Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Оценка характера и частоты факторов риска неинфекционных заболеваний и эффективность их коррекции среди пациентов "Центра здоровья" г. Краснодара

На правах рукописи

БЕЛОЗЕРОВА НАТАЛЬЯ ПАВЛОВНА

ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА И ЧАСТОТЫ ФАКТОРОВ РИСКА НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ «ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ»

г. КРАСНОДАРА

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПИАР 2015

005560904

Краснодар - 2015

005560904

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Елисеева Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Евсевьева Мария Евгеньевна - доктор медицинских наук профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, заведующий кафедрой, руководитель Центра студенческого здоровья

Самородская Ирина Владимировна - доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель лаборатории изучения демографии и анализа экономики здравоохранения.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет»

Защита состоится 14 апреля 2015 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Се-веро-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии www.sogma.ru

Автореферат разослан «13» марта 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современное общество несет глобальные социальные и экономические потери вследствие высокой смертности населения от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Среди последних наиболее значимы болезни системы кровообращения (БСК), желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, сахарный диабет [Минздрав России. Москва, 2013]. Согласно официальной статистике в последующее десятилетие глобальное бремя этих болезней вырастет до 60 % и они будут составлять до 73 % случаев смерти [Статистический сборник «Краткосрочные экономические показатели Российской Федерации» Госкомстат России. Москва, 2008]. Вместе с тем, многие ХНИЗ, в том числе БСК считаются потенциально устранимыми и имеют схожие факторы риска (ФР) [Оганов Р.Г., 2009]. Развитие ХНИЗ тесно связано с образом жизни, в частности, курением, питанием, физической активностью, а также психосоциальными факторами. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявила, что более трех четвертей всей смертности от сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) можно предотвратить с помощью соответствующих изменений в образе жизни. Регулярные физические нагрузки, отказ от курения, нормальная масса тела, контроль уровня холестерина и артериального давления позволяют снизить риск ССЗ [Roberts В., 2013]. Мета-анализ 61 проспективного и обсервационного исследований (1 млн. пациентов, 12,7 млн. пациентов-лет) показал, что снижение систолического артериального давления (АД) всего на 2 мм рт.ст. обеспечивает снижение риска смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) на 7 % и смерти от мозгового инсульта на 10 %; снижение же АД на 20/10 мм рт.ст. обеспечивает уменьшение смертности от сердечнососудистых заболеваний в 2 раза [Lewington S., 2002]. В крупном исследовании Loprinzi P.D. et al (2014) на 5211 пациентах доказано, что по сравнению с лицами, придерживающимися здоровой диеты и высокой физической активности, пациенты с

гиподинамией и не придерживающиеся здоровой диеты имеют в 2,4 раза выше риск развития метаболического синдрома [Loprinzi P.D., 2013].

Доказанным также является высокая эффективность комбинированного (медикаментозного и немедикаментозного) воздействия на профилактику и течение хронических неинфекционных заболеваний, а также более высокая эффективность данных мероприятий при коррекции несколько факторов риска развития ХНИЗ. При анализе результатов более чем 7770 научных работ, опубликованных за период 2001 по 2013 гг. показано, что интенсивное профилактическое консультирование по поддержанию здорового образа жизни у больных с ФР ССЗ позволяет получить достоверное улучшение по ряду показателей. У больных с артериальной гипертонией (АГ), повышенной массой тела, дислипидемией, сахарным диабетом и сниженной толерантностью к глюкозе даже изолированное консультирование по коррекции диеты в течение 1—2 лет приводило к достоверному снижению уровней АД, глюкозы и холестерина крови. Соблюдение рекомендаций только по коррекции двигательной активности средней интенсивности не приводило к достоверному улучшению данных показателей. Наилучший эффект достигается при комбинированном воздействии на режим питания и двигательной активности [Lin J.S., 2014].

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения определение в каждой стране наиболее существенных факторов риска ХНИЗ, их целенаправленная коррекция, а также контроль их динамики являются основой системы факторной профилактики [World Health Organization, 2009].

В последние годы в России и в Краснодарском крае большое внимание официальных органов здравоохранения обращено на выявление наиболее значимых факторов риска и их коррекцию. В указанном аспекте ведется широкая пропаганда здорового образа жизни, открыты федеральные и краевые профилактические проекты: «Центры здоровья» (ЦЗ), кабинеты профилактики табакокурения, проводится диспансеризация определенных групп взрослого населения, формируются «поезда здоровья», в рамках которых в при-

ближенном к населению режиме проводят консультирование населения врачами разных специальностей [Московская декларация, 2011 года].

