Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка клинической эффективности ранней ступенчатой терапии тяжелой внебольничной пневмонии

00461ЬЭЧ

На правах рукописи

Алмазова Елена Викторовна

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

РАННЕЙ СТУПЕНЧАТОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 3 ПЕН

Рязань - 2010

004616548

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Абросимов Владимир Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Добин Виталий Лазаревич кандидат медицинских наук Викулин Сергей Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Минздравсоцразвития России

часов

Защита диссертации состоится « 2010 г. в /¿^

на заседании диссертационного совета Д 208.084.04 ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, Д. 34.

Автореферат разослан

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

.А. Бутов

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Внебольничная пневмония остаётся одной из ведущих причин заболеваемости и смертности взрослого населения многих стран. Несмотря на значительные достижения в изучении пневмонии, данная патология характеризуется устойчиво высокой заболеваемостью, увеличением числа тяжёлых форм, угрозой различных осложнений, длительной потерей трудоспособности (Чучалин А.Г. и др., 2006; Бобылёва З.Д. и др., 2009; Зарубина Е. и др., 2010, Новиков Ю.К., 2010; Синопальников А.И., Зайцев A.A., 2010; IDSA/ATS, 2007).

При пневмонии, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом, летальность составляет 50 - 62%, септическим шоком - 57%, абсцедированием - 25 - 50% (Бобылёва З.Д., и др., 2009; Черняев A.J1. и др., 2009; Яковлев C.B., 2009; Синопальников А.И., Зайцев A.A., 2010).

В последние годы в отечественной и зарубежной печати активно изучаются факторы, влияющие на исходы внебольничной пневмонии, но результаты исследований в этой области неоднозначны. Остаётся много нерешённых вопросов, связанных с оценкой степени тяжести пневмонии, установлением факторов риска летального исхода, внедрением методов клинического шкалирования, определением места лечения, сроками начала антибактериальной терапии (Козлов P.C., Синопальников А.И., 2008; Синопальников А.И., Зайцев A.A., 2010; Новиков Ю.К., 2010).

Одним из современных методов лечения тяжёлой ВП является ступенчатая антибактериальная терапия. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентеральной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения, сроков пребывания пациента в стационаре, уменьшение частоты постинъекционных осложнений при сохранении высокой клинической эффективности (Дворецкий Л.И., Александрова М.А., 2008; Дворецкий Л.И., 2009; Синопальников А.И., Зайцев A.A., 2010; Mandel L.A. et al., 2007; Tamm M. et al.,

2007). Результаты исследования, проводимого СЛ. Рачиной и др. (2009), говорят о крайне низкой частоте использования данного метода лечения в стационарах Российской Федерации, которая в среднем составила 18%, а в ряде ЛПУ не использовалась вообще.

Объективным методом оценки ведения больных является внедрение индикаторов качества. Использование индикаторов качества позволяет выявить и количественно охарактеризовать элементы лечебно-диагностического процесса в реальной клинической практике. Аудит ведения пациентов необходимо проводить в конкретном учреждении или регионе (Дворецкий Л.И., Александрова М.А., 2008; Дворецкий Л.И., 2009; Рачина С.А. и др., 2009; Barlow G.D., 2003).

Осложнения в виде тяжёлых грипп A (H1N1) swl-2009 - ассоциированных пневмоний создали многочисленные трудности, которые пришлось преодолевать практическим врачам (Чучалин А.Г., 2010; Еропкин М.Ю. и др., 2010; Dominguez-Cherit G. et al., 2009). Анализ течения грипп-ассоциированной пневмонии позволит улучшить качество ведения пациентов.

Цель исследования

Изучение особенностей клинического течения, диагностики, лечения тяжёлой внебольничной пневмонии и оценка адекватности ведения пациентов в соответствии с индикаторами качества, повышение эффективности лечения путём проведения ранней ступенчатой антибактериальной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести аудит ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в стационарах г. Рязани.

2. Оценить клинические особенности течения тяжёлой внебольничной пневмонии и сопоставить их с показателями системного воспалительного ответа.

3. Изучить клинические особенности грипп А (H1N1) swl-2009 -ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонии.

4. Оценить клиническую эффективность и безопасность ранней ступенчатой антибактериальной терапии тяжёлой внебольничной пневмонии.

5. Проанализировать влияние современных макролидов и респираторных фторхинолонов на сердечно-сосудистую систему.

Научная новизна работы

Впервые проведён аудит ведения больных тяжёлой внебольничной пневмонией, находящихся на лечении в стационарах г. Рязани, с использованием индикаторов качества. Проанализированы стартовые режимы эмпирической антибактериальной терапии с позиций их соответствия существующим Национальным рекомендациям.

Впервые изучены клинические особенности течения тяжёлой внебольничной пневмонии в стационарах г. Рязани и сопоставлены с показателями синдрома системного воспалительного ответа.

Впервые представлены клинические особенности грипп-ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонии, осложнившей течение пандемического гриппа А (H1N1) swl-2009. Показано, что грипп-ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонии были более подвержены лица молодого и среднего возраста, частым фоновым заболеванием являлось ожирение II-III ст., часто наблюдались осложнения и носили более тяжёлый характер.

Впервые проведена оценка клинической значимости, эффективности и безопасности ранней ступенчатой антибактериальной терапии у пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией.

Впервые изучено влияние современных макролидов и респираторных фторхинолонов, используемых в рамках ранней ступенчатой антибактериальной терапии, на электрическую систолу желудочков.

Практическая значимость работы

Показана необходимость внедрения мониторирования аудита ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией. Информирование врачей и руководителей о выявленных недостатках в ведении позволит провести коррекцию существующих методов диагностики и повысит эффективность лечения в реальной клинической практике.

Обоснована необходимость внедрения клинического шкалирования для определения степени тяжести внебольничной пневмонии, введения шкалы С1ЖВ-65 и методов объективной оценки синдрома системного воспалительного ответа в стандарты оказания медицинской помощи.

Обоснована важность использования пульсоксиметрии с целью оценки гипоксемических нарушений газообмена и необходимость введения её в стандарты оказания медицинской помощи.

Установленные особенности течения тяжёлой грипп-ассоциированной пневмонии позволяют прогнозировать возможные осложнения.

Ранняя ступенчатая антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии является эффективным и безопасным методом лечения в условиях стационара. Обоснована необходимость более широкого внедрения в клиническую практику данного протокола антибактериальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Аудит ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в стационарах г. Рязани с использованием индикаторов качества показал частое несответствие выбора стартовой антибактериальной терапии существующим рекомендациям, низкую частоту применения внутривенного способа введения антимикробных препаратов и метода ступенчатой антибактериальной терапии, отсутствие практики использования пульсоксиметрии и клинического шкалирования.

2. Особенностями тяжёлой внебольничной пневмонии является частое сочетание её с коморбидными состояниями, корреляция степени тяжести внебольничной пневмонии с показателями синдрома системного воспалительного ответа.

