Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Айдамиров Яшар Амиддинович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556269

4 ДЕК 2014

Москва 2014 год

005556269

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН, отделение хирургии приобретенных пороков сердца. Научный руководитель: Иванов Виктор Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Муратов Равиль Муратович — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, руководитель отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца.

Селиванеико Вилор Тимофеевич — доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, руководитель отделения кардиохирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения России.

Защита состоится «_»_2014 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета (Д.001.027.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН, vwvw.med.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Демографическое состояние в мире отражает общую тенденцию к увеличению продолжительности жизни людей и связанный с этим рост численности пожилого населения. В экономически развитых странах этот показатель составляет около 18,3%, а в развивающихся - 7,5% от общей численности населения [Hayflick L., 1998, Kenyon C.J., 2010]. По данным Федеральной службы государственной статистики в России люди старше 65 лет составляют 12,7% от общей популяции [Суринов А.Е., 2013]. Согласно прогнозам ВОЗ, в дальнейшем эти цифры возрастут и к 2020 году составят 16,6% [Ueda Y., 2007].

В связи с увеличением продолжительности жизни населения, улучшением качества оказания медицинской помощи все большее число людей достигает преклонного возраста, таким образом, вопросы оказания им эффективной медицинской помощи приобретают все большую актуальность. Лидирующее место среди заболеваний в этой возрастной группе занимают болезни органов сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, поражения клапанного аппарата сердца и др.) [Мареев В.Ю., 2000, Aronow W.S., 2006]. Современные достижения в развитии хирургической техники, анестезиологии, защиты миокарда, позволили значительно увеличить объемы кардиохирургических вмешательств в этой сложной возрастной группе [Иванов В.А., 2010, Mark R., 2011].

Несмотря на увеличение количества операций на сердце у лиц пожилого и старческого возраста, эта группа больных остается группой высокого риска в кардиохирургии [Бокерия Л.А., 2007, Иванов В.А., 2010].

Анализ современной литературы указывает на большое число иностранных публикаций, в отечественной литературе сведения о факторах операционного риска и результатах хирургического лечения пороков сердца в группе пожилых пациентов малочисленны и противоречивы [Бокерия Л.А., 2007, Cerillo A.G., 2007, Ghanta R.K., 2011].

Накопленный в ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН опыт хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого возраста позволил провести анализ результатов хирургического лечения, выявить факторы риска оперативного вмешательства и оценить их влияние на исход операции.

Цель работы

Оценить результаты хирургического лечения приобретённых пороков сердца у пациентов пожилого и старческого возраста, на основании полученных данных определить их особенности и эффективность.

Задачи исследования

1. Изучить непосредственные результаты хирургического вмешательства и на основании полученных данных оценить эффективность.

2. Определить особенности оперативного вмешательства и послеоперационного периода в группе пожилых пациентов.

3. Выявить клинико-функциональные особенности состояния систем у пациентов пожилого и старческого возраста.

4. Определить факторы риска послеоперационных осложнений и госпитальной летальности, влияющие на снижение эффективности лечения и выживаемость пациентов после операции на сердце.

Научная новизна исследования

Данная работа посвящена оценке эффективности хирургического лечения пациентов с приобретенными пороками сердца пожилого и старческого возраста.

Проведен анализ непосредственных результатов протезирования клапанов сердца и сочетанных вмешательств в условиях искусственного кровообращения в интра - и раннем послеоперационном периодах.

Выявлены факторы риска позволяющие прогнозировать эффективность хирургического лечения и дифференцированно подходить к выбору тактики у наиболее сложной категории пациентов с клапанной патологией.

Определены хирургическая тактика и особенности выполнения хирургического пособия у пациентов пожилого и старческого возраста при оперативных вмешательствах в условиях искусственного кровообращения.

Практическая значимость работы

Проведенный анализ показал эффективность хирургического лечения пороков сердца и сочетанной патологии у пациентов пожилого старческого возраста с хорошими послеоперационными результатами.

Идентификация факторов риска и профилактика осложнений у пожилых пациентов с клапанной патологией способствует улучшению результатов хирургического лечения.

Полученные данные позволили улучшить результаты хирургического лечения в группе пациентов пожилого и старческого возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Хирургическая коррекция клапанной и сочетанной патологии у пациентов пожилого и старческого возраста является достаточно безопасным и эффективным методом лечения.

