Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Оценка и прогнозирование обратимости легочной артериальной гипертензии и гипертрофии правого желудочка сердца у больных, перенесших закрытую митральную комиссуротомию

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЫРГЫЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КЫРГЫЗСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ

ОТДЕЛ ХИРУРГИИ СЕРДЦА

ргз оа

5 <->

На правах рукописи УДК: 616.12.007.216.421+612.215.8 + 616—089.

ШЕРАЛИЕВ АЙДАРБЕКМАКЕНОВИЧ

ОЦЕНКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОБРАТИМОСТИ

ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ГИПЕРТРОФИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА

У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЗАКРЫТУЮ МИТРАЛЬНУЮ- КОМИССУРОТОМИЮ

14.00.44 — Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата мед ицинских наук

Бишкек 1996

Работа выполнена в отделе хирургии сердца Кыргызского научно-исследовательского института кардиологии (директор, академик РАМН и HAH Кыргызской Республики, М. М. Миррахимов).

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

А. Н. Маралов

Научный консультант: Доктор медицинских наук

И. К. Молдоташев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор У. Б. Байзаков Доктор медицинских наук, профессор Д. К. Гулямов.

Ведущее учреждение: Научный центр хирургии

им. А. Н. Сызганова Республики Казахстан

Защита состоится « Ж » —илсмМ- 1996 г.

в « ¡2. » часов ка заседании специализированного совета

Д 149401 при Кыргызском государственном медицинском институте (720061, город Бишкек, ул. Ахунбаева, 92).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызского государственного медицинского института (г. Бишкек, ул. Ахунбаева, 92).

Автореферат разослан « ^ » _ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор '(Д. J TL А. АШИМО?

41. ОУ*

A^rr/niaгггкл. Установлено, "»so за фоне течения рзигатпчесетго прэаесса накЬолее часто формируется митральный стеноз (1С). Еря эгш среди гркобрегенных пороков сердца он встречается, по даиньи разлитая: антсрсз, от 60 до В02 случаен. 1С па определенном зтглс-своего развитая требует хкрургичесного зиесагельстаа. Закрытая •^резгедудочяэвая инструментальная шпграгыая юккссуротося (3412,50 остается основный видом оперативного лечения Ш, оообешю з те>: сзучзлх, когда цорфологтескхе кгнезегпз со стороны кгззаязого а хсрдзпапагзгрксго аппаратов шго зыра&еш (В.П.БурзисвскЕй, 1931; Г.Н.Сг^с,:ьев 1375, 1333; Rsichso N., 1933; Mari en Janssen E.J., 1931; {/¿lis P., et al., 19S5, а др.").

Легочная артериальная гкпертенвпз (ЛАГ) прп ÎS to кзогем определяет тяжесть течении габслевелхя п прогноз дклш, гэдяе^ся одной кэ ведуз?к лркаш ия2ап5Двза2?яз л саертассти больная, нередко з исходом и наиболее- трудоспособном зограоте. Прогреоигровгнке ЛАГ привадит к перенаярякеккэ п гипертрофии правого аежудочка серзда СГХЕ), дклатации полости правого яелудочка (Шгк), а гзтеи *л празачегудочкогей сердечной недостаточности (Л.В.Веоегьккяоз, 1973; И.К.Молдотасев, 1581; Б.А.Константинов с соззт., 19В5; С.Л.Зубгрезг, 1SS3; Е.Е.Литасазз, 1990; Bercer Ed.IL, 19S7; Buoey J.P. at al., 1989; Unterbsrg R. et al.,lSS9; Sasaki I. et al., 1395 и др.).

Шврокое внедрение в клкнвческуо ярзтагку ьысожипфориатпзккх узь-тразвугазьк методов исследования ( одномерная З5от;ард1хгрс4:гл (М-зхокт); двухмерная эхокврдгагрефяа (В-зкокг) .а дьуза'ераш ахс-допллеркардЕографшз (ДзхоДкг) лоьволеео е2леб331п5ш4 зут-ел yrcranrs cSbfr.M н вид оперативного Бмегагельстза, а такие сеуг^гсталягь длп-тельноэ, динамическое К2&иадевие ва больная, nepeaeœ^ci олерпт::?-но? вч-гательсгЕО (О.Н.Бедекшз о соаат., 1S7G; В.3.3о5коз с сог-гт., 1978; Б.К.Гаврпгок о cdssï., 1БЗЭ; К.A.JÇsaSroôsesa, 135Э; Fai^~r.bv:rr;

H., 1991; Ag-aii L. et .al., 1332; Bakar D. et al., 1SS2; 3rcune;dri E., 1990; Hatle L. et al., 1S34 и др.).

Вга кзслз?дагажш. Изутекке аеаЕгазгнака кэтедгшг обратного развития ЛАГ л ГШ у больных 1С после 54*2.«, прогзсстических критериев регр&сска ЛАГ а ГШ и вдздэш» (5а.ясргт вшявцис из процессы обратгего развития ЛАГ н ГПЗ. йздз'ш ла'ггл! :

I. Изучить непнвззиввиу лутеи обрагкшеть ЛДГ у tostet« LS cocre

ЗЧГ2ЛС.

2. Исследовать неиквазкавша ыэтодал особенности обратного развитая ГП2 и дилатации Ппж у больньк !,:С, перенесши ЗЧИ.1К.

3. Оценить влияние акт;1гнага врачебного виеозтельствз на восяггшошггелано-редукцкснкыа процессы, происходящие в МКК и ПОС после хирургической коррекции ЫС.

Разработать неиквазивные прогностические критерии возможности обратного развития ЛАГ и ГШ у больных МЗ. Научная новизна.

Епарвые с псмоп^п современных, высокоиЕфзрмативных, неинвааивных ¡■¡етсдоз исследований изучена регрессия ЛАГ и ГШ у больных МО, перенесших ЗЧИМК. Лока^'-ю, что только' комплексное применение неинвазнв-ных методов исследования (ЭКГ, Рентгенография и ультразвуковых методов исследования) позволяют объективно оценивать нарушения в МКК и ПСС. Исследовано* влияние активного врачебного вмешательства, а послеоперационном периоде, на восстановительно-редукционные процессы прсисксдясте з !.ЕХ и НОС. . Вперше в кардиохирургической практика разработаны неинваэивкыв прогностические критерии воггетности обратного развития ЛАГ и ГПК, у Сольных № в послеоперационном периоде.

Практическая ценность. Указанные в работе неинвазивные методы исследования позволили выявить ряд особенностей обратного развития ЛАГ я ПШ после ЗЧИУК-я установить их зависимость от активного врачебного вмешательства а послеоперационном периоде. Помимо этого, по результатам данной работы рааработаггы прогностические критерии, ориентируясь на которые кожа о предсказать возможность обратного развития ЛАГ и ГПК у больных и тем саьшм уточнить показания к оперативному шеаательстъу.

Сановни» каяой2)С£я, виносиика на гаг?1ту:

- ЭКГ привязки ГШ сердца проявляются значительно позже, чем ее истинное утошекле по данным Ы-зхокг.

- Чеи вырааендее ГЁ2, тем меньше вероятность ее обратного развития, а величина регрессии ЛАГ зависит от исходной степени ГШ сердца.

- Только комплексное применение неиквазивных методов исследования позволяет объективно оценивать регрессионные изменения происходящие з г ЮС у больных Ш, перенесшее митральную комиссуротсшаз.

- Активное, адекватное лечение и диспансеризация после ЗЧКМК улучшает резДиаитэдтп больных и потенцирует обратное развитие ЛАГ и ГГ22.

- Еде до оперативного вмешательства мокно прогнозировать sociic.?.-нооть обратного развития изменений в МКК и HDC.

райзты. Результаты проверенных исследований внедрены в отделе хкрургш сердца Кцргнвсксго научш-етсд^сватадьского института кардиологии.