3. Грипп-ассоциированной А (H1N1) swl-2009 тяжёлой внебольничной пневмонии более подвержены лица молодого и среднего возраста, нередко фоновым заболеванием является ожирение II - III ст., осложнения наблюдаются чаще и носят более тяжёлый характер, чем при бактериальной пневмонии.

4. Ранняя ступенчатая антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии является клинически эффективным и безопасным методом.

5. Использование в рамках ступенчатой антибактериальной терапии сочетания цефтриаксона с современными макролидами или респираторными фторхинолонами является безопасным. Значимого влияния препаратов на электрическую систолу желудочков не установлено.

Внедрение результатов работы в практику

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения с терапевтическими койками ГУЗ Рязанская клиническая больница им. H.A. Семашко и стационарного отделения №1 ГУЗ Рязанский областной клинический госпиталь ветеранов войн. Фрагменты работы используются при чтении лекций, проведении практических и семинарских занятий со слушателями циклов усовершенствования врачей, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО РязГМУ Мин-здравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на областном терапевтическом обществе «Особенности течения пневмоний, ассоциированных с гриппом», г. Рязань, 2009 г., областной научно-практической конференции «Неотложные состояния в терапии. Стрессовые язвы», г. Рязань, 2010 г., межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО с курсом семейной медицины, госпитальной терапии, патологической физиологии, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздрав-соцразвития России 15 сентября 2010 г.

Публикации

Основные результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из следующих разделов: введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический список литературы содержит 240 источников, в том числе 92 отечественных и 148 зарубежных. Материал диссертации иллюстрирован 17 рисунками, 40 таблицами и двумя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе ГУЗ Рязанская клиническая больница (РКБ) имени H.A. Семашко. В исследование включено 127 пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией (ВП), госпитализированных в период с 2005 по 2009 гг. Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Исследование проводилось при добровольном согласии больных. Была разработана и заполнялась индивидуальная регистра-

ционная карта исследуемого. Исследование открытое, когортное, проспективное и ретроспективное.

Критерии включения: установленный диагноз тяжёлой ВП. Критерии тяжёлого течения ВП определялись согласно рекомендациям Российского респираторного общества (2006 г.).

Критерии исключения: возраст до 18 лет, беременность, туберкулёз, онкологические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, тяжёлая хроническая почечная и печёночная недостаточность, бронхоэкта-тическая болезнь, муковисцидоз, летальный исход ВП.

Клинический аудит ведения пациентов с тяжёлой ВП и изучение особенностей течения тяжёлой ВП проводился путём анализа данных 102 пациентов. Средний возраст больных составил 51,85+1,68 лет, (18 - 88 лет) лет. Среди пациентов преобладали мужчины - 61 человек (59,8%).

С целью изучения особенностей течения тяжёлой ВП, развившейся на фоне гриппа А (НШ1) swl-2009, проведён сравнительный анализ кли-нико-лабораторных и рентгенологических данных 25 пациентов с грипп А (НШ1) 8\у1-2009 - ассоциированной тяжёлой ВП с данными 25 пациентов с тяжёлой ВП, не связанной с вирусной инфекцией. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 35,6±2,8 лет (18 - 68 лет), мужчин - 13(52%), женщин - 12(48%) человек. Средний возраст пациентов 2-й группы составил 50,6±3,8 лет (18 - 88 лет), мужчин - 10(40%), женщин - 15(60%).

Оценка клинической эффективности раннего начала ступенчатой антибактериальной терапии (АБТ) тяжёлой ВП проводилась путём сравнительного анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных 52 пациентов. Пациентам основной группы (п=25) проводилась ступенчатая АБТ. В лечении пациентов сравнительной группы (п=27) использовались другие режимы антимикробной химиотерапии, исключающие метод ступенчатой АБТ. Группы были сопоставимы по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, по степени тяжести.

Пациентам проводились общеклинические исследования, которые включали исследование анализов крови и мочи, анализ гемокультуры, анализ мокроты клинический и бактериологический, биохимическое исследование крови. Выявление РНК вируса гриппа А проводили методом обратной транскрипции полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в реальном времени, позволяющим субтипировать вирус гриппа А и дифференцировать эпидемический (H1N1) и пандемический (H1N1 swl-2009). С целью оценки степени выраженности синдрома системного воспалительного ответа проводилась количественно-качественная оценка изменений лейкоцитарной формулы периферической крови. Расчёт производили по лейкоцитарному индексу интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ). Для количественного определения активности воспалительного процесса и оценки эффективности АБТ исследовались значения С-реактивного белка (СРБ). Диагностика гипоксемических нарушений газообмена проводилась с использованием метода пульсоксиметрии.

В исследовании оценивалось соответствие качества диагностики и лечения следующим индикаторам качества (ИК): рентгенологическое исследование органов грудной клетки в течение 24 часов с момента госпитализации; использование шкал для оценки тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар; проведение оценки оксигенации при поступлении в стационар; бактериологическое исследование мокроты до назначения антимикробного препарата (АМП); бактериологическое исследование крови до назначения АМП; введение 1-й дозы системного АМП в течение < 8 часов с момента госпитализации; соответствие стартового режима АБТ Национальным рекомендациям; использование ступенчатой АБТ; рекомендации по вакцинации пневмококковой и противогриппозной вакциной для пациентов из группы риска.

Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи пакета прикладных программ «Statistica for Windows» фирмы StatSoft Inc. Данные анализировались на соответствие распределения зна-

чений изучаемого признака закону нормального распределения. Для оценки статистической значимости различий между группами применялся I-критерий Стьюдента или непараметрический критерий Манна-Уитни. С целью обнаружения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена и коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты собственных исследований Аудит ведения 102 пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в стационарах г. Рязани проводился путём оценки соответствия диагностики и лечения индикаторам качества. Анализ выполнения рентгенологического исследования органов грудной клетки показал высокую приверженность врачей к данному методу (100%). При оценке тяжести пациентов ни в одном из случаев не было указаний на применение прогностических шкал. Пульсоксиметрия при поступлении в стационар использовалась в 25 случаях (24,5%). Бактериологическое исследование мокроты проводилось в 54 случаях (52,9%). Мокрота собиралась на анализ после назначения АБТ. Гемокультура исследовалась в 25,5% случаев. Время забора крови в историях болезни указано не было.

Анализ стартовой АБТ показал, что в 30 случаях (29,4%) применялась монотерапия, что уже противоречило практическим рекомендациям по лечению тяжёлой ВП (рис. 1). Внутривенное введение АМП, применяемых в стартовой АБТ тяжёлой ВП, использовалось лишь в 49% случаев.

Монотерапия, 30 сл.

Е Комбинация из 2-х препаратов. 58 сл. Ш Комбинация их 3-х препаратов, 13 сл. □ Комбинация из 4-х препаратов, 1 сл.