Каким образом пациенты реагируют на предложенную терапию и какова эффективность терапевтических вмешательств у пациентов с модифицируемыми ФР остается недостаточно изученным, особенно с учетом регионарных особенностей их развития и объема возможных воздействий медикаментозного и немедикаментозного плана.

К настоящему времени накоплен определенный опыт работы, который позволяет оценить региональные особенности распространенности и характера факторов риска, возможные пути обращения пациентов с целью профилактического консультирования, эффективность предлагаемых программ обследования и терапевтических вмешательств в конкретных условиях.

В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилась разработка рационального алгоритма терапевтических вмешательств на уровне факторов риска, с учётом оценки характера и частоты факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, эффективности традиционных терапевтических вмешательств в разных группах здоровья среди пациентов «Центра здоровья».

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить частоту встречаемости факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у пациентов, обратившихся в «Центр здоровья» г. Краснодара.

2. Изучить взаимозависимость между факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

3. Определить группу пациентов с наилучшим ответом на стандартные программы коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

4. Сравнить возможности терапевтической коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у пациентов 3-й группы здоровья.

5. Определить эффективный объём возможных воздействий медикаментозного и немедикаментозного плана у пациентов 3-й группы здоровья.

6. Провести сравнительный анализ эффективности терапевтических воздействий на табакокурение в кабинете профилактики табакокурения «Центра здоровья», как наиболее значимого и устранимого фактора риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

7. Разработать алгоритм наиболее рациональных программ терапевтического вмешательства по выявлению и коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в условиях «Центра здоровья».

Научная новизна. В результате исследования оценены частота и характер традиционных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний, а также их возможные комбинации в условиях г. Краснодара. Проведён анализ взаимозависимости выявленных факторов риска с учётом региональных особенностей. Разработана рациональная программа терапевтической коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в условиях «Центра здоровья». Определён алгоритм наблюдения за пациентами 3-й группы здоровья для эффективного и результативного терапевтического вмешательства на уровне факторной профилактики.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования определена группа пациентов с наилучшим ответом на стандартные программы терапевтической коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в условиях «Центра здоровья», что позволило сформировать целенаправленный поток пациентов в «Центры здоровья» из первичного звена здравоохранения (фельдшерско-акушерские пункты, офисы врачей общей практики, городские поликлиники). Вместе с тем данные мероприятия позволят улучшить качество и доступность профилактического углубленного консультирования и снизить нагрузку врачей амбулаторного звена. Разработанный алгоритм программ по выявлению и терапевтической коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний и по борьбе с табакокурением возможен к использованию при профилак-

6

тическом консультировании на любом этапе наблюдения пациента в амбула-торно-поликлинических условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость углубленного профилактического консультирования в отношении факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний на любом этапе наблюдения пациента в лечебно-профилактическом учреждении.

2. Индивидуальное углублённое профилактическое консультирование и динамическое наблюдение с учётом групп здоровья пациентов в условиях «Центра здоровья» — эффективная мера выявления и коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

3. Наблюдение пациентов 3-й группы здоровья в условиях поликлинического звена и «Центра здоровья» увеличивает возможности терапевтической коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

4. Применение комбинированной терапии является эффективной мерой лечения табакокурения у пациентов с высокой степенью никотиновой зависимости.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор непосредственно участвовала в проведении первичного комплексного обследования в условиях «Центра здоровья», а также проводила консультирование пациентов по вопросам коррекции выявленных факторов риска и самоконтролю заболеваний. Автором лично выполнены статистическая обработка и обобщение результатов исследований, написан текст диссертации, а также большинство публикаций по теме исследования. Результаты статистической обработки консультированы в университете на кафедре статистики. Личный вклад автора составляет 90% при получении результатов и 70% при оформлении публикаций по теме диссертации.

