Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка ишемии тонкой кишки и роль озонотерапии при острой кишечной непроходимости

005014601

КОПЫЛОВА ЮЛИЯ ИВАНОВНА

ОЦЕНКА ИШЕМИИ ТОНКОЙ КИШКИ И РОЛЬ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.01.17 — хирургия

1 5 МАР

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2012

005014601

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Лисиенко Валентина Михайловна Научный консультант

доктор биологических наук, профессор Баньков Валерий Иванович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, доцент, Галимзянов Фарид Вагизович

ГБУЗ «СОКБ № ]», заведующий кафедрой гнойной хирургии

кандидат медицинских наук, доцент, Засорин Александр Александрович ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, доцент кафедры хирургических болезней лечебно - профилактического факультета

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» _ 2012 г. в 10 часов на

заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Д 208.102.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak2.ed.gov.ru

Автореферат разослан « февраля 2012 года.

Учёный секретарь

Диссертационного совета Д 208.102.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Диагностика и лечение острой кишечной непроходимости остается одной из наиболее сложных и далеко не решённых проблем в экстренной абдоминальной хирургии (В.В. Рыбачков и др., 2005; A.B. Бутров, А.З. Борисов,2009). Частота её достигает 9,4%, а показатели послеоперационной (п/о) летальности, несмотря на интенсивное внедрение в практику новых медицинских технологий, остаются стабильно высокими, достигая по данным различных авторов 15-25% (С.М. Гамзаев, 2007; Т.К. Калантаров, 2008; A.B. Бутров, 2009).

Одним из основных факторов высокой п/о летальности, по литературным данным, является интраоперационная недооценка жизнеспособности ишемизированной кишечной стенки при острой кишечной непроходимости (ОКН) (В.И. Егоров с соавт., 2004; Ю.А. Качин, 2006; А.Б. Горпинич с соавт., 2008), что, в свою очередь, ведет к прогрессированию ишемического процесса в кишке, развитию перитонита и полиорганной недостаточности 24,4—31% (З.М. Сигал и др., 1991; E.R. La Hei, 2001). Стандартные критерии оценки жизнеспособности кишки во время оперативного вмешательства не всегда бывают достаточными и объективными (М.З. Сигал, 1976, Г.Л. Фсофилов, 1990, O.E. Азарян, 1996). Поэтому было предложено множество аппаратных методов определения жизнеспособности кишечной стенки в условиях ишемии, основанных на исследовании различных ее функций (моторной, состояния гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла или основного сосудистого ствола, морфологического статуса органа и др.). Однако эти методы имеют свои известные положительные и отрицательные характеристики. Неудовлетворенность полученными результатами вышеуказанных способов определения жизнеспособности кишечной стенки, послужила поводом для поиска нового, дополнительного к имеющимся, метода интраоперационной оценки жизнеспособности кишечной стенки при ОКН.

Все большее место среди методов диагностики различной патологии, сопровождающейся нарушением микроциркуляторного русла и при этом выбора хирургической тактики (В.И. Баньков с соавт., 1986,1992) занимает способ определения биоэлектромагнитной реактивности (БЭМР) живых тканей, для чего предложен диагностический комплекс ДК «Лира-100». Данный аппарат был успешно применен для оценки жизнеспособности мягких тканей при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей (В.И. Баньков, Е.П. Бурлева,1986), а также для определения степени недостаточности кишечной стенки (состояние «компенсации», «субкомпенсации», «декомпенсации») престенотических отделов ободочной кишки на разных этапах развития обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза (С.Ю. Медведева, В.И. Баньков, Троицкий Б.С. и др.,1999). Учитывая полученные авторами положительные сведения о значимости использования ДК «Лира-100» для оценки микроциркуляторного русла тканей человека мы решили в эксперименте и клинике изучить возможность применения данного

аппарата для определения наличия и степени выраженности ишемического процесса кишечной стенки при наиболее тяжелой форме ОКН -странгуляционной кишечной непроходимости.

Из литературных данных следует, что причиной высокой летальности и осложнений в п/о периоде у больных с ОКН является выраженная эндогенная интоксикация, нарушение метаболизма, белкового обмена, снижение иммунных защитных сил организма, что сопровождается развитием синдрома воспалительного ответа. Поэтому актуальным является иоиск дополнительных методов лечения больных с ОКН (В.Е. Милюков, М.Р. Сапин, 2006; С.М. Гамзаев, 2007). Одним из методов, позволяющим улучшить результаты лечения, является озонотерапия (ОТ). Известно, что озонотерапия достаточно проста в применении (A.A. Шалимов, 1985; М.И. Гульман и соавт., 2001). Высокая эффективность метода, хорошая переносимость, практически отсутствие побочных эффектов, экономичность явились предпосылками для его широкого внедрения в практику (Ю.С. Винник и соавт., 2000; С.П. Алехина и соавт., 2003; О.В. Перьянова и соавт., 2008). Озон применяется при лечении различных патологических состояний в организме больного, сопровождающихся интоксикационным синдромом и полиорганной недостаточностью (С.П. Перетягин, 1991; Г.А. Бояринов, 1992; Ю.С. Винник, 2000; С.П. Алехина и соавт., 2003; A.A. Засорин, 2004). В этой связи представляет интерес изучение влияния ОТ у больных с ОКН. В доступной нам литературе мы не обнаружили сведений по использованию данного метода лечения при странгуляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимости).

Цель исследования

Изучить возможность оценки степени ишемии тонкой кишки с помощью ДК «Лира-100» и эффективность озонотерапии после операции у больных с острой кишечной непроходимостью для улучшения ближайших исходов заболевания.

Задачи исследования

1. На экспериментальном и клиническом материале изучить возможность использования аппарата ДК «Лира-100», с помощью показателей биоэлектромагнитной реактивности тканей, для определения степени ишемии кишечной стенки при странгуляционной тонкокишечной непроходимости.

2. Изучить эффективность озонотерапии у больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости.

Научная новизна

1. В эксперименте доказано, что с помощью показателей биоэлектромагнитной реактивности тканей аппарата ДК «Лира-100» может быть определена степень ишемии кишечной стенки в динамике ишемического процесса.

2. На клиническом материале впервые изучена возможность применения ДК «Лира-100» для определения наличия и степени ишемии кишечной стенки при странгуляционной тонкокишечной непроходимости.

3. Доказана целесообразность использования озонотерапии в послеоперационном периоде у больных со странгуляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимостью.

Практическая значимость работы

1. Предложено использование аппарата ДК «Лира-100» в комплексной оценке степени ишемии тонкой кишки у больных со странгуляционной тонкокишечной непроходимостью.

2. Доказана целесообразность использования метода внутривенной озонотерапии в комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде.

Личный вклад автора в получении результатов

Личный вклад автора включает разработку дизайна исследования, организацию и проведение диссертационной работы, проведение экспериментального исследования, клиническое обследование пациентов, участие в их оперативном лечении и наблюдении в послеоперационном периоде, сбор и систематизацию полученного клинического материала, статистическую обработку результатов, подготовку публикаций по теме диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели биоэлектромагнитной реактивности тканей позволяют установить степень нарушения микроциркуляции кишечной стенки при острой кишечной непроходимости в эксперименте.