Рис. I. Стартовая антибактеришъная терапия тяжёлой ВП, проводимая врачами стаг/ионаров г. Рязани

Частота использования АМП в стартовой АБТ тяжёлой ВП в стационарах г. Рязани представлена в таблице 1. Предпочтение при выборе стартовой АБТ тяжёлой ВП отдавалось трём препаратам: цефалоспоринам III поколения - в 75 случаях (39,7%), метрогилу - в 31 случае (16,4%) и сумамеду - в 22 случаях (11.6%). Время введения первой дозы АМП не фиксировалось в историях болезни.

Таблица 1

Стартовая антибактериальная терапия тяжёлой ВП,

применяемая в стационарах г. Рязани

АМП Стартовая терапия

Моноте- Комбинация Комбинация Комбина- Применя-

рапия, п из 2-х препа- из 3-х препа- ция из 4-х лось всего,

(%) ратов, п (%) ратов, п (%) препаратов, п(%) п(%)

Цефотак-сим/цефтриаксон 18(60) 47(40,5) 10(25,6) 75(39,7)

Цефазолин 5(16,7) 1(0,9) 6(3,2)

Бензилпенициллин 3(10) 3(2,7) 4(10,2) 10(5,3)

Ампициллин 4(13,3) 6(5,4) 1(25) 11(5,8)

Сумамед 21(18,1) 1(2,6) 22(11,6)

Рулид 2(1,8) 2(1,1)

Ровамицин 1(0,9) 1(2,6) 2(1,1)

Эритромицин 1(2,6) 1(0,5)

Таваник 3(2,7) 3(1,6)

Авелокс 3(2,7) 3(1,6)

Офлоксацин 1(0,9) 1(0,5)

Абактал 1(0,9) 1(0,5)

Гентамицин 7(6,0) 4(10,2) 1(25) 12(6,3)

Амикацин 4(10,2) 4(2,1)

Метрогил 18(15,5) 12(30,8) 1(25) 31(16,4)

Нистатин 2(1,8) 2(1,1)

Микосист 1(2,6) 1(0,5)

Диоксидин 1(2,6) 1(25) 2(1,1)

Всего 30(100) 116(100) 39(100) 4(100) 189(100)

Назначение гентамицина, бензилпенициллина, ампициллина, оксам-

па, цефазолина, офлоксацина, пефлоксацина, метрогила и других препаратов было заведомо ошибочным и, кроме того, могло способствовать фор-

мированию антибиотикорезистентности микроорганизмов, удлинять сроки АБТ.

Таким образом, в 70,6% случаев стартовая АБТ не соответствовала современным клиническим рекомендациям. Внутривенный способ введения антимикробных препаратов использовался менее чем в половине случаев.

Метод ступенчатой АБТ в лечении тяжёлой ВП применялся только в 25 случаях (24,5%). Ни в одной из историй болезни не было указаний на рекомендации по вакцинации пневмококковой и противогриппозной вакциной. Соответствие ведения госпитализированных больных тяжёлой ВП в стационарах г. Рязани основным ИК представлено на рисунке 2.

■ Рентгенологическое исследование

■ Использование шкал Ш Пульсоксиметрия

Ш Бактериологическое исследование мокроты

□ Бактериологическое исследование крови

□ Время введения первой дозы антибиотика 5 Стартовая антимикробная терапия

□ Ступенчатая антибактериальная терапия 0 Рекомендации по вакцинации

Рис. 2. Соответствие ведения госпитализированных больных тяжёлой ВП в стационарах г. Рязани основным индикаторам качества В исследовании анализировалась клиническая картина тяжёлой ВП, развитию которой не предшествовала вирусная инфекция (п=102). Средний возраст больных составил 51,85+1,68 лет (18 - 88 лет). Среди пациен-

тов преобладали мужчины - 61 чел (59,8%). Большую часть составили пациенты трудоспособного возраста. Пневмония чаще возникала у лиц, занимающихся физическим трудом - у 35 чел (34,3%). У 85 пациентов (83,3%) в данном исследовании тяжёлая ВП сочеталась с коморбидными состояниями. При анализе коморбидной бронхо-лёгочной патологии у больных с тяжёлой ВП вполне ожидаемо превалировала ХОБЛ, которая встречалась в 30,4% случаев. Из сердечно - сосудистых заболеваний преобладали: гипертоническая болезнь II-III ст. (48,0%) и ИБС (29,4%). Сахарный диабет тип II встречался в 6,9% случаев. Заболевания гепатобили-арной системы отмечались в 26,5% случаев, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки - в 16,7%, заболевания мочевыводящей системы - в 16,7%, хронический панкреатит - в 14,7% случаев.

При поступлении у всех больных наблюдалась характерная клиническая симптоматика. Лихорадка выше 38 °С на фоне выраженного интоксикационного синдрома отмечена у 91,2% пациентов. 15 больных (14,7%) предъявляли жалобы на кровохарканье; 94 (92,2%) - кашель с мокротой гнойного или слизистого характера; 93 (91,2%) - боли в грудной клетке. При обследовании у 20 (19,6%) больных выявлена двусторонняя пневмония. Превалировала правосторонняя локализация - наблюдалась в 91 (88,2%) случае. Выявлялись такие серьёзные осложнения, как дыхательная недостаточность (ДН) - в 100%, инфекционно-токсический шок (ИТШ) - в 21,6%, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) - в 10,8%. Па-рапневмонический экссудативный плеврит определялся у 48% больных, признаки острого лёгочного сердца и перегрузка правых отделов сердца - у 30,4%, деструкция лёгочной ткани развилась в 2 случаях (2%). У 81.4% пациентов отмечалось нарушение функции почек, у 26,5% - нарушение функции печени. Нарушения ритма, требующие медикаментозной коррекции, на фоне тяжёлой ВП было зафиксированы в 16,7% случаев.

О неблагоприятном течении заболевания свидетельствует, прежде всего, наличие у больного синдрома системного воспалительного ответа

(ССВО). Развитие ССВО было зафиксировано в 100% случаев тяжёлой ВП. Самым частым критерием ССВО являлось тахипноэ - в 100% случаев. На втором месте оказалась тахикардия (92,2%), на третьем - повышение температуры выше 38 °С (88,2%). Незрелые формы лейкоцитов присутствовали в 64,7% случаев тяжёлой ВП, лейкоцитоз - в 47,1%, лейкопения - в 15,7%. У 19,6% пациентов было зарегистрировано наличие трёх, а у 80,4% - наличие четырёх признаков ССВО.

Для оценки тяжести и мониторирования течения пневмонии применяется определение сывороточных уровней биомаркёров, таких как СРБ и прокальцитонин. Концентрация СРБ у пациентов тяжёлой ВП в остром периоде составила 63,90±4,12 мг/л, в периоде разрешения - 4,51±2,9 мг/л., р<0,05. Не было выявлено закономерных различий исходных концентраций СРБ в зависимости от объёма поражения лёгочной ткани. Сопоставление клинико-лабораторных показателей пациентов при поступлении и их дальнейшую динамику с уровнями СРБ выявило диагностическую значимость стартовых показателей СРБ как критерия степени тяжести и их прогностическую ценность. В большинстве случаев была выявлена корреляция средней и сильной степени между клиническими показателями и уровнями СРБ. Наибольшей силы корреляция была выявлена между СРБ и величиной температуры тела: г-0,410 (р=0,003).

