Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование модели профилактической деятельности центров здоровья

На правах рукописи

АВДЕЕВА МАРИНА ВЛАДИМИРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МОДЕЛИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

15 ЯНЗ 2015

Санкт-Петербург 2014

005557479

005557479

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

Лобзин Юрий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН

Официальные оппоненты:

Акулин Игорь Михайлович — доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет, заведующий кафедрой организации здравоохранения

Микиртичан Галина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики

Русев Илья Трифонович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник кафедры общественного здоровья и экономики военного здравоохранения

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «19» февраля 2015 г. в 11.00. часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискарев-ский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://szgmu.ru/rus/ государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Якубова Ирек Шавкатовна

- ■ ,.■ 3 ■ - / ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последнее десятилетие в России намечены социально ориентированные направления стратегического развития здравоохранения, определённые рядом федеральных нормативных правовых документов, правительственных постановлений, рекомендующих к активному продвижению наиболее современные и эффективные технологии общественного здоровьесбережения [Путин В.В. Послание Федеральному Собранию, 2013; Скворцова В.И., 2014].

Современная концепция профилактики, прежде всего, базируется на дефинициях ВОЗ, сформированных под влиянием угрозы социально-экономическому развитию многих стран мира в результате ощутимого роста заболеваемости и смертности от неинфекционной патологии [Доклад ВОЗ о глобальной ситуации по проблемам неинфекционных заболеваний, 2011]. В России, как и в других странах, выделяют четыре основные группы неинфекционных заболеваний - сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), злокачественные новообразования, хронические заболевания лёгких и сахарный диабет (СД), инициирующих основную долю смертей (75%) [Бойцов С.А., 2013]. Ежегодный экономический ущерб РФ от массовых неинфекционных заболеваний оценивается в пределах 1 трлн. рублей в год, т.е. около 3% внутреннего валового продукта, что и определяет их социальную значимость, а также потребность государства и общества в повышении эффективности организационных мероприятий первичной профилактики [Концевая A.B., 2011].

Благодаря эффективной реализации стратегии раннего выявления факторов риска и своевременной профилактике в последние два десятилетия во многих развитых странах отмечается явное снижение заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний [Beaglehole R., 2007; Fuster V. et al., 2008; Lloyd-Jones D. et al., 2009; Fuster V. et al., 2010; WHO, 2010]. В нашей стране потребность совершенствования организационных подходов к раннему выявлению факторов риска заболеваний, особенно на этапе амбулаторно-поликлинической помощи, остаётся наиболее острой проблемой здравоохранения [Кучеренко В.З. и др., 2011]. Большие надежды в решении задач по первичной профилактике массовых неинфекционных заболеваний возлагаются на новые структурные подразделения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) - Центры здоровья, созданные по инициативе Правительства РФ [Постановление Правительства РФ 18.05.2009 г. №413 «О мерах, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака»] и Министерства здравоохранения РФ [Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 г. №597н «Об организации деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребление алкоголя и табака»]. Однако здесь возникает ряд проблем, прежде всего, связанных с несовершенством нормативно-правовой базы, регулирующей сферу гражданской ответственности за здоровьесбережение от факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний, и с отсутствием научно-методических

разработок, обосновывающих выбор наиболее эффективной модели организации профилактической помощи населению РФ [Лобзин Ю.В. и др., 2014]. Таким образом, в связи с реформированием здравоохранения, вводом новых нормативно-правовых актов, появлением новых профилактических подразделений ЛПУ, непосредственно влияющих на доступность и качество медицинской помощи, крайне актуален текущий аудит результативности организационно-профилактической деятельности Центров здоровья и определение стратегии их дальнейшего развития. На фоне неблагоприятной медико-демографической ситуации не менее актуальной представляется разработка системы мер нормативно-правового, социально-экономического и социально-страхового характера, стимулирующих российских граждан к здоровьесбережению, особенно от факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний.