2. С помощью предлагаемой шкалы индексов функционального состояния кишки возможно подтверждение степени ишемии кишечной стенки у больных после операции.

3. Использование внутривенной озонотерапии в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде способствует улучшению ближайших исходов заболевания.

Апробация работы

Предложенная методика применения внутривенной ОТ у больных со странгуляционной и обтурационной кишечной непроходимостью в п/о периоде применяется в практической работе общехирургического отделения МБУ ЦГБ №7 г. Екатеринбурга (гл. врач - Е.С. Барац). Результаты работы доложены на региональной конференции «Инженерия в медицине. Инновационные технологии» (Екатеринбург, 2006); на 62-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», где получен диплом за 3 место

(Екатеринбург, апрель 2007); на заседании Свердловского областного хирургического клуба и Областного хирургического общества «Новое в хирургии», «Острая неопухолевая кишечная непроходимость» (Екатеринбург, сентябрь 2010; Екатеринбург, октябрь 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 1 из которых в рекомендованном ВАК журнале. В Российском авторском обществе зарегистрирован и депонирован результат интеллектуальной деятельности -рукопись учебного пособия «Озонотерапия в лечении больных с патологическими процессами» (запись в Реестре за № 15774 от 13 октября 2009). По теме диссертации получены два патента РФ на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 241 источник, из них - 173 отечественных и 67 иностранных. Работа проиллюстрирована 28 таблицами, 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа является экспериментально-клиническим исследованием, выполненным за период с 2006-2009 гг. В соответствии с поставленными задачами выполнены: одно экспериментальное и два клинических исследования.

Экспериментальное исследование. Эксперимент проводился на 18 беспородных собаках обоего пола (весом 10-15кг), в условиях вивария кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии УГМА (под руководством проф. НЛ. Кернесюка), согласно «Правилам проведения работ с использованием лабораторных животных» (приказ № 755 МЗ СССР от 12.07.1977г.) и Федерального закона о защите животных от жестокого обращения от 01.01.1997г. Экспериментальная работа обсуждена и одобрена локальным этическим комитетом УГМА (01.03.2008). В ходе эксперимента проводилась оценка показателей индексов БЭМР, измеряемых с помощью аппарата ДК «Лира-100», на неизмененных и искусственно созданных ишемизированных участках тонкой кишки собак (594 измерения). В основе измерения индекса БЭМР лежит свойство живых тканей преобразовывать наведенное в них внешнее естественное и искусственное электромагнитные низкочастотные поля импульсного модулированного характера в ответный сигнал (В.И. Баньков, 1986, 1992). Полученные параметры БЭМР сопоставлялись с визуальной и морфологической оценкой (150 исследований) ишемизированных участков тонкой кишки в динамике нарастания ишемического процесса.

В нашей работе использованы принципы экспериментальной хирургии С.А. Шалимова, П. Лепэдата. У наркотизированных собак всех групп (тиопентал натрия 30-50мг/кг) срединным лапаротомным разрезом вскрывали брюшную полость, в рану извлекали тонкую кишку. Для исследования выбирался стандартный (для нашего эксперимента) участок тонкой кишки, находящийся на расстоянии 30-40см от илеоцекального угла, где производилась перевязка одной из сосудистых ветвей краниальной брыжеечной артерии. Датчик аппарата ДК «Лира-100» помещали в стерильный «рукав», чем достигалась его полная стерильность. После проведения калибровки аппарата на кишечную стенку выполняли измерения БЭМР, при этом датчик прикладывали непосредственно к кишечной стенке. Параллельно забирался материал для гистологического исследования, который фиксировался в 10%-ом нейтральном формалине. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, ставилась ШИК-реакция для оценки состояния базальной мембраны и слизеобразования в эпителии. Материал для гистологического исследования обрабатывался на базе ЦНИЛ УГМА (к.м.н. Валамина И.Е.).

Клиническое исследование. Клиническая часть работы была выполнена на базах хирургических отделений МБУ ЦГБ № 7 (гл. врач Е.С. Барац), МБУ ЦГБ № 14 (гл. врач В.Н. Кухаркин) г. Екатеринбурга, основана на результатах обследования и лечения 137 больных с установленным диагнозом ОКН, за период с 2007-2009гг.

Первое клиническое исследование. С целью изучения возможности использования ДК «Лира-100» для определения степени ишемии кишечной стенки проведен анализ результатов, полученных во время операции у 28 пациентов со странгуляционной тонкокишечной непроходимостью за период 2007 - 2009гг. Из них 26 больных оперированы в МБУ ЦГБ № 7, а 2 больных -в МБУ ЦГБ № 14.

В исследование были включены пациенты со странгуляционной тонкокишечной непроходимостью, набранные с помощью метода случайной выборки. У 22 больных (78,58%) ишемизированные участки тонкой кишки были жизнеспособными, у 6 больных (21,42%) - обнаружена гангрена кишечной стенки. Мужчин было 10 (35,72%), женщин 18 (64,28%). Больные были в возрасте от 22 лет до 90 лет, со средним значением 68,57±2,97. Время, прошедшее от начала заболевания до оперативного вмешательства составило: в случае жизнеспособной кишки 20,36±14,29 час., при гангрене 55,33±2,21час. Лапаротомия была выполнена у 14 больных (50%), герниолапаротомия у 3 больных (10,71%), грыжесечение у 11 больных (39,29%). Причинами СТКН явились: ущемление петель тонкого кишечника в грыжевых воротах у 20 человек (71,43%), спаечная непроходимость у 8 пациентов (28,57%). После ликвидации причин, вызвавших ОКН, у всех исследуемых больных первоначально макроскопически оценивали жизнеспособность ишемизированного участка кишки с помощью стандартных приемов - по цвету

серозной оболочки, наличию или отсутствию пульсации сосудов брыжейки и перистальтики. Затем, для сравнительной оценки значений, с помощью ДК «Лира-100» выполняли измерения индексов БЭМР неизмененных и ишемизированных участков тонкого кишечника. При наличии гангрены кишки выполнялись гистологические исследования.

Второе клиническое исследование. В основу второго клинического исследования положен анализ результатов применения внутривенной (в/в) озонотерапии в комплексе с традиционным лечением, динамического наблюдения и исследования клинических, биохимических показателей у 109 прооперированных пациентов со странгуляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимостью за период с 2008 по 2009гг.

В наше исследование были включены пациенты со странгуляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимостью методом случайной выборки. Критериями исключения были умершие больные с ОКН в ближайшие часы и сутки после операции в связи с нарастающей ПОН.

Пациенты были распределены на 2 группы. В первую (основную) группу вошло 57 человек (52,3%), которым в комплексе с традиционным п/о лечением проводилась в/в озонотерапия. Вторая группа (контрольная) состояла из 52 человек (47,7%), получавшая только традиционное лечение.

