Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка качества жизни больных после хирургического лечения по поводу рака молочной железы

На правах рукописи

КАСЯНОВА Марина Николаевна

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2р МАР 2015

005561199

Санкт - Петербург 2015

005561199

Работа выполнена в Северо-Западном государственном медицинском университете имени И.И.Мечникова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Топузов Эльдар Эскендерович

Официальные оппоненты: Манихас Алексей Георгиевич

доктор медицинских наук, Санкт-Петербургское бюджетное государственное учреждение здравоохранения Городской клинический онкологический диспансер, заведующий первым хирургическим отделением

Демидов Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской федерации, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Екатеринбург, заведующий кафедрой онкологии и медицинской радиологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « » 2015 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 212.232.60 на базе Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького и на сайте Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9; http://spbu.ru).

Автореферат разослан " Л.» О ^_ 2015 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди других злокачественных опухолей у женщин (Мерабишвили В.М. 2006; Чиссов В.И. и др., 2011; Аксель Е.М. 2013; lma¡ Н., Kuroi К., Ohsumi S. et al. 2007). Несмотря на новые возможности комплексного подхода к лечению рака молочной железы (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная и лучевая терапия), до сих пор основным методом лечения остается хирургический.

Изменившийся хирургический этап в комплексном лечении РМЖ вплоть до органосохраняющих операций при опухолях небольших размеров (2 см) и отсутствии отдаленных метастазов, у больных уменьшил ряд серьезных осложнений: отек верхней конечности, тугоподвижность плечевого сустава, нарушение чувствительности, гиперэстезию и ряд функциональных нарушений конечностию Тем не менее до сих пор нет единого мнения насколько это повлияет на качество жизни (КЖ) (Семиглазов В.Ф. 2012; Семиглазов В.В, Топузов Э.Э., 2009; Janni W., Rjosk D., Dimpfl Т.Н. et al. 2001).

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (Новик A.A., Ионова Т.И.,2013).

В мировой научной литературе не приводится убедительных данных по оценке качества жизни больных после хирургического лечения по поводу рака молочной железы. Нет четких критериев оценки качества жизни в зависимости от выбранного метода лечения рака молочной железы (Celia D.F., 2013; Hann D.M., Jacobsen P.B., Azzarello L.M. et al„ 1998; Юрлова C.B., 2009).

На сегодняшний день качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным показателем, чем первичный ответ (Жогина Ж.А., Мусабаева Л.И., Балацкая JI.H., Слонимская Е.М., 2007; Detmar S.B., Muller M.J., Schornagel J.H. et al. 2002).

Качество жизни становится основным критерием, когда не выявлены достоверные различия в выживаемости между различными видами лечения, и на основании данных качества жизни может быть сделан выбор оптимальной программы лечения (Brundage M.D., Davidson J.R., Mackillop W.J., 1997, Jansen S.J., Otten W„ Stiggelbout A.M. 2004; Koedoot C.G, Haan R.J., Stiggelbout A.M. et al. 2003).

Таким образом, проблема качества жизни больных после хирургического лечения по поводу рака молочной железы содержит достаточно много нерешенных вопросов и нуждается в углубленном изучении.

Цель работы

Оценить показатели качества жизни больных раком молочной железы в зависимости от возраста, социального и семейного положения, вида хирургической операции и осложнений после лечения, включающего хирургический этап, лучевое и лекарственное воздействие в целях повышения социальной адаптации пациентов онкологического профиля.

Задачи исследования

1. Провести апробацию различных шкап оценки качества жизни больных раком молочной железы с оценкой их эффективности.

2. Оценить изменения показателей качества жизни больных раком молочной железы на момент установления диагноза по соответствующим шкапам оценки качества жизни.

3. Изучить различные показатели качества жизни в зависимости от вида оперативного лечения.

4. Оценить изменения показателей качества жизни у больных с распадающимся раком молочной железы до начала лечения и после его окончания.

5. Провести сравнительный анализ качества жизни больных раком молочной железы в послеоперационном периоде в зависимости от возраста и социально-семейного положения.

6. Изучить показатели качества жизни больных перенесших органосохраняющую операцию и мастэктомию в зависимости от возраста.

Научная новизна исследования

1. Впервые в РФ проведена оценка качества жизни больных перенесших хирургическое лечение по поводу рака молочной железы, с последующим мониторингом (через 3, 6, 9, и 12 месяцев, через 3 года и через 5 лет) при помощи специального общего опросника онкологических больных (РАСТ-О) и опросника для больных раком молочной железы (РАСТ-В).

2. Выявлены существенные различия по шкалам «физического», «эмоционального», «социально-семейного» благополучия в зависимости от методов лечения, возраста и образования больных.

3. Показана необходимость в проведении исследований качества жизни у данной категории пациенток для выбора социально - медицинских мероприятий по оказанию помощи в адаптации к лечению и в дальнейшей реабилитации.