Агрвбдзхя paî-oïii. Основные положгния диссертант доголенк к о5сулд0ш на итогоакх нзучакх сессиях Кьргыгского ЕК кардподсг;п: (13S3. 1330, 1ЭЭ1, 1992); на 1-ом Всесоззяок cracioaupíe "гуякгд:?-вя&ъх кегсдк песгэдозззия а хирурга*." (Москва, 1990); на Z-\t дунгродком симпозиуме "Легочные артеркздълыэ гдоертеягки" (Вяскгк, 1332); ira 1-й гснгрвзсе кардиологов стран Дептрзльной Азкг (Еддкэк, 1933); аз заседают Республиканского научного оСзестза х:грургс-з ПЗкдкгк, 1933) ; на мэасздвдезческас заоедашшх Киргизского НЯЛ кар-дгагогш (1BS3, .1932) и па загрязняй зпспертнок ксиясскя со предза-ригедькому рассмотрена диссертаций хдрургическсго профиля при Кыргызском гооудгротзешзи; медицинском институте [1996). йу5лжпц?а-_По теме диссертации опубликованы S рзйот. CSaaa к cspysrypa ¿узгезрхгцгя. Работа сосгокт аз 3 гдав (обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных последов:?-нкй). Гдааа резудьтагов собственных изеледоззгпк coctoiît из 4 разделов. Работа ивлояска ка ИЗ страницах ¡¡згшнаписаого текста и содержит 14 таблиц, JT графиков и _г£_ рисунков. Указатель литературу аг-азчает jl2l- иегочккез кз елекеэго я гз дать пего гагу-Ссльк.

СОЛЗТЛГГГЕ РДПОШ lia Слое отдала хирургия сердца HI.® кбрдквгогвк респуб„г}-~~; Глт-гкгсгаз с 1FC5 по 1S91 гг. ::г..а! сбслгдовзкы 90 боль них плч до ¿c2í., rax и в рзздлчклэ срс'д: поодееаердц'гакнего згргпда (гг. 14-20 дога, через 1 в 3 rosa).

Средний возраст cnepitpossxnix болыак составил 22.11 ¿ 2.01 «т. SeijBEH было 64Z. ПрододааггехъЕосаъ ревнапгаеского ароцессз р сг«де-: 8,2 s 1,8 дет. Ревшпяеский процесс з актоткой £азе ycrascbrcn у 25Х £>олькнх. Мерпателъння арктння у 2-1а больных.

Всем басьЕм произведена операция - ЗВДЖ дооту.х!« то пятпп-могрсбсрьв, esssa через аерхувку геаого желудочка посредством диктатора Лйбоста, комкссуроизяи арокззедена в .-редедах 3,Б - -4,0 с. Произведена интрзодерацпонная регпгая «згтрзяького кяаяаяэ с mrc-pí-шпн досмотра митрального казппиа.

Диагноз IS устанавливался кs основа тцательного, комплексного клиззко-инструментального С/бсдедавзшЕ Сальных, вкличащзе в себя электракардкаграфиз (ЗКГ), рентгенографии органов грудной клетка в трех проекциях, комплексное ультразвуковое обследование (М-Зхокг, . В-зхсет к ДахоДкг). Из вастсязцега исследования были исключены боль-ш с сслохненньши фермами Ж! (гроыбоз левого предсердия, кальциноз митрального ¡талана, регургитация на митральном клапане к больные, имеющие сопутствующие органические клапанные пороки сердца).

Недостаточность крсвосбрадения (НК) по классификации Василен-ко-Стражеско-Ланг (1936) НК-2-А стадии установлена у. 57 бальных, НК-2-АБ у 29 больных и НК-2-Б у 4' больных. По классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов на момент, операции ко второму функциональному классу отнесены 7 Сольных, к третьему - 52 больных и к четвертому - 31 больной. Все обследованные болыше в зависимости от степени ГШ согласно классификации ГШ сердца по Миррахимову М.М. и Ыейманалиеву Т.С. (1S84) с использованием ЭКГ-критериев ГШ Шш-несотского кода и М-Эхокг данных Тик (за норму Тпж мы брали 3,01±С,1бмы. по Беленкову Ю.Н. и Атькову С.Ю. (1976)) баш разделены на трл группы:

1 груша - 40 бальных, с начальными признаками ГШ по ЭКГ (Tes - 4,8 ± 0,6 ш. ).

2 группа - ¡28 больных с выраженными признаками ГШ без нарушения процессов реполяризации а миокарде по ЗКГ (Tras » 5,7 ± 0,6 мм.).

3 группа - 22 бальных с выраженными признаками ГШ с нарушением процессов репадярЕзацшг в миокарде по ЭКГ ( Тпж - 6,1 ± 0,5 мм.).

Беем больным до операции, .через 1 и 3 года после ЗЧИМК произведено комплексное ультразвуковое исследование сердар на аппарате SSH-4ÛA "TOSHIBA" (Япония). Определение толщины передней стенки правого аслудочка (Тпд). проводили во время диастолы на уровне зубца R на. ЗКГ в мм.. Tus измеряли от нижнего края передней грудной стенки, тесно прилег зшзй к передней стенка правого желудочка, до эндокарди-альвон поверхности. Измеряла такке диастолический передне-задний размер Una z ш.. Количественное овределение среднего легочного артервааьЕОго дазлениа (ср.ЛАД), в ым.рг.ст. производили при помощи дсцплеравскси приставка SDS 21 В, встроенного в ультразвуковой аппарат (таблица N1). Продшшнтельность общего систолического выброса определялась как вреш меяду началом а окончанием систолического кровотока, з вреш аксадератепнного систолического выброса - как

время иеяду началом выброса я шненгом достижения максимальной era-" рост кровотока. Для расчета уровня ср.ЛАД ш использовали метод Ki-tabat&ke А. с соавт. (1983 г.).

На Б-Эхокг определяли длоаздь митрального отверстия (ШО), в си2, измеряли межкомиссуральный (МКД) и межотворчатый (М2Д) диаметры митрального отверстия, в см.. Оденкзали степень фиброза створок, наличие иаи отсутствие кальцкяоза, тромбоза и выраженность спаечно-де-феряаниенного процесса хордо-папиллярного аппарата митрального клапана.

Всеы больным до операции и через 1 и 3 года после ЗЧЕМК регистрировали ЗКГ в 12 общепринятых отведениях на аператае "AiiflgDgraph -34" фар}щ "Elena" (Швеция). При анализе ЭКГ учитывалось частота сердечных сокращений, - характер ритма, продолжительность комплекса

и интервала PQ, состояние знутрлжелудочкоген проводимости а морфология комплекса QRS. Изучалось не менее трех сердечных циклов и из них выводились средние значения. Дли динамического нзблодоггпя са судьбой ГПЯ по ЭКГ мы исследовали еяедуецие параметры: RV1 в мм; RV1 + SV5 в им; SV6 в мм и ЭОС в градусах (тайдицз Н2).

Всеы больным в дооперациовном периоде, 54Л больным через 1 год п 76/1 больным через 3 года после ЗЧИМК производили Рентгенографии органов грудной клетки в трех проекциях го общепринятой методике на аппарате "Tur-8D0" (Германия). При анализе рентгенологических пленок особое внимание уделялось на выявление и оценку рентгенологических признаков ЛАГ, ГПЕ: расширение ствола, главных и корневых ветвей легочной артерии (диаметр левой легочной артерии в 1-й косой проекции более. 20 мы, и диаметр нисходящей ветви правой легочной артерзп: i прямой проекции более 15 ш); индекс Ыоаг свыле 27Х; размера.-: правс-го келудочка и кардиоюрзкальноыу индексу (КТИ). -В целях динами-ческого наблюдения за процессом обратного разыггкя ЛАГ а ГПЕ сердца у больных перенесла ЗЧИМК мы исследовали следующие рентгенологические параметры: ширину ниезеодяцей ветви правой легочной артерии в мм; индекс Моог в и кардгаторакальный индекс (КТК. в I).