2. Сопутствующие заболевания оказывают влияние на результаты хирургического лечения приобретенных пороков сердца у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Расширенный объем хирургического вмешательства является фактором риска при клапанной коррекции у пациентов старше 65 лет.

Внедрение результатов исследования

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике отделения хирургии пороков сердца ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения доложены на XVIII — XIX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов. Диссертация обсуждена и апробирована 29 мая 2014 года на научной конференции отделения хирургии пороков сердца ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 научные статьи в изданиях, включенных ВАК в перечень рецензируемых научных изданий и журналов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, характеристики и особенностей хирургических вмешательств, результатов собственного исследования, анализа факторов риска, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками, 31 таблицами, изложена на 106 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 35 наименований работ отечественных и 72 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

Исследование было построено на основании сравнительного анализа данных клинического обследования и результатов хирургического лечения больных с приобретенными пороками сердца в двух независимых группах: исследуемая группа — пациенты с ППС в возрасте 65 лет и старше (п=220), контрольная группа - пациенты с ППС младше 60 лет (п=220). При выборе

возрастных границ исследуемой группы в качестве ориентира был выбран не только биологический возраст, но и связь с показателем средней продолжительности жизни.

Средний возраст пациентов в группе пожилых составил 69,0±3,5 лет, а в контрольной группе 48,4±8,6 лет (р=0,034). По половому признаку в группах было практически равное распределение, и статистически значимых отличий не получено (р>0,05).

Ведущую позицию в этиологии пороков сердца у пожилых пациентов занимали дегенеративные поражения, выявленные у 101 (45,9%) пациента. Пороки ревматической этиологии выявлены в 85 (38,6%) случаях. Инфекционный эндокардит стал причиной развития порока сердца у 15 (6,8%) больных, ишемическая митральная недостаточность в 19 (8,6%) наблюдениях.

В контрольной группе чаще встречались пороки ревматической этиологии 114 (51,8%) случаев, дегенеративные поражения выявлялись у 71 (32,3%) пациента, инфекционный эндокардит у 12 (5,5%) больных, ишемическая митральная недостаточность в 10 (4,5%) наблюдениях, пролапс митрального клапана у 13 (5,9%) пациентов.

При изучении кардиального статуса были выявлены статистически достоверные различия по тяжести сердечной недостаточности в исследуемых группах, так группа пациентов пожилого и старческого возраста ассоциировалась с более высокими показателями СН (ФК IV): 73 (33,2%) наблюдения в группе I против 45 (20,4%) случаев в контрольной группе (р=0,002). Так же группа пожилых ассоциировалась с более высокой частотой выявления пациентов со снижением показателя ФВ <50%: 45 (20,5%) случаев в группе I против 29 (13,2%) наблюдений в группе II (р=0,04).

Наличие сопутствующей патологии достоверно (р<0,05) чаще отмечалось в группе пожилых пациентов. Сахарный диабет и ИБС встречались почти в 2 раза чаще в группе пациентов старше 65 лет. Так сахарный диабет выявлялся у 18,2% пациентов I группы и 10,9% больных II группы (р<0.05), ИБС у 50,4% пациентов I группы и 33,6% больных II группы (р<0.05). Артериальная гипертензия 65% наблюдений в I группе против 50.9% случаев в контрольной группе (р<0.05). ОНМК в анамнезе в группе пожилых встречалось в 4 раза чаще, чем у пациентов контрольной группы 12,7% против 3,6% соответственно (р<0.05). Так же в группе пожилых достоверно чаще выявлялась ХОБЛ 29,5% наблюдений против 19,1% случаев в контрольной группе (р<0.05). В группе пожилых в 2 раза чаще диагностировались желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе 10,9% наблюдений в I группе против 4,1% случаев в группе II, ХПН у 24,5% больных I группы против 12,7% наблюдений в контрольной группе (р<0.05).

На фоне более высокого распространения ИБС в группе пожилых чаще возникала необходимость в проведении сочетанного вмешательства, хирургической коррекции клапанной патологии и реваскуляризации миокарда. Так в группе пожилых пациентов реваскуляризация миокарда выполнялась 31 (14.1%) пациенту, а в контрольной группе в 11 (5%) наблюдениях (р=0,001).

Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода

Для оценки результатов оперативного вмешательства анализировали:

- частоту развития послеоперационных осложнений

- госпитальную летальность

- длительность пребывания пациентов в стационаре

- динамику функционального класса до и после оперативного

вмешательства

Методы статистического анализа полученных результатов

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office, Microsoft Excel, статистических программ Statistica 8.0. Все данные были представлены в виде средних значений и стандартных отклонений. Для сравнения групп по количественным показателям использовали t критерий Стьюдента, а по качественным классический критерий %2по Пирсону, у_2 с поправкой Йетса. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Для определения факторов, влияющих на летальность и развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде, использовался логистический однофакторный регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гладкое течение послеоперационного периода отмечено у 92 (41.8%) пациентов I группы и у 123 (55,9%) больных контрольной группы (р=0,009). В 128 (58.2%) случаях в группе пожилых были диагностированы различные осложнения на госпитальном этапе. В контрольной группе осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 97 (44,1%) пациентов (р=0,003).

В группе пожилых достоверно чаще диагностировалась сердечная недостаточность потребовавшая пролонгированной инотропной поддержки гемодинамики: у 37 (16.8%) пациентов против 20 (9,1%) наблюдений в контрольной группе (р=0,015). Нарушения ритма и проводимости были так же достоверно чаще отмечены в группе пожилых — у 75 (34.1%) пациентов против 46 (20,9%) наблюдений в контрольной группе (р=0,001). У 32 (14.5%) больных I группы и 28 (12,7%) пациентов контрольной группы пароксизмы МА были купированы медикаментозно (р=0,57). Инфаркт миокарда в послеоперационном периоде был диагностирован только у 2 пациентов (0.9%) I группы и 1 (0,5%) наблюдении в контрольной группе.

Дыхательная недостаточность в послеоперационном периоде достоверно чаще развивалась в группе пожилых пациентов - 47 (21.4%) случаев против 29 (13.2%) наблюдений в контрольной группе (р=0,02), в том числе вследствие пневмонии - 34 (15.5%) наблюдения в группе I и 19 (8.6%) случаев в группе II (р=0,02). Необходимо отметить, что у 11 (5%) пожилых пациентов был диагностирован респираторный дистресс синдром, тогда как в контрольной группе лишь у 7 (3.1%) больных (р=0,33). У 14 (6,4%) пациентов в группе пожилых после экстубации были выявлены признаки ДН, потребовавшие проведения неинвазивной ИВЛ - BiPAP, в группе контроля этот показатель составил 7 (3,1%) случаев (р=0,11). Явления трахеобронхита отмечены у 9 (4.1%) пациентов группы I и у 4 (1.8%) больных группы II (р=0,15).

В раннем послеоперационном периоде у 32 (14.5%) пожилых больных была отмечена энцефалопатия различной степени тяжести, в контрольной группе этот показатель составил 19 (8,6%) наблюдений. Различия в группах оказались статистически достоверны (р=0,02). Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу было отмечено у 3 (1.3%) пожилых пациентов и 1 (0.5%) больного контрольной группы, однако различия между группами оказались недостоверны (р=0,10).

Неврологические нарушения у ряда пациентов был и диагностированы и после перевода пациентов из ОРИТ в отделение. У 14 (6.4%) пожилых пациентов и 8 (3.6%) больных группы контроля в отделении были выявлены поведенческие нарушения, расцененные как усугубление имеющейся дисциркуляторной энцефалопатии, при этом различия между группами оказались недостоверны (р=0,19).

Для оценки острого повреждения почек (ОПП) были использованы критерии RIFLE, так на 1-2 сутки после операции у 106 (48.2%) пациентов I группы и 98 (44.5%) больных II группы были выявлены признаки острого повреждения почек различных стадий. У 39 (17.7%) пациентов I группы и 37

(16.8%) больных II группы диагностирована стадия «повреждение» (Injury), т.е. увеличение уровня креатинина от 2 до 3 раз по сравнению с исходным уровнем. Стадия «недостаточность» (Failure) выявлена у 10 (4.5%) пациентов I группы и 7 (3.1%) больных II группы, однако статистически достоверных различий между группами не получено (р>0,05). На момент выписки пациентов из клиники клиренс креатинина менее 60 мл\мин, рассчитанный по формуле Кокрофта-Голта, был отмечен у 75 (34.1%) пожилых пациентов и 24 (10,9%) больных контрольной группы, различия в группах оказались статистически достоверны (р<0.01).