Внедрение результатов работы. Предложенные индивидуальные программы терапевтической коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний в условиях «Центра здоровья» используются в

7

клинической практике врачей «Центров здоровья», а также врачей-терапевтов первичного звена лечебно-профилактических учреждений г. Краснодара. Кроме того, алгоритмы взаимодействия на уровне коррекции факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний включены в методические рекомендации для студентов и преподавателей, лекции и практические занятия кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО Куб-ГМУ Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (г. Москва, 2011 г.), объединённой научно-практической конференции «Кардио-васкулярная профилактика и реабилитация 2011 г.» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (г. Москва, 2011 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения — основа процветания России» (г. Анапа, 2012 г.), региональной конференции «Актуальные проблемы здоровьесбережения и медицинской профилактики, приуроченной к Всемирному дню здоровья» (г. Ставрополь, 2012 г.), научно-практическом семинаре «Здоровье гражданина - здоровье общества» (г. Краснодар, 2011 г.), «VIII Национальный конгресс терапевтов» (г. Ростов-на-Дону, 2013 г.), II Съезде терапевтов СевероКавказского федерального округа (г. Ставрополь, 2014 г.).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных статей, в том числе 4 журнальные статьи, в изданиях рецензируемых ВАК Минобразования Российской Федерации (Фундаментальные исследования, 2013. Фундаментальные исследования, 2014. Пермский медицинских журнал, 2013. Клинический журнал «Вестник Медицинского стоматологического института», 2011). Опубликованы 2 методические рекомендации: «Открой мир без курения» (2013 г.), «Организация мероприя-

тий по профилактике табакокурения на базе медицинского учреждения» (2014 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 25 таблицами. Библиография включает 225 литературных источника, из которых 113 отечественных и 112 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В связи с поставленными целями и задачами, в наше исследование вошли пациенты, обратившиеся самостоятельно или по направлению поликлиник по месту жительства. Основанием приема служили паспорт и полис обязательного медицинского страхования. Все респонденты (640 пациентов) разделены на 3 группы:

1-я группа: 151 пациентов первой группы здоровья - не имеющие хронических заболеваний и факторов риска их развития;

2-я группа: 139 пациентов второй группы здоровья - не имеющие хронических заболеваний, но с факторами риска их возникновения;

3-я группа: 350 пациентов третьей группы здоровья - имеющие хронические заболевания и факторы риска их прогрессирования.

На первом этапе оценены повозрастной, половой, социальный уровень обратившихся в группах, проведено сравнение результатов первичного комплексного обследования в различных группах, определены распространенность основных факторов риска и заболеваний.

На втором этапе исследования проведен проспективный анализ 540 карт пациентов, наблюдающихся динамически в «Центре здоровья», 51 из которых 1-й группы здоровья, 139 - 2-й группы здоровья и 350 - 3-й группы здоровья. Определена эффективность коррекции выявленных факторов риска

во 2-й и 3-й группах, а также появление факторов риска при динамическом наблюдении в 1-й группе.

Выполнен анализ эффективности лечения табачной зависимости в условиях кабинета профилактики табакокурения «Центра здоровья» при консультировании с использованием поведенческой и комбинированной терапии:

1-я группа - 50 курящих пациентов 2-й и 3-й групп — поведенческая терапия.

2-я группа - 50 курящих пациентов 2-й и 3-й групп — комбинированная терапия.

Проспективно проанализированы результаты наблюдения за пациентами

3-й группы здоровья. Эту группу исследуемых составили 129 пациентов с артериальной гипертензией (гипертонической болезнью), получающие постоянную антигипертензивную терапию. Все пациенты находились под наблюдением врачей поликлинического звена, где назначалось медикаментозное лечение согласно национальным рекомендациям. В «Центре здоровья» им проводилось углубленное профилактическое консультирование. Таким образом, сформировалось 3 подгруппы пациентов:

— А - 48 пациентов с АГ, получающие постоянную антигипертензивную терапию и динамически наблюдающиеся в «Центре здоровья» по вопросам рационального питания (коррекция одного фактора);

— Б — 48 пациентов с АГ, получающие постоянную антигипертензивную терапию и наблюдающиеся в «Центре здоровья» по вопросам рационального питания и двигательной активности (коррекция двух факторов);

— В — группу (сравнения) составили 33 пациента с АГ, получающие постоянную антигипертензивную терапию, посетившие «Центр здоровья», но не выполнившие рекомендации по коррекции выявленных факторов риска.

Таким образом, проанализировано влияние факторной профилактики, на состояние здоровья и эффективность коррекции ФР среди пациентов 3 группы здоровья, находящихся на медикаментозной терапии, изменение приверженности пациентов к медикаментозному лечению, а также эффективность моно консультирования (только рациональное питание) и консультирования

по двум факторам риска (рациональное питание и двигательная активность) среди пациентов 3 группы здоровья.