Полученные результаты подвергались статистической обработке в." персональном компьютере 1Ш PC/AT с определенней достоверных рз&лн-чий в сопоставляемых группах по критерии t Стьпдента, мекду отдельныmi показателями подсчитывадся ног еляция. Для определения прогностической значимости тетко-пвегруь^гтальииг. показотелей использоезли критерий достоверности Хд-каадрат тетрахсричеокого

ее кагат едя с учетом доверитель них границ (р) для таблица сопряженных" признаков. А для каждого показателя вычисляли точность прогноаа, его предсказущув ценность, чувствительность и специфичность.

Обратное • развитие ЛАГ у .больных МС' после ЗЧИЙК зависит в основной от степэни морфологических изменений МКК и адекватности проведенной операции. Еда не проводились исследования обратимости ЛАГ у больных Ш с учетом исходной степени ГЕЕ сердца. Последнее представляется особенно важным ввиду того, что ГШ является морфологическим эквивалентом ЛАГ и выраженность ее в настоящее время можно точно определить неинвааивным путем. В связи с этим нами проведено изучение обратного развития ЛАГ у 90 больных- !«С с различной степенью ГШ сердца 1 в различные.сроки послеоперационного периода.

Для изучения процессов адаптации .ШК к ноеыы гемсдшамическим условиям после ЗЧИМК мы проследили наиболее достсверкые рентгеноло-гичекие признаки ЛАГ в динамике, в сравниваемых группах больных. Анализ динамики ширины нисходящей Бетви правой легочной артерии, которая отражает уровень давления в МКК, выявил, что через 1 год после ЗЧИМК ни в одной из сравниваемых групп достоверных уменьшений этого показателя не было. Через 3 года во всех группах отмечено достоверное ее снижение, достигавшее . нормальных значений регрессировало, только у больных 1-й группы (15,2 ± 0,4), тогда как у больных 2-й Е 3-й групп зги значения имея тенденции к снижения, оставались еше в пределах патологических величин. Через 3 года после ЗЧИЗ.К индекс Уаог во всех трех группах больных достоверно снизился, но ее величина достигала нормальных значений только у больных 1-й и 2-й групп. Через 3 года отмечено достоверное снижение КТИ во всех трех группах больных, достигавшее, нормальных величин только а 1-й группе больных.

Анализ динамики ср. ЛАД по ДзхоДкг показал (см. таблицу N1), что з 1-й группе больных (п-40) с начальными признаками ГШ до операции, уже имелась выраженная ЛАГ (ср.ЛАД-- 40,3±б,8 мм. рт.ст.). С увеличением степени ГШ наблюдалось дальнешее возрастание величины ср.ЛАД (во 2-к груше больных до 51,1±7,С мм.рт.ст. и в 3-й группе дэ 58,7±7,3 мы рт.ст., (р<0.05).

На 14-20 -день послеоперационного периода у больных с начальной а с выраженной ГШ с нарушением процессов реполяризашш в миокарде пзблзздалось Ее достоверное уменьшение ср.ЛАД (до 37,3±?,3 мм рт.ст. в 1-а группе и до 54,6+3,1 ми рт.ст. в 3-й.группе). В то же зреиа у больных 2-я группы с' вырахекными признаками ГЕ2 без нарупэ-

еия процессов реполяриззцик в миокарде утю на 34-20-й день после операции отмечено достоверное укенывенке ср.ЛАД до 44,53±б,3 ш рт.ст. (р<0,05).

Таблица Hi.

iSssxtna ср..ИД у больess !22 в гсзличзка cpcjci после СГПЯ с увязи всзадпсй cxcncsn. ГШ! сердда (ин рт.ст.}.

Группы ДО на 14-20 Через 1 Через 3

операция день п/о Р1 год п/о F2 годз п/о РЗ

1 группа 40,3 35,0 НД 24,7 14,9

(п-40) -6,2 ¿8,0 ±5,4 ±5,0

2 группа 51,1 44,0 * 31,8 *** 21,1 ***

(п=23) ±4,2 ±6,3. ±8,2 ±3,5

3 группа 53,7 54,6 ЯД 42,7 28,8 **

(п-22) ±7,5 ±5,1 ±7,0 . ±7,3 1 1

Примечание: Достоверность различия мелзду дооперациснЕкик д-кн:л,я л даккши через 14-20 дней (Р1), через 1 год (Р2) и через 3 года (РЗ) после ЗЧЕМК: НД - не достоверно; * - р<0,С5; *** - р<0,0001.

Исследования, проведенные через i год после ЗЧИМК, покз?алг дзлыгейпэе достоверное скгиепне ср.ЛАД в 1-й группе дс 24,7±5,4 к/, рт.ст. (р<0,0001 ), во 2-й гоупле до 31-,8±3,2 ш. рт.ст. (г*0,СШ1 ) и в 3-й группе до 42,7±7 ш. рт.ст. (р<0,0001).

При дальнейшем наблпдении обмедс-ь'анкьг. групп больных чере? 3 года обнаружилось возвращение ср. ЛАД i: перкаль кш значениям тслг.'О в 1-й группе больных с начальными, признака.® ГП£. Во 2-й группе больных с выраженной ГПЕ без нарушения процессов реполяриззлкп в ыгсклр-де отмечено значительное снижение ср. ЛАД, которое однако не достигало нормальных величин (21,1±3,5 iai рт.ст., р<0,0001). В г-;'; группе бальных с выраженной ГПЕ с нарушением пропеосов реполчризадпи в карде также наблюдалось дальнейшее сшиёште ср.ЛАД до 28,8±7,3 мм рт.ст, (р<0,0001), которое оставалось еце значительно ъыле пор".":.

Индивидуальный анализ обратного развития ЛАГ показал, что уяе через 14-20 дней после ЗЧЯКК у 12 болышх аз 4С (301) 1-я группы, у Б больных из 2В (17,81) 2-й группы и у i -больного из 22 (4,5*1) 3-й грушш веиишшы ср.ЛАД нормализовались. Через I год после опгратяв-

еого вмешательства в 1-й груше возвращение к норме ср. ЛАД обнаружено у 23 больных из 40 (72,5%), во 2-й группе у 13 больных из 25 (46,41) н а 3-й груше у 4 больных из 22. (18,IX). Через 3 года после ЗЧйМК полная нормализация ср.ЛАД выявлена у 38 больных из 40 (95%) в 1-й группе, у 21 больного из 23 (752) во 2-й группе и у 7 больных из 22 (31,82) а 3-й группе больных.

Известно, что при гаперреактизности легочных артериальных сосудов и преобладании дункционального компонента, может наблэдатся высокая ЛАГ, при отсутствии выраженных морфологических изменений в-ЫКК н со стороны правых отделав сардца. В этой связи нам представляется белее корректным научать' вопросы обратимости ЛАГ после митральной комяссурстсмии с учетом исходной степени ГШ сердца. Последняя, как известно, является ыорфологичаскям эквивалентом ЛАГ и в отличие от ср. ЛАД, практически не изменяется от воздействия многих факторов внешней среды. В этой связи ГП2 сердца, на наш взгляд, может служить устойчивым маркером ЛАГ, ориентируясь на выраженность которой, ш могли бы более.адекзатпо исследовать вопросы обратимости ЛАГ у Сольных МО, перенесши З'ЧШК,

Результаты наших исследований действительно показали тесную за-з;к;;плость темпов регрессии ЛАГ после митральная . комиооуротсмии. от исходной степени ПШ сердца. Так, оказалось, что у больных с начальными признаками ГП2 (по ЭКГ) и при Тпж равной 4,8±0,8 ш (по Зхокг) набладается практически полная (957.) регрессия ЛАГ в течении 3 лет. У больных с выраженной ГЕЯ, но без нарушения процессов реполяризации в миокарде (по ЗКГ) и при Тпзь разной 5,7±0,6 мм (по Зхокг) нормализация ЛАД а течении 3 лет наблвдалась у 751 больных, а у остальных сохраняется небольшая степень ЛАГ. И, наконец, у лиц с выраженной ПН с нарушением процессов реполяризации в миокарде (по ЗКГ) и при Тс« разной 5,1±й,б им (по Зхокг) полная регрессия ЛАГ в течении 3. дет отмечена шла у третьей части больных (31,8X).