Желудочно-кишечное кровотечение развилось у 5 (2.3%) пожилых больных и у 3 (1,4%) пациентов контрольной группы. В анамнезе и по результатам ЭГДС при поступлении у этих пациентов отмечались признаки язвенной болезни в стадии ремиссии. Необходимо отметить, что у 2 пожилых пациентов желудочно-кишечное кровотечение развилось на фоне полиорганной недостаточности. Во всех случаях кровотечение купировалось медикаментозно. Также у 16 (7.3%) пациентов I группы и 11 (5%) больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечались явления обострения хронического холецистита, купированного медикаментозно, различия между группами оказались статистически недостоверны (р=0,32).

Характерные инволютивные изменения в системе гемостаза, повышение проницаемости сосудистой стенки, сокращение клеточной популяции тромбоцитарного звена, приводят к более массивной кровопотери, высокому темпу отделяемого по дренажам. В нашем исследовании группа пожилых пациентов ассоциировалась с более высокими показателями кровопотери, как во время оперативного пособия, так и в послеоперационном периоде. Интраоперационная кровопотеря в группе пожилых в среднем составила 1085±68 мл, а в группе контроля 856±61 мл, различия в группах оказались статистически значимыми (р<0,001). В 1-е сутки после операции у пожилых пациентов отмечалась тенденция к более

высокому темпу отделяемого по дренажам в среднем 387±73 мл (группа I) против 311±109 в группе контроля, различия в группах оказались статистически значимыми (р<0,001).

Следует отметить, что в интра- и в раннем послеоперационном периодах в группе пожилых больных в 62 (28,2%) случаях была потребность в использовании аппарата СеПвауег, тогда как в группе контроля только в 36 (16,4%) наблюдениях (р<0,05). Кровотечение с высоким темпом отделяемого по дренажам в раннем послеоперационном периоде потребовавшее проведения рестернотомии отмечалось у 7 пациентов (3.2%) I группы и у 4 (1,8%) больных II группы (р=0,91). ДВС-синдром был диагностирован у 5 (2.3%) пациентов I группы и 2 (0,9%) больных контрольной группы (р=0,71). Явления гемоперикарда в группе пожилых были отмечены у 4 (1.8%) больных, а в контрольной группе в 2 (0,9%) наблюдениях (р=0,41). В группе пожилых пациентов в 1-м (0.5%) наблюдении была произведена пункция полости перикарда, 2 (0.9%) пациентам в связи с явлениями гемотампонады выполнялась рестернотомия. Кровотечение в плевральную полость было выявлено у 7 (3.2%) пациентов I группы и в 4 (1,8%) наблюдениях контрольной группы (р=0,36). В группе пожилых 5 (2.3%) больным была выполнена пункция плевральной полости, в контрольной группе данная манипуляция выполнялась 3 (1,4%) пациентам (р=0,47).

Диастаз грудины в группе пожилых наблюдался у 10 (4.5%) пациентов, у 6 (2.7%) больных - вследствие прорезывания проволочных лигатур, в 4 (1.8%) наблюдениях - гнойных осложнений (раневая инфекция). В группе контроля диастаз грудины наблюдался у 5 (2.3%) пациентов из них у 1 (0.5%) больного - вследствие прорезывания проволочной лигатуры, в 4 (1.8%) наблюдениях - гнойных осложнений (раневая инфекция), при этом достоверных различий в группах не получено (р>0,05).

В группе пожилых пациентов раневая инфекция (нагноение в пределах подкожно-жировой клетчатки) выявлена у 14 (6.4%) пациентов, а в

контрольной группе в 8 (3,6%) наблюдениях, вследствие чего проводилась хирургическая обработка раны и наложение вторичных швов, различия в группах оказались недостоверны (р=0,19).

