Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка качества жизни как критерий эффективности комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии

На правах рукописи

Полищук Татьяна Владимировна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО III СТАДИИ

14 00 14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ163925

Томск-2008

003163925

Работа выполнена в ГУ научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор биологических наук

Тузиков Сергей Александрович Балацкая Лидия Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, главный онколог Томской области, главный врач ОГУЗ ТООД

Слонимская Елена Михайловна ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН

Коломиец Сергей Александрович ОГУЗ Томский областной онкологический диспансер

Ведущая организация ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росмедтехнологий

Защита состоится «

Ж 2008 г в часов

на заседании диссертационного совета' Д 001 032 01 при ГУ Научно-исследовательский институт онкологии ТНЦ СО РАМН (634009, г Томск, пер Кооперативный, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан ^^¿у^^ 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ИГ Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак легкого в структуре онкологической заболеваемости и смертности в течение последних десятилетий в нашей стране прочно занимает лидирующие позиции Ежегодно в России регистрируется свыше 63000 вновь выявленных больных раком легкого (Чиссов В И, Старинский В В , Петрова Г В , 2007)

Основным методом лечения рака легкого остается хирургический, который является стандартным при I — II стадиях заболевания Однако у 60 — 75% больных к моменту установления диагноза выявляется III стадия, когда отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными Так, пятилетняя выживаемость больных раком легкого III стадии после радикальных операций составляет 22 — 30% (Давыдов М И , Полоцкий Б Е , 2003) Улучшение показателей выживаемости больных возможно при использовании комбинированной многоступенчатой терапии с направлением исследований на поиски наилучшего сочетания трех методов лечения хирургического, лучевого и химиотерапевтического (Бычков М Б , 2000)

В последние годы активно развивается комбинированный метод лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ), поскольку только хирургическое вмешательство не может решить в полной мере вопросы, связанные с профилактикой возникновения рецидивов и, тем более, гематогенных метастазов опухоли Успешно зарекомендовало себя применение интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), которая позволяет подвести эффективную однократную дозу облучения непосредственно на ложе удаленной опухоли и зоны регионарного метастазирования Применение ИОЛТ снижает число местных рецидивов в сравнении с только хирургическим лечением и улучшает отдаленные результаты лечения, не оказывая существенного влияния на частоту и характер послеоперационных осложнений и летальности (Чойнзонов Е Л, Мусабаева Л И, 2006, Calvo F А , Hoekstra Н G , 2000) Несмотря на определенные достижения в ИОЛТ, данный метод имеет существенный недостаток, связанный с ограниченной возможностью противоопухолего воздействия в отношении нераспознанных на момент проведения лечения отдаленных микрометастазов

Одним из рациональных подходов в улучшении результатов комбинированного лечения НМРЛ можно рассматривать применение неоадъювантной химиотерапии, при которой возможен значительный циторедуктивный эффект в отношении первичной опухоли, медиастинальных лимфоузлов и отдаленных микрометастазов (Переводчикова Н И, 2005)

В клинической практике при НМРЛ применяются современные препараты с хорошей противоопухолевой активностью Препараты группы таксанов в монотерапии оказались весьма эффективными и малотоксичными Сочетание препаратов платины с таксанами позволяет увеличить число

объективных эффектов (15 — 40%) и показатели выживаемости при удовлетворительной переносимости проводимого лечения (Переводчикова H И , 2000, Martin J , Ginsberg R J , 2002) Однако, на сегодняшний день нет единого мнения при использовании таксанов в терапии HMPJI

К настоящему времени в мировой литературе продолжаются активные исследования по разработке различных способов комбинированного лечения больных HMPJI, но практически отсутствуют сообщения о применении схемы химиотерапии паклитаксел/карбоплатин в неоадъювантном режиме в сочетании с радикальной операцией и ИОЛТ

Развитие новых методов комбинированного лечения и совершенствование хирургического этапа диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям выживаемости, но и по показателям качества жизни (Горбунова В А, Бредер В В , 2000, Ионова Т И , 2002)

Качество жизни (КЖ) является одним из важных параметров оценки эффективности проводимого лечения в онкологии, наряду с традиционными клиническими показателями непосредственной эффективностью лечения и выживаемостью (Новик А А, Оржесковский О В , 2000) КЖ - второй по значимости критерий оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является наиболее важным, чем первичный опухолевый ответ (Новик А А, Матвеев С А, 2000)

Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику физического, психологического и социального функционирования (Ионова Т И, 2000) Полученные сведения о КЖ могут дать ценную информацию о индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию при использовании того или иного метода лечения, возможном исходе заболевания и, таким образом, помочь в выборе правильной стратегии лечения (Горбунова В А , Маренич А Ф , Пчелин Ю Ю , 2007)

Исследование качества жизни при комбинированном лечении больных раком легкого позволяет наряду с другими показателями оценить эффективность противоопухолевой терапии (Миллер С В , 2002)

Таким образом, представляются актуальными исследования по оптимизации методов комбинированного лечения HMPJI и изучению количественной оценки качества жизни больных как интегрального показателя эффективности проводимой противоопухолевой терапии

Все вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования

Изучить эффективность комбинированного лечения с использованием неоадъювантной химиотерапии, радикальной операции с ИОЛТ и оценить качество жизни у больных НМРЛ III стадии

Задачи исследования:

1 Разработать метод комбинированного лечения рака легкого, включающий неоадъювантную химиотерапию паклитаксел/карбоплатин и операцию с ИОЛТ 15 Гр

2 Оценить непосредственную эффективность и токсичность предложенной схемы неоадъювантной химиотерапии

3 Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений при проведении хирургического и комбинированного методов лечения

4 Оценить качество жизни больных немелкоклеточным раком легкого III стадии при хирургическом и комбинированном лечении

5 Изучить 2-х летнюю общую и безрецидивную выживаемость, отдаленные 3-х и 5-летние результаты лечения больных НМРЛ III стадии

6 Провести корреляционный анализ полученных результатов лечения с показателями качества жизни

Научная новизна

Разработан метод комбинированного лечения больных НМРЛ III стадии, включающий неоадъювантную химиотерапию и операцию с ИОЛТ, который позволяет достоверно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, не увеличивая при этом количество послеоперационных осложнений и летальности Показана целесообразность применения данного метода и его высокая эффективность

На большом клиническом материале изучено качество жизни пациентов, проведен сравнительный анализ в группах больных, получивших комбинированное и хирургическое лечение При использовании комбинированного лечения выявлено улучшение показателей функциональной активности, общего статуса здоровья и снижение степени выраженности симптомов заболевания, относительно группы больных, получивших только хирургическое лечение

Сопоставление данных КЖ с результатами 2-х летней общей и безрецидивной выживаемости, позволило выявить сопряженную зависимость показателей от метода проводимого лечения Комбинированный метод, улучшая результаты лечения, приводит к повышению качества жизни больных НМРЛ Ш стадии в период 2-х летнего наблюдения

Практическая значимость

Проведена клиническая апробация нового метода комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии с использованием неоадъювантной химиотерапии и операции с ИОЛТ Разработанный метод комбинированного лечения и изучение показателей качества жизни используются в клинической практике ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН Изучение качества жизни больных НМРЛ III стадии на этапах комбинированного лечения и в отдаленные сроки наблюдения

позволит в последующем планировать и индивидуализировать лечение больных

Основные положения, выносимые на защиту

1 Комбинированный метод лечения HMPJl III стадии позволяет достоверно улучшить ближайшие и отдаленные результаты

2 Комбинированное лечение HMPJI III стадии с неоадъювантной химиотерапией паклитаксел/карбоплатин и операцией с ИОЛТ в дозе 15 Гр улучшает качество жизни пациентов по показателям функциональных, симптоматических шкал и общего статуса здоровья в сравнении с группой больных, которым проведено только хирургическое лечение

3 Показатели качества жизни у больных раком легкого при использовании комбинированного метода и только хирургического коррелируют с непосредственной эффективностью проведенного лечения

Апробация работы

Результаты работы доложены на региональной научно-практической конференции «Качество жизни и психическое здоровье» (Томск, 2006 г ), на конкурсе молодых ученых ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2006 г), региональной научно-практической конференции «Современные возможности лекарственной терапии злокачественных новообразований» (г Кызыл, 2006 г), на заседании областного научно-практического общества онкологов (Томск, 2007 г )

Публикации

Работ, опубликованных в ведущих журналах и изданиях, определяемых ВАК — 2, всего по теме диссертации — 13 печатных работ

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения Работа иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками Библиографический указатель включает 131 источник отечественной и 79 зарубежной литературы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены 67 больных НМРЛ III стадии, находившихся на лечении в торако-абдоминальном отделении ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, которые были разделены на две репрезентативные группы Состав групп больных по полу, возрасту, локализации процесса, форме роста опухоли, стадии, морфологическому типу опухоли был идентичным Соотношение заболевших мужчин и женщин в исследуемых группах составило 8 1 Средний возраст больных — 62±2,2 года Включение в группы проводилось методом «случай-контроль» Распределение больных по системе TNM представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных HMPJI III стадии по системе TNM, абс ч (%)

TNM Количество больных Всего (п = 67)

Неоадъювантная химиотерапия, операция + ИОЛТ (п = 35) Радикальная операция (п = 32)

Ti.2N2MO 18(51,4) 19 (59,4) 37 (55,2)

T3N1.2M0 17 (48,6) 13 (40,6) 30 (44,8)