Группы были сопоставимы между собой по причинам заболевания, тяжести состояния, возрастному и половому составу, времени от начала заболевания до оперативного вмешательства.

В основной группе было 26 (45,62%) мужчин и 31 (54,38%) женщина, в контрольной 27 (51,92%) мужчин и 25 (48,08%) женщин (р>0,05). Возраст пациентов основной группы варьировал от 19 лет до 92 лет, со средним значением 61,4±19,17 лет, а в контрольной группе от 22 лет до 90 лет, со средним значением 62,9±19,21 лет (р>0,05). Преимущественное большинство оперированных пациентов обеих групп находилось в возрасте от 61 до 80 лет, что составило 47,4%. Время, прошедшее от начала заболевания до оперативного вмешательства составило: при СТКН в основной группе 27,58±6,27час., контрольной 25,80±9,4час., при ОТКН в основной группе 28,66±3,71час., контрольной 29,78±4,7час (р>0,05).

Причинами СТКН в основной группе больных явились: ущемленные грыжи у 13 человек (56,52%), спаечная непроходимость у 8 пациентов (34,79%), заворот тонкой кишки у 2 человек (8,69%); в контрольной группе: ущемленные грыжи у 14 человек (70%), спаечная непроходимость у 6 пациентов (30%). Причинами ОТКН в основной группе больных явились: спаечная непроходимость у 33 пациентов (97,06%), фитобезоар тонкой кишки у 1 больного (2,94%); в контрольной группе: спаечная непроходимость у 32 пациентов (100%). Распределение больных по причинам заболевания было сопоставимым (р>0,05).

Характер выполненных операций был следующий: при СТКН у пациентов основной группы (23человека) лапаротомия выполнена у 13 больных (56,53%), герниолапаротомия у 4 пациентов (17,39%), грыжесечение у 6 человек (26,08%).

Резекция гангренозно измененного участка тонкой кишки выполнена у 4 пациентов (17,4%). В контрольной группе (20 человек) лапаротомия выполнена у 8 больных (40%), грыжесечение у 12 пациентов (60%). Резекция гангренозно измененного участка тонкой кишки выполнена у 3 пациентов (15%).

При ОТКН у пациентов основной группы (34 человека) лапаротомия выполнена у 28 больных (82,36%), герниолаларотомия у 2 пациентов (5,88%), грыжесечение у 4 человек (11,76%). Резекция гангренозно измененного участка тонкой кишки выполнена у 2 пациентов (5,88%). В контрольной группе (32 человека) лапаротомия выполнена у 26 больных (81,26%), герниолаларотомия у 3 человек (9,37%), грыжесечение у 3 пациентов (9,37%). Резекция гангренозно измененного участка тонкой кишки выполнена у 2 пациентов (6,25%). У 1 больного (3,1%) выполнено наложение обходного по поводу обширного спаечного процесса брюшной полости.

Для оценки тяжести состояния больных была избрана шкала SAPS, в связи с тем, что она проста для клинического использования.

Для клинической оценки течения п/о периода при проведении озонотерапии были использованы: оценка болевого синдрома с помощью 10 бальной цифровой рейтинговой шкалы, предназначенной для определения субъективного ощущения пациентом боли (NRS-Numerical Rating Scale) (Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al., 2008), купирование п/о пареза желудочно-кишечного тракта.

Для контроля состояния гомеостаза использовался комплекс общеизвестных лабораторных исследований: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) (Даштаянц Г.А., 1978г.), С-реактивный протеин (СРБ), антиоксидантный лейкоцитарный индекс Гаркави-Квакиной-Уколовой (соотношение процента лимфоцитов к относительному содержанию с/я нейтрофилов в лейкоцитарной формуле крови), индексы соотношения популяций лейкоцитов периферической крови (индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, моноцитов и лимфоцитов). Забор венозной крови производился на 1, 4, 8 сутки, а для определения СРБ - дополнительно на 3 и 6 сутки п/о периода. В результате было проведено исследование 327 клинических, 327 биохимических (зав. отделением лаб. диагностики МБУ ЦГБ№7 Л.Я. Сергеева), 325 параметров СВР (СРБ) (зав. ЦНИЛ УГМА А.Г. Кирпищиков). Результаты исследований у пациентов основной и контрольной группы оценивали между собой.

При оценке показателей крови: общего количества лейкоцитов, с/я нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, базофилов, СОЭ, натрия, билирубина, мочевины, креатинина, сахара, амилазы, pH, НС03, рС02, интерлейкинов lß (ИЛ-lß) и интерлейкинов 4 (ИЛ-4)), фактора некроза опухоли (TNF), церулоплазмина статистически значимых динамических изменений в п/о периоде обнаружено не было. Поэтому мы для своей работы отобрали те параметры, которые претерпевают существенные изменения в динамике и могут быть ориентиром для оценки состояния больного.

Пациенты контрольной группы получали комплексную традиционную терапию. Больным основной группы, помимо традиционного лечения, проводилась озонотерапия. Методика заключалась во в/в введении 0,9% ОФР объемом 200мл, барботированного озонокислородной смесью концентрацией 5мг/л на выходе из аппарата в течение 20 минут, со скоростью потока 1л/мин. Концентрация растворенного озона в ОФР составила 0,6±0,063мг/л. В качестве источника озона использовался медицинский озонатор «Медозонс БМ». Во время инфузии барботаж не проводился. В качестве рабочего газа данного аппарата использовался медицинский кислород, который поступал через редуктор в аппарат. Указанный ОФР вводился больному в периферическую или центральную вену в течение 30 минут с момента его приготовления. Курс лечения составлял 7 ежедневных введений ОФР.

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Exel». Использовались традиционные параметрические методы статистики с вычислением средних величин, стандартной ошибки среднего. Достоверность различий определялась по параметрическому критерию (t) Стьюдента, в том числе, парному критерию. Различия считались достоверными при р<0,05 (коэффициент достоверности). Достоверность различий между текущими и нормальными параметрами лабораторных исследований определялась с помощью доверительных интервалов при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальное исследование. Для оценки степени выраженности ишемических и некробиотических изменений, происходящих в ишемизированной кишке и их соответствие измеряемым значениям БЭМР, нами было выполнено 3 варианта эксперимента. При этом мы ставили перед собой задачу определения соответствия индексов БЭМР различным способам ишемии при полной и изолированной перевязке сосудов стенки кишки. В первом варианте эксперимента (6 собак первой группы) перевязывался участок брыжейки тонкой кишки лигатурой без перевязки ее стенки на 4,5 часа, с сохранением возможного коллатерального кровоснабжения. Во втором варианте (6 собак второй группы) производилась перевязка участка брыжейки тонкой кишки и се стенки лигатурой на 17 часов для полного исключения возможного коллатерального кровоснабжения. В третьем варианте (6 собак третьей группы) производилась отдельная перевязка артериального и венозного стволов участка тонкой кишки и ее стенки на 4,5 часа с целью выяснения изолированной реакции значений БЭМР ишемизированой кишечной стенки.