В послеоперационном периоде всем пациентам были выполнены контрольные исследования: ЭКГ, рентгенография, ЭхоКГ. При рентгенологическом исследовании на госпитальном этапе в обеих группах отмечено уменьшение венозного застоя в малом круге кровообращения. При анализе данных ЭхоКГ в раннем послеоперационном периоде у пациентов отмечено улучшение гемодинамических показателей: уменьшение размеров левого предсердия, объёмов (КСО, КДО) и размеров (КСР, КДР) левого желудочка. В группе пожилых у 7 пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ до операции (ФВ < 35%, в среднем 35.2±2.3%) в ближайшем послеоперационном периоде был отмечен прирост ФВ ЛЖ, которая составила в среднем 49.2±4.6%. Также отмечена тенденция к нормализации размеров и объёмных показателей ЛЖ: КСР — 40.7±7.2 мм, КДР — 54.7±8.5 мм, КСО - 72.6±28.3 мл, КДО - 151.4±57.3 мл.

Госпитальная летальность после хирургической коррекции ППС у пациентов пожилого возраста составила 4.5% (10 наблюдений), а в контрольной группе 0,9% (2 случая), различия в группах оказались статистически значимы (р=0,02). При изолированной коррекции клапанных пороков летальность отмечалась только в группе пожилых и составила 4 (4.8%) пациента. Статистически значимо летальность (р=0,04) была выше в группе пожилых с изолированным ПАК: 3 (6.3%) пациента в группе I, в контрольной группе летальные исходы при изолированном ПАК не зафиксированы.

Основной причиной летальности в группе пожилых пациентов был синдром полиорганной недостаточности (5 пациентов из 10), острая сердечная недостаточность явилась причиной смерти 2 больных, в 1-м случае ОСН развилась на фоне инфаркта миокарда. Среди редких причин

летальности выявлены, не купируемая ФЖ в 1 наблюдении, воздушная эмболия сосудов головного мозга у 1 больного, разрыв левого желудочка в 1 случае. В контрольной группе синдром полиорганной недостаточности стал причиной летального исхода у 2-х пациентов.

Из клиники в удовлетворительном состоянии были выписаны 210 (95.5%) пациентов I группы, а в группе контроля 218 (99,1%) больных, различия в группах были статистически значимы (р=0,01). Средняя длительность пребывания в стационаре у пожилых пациентов составила 17,8±7,4 дней (от 9 до 36 дней), в группе контроля 14,7±5,9 (от 8 до 29 к\д), различия в группах так же были статистически достоверны (р=0.01).

При анализе функционального состояния пациентов после хирургического вмешательства отмечена положительная динамика. К моменту выписки из стационара в группе пожилых пациентов отмечен переход больных из IV ФК (73 больных — 33.2%) в III ФК (63 пациента — 28,6%). Из III ФК (135 наблюдений - 61.4%) во II ФК (118 пациентов — 53.6%). В группе контроля так же отмечена положительная динамика: из IV ФК (45 - 20,5% больных) отмечен переход в III ФК (43 пациента - 19,5%). Из III ФК (159 - 72,3% пациентов) в II ФК (139 наблюдений - 63,2%). При этом группы достоверно не различались (р>0,05).

Таким образом пожилые пациенты представляют собой группу высокого риска при протезировании клапанного аппарата сердца и сочетанных операциях. Отмечается более частое развитие летальных и не фатальных осложнений, увеличивается длительность пребывания в стационаре и отделении реанимации. В нашей работе уровень госпитальной летальности составил 4,5%.

Выводы

1. При клапанной патологии возраст пациентов не должен рассматриваться как противопоказание к хирургическому лечению.

Коррекция приобретенных пороков у пациентов пожилого и старческого возраста сопровождается повышением операционного риска (показатель госпитальной летальности составил 4,5%)

2. Выявлены следующие статистически достоверные особенности оперативного вмешательства: склонность к более массивной кровопотере (р<0,001), увеличение длительности ИК и ИМ (р<0.05), выраженные дегенеративные изменения тканей сердца и клапанных структур (р<0.05). Чаще возникает необходимость в проведении реваскуляризации миокарда в сочетании с коррекцией клапанной патологии.

3. При анализе клинико — функционального статуса в группе пожилых пациентов выявлены следующие особенности (р<0.05): более высокий показатель СН (ФК IV), большее количество пациентов с ФВ <50%, преобладание дегенеративной этиологии пороков сердца, полиморбидность.