Практическая значимость

Обоснована необходимость учитывать изменение показателей качества жизни при оценке эффективности лечения больных раком молочной железы, в частности после выполнения им хирургической операции. Для этого необходимо при каждом плановом обследовании больных предлагать им заполнить опросник по оценке качества жизни (FACT-G и FACT-B). Данный опросник является простым, надежным и информативным методом оценки здоровья пациенток и вполне может быть широко использован в амбулаторной практике.

Положения выносимые на защиту

1. Анализ показателей качества жизни является одним из наиболее объективных методов оценки эффективности хирургического лечения.

2. Использование модуля FACT-B в дополнение к общему опроснику онкологических больных FACT-G, у больных раком молочной железы, позволило выявить взаимосвязь показателей качества жизни с видом выполненной операции, возрастом, семейным положением и социальным статусом.

Личный вклад автора в получение результатов

Автор собрал и проанализировал литературу и клинический материал по исследуемой проблеме, принимал непосредственное участие в лечебных и диагностических мероприятиях, направленных на лечение рака молочной железы. Проанализировал и статистически обработал полученные данные.

Апробация работы

Основные результаты работы представлялись на семинаре по российско-финскому проекту «поддержка независимого проживания, социальной интеграции и трудоустройства инвалидов в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург 27 мая 2010 года), на семинаре Реабилитационного центра функционального дома города Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург 3 июня 2010 года), на конференции VII и VIII международных ежегодных конференциях «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург 24 июня 2010 и 16 июня 2011 года), Мультидисциплинарном форуме по лечению рака молочной железы (Санкт-Петербург 24-25 октября 2013), V Съезд онкологов радиологов Республики Казахстан с международным участием (Алматы 29-30 апреля 2014 года)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 9 статей, в том числе 5 в журналах, рекомендуемых ВАК.

Практическая реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в практической и научно-исследовательской работах НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ РФ, Городского онкологического диспансера Санкт-Петербурга, Областного онкологического диспансера Ленинградской области, в учебном процессе кафедр онкологии Первого Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова и Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

Положения диссертации используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий со студентами 1У-У1 курсов лечебного факультета ГОУВПО «Северо-Западного Государственного Медицинского Университета имени И.И. Мечникова».

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, двух приложений и списка литературы. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, включает 25 таблиц и 3 рисунка. Список литературы включает 223 источника, из них 82 отечественных и 141 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В начале в исследование были включены 274 пациентки, но в последствии 26 женщин умерло в период проведения исследования и они были исключены из общей выборки пациентов. В окончательный макет исследования были включены 248 выживших пациенток, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им И.И. Мечникова за период с 2002-2006 гг.

Нами выделено 3 группы пациенток в зависимости от проведенной им хирургической операции: мастэктомия по Ра1еу, органосохраняющая операция и ампутация молочной железы. Операции выполнялись по стандартным, принятым в хирургии методикам. Количество человек в каждой группе варьировало от 51 до 123 человек. По возрасту, пациентки были распределены следующим образом: до 50-ти лет - 59 (23,79%) человек, от 50 до 60-ти лет - 67 (27,01%) человек, и старше 60 лет - 122 (49,20%) человек соответственно. По менструальному статусу больные распределились равномерно.

Всем больным РМЖ проводилось комплексное обследование, которое включало в себя сбор анамнеза, осмотр и пальпацию молочных желез с

определением размера пальпируемой опухоли. Так же проводилась оценка состояния лимфатических узлов.

Таблица 1

Распределение больных РМЖ по виду оперативного вмешательства

Вид хирургического лечения Количество больных

Мастэктомия по Ра1еу 123 (49,60%)

Органосохраняющая операция 74 (29,84%)

Ампутация молочной железы 51 (20,56%)

Всего 248 (100%)

123 (49,60 %) пациенткам выполнена мастэктомия по методу Ра1еу. Органосохраняющая операция выполнена 74 (29,84%) пациенткам. Ампутация молочной железы произведена 51 (20,56%) пациенткам. Из 248 пациенток с первично выявленным РМЖ, у 117 (47,17%) был рак правой молочной железы, у 131 (52,82%) рак левой молочной железы.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и менструальному статусу

Возраст Количество больных

Репродуктивный период женщины до 50 лет 59 (23,79%)

Пременопаузапьный и ранний постменопаузальный период женщины 50 -60 лет 67 (27,01%)

Менопаузальный период женщины старше 60 лет 122 (49,20%)

Всего: 248(100%)

Вопрос о стадии РМЖ решался на основании данных наружного осмотра, результатов ультразвукового и маммографического исследования молочных желез (таб. 3). Использовалась классификация ТОМ по стадиям издание 5-е, 2007, под. ред . Н.И. Переводчиковой.

Половина пациенток была со второй стадией заболевания 118 (47,58%). Первая стадия наблюдалась у 93 (37,50%) пациенток, третья 22 (8,87%), с четвертой стадией было 15 (6,04%) пациенток. Трудоспособными были 116 (46,77%) пациенток.