Степень разработанности темы исследования. Представленные в литературе данные по изучению влияния социально-экономических, социокультурных и прочих условий макрохарактера на здоровье населения и исследованию проблем здорового образа жизни, самосохранительного поведения и безопасной жизнедеятельности достаточно многочисленны [Решетников A.B., 2000; Оганов Р.Г., 2003; Тапилина B.C., 2004; Лисицын Ю.П. и др., 2011; Бойцов С.А. и др., 2013; Полунина Н.В. и др., 2014]. Проблемы организации охраны здоровья и пути совершенствования профилактической помощи населению также остаются предметом исследования на протяжении вот уже многих десятилетий [Чазова Л.В., 1984; Калинина A.M., 1993]. Поэтому факторы риска, свойственные населению РФ, и их удельный вклад в развитие массовых неинфекционных заболеваний давно изучены и хорошо известны, это - высокое артериальное давление (АД), повышенный уровень холестерина (ХС), курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и нерациональное питание [Marquez P.V. et al., 2005]. Однако в проведённых исследованиях в основном доказывалась необходимость улучшения социально-экономических условий жизнедеятельности и модификации медико-биологических и социально-поведенческих факторов риска для улучшения здоровья [Журавлева И.В., 2000; ШляхтоЕ.В. и др., 2010; Лебедева-Несевря H.A., Гордеева С.С., 2011], а не проблемы создания и развития благоприятной организационно-правовой среды для своевременного выявления и устранения поддающихся самоконтролю факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний у населения, обладающего основным ресурсом социально-экономического развития и социального воспроизводства. В частности не достаточно разработано правовое обеспечение системной первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний [Лобзин Ю.В. и др., 2014]. К тому же нормативных индикаторов качества и эффективности, приемлемых для проведения экспертной оценки организационно-функциональной деятельности Центров здоровья, пока не разработано [Баранов A.A. и др., 2013].

В исследование проблем здравоохранения, систематизацию рисков его развития и оценку эффективности систем управления качеством медицинской помощи наиболее весомый вклад внесли отечественные ученые: А.И. Вялков,

В.З. Кучеренко, В.И. Стародубов, О.П. Щепин, Н.В. Полунина, B.C. Лучкевич, В.Ф. Чавпецов, С.М. Михайлов. Однако действенные механизмы контроллингового управления факторами риска развития социально значимых неинфекционных заболеваний пока не созданы. Вместе с тем отсутствие возможности социально-экономического мотивирования граждан РФ к ведению здорового образа жизни, сохранению и укреплению здоровья вызывает крайнюю озабоченность со стороны Правительства РФ, инициируя потребность глобального реформирования сложившейся системы обязательного медицинского страхования с преодолением безответственного отношения общества к здоровьесбережению [Путин В.В. Послание Федеральному Собранию, 2013]. Таким образом, высокая заболеваемость и смертность населения РФ от неинфекционной патологии; отсутствие критериев экспертной оценки эффективности работы новых структурных подразделений ЛПУ, непосредственно занимающихся вопросами первичной профилактики; нерешённые проблемы нормативно-правового регулирования в сфере охраны здоровья населения от факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний; потребность государства в разработке действенных мер по преодолению безответственного отношения общества к здоровому образу жизни определили выбор цели и задач исследования.

Цель исследования - представить организационно-методическое и нормативно-правовое обоснование ресурсосберегающей модели первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний при определяющей роли Центров здоровья.

Задачи исследования:

1. Провести медико-социальный анализ распространённости заболеваний и факторов риска основных видов жизнедеятельности населения мегаполиса и обосновать потребность в совершенствовании организационных форм индивидуальной и семейно-групповой первичной профилактики.

2. Проанализировать организационно-штатную структуру, направления деятельности, функции врачебной должности, ресурсное обеспечение, систему мониторинга и управления качеством медицинской помощи в Центрах здоровья и выделить факторы, ограничивающие долгосрочные перспективы их развития.

3. Разработать унифицированную методику и критерии экспертной оценки своевременности выявления факторов риска, как способа системного контроля эффективности организационно-профилактической деятельности Центров здоровья по реализации целевых государственных программ первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний на муниципальном, региональном и федеральном уровнях.

4. Провести контент-анализ действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей основные положения в сфере системной медицинской профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний и разработать нормативно-правовой механизм стимулирования населения к здоровому образу жизни и самосохранительному поведению.

5. Спрогнозировать среднегодовую потребность системы обязательного медицинского страхования в ресурсах, необходимых для финансирования здраво-

охранения с учётом индивидуальных медико-социальных характеристик застрахованного населения, и разработать механизм социально-страхового мотивирования населения к здоровьесбережению от факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний.

6. Представить научное обоснование модели Центра здоровья, как медицинского подразделения ЛПУ, обеспечивающего эффективную реализацию целевых государственных программ индивидуальной и семейно-групповой первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний.