Для выполнения поставленных задач использовались следующие методы исследования:

Клинические: сбор анамнеза, комплекс обследования пациента согласно карте «Центра здоровья» №025 ЦЗ/у «Карта ЦЗ», физикальное обследование (аускультация, перкуссия, пальпация) в рамках кабинета профилактики табакокурения.

Тестирование курящих пациентов для определения степени никотиновой зависимости (тест Фагерстрема); причин мотивации к курению (тест мотивации к курению), степени мотивации к отказу (тест мотивации к отказу), а также определение индекса курящего человека (ИКЧ = число сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на число месяцев в году, которые человек курил).

Клинико-инструментальные и антропометрические:

1. Измерение роста, веса. Данные параметры были необходимы с целью определения индекса массы тела по общепринятой формуле ИМТ (кг/м2)=масса тела (МТ) (кг)/Рост (м2). Классификация избыточной массы тела, ожирения и риска сопутствующих заболеваний оценивалась согласно критериям (ВОЗ 1998 г.).

2. Уровень артериального давления определялся тонометром на обеих руках методом Короткова. Артериальная гипертония диагностировалась при АД более 140/90 мм рт ст. (при наличии указаний на повышение АД в анамнезе) и /или приеме антигипертензивной терапии.

3. Лабораторные: уровень глюкозы и холестерина крови (диагностической системой CardioChek РА), концентрация монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с помощью аппарата Smoke Chek (смокелайзер).

Результаты исследования обрабатывали с использованием пакета программ «STATISTIKA 7.0». Статистическая обработка данных проводилась

методом описательной статистики, графического анализа, методом сравне-

11

ния средних, однофакторным дисперсионным анализом и анализом корреляции для зависимых переменных, частотным анализом, таблицей сопряженности, методом сравнения пропорций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате проведенного исследования у 350 человек (55%) выявлены заболевания и факторы риска их развития (3 группа здоровья), примерно равное количество пациентов были в 1-й и 2-й группе, т. е. полностью здоровых лиц и с факторами риска развития заболеваний. Что, в общем, является ожидаемым, т. к. средний возраст обратившихся составил 47 ±13 лет. Важным является тот факт, что большинство пациентов обратились в ЦЗ самостоятельно - 519 человек (81%), проявив личную заинтересованность в коррекции образа жизни.

Значения средних антропометрических и лабораторных показателей 2-й и 3-й групп достоверно отличались от 1-й группы, при этом имея равенство средних по тем же показателям между собой.

Таблица 1

Клинико-лабораторная характеристика исследуемых групп

^^^ Группы 1-я группа 2-я группа 3-я группа

Показатели (п=151) (п=139) (п=350)

САД мм рт. ст. 123±8 133±17* 133±20**

ДАД мм рт ст 74±6 82±11* 81±13**

ЧСС уд/мин. 73±6 74±8 75±9

Вес, кг 65±8 79±16* 78±16**

ИМТ кг/м2 23±2,2 29,8±5,6 28±5,7

Глюкоза натощак ммоль/л 4,5±0,5 4,8±0,6 5,1±1,4

Холестерин ммоль/л 4,4±0,6 5,1±1,4 5,3±1,4

Примечание: * достоверные отличия 2-й группы с 1-й группой; "достоверные отличия 3-й группы с 1-й группой (р <0,05).

При проведении корреляционного анализа лабораторных и антропометрических показателей среди всех исследуемых выявлена положительная корреляция средней силы (0<|г[<075) между массой тела и индексом массы тела (г=0,67), артериальным давлением систолическим и диастолическим (г= 0,45). Корреляция слабой силы обнаружена между систолическим АД и возрастом (г = 0,32), систолическим АД и массой тела (г = 0,32), систолическим АД и индексом массы тела (г = 0,28). Отмечена положительная корреляция средней силы (0<|г|<075) между глюкозой и холестерином (г=0,48). Остальные зависимости либо слабые, либо статистически не значимые. Распределение взаимосвязей между изучаемыми показателями по группам наблюдения были сопоставимы с данными по группе обследованных в целом.