¡Интересные данные получены нами и при изучении обратного развития ЛАГ а зависимости от сроков наблюдения.. Гак, если до сих пор счптаси, что в блияайаие сроки после ЗЧИМК значительной регрессии ЛАГ не наступает, то по нашил данным оказалось, что это справедливо толь кс для больных с начальной и с резко выраженной ГШ сердца. В то ле время у больных с умеренней ГШ набдадалось уже на 14-20-й день ~ослэ ЗЧ5йК достоверное снижение ср.ЛАД. Это обстоятельство мы модем зероятда связать о тем, что при этой степени ГШ сердца у боль-

- а -

них до операции был более выражен функциональный компонент ЛАГ, в отличие от больных двух (1-й и 3-й) других групп. В первом случае, когда иментся лишь начальна? признаки ГПК, очевидно еде нерезко выражены как морфологические, так и функциональные (Еазосластическке) изменения со стороны МКК. Во вторам случае, при резко выраженной ИЗ

Таблица К'2.

• Дяп^ьсяш ЭКГ !тр-!г?ггг2п ГП5 сэрдца в кзслсдуеш.з групплт после ЗЧГ22С

До Через Через

ПОКАЗАТЕЛИ ГРУШИ зчимк 1- год 3 года

ЭКГ - п/о Р1 п/о Р2

1 гр.. 7,2 £,6 * 3,7 ***

¿2,6 ±1,7 ±1,2

+ ЗУ5, ми 2 гр. 14,6 9,2 ** 8,6 А**

±2,4 ¿1,3 ±1,4

3 гр. 20,8 11,8 *** 9,3

±4,0 ±1,8 ±1,2

1 гр. 3,1 2,2 * 1,4 *«Г*

±1,7 ±1,8 ±1,0

2 гр. 7,5 4,6 * 3,2

±1,0 ±1,2 ±1,2

1 3 гр. 8,81 7,43 * 5,91 ***

! ±1.1 ±1,1 ±1,0 |

1 ... 1 1 Гр. 80,2 60,5 ' 47,7 .! ■»ГРГЯ; |

±8,05 ±3,0 ±7,1 ;

300, градус 2 гр. 102,6 81,5 А* 56,3

±5,6 ±5,4 " ±6,1 ! !

3 гр. 111,5 62,5 84,6 | «-ir.il

1.. .. . ' ±10,1 ±8,9 ±8,7 ] 1 1

Примечание: Достоверность различий цзкду догпераспгглагг пш к дзкнюя? через 1 гад (Р1) и через '3 гсда (?2) после операции. нд - не достоверно; * - р<0,05;

а* - р<0,001; *** - ¡ХО.КЛ.

сердца уже преобладает морфологические изменения микрсщгрк/дятсрнага русла ЫКК.

В доступной нам литературе, мы не нашли Зхокг исследований, посвященных обратному развитии. ГШ у больных МС в различные сроки после ЗЧКМК. ■ В настоящее время четко доказано, что методика ЗКГ не мажет выявлять ранние стадии ГШ сердца. Известно, что прямые ЗКГ признаки ГЖ у больных ЫС появляется лищь при Тпж равном б мм.. Поэтому в насем исследовании мы изучали особенности обратного развития Тед сердца по данным Зхокг (таблица N3), сопоставляя с изменениями' ЗКГ (таблица N2) и с учетом исходной степени ГПВ сердца.

•Результаты наспк исследовании'показали, что в 1-й группе больных до операции по данный Зхокг Гпж достигала 4,8±0,6 мм., а на ЗКГ у них имелись лига косвенные признаки ГШ.. Во 2-й группе больных, где Тпж возрастала до 5,7±0,б мм. появлялись наряду с косвенными и прямые ЭКГ-признаки ГПЖ сердца.

Таблица ИЗ.

Динамика регрессии Тяж сердца у Сольных УС в раалнчнке сроки после ксалссуротокм но Эхсяг данным, в мм (М ± ы).

Группы До операции Через 1 год п/о PI Через 3 года п/о Р2

1 группа 4,8 3,7 нд 3,1 -* •

(п-40) ±0,6 ±0,5 ±0,2

2 группа 5,7 5,2 нд 4,0 *

(п-28) ±0,6 ±0,7 ±0,3

3 группа б д 5,8 нд 4,4 *

(п-22) ±0,5 ■ ±0,7 ±0,5

Примечание: достоверность различий между дооперационнши данными в данными через 1 год (PI) и через 3 года (Р2)

после операции. нд -- нет достоверности; * - р<0,05.

*

В 2-й группе Сольных, где Trat равнялась 6,1±0,б мм имелись ЗКГ-признаки выраженной ГТЕ с нарушением процессов реподяризации в миокарде. '

На. 14- 20 день и через 1 год после ЗЧИМК по данным Зхокг во всех трех группах Сольных существенного изменения Тпж на отмечалась.

ЭКГ-признаки ' 1'iUií в а тог период также не претерпевали достоверных изменений во всех трех группах больных, которое сопровождалось тенденцией к регрессии Гик (в 1-й группе до 3,7±0,б ш, во 2-й группе до 5,1+0,7 m и в 3-й группе до 5,б±0,7 ш). Через 3 года после оперативного вмешательства в 1-й группе больных наблюдалось возвращение Tirs к нормальным значениям, а зо 2-й и 3-й группах больных сохранялась умеренная ГЕЕ -(во 2-й группе Tros равнялась з среднем 4,0±0,4 ¡/м и б 3-й группе 4,4±0,5 мм).

Индеведузлыйл: анализ регрессии ГЕК по Эхокг показал, что через 14-20 дней после ЗЧИ.К кп у одного из кзсих больных на оп..ечалось о5рвтнага развития Гид до норкальньх велгто®. Через i гад после операции з 1-й группе больных возвращение к Есрмзлькым значениям Тпзг. зарегистрировано у 14' человек из 40 (35Х). Ео 2-й группе аналогичное изменения обнаружены у 3 больных из 28 (10,71) и в 3-й груше лиць У 1 больного из 22 (4,Б£). Через 3 года после операции полная регрессия ГПК .(возврат Tmü к нормальным величинам) в 1-й группе обнаружена у 35 больных уз 40 (90%), зо 2-й группе у 10 больных из 28 (35") и в 3-й группе лящь у 3 больных из 22 (13,5%).

Индивидуальный анализ ЗКГ данных вкявез (таблица К2), что к концу 1 года наблтдерия после ЗЧШС у больных 1-й группы косвенные признаки ГП5 исчезли у 21 больного из 40 (52,5.*.). Во 2-й и 3-й группах гоовенные ЭКГ-прагнзгеи ПК сохранялись у всех больны?:, а пря<лге ЗЬТпризнгкк ГП£ исчезли у 12 больных из 2Б (42,SZ) зо 2-й группе п только у 3 больных из 22 (13,62) в 3-й грушге. Черзз 3 года поел-ЗЧй.К у больных 1-й группы нал! никаких ЭКГ-прнзнаисз ПН обнаружит.1-, не удалось. У всех бальных 2-й группы к зтоиу ме сроку исчезли прл-ьие признаки, s косвенные сохранялись у 15 больше из 23 (53,EX}. Е 3-й группе больны: пргиые ЗКГ-признаки через 3 гсда "после ЗЧШ< обнаружены у 5 бальных ив 22 (22,7*), 'а косвенные ЗКГ- признаки у 19 больных из 22 (85,К). Таким образом, по данным Зхокг ик сбнарушли достоверную регрессш Тпж. у больных всех трех групп лпдь к козцу третьего года наблюдения, Есмимо зтого отмечалась четкая зависимость степени регрессии Тпзг. от исходной ее величины. Так, к 3-му году ".овладения после оперативного вмесательства установлено гоззращсете г: нормальным значениям Тек у большинства (90Х) больных с качагькол стадией ГПЗ. У больных с выраженной ГПЗ без кадиеякя процессов ре-паляриэгцин в икокарде полная регрессия ПИ к 3-му году набпздазась у каждого третьего больного (35,7%). При выраженной ГШ, с нарупешкн

процессов реполяризации в миокарде регрессия Тпя до нор5лы обнаружена ' лкць у 13,51 больных.