С целью определения особенностей грипп - ассоциированной ВП тяжёлого течения проведён сравнительный анализ клинико-лабораторных и рентгенологических данных 2-х групп больных. В 1-ю группу включено 25 пациентов с тяжёлой ВП, ассоциированной с гриппом А(НШ1) эиЛ-2009. 2-ю группу составили пациенты с тяжёлой ВП, не связанной с вирусной инфекцией. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 35,6±2,8 лет (18 - 68 лет), второй группы - 50,6±3,8 лет (18-88 лет) (р=0,003). Различия по полу не достоверны (р>0,05). При оценке частоты фоновых заболеваний обращает на себя внимание факт преобладания в группе больных с грипп-ассоциированной пневмонией пациентов, страдающих ожирени-

ем II-III степени. В 1-й группе ожирение II-III степени встречалось у 7 (28%±9,2%) пациентов, во 2-й - у 2 (8%±5,5%) пациентов (р=0,14).

Клиническая картина грипп A(H1N1) swl-2009-ассоциированной пневмонии характеризовалась развитием синдромов интоксикации и поражения дыхательных путей с 1-х суток болезни. Во всех случаях начало болезни было острым, у части больных отмечался продромальный период в виде недомогания, головной боли, сухого кашля. Озноб предшествовал подъёму температуры, которая в первые сутки повышалась до 38,0°С, а максимальные значения (39 - 40°С) были к концу 1-х - началу 2-х суток. Умеренная лихорадка (38,1 - 39,0°С) отмечена у 10 (40%) пациентов 1-й группы, у 25 (100%) пациентов 2-й группы (р<0,0001). Высокая лихорадка (39Д°С и выше) - у 15 (60%) наблюдалась только у пациентов 1-й группы.

С первых дней болезни у пациентов в группе с грипп-ассоциированной пневмонией одновременно с симптомами интоксикации (головная боль (100%), боль в суставах и мышцах (48%), головокружение (24%), тошнота и рвота (16%)) появлялся сухой кашель (88%). Кашель в большинстве случаев сопровождался першением и болью в горле (76%), болью за грудиной по ходу трахеи (60%). Симптомы острого ринита встречались в 36% случаев. Носовое кровотечение наблюдалось в 8% случаев. Кровохарканье имело место в 8% случаев у пациентов 1-й группы и в 20% - 2-й группы (р=0,4). Дискомфорт в области живота и диарея (8%) развивались на 2-3 сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей от 2 до 6 раз в сутки. Функция кишечника восстанавливалась через 1-2 суток. Увеличение печени отмечалось в 28% случаев, увеличение селезёнки - в 4% случаев. Поражение нервной системы проявлялось в виде возбудимости, бессонницы, эмоциональной лабильности, адинамии в 25% случаев. Из аускультативных феноменов чаще встречались жёсткое дыхание (48%), влажные (80%) и сухие хрипы (52%). Крепитация в обеих группах наблюдалась в 24% случаев.

В таблице 2 представлены различия лабораторных показателей у больных 1-й и 2-й групп. Для пациентов 1-й группы характерен более выраженный палочкоядерный сдвиг нейтрофилов на фоне нормального общего количества лейкоцитов либо умеренного лейкоцитоза; достоверно чаще регистрировалась тромбоцитопения (в 20%); тромбоцитоз выявлен в 28%, среднее количество тромбоцитов при этом составило: 431х109/л; повышение уровня трансаминаз обнаружено в 48% случаев.

Таблица 2

Лабораторные показатели у больных 1-й и 2-й групп_

Наименование показателя 1-я группа, п=25 2-я группа, п=25 Р

Количество тромбоцитов < 180х10ч/л, случаи (%) 5 (20%) 0 <0,0001

Количество лейкоцитов, среднее 6,2+0,6 11,8+1,3 <0,0001

Палочкоядерные нейтрофилы, среднее 12,0+2,5 10,8±1,4 0,686

СОЭ, среднее 30,1±3,1 35,3±2,2 0,176

СРВ, среднее 7,6+3,7 65,6+3,9 <0,0001

Уровень креатинина > 115 мкмоль/л 5 (20%) 24 (96%) <0,0001

Уровень мочевины > 8,32 мкмоль/л 9 (36%) 24 (96%) <0,0001

Уровень билирубина > 24 мкмоль/л 0 1 (4%) <0,0001

Уровень ACT > 40МЕ 12(48%) 2 (8%) 0,005

Уровень АЛТ > 40МЕ 12(48%) 2 (8%) 0,005

Наличие белка в моче, случаи(%) 13 (52%) 1 (4%) <0,0001

Наличие цилиндров, эритроцитов в поле зрения, случаи (%) 5 (20%) 0 <0,0001

У пациентов с грипп-ассоциированной ВП тяжёлого течения досто-

верно чаще пневмоническая инфильтрация охватывала более 2-х долей (76%); двустороннее поражение лёгочной ткани отмечалось у 72% пациентов.

Согласно шкалы С1ШВ-65, у большинства госпитализированных пациентов 1-й группы (92%) состояние оценивалось в 1 балл. Несмотря на более тяжёлое состояние пациентов 2-й группы при поступлении в стационар, осложнения при грипп-ассоциированной пневмонии встречались достоверно чаще и были более тяжёлыми (табл. 3). Все пациенты 1-й группы нуждались в респираторной поддержке, трое из них находились на ИВЛ. Средняя длительность пребывания на ИВЛ составила 13 суток. Необходимость в ИВЛ возникла в среднем на 8-е сутки заболевания.

Таблица 3

Осложнения тяжёлой ВПу больных 1-й и 2-й групп _

Осложнения 1-я группа, п=25, случаи (%) 2-я группа, п=25, случаи (%) Р

Сепсис 2 (8%) 0 <0,0001

ИТШ 1 (4%) 2 (8%) 1,0

ОРДС 3(12%) 0 <0,0001

ДН 25 (100%) 25 (100%) 1,0

Экссудативный плеврит 6 (24%) 10 (40%) 0,363

Поддиафрагмальный абсцесс 1 (4%) 0 <0,0001

ТЭЛА (мелких ветвей) 1 (4%) 0 <0,0001

Миокардит 6 (24%) 0 <0,0001

Перикардит 1 (4%) 0 <0,0001

Признаки перегрузки правых отделов сердца 1 (4%) 5 (20%) 0,192

Нарушение функции печени 7 (28%) 4(16%) 0,495

Нарушение функции почек 13 (52%) 24 (96%) 0,001

Нарушения ритма, требующие экстренного вмешательства 0 3(12%) <0,0001

Было установлено, что при грипп-ассоциированной пневмонии про-

должительность лихорадочного периода, средняя длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии достоверно превышали аналогичные показатели во 2-й группе пациентов.

