, 3 - 8, 9, 10 дни терапии, орнидазол 0,5 г 2 раза в день, 10 дней с 4 дня терапии. Учитывая, что часть папилломатозных разрастаний разрешается самостоятельно после применения препарата «Иммуномакс», деструкцию папилломатозных разрастаний проводить с 15 дня терапии

3. В комплексную терапию пациентов с рецидивирующей урогенитальной папилломавирусной инфекцией целесообразно и экономически обосновано включение препарата «Иммуномакс» по 200 ЕД внутримышечно, № 6 в 1,2, 3 - 8, 9, 10 дни терапии, деструкцию папилломатозных разрастаний проводить с 11 дня терапии.

4. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о клинических и иммунологических особенностях папилломавирусной инфекции в сочетании с урогенитальным трихомониазом и методе комплексной терапии, включающей препарат «Иммуномакс».

/

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зикеева, A.A. Анализ заболеваемости микст-инфекциями среди мужчин сексуально активного возраста, обратившихся на прием к дерматовенерологу / A.A. Зикеева, J1.B. Силина, А.И. Лазарев // Материалы научных трудов II форума медицины и красоты национального альянса дерматологов и косметологов (Москва, 24-26 нояб. 2009 г.). - М., 2009.

2. Зикеева, A.A. Роль и место инфицированности папилломавирусной инфекцией в группе мужчин, страдающих смешанной урогенитальной патологией / A.A. Зикеева, JI.B. Силина, А.И. Лазарев // Инновации в дерматологии, косметологии и эстетической медицине: материалы науч.-практич. конф. НАДК. - Уфа, 2009.

3. Зикеева, A.A. Анализ группы пациентов, инфицированных вирусом папилломы человека: микст- или моноформа инфекции / JI.B. Силина, А.И. Лазарев // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: материалы науч.-практич. конф. - СПб., 2009.

4. Зикеева, A.A. Изучение социальных факторов и сексуального поведения мужчин с папилломовирусной инфекцией / A.A. Зикеева, Т.П. Исаенко, Л.В. Силина // Клинико-иммунологические аспекты кожных заболеваний и болезней вирусной этиологии: материалы всерос. конф. - Курск, 2010.

5. Определение факторов риска инфицирования папилломавирусной инфекцией гениталий / A.A. Зикеева, Т.П. Исаенко, Л.В. Силина, А.И. Лазарев // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: материалы IV науч.-практ. конф., посвяш. 125-летию С.-Петерб. науч. о-ва дерматовенерологов им. В.М. Тарновского, - СПб., 2010.

6. Особенности клинической картины больных с аногенитальными бородавками в сочетании с урогенитальными инфекциями / A.A. Зикеева, Т.П. Исаенко, Л.В. Силина, А.И. Лазарев // Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия: материалы Всерос. науч. конф. молодых ученых, посвящ. 120-летию со дня основания НИИЭМ СЗО РАМН. - СПб., 2010.

7. Клиническая эффективность комплексной терапии аногенитальной папилломавирусной инфекции, сочетанной с урогенитальным трихомониазом / A.A. Зикеева, Т.П. Исаенко, Л.В. Силина, А.И. Лазарев // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2011.

8. Современные особенности течения папилломавирусной инфекции гениталий / A.A. Зикеева, Т.П. Исаенко, Л.В. Силина, М.И. Лукашов // Университетская наука: взгляд в будущее: материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр.-Чернозем, науч. центра РАМН и отд-ния РАЕН, посвященной 76-летию Курск, гос. мед. ун-та (2-3 февр. 2011 года) / под ред. В.А. Лазаренко [и др.]; Курский гос. мед. ун-т. - Курск, 2011. - Т. 1.- С. 101-103.

9. Оптимизация тактики лечения мужчин с папилломавирусной инфекцией гениталий в сочетании с урогенитальным трихомониазом / A.A. Зикеева, Т.П. Исаенко, Л.В. Силина, Т.В. Бибичева // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - № 1. - С. 57-58.

10. Разновидность генотипов вируса папилломы человека у мужчин и частота их ассоциации с сопутствующими урогенитальными инфекциями / A.A. Зикеева, Т.П. Исаенко, Л.В. Силина, Ю.Е. Харахордина, М.И. Лукашов // Актуальные вопросы дерматовенерологии: материалы Рос. науч. заоч. конф. (Курск, 30 марта 2011 г.). - Курск, 2011. - С. 235-242.

11. Эффективность применения иммуномакса в терапии манифестных проявлений аногенитальной папилломавирусной инфекции в сочетании с урогенитальным трихомониазом / A.A. Зикеева, Т.П. Исаенко, Л.В. Силина, А.И. Лазарев, Е.И. Сироткина // Актуальные вопросы дерматовенерологии: материалы Рос. науч. заоч. конф. (Курск, 30 марта 2011 г.). - Курск, 2011. -С. 242.-249.

12. Зикеева, A.A. Особенности лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза / A.A. Зикеева, Ю.Б. Воронова, Д.В. Федорова // Молодежная

наука и современность: материалы 76-й всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых (19-20 апр. 2011 г.): в 3 ч. - Курск: Изд-во КГМУ, 2011. - Ч. 2. -С. 312.

13. Зикеева, A.A. Различия в клинических проявлениях аногенитальных бородавок у мужчин при моноинфицировании и на фоне сопутствующего уро-генитального трихомониаза / A.A. Зикеева, Т.П. Исаенко, Л.В. Силина // Вестник последипломного медицинского образования. - 2011. - № 2/3.

14. Клинико-иммунологические особенности папилломавируснон инфекции аногенитальной области у мужчин при моею- и микстинфици-ровании / A.A. Зикеева, Т.В. Бибичева, Т.П. Исаенко, J1.B. Силина, М.И. Лукашов // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - JV» 3. -С. 180-183.

15. Зикеева, A.A. Клинико-лабораторные характеристики ВПЧ-инфекции в сочетании с урогенитальным трихомониазом / A.A. Зикеева, Т.В. Бибичева, JI.B. Силина // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2011. - № 3. - С. 60-64.

16. Особенности динамики показателей системного иммунитета пациентов с изолированной ВПЧ-инфекцией и в сочетании с урогенитальным трихомониазом на фоне различных методов терапии / A.A. Зикеева, А.И. Лазарев, Т.В. Бибичева, Л.В. Силина // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - № 4. - С. 167-169.

17. Зикеева, A.A. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность терапии папилломавирусно-трихомонадной инфекции с применением препарата «Иммуномакс»: метод, рекомендации для врачей-дерматовенерологов, клинических ординаторов, интернов и курсантов факультета последипломного образования / A.A. Зикеева, Т.В. Бибичева, Л.В. Силина. - Курск: Изд-во «Лоцман», 2012. - 44 с.

ВПЧ

ИППП

ИФА

ПВИ

ПЦР

СРБ

УТ

ЦИК

CD19

CD3

CD4

CD8

IgG

Ig А IgM

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

вирус папилломы человека

инфекции, передаваемые половым путем

иммуноферментный анализ

папилломавирусная инфекция

полимеразная цепная реакция

С-реактивный белок

урогенитальный трихомониаз

циркулирующие иммунные комплексы

В-лимфоциты

Т-лимфоциты

Т-хелперы

цитотоксические и супрессорные Т-лимфоциты иммуноглобулин в иммуноглобулин А иммуноглобулин М

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 23.01.2012 г. Подписано в печать 25.01.2012 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 188"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.