Таблица 2

Корреляции между показателями возраста, АД, ЧСС, массы тела, ИМТ, глюкозы и холестерина крови среди общего числа пациентов п=640 (р <0,05)

Показатели Возраст САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст. ЧСС уд/мин. Масса тела ИМТ кг/м2 Глюкоза натощак ммоль/л Холестерин ммоль/л

Возраст 1,00 0,32 0,14 -0,02 -0,10 0,16 0,05 0,16

САД мм рт. ст. 0,32 1,00 0,45 0,01 0,32 0,28 0,08 0,16

ДАД мм рт. ст. 0,14 0,45 1,00 -0,02 0,21 0,16 0,26 0,18

ЧСС уд/мин. -0,02 0,01 -0,02 1,00 0,01 0,03 -0,01 -0,07

Масса тела, кг -0,10 0,32 0,21 0,01 1,00 0,67 0,02 -0,02

ИМТ кг/м' 0,16 0,28 0,16 0,03 0,67 1,00 -0,03 0,08

Глюкоза натощак ммоль/л 0,05 0,08 0,26 -0,01 0,02 -0,03 1,00 0,48

Холестерин ммоль/л 0,16 0,16 0,18 -0,07 -0,02 0,08 0,48 1,00

При анализе выявленных факторов риска в группах обращает на себя внимание тот факт, что наиболее часто встречающимся фактором риска у обратившихся явился нерациональный режим питания, составивший 66%, который занимает первое место по частоте и во 2-й, и в 3-й группах: 85,0% и 87% соответственно. Параллельно с этим у обследованных лиц отмечен высокий процент гиподинамии: не занимаются физкультурой и спортом, или эти занятия носят случайный характер у 42,3% всех обследуемых, одинаково часто встречаясь более чем в половине случаев во 2-й и 3-й группах здоровья (53,2% и 56,3% соответственно). Нерациональное питание и недостаточная физическая активность служат факторами риска развития ожирения, что и подтвердилось при дальнейшем анализе. Так, избыточный вес и ожирение выявлен у 40,1% респондентов, составляя 83% и 41,2% в 2-й и 3-й группах соответственно. Следующими по частоте встречаемости в общем числе обследованных следуют ги-перхолестеринемия (40%), повышение АД (40,8%), частое употребление алкоголя (37%), и курение (16%).

Таблица 3

Частота встречаемости факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп здоровья

Группа Показатель Всего (п=640) 1-я группа (п=151) 2-я группа (п=139) 3-я группа (п=350)

Употребление алкоголя, чел (%) 238 (37%) 0 (0%) 93 (67%) 145 (23%)

Курение, чел. (%) 100(16%) 0 (0%) 76 (55%) 24 (7%)

Нерациональное питание, чел. (%) 422 (66%) 0 (0%) 118(85%) 304 (87 %)

Гиподинамия, чел. (%) 271 (42,3%) 0 (0%) 74(53,2%) 197 (56,3%)

Гиперхолестеринемия, чел. (%) 254 (40%) 0 (0%) 62(44,6%) 192(55%)

Избыточная масса тела и жирение, чел. (%) 259 (40,1%) 0 (0%) 115(83%) 144 (41,2%)

Артериальная гипертония, чел. (%) 261 (40,8%) 0 (0%) 53 (38%) 208 (59,4%)

Однако в группах последовательности были несколько иными. В частности, во второй группе, пациенты которой не имели каких-либо заболеваний, лидирующие позиции заняли поведенческие факторы риска: нерациональное питание (85%) и избыточная масса тела (83%), частое употребление алкоголя (67%), курение (55%), гиподинамия (53,2%), а на последнем месте стояли гиперхолестеринемия (44,6%) и повышение АД (38%). Напротив, пациенты 3-й группы имели заболевания и факторы риска их развития, где более часто встречались такие ФР, как гиперхолестеринемия (55%), повышение АД (59,4%), и значительно реже встречались частое употребление алкоголя и курение (23% и 7% соответственно). Учитывая выявленные особенности распространения факторов риска, во 2-й группе пациентов особый упор делался на обучение основам здорового образа жизни и информирование о возможности появления заболеваний на фоне воздействия факторов риска. В '3-й группе большее внимание было уделено обучающим программам по самоконтролю выявленных заболеваний, а также информирование пациентов об изменениях в состоянии здоровья в случае коррекции факторов риска.

Согласно таблице №4 частота встречаемости факторов риска развития заболеваний в течение года наблюдения снизилась в сравнении с первым приёмом и во 2-й, и в 3-й группах наблюдения, в отношении курения и нерационального питания данные изменения были достоверными, также достоверно снизилось число пациентов 2-й группы с избыточной массой тела и число пациентов с повышенным АД в 3-й группе (в основном за счёт больных артериальной гипертензией, получающих адекватную анти-гипертензивную терапию). Имеется тенденция к снижению частоты встречаемости и других факторов риска, однако данные изменения не были достоверны.