Инфильтрация лёгочной ткани исчезла на 10-е сутки пребывания в стационаре у 24 (96%) пациентов 2-й группы и только у 6 (24%) пациентов с грипп-ассоциированной пневмонией (р<0,0001). На 20-е сутки у 6 (24%) пациентов инфильтрация полностью не исчезла. При окончательном рентгенологическом исследовании остаточные явления в виде плевро- и пнев-мофиброза выявлялись чаще в группе с грипп-ассоциированной пневмонией. 12 (48%) пациентов с грипп-ассоциированной тяжёлой пневмонией при выписке жаловались на общую слабость и потливость.

Оценка клинической эффективности раннего начала ступенчатой антибактериальной терапии тяжёлой ВП проводилась путём сравнительного анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных 2-х групп пациентов. Пациентам основной группы (п=25) проводилась ступенчатая АБТ. В лечении пациентов сравнительной группы (п=27) использовались другие режимы антимикробной химиотерапии, исключающие метод ступенчатой АБТ. Средняя длительность АБТ в основной группе (п=25) со-

ставила 9,2±0,2 дня, что в 1,9 раза ниже, чем в сравнительной (п=27) -16,8±0,9 дней (р<0,0001). Всем пациентам основной группы была проведён один курс АБТ. В сравнительной группе в 24 (88,9%) случаях проводились дополнительные курсы АБТ: в 15 (55,6%) случаях - один, в 6 (22,2%) случаях - два, в 2 (7,4%) случаях - три, в 1 (3,7%) случае - четыре. На рис. 3 виден более быстрый регресс клинической симптоматики пневмонии у пациентов основной группы на фоне проводимой ступенчатой АБТ по сравнению с пациентами сравнительной группы.

3,00

1-есучки 4-е суши 10-е сутки 2(^есуткн

ЩТечперотура ПКашель И Выделен» мокроты ОКоль в грудной клетке ¡ПОдышка

1.80

■ 0,66 " ........1.1!

0.33

0.52 050

шЗЁ л"гУ'л'0Л

{и)о,., 0.00|—1^0,000,00

4-е (утки

10-е сутки

20-е супси

■Температура ПКашень ЁЗВьислогае мокроты НЬоль н трудной кшетке ШОдышка

Рис. 3. Динамика выраженности клинической симптоматики тяжёлой ВП у пациентов основной (а) и сравнительной групп (б)

Оценка эффективности ступенчатой АБТ по данным инструментально-лабораторных методов исследования представлена в таблице 4. Положительная динамика более выражена у пациентов основной группы.

Таблица 4

Результаты лабораторных исследований в остром периоде и периоде разрешения тяжёлой ВП в основной и сравнительной группах

Показатели Основная группа(п=25) Р Сравнительная группа Р

анализов (п=27)

Острый период Период разрешения О. период Период разрешения

лейкоциты, 109 11,08±1,28 5,74±0,27 <0,0001 12,11±1Д7 7,65+0,81 0,003

СОЭ, мм/ч 35,32+2,18 10,84+0,91 <0,0001 34,37+3,64 21,11+2,46 0,04

Д лейкоциты, 109 5,34 4,46

Д СОЭ, мм/ч 24,48 13,26

ЛИИ 3,03±0,41 0,75±0,08 <0,0001 3,63±0,65 1,99±0,35 <0,0001

СРБ 65,60+3,92 1,6+1,6 <0,0001 62,20+4,31 7,41 ±4,29 <0,0001

ДЛИН 2,28 1,64

Д СРБ 64 54,79

Прим.: Д - разница показателей в остром периоде и периоде разрешения

На 10-е сутки у 96% (24 чел) пациентов основной группы исчезла инфильтрация, в сравниваемой - у 14,8% (4 чел). На 20-е сутки в основной группе только в 1(4%) случае прозрачность лёгочной ткани полностью не восстановилась (пациентка 88 лет). В сравнительной группе в 5(18,5%) случаях инфильтрация не исчезла на 20-е сутки, в 2-х из них произошло абсцедирование лёгочной ткани. У пациентов основной группы в 10 случаях диагностирован выпот в плевральной полости. Полное исчезновение его произошло в 100% случаев на 20-е сутки, в 80% из них на 10-е сутки. В сравнительной группе только в 12,5% случаев исчез выпот на 10-е сутки, в 3-х случаях жидкость из плевральной полости не исчезла и на 20-е сутки.

Окончательная клиническая эффективность терапии оценивалась на 20-е сутки исхода ВП. В основной группе ни у одного из пациентов не было случаев отрицательной рентгенологической динамики и признаков ре-

цидива клинической симптоматики пневмонии после прекращения АБТ. Терапия была признана эффективной в 100% случаев в группе с использованием ранней ступенчатой АБТ и в 81,5% случаев - в группе сравнения.

Для анализа кардиотоксичности проводился мониторинг ЭКГ 25 пациентов основной группы (регистрация ЭКГ до лечения АМП, в 1-е, 2-е, 3-й и 10-е сутки пребывания в стационаре). Известно, что для АМП группы макролидов и респираторных фторхинолонов характерно проаритмо-генное действие, предиктором которого является удлинение интервала С£-Т на ЭКГ.

19 пациентам проводилась ступенчатая АБТ с использованием азит-ромицина, 3 пациентам - моксифлоксацина и 3 пациентам - левофлоксаци-на. Первые трое суток препараты вводились внутривенно, что увеличивало риск кардиотоксичности. Удлинение интервала (^-Т было выявлено в 10,5% случаев в группе азитромицина, в 66,7% случаев в группе моксифлоксацина и в 66,7% в группе левофлоксацина. Во всех случаях на третьи -четвертые сутки длительность интервала С2-Т возвращалась к норме. Значимого удлинения интервала (^-Т выявлено не было.

Выводы

1. Оценка ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в реальной клинической практике показывает, что в 70,6% случаев стартовая антибактериальная терапия не соответствует современным клиническим рекомендациям. Внутривенный способ введения антимикробных препаратов используется менее чем в половине случаев. Лишь в 24% случаев применяется метод ступенчатой антибактериальной терапии. В оценке тяжести состояния пациентов не используются методы клинического шкалирования, редко (в 24,5%) применяется пульсоксиметрия с целью оценки степени гипоксемических нарушений.

2. К особенностям тяжёлой внебольничной пневмонии относятся частое её сочетание с коморбидными состояниями (в 83,3% случаев);

поздние сроки госпитализации (в среднем на 4-е сутки). Высока частота как лёгочных (парапневмонический экссудативный плеврит - 48%, ДН II-II - 100%, ОРДС - в 10,8%), так и внелёгочных осложнений (перегрузка правых отделов сердца - 30,4%, гепатопатия - 26,5%, нарушения ритма сердца, требующие экстренного купирования - 16,7%). Практически у каждого пятого пациента имеются симптомы инфекционно-токсического шока.