7. На основе комплекса мер организационно-методического, нормативно-правового и социально-страхового характера разработать и научно обосновать систему анализа, мониторинга и контроллингового управления организационно-профилактической деятельностью Центров здоровья по реализации программ первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний на муниципальном, региональном и федеральном уровнях.

Научная новизна результатов исследования состоит в том, что:

— впервые представлено методологическое, организационно-правовое и медико-экономическое обоснование приоритетных направлений совершенствования системной первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний на федеральном, региональном и муниципальном уровнях;

— впервые предложен механизм нормативно-правового стимулирования населения к здоровьесбережению от факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний через систему мер нормативно-правового воздействия, повышающих ответственность граждан за ненадлежащее отношение к собственному здоровью;

— впервые доказана значимость воздействия профилактической активности населения на эффективность деятельности Центров здоровья и обоснована потребность в нормативно-правовом регулировании сферы первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний;

— впервые на основе комплексного анализа кадрового обеспечения, эффективности медицинской деятельности и трудозатрат специалистов (на основе хронометража) выявлены проблемы реализации организационно-профилактической деятельности в современных нормативно-правовых условиях и разработана новая маркетинговая стратегия развития Центров здоровья.

— впервые разработан и апробирован показатель (рассчитываемый по специальной формуле), интегрально оценивающий своевременность выявления факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний среди населения административных территорий; рассчитан диапазон низкой, средней и высокой эффективности организационно-профилактической работы Центров здоровья, что позволило обосновать систему контроллингового управления эффективностью реализации программ первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний на федеральном, региональном и муниципальном уровнях (заявка на изобретение);

— впервые разработана программа и алгоритм экспресс-диагностики доно-зологических функциональных изменений в сердечной деятельности, что суще-

ственно расширило традиционные представления о критериях отбора в группу риска для первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии;

- впервые разработана и апробирована инновационно-управленческая модель профилактической деятельности Центров здоровья, обеспечивающая достижение высоких показателей эффективности массовых скрининговых мероприятий по раннему выявлению факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний среди населения административных территорий;

- впервые разработан способ математического прогнозирования среднегодовой потребности системы обязательного медицинского страхования в финансово-страховых ресурсах, необходимых для возмещения расходов здравоохранения по обеспечению разных видов медицинской помощи с учётом индивидуальных медико-социальных характеристик и уровня профилактической активности застрахованного населения (заявка на изобретение);

- впервые разработана специальная методика расчёта ежемесячного со-платежа в систему обязательного медицинского страхования с учётом индивидуального профиля социально-поведенческих и медико-биологических факторов риска застрахованных и предложен механизм социально-страхового мотивирования населения к здоровьесберегающему поведению;

- впервые обоснована организационно-функциональная модель активного взаимодействия Центров здоровья с врачами первичного звена здравоохранения, кабинетами, отделениями и центрами медицинской профилактики, медицинской службой по месту работы, жительства и учёбы, страховыми медицинскими организациями, службой роспотребнадзора и др. по обеспечению мероприятий индивидуальной, групповой и популяционной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний на административных территориях.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в разработке научно обоснованных организационно-методических, нормативно-правовых и социально-страховых решений, вносящих существенный вклад в обеспечение результативной первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний на муниципальном, региональном и федеральном уровнях. Научно обосновано понятие «своевременности» идентификации факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний, что имеет важное теоретическое и практическое значение для развития науки об общественном здоровье и первичной профилактике заболеваний.

Разработан комплекс практических рекомендаций для органов управления здравоохранением РФ, позволяющих усовершенствовать процесс формирования первичной отчётно-учётной документации, внедрить систему менеджмента качества организационно-профилактической деятельности Центров здоровья на федеральном, региональном и муниципальном уровне. Выявлены закономерности распространённости и структуры факторов риска, определён уровень медико-профилактической активности разных групп населения, что позволяет органам управления здравоохранением, руководителям лечебно-профилактических учреждений и заведующим Центрами здоровья использовать в практической деятельности новую профилактическую маркетинговую

стратегию. Разработаны методические рекомендации по маршрутизации пациентов с риском развития социально значимой неинфекционной патологии, применимые в практической деятельности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений. Предложенный логико-аналитический алгоритм стратификации факторов риска заболеваний и функциональных изменений сердца по своевременности или несвоевременности выявления представляет практический интерес для врачей Центров здоровья. Для практического использования на уровне специалистов Центров здоровья предложен дифференцированный подход к определению групп здоровья, объёма медицинской профилактики и потребности населения в организационно-клинических мероприятиях.