Первую группу (основную) составили 35 больных, которым проведено комбинированное лечение 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин и радикальная операция с ИОЛТ в дозе 15 Гр

Во второй группе (контрольной) — 32 пациента, которым выполнена только радикальная операция

На первом этапе комбинированного лечения больным основной группы проводилось 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1 день, карбоплатин по AUC 6 в/в в 1 день Интервал между курсами химиотерапии составил 3-4 недели

Для оценки непосредственных результатов 2-х курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин применялись объективные и субъективные показатели Объективный ответ опухоли оценивался с помощью стандартных критериев ВОЗ (Переводчикова Н И, 2005) Субъективный эффект определялся по изменению клинической манифестации заболевания — динамике основных симптомов заболевания

Хирургическое лечение являлось основным этапом лечения в обеих группах Объем оперативных вмешательств представлен в таблице 2 Пневмонэктомии выполнены 34 (50,7%) больным, а резекции легких в объеме лобэктомий и билобэктомий — 33 (49,2%) пациентам Операции выполнялись из передне-бокового торакотомного доступа Вскрывали медиастинальную плевру, удаляя клетчатку с увеличенными лимфатическими узлами Элементы корня легкого обрабатывались и прошивались раздельно Культя резецированного бронха укрывалась лоскутом медиастинальной плевры

Таблица 2

Объем оперативных вмешательств у больных HMPJI III стадии в основной и

контрольной группах, абс ч (%)

Количество больных

Неоадъювантная Радикальная

Объем операции химиотерапия, операция Всего

операция + ИОЛТ (п = 32) (п = 67)

(п = 35)

Пневмонэктомия 17(48 6) 17(53,1) 34 (50,7)

Лобэктомия 18(514) 15 (46,9) 33 (49 2)

Всего 35 (100,0) 32 (100,0) 67 (100,0)

Интраоперационная лучевая терапия, как компонент комбинированного лечения, проведена всем больным основной группы Для ИОЛТ в ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН применяется малогабаритный импульсный бетатрон МИБ — 6Э со средней энергией электронов 6 МэВ Излучатель быстрых электронов для ИОЛТ размещен непосредственно в операционной

При пневмонэктомии в зону ИОЛТ включались трахеобронхиальный угол, зона бифуркационных лимфоузлов, паратрахеальная и паравенозная клетчатка При верхней лобэктомии облучалась прикорневая часть оставшейся доли с находящимися в ней бронхопульмональными лимфоузлами, при нижней лобэктомии — ретроперикардиальная зона Поле облучения формировалось алюминиевыми съемными коллиматорами

В качестве критериев эффективности лечения изучали общую, безрецидивную выживаемость и показатели качества жизни

Выживаемость больных определялась с помощью динамического (актуариального) метода Оценка достоверности различия результатов выживаемости больных в группах проводилась с использованием обобщенного показателя х2 Статистическая обработка результатов проведена методом вариационной статистики с использованием «Ь> критерия Стьюдента Различие считалось достоверным при р<0,05 в тех случаях, когда вероятность различия составляла больше 95% Количественная оценка представлена в виде относительной величины (%)

Основным методом оценки эффективности проводимого лечения наряду с общей и безрецидивной выживаемостью стало исследование качества жизни (КЖ) больных на этапах комбинированного лечения Изучение КЖ больных НМРЛ проведено в рамках Международного клинического протокола с Европейской организацией исследования и лечения рака (ЕОЯТС) Для оценки КЖ использован наиболее чувствительный при онкологических заболеваниях опросник ЕОЯТС С>Ь<3-СЗО, уегеюп 3 0, состоящий из 30 вопросов, 5 функциональных шкал, шкалы симптоматики и общего статуса здоровья, и специфичный модуль для больных раком легкого — ЕОЯТС (ЗЬС)-ЬС13, содержащий 13 вопросов Исследование КЖ у больных НМРЛ III стадии проводилось в выбранные контрольные точки (таблица 3)

Таблица 3

Контрольные точки исследования КЖ у больных основной и контрольной групп

Точки Группы больных

Неоадъювантная химиотерапия, операция + ИОЛТ Радикальная операция

I До лечения До лечения

II После 2 курсов химиотерапии перед операцией _

III На 14 сутки после операции На 14 сутки после операции

IV Через 3 месяца после комбинированного лечения Через 3 месяца после хирургического лечения

V Через 1 год после комбинированного лечения Через 1 год после хирургического лечения

VI Через 2 года после комбинированного лечения Через 2 года после хирургического лечения

При оценке полученных результатов все изменения имеют диапазон от О до 100 баллов По функциональным шкалам более высокое количество баллов означает более высокий (лучший) уровень функционирования По симптоматическим шкалам более высокое количество баллов — высокий (худший) уровень симптомов

Полученные данные о КЖ сопоставлялись с эффективностью и результатами проведенного лечения

Статистическая обработка данных опросников проводилась с помощью специальной методики подсчета результатов, предоставленной для клинического протокольного исследования по международной программе с помощью пакета программ «Statistica for Windows» версия 6 0, и отвечала требованиям EORTC

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка КЖ больных НМРЛ III стадии до начала комбинированного и хирургического лечения

Все больные перед началом комбинированного лечения (в основной группе) и хирургического (в контрольной группе) заполняли анкеты-опросники EORTC QLQ-C30 (I контрольная точка) Из таблицы 4 видно, что в обеих группах показатели функциональных шкал физического, ролевого, эмоционального, познавательного и социального были примерно одинаковы

Таблица 4

Показатели функциональных шкал у больных HMPJI III стадии (EORTC QLQ-C30)

Группы 5ольных

Неоадъювантная Радикальная

Показатели химиотерапия, операция

операция + ИОЛТ (п = 32)

(п = 35)

Физическое функционирование 84,6±6,1% 84,3±6,1%

Ролевое функционирование 79,9±6,7% 75,6±7,1%

Эмоциональное функционирование 80,7±6,5% 78,5±5,6%

Познавательное функционирование 73,7±7,4% 75,6±7 4%

Социальное функционирование 82,6±6,4% 81,7±6,2%

При исследовании КЖ наряду с функциональными шкалами учитывалась степень выраженности основных симптомов рака легкого — слабость, боль, одышка и бессонница (таблица 5)

Низкий уровень общего статуса здоровья был обусловлен симптоматикой основного заболевания и составил в основной группе — 58,2±8,2%, в контрольной - 59,3±8,б%

Таблица 5

Показатели симптоматических шкал и общего статуса здоровья у больных НМРЛ _III стадии (ЕОЯТС (^ЬО-СЗО)_

Группы больных

Неоадъювантная Радикальная

Симптомы химиотерапия, операция

операция + ИОЛТ (п = 32)

(11 = 35)

Слабость 32,9±7,8% 33,2±8,2%

Тошнота/рвота 3,0±2,8% 1,0±0,7%

Боль 29,9±7,7% 28,7±7,9%

Одышка 31 8±7 8% 30 0±8,0%

Бессонница 29,5±7,6% 29,2±7,9%

Общий статус здоровья 58,2±8,2% 59,3±8,6%

По модулю ЕСЖТС <ЗЬ()-ЬС13 оценивались такие симптомы заболевания как кашель, одышка, кровохарканье и боль, которые не нашли отражения в общем опроснике (таблица 6) Приведенные в таблицах 5 и 6 данные указывают на то, что в сравниваемых группах выраженность симптомов заболевания до лечения не отличалась (р>0,05)

Таблица 6

Показатели симптоматических шкал у больных НМРЛ III стадии (ГХЖТС-ЬС13 )

Группы больных

Неоадъювантная Радикальная

Симптомы химиотерапия, операция

операция + ИОЛТ (п = 32)

(и = 35)

Кашель 49,6±8,3% 51,0±8,8%

Одышка 34,5±8,0% 34,9±8,3%

Кровохарканье 5,1±3,6% 9,0±5,0%

Боль 21,5±6,8% 18,9±6,8%

Кашель в основной и контрольной группе был основным симптомом заболевания и составил 49,6±8,3% и 51,0±8,8%, соответственно Вторым по значимости симптомом стала одышка, обусловленная гиповентиляцией или ателектазом пораженного легкого и составившая в основной группе — 34,5±8,0%, в контрольной — 34,9±8,3% Боль была связана с местнораспространенным опухолевым процессом в основной группе — 21,5±6,8%, в контрольной — 18,9±6,8% Кровохарканье наблюдалось чаще у больных контрольной группы — 9,0±5,0%, в основной группе этот показатель составил 5,1 ±3,6%

Таким образом, исходные показатели КЖ в сравниваемых группах определялись распространенностью процесса, формой роста опухоли и не выявили каких-либо существенных различий по статусу общего здоровья, симптоматическим и функциональным шкалам, что дает основание считать группы репрезентативными и сопоставимыми по основным прогностическим критериям

Непосредственная эффективность и осложнения неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин

После 2-х курсов химиотерапии частичная регрессия опухоли составила — 34,2% Полная регрессия отмечалась у 2 больных (5,8%) Стабилизация процесса определялась в 40% случаев, а прогрессирование процесса выявлено у 20% пациентов Непосредственная эффективность химиотерапии составила 40,0%

Побочные реакции в виде слабости, снижения аппетита, тошноты и рвоты отмечались во время инфузии цитостатиков или в первые часы после ее окончания Осложнения наблюдались в интервале между курсами химиотерапии и представлены в таблице 7

Таблица 7

Частота и характер осложнений неоадъювантной химиотерапии _паклитаксел/карбоплатин__