3. Наиболее частыми проявлениями синдрома системного воспалительного ответа при тяжёлой внебольничной пневмонии являются тахипноэ (в 100%), тахикардия (в 92,2%), повышение температуры тела выше 38,0°С (в 88,2%). Отмечаются взаимоотношения критериев синдрома системного воспалительного ответа с тяжестью течения и прогнозом.

4. В группе пациентов с грипп A(H1N1) swl-2009-ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонией превалируют лица молодого и среднего возраста (в среднем 35,6 лет). В 28% случаев фоновым заболеванием является ожирение II - III ст. Грипп A(H1N1) swl-2009-ассоциированная пневмония чаще осложняется сепсисом (8%), миокардитом (24%). Дыхательная недостаточность II - III ст. имеется у 100% пациентов.

5. Эффективность ранней ступенчатой антибактериальной терапии в лечении тяжёлой внебольничной пневмонии составляет 100%. Характерен быстрый регресс клинической симптоматики, короткие сроки антибактериальной терапии, в среднем до 9,2 дней, что в 2 раза ниже, чем при «традиционных» методах лечения.

6. Ступенчатая антибактериальная терапия, включающая сочетание цефтриаксона с современными макролидами или респираторными фтор-хинолонами, является безопасной. Не обнаружено клинически значимого влияния препаратов на электрическую систолу желудочков.

Практические рекомендации

1. Необходимо проводить аудит ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в лечебно-профилактических учреждениях, используя индикаторы качества с целью объективной оценки соответствия диагностики и лечения современным клиническим рекомендациям.

2. В стандарты оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией необходимо ввести использование шкалы CURB - 65 и пульсоксиметрии для своевременной оценки тяжести и степени гипоксе-мических нарушений.

3. В группу риска развития тяжёлых осложнений грипп A(H1N1) swl-2009-ассоциированной пневмонии следует относить пациентов молодого и среднего возраста, страдающих ожирением.

4. При лечении пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией следует шире использовать метод ранней ступенчатой антибактериальной терапии.

5. Следует рекомендовать применение ступенчатой антибактериальной терапии тяжёлой внебольничной пневмонии, включающей в себя сочетание внутривенного введения цефтриаксона с азитромицином либо одним из респираторных фторхинолонов (моксифлоксацином или левофлок-сацином) с последующим переходом на приём внутрь азитромицина или моксифлоксацина или левофлоксацина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт эффективного и безопасного применения препарата «Сумамед» (Азитромицин) в режиме ступенчатой терапии у больных с внебольничной пневмонией тяжёлого течения // XVII Нац. конгр. по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр. (Казань, 2-5 октября 2007 г.). - Казань, 2007.- С.135.

2. Особенности ступенчатой антибактериальной терапии тяжёлой внебольничной пневмонии // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: тематический сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня

рождения Ганса Селье / под ред. д.м.н. проф. Ю.Ю. Бяловского, C.B. Була-тецкого. - Рязань: РязГМУ, 2007. - С. 22 - 24.

3. Подходы к лечению тяжёлой внебольничной пневмонии // Материалы науч. - практ. конф. молодых учёных. - Рязань: РязГМУ, 2007. - С. 22-24. -(Соавт.: Л.Ю. Сорокина, Г.П. Титова).

4. Изменения сердечно - сосудистой системы при тяжёлой внебольничной пневмонии // От научных достижений до внедрения в практику: сб. материалов съезда кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа России. - Рязань: Узорочье, 2008,- С. 17-19. - (Соавт.: Л.Ю. Сорокина).

5. К вопросу об эффективности и безопасности сумамеда, таваника, аве-локса // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной патологии: тематический сб. науч. тр., посвящ. 110-летию со дня рождения патофизиолога Л.Н. Карлика / под. ред. Ю.Ю. Бяловского, C.B. Булатецкого. -Рязань: РязГМУ, 2008. - С. 11-12.

6. Внебольничная пневмония в практике семейного врача: учебное пособие / под ред. проф. В.Н. Абросимова [и др.]; РязГМУ. - Рязань, 2009. - 124 с. -(Совм. с: В.Н. Абросимов, Л.А. Жукова, А.И. Куропов, С.И. Глотов, Е.А. Алексеева).

7. Возможности применения ступенчатой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии тяжёлого течения // Одышка и ассоциированные синдромы: межрегион, сб. науч. тр. / под ред. проф. В.Н. Абросимова. -Рязань, 2009. - Вып. 3.- С. 130 - 136.

8. Использование метода ступенчатой терапии при лечении тяжёлой внебольничной пневмонии в реальной клинической практике // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион, тематический сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо / под ред. д.м.н., проф. Ю.Ю. Бяловского и д.м.н. C.B. Булатецкого.- Рязань: РязГМУ, 2009. - С.15 - 18.- (Соавт.: Л.Ю. Сорокина).

9. Оценка антибактериальной терапии тяжёлой внебольничной пневмонии в стационарах г. Рязани // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион, тематический сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рождения патофизиолога и аллерголога А.Д. Адо / под ред. д.м.н., проф. Ю.Ю. Бяловского и д.м.н. C.B. Булатецкого,- Рязань: РязГМУ, 2009.-С. 10-15.

10. Этиологическая структура тяжёлой внебольничной пневмонии в стационарах города Рязани II Одышка и ассоциированные синдромы: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф. В.Н. Абросимова. - Рязань, 2009. - Вып. 3.. с. 44-49.

11. Клинические особенности грипп - ассоциированной внебольничной пневмонии // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова. - 2010. -№3. - С.55-60. - (Совм. с: В.Н. Абросимов).

12. Клинический пример развития синдрома Гийена - Барре на фоне гриппа A (H1N1 sw 2009) // Редкие клинические наблюдения: сб. науч. тр. / под ред. проф. В.Г. Аристархова; РязГМУ. - Рязань: РязГМУ, 2010. - С. 257 -263. - (Совм. с: В.Н. Абросимов).

13. Ранняя ступенчатая антибактериальная терапия в лечении больных тяжёлой внебольничной пневмонии // Вести, новых медицинских технологий. - Тула, 2010. - Т.17, № 3. - С. 81-83.- (Тематический вып.: «Актуальные вопросы теории и практики медицины»).- (Соавт.: В.Н. Абросимов).

Список сокращений АБТ - антибактериальная терапия АД - артериальное давление АМП - антимикробный препарат ВП - внебольничная пневмония ДН - дыхательная недостаточность ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких ИТШ - инфекционно-токсический шок

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа

НЯ - нежелательные явления

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС - отрый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЦР - ОТ - полимеразная цепная реакция в реальном времени

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СРБ - С-реактивный белок

ССВО - синдром системного воспалительного ответ

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЧДЦ - частота дыхательных движений

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Бр Оз - насыщение (сатурация) гемоглобина кислородом

Формат 60x84/16. Объем 1,75 п. л. Заказ № 2031. Тираж 100 экз. «Гриф и Л», г. Тула, ул. Октябрьская, 81-

ПЛРХ» 060231 от 20.10.97 г.