Таблица 3

Распределение больных раком молочной железы по стадиям __заболевания

Стадия Количество больных В процентах от общего количества

I 93 37,50

Па 82 33,10

ИЬ 36 14,52

Ша 13 5,20

Illb 9 3,64

IV 15 6,04

Всего 248 100

Для выявления висцеральных метастазов использовалось рентгенологическое исследование грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а так же компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости с контрастным веществом. Для выявления не висцеральных метастазов в кости пациентам выполнялась остеосцинтиграфия костей с изотопом Тс". В процессе лечения постоянно проводились клинический и биохимический анализы крови. При необходимости проводился общий анализ мочи. У 45 (30,24%) больных были выявлены региональные и отдаленные метастазы.

Таблица 4

Локализация регнонарных и отдаленных метастазов

Локализация метастазов Количество больных (п=248)

Лимфатические узлы и мягкие ткани 60 (24,19%)

Кости 4 (2,42%)

Печень 6 (3,63%)

Легкие 5 (3,03%)

Всего 45 (30,24%)

У 60 (24,19%) пациенток наблюдались метастазы в подмышечные лимфатические узлы, у 15 (6,04 %) - отдаленные метастазы.

Поражение печени у 6 (3,63%) человек, поражение легких у 5 (3,03%). Наименее часто встречалось поражение костей - 4 (2,42%) случая.

Стадия заболевания прямо пропорционально зависела от сроков обращения больных за медицинской помощью (таб.5).

Таблица 5

Давность обращения больных раком молочной железы за медицинской

помощью с момента выявления новообразования

Стадия Количество больных Срок в месяцах

I 95 7,19

II а 88 4,23

II b 36 9,12

Illa 15 12,4

111 b 9 10,33

IV 5 22,16

Всего 248

Большая часть больных обратилась за врачебной помощью в течение полугода после появления первых жалоб. Раннее обращение 4,23 месяца наблюдали в группе пациенток со II стадией заболевания РМЖ. Самый длительный период с момента появления первых жалоб и до обращения к врачу 22,16 месяца, был в группе пациенток с IV стадией заболевания.

Большинство женщин включенных в исследование имели детей 237 (95,56%), и лишь 11 (4,44%) не рожали.

Характеристика используемых опросников для оценки качества жизни

FACT-G и FACT-В у больных РМЖ

Для оценки социально-семейного, физического, эмоционального и функционального благополучия применялся (с согласия FAC1T Committee) опросник FACT состоящий из двух частей:

1. Опросник FACT-G (Version 4), содержащий общие вопросы для онкологических больных.

2. Дополнительный модуль - FACT-B для больных РМЖ, включающий в себя шкалу функциональной оценки лечения больными РМЖ. Опросник FACT-G высокочувствителен и применим для оценки КЖ у

больных независимо от типа онкологического заболевания. Выбранный нами опросник отвечал следующим требованиям:

■ возможность заполнения опросника самим больным;

■ многомерность (наличие нескольких шкал характеризующих КЖ);

■ специфичность;

■ применимость к различным культурам.

Он отвечал критериям, разработанным для опросников, применяемых в онкологии - критериям надежности, обоснованности и реализуемости. Современная версия 4 FACT-G включает 27 вопросов и состоит из 4 функциональных шкал:

■ FWB - Functional well-being (функциональное благополучие) то есть

оценка пациентом своей адаптации к повседневной жизни;

■ SWB - Social/Family well-being (социально-семейное благополучие);

■ PWB - Physical well-being (физическое благополучие);

■ EWB - Emotional well-being (эмоциональное благополучие).

Оценка КЖ с использованием опросника FACT-B по 5-ти балльной шкале выражалась в виде индекса от 0 до 4, подсчет баллов осуществлялся согласно рекомендациям авторов (FACIT Committee и D.Cella).

Относительное увеличение уровня КЖ рассчитывалось, для адекватной сравнительной оценки показателей КЖ больных после оперативного лечения по поводу РМЖ. Для этого использовалась формула:

КЖ(б) - КЖ(а)

Z= -------------------------- х 100%, где:

КЖ(а)

Z - относительное изменение уровня качества жизни в процентах

КЖ(а) - абсолютный показатель уровня качества жизни в начале периода (в баллах)

КЖ(б) - абсолютный показатель уровня качества жизни в конце периода (в баллах).

Оценка полученных результатов проводилась с использованием параметрического метода описательной статистики - критерия Стьюдента, и непараметрических методов - коэффициент ранговой корреляции Спирмена, Т-критерий Манна-Уитни. Для сравнения двух групп -использовался двусторонний вариант Т-критерия Манна-Уитни. Для сравнения наблюдений до и после лечения использовался двусторонний вариант W-критерия Уилкоксона. Для множественных повторных сравнений после различных методов лечения в одной группе пациентов использовался критерий Фридмана. Для сравнения нескольких групп был использован критерий Крускала-Уоллиса. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Для обработки и наглядного представления полученных результатов с использованием таблиц и графиков использовался персональный компьютер и пакет программ «MS Office Word 2006», «MS Office Exel 2006», «MS Office Access 2006», «MS Office Power Point 2006», «Statistica for Windows 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

В соответствии с макетом нашего исследования, 248 пациенток, страдающих раком молочной железы, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней с курсом детской хирургии СПбГМА им И.И.