У собак первой группы состоянию «компенсации» ишемизированной кишечной стенки соответствуют представленные макроскопические, гистологические, аппаратные данные жизнеспособного участка тонкой кишки (рис. 1, 2, 3).

Рис.1. Фото. Состояние «компенсации» стенки кишки у собак 1 группы:сероза гиперемирована, перистальтика вялая

Рис.2. Морфологические изменения: дисциркуляторное полнокровие и отек стромы кишечных ворсинок тонкой кишки.

Окр. Гематоксилин-эозин, ув. 400

Исходные 5 мин 30 мин 1ч 1,5 ч 2ч Зч

данные

Время ишемии

Рис. 3. Показатели БЭМР, соответствующие состоянию «компенсации» кишечной стенки собак 1 группы

Исследованные участки тонкой кишки в интервале 30 минут - 3 часа от момента создания ишемии макроскопически оценены как жизнеспособные (серозная оболочка гиперемирована, перистальтика вялая, сосуды брыжейки изучаемого участка кишки перевязаны), что подтверждено данными гистологических исследований (нарастающий отек и застойное полнокровие сосудов стенки кишки и ее брыжейки). По сравнению с неишемизированной кишкой наблюдается снижение исходных показателей БЭМР на начальном этапе (5-10мин.) возникновения ишемии с 133,75±9,65ед. до 100,62±5,13ед. (р<0,05). В интервале 30 минут - 3 часа от момента создания ишемии, в сравнении с 5-ти минутной ишемией отмечается достоверная динамика постепенного повышения индексов БЭМР кишки: через 3 часа ишемии значения БЭМР составили 146±9,16ед. (р<0,05) (рис. 1, 2, 3).

Состоянию «субкомпенсации» ишемизированной кишечной стенки соответствуют представленные макроскопические, гистологические, аппаратные данные «сомнительного» в жизнеспособности участка кишки (рис. 4, 5, 6).

Рис. 4. Фото. Состояние «субкомпенсации» стенки кишки у собак 1 группы: сероза гиперемирована, перистальтика единичными волнами,отек и полнокровие стенки

Рис. 5. Морфологические изменения: резкое снижение слизеобразования в поверхностных отделах слизистой тонкой кишки. Шик-реакция, ув.200

160

3,5 ч 4 ч 4,5 ч

Время ишемии

Рис. 6. Показатели БЭМР, соответствующие состоянию

«субкомпенсации» кишечной стенки у собак 1 группы

Макроскопически ишемизированные участки стенки кишки выглядели как «сомнительные» в плане их жизнеспособности (серозная оболочка гиперемирована, отек стенки и застойное полнокровие сосудов, перистальтика единичными волнами, сосуды брыжейки изучаемого участка кишки перевязаны), а данные гистологических исследований подтвердили наличие некроза слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки. Значения БЭМР через 4,5 часа ишемии снижаются в сравнении с исходными данными до 116,87±7,99ед. (р<0,05), что связано с нарастающими морфологическими изменениями (рис.6).

Таким образом, использование аппарата ДК «Лира-100» имеет значение в диагностике динамики нарастания патологического процесса. Полученные значения БЭМР, на примере собак первой группы, в разные временные промежутки от создания ишемии свидетельствуют о постепенном прогрессировании ишемического процесса в кишечной стенке (состояние «компенсации» и «субкомпенсации»).

У собак второй группы исходные значения БЭМР ишемизированной кишечной стенки снизились (р<0,05) с 114,33±б,34 ед. до 94,41±4,7ед. через 5 минут ишемии и с 114,33±6,34 ед. до 75,66±5,34ед. (р<0,05) через 17 часов ишемии, что соответствовало макроскопическому и морфологическому подтверждению наличия гангрены стенки кишки (состояние «декомпенсации» ишемизированной кишечной стенки) (рис. 6, 7, 8).

Смешанный инфаркт кишечной стенки

Ишемический инфаркт кишечной стенки

Геморрагический инфаркт кишечной стенки

Рис.6. Фото. Состояние Рис.7. Морфологические изменения: некроз

«декомпенсации» стенки кишки у слизистой, подслизистой оболочки,

собак 2 группы: некрозы с глыбчатый распад в мышечной оболочке

гнилостным запахом кишки

Окр. гематоксилин-эозин. Ув. 200.

Время ишемии

Рис. 8. Показатели БЭМР, соответствующие состоянию «декомпенсации» кишечной стенки у собак 2 группы

Таким образом, полученные значения БЭМР при 17 часовой ишемии соответствуют клиническим и морфологическим данным, свидетельствующим о наличии некроза кишечной стенки («декомпенсация»). Показатели БЭМР в состоянии «декомпенсации» имеют динамику (р<0,05) снижения, что связано с наличием некроза стенки кишки (рис. 8).

У собак третьей группы, в разные промежутки времени, начиная с 5 минут и затем каждые 30 минут в интервале от 30 минут до 4,5 часов изучались макроскопические, гистологические, аппаратные данные ишемизированных

участков кишечной стенки. При сравнительной оценке результатов анализов состояния артериальной и венозной ишемии отмечена определенная тенденция в показателях БЭМР кишечной стенки, имеющая преимущественно однонаправленный характер: а именно, индексы БЭМР ишемизированной кишечной стенки к 4,5 часам от создания ишемии однонаправлено снижались, что свидетельствует о прогрессировании некротических процессов кишечной стенки при ОКН. В сравнении с исходными значениями при 4,5 часовой изолированной артериальной и венозной ишемии отмечено снижение (р<0,05) значений БЭМР ишемизированной кишечной стенки с 116,5±4,0ед. до 101,6±3,5ед. и 103±2,67ед. соответственно. При этом макроскопически ишемизированные участки стенки кишки выглядели как «сомнительные» в плане их жизнеспособности, а гистологические исследования подтвердили наличие некроза всех слоев стенки кишки.

Таким образом, экспериментально доказано, что при СТКН изменение показателей БЭМР ишемизированных участков тонкой кишки имеет диагностическое значение при оценке наличия ишемии, а также динамики нарастания ишемического процесса. На начальных этапах ишемии (5-10мин.) показатели БЭМР ниже своих исходных (нормальных) значений. В дальнейшем наблюдается рост текущих значений БЭМР, в сравнении с исходными данными, что указывает на прогрессирующее нарастание ишемии в еще жизнеспособной стенке кишки, в то время как последующее снижение показателей БЭМР -о некротических необратимых процессах, происходящих в ней. Полученные данные значений БЭМР в эксперименте позволяют диагностировать степень выраженности ишемии (состояние «компенсации», «субкомпенсации», «декомпенсации») тканей стенки кишки.