Симптомы и степень их абс ч %

интенсивности

Тошнота I — II степени 2 5,9±3,9

Рвота I — II степени 1 5,9±3,9

Артралгия/миалгня 8 12,8±5,6

Анемия легкой степени 4 3,1±1,9

Лейкопения I — II степени 14 9,7±5,0

Нейтроиения I - II степени 7 9,7±5,0

Тромбоцитопения I - II степени 5 11,0±5,2

Тромбоцитопения III степени 2 5,0±3,6

Нефротоксичность 5 10,3±5,1

Гепатотоксично сть 8 8,9±4,8

Аллергические реакции 2 5,2±3,7

Аллопеция 12 12,5±5,5

В целом, осложнения, возникшие при химиотерапии паклитаксел/карбоплатин, носили кратковременный и обратимый характер Проводимая симптоматическая терапия имела положительный эффект

Таким образом, предложенная схема неоадъювантной химиотерапии не вызывает тяжелых осложнений и удовлетворительно переносится больными с HMPJI III стадии

КЖ больных после проведения 2 курсов неоадъювантной химиотерапии

В основной группе все пациенты после 2 курсов химиотерапии перед операцией заполняли опросники, отражающие параметры КЖ (II контрольная точка) Динамика показателей функциональных шкал до и после проведения неоадъювантной химиотерапии представлена в таблице 8

После 2-х курсов химиотерапии отмечено незначительное увеличение функциональных показателей физического, ролевого, эмоционального и познавательного функционирования, что связано с непосредственным циторедуктивным эффектом противоопухолевых препаратов Социальное функционирование снизилось с 82,6±6,4% до 77,2±7,0%, что может

свидетельствовать о дезадаптации больного вследствии длительного пребывания в стационаре и проведения курсов химиотерапии

Таблица 8

Показатели функциональных шкал у больных HMPJl III стадии до начала и после завершения 2-х курсов неоадъювантной химиотерапии (EORTC QLQ-C30)

Показатели Этапы лечения

До начала неоадъювантной химиотерапии После завершения неоадъювантной химиотерапии

Физическое функционирование 84,6±6,1% 90,2±5,0%

Ролевое функционирование 79,9±6,7% 92,4±4,4%

Эмоциональное функционирование 80,7±6,5% 85,0±6,0%

Познавательное функционирование 73,7±7,4% 85,7±5,8%

Социальное функционирование 82,6±6,4% 77,2±7,0%

Определяемое улучшение показателей общего статуса здоровья, физического, ролевого, эмоционального и познавательного функционирования напрямую коррелирует с динамикой снижения симптомов заболевания боли, одышки и слабости (таблица 9)

Таблица 9

Показатели симптоматических шкал и общего статуса здоровья у больных НМРЛ III стадии до начала и после завершения неоадъювантной химиотерапии (ЕСЖТС

QLQ-C30)

Этапы лечения

Симптомы До начала неоадъювантной После завершения 2 курсов

химиотерапии химиотерапии

Слабость 32,9±7,8% 24,2±7,2%

Тошнота/рвота 3,0±2,8% 18,2±6,4%*

Боль 29,9±7,7% 3,8±3,1%*

Одышка 31,8±7,8% 27,2±7,4%

Бессонница 29,5±7,6% 28 7±7 6%

Общий статус здоровья 58,2±8,2% 62,8±8,2%

* — отличие от значения исходного показателя статистически значимо (р<0,05)

Уменьшение основных симптомов заболевания произошло вследствии восстановления дренажной функции бронхиального дерева Уровень бессонницы остается, по-прежнему, высоким и составляет 28,7±7,6% Проведение химиотерапии сопровождалось гастро-интестинальными расстройствами и регистрировалось как статистически значимое увеличение показателя тошнота/рвота с 3,0±2,8% до 18,2±6,4% (р<0,05) В данный период наблюдения общий статус здоровья был на уровне 62,8±8,1% Показатели симптоматических шкал по модулю ЕОЯТС-ЬС13 (таблица 10) также изменились кашель, одышка и боль статистически значимо уменьшились после проведения 2-х курсов неоадъювантной химиотерапии

Таблица 10

Показатели симптоматических шкал у больных НМРЛ III стадии до начала и посте _завершения неоадъювантной химиотерапии (Е(ЖТС-ТС13)_

Симптомы Этапы лечения

До начала неоадъювантной химиотерапии После завершения 2 курсов химиотерапии

Кашель 49,6±8,3% 27,7±7,4%*

Одышка 34 5±8,0% 21,6±6,9%*

Кровохарканье 5,1±3,6% 9,1 ±4,7%

Боль 21,5±6,8% 12,7±5,5%*

* - отличие от значения исходного показателя статистически значимо (р<0,05)

Таким образом, несмотря на токсичность химиотерапии паклитаксел/карбоплатин, показатели КЖ после 2-х курсов химиотерапии перед операцией улучшились по сравнению с исходными данными

Течение послеоперационного периода, послеоперационные осложнения и

летальность

При проведении комбинированного лечения с использованием ИОЛТ операционная травма дополняется мощным однократным лучевым воздействием в дозе 15 Гр, что по изоэффекту составляет 46 Гр стандартного курса дистанционной лучевой терапии (Завьялов А А , Миллер С В , 2003) Экссудация из плевральной полости после резекции легкого с ИОЛТ наблюдалась, в отличие от контрольной группы, на одни сутки дольше и составила 3 суток После пульмонэктомии темп заполнения плевральной полости был практически одинаков в обеих группах больных

При рентгенологическом обследовании на 1-, 2- и 3 сутки у больных, перенесших лобэктомию с ИОЛТ, отмечалась инфильтрация корня легкого на стороне операции, связанная с подостро протекающим воспалением в тканях, попавших в зону облучения

Характер и степень выраженности послеоперационных осложнений представлены в таблице 11

Таблица 11

Характер и частота послеоперационных осложнений у больных НМРЛ III стадии,

абсч (%)

Характер осложнений Неоадъювантная химиотерапия, операция + ИОЛТ (п = 35) Радикальная операция (ч = 32) Всего (п = 67)

Эмпиема плевры 1 (2,8=0,7) 1 (3,1±3,0) 2 (2 9±2 0)

Бронхиальный свищ 1 (2,8±2,7) 1 (3,1±3,0) 2 (2,9±2,0)

Пневмония 1 (2,8±2,7) 1 (3,1±3,0) 2 (2,9±2,0)

Гемоторакс 1 (2,8±2,7) 1 (3 1±3,0) 2 (2,9±2,0)

Кровотечение — 1 (3,1±3,0) 1 (1,5±1,4)

Нагноение 1 (2 8±2,7) — 1 (1,5±1,4)

Острая надпочечниковая недостаточность 2 (5,7±3,9) — 2 (2,9±2,0)

Больных с осложнениями 5 (14,2±5,9) 5 (15,6±6,4) 10 (17,5±4,3)

В основной группе осложнения возникли у 5 больных (14,2±5,9%), в контрольной группе также у 5 пациентов (15,6±6,4%) Различие в количестве осложнений в изучаемых группах статистически не значимо (р>0,05) Наиболее частым осложнением в основной группе явилась острая надпочечниковая недостаточность — 2 больных (5,7±3,9%), что мы связываем с особенностью премедикации глюкокортикоидами во время химиотерапии Такие осложнения, как бронхиальный свищ и эмпиема плевры, пневмония и гемоторакс, характерных отличий в сравниваемых группах не имели Свернувшийся гемоторакс в контрольной группе после пневмонэктомии сформировался у 1 пациента (3,1 ±3,0%), что потребовало выполнения реторакотомии В основной группе 1 случай свернувшегося гемоторакса (2,8±2,7%) купирован консервативно внутриплевральным введением фибринолитических препаратов Со стороны послеоперационной раны в основной группе нагноение отмечено только у 1 больного (2,8%), в контрольной группе нарушений репаративных процессов не выявлено

Полученные результаты соответствует литературным данным о частоте послеоперационных осложнений в ведущих пульмонологических клиниках и находятся в пределах среднестатистических показателей (Трахтенберг А X , 2003, Харченко В П, 2001)

При оценке непосредственных результатов лечения основным критерием является послеоперационная летальность В основной группе умер 1 больной (2,8±2,7%) - причина смерти — тромбоэмболия легочной артерии В контрольной группе умерло 2 пациента (6,2±4,2%) в одном случае — от тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии и во втором — от инфаркта миокарда Разница статистически незначима (р>0,05)

Таким образом, несмотря на то, что ИОЛТ является дополнительным агрессивным фактором воздействия, уровень послеоперационной летальности при комбинированном методе не превышает таковой при только хирургическом лечении

Качество жизни больных после хирургического лечения

Изучение КЖ проводилось на 14 сутки после операции в основной и контрольной группах (III контрольная точка) Функциональные шкалы представлены в таблице 12

Таблица 12

Показатели функциональных шкал у больных HMPJI III стадии (EORTC QLQ-C30)

Показатели Группы больных

Неоадъювантная химиотерапия, операция + ИОЛТ (п = 35) Радикальная операция (п = 32)

Физическое функционирование 65,1±8,0%* 61,5±8,6%*

Ролевое функционирование 72,2±7,5% 62,2±8,5%

Эмоциональное функционирование 76,8±7,1% 69,7±8,1%

Познавательное функционирование 80,6±6,5% 73,7±7,6%

Социальное функционирование 59,9±8,2%* 56,0±8,7%*

* — отличие от значения исходного показателя статистически значимо (р<0,05)