Мечникова (в настоящее время кафедра госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля СЗГМУ им. И.И. Мечникова) за период с 2002-2005 гг, заполняли опросник оценивающий КЖ до проведенного им лечения, и далее через 3, 6, 9, и 12 месяцев.

Вне зависимости от выполненной впоследствии операции общий показатель КЖ до начала лечения был примерно одинаковым во всех группах - от 65,4 ± 3,62 до 67,13 ± 2,87 баллов. Наименьшие значения были выявлены в группе больных, которым впоследствии была выполнена ампутация 65,4 ± 3,62 баллов соответственно.

Такая же картина прослеживалась и при анализе показателей КЖ по шкале ФОЛ (опросник РАСТ-В) больными РМЖ. До начала оперативного лечения показатели КЖ во всех рассматриваемых группах варьировались от 49,6 ± 1,11 до 58,36 ± 2,05 балла, а наименьшие значения определялись в группах пациенток, с ампутацией молочной железы - 49,6 ±1,11 балла.

По мере проведения лечения общий показатель КЖ неуклонно увеличивается и достигает статистической достоверности (78,45 ± 3,85 балла) к 9 месяцам.

Наибольшие значения регистрируются в группе больных с органосохраняющей операцией, увеличивающиеся за год лечения в среднем на 22 балла по опроснику РАСТ-в и на 19 баллов по шкале ФОЛ. В этой группе пациенток статистически достоверное повышение общего показателя КЖ достигается к 6 месяцам лечения.

На исходе 12-ти месяцев лечения показатель достигает статистической достоверности (р<0,05) во всех остальных группах.

Мастэктомия

——^-г-

-»-■ Органосохра няющая операция

-А- Ампутация

Змее. 6 мес. 9 мес. 12мес.

Рис. 1. Динамика относительных показателей уровня КЖ по опроснику ЕАСТ-В у больных РМЖ на протяжении года лечения в зависимости от

выполненной операции

На рис. 1 изображены кривые динамики уровня КЖ больных РМЖ на фоне проводимого лечения. Максимальные значения для группы больных после органосохраняющей операции достигаются к 9-ти месяцам лечения и

составляют 67,23 ± 2,41 балла, т.е. больше чем при других видах операций на этот момент.

Наименьший результат отмечается в группе больных после ампутации молочной железы, он не превышает 15 баллов за год лечения и соответствует 80,8 ± 3,69 балла к 12 месяцам. Показатели КЖ у больных из группы МЭ и группы ОСО приблизительно одинаковые, они увеличиваются за год на 20 и 19 баллов соответственно.

Рост показателя КЖ происходит в основном за счет шкалы «эмоционального благополучия» и шкалы «благополучия в повседневной жизни». Оно повышается не только после 6 месяцев терапии (р ; 3<0,05), но и достигает статистической достоверности при сравнении результатов полученных в 3 и 9 месяцев (р 2,4<0,05), а также в 6 и 12 месяцев (р 1-3<0,05). Общее повышение КЖ за год терапии по шкале «эмоционального благополучия» составляет в среднем 8 баллов, а по шкале «благополучия в повседневной жизни» в среднем 9 баллов. При этом по другим шкалам столь выраженного роста КЖ не наблюдается. По шкалам «физического благополучия» и «социально-семейного благополучия» показатель повышается до статистически достоверных значений (увеличение в среднем на 4,45 - 5,42 балла) только после 9 месяцев лечения.

При анализе данных выявляется достаточно равномерное увеличение показателей по шкалам «физического благополучия» и «социально-семейного благополучия», они достигают статистической достоверности к 12 месяцам лечения. Через 3 месяца наблюдается снижение по шкале физического благополучия, что обусловлено восстановительным периодом после оперативного лечения. Наиболее значимыми являются результаты по шкалам «эмоционального благополучия» и «благополучия в повседневной жизни», которые достигают статистической достоверности к 12 месяцам терапии, увеличиваясь в среднем на 8,77 - 9,06 баллов.

Для рассмотрения удельного веса каждой шкалы в формировании общего КЖ, необходимо рассмотреть сумму показателей по различным сферам жизни (рис. 2.).

Мастэктомия

□ Физическое благополучие

И Социально-семейное благополучие

□ Эмоциональное благополучие

□ Благополучие в повседневной жизни

Органосохраняющая операция

Я физическое благополучие ■ социально-семейное благополучие

□ эмоциональное благополучие

□ благополучие в повседневной жизни

Ампутация молочной железы

0 физическое благополучие Я социально-семенное благополучие

□ эмоциональное благополучие

□ благополучие в повседневной жизни

Рис. 2. Оценка влияния различных сфер жизни на формировании общего показателя КЖ в зависимости от вида выполненной операции

После анализа изменений показателей КЖ в различных сферах жизни на протяжении года наблюдения, можно отметить, что для больных РМЖ наибольшее значение играют физическое благополучие и благополучие в повседневной жизни (рис.2). Показатели именно этих шкал определяют

достижение статистической достоверности общего показателя уровня КЖ на фоне проводимого лечения.