Клиническое исследование

Первое клиническое исследование. Результаты, полученные в первом клиническом исследовании следующие. Измерения индексов БЭМР ишемизированного участка кишечной трубки при СТКН (в случае жизнеспособной кишки и ее гангрены) аналогично исходным (базовым) значениям БЭМР характеризовались вариабельностью и индивидуальностью показателей. В случае жизнеспособной кишки данные индексов БЭМР неизмененных участков кишечной стенки варьировали от 76 до 127ед. (66 измерений), а в случае гангрены кишки от 33 до ЮОед. (18 измерений). В случае жизнеспособной кишки данные индексов БЭМР ишемизированных участков кишечной стенки варьировали от 32,3 до 156,5ед. (66 измерений), а в случае гангрены кишки от 45,3 до 109ед. (18 измерений). Вариабельность измеряемых показателей БЭМР по литературным данным объясняется тем, что кишечная стенка обладает индивидуальными анатомо-функциональными особенностями тканей: различной архитектоникой сосудов, кровенаполнением кишечной стенки и брыжейки, фазой сокращения (спазма) и расслабления кишки, выраженностью в той или иной степени атеросклеротического поражения сосудистого русла.

Определяющей величиной наличия функционального отклонения стенки кишки является разница (дельта) в показаниях исходных и текущих значений БЭМР. Поэтому, для оценки состояния ишемизированных участков кишечной стенки во время операции (с целью повышения точности измерений, учета индивидуальных особенностей больного) нами был разработан индекс функционального состояния кишки (ИФСК) и шкала ИФСК (рис.9).

ИФСК представляет собой, взятое в абсолютных единицах, значение разницы между индексом БЭМР, измеренном на заведомо здоровом неизменном участке стенки кишки - базовое (исходное) значение индекса БЭМР, и значением индекса БЭМР, измеренным на ишемизированном участке стенки кишки. ИФСК определяет различия показателей по модулю (без учета знака). ИФСК кишки рассчитывали для каждого пациента, что учитывало индивидуальность полученных значений индексов БЭМР неизмененной и ишемизированной кишечной стенки при СТКН. Расчет ИФСК показал, что его значение, как и индекса БЭМР, строго индивидуально для каждого пациента.

Для формирования алгоритма построения шкалы значений ИФСК нами была использована клиническая шкала индексов БЭМР, определяющая жизнеспособность мягких тканей нижних конечностей в состоянии ишемии (В.И. Баньков с соавт.,1986, 1992).

компенсация

14,4 14,6

29,0

43,9 44,1

58,7

О 14,4

декомпенсация

73,3 декомпенсация

Рис. 9. Шкала ИФСК, характеризующая степень выраженности ишемии участков тонкой кишки при СТКН

Предложенная нами шкала индексов ИФСК (рис.9) позволяет практическому врачу у больных со СТКН в п/о периоде подтвердить интраоперационную оценку степени выраженности ишемии (состояние «компенсации», «субкомпенсации», «декомпенсации»); нами определены границы цифровых показателей ИФСК при различной степени ишемии кишечника. По шкале пределы «компенсации» имели колебания от 14,6 до 44,1ед. Пределы «субкомпенсации» - от 14,4 до 29,0ед. и от 43,9 до 58,7ед., и являются пограничными состояниями для жизнеспособности кишечной стенки. Значения ИФСК, полученные по шкале ишемии ниже 14,4 ед. (данные соответствуют сведениям гистологических результатов, подтверждающих наличие гангрены кишки) считаются расположенными в зоне «декомпенсации» ишемического

процесса и являются неблагоприятными для жизнеспособности кишечной стенки. Мы пришли к выводу, что значения ИФСК, расположенные на левой границе шкалы выше 73,3 ед., также считаются расположенными в зоне «декомпенсации» ишемического процесса.

Мы определили зону «компенсации» у 12 (54,6%) из 22 пациентов со СТКН (в случае жизнеспособной кишки), а зону «субкомпенсации» - у 10 (45,45%) больных (в подобных случаях могло иметь место прогрессирование ишемии и развитие некротических процессов в стенке кишки). С учетом клинических и лабораторных данных, проводимых в п/о периоде, никому из 10 исследуемых больных не понадобилось выполнять повторно оперативные вмешательства.

Оценивая результаты, проведенного исследования мы пришли к заключению о том, что аппарат ДК «Лира-100» может использоваться в клинике для определения степени ишемии в кишечной стенке в послеоперационном периоде. В сомнительных случаях (состояние «субкомпенсации») необходимо производить расчет значений индекса ИФСК с целью возможной активизации хирургической тактики.

Второе клиническое исследование. В его основу положен анализ лабораторных и клинических результатов использования в/в озонотерапии в комплексе с традиционным лечением у 109 прооперированных пациентов со странгуляционной и обтурационной тонкокишечной непроходимостью.

Оценка тяжести течения заболевания строилась на ежедневном анализе клинико-лабораторных параметров физиологического состояния больного.

Таблица 1

Распределение послеоперационных больных по среднему индексу тяжести _ SAPS при СТКН_

Сутки п/о периода СТКН

Основная группа п = 23 Контрольная группа п = 18

1 5,39±0,58 6,3±0,58

4 5,91±0,59 7,0±0,42

8 4,69±0,52* ** 6,3±0,58

* - значения достоверны на 8 сутки п/о периода (р < 0,05) в сравнении с 1 сутками ** - достоверная разница показателей основной и контрольной группы

При СТКН (табл. 1), у пациентов основной группы отмечается снижение значений шкалы SAPS в динамике в сравнении с 1 и 4 сутками на 8 сутки п/о периода (р<0,05), в отличие от контрольной группы, где не прослеживается такой динамики. Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии проводимой в/в ОТ на купирование явлений интоксикации и ПОН у пациентов основной группы, в отличие от пациентов контрольной группы, получающих традиционную терапию.

Таблица 2

Распределение послеоперационных больных по среднему индексу тяжести _ SAPS при ОТКН_

Сутки послеоперационного ОТКН

периода Основная группа п = 34 Контрольная группа п = 32

1 4,44±0,43 4,43±0,57

4 4,61±0,43 4,71 ±0,71

8 4,58±0,4 4,59±0,61

Средний индекс тяжести при ОТКН (табл. 2), в обеих группах выглядел не высоким и на протяжении всех наблюдаемых суток практически не менялся (р>0,05). Данный факт может найти свое объяснение в связи с менее выраженной интоксикацией и ПОН, развивающихся при ОТКН, в отличие от СТКН.

Производя клиническую оценку п/о болевого синдрома (рис. 10,11) мы выявили, что при СТКН он был умеренно и одинаково выражен на 1 сутки п/о периода в обеих группах (4 балла) (рис. 10,11).