Одновременное использование в напей работе двух неинвазианых методов оценки ГШ сердца, а именно ЗКГ и Зхокг позволило сделать нам ряд интересных наблюдений. Первое, ш действительно убедились, что ЗКГ-признаки ГШ появляется значительно позже, чем при Зхокг нсследованиии. Так, в 1-й группе больных Тпж по данным Зхокг в среднем уже составляла 4,8±0,6 мм, • а по данным ЗКГ имелись лишь косвенные признаки ГШ. Регрессия ЗКГ-признаков ГШ после ЗЧИМК поянляют-' ся после ЗЧИМК раньше (в течении 1 года после операции)-, чем происходит истинное достоверное уменьшение Тпж по даинкм Зхокг (через 3 гсда). Это обстоятельство вероятно объясняется тем, что методика ЗКГ отражает уменьшение Перегрузки правсто желудочка после комкссурото-мки, которая включает в себя не только гипертрофии, но и гиперфункцию его миокарда. В этой связи, даже исчезновение ЗКГ-признаков ГШ сердца, на наш взгляд, еще не указывает на полную регрессию гипертрофического процесса и требует в каждом случае Зхокг подтверждения. Можно констатировать тот факт, что если Тпж при МС не превышает 5,4 мм. (в среднем. 4,8±0,6 мм), то медно в течении ближайших трех лет после 2ЧИШ. ожидать полную регрессии такой гипертрофии. И, наоборот, при Тпя более 6,7 мм-(в среднем б,1±0,б ш) такая возможность в течении 3 лет после ЗЧЯЫК становится редкой (13,52 больных).

• Ш выявили четкую зависимость степени регрессии Тпя от исходной ее величины. У больных' с начальной стадией ГШ (по данным Зхокг и ЗКГ) через 3 гада после ЗЧИЫК наблюдается полная регрессия ГШ практически у всех больных (902).У больных с выраженной ГШ без нарушения процессов реполяризации полная регрессия ГШ к 3-му году наблюдается у каждого третьего бального (35,72). И, наконец, при выраженной ГШ с нарушением процессов реполяризации в миокарде регрессия Тпа до норш происходит доеольно редко (у 13,52 больных).

Дилатация Uns сердца у больных № обычно следует после ГШ сердца и к периоду оперативного лечения, как правило, выявляется сочетание ГШ с дилатацией Ппж. Вопросу'взаимоотношения гипертрофического п днлатацненного процессов правого желудочка при !ЛС посвящено сравнительно пало исследований. Установлено, что размер Ппд находится в пряжзй зависимости от величины давления -в легочной артерии 1г»0,6). При увеличении Ппж на ЭКГ выявляются выраженные признаки ГШ с нарушением процессов реполяризации в миокарде. В то же время,

до сих пер еце не проводились исследования обратного развития дила-тацни Пик. после ЗЧШС с учетом степени ГПХ сердцд. Поэтому в настоя-цем исследовании с пемешью неинЕааинного метода (М-зхскг) изучены изменения Пек у больных.Ш з различные срски после ЗЧШК.

- В налах исследованиях - а досперациояном периоде (Таблица N4) во всех трех'группах больных имело место увеличение Пех (в 1-й группе до 25,2^2,4 мм, во 2-й группе до 23,3±2,4 мм и в 3-й группе до 29,б±3,1 мм). На 14-20 день и через 1 год после операции отмечалась тенденция к уменьшении размеров Ппж, однако статистически достоверных изменении по сравнении с дооперационныыи данными ни а одной группе бальных не наблюдалось. Достоверное уменьшение дилатз-ции Ппд стмечено в первых двух группах больных к 3-му году наблюдения после ЗЧШК. Так в 1-й группе больных Ппх уменьшилась до 15,9 ± 0,96 ш. (р<0,001) и во 2-я группе до 13,2 ± 1,28 мм. (р<0,05). В 3-й группе больных уменьшение Ппх до 22,В ± 1,92 не било статистически значимым.

Таблиш М.

Дкпгшиха обратного развитая дязатзцяя Нал сердца у больных йС з рлаличж^ срскя псслз операнда - ЗЧ-С2С а им (£1±и)

Группы да Чгреа 1 Через 3

операция ГОД п/о Р1 года п/о Р2

1 группа 26,2 21,1 ад 15,8 <п»

(п-40) ±2,4 ±2,0 ±1,0

2 группа 23,3 - 23,4 нд 18,6 А

(п=28) ±2,4 ±1.9 ±1,3 -

3 группа 23,6 26,8 нд 22,8". нд

(п-22) ±3,2 ±2,8 ±1,9

Примечание: достоверность различий между дооперационными данными и данными через 1 год после операции (Р1). и через 3 года (1=2): нд - нет..достоверности. _ л - р<0.05. ** - р<0,001.

При проведении индивидуального анализа установлено, что на 14-20-й день после операши ни в одном случае Шел не уменьшилась до нормальных величин. Через 1 год после ЗЧШК у больных 1 группы Ппд редуцировалась до нормы у 9 из 40 больных (22,57.) и во 2-й группе у

3 иэ 28 больных. (10,7Х)._ В эти ке срока ни у одного бального из 3-й групш ке наблюдалось уменьшения Ппк до нормальных значений. Иная картина выявлена через 3 года после ЗЧ»Ж. Так, в 1-й группе больных-отмечена редукция Пш: до нор)*здьЕых величин у 33 из 40 больных (9Е*.), к во 2-й группе аналогичные изменения произошли у 13 больных, кз 25 (45.4Д), а I 3-й группе уменьшение Пик до нормы выявлено линь у 2 больных из 22 (9,11).

Такал образом обратное развитие дилатации Нгзг. до нормальных гначеып; к 3-му году набладения после ЗЧЙМХ ка5лаздагйоь почтя у всех больных с начальной степенью ГШ сердца. У больных с выраженной ГГШ, но без нарушения процессов реполяризации в киокарде ато происходило примерно в половине случаев (46,4Х). И, наконец, у больных с выраженной ГПН; с карусекием процессов рег.сллризацкк в киэкарде редукцы размеров Ппж до нормальных значений отмечено лкдь у 9,1*.

С целью изучения зависимости обратного развита ЛАГ к ГСЕЕ от активного врачебного вмеязагельства в послеоперационном периоде нами обследованы 50 больных 1С (средний возраст 33,04±2,13 лет) а течении 2- лз" после ЗЧШК (см. таблицу К5). Все больные были разделены на дье группы: е Л группу волли 33 больных, которые активно откликались на нала: вызоеы, регулярно получали комплексную противорецидыв-но-анткревматическц/в. терапка в стационарных условилх ке ыенее двух раз в год в течении 3-х лет после ЗЧРйК. Во 2 группу вопил: 30 боль-ню:, у которых в силу каких-либо пр:;чив лечение в послеоперационное периоде было' прерывистым и неадекватный.

До операции а .черев 3 года после ЗЧКМК все больные подвергались повторноыу кЕИЕИко-функцнонально1гу обследованию, которое вклэчало I себя; объективный осмотр, лабораторное исследование, ЭКГ к коье-леконое ультразвуковое обследование (М-Эхокг, Е-Эхокг и ДзхоДкг).

АО операции клинические. проявления и данные специальных ме-тсдов исследований 'в анализируемых группа?: больных суцествекко не рагличалась. В число самых частых ».зло: клинических проявлений МГ входили одклка, сердцебиение, перщ-еряесгак цианоз, акцент 2 тона на легочной артерии, квотазе дахашз ь леггах. набухание шейных вен к др. СуккципЕЗЛЬныи класс в обеих группах варьировал от 2 до 4 класса, но основной коЕгпкгент боль них находился в 2 функциональном меласса .

Дооперацпонное состояние больных МО в обследованных группа»: больнш было примерно одинаковые. Всем больным произведено вдеяткч-

нее хирургическое вмешательство - ЗЧЙМХ.