Ранее было проиллюстрировано, что основной вклад в формирование общего КЖ (РАСТ-в) вносят показатели по шкалам физического благополучия и благополучия в повседневной жизни. Тем не менее, в то время как показатели по шкале «благополучия в повседневной жизни» достигают статистической достоверности к 9-ти месяцам наблюдения во всех группах исследуемых больных, ситуация с показателями по шкале «физическое благополучие» несколько другая. Во втором периоде наблюдения (3 месяца) мы отмечали снижение результата по данной шкале относительно предыдущего результата, во всех исследуемых группах. При оценке уровня КЖ у пациенток группы мастэктомии до начала лечения шкала «физического благополучия» равна 20,3 ±1,01 балла, а к 3-ему месяцу с момента постановки диагноза равна 6,5 ± 1,16 балла. Это объясняется тем, что в первые 3 месяца больные переносят оперативное вмешательство и начало адъювантного лечения (ПХТ, гормонотерапия, ЛТ и их сочетания) которые являются достаточно агрессивными. Важно отметить, что по окончании этих этапов лечения к 6 - 9 месяцам показатель КЖ возвращается к прежним дооперационным параметрам и равен по шкале «физического благополучия» 15,75 ± 1,26 балла и 19,08 ± 0,87 балла соответственно. Анализ имеющихся данных показал, что такая ситуация напрямую связана с проявляющимися осложнениями после оперативного вмешательства и начальным этапом терапии. Таким образом, у больных перенесших комплексное лечение (хирургическая операция и адъювантная терапия) показатели исходного КЖ полностью восстанавливаются к 6 - 12 месяцу после постановки диагноза и начала терапии, такая длительность обусловлена проведением достаточно агрессивного адъювантного лечения. Для оценки влияния возраста и вида оперативного лечения на показатели КЖ больных РМЖ, пациентки были разделены на три сопоставимые друг с другом возрастные группы: до 50 лет - 59 (23,79%) человек, от 50 до 60 лет-67 (27,01%) человек, и старше 60 лет - 122 (49,20%) человек соответственно.

При оценке уровня КЖ у больных РМЖ в возрасте до 50 лет на протяжении 12 месяцев выявляется статистически достоверное повышение общего показателя на фоне проводимого лечения в среднем на 20 баллов. При анализе результатов в каждой из трех групп отмечается повышение показателей уровня КЖ по прошествии года в среднем от 14 до 24 баллов. Наиболее значимые изменения КЖ произошли в группе больных, после ОСО. Несмотря на то, что показатели КЖ у этой группы больных были изначально самыми низкими (65,36 ± 3,38) в отличие от других групп, то уже к 6 месяцам лечения улучшение показателей КЖ достигает статистической достоверности (71,03 ± 3,49). Более того, уже через 9 месяцев эти показатели (82,16 ± 3,27) превосходят результаты группы больных с ампутацией молочной железы, которые будут получены только через год лечения. И это притом, что до начала лечения показатели КЖ были практически одинаковыми (68,13 ± 3,73 и 67,4 ± 3,81). Тем не менее, оценка результатов

показала, что при проведении комплексного лечения РМЖ у больных в возрасте до 50 лет, отмечается статистически достоверное повышение уровня КЖ через год лечения при любом виде оперативного вмешательства.

Результаты оценки уровня КЖ у больных РМЖ в возрастной группе от 50 до 60 лет, в зависимости от оперативного лечения показывают что показатель КЖ за год наблюдения повышается приблизительно на 19 баллов, и достигает статистической достоверности к 12 месяцам терапии. В среднем показатели КЖ во всех наблюдаемых группах повышаются на 14-22 балла. При проведении лечения в этой возрастной группе происходит незначительное повышение показателей КЖ у больных после ампутации молочной железы с 66,14 ± 3,16 баллов до 80,67 ± 4,52, при этом достигая статистической достоверности. В группе больных после мастэктомии, имея изначально не самый высокий показатель КЖ, показывает увеличение за год терапии на 20 баллов, с 67,26 ± 3,41 до 87,28 ± 3,71 соответственно.

Ситуация незначительно меняется при анализе результатов полученных при оценке КЖ больных РМЖ в возрасте старше 60 лет. Уровень КЖ пациенток после оперативного лечения растет в течение года, и общий показатель КЖ достоверно увеличивается к 12-ти месяцам лечения на 17 баллов. Самое меньше увеличение показателя КЖ среди всех наблюдаемых возрастных групп показывает группа пациенток после ампутации молочной железы в среднем 14 баллов за год терапии.

Если рассмотреть общие изменения уровня КЖ у больных РМЖ разных возрастных групп, после хирургического лечения, можно проследить закономерность между возрастом и исходным уровнем КЖ. Чем старше возраст больных, тем ниже показатели их КЖ. Так общий показатель КЖ до начала лечения в группе больных до 50-ти лет составлял 66,97 ± 4,01 балла, в группе от 50-ти до 60-ти лет - 67,17 ± 4,31 балла, а в группе старше 60-ти лет - 65,25 ± 3,14 балла. Показатели КЖ больных после ампутации молочной железы несколько ниже, чем у больных из других групп, вне зависимости от возрастной группы. Кроме того, показатели КЖ больных после паллиативной операции, были ниже, чем показатели после радикального лечения вне зависимости от возрастной группы.