— ■ . и,II

1 сутки 4 сутки 6 сутки в сутки 1 сутки 4 сутки 6 сутки 8 сутки

Рис. Ю.Динамика купирования болевого Рис. 11.Динамика купирования болевого

синдрома у пациентов со СТКН синдрома у пациентов со ОТКН

Начиная со 2 до 6 суток п/о периода происходит постепенное купирование болевого абдоминального синдрома, больше выраженное у пациентов, получающих ОТ: с (3,13±0,21 до 0,95±0,21) на 69,7% (р<0,05), в отличие от контрольной (с 3,44±0,26 до 1,55±0,2) на 54,9% (р<0,05). На 7, 8 сутки п/о периода происходит купирование болевого синдрома в обеих группах. Болевой синдром у пациентов с ОТКН был умеренно и практически одинаково выражен на 1 сутки п/о периода в обеих группах (3,58 - 3,81 балла). Начиная со 2 до 8 суток п/о периода происходит постепенное купирование болевого абдоминального синдрома, в большей степени выраженное у пациентов, получающих ОТ: с (2,82±0,17 до 0,11±0,11) на 96,1% (р<0,05), в отличие от контрольной (с 3,37±0,18 до 0,18±0,1) на 94,7% (р<0,05). На 8 сутки п/о периода практически исчезает болевой синдром в обеих группах (рис. 10,11).

Применяя в/в ОТ у пациентов со СТКН и ОТКН, мы установили, что наряду с уменьшением явлений эндотоксикоза и воспалительных изменений крови происходило улучшение моторной функции кишечника (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка восстановления моторики ЖКТ у больных, получающих в/в ОТ _при СТКН и ОТКН в послеоперационном периоде (в сутках)_

Критерии СТКН ОТКН

Основная группа п=23 Контрольная группа п=18 Основная группа п=34 Контрольная группа п=31

Появление перистальтики (М±га) 2,13 ±0,07* 2,94 ±0,2 2,20 ±0,08* 2,51 ±0,14

Отхождение газов (М±ш) 2,43 ±0,12* 2,77 ±0,15 2,35 ± 0,09* 2,74 ±0,11

Самостоятельный стул (М±т) 3,65 ±0,17* 4,16 ±0,29 3,05 ±0,13* 3,93 ±0,17

* - достоверная разница показателей между основной и контрольной группами

Как видно из табл.3., у пациентов, получающих в/в ОТ при СТКН и ОТКН появление перистальтики кишечника, отхождение газов и самостоятельный стул отмечаются раньше (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы. При СТКН: перистальтика кишечника появилась раньше в основной группе на 38% (р<0,05), чем в контрольной; отхождение газов - соответственно на 12,3% (р<0,05); самостоятельный стул - на 14% (р<0,05). При ОТКН: перистальтика кишечника появилась раньше в основной группе на 14,1% (р<0,05), чем в контрольной; отхождение газов - на 16,6% (р<0,05); самостоятельный стул - на 28,9% (р<0,05). Таким образом, использование в/в ОТ в комплексном лечении хирургических больных, оперированных по поводу СТКН и ОТКН, является эффективным методом в купировании пареза ЖКТ в п/о периоде.

При клиническом применении озонотерапии у больных с ОКН была отмечена положительная динамика со стороны маркеров эндогенной интоксикации (табл. 4).

Анализ лабораторных данных показал изначально повышенный уровень (выше нормы) количества юных форм нейтрофилов на 1 сутки п/о периода у больных основных и контрольных групп при СТКН и ОТКН. На 4 и 8 сутки лечения у пациентов со СТКН и ОТКН отмечается достоверное снижение показателя до нормы в основных группах, в контрольных группах показатель снижается недостоверно. Исходя из полученных результатов следует, что применение в/в озонотерапии у больных с ОКН оказывает более выраженный противовоспалительный эффект в сравнении с традиционной терапией (табл.4).

При СТКН и ОТКН у больных основных и контрольных групп значения индекса ЛИИ изначально превышали норму в 1 сутки п/о периода, особенно у пациентов основных групп. На 4 и 8 сутки лечения у больных основных групп при СТКН и ОТКН индекс снижается до нормы: при СТКН на 77,6% и 88,7% соответственно (р<0,05), при ОТКН на 67,1% и 82% соответственно (р<0,05). В контрольных группах подобных изменений не наступало. При сравнении динамики изменения содержания ЛИИ между больными основных и контрольных групп при СТКН и ОТКН на 8 сутки п/о периода имеется достоверная разница показателя. Полученные результаты свидетельствуют о значительном регрессе инфекционно-воспали-тельного процесса под воздействием проводимой в/в озонотерапии (табл. 4).

Таблица 4

Параметры Группы больных Сутки п/о периода

1 Сутки 4 сутки 8 сутки

Юные формы нейтрофилов -0 СТКН основная п=23 контроль п=20 ОТКН основная п=34 контроль п=32 0,26 ±0,17 0,30 ±0,1 0,73 ±0,25 0,37 ± 0,22 о..... 0,!0± 0,09* 0,12 ±0,08**« 0* **•• 0,15 ±0,1 • «** 0,05 ±0,05* 0,28 ±0,14 *««

лии до 1,5 у. ед. СТКН основная п=23 контроль п=20 ОТКН основная п-~34 контроль п=32 6,48 ±0,87 3,96±0,47 ••• 5,20*0,54 4,82±0,53 1,45±0,15* 1,81±0,43* 1,71*0,27" 2,34±0,41* 2,89±0,93 **" 2,08±0,37* **•

ЯИИ 0,05 -0,08 у. ед. СТКН основная п-23 контроль п=20 ОТКН основная п=34 контроль п-32 0,18 ±0,04 0,13 ±0,02 0,30 ± 0,07 0,19 ±0,03 0,06 ±0,008 " ***" 0,1 ±0,07 *** 0,01 ± 0,003 « 0,08 ±0,01 * **« 0,01 ±0,004* *• 0,02 ±0,01 * ** 0,02 ± 0,003 * *" 0,02 ± 0,005 * *"

Не&трофилы/ лимфоциты 2,54*0,11 у ед. СТКН основная п=23 контроль п 20 ОТКН основная п=34 контроль п=32 10,98 ± 1,36 7,39 ±0,52*»* 7,73 ± 0,75 9,88 ± 1,45 *** 4,60 ± 0,56 * 5,85 ±1,13 5,36 ±0,59* 9,22 ±2,16 *** 3,10 ± 0,18 " *" 8,66 ±2,38*** 3,28 ± 0,31 * "* 9,14 ±2,05 **'

Моноциты/ лимфоциты 0,1-0,3 у. ед. ОТКН основная п= 34 контроль п=32 0,49 ± 0,03 0,49 ± 0,03 0,36 ±0,03 * 0,59 ±0,11 ««* 0,75 ±0,19*«*

** • разница показателей достоверна между 4 и 8 сутками п/о периода

*** -достоверная разница показателей основной и контрольной группы

**** - среднее значение показателя достоверно входит в пределы нормальных значений

При СТКН и ОТКН у пациентов основных и контрольных групп ЯИИ выше нормы на 1 сутки п/о периода. На 4 и 8 сутки лечения у пациентов основной группы при СТКН индекс снижается до нормы на 67% и 94% соответственно (р<0,05); в контрольной группе снижается только на 8 сутки: 84,6% (р<0,05). При сравнении динамики изменения ЯИИ между больными основной и контрольной групп на 4 сутки п/о периода получена достоверная разница показателя. На 4 сутки лечения у пациентов основной и контрольной групп при ОТКН отмечается снижение ЯИИ, более выраженное в основной группе на 97%, в отличие от контрольной: на 57,2% (р<0,05). На 8 сутки лечения в обеих группах ЯИИ нормализуется полностью (р<0,05). При сравнении динамики изменения ЯИИ между больными основной и контрольной групп на 4 сутки п/о периода получена достоверная разница показателя. Полученные результаты свидетельствуют о плазменной детоксикации, более быстром связывании и удалении токсинов из крови человека, под воздействием проводимой в/в озонотерапии (табл. 4).