В основной группе все показатели функциональных шкал были выше, по сравнению с контрольной группой, хотя статистической достоверности получено не было (р>0,05) В обеих группах отмечается статистически значимое снижение физического и социального функционирования относительно I контрольной точки (р<0,05)

При оценке функциональных шкал выявлены различия в группах больных в зависимости от объема оперативных вмешательств После пневмонэктомий показатели физического функционирования были ниже, чем у пациентов после лобэктомий — 58,6±8,5% и 63,2±8,2%, соответственно, что связано с уменьшением объема легочной ткани Такая же тенденция прослеживается по показателям ролевого, эмоционального, социального и познавательного функционирования, но статистической достоверности между группами с пульмонэктомиями и лобэктомиями получено не было (р>0,05)

При анализе симптоматических шкал после хирургического лечения (таблица 13) в обеих группах выявлено статистически значимое увеличение симптомов боли и одышки относительно I контрольной точки из-за наиболее травматичного вида лечения — хирургического (р<0,05) Нарастание слабости свидетельствует о недостаточном временном интервале, необходимом для адаптации организма

Таблица 13

Показатели симптоматических шкал и общего статуса здоровья у больных НМРЛ

111 стадии после операции на 14-е сутки

Группы больных

Неоадъювантная Радикальная

Симптомы химиотерапия, операция

операция + ИОЛТ (п = 32)

(п = 35)

Слабость 41,0±8,3% 40,2±8,6%

Тошнота/рвота 11,3±5 2% 6,0*4,1%

Боль 43,1±8,2%* 48,4±8 7%*

Одышка 45,9±8,3%* 44,8±8,7%*

Бессонница 34,8±8,0%** 51,6±8,7%*

Кровохарканье 1,5±0,2%* 1,8±0,2%*

Общий статус здоровья 44,7±8,3%* 52,0±8,8%

* — отличие от значения исходного показателя статистически значимо (р<0,05)

* * — отличие между группами больных статистически значимо (р<0,05)

У пациентов контрольной группы определялось статистически значимое увеличение бессонницы до 51,6±8,7% в сравнении с исходными показателями, что говорило о повышенной тревожности В основной группе этот показатель был значительно ниже и составил 34,8±8,0% вследствие более позитивного психологического настроя пациентов, получивших многоэтапное лечение (р<0,05)

Отдаленные результаты комбинированного и хирургического лечения больных HMPJI111 стадии

Прослежены двухлетние результаты у 60 из 67 пациентов, получивших лечение по сравниваемым схемам. В основной группе осталось 32 из 35 больных, в контрольной группе — 28 из 32 пациентов.

В группе больных, получивших комбинированное лечение с неоадъювантной химиотерапией и ИОЛТ, за двухлетний период наблюдения без признаков рецидивирования и метастазирования живы 28 из 32 больных, что составило 87,5±5,8%. Прогрессирование процесса отмечено у 4 пациентов (12,515,8%), из которых 3 умерло за истекший период (9,4±5,1%).

В контрольной группе через два года из 28 пациентов без рецидивов и метастазов живы 15 пациентов (53,6+9,4%). Рецидивы и метастазы выявлены у 13 больных (46,4±9,4%), из которых 12 (42,8+9,3%) умерли от прогрессирования заболевания к исходу второго года наблюдения.

Важным критерием эффективности лечения являются сроки появления рецидивов и метастазов. Проведение комбинированного лечения в основной группе в сравнении с контрольной достоверно уменьшает количество местных рецидивов в период двухлетнего наблюдения: 2 (6,2+4,2%) и 7 (25,0+4,8%), соответственно (р<0,05), при этом существенного различия в длительности безрецидивного периода не отмечено: 15,3+1,6 и 13,6+1,4 месяцев, соответственно (р>0,05). Отдаленные метастазы отмечались у 2 больных основной и 8 больных контрольной групп.

Показатель 2-летней безрецидивной выживаемости при комбинированном лечении составил 87,5+3,7%, тогда как в контрольной группе два года без признаков рецидива пережили 53,6+3,2% больных, различия статистически значимы (х2=4,0; р<0,05) (рисунок 1).

-♦— Неоадъювантаая

химиотерапия, радикальная операция + ИОЛТ -к— Радикальная операция

0 1 2 3 4 5

Годы наблюдения

Рисунок 1. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных НМРЛ III стадии

Показатель 3-летней безрецидивной выживаемости в исследуемых группах составил 78,1+4,5% и 46,5+3,5%, соответственно. Различия статистически значимы (х2=4,2; р<0,05). Эта тенденция сохраняется и к пятому году наблюдения. В основной группе этот показатель составил 41,4+5,0%, в контрольной — 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 22,9+4,7% (х2=4,5; р<0,05).

Общая 2-летняя выживаемость в основной группе составила 90,7±3,2%, в контрольной группе — 57,2±3,4%, различия в сравниваемых группах статистически значимы (у_2=4,1; р<0,05) (рисунок 2). Трехлетняя (кумулятивная) выживаемость составила 80,9±3,5% и 50,0±3,9%, соответственно (х2=4,3; р<0,05). Пятилетняя (кумулятивная) выживаемость — 44,5±4,1% и 26,6±5,0%, соответственно. При этом различия статистически значимы (%2=4,7; р<0,05).

^ 120

¡5 100

8 80

I 60

8 40

1 20

Ш °

Рисунок 2. Пятилетняя общая выживаемость больных HMPJI III стадии

Полученные данные свидетельствуют о повышении эффективности проводимого комбинированного лечения за счет достоверного уменьшения количества местных рецидивов, отдаленных метастазов и улучшения показателей общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с группой контроля.

Динамика показателей КЖ больных НМРЛ III стадии после комбинированного и хирургического лечения через 3 месяца, 1 и 2 года

Оценка функциональных шкал EORTC QLQ-C30

Через 3 месяца после лечения (IV контрольная точка) в основной группе наблюдается увеличение, относительно III контрольной точки, функциональных показателей: физического — 71,6±7,6%, эмоционального -86,4±5,7% и познавательного — 85,0±6,0% (рисунок 3).

□ Физическое функционирование

0 Ролевое функционирование

□ Эмоциональное функционирование

□ Познавательное функционирование

■ Социальное функционирование

Контрольные точки

Рисунок 3. Функциональные шкалы у больных раком легкого, получивших комбинированное лечение (ЕСЖТС С)Ь(}-С30)

- Неоадъювантная химиотерапия, радикальная операция + ИОЛТ

- Радикальная операция

1 2 з

Годы наблюдения

В контрольной группе (рисунок 4) отмечен меньший прирост указанных показателей— 65,5±8,4%, 81,0±6,9% и 84,3±6,2%, соответственно. Однако, уровень ролевого функционирования — 71,2±7,8% и социальной адаптации — 83,4±6,5% был выше, по сравнению с основной группой — 69,5±7,6% и 70,7±7,6%, соответственно. Статистической достоверности не получено (р>0,05).

□ Физическое функционирование

□ Ролевое функционирование

□ Эмоциональное функционирование

□ Познавательное функционирование

Ш Социальное функционирование

Рисунок 4. Функциональные шкалы у больных раком легкого, получивших только хирургическое лечение (Е(ЖТС С>Ь(3-СЗО)

Это обусловлено возвращением к трудовой деятельности пациентов, получивших только радикальное хирургическое леченрге. При этом показатели физического, ролевого функционирования в основной группе и физического функционирования в контрольной группе были значительно ниже исходных показателей и статистически значимы (р<0,05).

Через год после проведенного лечения (V контрольная точка) у больных основной группы наблюдается положительная динамика, выражающаяся в увеличении физического функционирования — до 73,1+7,3%, ролевого - 77,4±6,9%, эмоционального - 87,2±5,3%, познавательного — 89,1 ±5,9% и социального — 74,9±7,2%. В контрольной группе — физическое, познавательное и социальное функционирование составило — 63,7±8,4%, 78,8±7,1% и 72,7±7,8%, соответственно. Несмотря на повышение ролевого и эмоционального функционирования в контрольной группе — 74,3±7,6% и 83,3±6,4%, эти показатели остаются более низкими по сравнению с основной группой, но статистической достоверности не получено (р>0,05). Познавательное функционирование в основной группе и физическое функционирования в контрольной группе были статистически значимо различимы по сравнению с исходными показателями (I контрольная точка) (р<0,05).

В VI контрольной точке, соответствующей 2-м годам, у больных основной группы выявлено статистически значимое увеличение всех показателей функциональных шкал, относительно группы контроля (р<0,05).

Рост показателей КЖ в основной группе обусловлен социальной и физической адаптацией пациентов. Высокие функциональные показатели в

группе с комбинированным лечением напрямую коррелируют с лучшими результатами общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Оценка симптоматических шкал и общего статуса здоровья ЕОИТС ОЬО-СЗО

При изучении симптомов (рисунки 5 и 6) выявлено, что через 3 месяца после лечения у пациентов обеих групп сохраняется слабость, обусловленная общей астенизацией. Этот симптом статистически значим в основной группе — 44,8±8,3%, относительно контрольной - 28,2±7,8% (р<0,05). Такие симптомы, как боль, одышка и бессонница, существенно не различаются в группах и по сравнению с III контрольной точкой (на 14 сутки после операции).

Через 1 год в основной группе выявлено статистически значимое снижение боли — 17,6±6,4% и бессонницы — 9,4±4,8%, относительно исходных показателей и значений в контрольной группе — 18,0±6,7% и 21,2±7,6%, соответственно (р<0,05).