При дальнейшем анализе изменения уровня КЖ в различных возрастных группах после оперативного лечения, можно заметить, что в группе больных после мастэктомии показатель уровня КЖ ниже только в возрастной группе до 50-ти лет (27,92%), а в возрастных группах 50 - 60 лет и старше 60-ти лет разница в уровне составляет всего (0,44 %). Таким образом, можно сделать вывод, что относительный показатель уровня КЖ при мастэктомии по Ра1еу не зависит от возраста пациенток. В группе больных после ампутации молочной железы данная разница тоже не достигает статистической достоверности (1,9%) и с точки зрения КЖ, можно практически исключить зависимость эффекта лечения от возраста больных. В то время как в группе больных после ОСО показатели уровня КЖ значительно отличаются в каждой возрастной группе.

Самый высокий показатель уровня КЖ был представлен в возрастной группе до 50-ти лет и составил - 41,29%, а самый низкий в группе больных старше 60-ти лет - 26,20%. Таким образом, разница между уровнем показателя КЖ в группе больных до 50-ти лет и в группе больных старше 60-ти лет, после органосохраняющей операции составила - 15,09%. После ОСО у больных были выражены явления стресса, эмоциональные расстройства, которые могли являться следствием необходимости послеоперационной лучевой терапии.

Если в группе женщин до 50-ти лет с ОСО относительное изменение КЖ оценивали 27 (41,29%), то в группе с МЭ таких женщин было в полтора раза меньше 23 (27,92%) человека. Однако с увеличением возраста (группа старше 60-ти лет) эта разница нивелируется 23 (26,20%) в группе с ОСО и 70 (29,32%) в группе с МЭ. Таким образом, стремление к проведению ОСО у женщин старше 60-ти лет должно быть обусловлено уменьшением риска осложнений за счет сопутствующих заболеваний, а не попыткой улучшить КЖ.

При анализе влияния социального статуса больных на их уровень КЖ, оказалось, что имеет значение не столько социальный статус пациентки, и положение, занимаемое ей в обществе, сколько ее материальное положение. Больше половины из включенных в исследование пациенток находилось на пенсии - 143 (57,65%) человека. В ходе анализа, выяснилось, что уровень КЖ не зависит от семейного положения и вида выполненной операции. Таким образом, можно предположить, что уровень КЖ пациенток замужних и проживающих с семьей выше, чем у одиноких пациенток. Это объясняется тем что, пациентки получали больше внимания, заботы, участия и поддержки со стороны родных и близких людей.

При детальном анализе было отмечено, что в группе пациенток репродуктивного периода в возрасте до 50 лет, самые низкие показатели КЖ к 12-ти месяцам лечения были в группах одиноких и не замужних женщин (84,59 ± 4,69 и 84,46 ± 4,23 балла), хотя в начале наблюдения показатели КЖ во всех исследуемых группах были примерно одинаковыми (от 65,98 ± 2,63 до 67,56 ± 0,94 балла). Через 12 месяцев после постановки диагноза РМЖ, разница показатели КЖ одиноких и живущих с родственниками пациенток достигла в среднем 3,5 балла (84,59 ± 4,69 и 87,81 ± 4,43 балла).

Однако после 6-ти месяцев лечения во всех группах отмечается стабильное повышение показателей КЖ достигающее к 12 месяцам 16-19 баллов. При анализе показателей уровня КЖ в группе женщин от 50 - 60 лет ситуация меняется. За год наблюдения, повышение показателей уровня КЖ в этой возрастной группе составило 19 баллов, достигнув статистической достоверности.

По мере проведения лечения общий показатель КЖ неуклонно увеличивался и достигает статистической достоверности (78,45 ± 3,85 балла) к 9 месяцам. Через 3 года общий показатель КЖ по опроснику РАСТ-О повысился на 4 пункта и составил 90,86 ± 3,68 балла, а через 5-ть лет на 2 пункта и составляет 92,34 ± 4,06 балла. Наибольшее увеличение

относительного показателя КЖ на протяжении всего исследования отмечалось в группе пациенток после мастэктомии до начала лечения - 66,66 ± 3,27 балла, через 3 года - 96,27 ± 3,75 балла и через 5 лет - 98,59 ± 3,81 баллов соответственно.

Самые низкие показатели относительного КЖ были отмечены в группе пациенток после ампутации молочной железы, и составили до начала лечения - 65,4 ± 3,62 балла, через 3 года - 80,8 ± 3,69 балла и через пять лет показатель существенно не изменился - 81,3 ± 4,11 балла. Это следствие того, что данной группе пациентов была выполнена не радикальная, а паллиативная операция. Выполнение которой, в первый год вызывает повышение КЖ, а затем рост показателя КЖ практически прекращается. Полностью стабилизируясь к трем годам после постановки диагноза РМЖ и начала лечения. Что иллюстрируют полученные нами результаты, показатель КЖ через 12 месяцев после начала лечения - 80,8 ± 3,69 балла, через 3 года -81,14 ± 3,27 балла и через 5 лет- 81,3 ± 4,11 балла.