У пациентов со СТКН и ОТКН на 1 сутки п/о периода индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов в обеих группах значительно превышает норму. На 4 и 8 сутки лечения у больных основных групп при СТКН и ОТКН происходит

снижение индекса, но не достигает нормы: при СТКН на 58,1% и 71,8% соответственно (р<0,05), при ОТКН: на 30,7% и 60,2 % соответственно (р<0,05); в контрольных - индекс имеет тенденцию к увеличению или остается на исходном уровне: при СТКН на 20,8% и 16,4% соответственно (р>0,05), при ОТКН: на 6,7% и 7,5% соответственно (р>0,05). При сравнении динамики изменения индекса между больными основной и контрольной групп при СТКН на 8 сутки п/о периода получена достоверная разница показателя, а при ОТКН - на 4 и 8 сутки (табл. 4).

При ОТКН на 1 сутки п/о периода индекс соотношения моноцитов и лимфоцитов (ИСМЛ) в основной и контрольной группах превышает норму. На 4 и 8 сутки лечения у больных происходит снижение индекса до нормы (р<0,05), больше выраженное в основной группе на 26,5% и 44,9% соответственно (р<0,05); в контрольной: на 20,4% и 53,1% (р>0,05). При сравнении динамики изменения индекса между больными основной и контрольной групп на 4 и 8сутки лечения получена достоверная разница показателя (табл. 4).

При оценке значений СРБ (рис. 12, 13) у больных со СТКН и ОТКН в основных и контрольных группах в 1 сутки п/о периода намного превышают норму.

Сутки л/о периода Суп1и „,„ пвр11Ма

Рис. 12. Динамика изменения Рис. 13.Динамика изменения показателя

показателя СРБ у пациентов со СТКН СРБ у пациентов со ОТКН

На 3 сутки лечения СРБ одинаково повышается во всех группах (р>0,05). В последующие дни значения СРБ у пациентов основных групп начинают снижаться более динамично (р>0,05), в отличие от больных контрольных групп. Несмотря на снижение значений СРБ в основных и контрольных группах на 8 сутки п/о периода они не достигают нормы, что связано с выраженными воспалительными изменениями в стенке кишки, происходящими при ОКН (рис. 12, 13).

Исходя из полученных результатов следует, что применение в/в озонотерапии у больных с ОКН оказывает противовоспалительный эффект на системном уровне и приводит к более раннему купированию воспалительного процесса в сравнении с традиционной терапией.

Таким образом, вышеперечисленные показатели позволяют оценить СЭИ, эффективность применения в/в ОТ при СТКН и ОТКН. Пол влиянием проводимой в/в озонотерапии происходит более быстрое купирование явлений эндотоксикоза, что способствует восстановлению гомеостаза пациентов в п/о периоде.

Мы провели определение динамики развития адаптационной реакции, показателем которой служит индекс Гаркави-Квакиной-Уколовой (соотношение лимфоцитов к с/я нейтрофилам в лейкоцитарной формуле крови) (рис. 14, 15).

5.' .........- - - 0.? т

< М - стртсс рсжкши

- 0,50 - рсакциа тр*нирощ.-и 0,51 -0,71 и > рсж-ш)« исшвяннн

—Основная

фулла '• - Контрольная грулпа

Рис. 14.Дииамика адаптационных реакций организма у больных при СТКН в п/о периоде

есс ре «кии я - реакции тренировки И > реакция активации

—Основ им группа Контрольная группа

Рис. 15. Динамика адаптационных реакций организма у больных при ОТКН в п/о периоде

Сутки п/о периода

Сутки п/о периода

Как следует из (рис. 14,15) при СТКН на 1 сутки п/о периода в основной (0,16±0,02) и контрольной (0,16±0,006) группах наблюдается реакция стресса. На 4 сутки лечения пациенты основной группы (р<0,05) переходят в стадию реакции тренировки (0,32±0,03), в отличие от контрольной (0,26±0,03) группы, где сохраняется стрессовая ситуация. На 8 сутки - обе группы находятся в стадии тренировки. При сравнении основной и контрольной групп имеется недостоверная разница показателя в исследуемые сроки. При ОТКН на 1 и 4 сутки п/о периода в обеих группах наблюдается реакция стресса, но при этом в основной группе отмечено повышение показателя в исследуемые временные сроки с 0,20±0,02 до 0,27± 0,03 (р<0,05). На 8 сутки лечения больные основной группы (р<0,05) входят в реакцию активации (0,52±0,16), т. е. близки к выздоровлению, чего не происходит с пациентами контрольной группы - они остаются в пределах реакции стресса (0,27±0,04). При сравнении основной и контрольной групп имеется разница исследуемого показателя (р<0,05) на 8 сутки п/о периода.

Таким образом, исследуемые пациенты со СТКН имеют более тяжелое состояние и, соответственно, требуют большего времени для восстановления адаптационных реакций организма, чем при ОТКН. Пациенты, получающие в/в ОТ, быстрее выходят из стадии операционного стресса и у них восстанавливаются защитные системы своего организма.

Из 109 человек, составляющих основную и контрольную группу, п/о осложнения (рис. 16) были выявлены у 21 пациента (19,3%). В основной группе из 57 человек общее количество п/о осложнений отмечено у 8 (14,04%), в контрольной (52 человека) - у 13(25%) (рис.16).

Основная групп« п-57

Контрольная группа пвб2

I Гнойно-воспалительные

осложнения ' Общее количество осложнений

Контрольная группе п=62

ШН 1 чел.

РисЛб.Структура п/о осложнений у Рис.17.Структура п/о летальности у больных со СТКН и ОТКН больных со СТКН и ОТКН

Возникновение п/о осложнений, потребовавших выполнение релапаротомии при СТКН и ОТКН (развитие гангрены кишки (1) и несостоятельность наложенного кишечного анастомоза (1), не связано с применением озонотерапии в лечении пациентов. Наиболее показательным является снижение гнойно-воспалительных осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны п/о раны. В основной группе 3,51% (2 больных) представлены только нагноением п/о раны. В контрольной группе - 7,69% (4 больных) и представлены возникновением п/о перитонита (1) и нагноением п/о раны (3). Таким образом, в основной группе больных, оперированных по поводу СТКН и ОТКН, в сравнении с контрольной, общее количество п/о осложнений сократилось с 25% до 14,04%, а гнойно-воспалительных - с 7,69% до 3,51% (рис.16).