80 70 80 2 50

§ 40

со

Ш 30 20 10

IV V

Контрольные точки

□ Слабость

И Тошнота/рвота

□ Боль

□ Одышка

в Бессоница

□ Общий статус здоровья

Рисунок 5. Симптоматические шкапы у больных раком легкого, получивших комбинированное лечение (ЕОЯТС <ЗЬ<3-СЗО)

II III IV V

Контрольные точки

Я

□ Слабость

□ Тошнота/рвота

□ Боль

□ Одышка

□ Бессоница

□ Общий статус здоровья

Рисунок 6. Симптоматические шкалы у больных раком легкого, получивших только хирургическое лечение (Е(ЖТС (ЗЬ0)-С30)

К 2 годам в основной группе продолжают снижаться симптомы слабости — 30,0±7,7% и одышки — 24,3±7,2% Боль достигает максимально низкого уровня за весь период наблюдения — 5,2±3,6% Бессонница статистически значимо уменьшилась, относительно исходных значений и составила 10,4±5,0% (р<0,05) В контрольной группе через 2 года появилась тенденция к росту степени симптоматического неблагополучия показатель одышки составил - 39,0±8,6%, бессонницы - 27,2±7,8% и боли — 20,0±7,0% за счет появления признаков прогрессирования заболевания

Максимальное значение общего статуса здоровья определялось у больных основной группы к 2 годам после комбинированного лечения и составило — 78,2±6,7%, относительно группы контроля — 66,0±8,3% (р<0,05)

Лучшие показатели КЖ в основной группе связаны с меньшим количеством местных рецидивов и отдаленных метастазов, обусловливающих симптоматику заболевания в период двухлетнего наблюдения

Таким образом, улучшение КЖ по показателям функциональных, симптоматических шкал и общего статуса здоровья у пациентов основной группы достигалось за счет эффективности проводимого комбинированного лечения

ВЫВОДЫ

1 Разработан новый метод комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии, включающий 2 курса неоадъювантной химиотерапии паклитаксел/карбоплатин, радикальную операцию и ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр

2 При использовании схемы неоадъювантной химиотерапии паклитаксел/карбоплатин непосредственная эффективность составила 40%, прогрессирование процесса зафиксировано в 20% случаев Самым частым осложнением являлась гематологическая токсичность — 38,5±8,2% и негематологическая токсичность нефротоксичность — 10,3±5,1% и гепатотоксичность — 8,9±4,8%

3 Послеоперационные осложнения, возникающие при проведении комбинированного лечения рака легкого по предложенной схеме (14,2±5,9%), достоверно не превышают показатели контрольной группы (15,6±6,4%) (р>0,05)

4 Комбинированное лечение с неоадъювантной химиотерапией, операцией и ИОЛТ ко второму году наблюдения приводит к статистически значимому улучшению показателей функциональной активности (90,2±5,0%), общего статуса здоровья (78,2±6,9%) и снижению степени выраженности симптомов заболевания (10,8±5,2%), относительно группы контроля - 70,2±8,0%, 68,5±8,2% и 20,3±7,1%, соответственно (р<0,05)

5 Общая двух- и пятилетняя кумулятивная выживаемость больных раком легкого при проведении комбинированного лечения составляет

90,7±3,2% и 44,5±4,1%, соответственно, что достоверно выше, чем при проведении только хирургического лечения - 57,2±3,4% и 26,6±5,0%, соответственно (р<0,05)

6 Показатели качества жизни как критерий эффективности проводимого лечения коррелируют с достоверно лучшими результатами комбинированного метода лечения больных HMPJI в сравнении с группой контроля по показателям 2-х летней общей и безрецидивной выживаемости Динамика значений модулей EORTC QLQ-C30, version 3 0 и EORTC-LC13 в группах отчетливо свидетельствует о сопряженной зависимости показателей КЖ от метода проводимого лечения

Практические рекомендации

1 При немелкоклеточном раке легкого III стадии показано проведение комбинированного лечения с неоадъювантной химиотерапией и радикальной операции с ИОЛТ Метод рекомендован для практического применения в онкологических учреждениях, использующих интраоперационную лучевую терапию

2 При планировании программ лечения больных с HMPJI рекомендовано изучение КЖ как критерия эффективности и переносимости проводимой терапии

3 Полученные данные по изучению КЖ могут дать ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию Результаты КЖ могут способствовать выбору правильной стратегии лечения и его индивидуализации

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Полищук Т В Показатели качества жизни у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого при комбинированном лечении [Текст] /ТВ Полищук, С А Тузиков, Jl Н Балацкая, С В Миллер, Ю В Рудык // Рак легкого в различных климато-географических зонах / Материалы X межрегиональной конференции онкологов -Якутск, 2006 - С 80-82

2 Полищук Т В Исследование качества жизни при комбинированном лечении местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого [Текст] / Т В Полищук, С А Тузиков, JI Н Балацкая, С В Миллер, Ю В Рудык // Лечение рака в XXI веке / Сборник научных работ молодых специалистов -онкологов Уральского федерального округа Челябинск, 2006 - С 65

3 Полищук Т В Опыт применения оригинальной программы комбинированного лечения местнораспространенного НМРЛ [Текст] / Ю В Рудык, С В Миллер, С А Тузиков, В Е Гольдберг, М Г Матяш, А А Завьялов, А Ю Добродеев, Т В Полищук // Сибирский конгресс «Здоровье человека как основа национальной безопасности» Красноярск, 2006 — С 363-364

4 Полищук Т В Эффективность комбинированного лечения у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии по показателю качество жизни [Текст] /ТВ Полищук, С А Тузиков, Л Н Балацкая, С В Миллер, А Ю Добродеев // Современные методы лечения онкологических больных Достижения и неудачи / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием Барнаул, 2006 С 134-135

5 Полищук Т В Отдаленные результаты комбинированного лечения больных с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого [Текст] / А Ю Добродеев, А А Завьялов, С А Тузиков, С В Миллер, Т В Полищук, Ю В Рудык // Современные методы лечения онкологических больных Достижения и неудачи / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием Барнаул, 2006 - С 113-114

6 Полищук Т В Эффективность локо-регионарного контроля интраоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении рака легкого [Текст] / А Ю Добродеев, А А Завьялов, С А Тузиков, С В Миллер, Т В Полищук, Ю В Рудык // IV съезд онкологов и радиологов СНГ/Материалы съезда Баку, 2006 -С 109

7 Полищук Т В Использование опросника ЕОЯТС С>ЬС)-30 для оценки качества жизни у больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) [Текст] /ТВ Полищук, С А Тузиков, Л Н Балацкая, С В Миллер, А Ю Добродеев, Ю В Рудык // IV съезд онкологов и радиологов СНГ / Материалы съезда Баку, 2006 - С 349

8 Полищук Т В Оценка качества жизни больных немелкоклеточным раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения [Текст] /ТВ Полищук, С А Тузиков, Л Н Балацкая, С В Миллер, А Ю Добродеев // Онкология сегодня Успехи и перспективы / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии Казань, 2006 - С 194-195

9 Полищук Т В Качество жизни больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого на этапах комбинированного лечения [Текст] /ТВ Полищук, С А Тузиков, Л Н Балацкая С В Миллер / Сибирский онкологический журнал, научно-практическое издание Томск,

2006 — №3 -С 74-78

10 Полищук Т В Комбинированное лечение рака легкого с предоперационной химиотерапией [Текст] / С В Миллер, С А Тузиков, В Е Гольдберг, А А Завьялов, Ю В Рудык, А Ю Добродеев, Т В Полищук / Сибирский онкологический журнал, научно-практическое издание Томск,

2007 -№ 1 (21) -С 72-73

11 Полищук Т В Перспективы развития интраоперационной лучевой терапии рака легкого [Текст] / А Ю Добродеев А А Завьялов, С А Тузиков, С В Миллер, Т В Полищук // Профилактика и лечение

злокачественных новообразований в современных условиях / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием Барнаул, 2007 - С 89-90

12 Полищук Т В Предоперационная химиотерапия в комбинированном лечении рака легкого [Текст] / С В Миллер, С А Тузиков, А А Завьялов, Ю В Рудык, А Ю Добродеев, С В Тропин, А С Ванданов, Т В Полищук // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием Барнаул, 2007 - С 122-123

13 Полищук Т В Оценка качества жизни больных немелкоклеточным раком легкого III стадии на этапах комбинированного лечения [Текст] /ТВ Полищук, С А Тузиков, JI Н Балацкая, С В Миллер, А Ю Добродеев // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях / Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием Барнаул, 2007 - С 348-349

Заявка на изобретение

Полищук ТВ/ Способ комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии / А Ю Добродеев, А А Завьялов, С А Тузиков, С В Миллер, Т В Полищук / Приоритет № 2007 И 6396 от 02 05 2007

Список сокращений

абс — абсолютный

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ИОЛТ — интраоперационная лучевая терапия КЖ — качество жизни НМРЛ — немелкоклеточный рак легкого СОД — суммарная очаговая доза

EORTC - Европейская организация по исследованию и лечению рака EORTC QLQ-C30 — модуль для оценки качества жизни онкологических больных

EORTC-LC 13 — модуль для оценки качества жизни больных раком легкого

Подписано к печати 17 01 2008 Формат 60x84/16 Бумага «Классика» Печать RISO Услпечл 1,34 Уч-издл 1,21 _Заказ 21 Тираж 100экз

Томский политехнический университет i

Система менеджмента качества Томского политехнического университета сертифицирована NATIONAL QUALTTY ASSURANCE по стандарту ISO 9001 2000

ИЗДАТЕЛЬСТВО Ж ТПУ 634050, г Томск, пр Ленина, 30

Актуальность проблемы

Рак легкого в структуре онкологической заболеваемости и смертности в течение последних десятилетий в нашей стране прочно занимает лидирующие позиции. Ежегодно в России регистрируется свыше 63000 вновь выявленных больных раком легкого [50].