Аналогичная, тенденция прослеживается и при анализе показателей КЖ по шкале ФОЛ (опросник РАСТ-В). После выполненного лечения, общий показатель КЖ неуклонно повышается год от года. До начала лечения - 54,91 ± 4,31 балла, через 12 месяцев после начала лечения - 75,60 ± 1,98 балла, через 3 года - 79,58 ± 2,38 балла и 82,20 ±2,46 баллов через 5 лет соответственно. Наивысший показатель КЖ отмечается в группе больных после мастэктомии до начала лечения - 56,77 ± 1,96 балла, через 3 года -79,37 ± 2,62 балла и 84,61 ± 2,73 баллов через 5 лет после выполненного лечения. Самый низкий показатель представлен в группе больных после ампутации молочной железы до начала лечения - 49,6 ±1,11 балла, через 12 месяцев после начала лечения -72,67 ±1,85 балла, через 3 года - 77,91 ± 2,04 балла и 78,84 ± 2,09 баллов через 5 лет соответственно. Увеличение показателя в группе больных после ампутации молочной железы обусловлено не, сколько улучшением общего состояния, а высокими баллами по шкалам «эмоционального благополучия» и «благополучия в повседневной жизни». Для таких больных очень важен положительный настрой на лечение.

ВЫВОДЫ

1. Использование дополнительного модуля РАСТ-В для опросника РАСТ-в является высокоинформативным для оценки уровня качества жизни больных раком молочной железы, после хирургического лечения, благодаря возможности проведения анализа физического, социально-семейного, эмоционального благополучия в повседневной жизни.

2. Уровень качества жизни после проведенного комплексного лечения, включившего хирургический этап и различные виды неоадъювантного и адъювантного (полихимиотерапия, лучевая и гормонтерапия) воздействий, статистически достоверно увеличился во всех группах наблюдения (р<0,05) с 66,19 ± 4,61 балла по опроснику РАСТ-в и 54,91 ±

4,31 балла по шкале РАСТ-В до 86,66 ± 4,26 и 75,60 ± 1,98 балла соответственно.

3. Показатели уровня качества жизни одинаково повышаются по шкале «физического благополучия» к 12-ти месяцам наблюдения после постановки диагноза и начала лечения, как при мастэктомии, так и при органосохраняющей операции: с 20,3 ± 1,01 до 24,75 ± 1,07 баллов (р<0,05), и с 20,16 ± 1,08 до 24,66 ± 0,93 баллов (р<0,05) соответственно, такая длительность обусловлена проведением агрессивного адъювантного лечения.

4. У пациенток после оперативного лечения по поводу распадающегося рака молочной железы, уровень качества жизни повышается от начального уровня 65,4 ± 3,62 балла по опроснику РАСТ-в и 49,6 ±1,11 балла (р<0,05) по дополнительному модулю РАСТ-В, до 80,8 ± 3,69 и 72,67 ± 1,85 (р<0,05) баллов соответственно к 12 месяцам после начала лечения. Это свидетельствует о том что, для этих пациенток важен сам факт начала лечения и настроя на положительный исход терапии.

5. Хирургическое лечение рака молочной железы влияет на общие показатели качества жизни только в первые 6 месяцев за счет снижения результатов по шкале «физическое благополучие» и напрямую зависит от возраста и семейного положения больных.

6. В группе больных репродуктивного возраста (до 50-ти лет), перенесших органосохраняющую операцию изменение качества жизни отметили 41,29%, пациенток, а в группе больных, перенесших мастэктомию в полтора раза меньше 27,92%. Однако с увеличением возраста (группа старше 60-ти лет) эта разница нивелируется: 26,20% и 29,32% соответственно. Таким образом, стремление расширить показания к выполнению органосохраняющих операций у пациенток в постменопаузе, не приводит к достоверному увеличению показателей качества жизни, а за частую, вследствие необходимости дополнительного применения более агрессивных методов лечения таких как лучевая терапия, резко снижает уровень качества жизни в более отдаленном периоде наблюдения.

Практические рекомендации

1. Целесообразно рассматривать оценку показателя качества жизни (с использованием общего онкологического опросника РАСТ-в и дополнительного модуля к нему РАСТ-В), как один из важнейших критериев планирования программы лечения больного раком молочной железы, включающей в себя медикаментозный и хирургический этапы лечения.

2. При выборе объема хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы (мастэктомия, органосохраняющая операция) необходимо учитывать, данные, полученные при использовании опросника РАСТ-й и дополнительного модуля к нему РАСТ-В, с учетом возраста, семейного положения, культурного и общеобразовательного уровня пациента.

3. Необходимо учитывать, что стремление к проведению органосохраняющей операции у женщин старше 60-ти лет должно быть обусловлено уменьшением риска осложнений за счет сопутствующих заболеваний, а не попыткой улучшить качество жизни.