Анализ яалоб и клинических проявлений болезни через 3 года после операции выявил следующее: у больных 1-й гр'лпш исчезли приступы сердечной астмы, сердцебиение при обычной физической нагрузке, кашель и кровохарканье, периферический цианоз, набухание шейных зея и увеличение печени. Остальные жалобы и клинические проявления болезни сохранялись лшъ в отдельных случаях. 3 то же время у больных 2-й группы одышка сохранялось у 231 Сальных, сердцебиение у 101 больных, периферический цианоз у 137. Сольных, акцент 2 тона на легочной артерии у 36Х больных, набухшие шейные вены у 202 больных, прекардиаль-ные Соли у 262 больных и т.д. Анализ динамики функционального класса з сравниваемых группах больных выявил, что.из 30 больных 1-й группы

Таблица N5.

Запксииость обратного раавкхкя Злакг показателей от активного врачебного вмешательства в послеоперационном периода у больных переяеепнз ЗЧНХ2С.

1 группа (п*30) 2 груша (п«30)

До опе- Через До опе- Через

рации Зг.п/о рации Зг.п/о

_Р1_ _Р2_ _РЗ_

Пмо, в см2. 1,01 3,3 *** 0,98 2,3 АЛЛ л

±0,1 ±0,3 ±0,1 ±0,3

кб^ду в сы. 1,3 2,3 *** 1,2 2,1 ** *

±0,2 ±0,3 ±0,2 ±0,3

Мзд, в см. 0,9 ** 0,9 1,2 нд нд

±0,1 ±0,3 ±0,1 ±0,2

ср.ЛАД, в мм. 45,3 16,в 44,9 ■ 26,5'. ■** *

рт.ст. ±5,8 ±2,8 ±а;1 ±3,0

Тпя,в мм. 5,3 3,1 ** 5,2 4,5 нд нд

±0,5 ±0,3 ±0,4 ±0,3

пл2е,в мм. 27,7 16,3 ** 27,0 .23,0 нд нд

±2,7 ±1,8 ±2,8 . ±1,а

Примечание: Р1,Р2-достоверность различий между до- и послеоперационными данными через 3 года: РЗ - достоверность различий послеоперационных данных в сравниваемых группах, нд- не достоверна; а - р<0,05; ** - р<0,005; *** - р<0,0001.

s 1-й функциональный класс переели 421, во 2-й функциональный класс - 2D7. больных к в 3-ы функциональном классе оставались только 77. больных. Е то зье Еремя во 2 группе Сольных в 1 функциональный класс перешли лишь 201 Сольных, во 2 фушщиональныи класс - 50Z и в 3 функциональном классе осгавлкоь еше 3GZ больных.

При анализе данных комплексного уштрагвкукового исследования больных черег 3 года после 5ЧИМК в сравниваемых группа?; выявлен сед существенных различий (таблица N5): у больных 2-й группы имелись признаки рестевоза митрального отверстия (ГЮ и МКД у ше был достоверно меньше, чем в 1-й группе больных), У больных 2-й группы сохранились большие размеры левого предсердия (р<0,05), белее высокие значения ср.ЛАД (р<0,05), ьгенылей редукции подверглись Тк?. и Пик (р<0,05).

Таким образом, активное врачебное вмесатзльство в послеоперационном периоде, направленное на арофилаетику обострении ревмзкпгеско-го процесса, на улучшение коронарного кровотока и уменьшение легочной гипертензки, а тагаг-е активная регосаитадизация к адекватное амбулаторное лечение ведет к более полной реабилитации больных к улучшает процессы обратного развития изменений со стороны ШС и ИСК и повышает качественный уровень хигнп оперированных больных..В послеоперационном периоде у больных остается высокой частота рецидивов КГ к неудовлетворительные результаты в отдаленном послеоперационном периоде, а тачке неизвестна судьба ЛАГ и ГП2. В связи с- этим, особое значение приобретает прогнозирование эффективности ЗЧКМК £ отдаленное послеоперационном периоде, основанное на современных неинвазгг-ных методах исследования. Поэтому мы изучили информативность' ркга титеркев, вклгчгллвз: в себя iísk клинические проявления, так к показатели икструыектглькьз: методов исследования, хграктеризугагих дооие-Разконное состояние больного 1С с целъв прогнозирования возможности обратного развита ЛАР к ШЕ сердца у бельках после ЗЧЗйК.

При разработке г.ретерзюв прагиззЕрхкзаольаовагая. результаты обследования О бал^вкг 1С до операции и через 3 года после гагрытой митральной гамЕСсурзгомкп. Все больные в зависимости от степени регрессии ЛАГ i- обратного рьсактЕй ПЕГ сердца через 3 года после ЗЧИМК были рагделенц ва дез г;-;.—нц:

1 группа - бальные, у которюс через 3 гедг наблюдалась кормали-езцил ср.ЛАД (п»44) и полная регрессия ГШ сердца (п=33).

2 группа - больные, у которых через 3 года величина ср. .ЧАД:

(п=46) я признаки ГП2 сердца (п=52) подверглись значительней регрессии, но еще не достигали нормальных значений.

Для прогнозирования обратимости ЛАГ и ГЕЗ сердца у больных '.С учитывали: возраст, дол, национальность, место и местность проживания, соцяалько-бытовые условия, длительность суиествсвзяия порска, недостаточность кровообращения, функцканальный класс, ритм сердца, длительность мерцания предсердий, площадь митрального отверстия, наличие относительной трикуспидальной недостаточности, сопутстзуюлле порски сердца, состояние педклзпанных структур митрального клапана, сердечный индекс, фракщзо выброса левого желудочка, размер левого предсердия (Рлд, в мм.), ср.ЛАД, Тля и лечение в послеоперационном периоде.

Таблица N6.

Чувствительность, специфичность, точность и предскааутсаая ценность прогносткчеекж критериев обратимости ЛАГ через 3 года после закрытой ьитральнсЯ нсмкссуротсмст, (2).

Прогностические параметры ч С т Пи | |

1 . ср.ЛАД менее 40 мм рт.ст. 89,1 . 90,2 34,3

О Тпж менее 5 мм. 88,7 91,6 а! 52,4

3. Тр не более 0-1степени 85,6 84,4 94.5 00,2

4. Рлп на более Е5 им. 84,8 35,3 '33.2 37,3 |

5. Псдкгап.стр-ра митр.клапана 1

изменена незначительно 83,4 85,7 94,7 23,5 |

6. Активное наблюдение и лечение | }

з послеоперационном периоде )

При учете всех 8 критериев 86,7 88,2 35,5 '33,7 | I

Примечание: Ч - чувствительность. С - специфичность.

. Т - точность. ПЦ - предсказуемая ценность.

Результата исследований показали, что обратимость ЛАГ находится з наиболее тесной зависимости (р<0,0001) от исходной зел:г;х::ш ср..¿АД п Тлх, стадии НК, наличия и выраженности трикуспидальнсй пзг/ргита-ап (Тр), величины Рлп я состояния подкдапанных стгукгур матрал^деге клапана и качества лечения а послеоперационном язсисде. Пси зтем полная нормализация ср.ЛАД наблюдалась сушеотзенно чале Ср<0,СС01;

при наличии нижеперечисленных критериев: ср.ЛАД не белее 40 Ш P7.cz., Тпж к& более 5 uü, НК не более 2-А стадии, Тр - не более 0-1 степени, Реп не более 55 ia¿, при отсутствии или малокзаепекных-подклапанных структурах митрального клапана, актиЕноы наблюдении к регулярной лечении в послеоперационной периоде. ЧувстЕлтельвость а того коюлекоа критериев составляла - 86,™,. специфичность - 83,2;", точЕосп - 95,57. г. предскагупцая ценность - 53,7«. (см.таблицу N5).

1акза<! образок, с помлцьп вышеуказанного коиплекса критериев tóosao с высоко»: тсчкостьо прогнозировать обратимость ЛАГ в отдаленной послеоперационном периоде (через 3 года) после ЗЧШК.