Методические рекомендации по первичной профилактике неинфекционных заболеваний и проведению индивидуального и семейно-группового профилактического консультирования населения могут быть использованы для обучения студентов медицинских вузов и повышения квалификации специалистов в системе последипломного образования. Для планирования и координирования текущих расходов страховых медицинских организаций на финансирование практического здравоохранения разработан и предложен способ прогнозирования потребности страховых накоплений на обеспечение индивидуального медицинского обслуживания с учётом состояния здоровья, социального положения и профиля факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний.

Предложенный способ начисления социальных взносов в Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования позволяет внедрить унифицированную систему риск-менеджмента факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний через систему обязательного медицинского страхования и привлечь дополнительный страховой капитал на нужды практического здравоохранения. К практическому использованию предложен универсальный способ оценки эффективности профилактического скрининга, что обеспечивает страховым медицинским организациям, органам управления здравоохранением, руководителям медицинских учреждений, заведующим Центрами здоровья возможность осуществлять экспертный анализ, мониторинг и контроллинговое управление эффективностью организационно-профилактической деятельности Центров здоровья по раннему выявлению факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний на муниципальном, региональном и федеральном уровнях. Для органов законодательной власти разработаны предложения по совершенствованию нормативной правовой базы, регламентирующей основные положения по организации системной медицинской профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний, обеспечению прав граждан на получение достоверной и квалифицированной информации о факторах риска заболеваний и ответственности граждан за ненадлежащее отношение к собственному здоровью.

Результаты исследования применяются «Международной Федерацией шейпинга» при подготовке профессиональных кадров, участвующих в практической реализации индивидуальных и групповых оздоровительно-профилактических программ в 104 городах 15 стран мира (акт №28 от 17.04.14

г.); используются в законотворческой деятельности Государственной Думы РФ (акт №3.8-19/151 от 06.05.2008 г.; акт №3.4-30/78 от 11.02.2009 г.) и Законодательного собрания Санкт-Петербурга (акт №292-к от 20.05.14 г.; акт б/н от 12.05.14 г.). Министерством здравоохранения РФ приняты предложения по совершенствованию организационно-профилактической деятельности федеральной системы Центров здоровья (акт №14-1/10/1-364 от 26.01.09 г.; акт №178/3032978-17315 от 24.06.14 г.; акт №01/01-3077 от 31.07.14 г.). Результаты исследования использовались Территориальным Фондом ОМС Санкт-Петербурга для медико-экономического обоснования тарифной политики финансово-страхового обеспечения деятельности Центров здоровья в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (акт №1839 от 25.04.14 г.). Основные положения и выводы диссертационной работы используются в организационно-методической деятельности Департамента здравоохранения Вологодской области Северо-Западного федерального округа (акт №113/99 от 19.01.12 г.), Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (акт №01/26-292/12-00 от 08.02.12 г.), городской поликлиники Санкт-Петербурга (акт №89 от 06.02.12 г.) и одной многопрофильной больницы Санкт-Петербурга (акт №149 от 08.02.12 г.). Организационно-методические разработки внедрены в учебно-воспитательный процесс кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (акт от 29.04.14 г.) и кафедры семейной медицины факультета подготовки и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (акт №672 от 09.04.14 г.).

Методология и методы исследования

В основу проведения диссертационного исследования положен принцип комплексного медико-социального, клинико-статистического, экспертного, медико-экономического, системного, правового и 8\УОТ-анализа с использованием методов организационного эксперимента, ситуационного, математического и организационно-функционального БАОТ-моделирования. Научная работа проводилась с 2007-2014 гг. по специально разработанной программе и включала 8 этапов исследования. В процессе обработки накопленного материала подвергнута анализу совокупность 61785 единиц наблюдения, полученных из первичных документов (5 отчётных форм отраслевого статистического наблюдения №68 «Сведения о деятельности Центра здоровья» о деятельности 22 Центров здоровья Санкт-Петербурга за 2009-2013 гг.; 703 анкет с результатами медико-социологического опроса взрослого населения; 265 анкет с результатами медико-социологического опроса врачей первичного звена здравоохранения; 57 анкет с результатами экспертной оценки врачей Центров здоровья; 325 анкет с результатами медико-социологического опроса посетителей Центров здоровья; 79 нормативных актов и правовых документов; 84 медико-экономических стандартов; 2007 копий учётных форм №025-ЦЗ/у «Карта Центра здоровья» с 14049 результатами комплексного аппаратно-программного тестирования о состоянии здоровья посетителей Центра здоровья; 45 хронометражных карт и др.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами, формирующими неблагоприятные медико-демографические тенденции, являются высокий уровень заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний в сочетании с распространённостью факторов риска их развития; неудовлетворительной работой медицинских работников по профилактике заболеваний; низкой профилактической активностью населения; недостаточным задействованием имеющихся в распоряжении здравоохранения профилактических ресурсов, что и определяет потребность более эффективного использования современных организационных форм индивидуальной и групповой первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний в системе первичной медико-санитарной помощи.