Таблица 4

Частота встречаемости факторов риска развития заболеваний во 2-й и 3-й группах через год наблюдения

Группа 2-я группа 3-я группа

(п= =139) (п=350)

Показатель ^^^ исходно через 1 год исходно через 1 год

Употребление алкоголя, чел. (%) 93 (67 %) 45 (32 %) 145 (41%) 139(39%)

Курение, чел. (%) 76 (55%) 41 (29%)* (р <0,0004) 24 (6,4%) 21 (6%) •

Нерациональное питание, чел. (%) 118(85%) 87 (62%)* (р <0,0004) 304 (86%) 225 (64 %)* (р <0,0001)

Гиподинамия, чел. (%) 74 (53%) 51(36 %) 197 (56%) 147(42%)

Гиперхолестеринемия, чел. (%) 62 (45%) 44(31%) 192(54%) 180 (51,4%)

Избыточная масса тела и ожирение, чел. (%) 115(83%) 91 (65%)* (р <0,007) 144 (41 %) 119(34%)

Повышение АД, чел. (%) 53 (38%) 34 (24%) 208 (59,4%) 142 (40%)* (Р <0,005)

Примечание: * достоверные различия частоты встречаемости фактора риска исходно и через год наблюдения (р <0,05).

Распространённость табакокурения в общей группе обратившихся составила 16% (100 пациентов). Причём частота встречаемости табакокурения во 2-й группе здоровья в 3 раза превосходила таковую в 3-й группе здоровья. Лечение пациентов с табачной зависимостью проводилось в кабинете профилактики табакокурения Центра здоровья путём проведения поведенческой терапии (50 пациентов - 1-я группа) и комбинированной терапии (50 пациентов — 2-я группа). Через год наблюдения число успешных отказов в первой группе составило 35,5%, во 2 группе 65%.

1 -я группа - поведенческая терапия

-

—

100% □ отказ от

80% курения

60% □ курение

40%

20%

0%

2-я группа — комбинированная (в т. ч. медикаментозная)терапия

100% 80% 60% 40% 20% 0%

* *#

<0,С 5 Р 50,05

□ отказ от курения

□ курение

1 прием 2 прием 3 прием

1 прием 2 прием 3 прием

Примечание: * сравнение между 2-й и 1-й группами на 2-м приёме; ** сравнение между 1 -й и 2-й группами на 3-м приёме (через 6 мес.) - р<0,05.

Рис. 1. Динамика отказов от курения среди пациентов 1-й группы - безмедикаментозное лечение и 2-й группы - с назначением медикаментозной терапии, в течение года

По результатам наблюдения пациентам с низкой и средней степенью никотиновой зависимости достаточными являются мероприятия по отказу от табака, в частности поведенческая терапия. У пациентов с высокой степенью никотиновой зависимости более эффективна комбинированная терапия.

Наблюдение за 129 пациентами 3-й группы здоровья с артериальной ги-пертензией позволили подтвердить эффективность терапевтической коррекции при сочетании медикаментозной и немедикаментозной терапии. На фоне соблюдения рекомендаций медикаментозного лечения с активным консультированием и наблюдением в отношении факторов риска развития заболеваний отмечалось снижение частоты встречаемости факторов риска ХНИЗ и снижении уровня артериального давления. При этом коррекция 2 факторов риска (рациональное питание и двигательная активность), является более эффективным для снижения и контроля уровня артериального давления и избыточной массы тела, чем моноконсультирование по 1 фактору риска.

Таблица 5

Показатели АД, ЧСС, ИМТ, холестерина и глюкозы крови в группах больных с АГ: А-группа (АГТ+рациональное питание), Б-группа (АГТ+рациональное питание+физическая активность), В-группа-сравнения (АГТ) исходно и через год наблюдения

Группа А АГТ+рациональное питание(п=48) Группа Б АГТ +рац. питание + двигательная активность (п=48) Группа В сравнения п=33

первичный приём через год первичный приём через год первичный приём через год

Общий холестерин моль/л 5,2±1,3 4,8±0,8 5,21±1,4 4,8±0,9 5,18±0,9 5,19±0,8

Глюкоза крови моль/л 5,3±0,8 5,0±0,6 5,3±0,9 4,8±0,6* 5,1±0,8 5,2±0,9

ИМТ кг/м2 28,8±5,7 27,1 ±5,2 29,1±6,1 26,4±4,8* 27,8±5,4 28,2±5,6

Систолическое АД (мм рт. ст.) 145±0,8 135±0,6* 148±0,7 125±0,8* 143±0,6 138±0,7

Диастолическое АД (мм рт. ст.) 89±0,5 85±0,7 92±0,9 82±0,8* 86±0,9 84±0,7

Среднее ЧСС (уд. в мин.) 76±2 73±3 72±3 68±2 73±5 70±5

Примечание: *достоверное снижение показателей в сравнении с первичным приёмом (р <0,05).