Как следует из (рис. 17), в исследуемой группе больных с ОКН (109 человек) общая п/о летальность составила 3,67% (4 человека). В основной группе -1,75% (1 человек), причиной смерти явилось развитие острой сердечнососудистой недостаточности у больного с ОТКН; в контрольной - 5,76% (3 человека), причиной смерти явилось: прогрессирование ПОН (1) и развитие п/о перитонита с последующим прогрессированием ПОН (1) у больных со СТКН; прогрессирование ПОН (1) у больного с ОТКН (рис.17). Приведенные данные позволяют сделать заключение о том, что применение в/в ОТ оказало положительное влияние на гомеостаз организма человека, что позволило снизить уровень летальности у пациентов, получающих его, по сравнению с контрольной группой с 5,76% до 1,75%.

Таким образом, под влиянием проводимой в/в озонотерапии у больных в п/о периоде со СТКН и ОТКН наблюдается более благоприятное течение, о чем свидетельствует восстановление клинических и лабораторных параметров гомеостаза, чем у пациентов, получивших традиционную терапию, а также снижение количества п/о гнойно-воспалительных осложнений на 4,18% и летальности на 4,01 %.

ВЫВОДЫ

1. Показатели биоэлектромагнитной реактивности тканей позволяют в эксперименте оценить степень ишемии тонкой кишки (состояние «компенсации», «субкомпенсации», «декомпенсации») при странгуляционной кишечной непроходимости.

2. На основании измерения во время операции индексов биоэлектромагнитной реактивности у больных с острой кишечной непроходимостью для уточнения течения патологического процесса кишечной стенки в послеоперационном периоде должна использоваться шкала индексов функционального состояния кишки, имеющая прогностическое значение для дальнейшей тактики лечения больного.

3. Применение озонотерапии в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью в послеоперационном периоде имеет положительный эффект по сравнению с традиционным методом лечения. Это выражается в статистически достоверном уменьшении болевого абдоминального синдрома и сроков разрешения пареза желудочно-кишечного тракта.

4. Включение озонотерапии в состав комплексного послеоперационного лечения больным с острой кишечной непроходимостью способствует восстановлению показателей гомеостаза. Это выражается в улучшении параметров лейкоцитарной формулы, ЛИИ, ЯИИ, индексов соотношения популяций лейкоцитов периферической крови (р<0,05), тенденции снижения СРБ (р>0,05).

У больных, получавших озонотерапию, уменьшилось количество гнойно-воспалительных осложнений с 7,69% до 3,51%, а уровень летальности с 5,76% до 1,75% по сравнению с пациентами, не получающими озон.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени ишемии стенки кишки во время операции рекомендуется использовать аппарат ДК «Лира -100». В сомнительных случаях (состояние «субкомпенсации») в послеоперационном периоде необходимо производить расчет значений индекса функционального состояния кишки с целью возможного изменения тактики лечения больного.

2. В комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью для улучшения ближайших исходов заболевания в послеоперационном периоде рекомендуется использование внутривенной озонотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лисиенко В.М. Определение жизнеспособности поврежденной кишечной стенки при смешанной кишечной непроходимости с помощью ДК «Лира-100» и гелий-неонового лазера / В.М. Лисиенко, Ю.И. Копылова, В.И. Баньков, НЛ.Кернесюк // Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. тр. / Челябинская гос. мед. акад.; под редакцией В.Н. Бордуновского. -Челябинск, 2006. - Вып. 6. - С. 184-188.

2. Лисиенко В.М. Определение жизнеспособности кишечной стенки при ее ущемлении и выбор уровня резекции с помощью ДК «Лира-100» и гелий-неонового лазера / В.М. Лисиенко, Ю.И. Копылова, В.И. Баньков, НЛ. Кернесюк// Вестник уральской медицинской академической науки. -2006,-№3(2).-С.110-111.

3. Копылова Ю.И. Результаты сравнительного исследования показателей биоэлектромагнитной реактивности ишемизированной кишки с гистологическими данными при острой кишечной непроходимости в эксперименте / Ю.И. Копылова, И.Е. Валамина // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 63-й всероссийской науч.- практ. конференции молодых ученых и студентов с международным участием. - Екатеринбург, 2008 - С. 429 - 431.

4. Копылова Ю.И. Сравнительный анализ патоморфологических изменений и биоэлектромагнитной резистентности ишемизированной кишки при острой кишечной непроходимости в эксперименте / Ю.И. Копылова, И.Е. Валамина, В.И. Баньков, В.М. Лисиенко// Вестник УГМА. - Екатеринбург, 2008 - №16. -С.56-58.

5. Копылова Ю.И. Сравнительное исследование показателей биоэлектромагнитной реактивности ишемизированной кишки с гистологическими данными при острой кишечной непроходимости в эксперименте / Ю.И. Копылова, И.Е. Валамина, В.И. Баньков, В.М. Лисиенко// VI Сибирский физиологический съезд: тез. докл. - Барнаул, 2008. -Т. 2.-175с.

6. Озонотерапия в лечении больных с патологическими процессами: результат интеллектуальной деятельности /В.М. Лисиенко, Ю.И. Копылова // рукопись учебного пособия (запись в Реестре за№ 15774 от 13 октября 2009 РАО).

7. Копылова Ю.И. Влияние озонотерапии на динамику показателей синдрома эндогенной интоксикации у пациентов с острой кишечной непроходимостью / Ю.И. Копылова// Актуальные вопросы хирургии: сб. науч. тр. / Челябинская гос. мед. акад.; под редакцией В.Н. Бордуновского. -Челябинск, 2010. - Вып. 8. - С. 30-33.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент РФ «Способ определения жизнеспособности ткани кишки при странгуляционной кишечной непроходимости», № 2421144 от 07 декабря 2009г. (соавт. - В.И. Баньков, В.М. Лисиенко).

2. Патент РФ «Способ лечения в послеоперационном периоде больных, прооперированных по поводу кишечной непроходимости», № 2403918 от 20 ноября 2010г. (соавт. - В.М. Лисиенко).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЭМР - биоэлектромагнитная реактивность тканей в/в - внутривенный

ДК «Лира-100» - диагностический комплекс «Лира-100»

ЖКТ - желудочно - кишечный тракт

ИФСК - индекс функционального состояния кишки

КЩС - кислотно - щелочное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛФ/СН - индекс соотношения лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам

(индекс Гаркави-Квакиной-Уколовой) ОКН - острая кишечная непроходимость ОТ - озонотерапия

ОФР - озонированный физиологический раствор

ОТКН - обтурационная тонкокишечная непроходимость

п/о - послеоперационный

ПОН - полиорганная недостаточность

СВР - системная воспалительная реакция

СТКН - странгуляционная тонкокишечная непроходимость

СРБ - С- реактивный белок

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

с/я - сегментоядерные нейтрофилы

ЯИИ - ядерный индекс интоксикации

КОПЫЛОВА ЮЛИЯ ИВАНОВНА

ОЦЕНКА ИШЕМИИ ТОНКОЙ КИШКИ И РОЛЬ ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравразвития России от 17.02.2012г.

Подписало в печать 17.02.2012г. Формат 60x84 1/16 Уел печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 50. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.