4. Выявлены следующие статистически значимые факторы риска развития осложнений (р<0.05): женский пол, почечная недостаточность в анамнезе, ожирение 3 степени, сахарный диабет, ИМ в анамнезе, ОНМК в анамнезе, ФВ<35%, IV ФК ЫУНА, экстренность вмешательства, повторный характер вмешательства, время пережатия аорты > 80 мин, сочетанный характер вмешательства.

5. Выявлены следующие статистически значимые факторы риска госпитальной летальности (р<0.05): женский пол, сахарный диабет, артериальная гипертензия, цереброваскулярные поражения, почечная недостаточность, ФК NYHA IV, фибрилляция предсердий в анамнезе, ИМ в анамнезе, ФВ < 35%, СН требующая длительной инотропной поддержки > 48 часов, послеоперационная фибрилляция предсердий, длительная ИВЛ > 48 часов.

Практические рекомендации

1. Пожилой возраст не является противопоказанием к хирургическому лечению пороков сердца. В предоперационном периоде должна быть проведена тщательная диагностика сопутствующей патологии, компенсация соматического статуса.

2. Для улучшения непосредственных результатов оперативного вмешательства необходимо стремиться к сокращению времени оперативного вмешательства в первую очередь за счет уменьшения длительности искусственного кровообращения и пережатия аорты.

3. При наличии сопутствующей патологии, а так же развитии послеоперационных осложнений необходим мультидисциплинарный подход с привлечением специалистов смежных дисциплин: реаниматологии, пульмонологии, неврологии, эндокринологии.

4. Пациенты с фибрилляцией предсердий и обструктивными заболеваниями верхних дыхательных путей в анамнезе должны рассматриваться как пациенты с высоким риском развития нарушений ритма и пневмонии в послеоперационном периоде.

5. Ранняя диагностика и направление больного на оперативное лечение, до появления признаков декомпенсации порока, является важнейшим фактором успешных результатов в лечении, особенно у этой возрастной группы пациентов.

6. Снижение показателя госпитальной летальности и улучшение результатов хирургического лечения возможно при своевременной диагностике заболевания, адекватной оценке значимых факторов риска при отборе и подготовке пациентов к оперативному вмешательству.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Евсеев Е.П. Протезирование аортального клапана у пожилых пациентов / Е.П. Евсеев, В.А. Иванов, Е.П. В.В. Домнин, Д.А. Подчасов, С.О. Попов, Я.А. Айдамиров // XVI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 28 ноября — 1 декабря 2010: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. [Приложение] - 2010. Том 11, №6, С 33.

2. Евсеев Е.П. Протезирование аортального клапана у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда / Е.П. Евсеев, В.А. Иванов, Е.П. Т.Г. Никитюк, Я.А. Айдамиров, В.В. Домнин, Д.А. Подчасов, С.О. Попов // XVI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. М., 28 ноября — 1 декабря 2010: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. [Приложение] - 2010. Том 11, №6, С 33.

3. Иванов В.А. Изолированное протезирование аортального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста (старше 65 лет) / В.А. Иванов, Я.А. Айдамиров, Е.П. Евсеев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; №2: С. 63-66.

4. Айдамиров Я.А. Протезирование митрального клапана у пожилых пациентов / Я.А. Айдамиров, В.А. Иванов, Е.П. Евсеев, С.О. Попов // XIX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. М., 24—27 ноября 2013: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. [Приложение] - 2013. Том 14, №6, С 26.

5. Иванов В.А. Непосредственные результаты протезирования митрального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста (старше 65 лет) / В.А. Иванов, Я.А. Айдамиров, Е.П. Евсеев, Д.А. Подчасов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2014; 3: 4952.

Список сокращений

две Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ДН Дыхательная недостаточность

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИК Искусственное кровообращение

ИМ Ишемия миокарда

кдо Конечный диастолический объем

КДР Конечный диастолический размер

ксо Конечный систолический объем

КСР Конечный систолический размер

онмк Острое нарушение мозгового кровообращения

опп Острое повреждение почек

ПАК Протезирование аортального клапана

ППС Приобретенные пороки сердца

сн Сердечная недостаточность

СПОН Синдром полиорганной недостаточности

ФВ Фракция выброса

ФЖ Фибрилляция желудочков

ФК Функциональный класс

ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких

хпн Хроническая почечная недостаточность

ЭКГ Электрокардиография

ЭхоКГ Эхокардиография

Тип. ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» Зак. № 233 тир. - 100 экз.