Проведение комплексного профилактического консультирования с целью снижения и контроля АД у пациентов с гипертонической болезнью позволяет достичь оптимального уровня артериального давления, снизить ИМТ, что положительно сказывается на качестве жизни и улучшает прогноз заболевания.

Пациентам 1-й группы здоровья (без заболеваний и факторов риска их развития) рекомендовалось наблюдение в «Центре здоровья» 1 раз в год. Однако при повторном посещении у 9 из 51 человека были выявлены факторы риска развития заболеваний. Наиболее часто встречаемыми были поведенче-

ские факторы риска: гиподинамия, нерациональное питание, употребление алкоголя. Гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, АГ, а также курение не встретились ни у одного из обратившихся. Полученные результаты диктуют необходимость более частого наблюдения в условиях «Центра здоровья» пациентов 1-й группы здоровья с целью поддержания мотивации пациентов к ведению здорового образа жизни.

Таким образом, результаты проведённого исследования позволили уточнить распространённость и взаимозависимости факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у пациентов, обратившихся в «Центр здоровья» г. Краснодара. Определена необходимость углублённого профилактического консультирования в отношении факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний на любом этапе наблюдения пациента в лечебно-профилактическом учреждении и алгоритм эффективного взаимодействия в отношении терапевтической коррекции данных факторов риска. Полученные результаты диктуют необходимость тесного взаимодействия первичного (амбулаторного) звена здравоохранения и «Центров здоровья» с целью эффективной коррекции модифицируемых факторов риска.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее многочисленной группой в случайной выборке пациентов, посетивших «Центр здоровья», оказались лица среднего и пожилого возраста с наличием заболеваний и факторов риска их развития, т. е. 3-й группой здоровья.

2. Наиболее часто встречаемыми факторами риска среди обратившихся явились нерациональный режим питания, гиподинамия и избыточная масса тела.

3. Установлены различия в частоте встречаемости факторов риска во 2-й и 3-й группах здоровья: превалирование поведенческих факторов риска во 2-й группе над гиперхолестеринемией, повышением артериального давления и избыточной массой тела, которые занимали лидирующие позиции в 3-й группе.

4. Использование дифференцированных, индивидуализированных профилактических программ для пациентов с различными группами здоровья повышает эффективность коррекции факторов риска и профилактики хронических неинфекционных заболеваний.

5. Необходимость наблюдение пациентов 1-й группы здоровья в условиях «Центра здоровья» не реже 2 раз в год с целью поддержания мотивации к ведению здорового образа жизни.

6. Использование комбинированной терапии для пациентов с высокой степенью никотиновой зависимости является эффективной мерой лечения табакокурения.

7. Для пациентов с гипертонической болезнью эффективным в отношении коррекции факторов риска и снижении уровня артериального давления является соблюдение рекомендаций медикаментозного лечения с активным консультированием и наблюдением в отношении факторов риска развития заболеваний.

8. Коррекция 2 факторов риска (рациональное питание и двигательная активность) является более эффективной для снижения и контроля уровня артериального давления и избыточной массы тела, чем моноконсультирование по 1 фактору риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение образовательных программ по вопросам нерационального питания, гиподинамии и избыточной массы тела позволит снизить распространённость наиболее часто встречаемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

2. Активная работа с пациентами 2-й группы здоровья в отношении поведенческих факторов риска, а также информирование о возможном развитии заболеваний является эффективной мерой борьбы с выявленными факторами риска и профилактикой развития хронических неинфекционных заболеваний.

3. Обучение пациентов 3-й группы здоровья самоконтролю заболеваний, а также информирование пациента об изменениях в состоянии здоровья и снижении рисков прогрессирования заболеваний при выполнении ре-

20

комендаций, является эффективной мерой борьбы с выявленными факторами риска и профилактикой хронических неинфекционных заболеваний.