Хирургический метод является основным в лечении рака легкого и используется чаще при I — II стадиях заболевания. Однако у 60 — 75% больных к моменту установления диагноза выявляется III стадия и отдаленные результаты лечения остаются неудовлетворительными. Так, пятилетняя выживаемость больных после радикального хирургического лечения при раке легкого III стадии составляет 22 — 30% [32]. Улучшение показателей выживаемости больных можно достичь при использовании комбинированной многоступенчатой терапии с направлением исследований на поиски наилучшего сочетания трех методов лечения: хирургического, лучевого и химиотерапевтического [15, 20].

В последние годы активно развиваются комбинированные методы лечения больных немелкоклеточным раком легкого (HMPJI), поскольку только хирургическое вмешательство не может решить в полной мере вопросы, связанные с профилактикой возникновения рецидивов и, тем более, гематогенных метастазов опухоли. Успешно зарекомендовало себя применение интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ), которая позволяет подвести эффективную однократную дозу облучения непосредственно на ложе удаленной опухоли и зоны регионарного метастазирования. Применение ИОЛТ снижает число местных рецидивов в сравнении с только хирургическим лечением и улучшает отдаленные результаты, не оказывая существенного влияния на частоту и характер послеоперационных осложнений и летальности [58, 61, 139]. С другой стороны несмотря на определенные достижения в лечении с использованием ИОЛТ, данный метод имеет существенный недостаток, связанный с ограниченной возможностью противоопухолего воздействия в отношении существующих, но нераспознанных на момент проведения лечения отдаленных микрометастазов.

Одним из рациональных подходов в улучшении результатов комбинированного лечения HMPJI можно рассматривать применение системного противоопухолевого воздействия в неоадъювантном режиме. При проведении неоадъювантной химиотерапии наблюдается значительный циторедуктивный эффект в отношении первичной опухоли, медиастинальных лимфоузлов и отдаленных микрометастазов [104].

В. клинической практике применяются современные препараты с хорошей противоопухолевой активностью при HMPJI. Препараты группы таксанов в монотерапии оказались весьма эффективными и малотоксичными. Включение платины в схемы химиотерапии таксанами позволяет увеличить число объективных эффектов (15 — 40%) и показатели выживаемости при удовлетворительной переносимости проводимого лечения [91, 168]. Однако, на сегодняшний день нет единой системы взглядов на использование таксанов в комбинированной терапии местнораспространенного HMPJI.

К настоящему времени в мировой литературе продолжаются активные исследования по разработке различных способов комбинированного лечения больных HMPJI, но практически отсутствуют сообщения о применении схемы химиотерапии паклитаксел/карбоплатин в неоадъювантном режиме в сочетании с радикальной операцией и ИОЛТ.

Развитие новых методов комбинированного лечения и совершенствование хирургического этапа диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям безрецидивной, безметастатической, общей выживаемости, но и по показателям качества жизни [64, 65, 107].

Качество жизни (КЖ) является одним из важных критериев оценки эффективности проводимого лечения в онкологии, наряду с традиционными клиническими показателями: непосредственной эффективностью лечения и выживаемостью [83, 84, 85].

По данным конференции Национального Института рака США (NCI) и Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO) в 1999 г. было определено, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ [66, 88].

Качество жизни - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека. Оценка качества жизни представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования [65, 83, 88].

Полученные сведения о качестве жизни могут дать ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию при использовании того или иного метода лечения, возможном исходе заболевания и, таким образом, помочь в выборе правильной стратегии лечения [24, 65].

Исследование качества жизни при комбинированном лечении больных раком легкого позволяет наряду с другими показателями оценить эффективность противоопухолевой терапии и толерантность больного к лечению [80] 1

Исходя из вышеизложенного, представляются актуальными исследования по оптимизации методов комбинированного лечения рака легкого и изучению количественной оценки качества жизни больных, как интегрального показателя эффективности проводимой противоопухолевой терапии.

Цель исследования

Изучить эффективность комбинированного лечения с использованием неоадъювантной химиотерапии, радикальной операции с ИОЛТ и оценить качество жизни у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.

Задачи исследования

1. Разработать метод комбинированного лечения рака легкого, включающий неоадъювантную химиотерапию паклитаксел/карбоплатин и операцию с ИОЛТ 15 Гр.

2. Оценить непосредственную эффективность и токсичность предложенной схемы неоадъювантной химиотерапии.

3. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений при проведении хирургического и комбинированного методов лечения.

4. Оценить качество жизни больных немелкоклеточным раком легкого III стадии при хирургическом и комбинированном лечении.

5. Изучить 2-х летнюю общую, безрецидивную выживаемость и отдаленные 3-х и 5-летние результаты лечения больных НМРЛIII стадии.

6. Провести корреляционный анализ полученных результатов лечения с показателями качества жизни.

Научная новизна

Разработан метод комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии (приоритет от 02.05.2007, № 2007116396), включающий неоадъювантную химиотерапию, операцию с ИОЛТ, который позволяет достоверно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, не увеличивая при этом количество послеоперационных осложнений и летальности. Показана целесообразность применения данного метода и его высокая эффективность.

На большом клиническом материале изучено качество жизни пациентов, проведен сравнительный анализ в группах больных получивших комбинированное и хирургическое лечение'. При использовании комбинированного лечения выявлено улучшение показателей функциональной активности, общего статуса здоровья и снижение степени выраженности симптомов заболевания, относительно группы больных, получивших только хирургическое лечение.

Сопоставление данных о качестве жизни с непосредственными результатами лечения — 2-х летней общей и безрецидивной выживаемостью, позволило выявить сопряженную зависимость показателей качества жизни от метода проводимого лечения. Комбинированный метод, улучшая результаты лечения, приводит к повышению качества жизни больных НМРЛ III стадии в период 2-х летнего наблюдения.

Практическая значимость

Проведена клиническая апробация нового метода комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого 1П стадии с использованием неоадъювантной химиотерапии и операции с ИОЛТ. Разработанный метод комбинированного лечения и изучение качества жизни используются в клинической практике ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Рекомендовано применение комбинированного метода лечения и оценка качества жизни больных HMPJIIII стадии в лечебных учреждениях онкологического профиля. Данные о качестве жизни пациентов на этапах лечения и в отдаленные сроки наблюдения позволят в последующем планировать и индивидуализировать программы комбинированного лечения больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированный метод лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии позволяет достоверно улучшить ближайшие и отдаленные результаты.

2. Комбинированное лечение HMPJI III стадии с неоадъювантной химиотерапией паклитаксел/карбоплатин, операцией с ИОЛТ в дозе 15 Гр улучшает качество жизни пациентов по показателям функциональных, симптоматических шкал и общего статуса здоровья в сравнении с группой больных, которым проведено только хирургическое лечение.

3. Показатели качества жизни у больных раком легкого при использовании комбинированного метода и только хирургического коррелируют с непосредственной эффективностью проведенного лечения.

Внедрение

Методика комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого Ш стадии и оценка качества жизни больных внедрены в клиническую практику торако-абдоминального отделения ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

Апробация работы

Результаты работы доложены на региональной научно-практической конференции «Качество жизни и психическое здоровье» (Томск, 2006 г.), на конкурсе молодых ученых ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2006 г.), региональной научно-практической конференции «Современные возможности лекарственной терапии злокачественных новообразований» (г. Кызыл, 2006 г.), на заседании областного научно-практического общества онкологов (Томск, 2007 г.).

Публикации

Результаты исследования опубликованны в ведущих журналах и изданиях, определяемых ВАК — 2, всего по теме диссертации — 13 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 131 источник отечественной и 79 зарубежной литературы.

Выводы

1. Разработан новый метод комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии, включающий 2 курса неоадъювантной химиотерапии паклитаксел/карбоплатин, радикальную операцию и ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр (приоритет от 02.05.2007, №* 2007116396).

2. При использовании схемы неоадъювантной химиотерапии паклитаксел/карбоплатин непосредственная эффективность составила 40%, прогрессирование процесса зафиксировано в 20% случаев. Самым частым осложнением являлась гематологическая токсичность — 38,5±8,2%, и негематологическая токсичность: нефротоксичность — 10,3±5,1% и гепатотоксичность — 8,9±4,8%.

3. Послеоперационные осложнения, возникающие при проведении комбинированного лечения рака легкого по. предложенной схеме (14,2±5,9%), достоверно не превышают показатели контрольной группы (15,6±6,4%) (р>0,05). 4

4. Комбинированное лечение с неоадъювантной химиотерапией, операцией и ИОЛТ ко второму году наблюдения приводит к статистически значимому улучшению показателей функциональной активности (90,2±5,0%), общего статуса здоровья (78,2±6,9%) и снижению степени выраженности симптомов заболевания (10,8±5,2%), относительно группы контроля - 70,2±8,0%, 68,5±8,2% и 20,3±7,1%, соответственно (р<0,05).

5. Общая двух- и пятилетняя кумулятивная выживаемость больных раком легкого при проведении комбинированного лечения составляет 90,7±3,2% и 44,5±4,1%, соответственно, что достоверно выше, чем при проведении только хирургического лечения — 57,2±3,4% и 26,6±5,0% (р<0,05).