Внебольничная пневмония (ВП) остаётся одной из ведущих причин заболеваемости и смертности взрослого населения многих стран. Несмотря на значительные достижения в изучении проблемы пневмонии, данная патология характеризуется устойчиво высокой заболеваемостью, увеличением числа тяжёлых форм, угрозой различных осложнений, длительной потерей трудоспособности (Чучалин А.Г. и др., 2006; Бобылёва З.Д. и др., 2009; Зарубина Е. и др., 2010; Новиков Ю.К., 2010; Синопальников А.И., Зайцев A.A., 2010; 1DSA/ATS, 2007).

Летальность при ВП остаётся высокой, в зависимости от возраста больного, объёма поражения, коморбидной патологии составляя от 5,1 до 36,5%. наличия сочетанной и сопутствующей патологии. При тяжёлом тече- ■ нии ВП с бактериемией летальность увеличивается до 48,4 - 55,3%. При пневмонии, осложнённой ОРДС, летальность достигает 50 - 62%, септиче- , ским шоком — 57%, абсцедированием — 25 - 50% (Бобылёва З.Д. и др., 2009; Черняев A.JI. и др., 2009; Яковлев C.B., 2009; Синопальников А.И., Зайцев A.A., 2010).

Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмонии остаются актуальными. В 30-40% случаев диагноз ставят лишь в конце первой недели заболевания, чаще по результатам рентгенологического обследования (Дворецкий Л.И., 2009; Зайцев A.A., 2010; Новиков Ю.К., 2010).

В последние годы в отечественной и зарубежной печати активно изучаются факторы, влияющие на исходы ВП, но результаты исследований в этой области неоднозначны. Остаётся много нерешённых вопросов, связанных с оценкой тяжести пневмонии, установлением факторов риска летального исхода, внедрением методов клинического щкалирования, определением места лечения, сроками начала антибактериальной терапии (Козлов P.C., Синопальников А.И., 2008; Черняев А.Л. и др. 2009; Новиков Ю.К., 2010).

Одним из современных методов лечения тяжёлой ВП является ступенчатая антибактериальная терапия. Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентеральной терапии, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения, сроков пребывания пациента в стационаре, уменьшение частоты постинъекционных осложнений при сохранении высокой клинической эффективности (Дворецкий Л.И., Александрова М.А., 2008; Дворецкий Л.И., 2009; Синопальников А.И., Зайцев A.A., 2010; Mandel L.A. et al., 2007; Tamm M. et al., 2007). Результаты исследования, проводимого С.А. Рачиной и др. (2009), говорят о крайне низкой частоте использования данного метода лечения в стационарах Российской Федерации, которая в среднем составила 18%, а в ряде ЛПУ не использовалась вообще.

Объективным методом оценки ведения больных является внедрение индикаторов качества. Использование индикаторов качества позволяет выявить и количественно охарактеризовать элементы лечебно-диагностического процесса в реальной клинической практике. Результаты ' исследования, проводимого С.А. Рачиной и др. (2009), свидетельствуют о высокой вариабельности качества медицинской помощи госпитализирован- > ным пациентам с внебольничной пневмонией в различных регионах Российской Федерации. Аудит ведения пациентов необходимо проводить в каждом конкретном учреждении или регионе (Дворецкий Л.И., Александрова М.А., 2008; Дворецкий Л.И., 2009; Рачина С.А. и др., 2009; Barlow G.D., 2003).

В 2009 г. человечество столкнулось с началом и развитием первой в XXI столетии пандемии, вызванной новым вариантом вируса гриппа А (H1N1) swl-2009, обладающим уникальной комбинацией генома. По официальной информации, представленной ВОЗ, ECDC, CDC, количество летальных случаев от пандемического гриппа (лабораторно подтверждённых) в мире составляет более 17,4 тыс. Осложнения в виде тяжёлых гриппа A (H1N1) swl-2009-ассоциированных пневмоний создали многочисленные трудности, которые пришлось преодолевать практическим врачам. В предстоящем эпидемическом сезоне 2010 — 2011 гг. в северном полушарии будет по-прежнему доминировать вирус А (НШ1) б,\¥1-2009. В Северной Америке и ряде стран Европы (Великобритания, Испания) прошла пик уже вторая волна пандемии. В России, по данным НИИ гриппа, в декабре 2009 г. прошёл пик только первой волны пандемии (Чучалин А.Г., 2010; Еропкин М.Ю. и др., 2010; Ооти^иег-СЬегк О. et а1., 2009). Анализ клинической картины грипп-ассоциированной пневмонии позволит улучшить качество ведения пациентов.

Таким образом, тяжёлые пневмонии требуют к себе постоянного пристального внимания. Аудит ведения пациентов в конкретных лечебных учреждениях с использованием индикаторов качества позволяет получать собственные данные о существующей реальной практике и количественно оценить их соответствие современным рекомендациям. Важным является анализ клинических особенностей течения тяжёлой ВП и показателей системного воспалительного ответа. Остаётся нерешённым вопрос о прогнозе тяжёлой ВП. В преддверии возможной второй волны гриппа А (НШ1) э\у1-2009 необходим анализ клинических особенностей грипп А(НШ1) 8\у1-2009-ассоциированных тяжелых пневмоний. Практически значимым является оценка эффективности ступенчатой терапии в лечении тяжёлой ВП.

Цель исследования

Изучение особенностей клинического течения, диагностики, лечения тяжёлой внебольничной пневмонии и оценка адекватности ведения пациентов в соответствии с индикаторами качества, повышение эффективности лечения путём проведения ранней ступенчатой антибактериальной терапии.

Задачи исследования:

1. Провести аудит ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в стационарах г. Рязани.

2. Оценить клинические особенности течения тяжёлой внебольничной пневмонии и сопоставить их с показателями системного воспалительного ответа.

3. Изучить клинические особенности грипп А (H1N1) swl-2009 -ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонии.

4. Оценить клиническую эффективность и безопасность ранней ступенчатой антибактериальной терапии тяжёлой внебольничной пневмонии.

5. Проанализировать влияние современных макролидов и респираторных фторхинолонов на сердечно-сосудистую систему.

Научная новизна работы

Впервые проведён аудит ведения больных тяжёлой внебольничной пневмонией, находящихся на лечении в стационарах г. Рязани, с использованием индикаторов качества. Проанализированы стартовые режимы эмпирической антибактериальной терапии с позиций их соответствия существую-*; щим Национальным рекомендациям.

Впервые изучены клинические особенности течения тяжёлой внеболь- > ничной пневмонии в стационарах г. Рязани и сопоставлены с показателями синдрома системного воспалительного ответа.

Впервые представлены клинические особенности грипп-ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонии, осложнившей течение пандемического гриппа А (H1N1) swl-2009. Показано, что грипп-ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонии более подвержены лица молодого и среднего возраста, частым фоновым заболеванием являлось ожирение II-III ст., часто наблюдались осложнения и носили более тяжёлый характер.