4. Не следует ограничивать показания к выполнению мастэктомии только возможностью проведения лекарственной терапии, особенно при распадающемся раке молочной железы. Мастэктомия или паллиативная операция (санитарная ампутация молочной железы), в подобной ситуации, позволяет достоверно повысить качество жизни больной, уже в ближайшие сроки после проведения оперативного вмешательства.

5. Применение специализированного опросника FACT-G и дополнительного модуля к нему (FACT-B) позволяет дать более объективную оценку проведенного комплексного лечения рака молочной железы, основываясь на динамике показателей качества жизни больного, чем исключительно биологические показатели течения опухолевого процесса (наличие местного рецидива, отдаленные метастазы и т.п.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Платонова М.Н. Эффективность неоадъювантной терапии при раке молочной железы IIB-IIIB стадии / Э.Э. Топузов, В.Ф. Семиглазов, В.Г. Лемехов, В.В. Семиглазов, Г.А. Дашян, В.В. Коларькова, М.Н. Платонова // Состояние здоровья населения и факторы риска Материалы научно-практической конференции, посвященные 100-летию Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова 24-27 апреля 2007, с.242-243.

2. Платонова М.Н. Хирургическая операция как этап комплексного лечения больных распадающимся раком молочной железы / Э.Э. Топузов, В.Г. Лемехов, С.Н. Садыгова, А.Г. Данилов, Р.Л. Аристов, А.Х.. Аммар, А.О. Дамения, М.Н. Платонова // Материалы VII международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» 23-25 июня 2010, с. 63.

3. Платонова М.Н. Роль хирургического этапа в комплексном лечении больных с распадающимся раком молочной железы / Э.Э. Топузов, С.Н. Садыгова, А.Г. Данилов, Р.Л. Аристов, М.Н. Платонова // Материалы научно-практической межрегиональной конференции СЗФО с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов» 17-18 сентября 2010 года, с. 98.

4. Касянова М.Н. Оценка качества жизни больных раком молочной железы / Э.Э. Топузов, М.Н. Касянова, A.A. Божок, С.Н. Садыгова, Р.Л. Аристов, Р.Э. Топузов, H.A. Климов, И.Ю. Щукина, Е.В. Приходько // Материалы VIII международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» 15-17 нюня 2011, с. 68-71.

5. Касянова М.Н. Перспективы хирургического лечения распадающегося рака молочной железы / Э.Э. Топузов, С.Н. Садыгова, В.Г. Лемехов, Р.Л. Аристов, А.Г. Данилов, A.A. Божок, М.Н. Касянова, H.A. Климов, Р.Э. Топузов // Вопросы Онкологии. - 2011. - Т. 57. - №4. - С. 502-504.

6. Касянова М.Н. Анализ показателей качества жизни больных раком молочной железы / Э.Э. Топузов, М.Н. Касянова, Ю.В. Плотников, С.Н. Садыгова, Р.Л. Аристов, Р.Э. Топузов, А.О. Дамениа, A.A. Божок, H.A. Климов // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - №3 (40). - С. 223-225.

7. Касянова М.Н. Перспективы хирургического лечения распадающегося рака молочной железы / Э.Э. Топузов, С.Н. Садыгова, В.Г. Лемехов, Р.Л. Аристов, А.Г. Данилов, A.A. Божок, М.Н. Касянова, H.A. Климов, Е.В. Приходько, A.A. Овсянников // Профилактическая и клиническая медицина. -2012. - (45). - С.34-38.

8. Касянова М.Н. Гинекомастия: клинико-морфологические и молекулярно-биологические особенности / Т.А. Новицкая, И.Н. Чупров, Э.Э. Топузов, Р.Л. Аристов, М.Н. Касянова // Медицинский альманах. 2012. -№4(23).-С. 39-41.

9. Касянова М.Н. Возможности хирургического лечения при диссеминированном раке молочной железы / A.A. Божок, Э.Э. Топузов, В.Ф. Семиглазов, H.A. Климов, М.Н. Касянова, A.A. Овсяников // Вопросы онкологи. 2013. - Т. 59. - №3. С. 320-327.

Список сокращений

CMF - циклофосфан + метотрексат + 5-фторурацил;

FACT-B - Functional Assessment of Cancer Therapy of Breast (шкала

функциональной оценки лечения рака молочной железы)

FACT-G - Functional Assessment of Cancer Therapy General (общая шкала

оценки качества жизни онкологических больных)

FWB - Functional well-being (функциональное благополучие);

PWB - physical well-being (физическое благополучие);

SWB - social/family well-being (социально-семейное благополучие);

КЖ - качество жизни;

ОСО - органосохраняющая операция;

ПХТ — полихимиотерапия;

РМЖ - рак молочной железы;

ФФ - физическое функционирование;

Подписано в печать 27.02.2015 г. Формат А5, цифровая печать. Тираж 100 экз. Отпечатано в ЦОП «Невский» Россия, г. Санкт-Петербург, наб. канала Грибоедова тел./факс: 438-38-05, e-mail: nev@copy.spb.ru