2. В процессе сбора информации о состоянии здоровья населения наряду с фиксированием в первичной документации Центра здоровья общего количества функциональных отклонений следует учитывать своевременность идентификации факторов риска, что позволяет осуществлять анализ и мониторинг эффективности организационно-профилактической деятельности по взаимодействию с населением, непосредственно нуждающимся в квалифицированной медицинской помощи по первичной профилактике заболеваний.

3. Организацию работы Центров здоровья следует осуществлять по предлагаемой модели, позволяющей привлечь к своевременному выявлению факторов риска ухудшения здоровья целевой медико-социальный контингент; рационализировать использование кадровых, временных и технических ресурсов; осуществлять анализ и мониторинг конечных результатов скрининга факторов риска заболеваний; повысить эффективность реализации целевых государственных программ первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни.

4. Для создания устойчивой системы своевременного медицинского информирования населения о медико-биологических и социально-поведенческих детерминантах риска здоровью и повышения заинтересованности общества в минимизации угрозы развития социально значимых неинфекционных заболеваний целесообразно усилить меры нормативно-правового стимулирования индивидуальной профилактической активности.

5. Потребность системы обязательного медицинского страхования в финансово-страховых ресурсах, необходимых для компенсации расходов здравоохранения по обеспечению медицинского обслуживания одного лица с массовой неинфекционной патологией, в 2-5 раз превышает лимит, определённый Территориальной программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, что свидетельствует о необходимости пересмотра страховых принципов и использования риск-менеджмента для минимизации риска развития социально значимых неинфекционных заболеваний на популяционном уровне.

6. Предложенный способ софинансирования программы обязательного медицинского страхования, основанный на страховании персонального риска ущерба здоровью от пагубного воздействия социально-поведенческих и меди-

ко-биологических факторов риска заболеваний, является инструментом риск-менеджмента, предназначенным для социально-экономического мотивирования общества к здоровьесбережению.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов подтверждается тем, что исследование проводилось по чётко спланированной программе с получением репрезентативного объёма единиц наблюдения и использованием адекватных методов исследования, что обеспечило достоверность и обоснованность научных положений и выводов. В исследовании использовались методы параметрической и непараметрической статистики с расчётом достоверности межгрупповых различий, выявлением корреляционных связей, проведением дисперсионного, факторного анализа и др. в пакете прикладных программ STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc, США) и Excel (Microsoft, 2007). Выявленные закономерности определены на основе анализа данных, непосредственно полученных из первичных отчётно-учётных медицинских документов, материалов медико-социологического обследования, медико-экономических стандартов, контента нормативных и правовых актов.

Основные результаты исследования были обсуждены и доложены на научно-практических конференциях и симпозиумах международного, всероссийского, регионального уровня: Международном конгрессе «Социальная адаптация, поддержка и здоровье пожилых людей в современном обществе» (СПб., 2011, 2012); Международной научной конференции «Здоровье для населения: совершенствование менеджмента и продвижение здорового образа жизни» (Хельсинки, 2011); Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2011); Международной научной конференции «Здоровье для населения: совершенствование менеджмента и продвижение здорового образа жизни» (СПб., 2011); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011); II Международной научной конференции «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий» (Екатеринбург, 2011); II Евразийском конгрессе кардиологов и VI национальном съезде кардиологов Республики Беларусь (Минск, 2011), Московском Международном Форуме кардиологов (Москва, 2012); 17 Всемирном Конгрессе болезней сердца (Торонто, 2012); Всероссийской научной конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2011); Всероссийском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (СПб., 2011); Всероссийском конгрессе «Здоровые дети — будущее России» (СПб., 2011); VI Всероссийской научной конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (СПб., 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы состояния здоровья детей

и подростков» (Курск, 2011); 10-й юбилейной Республиканской конференции с международным участием «Научный прорыв-2011» (Уфа, 2011); IV городской научно-практической конференции «Психиатрия и наркология в XXI веке» (СПб., 2011); научно-практической конференции «Донозология 2011» (СПб., 2011).