6. Показатели качества жизни как критерий эффективности проводимого лечения коррелируют с достоверно лучшими результатами комбинированного метода лечения больных немелкоклеточным раком легкого в сравнении с группой контроля по показателям 2-х летней общей и безрецидивной выживаемости.

Динамика значений модулей EORTC QLQ-C30, version 3.0 и EORTC—LC13 в группах отчетливо свидетельствует о сопряженной зависимости показателей КЖ от метода проводимого лечения.

Заключение

Во многих индустриально развитых странах рак легкого представляет самую актуальную проблему современной онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, определенными трудностями своевременной диагностики и недостаточной эффективностью лечения. Стремительный рост заболеваемости раком легкого носит характер эпидемического бедствия, поэтому оно стало не только медицинской, но и социальной проблемой.

Лечебная тактика при раке легкого в силу биологических особенностей заболевания и разнообразия гистологических типов» не может быть однозначной. Для правильного выбора метода лечения основными факторами прогноза являются степень распространения опухолевого процесса, гистологическая структура опухоли и степень анаплазии, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональное состояние органов и систем больного. Метод лечения сам по себе является одними из решающих прогностических моментов, значение которого тем больше, чем ближе вариант к радикальности.

К современным и основным методам лечения больных раком легкого относят хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию. На сегодняшний день, очевидно, что рассчитывать на успех при лечении больных НМРЛ можно, применяя только комбинированные методы. Анализ неудач хирургического лечения показал, что наиболее частой причиной смерти оперированных больных являются гематогенные метастазы (60 - 70%) и локорегионарные рецидивы (30% - 40%). Улучшение показателей выживаемости больных можно достичь при использовании комбинированной многоступенчатой терапии с направлением исследований на поиски наилучшего сочетания трех методов лечения: хирургического, лучевого и химиотерапевтического.

В последнее время активно развивается метод комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого с применением лучевой терапии. Канцероцидная доза облучения не может быть подведена к опухоли, тесно прилежащей к критическим радиочувствительным структурам. С другой стороны, во время оперативного вмешательства всегда есть вероятность того, что элементы опухоли могут быть оставлены без внимания. Для того, чтобы преодолеть эти ограничения радиотерапии-и хирургии, был разработан метод интраоперационной лучевой терапии. Современный этап развития метода связан с появлением электронов различных энергий, что дает возможность концентрации дозы на заданной глубине с резким ее падением за границами мишени.

Интраоперационная лучевая терапия имеет ряд преимуществ перед дистанционной лучевой терапией. Метод позволяет свести к минимуму облучение здоровых тканей, наиболее точно локализовать зону облучения и направить более высокую дозу облучения, как на первичную опухоль, так и на ложе удаленной опухоли и пути регионарного лимфогенного метастазирования. Однако, несмотря на определенные достижения в лечении с использованием ИОЛТ, данный метод имеет существенный недостаток, связанный с невозможностью противоопухолего воздействия в отношении существующих, но нераспознанных на момент проведения лечения отдаленных микрометастазов.

Одним из перспективных подходов к улучшению результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого 1П стадии является применение новых противоопухолевых препаратов, в частности, таксанов в сочетании с препаратами платины. Показано, что проведение предоперационной химиотерапии обеспечивает циторедуктивный эффект до операции в отношении первичной опухоли, медиастинальных лимфоузлов и отдаленных микрометастазов.

Развитие новых методов комбинированного лечения и совершенствование хирургического этапа диктует необходимость оценивать результаты лечения не только по критериям безрецидивной, безметастатической, общей выживаемости, но и по показателям качества жизни.

Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека. Оценка качества жизни представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на его субъективном восприятии.

Исследование качества жизни при комбинированном лечении больных раком,легкого'позволяет наряду с другими показателями оценить эффективность противоопухолевой терапии и толерантность больного к лечению. Показатели качества жизни онкологического больного во время лечения» коррелируют с отдельными побочными эффектами комбинированной терапии, а в процессе терапии позволяют получить ценную информацию об индивидуальной реакции человека на'болезнь и проводимую терапию.

Нами изучена эффективность и переносимость комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии при применении, неоадъювантной химиотерапии и радикальной операции с ИОЛТ, а также' качество жизни на этапах проводимого лечения.

В работе выполнен сравнительный анализ результатов лечения 67 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии с морфологически верифицированным диагнозом, находившихся на лечении в торако-абдоминальном> отделении ТУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 2004 по 2007 годы. Комбинированное лечение больных раком легкого, включающее 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин, радикальную операцию с ИОЛТ, проведено 35 больным. В контрольной группе — 32 пациента, которым выполнена только радикальная операция. Интраоперационная лучевая терапия у больных основной группы проводилась на малогабаритном бетатроне МИБ — 6Э, установленным непосредственно в операционном блоке НИИ онкологии.

Всем больным на этапах лечения проведена оценка качества жизни, включающая определение функциональных показателей, степени выраженности симптомов заболевания и общего статуса здоровья.

Состав сопоставляемых групп больных по полу, возрасту, локализации процесса, форме роста опухоли, стадии, морфологическому типу опухоли был весьма близок. Имеющиеся различия в группах по некоторым из вышеперечисленных признаков статистически недостоверны. Это позволило достаточно объективно провести сравнительный анализ результатов лечения.

На первом этапе комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого больным исследуемой группы проведено 2 курса неоадъювантной л химиотерапии по схеме: паклитаксел 175 мг/м в/в в 1 день, карбоплатин по AUC 6 в/в в 1 день. Интервал между курсами химиотерапии составил 3 — 4 недели.

Объективный ответ опухоли при проведении неоадъювантной химиотерапии оценивался с помощью стандартных критериев ВОЗ. Общая эффективность химиотерапии составила - 40,0%. Стабилизация процесса зафиксирована в 40% и прогрессирование — в 20%.

Проведение химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин в неоадъювантном режиме вызывало побочные реакции и осложнения, обусловленных токсическим действием цитостатиков на организм больного. Самым частым осложнением при проведении химиотерапии являлась гематологическая токсичность (38,5%): тромбоцитопения I — II степени — 11%, лейко- и нейтропения I — II степени — по 9,7%, тромбоцитопения П1 степени — 5% и анемия легкой степени - 3,1%. Инфекционных осложнений, связанных с уменьшением количества лейкоцитов, отмечено не было. На втором месте по частоте осложнений наблюдались артралгии/миалгии и аллопеция, которые составили 12,8% и 12,5%, соответственно. Затем следовала негематологическая токсичность, при этом обращало на себя внимание развитие нефротоксичности И' гепатотоксичности в 10,3% и 8,9% случаев наблюдений, соответственно: Тошнота и рвота I - II степени составили по 5,9%.

Осложнения гастроинтестинального и гематологического характера, возникшие при проведении химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин носили кратковременный и обратимый характер.

Таким образом, анализ осложнений после проведения двух курсов неоадъювантной химиотерапии^ показал, что?' данная схема лечения не вызывает тяжелых осложнений и удовлетворительно переносится больными с местнораспространенным HMPJI. Хирургическое лечение больных раком легкого ПГ стадии являлось основным этапом проводимого лечения в обеих группах и осуществлялось в объеме: пневмонэктомии и лобэктомии со стандартной лимфодиссекцией. После выполнения основного этапа хирургического вмешательства интраоперационное облучение в основной группе проводилось по одинаковой методике оригинальным1 малогабаритным бетатроном МИБ - 6Э, генерирующим пучок быстрых электронов с энергией 6 МэВ.

Малогабаритный бетатрон для проведения интраоперационной лучевой терапии установлен непосредственно в операционном блоке клиник ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Особенностью используемого аппарата является тубусное формирование электронного пучка быстрых электронов с фиксированной энергией, что не создает объективных трудностей при формировании радиационного поля. Невысокая энергия электронного пучка (6 МэВ), генерируемая малогабаритным бетатроном, обеспечивала 80%-ную изодозу на глубине до 1,8 см. При этом электронное излучение имеет малый конечный пробег и за пределами 2,5 см практически не оказывает влияния на подлежащие ткани, что подчеркивает преимущество электронного пучка для проведения интраоперационной лучевой терапии.

При пневмонэктомии коллиматор бетатрона устанавливался таким образом, чтобы в зону облучения включались трахеобронхиальный угол, зона бифуркационных лимфатических узлов, паратрахеальная и паравенозная клетчатка. При удалении доли легкого в зону облучения дополнительно включалась прикорневая часть оставшейся доли с находящимися в ней бронхопульмональными лимфатическими узлами при верхней лобэктомии и ретроперикардиальная зона при локализации опухоли в нижней доли. При фиксации опухоли к грудной стенке помимо средостения облучению подвергалась и зона прорастания опухоли в мягкие ткани.

При оценке результатов комбинированного метода лечения больных раком легкого важным критерием является течение послеоперационного периода и послеоперационная летальность. Учитывая высокую травматичность операций, любое дополнительное воздействие накладывает серьезный отпечаток на течение послеоперационного периода. При проведении комбинированного лечения с использованием неоадьювантной химиотерапии у больных раком легкого — операционная травма дополняется мощным однократным интраоперационным лучевым воздействием.

Изучая особенности течения послеоперационного периода у больных раком легкого, мы отметили, что при комбинированном лечении с использованием неоадьювантной химотерапии и ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр осложнения наблюдались у 5 больных из 35, что составило 14,2±5,9%. В контрольной группе послеоперационные осложнения возникли у 5 пациентов из 32, что составило 15,6±6,4%. Различие в количестве осложнений в изучаемых группах статистически не достоверно (р>0,05).