Проведенящ": кал: статистический анализ влияния 23 вьегеухззанких кл1нико-квструм=ктальЕьх показателей на обратимость ПЕ сердца через 3 года после 5ЧИМК выявил наиболее теснуи зависимость (р<0,0001) lísxry полкой регрессией ПЕ и следующими признаками: исходной сте-пекьЕ ГПЕ серди-, величиной со:ЛАД, наличием и выраженностью Тр, сйхрвншгач синусового рктш и качеством .лечения в послеоперационном периода. Зри с той полное обратное развитие ГПЕ сущестглнно чаде ',pí0.D0Cl) наблсдалось при наличии следуажих критериев: Тпж не более 5 ш, ср.ЛАД ктнее 40 ш рт.ст., Тр Ее более 0-1 степени, сохранении синусового p>ití¿e, активном ¿амбулаторном ваблюдении и плановой ре-гоепктализаци: больных б послеоперационном периоде. Чувствительность предлагаемого комплекса критериев (таблица N7) в прогнозировании сб-

Таблкца N7.

ЧуЕстазтагйШсть, еккр^зкнзеть, точпзста к прсдсг.азук:1цзз сажасгь проегкхжкаедкх ¡дх.тгр:Е2Е . оЗрсксг;гхлз; ПК чяраг 8 года ьоолг (Z).

Прогностические параметры . Ч с Т пц

1. ср.ЛАД не более 40 ш рт.ст. 55,9 Во,Б 80,1 Б7,£

2. Тпж менее 5 ш. 53,8 97,1 92,3 63,4

Тр не более 0-1 степени 55,b 35,8 91,4 85,6

4. Ритм сердца 52,4 ез,9 64,8 S0,4

5. Лечение в послеопер.периоде 51,9 92,4 85,6 83,9

При учете всех 5 крзне'раев оЗ 18 25,0 85,6 84,2

Примечание: Ч - чувствительность. С - специфичность.

Т - точность. Ец. - предоказушая ценность.

ратшости ПЗЗ сердца ссстазила - 53,5", специфичность - 35,С*, точность - 36,6*, я прздскззующая ценность- - 34.2/*.

Таким образом, видно, что длл прогнозирования обсатимости как ЛАГ, так л ПП сердца у.больных Ж после ЗЧ}£ЫК наиболее ценными и общими является следующие критерии: исходная величина ср.ЛАД, Тгк, наличие и выраженность Тр, а тзкде активное наблюдение и регулярное лечение в послеоперационном периоде. Креме тего, сказалось, что для прогнозирования обратимости ЛАГ ватио учитывать Рлп л состояние подклапанных структур митрального клапана. В то хе вре;/я на процессы обратного развития ПИ сердца, помимо вышеуказанных критериев, есе существенное влияние сказывает ритм сердца. Влияние активного амбулаторного наблюдения и качества лечения в послеоперационном периоде на процессы обратного развития как .ТАГ, так и ГШ представляется нам особенно интересным з практическом плакэ, поскольку это единственный параметр, который поддается наиему регулировании.

вывода; )

1. ЗКГ-признаки , ИЗ сердца у больных MC проявляются значительно позяе истинного утслцения ее стенки, з то же время ЗКГ-признаки ГПЗ сердца у Сольных MC в послеоперационном периоде опережают истиннув редукцию Tms (по М-зхокг данным). Поэтому исчезновение сКГ-признаксз ПК сердца после 34J5.K еще не указывает на пелнуп регрессия гипертрофического процесса и требует в каждом случае Зхокг подтверждения.

2. Имеется четкая зависимость степени регрессии Тпя от исходной ее величины. Практически у зсех больных (SQI) с начальной стадией ГШ (по данным М-эхскг и ЭКГ) через 3 года после ЗЧИЛС наблюдается полная регрессия FDL У больных с выраженной ГП2 без нарушения процессов реполяригашш полная регрессия ГПЕ к третьему году наблюдается у каждого третьего (35.7*). Я, наконец, п~и выраженной ГЕЗ с нарушением процессов ревалоризации в миокарда регрессия Тпд до нормы происходит довольно редко (13.57.).

3. Обнаружена тесная зависимость темпов регрессии ЛАГ пссле ЗЧИШ от исходной степени ГП2 сердца. У больных с начальными признаками ГШ сердца (при Trat - 4.3+Q.6 мм) наблюдается практически полная (952) регрессия ЛАГ з течение 3 лат. У пациентов с зырзленкей ПИ, но без нарушения процессов репеляризаши (при Тгж = 5.7±0.6 мм) нормализация ЛАД в течение 3 лет наблюдалась з 752 случаев. И, наконец, у лиц с выраженной ПЗ с нарушением прсцесссв репзляризации а миокарде (гри Тпх*6.1+0.б мм) полная регрессия ЛАГ з течение 3 лет

отмечена лиеъ у третьей части Ссщьньк (31.8%).

4. Сйратное развитие дидатащш Шик до нереальных значений к третьему году наблюдения после ЗЧИМК наблюдалась почти у всех боль-, кых с начальной степенью ГПЕ сердаа. У больных с выраженной ГШ, но без нарушений продессог реполяризации в миокарде уменьшения размеров ühí. so нормальных в течение 3 лет не отмечалось.

Б. Полная нормалиоалка ср.ЛАД наблюдалась существенно чаще (P<D.COjI) при наличии нижеперечисленных критериев: ср.ЛАД Ее более 40 км р", ст.; Тпг. не более 5 им; НК ве более 2-А стадии; Тр не более 0-1 степени; Рлд не более 55 им при отсутствии иди незначительном изменении годклалазвых структур митрального капана; активное найладение г. регулярна лечение е послеоперационном периоде. Чуествк-тсльносп зтого комплекса критериев составляла - SZ..77., специфичность - 83.2Г., гочносгг - 95.5."., предсказуыцая ценность - S3.7Z.

6. Полное обратное развитие ГШ существенна чаде (pcO.OCOl) наблюдало» при налички сдедуюащх критериев: Тпж не более 5 мм; ср.ЛАД менее 43 мм рт.ст.; Тр ве более 0-1 степени; сохранение синусового ритма; активное амбулаторное наблюдение к плановая регоспитадизалия больных е послеоперационном периоде. Чувствительность предлагаемого комплекса критериев в прогнозировании обратимости ГПЕ сердца составила 53.Б1, специфичность - 95X1, точность - 8Б.Б7., предсказутадая ценность - В6.4Х..

7. Активное Ерачебкое вмешательство в послеоперационном периоде, направленное ка профилактику обострений ревматического процесса, на улучшение коронарного кровотока и уменьшение легочной гипертенэго:, а также активная регоспитализалия и адекватное амбулатоное лечение ведет к более полной реабилитации больных с улучшением процессов обратного развития патологических изменений со стороны ДОС и МКК и повышает качество жизни больных.

ЕРАКПЖКаЕ РЗДКЭЭДАЦЕЙ

В практической работе необходимо учитывать, что:

- ЗКГ-признаки ГШ сердца у балыдгх 1С появляются значительно позже истинного утолтевкя ее стензд;, к, наоборот после операции ЗЧйМК ЭКГ-признаки ПЕ сердца - ксчозапт раньше, чем наблюдается истинная редукция Тпк.

- Имеется тесная зависимость темпов к степени регрессии Тш. к ЛАГ от исходной величины ТТЕ; гх-к начальной стадии ГПЕ сердца наблюдается практически полная регрессия ЛАГ (у 35%) и Тпж (у вО~) в те-

чеяии 3 лет; при выраженной ШЗ без нарушения процессов реполяриза-" ив: нормализация ЛАГ наблюдается в 757. случаев, а полная регрессия ГП2 у 35,7* бальных; при выраженной ПЗЗ с нарушением процессов репо-ляриззцаи ЛАГ нормализуется у третьей части больных (31,8Z), а регрессия Тпд до нормы происходит лишь у 13,5% больных.

- Для прогнозирования обратимости как ЛАГ, так и ГШ сердца у больЕЫХ Ш наиболее ценными являются следушкие критерии: исходная величина ср.ЛАД ( не более 40 мм.рт.ст. ); Тих (не более 5 мм.); наличие и выраченкость Тр, а также активксое наблюдение и регулярнее лечение в послеоперационном периоде.