Публикации. По материалам и теме диссертации опубликовано 87 научных работ, в том числе 25 статей в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, 1 методические рекомендации для врачей (утв. Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга), 1 учебно-методическое пособие для студентов, 1 глава в монографии, 1 монография.

Личный вклад автора в проведённое исследование

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах исследования. Соискателем самостоятельно проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме; разработан дизайн исследования; определён статистический инструментарий; выкопированы данные из первичной медицинской документации 22 Центров здоровья; выполнено медико-социологическое, клинико-статистическое, нормативно-правовое, медико-экономическое исследование и организационное моделирование. Автором лично составлена программа математико-статистической обработки накопленного материала и проведена обработка данных. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнялись автором самостоятельно. Вклад соискателя в сбор статистического материала — 95%, в проведение экспертной оценки - 90%, в обработку материала— 95%, в обобщение и анализ результатов исследования - 100%.

Объём и структура диссертации

Основное содержание диссертации изложено на 348 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен 580 источниками, из которых 115 - работы отечественных авторов и 465 - зарубежных. Работа иллюстрирована 72 рисунками и 42 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отражены актуальность и степень разработанности темы, определены цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, методология и методы исследования, основные положения, выносимые на защиту, степень достоверности и апробации результатов, внедрение результатов в практику, личный вклад автора в исследование, публикации, структура и объём диссертации.

Первая глава посвящена обзору современных отечественных и зарубежных литературных данных об уровне и структуре смертности и заболеваемости в России и за рубежом. Показано, что в большинстве стран мира в структуре причин заболеваемости и смертности лидируют неинфекционные болезни. Установлено, что в основе развития данной группы заболеваний лежит единый

комплекс социально-поведенческих (курение, низкая физическая активность, нерациональное питание, высокий уровень стресса) и медико-биологических факторов риска (повышенный уровень АД, ХС, индекса массы тела (ИМТ) и глюкозы (ГЛ)). Современная научно-практическая концепция борьбы с массовыми неинфекционными заболеваниями, прежде всего, основывается на реализации индивидуальных мер первичной профилактики, сутью которых является как можно более раннее выявление и устранение факторов риска здоровью.

Во второй главе представлена база, программа и методика исследования. Исследование проводилось в период с 2007 по 2014 гг. по специально разработанной программе и включало 8 этапов (табл. 1).

Таблица 1 - Этапы, методы, информационная база и объём исследования

Этапы исследования Источники информации Объёмы, периоды Методы исследования

1 2 3 4

1) Литературно-аналитический обзор медико-биологических и социально-поведенческих факторов риска ухудшения здоровья и обоснование потребности совершенствования организационных форм первичной профилактики Литературные источники отечественных и зарубежных авторов, учебники, методические рекомендации, доклады ВОЗ 580 источников 1980-2014 гг. Библиографический; Аналитический; Контент-анализ

2) Медико-социальный анализ уровня и структуры заболеваний, распространённости факторов риска среди жителей мегаполиса Официальные государственные доклады с материалами о состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранении СПб 2002-2013 гг. Аналитический; Статистический; Контент-анализ

3) Анализ организационной структуры и функциональных направлений деятельности Центров здоровья Отчётная форма отраслевого статистического наблюдения № 68 «Сведения о деятельности Центра здоровья» Хронометрические исследования 5 форм первичной статистической отчетности за 2009-2013 гг. 45 человеко-посещений Аналитический; Контент-анализ; Статистический; Сплошной хронометраж

4) Разработка методики и критериев экспертной оценки организационно-профилактической деятельности Центра здоровья по своевременному выявлению факторов риска неинфекционных заболеваний Учётная форма №025-ЦЗ/у «Карта Центра здоровья» Учётная форма №002-ЦЗ/у «Карта здорового образа жизни» 14049 результатов комплексного аппаратно-программного тестирования 2007 учётных форм за 2011 г. 58 203 единиц информации о состоянии здоровья посетителей Центра здоровья Аналитический; Контент-анализ; Статистический; Клинико-организационный эксперимент