4. Для пациентов 3-й группы здоровья с гипертонической болезнью эффективным является соблюдение рекомендаций медикаментозного лечения с активным консультированием и наблюдением в отношении факторов риска развития заболеваний. Коррекция 2 факторов риска (рациональное питание и двигательная активность) является более эффективной для снижения и контроля уровня артериального давления и избыточной массы тела, чем моноконсультирование по 1 фактору риска.

5. Наблюдение пациентов 1-й группы здоровья в условиях «Центра здоровья» необходимо не реже 2 раз в год с целью поддержания мотивации к ведению здорового образа жизни.

6. Создание кабинетов профилактики табакокурения, является эффективной мерой помощи курящим пациентами. Применение комбинированной терапии в условиях данных кабинетов повышает эффективность лечения табачной зависимости.

Список наиболее значимых работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федорова Н.П.* Ведение пациентов с табачной зависимостью в условиях «Центра здоровья»/ Н.П. Федорова, Л.Н. Елисеева// Фундаментальные исследования. -2013. - № 2,- С. 193-196.

2. Федорова Н.П. Эффективность работы кабинета профилактики табакокурения в условиях «Центра здоровья» г. Краснодар / Н.П. Федорова, Л.Н. Елисеева// Пермский медицинских журнал. — 2013. — Т. 30, № 2. - С. 125—130.

3. Хмелик В.И. Состояние лиц призывного и допризывного возраста в Краснодарском крае/ В.И. Хмелик., М.А. Конюхов, В.В. Хан, С.Н. Линченко, Н.П.Федорова// Клинический журнал Вестник Медицинского стоматологического института. — Москва, 2011. - № 3 (18). — С. 5-6.

4. Тихомирова Н.Ю. Оценка качества жизни у лиц молодого возраста с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и артралгиями по

опроснику SF-36 / Тихомирова Н.Ю., Елисеева JI.H., Федорова Н.П. // Фундаментальные исследования. -2014. - № 10 - С. 1191-1194.

5. Федорова Н.П. Мониторинг удовлетворенности и вовлеченности пациентов «Центра здоровья» городской больницы/ Н.П. Федорова, Е.С. Каменева/Лез. докл. всерос. научно-практической конф. «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения». — Москва, 2011. -С. 344-345.

6. Федорова Н.П., Елисеева JI.H. Частота и спектр факторов риска неинфекционных заболеваний среди граждан, обратившихся в Центр здоровья»/ Н.П Федорова, Л.Н.Елисеева // Тез. докл. Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - Москва, 2011.-С. 111.

7. Федорова Н.П. Опыт лечения табачной зависимости в условиях МУЗ ГБ №2 «КМЛДО», Краснодар/ Федорова Н.П., Мартиросян С.М., Иванова Н.В. // Профилактическая медицина. — 2012. — Т. 15, № 2. — С. 150-151.

8. Мартиросян С.М. Вклад «Центра здоровья» в формирование здорового образа жизни /С.М. Мартиросян, Н.П. Федорова, Н.В. Иванова // Тез. докл. VI Всерос. научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения-основа процветания России». - Анапа, 2012. -С. 190-191.

9. Елисеева Л.Н. Изучение профиля кардиоваскулярного риска у лиц молодого возраста с признаками дисплазии соединительной ткани /Н.Ю.Тихомирова, Н.П.Федорова// Тез. докл. XIII съезда кардиологов Юга России. - Ростов, 2014. - с. 47.

10. Федорова Н.П. Реализация стратегии индивидуальной и групповой про-филактки в условиях «Центра здоровья»/ Н.П. Федорова, Л.Н.Елисеева// Тез. докл. IV Международной конференции «Экология и география материковой линии Европа-Азия на юге России». — Краснодар, 2012. — С. 159-164.

11. Федорова Н.П. Оценка характера и частоты нарушений питания среди пациентов «Центра здоровья» МБУЗ ГБ № 2 «КМЛДО» г. Краснодар/ Н.П.Федорова, Л.Н. Елисеева // Тез. докл. VIII международной научно-практической конференции «Донозология 2012. Пища и питание: проблемы безопасности и коррекции при формировании здорового образа жизни». -СПб., 2012.-С. 334-336.

Федорова Н.П.* согласно «Свидетельству о заключении брака» Ш-АГ №517404 от 30.08.2014 г. Белозерова Н.П.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

БСК — болезни системы кровообращения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМТ — индекс массы тела

ИзМТ - избыточная масса тела

САД — систолическое артериальное давление

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ХНИЗ - хронические неинфекционные заболевания

ФР — факторы риска

ЦЗ — Центр здоровья

ЧСС — частота сердечных сокращений