CÎBÎC0K ОШГЕЗЯКОВАШК РАБОТ ПО TES ДКССЕРТАЩЯ

1. Хирургическое лечение митрального стеноза в Киргизии // Здравоохранение Киргизии, 1989, N 4, с. 42-47. (соавт. А.Н.Маралов, Ш.М.Матраимов, К.Т.Зооаев, Л.С.Янковская, Э.А.Маыатов).

2. Об обратимости изменений со стороны правых отделов сердца и малого круга кровообращения у больных, перенесших митральную кс-миссуротомюо // Тезис докладо 8-итсгозо научной сессии Кыргыэ-ксго НЮ1 кардиологии "Новое в теории и практике клинической и горной медицины" 1989. (соазт. А.Н.Маралов, Й.Х.Молдоташев).

3. Неинвазивные подходы к прогнозировавию полной регрессии легочной артериальной погертензии и гипертрофии правого желудочка сердца после митральной ксгдассуротощга // Материалы второго международного симпозиума "Легочные артериальные гипертензш", 30 сентября- 2 октября 1992 г. г.Бишкек, с.39. (соавт. А. Н. Маралов, И.К.Молдс-тапев).

4. ЗКГ и Зходопплеркардиографическач оценка обратного развита легочной артериальной гипертензии и гипертрофии правого желудочка сердца у бальных, перенесзшх митральных! ксмиссуротсыию //Тезисы Всесоюзной научной конференции "Новые методы функциональной диагностики в хирургии" 23-24 октября 1990г. Москва, о.175-178. (соазт. А. Н. Маралов, И. К. Шлдотапев).

5. Прогнозирование обратимости гипертрофии правого желудочка сердца к легочной артериальной гипертензии после митральной ксмиссу-ротомии // 1-й Конгресс кардиологов Центральной?^^-18 сентября 1993г. 0.129. А.Н.Маралов.

6. Long-term prognosis in pulmonary hypertension after ziitral comissurotomy by Doppler ECHOCS data // 5th International simposiur, of echocardiographi in cardiac surgery, Viema, Austria, Juii 11-15.

isr£. ( A. Kiarai ov, I.toldotashev).

7. Kon-invasive approaches to long-tern, prognosis ci th; reversiöility of the right ventricular hypertrophy aftei cr^.issurotcr.y // IQtn European Conference of the International Society oi Noninvasive Cardiology, Rotterasr,, The ¡tetherianoE. October 15-17, 1932, (i.teldotashev, A.Maralov ).

ß. Doppler Echocardiogrspny Assess,ent of the Reversibility c: Fiiisronary Arterial Hypertension in Patient? With Mitral Stenosis ii Liiierent periods of Tame After Cmisaurotc.-y // American College a: Cardioldo' 4£nd Annual Scientific ■Session, March 34-1S, 193L Anahsins, California, Attracts, K 10. (I.läoldotashev, A.Usralov).

- гз -

А-М.^ералнендия "ZzC-jk спзрагзк :юлу мэнен .чсуректуа ссд касыкча-гвдзги клапакды ковдйткекдон кзпатн вша артериясындагы каа басцмдия «аяз o?v нарыачаныз женскшунун (гипэртрсфиаса) кайра казыбыяа ке-

естя баллоо, эларды алдцн зла Сялуу" деген мзд. илпм. гсзнд.....

( 14 . 00 . 44). - Егакек. - 1996. - б.

А Н Н О t П И Я С Н

апкэ артериясыкдзгы клп йасшдын хана журактун с:^ карынчасшъп! будчунунун гипертрофияеън баалсо, ашн алдан ала билуу максатьндз сэл каркнчадагы клапаны кичирейген 90 кгапини оперзцияга чеиия лгна ;лабык операнда ~лаж/ менэн кдаланды кенейткенден кяиинки ар ¡санпай мэенэттэ (14-20 куну, 1 яана 3 ^ылдзн клйин) теетеруу аткарылган.

Текперуу ЗКГ, экя елчемдэгу ЗХО-графпя дана рентгенография аол~ деру аркыдуу дург'/зулгва.

Язгадеенун нэгизиндв сол каршчадагн клапаны. кичирейген бейтзл-тардыд, сц кзрыкчасыньга Судчучунуя гипертрофиясынын ЗКГ-лык квргеткучу ал карыячакын будчунунун чызшгы болген гипертрофиясынан кзгчиреек болгондугун, тескерлсинчв операцкядав кяйин гипертрофия кайра калыбкна келе электе: эле ЗКГ-лык керевткртгер гшертредияныя азайыЕын- алдз кзнча астата баяндад турганын кврсаткзя.

Эпка аргернлсыпдзгы кан баекм кебейушунун ба^кн стадиясы кезикде операция 'олгон болсо, ал кал баснм (95Z учурда), он каршгчанкн ги-пертрофиясы (90S у^Рдз) кайра кадыбына келгенин; гипертрофия отупгуп кетип, бирок реполяризация процесстерикин бузудушу зли боло алок болсо (ЗКГ бешча) епкэ кзн тзмырдагы басш 75S учурда, карынчазыа гитртрофиясы болсо оорулуулардш 35,77. кана калыбква кедзэрин; гипертрофия этушуп, опону менен бирге реполярлзация процесстери бу-зулган болсо епкэ артериясыядагы кзн басш осрулуулардын учтен бкри-нпки (37,8%), ал эми гипертрофия 13,51 кааа калыбына келзэри далил-денгэн.

Вола артериясындага кал бзеьшдын ошоядой эле оц. кзрынчанын ги-лертрсфясын кайра калыбына келеерин далидденген, эн каашшуу критэ-рийдер зркылуу, оперзцияга чеши зле аддын алз айтса fслот. Алзпга теманкулвр кпрет: епкэ кан басымшшн дана он. карыкчанш булчунук-;п кальщшшн алгзчкы абалы; oil карынчадагы клапандын оср жайырксосу; оеондой зле операциядан кийин актквдуу дарцдануусу жала дайьм дары-герлердин к^аемалунда болуусу.

ANNOTATION

Sheraliev A. The assesraent aid prediction of the reversibility of pulrronary arterial hypertension and right ventricular hypertrophy in patients after closed mitral -ccciissuratamy. Diss. ... Candidate of medical sciences ( 14. 00 . 44 ). Bishkek. - 1995. - ¡13 p.

In crcer to asses and predict the reversibility of pulmonary cr-terial hypertension and right ventricular hypertrophy, SO patients vrith rr.itrel stenosis &~ere studied before nitral car.issurotomy anc after it (on the 14-£3 day. 1 and 3 years later).

Tne study methods included ECu, £-D Doppler echocaraiagrspny an: cnest X-ray. It U2S demonstrated that ECS signs of right ventricular nypertropny m patients vith r.itral stenosis become ranifested significantly later than the actual increase in the thickness of it; «all, vnereas during1 post-operative period these signs pre??hed tlw actual reauction of the rignt ventricular wall thickness. It v.as es-tsblisned that in the initial stage of right ventricular hypertrophy, curing 3 years , alnast complete regression of pulmonary arterial hypertension and right ventricular wall thickness is observed i: 35S. snd 90S of patients, respectively. In rarked right ventricals hypertrophy without repolarization abnormalities (by ECS), the reversal of the pulmonary arterial hypertension is observed in 751 o cases, complete right ventricular hypertrophy - in 25.7% of pati ents. In narked right ventricular hypertrophy assoaisted with repo larinaticn atnonralities, puinoncrv arterial hypertension was rever sec in 1/2 of patients (21.S'), vihtress regression of the righ ventricular v;all thioLness occurred in only 13,5?. of patients. Th mast valuable criteria of the reversibility of both pulroonsry.arte rial hypertension and right ventricular r.ypcrtrophy are: the baseli ne level of pulmonary artery pressure, right ventricular vrall thick ness, the presence and severity of tricuspid regurgitation and scti ve follow-up, and regular treatment during post-operative period.

Bibliography of naaes. J,V_ tables, paintings jL-