Впервые проведена оценка клинической значимости, эффективности и безопасности ранней ступенчатой антибактериальной терапии у пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией.

Впервые изучено влияние современных макролидов и респираторных фторхинолонов, используемых в рамках ранней ступенчатой антибактериальной терапии, на электрическую систолу желудочков.

Практическая значимость работы

Показана необходимость внедрения мониторирования аудита ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией. Информирование врачей и руководителей о выявленных недостатках в ведении позволит провести коррекцию существующих методов диагностики и повысит эффективность лечения в реальной клинической практике.

Обоснована необходимость внедрения клинического шкалирования для определения степени тяжести внебольничной пневмонии, введения шкалы CURB—65 и методов объективной оценки синдрома системного воспалитель-i ного ответа в стандарты оказания медицинской помощи.

Обоснована важность использования пульсоксиметрии с целью оценки :• гипоксемических нарушений газообмена и необходимость введения её в стандарты оказания медицинской помощи.

Установленные особенности течения тяжёлой грипп-ассоциированной пневмонии позволяют прогнозировать возможные осложнения.

Ранняя ступенчатая антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии является эффективным и безопасным методом лечения в условиях стационара. Обоснована необходимость более широкого внедрения в клиническую практику данного протокола антибактериальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Аудит ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в стационарах г. Рязани с использованием индикаторов качества показал частое несответствие выбора стартовой антибактериальной терапии существующим рекомендациям, низкую частоту применения внутривенного способа введения антимикробных препаратов и метода ступенчатой антибактериальной терапии, отсутствие практики использования пульсоксиметрии и клинического шкалирования.

2. Особенностями тяжёлой внебольничной пневмонии является частое сочетание её с коморбидными состояниями, корреляция степени тяжести внебольничной пневмонии с показателями синдрома системного воспалительного ответа.

3. Грипп-ассоциированной А (H1N1) swl-2009 тяжёлой внебольничной пневмонии более подвержены лица молодого и среднего возраста, нередко фоновым заболеванием является ожирение II — III ст., осложнения наблюдаются чаще и носят более тяжёлый характер, чем при бактериальной пневмонии.

4. Ранняя ступенчатая антибактериальная терапия тяжёлой внебольничной пневмонии является клинически эффективным и безопасным методом.

5. Использование в рамках ступенчатой антибактериальной терапии сочетания цефтриаксона с современными макролидами или респираторными фторхинолонами является безопасным. Значимого влияния препаратов на электрическую систолу желудочков не установлено.

Внедрение результатов исследования

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения с терапевтическими койками ГУЗ Рязанская клиническая больница им. H.A. Семашко и стационарного отделения №1 ГУЗ Рязанский областной клинический госпиталь ветеранов войн. Фрагменты работы используются при чтении лекций, проведении практических и семинарских занятий со слушателями циклов усовершенствования врачей, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на областном терапевтическом обществе «Особенности течения пневмоний, ассоциированных с гриппом» (Рязань, 2009), областной научно-практической конференции «Неотложные состояния в терапии. Стрессовые язвы» (Рязань, 2010), межкафедральном совещании кафедр терапии ФПДО с курсом семейной медицины, госпитальной терапии, патологической физиологии, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России 15 сентября 2010 г.

Публикации

Основные результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

-131 -Выводы

1. Оценка ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в реальной клинической практике показывает, что в 70,6% случаев стартовая антибактериальная терапия не соответствует современным клиническим рекомендациям. Внутривенный способ введения антимикробных препаратов используется менее чем в половине случаев. Лишь в 24% случаев применяется метод ступенчатой антибактериальной терапии. В оценке тяжести состояния пациентов не используются методы клинического шкалирования, редко (в 24,5%) применяется пульсоксиметрия с целью оценки степени гипоксеми-ческих нарушений.

2. К особенностям тяжёлой внебольничной пневмонии относятся частое её сочетание с коморбидными состояниями (в 83,3% случаев); поздние сроки госпитализации (в среднем на 4-е сутки). Высока частота как лёгочных (парапневмонический экссудативный плеврит - 48%, ДН II-II — 100%, ОРДС — в 10,8%), так и внелёгочных осложнений (перегрузка правых отделов сердца - 30,4%, гепатопатия - 26,5%, нарушения ритма сердца, требующие экстренного купирования — 16,7%). Практически у каждого пятого пациента имеются симптомы инфекционно-токсического шока.

3. Наиболее частыми проявлениями синдрома системного воспалительного ответа при тяжёлой внебольничной пневмонии являются тахипноэ (в 100%), тахикардия (в 92,2%), повышение температуры тела выше 38,0°С (в 88,2%). Отмечаются взаимоотношения критериев синдрома системного воспалительного ответа с тяжестью течения и прогнозом.

4. В группе пациентов с грипп A(H1N1) swl-2009-ассоциированной тяжёлой внебольничной пневмонией превалируют лица молодого и среднего возраста (в среднем 35,6 лет). В 28% случаев фоновым заболеванием является ожирение II - III ст. Грипп A(H1N1) swl-2009-ассоциированная пневмония чаще осложняется сепсисом (8%), миокардитом (24%). Дыхательная недостаточность II — III ст. имеется у 100% пациентов.

- 1325. Эффективность ранней ступенчатой антибактериальной терапии в лечении тяжёлой внебольничной пневмонии составляет 100%. Характерен быстрый регресс клинической симптоматики, короткие сроки антибактериальной терапии, в среднем до 9,2 дней, что в 2 раза ниже, чем при «традиционных» методах лечения.

6. Ступенчатая антибактериальная терапия, включающая сочетание цефтриаксона с современными макролидами или респираторными фторхино-лонами, является безопасной. Не обнаружено клинически значимого влияния препаратов на электрическую систолу желудочков.

- 133

Практические рекомендации

1. Необходимо проводить аудит ведения пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией в лечебно-профилактических учреждениях, используя индикаторы качества с целью объективной оценки соответствия диагностики и лечения современным клиническим рекомендациям.

2. В стандарты оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией необходимо ввести использование шкалы CURB — 65 и пульсоксиметрии для своевременной оценки тяжести и степени гипоксеми-ческих нарушений.

3. В группу риска развития тяжёлых осложнений грипп A(H1N1) swl-2009-ассоциированной пневмонии следует относить пациентов молодого и среднего возраста, страдающих ожирением.

4. При лечении пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией следует шире использовать метод ранней ступенчатой антибактериальной терапии.

5. Следует рекомендовать применение ступенчатой антибактериальной терапии тяжёлой внебольничной пневмонии, включающей в себя сочетание внутривенного введения цефтриаксона с азитромицином либо одним из респираторных фторхинолонов (моксифлоксацином или левофлоксацином) с последующим переходом на приём внутрь азитромицина или моксифлокса-цина или левофлоксацина.