При анализе структуры и характера осложнений отмечено, что наиболее часто встречающимся осложнением в основной группе явилась острая надпочечниковая недостаточность — у 2 больных (5,7±3,9%), что мы связываем с- особенностью премедикации глюкокортикоидами при проведении химиотерапии паклитакселом. Такие осложнения, как бронхиальный свищ и эмпиема плевры, пневмония и гемоторакс по частоте и тяжести развития характерных отличий в сравниваемых группах не имели (р>0,05).

Свернувшийся гемоторакс в контрольной группе после пневмонэктомии сформировался у 1 пациента (3,1±3,0%), что потребовало выполнения реторакотбмии. В исследуемой группе 1 случай свернувшегося гемоторакса (2,8±2,7%) купирован консервативно внутриплевральным введением фибринолитических препаратов.

Полученные результаты соответствуют литературным данным о частоте послеоперационных осложнений в ведущих пульмонологических клиниках страны и за рубежом, и находятся в пределах среднестатистического показателя.

Для снижения частоты послеоперационных осложнений, связанных с проведением ИОЛТ, в предоперационном периоде проводился комплекс профилактических мероприятий, направленный на улучшение показателей функции внешнего дыхания и дренажной функции бронхиального дерева. Комплекс включал: дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру, перкуссионный массаж, назначение бронхолитиков и муколитиков, проведение антибиотикотерапии при наличии признаков воспалительного процесса бронхиального дерева (выбор препаратов определялся чувствительностью к антибиотикам микрофлоры, выделенной из бронхиального дерева).

Использование данного комплекса профилактических мероприятий при комбинированном лечении больных раком легкого с проведением интраоперационного облучения позволило добиться того, что количество бронхиальных свищей не увеличивалось по сравнению с группой пациентов, получивших только хирургическое лечение.

Непосредственно после операции у больных раком легкого в контрольной группе умерло 2 (6,2±4,2%) пациента, в основной группе - 1 (2,8±2,7%). Разница статистически недостоверна (р>0,05). У одного больного в контрольной группе причиной смерти явилась тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии. Источником образования тромбов явились глубокие вены нижних конечностей, что подтверждено при изучении секционного материала. Во втором случае больной умер от инфаркта миокарда (3,1 ±3,0%). В основной группе причиной смерти больного явилась тромбоэмболия легочной артерии (2,8±2,7%).

По данным литературы, послеоперационная летальность после хирургических вмешательств по поводу рака легкого в среднем составляет от 3,8 до 9,2% [116, 121, 123]. Несмотря на то, что ИОЛТ является дополнительным агрессивным фактором воздействия на пациента во время радикальной операции, уровень послеоперационной летальности при данной методике комбинированного лечения не превышает таковой при хирургическом лечении в контрольной группе и зависит от объема выполненного оперативного вмешательства, а также сопутствующих заболеваний и степени их выраженности у больных.

Главным критерием оценки новых методов лечения у онкологических больных являются отдаленные результаты. По данным литературы, первые два года после оперативного вмешательства при местнораспространненном немелкоклеточном раке легкого считаются критическим периодом, в течение которого выявляется наибольшее количество рецидивов и отдаленных метастазов [34, 36].

Нами прослежены двухлетние результаты у 60 из 67 больных немелкоклеточным раком легкого III стадии, получивших лечение по сравниваемым методам и переживших ранний послеоперационный период. В основной группе осталось 32 из 35 больных, в контрольной группе — 28 из 32 пациентов.

В группе больных, получивших комбинированное лечение с неоадъювантной химиотерапией и ИОЛТ за двухлетний период наблюдения без признаков рецидивирования и метастазирования живы 28 из 32 больных, что составило 87,5±5,8%. Прогрессирование процесса отмечено у 4 пациентов (12,5±5,8%), из которых 3 умерло за истекший период (9,4±5,1%).

В контрольной группе через два года после только оперативного вмешательства, из 28 пациентов без рецидивов и метастазов живы 15 пациентов (53,6±9,4%). Рецидивы и метастазы выявлены у 13 больных (46,4±9,4%), из которых 12 (42,8±9,3%) умерли от прогрессирования заболевания к исходу второго года наблюдения.

При применении комбинированного лечения рака легкого в сравнении с контрольной группой отмечалось статистически достоверное увеличение числа больных, переживших двухлетний срок наблюдения без признаков прогрессирования заболевания и достоверное уменьшение количества пациентов с развившимися в этот период времени рецидивами и отдаленными метастазами (р<0,05).

Трех- и пятилетняя выживаемость, рассчитанная интервальным методом, свидетельствует о достаточной эффективности предложенного метода лечения у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии.

Трех- и пятилетняя кумулятивная безрецидивная выживаемость при комбинированном лечении составила 78,1±4,5% и 41,4±5,0%, соответственно, а в контрольной группе 46,5±3,5% и 22,9±4,7%. Эти показатели статистически значимы (р<0,05). Общая трех- и пятилетняя кумулятивная выживаемость в основной группе составила 80,9±3,5% и 44,5±4,1%, соответственно. В группе контроля этот показатель равен 50,0±3,9% и 26,6±5,0%, соответственно (р<0,05).

Статистическая достоверность различий между показателями выживаемости в исследуемых группах определялась с использованием исходных данных методом расчета обобщенного показателя Показано, что при комбинированном лечении немелкоклеточного рака легкого III стадии показатель пятилетней безрецидивной и общей кумулятивной выживаемости выше по сравнению с отдаленными результатами контрольной группы, 5^=4,5 (р<0,05) и 5^=4,7 (р<0,05), соответственно.

Важнейшими критериями оценки эффективности лечения являются так же частота и сроки появления рецидивов. В период двухлетнего наблюдения нами установлено, что проведение комбинированного лечения в сравнении с только хирургическим уменьшает количество местных рецидивов: 2 (6,2±4,2%) и 7 (25,0±4,8%), соответственно (р<0,05), при этом существенного различия в длительности безрецидивного периода не отмечено: 15,3±1,6 и 13,6±1,4 месяцев, соответственно (р>0,05).

Уменьшение количества рецидивов и метастазов, на наш взгляд связано, с одной стороны с воздействием неоадьювантной химиотерапии, которая обеспечивает значительный циторедуктивный эффект в отношении первичной опухоли, медиастинальных лимфатических узлов и отдаленных микрометастазов, и с другой стороны, интраоперационной лучевой терапии однократной дозой 15 Гр на возможные микрофокусы опухоли, располагающиеся в культе бронха, окружающих его тканях и прилегающих к зоне облучения путей лимфатического оттока.

Наряду с традиционной оценкой эффективности разработанного комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого III стадии, проведено исследование основных показателей качества жизни в сравнение с группой больных, которым проведено только хирургическое лечение.

Все больные в рамках исследования проходили анкетирование в строго определенные точки с помощью опросника Европейской организации изучения и лечения рака - EORTC QLQ-C30, version 3.0 с добавлением специального модуля для больных раком легкого - EORTC QLQ-LC13.

Изучение КЖ больным раком легкого позволило выявить существенные различия показателей в зависимости от лечебной программы.

Так, проведение комбинированного лечения у больных раком легкого III стадии в объеме: 2-х курсов неоадъювантной химиотерапии паклитаксел/карбоплатин, операции с ИОЛТ в дозе 15 Гр определяло максимальное, за весь период наблюдения, снижение выраженности симптомов заболевания на этапах лечения (слабости, боли, одышки и кашля) и приводило к повышению уровня функциональной активности. Соответственно, в группе хирургического лечения длительность периода субъективного благополучия была значительно меньше, что определялось только одним видом проводимого лечения.

После проведения курсов химиотерапии у больных основной группы отмечено повышение показателей функциональных шкал до 90,2±5,0%.

Ко 2 году после окончания лечения наблюдается увеличение физического функционирования - 89,7±5,1%, ролевого - 86,0±5,8%, эмоционального - 97,4±2,6%, познавательного - 93,5±4,1% и социального

- 89,7±5,1%, в отличие от контрольной группы, в которой повышение аналогичных показателей было ниже.

Комбинированное лечение, обеспечивая более выраженный и длительный противоопухолевый эффект, ведет к увеличению показателей общей и безрецидивной выживаемости и достоверному улучшению показателей функциональной активности, общего статуса здоровья и снижению степени выраженности симптомов заболевания у данной группы больных. Проведение хирургического лечения в контрольной группе позволяет достичь регрессии слабости 28,2±7,9%, а. такие симптомы как боль, одышка и бессонница в динамике существенно не различаются. Лучшие показатели КЖ, определяемые в основной группе, связаны с меньшим количеством случаев прогрессирования заболевания, обусловливающих симптоматику заболевания в период двухлетнего наблюдения. Показатели функциональных шкал контрольной группы за двухлетний период наблюдения были ниже, чем в основной: физическое функционирование - 70,2±8,0%, ролевое - 74,4±7,7% и социальное -68,8±8,1%, что было связано с появлением признаков прогрессирования заболевания.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о повышении КЖ больных раком легкого III стадии и эффективности проводимого комбинированного лечения за счет достоверного уменьшения- количества местных рецидивов и отдаленных метастазов по сравнению с контрольной группой. Динамика значений модулей EORTC QLQ-C30 и EORTC-LC13 в обеих группах отчетливо свидетельствует о сопряженной зависимости показателей КЖ от методов проводимого лечения.