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4

5) Оценка уровня медицинской информированности и удовлетворённости врачей ЛПУ и жителей Санкт-Петербурга результатами организационно- профилактической деятельности 22 Центров здоровья Анкеты для опроса населения (объём 13 вопросов) Анкеты для опроса врачей ЛПУ (объём 13 вопросов) Анкеты для опроса врачей Центров здоровья(объём 12 вопросов) Анкеты для опроса посетителей Центров здоровья (объём 13 вопросов) 703 анкеты 265 анкет 57 анкет 325 анкет Социологический; Экспертный; ЗШОТ-анализ

6) Разработка и обоснование нормативно-правовой модели, обеспечивающей повышение мотивированности и приверженности населения к здоровьесбере-гающему поведению Федеральные законы и законы СПб Постановления правительства РФ и СПб Указы Президента РФ Распоряжения правительства РФ и СПб Приказы Минздрава России 50 законов за 1995-2014 гг. 10 постановлений за 2000-2013 гг. 1 указ за 2012 г. 6 распоряжений за 2008-2013 гг. 12 приказов за 2009-2014 гг. Аналитический; Правовой контент-анализ; ЭАОТ - моделирование

7) Разработка и обоснование модели социально-экономического мотивирования населения к росту медико-профилактической активности Генеральное тарифное соглашение к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2013 г. 84 медико-экономических стандарта с тарифами программы ОМС 2013 г. Аналитический; Статистический; Ситуационное моделирование; Регрессионное моделирование

8) Научное обоснование модели Центра здоровья, как медицинского подразделения, обеспечивающего эффективную реализацию целевых государственных программ индивидуальной и семейно-групповой первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний Информационные ресурсы с материалами о профилактической деятельности Центров здоровья Данные предыдущих этапов исследования, результаты организационного эксперимента Целевые программы, региональный опыт, методические рекомендации, информационные письма, протоколы совещаний 4,59 млн. контента поисковых систем «Yandex» и «Google». Подпроцессы организационно-профилактической деятельности Центра здоровья 12 документов Контент-анализ; Аналитический; Статистический; БАОТ - моделирование; Системный анализ

Объект исследования - деятельность Центров здоровья по первичной профилактике социально значимых неинфекционных заболеваний в современных условиях нормативно-правового регулирования охраны здоровья взрослого населения от факторов риска их развития. Предмет исследования — механизмы реализации потребности взрослого населения в первичной профилактике социально значимых неинфекционных заболеваний и организационно-методические подходы к повышению эффективности раннего выявления факторов риска их развития.

В исследовании применён комплекс медико-социологических, клинико-статистических, медико-экономических, организационно-экспериментальных методов исследования, правовой контент-анализ, а также методы ситуационного и организационного моделирования. Совокупное число статистически обработанных единиц наблюдения составило 61785. Статистическая обработка полученных результатов проводилась в пакете прикладных программ STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc, США) и Excel (Microsoft, 2007). Проверка гипотез о равенстве двух средних для параметрических данных производилась с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Оценка гипотез о равенстве двух средних для непараметрических данных проводилась с помощью U теста Манна-Уитни. Анализ взаимосвязи количественных переменных проводился с помощью корреляционного анализа по Пирсону с представлением результатов в виде коэффициента корреляции (г), а для качественных переменных - коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R). При сравнении двух выраженных в процентах качественных показателей применялся t-критерий Стьюдента. При анализе межгрупповых различий в группах, число которых больше 2-х, использовали однофакторный дисперсионный анализ (модуль ANOVA пакета STATISTICA). В случае принятия альтернативной статистической гипотезы о значимости различий средних значений анализируемых показателей, проводили попарные сравнения с использованием процедур апостериорного сравнения групп (критерий наименьшей значимой разности или критерий Тьюки). При этом определялась доля участия отдельных факторов (Kj) в формировании результативного признака из отношения факто-риальной (межгрупповой) суммы квадратов к общей (в процентах). Для оценки связей между количественными переменными применялась парная корреляция и регрессия. Для качественных переменных применялась оценка связей с помощью критерия х2. Прогностические математические модели созданы с помощью линейного множественного регрессионного анализа с пошаговым исключением переменных. В модель множественной регрессии включались факторы с уровнем значимости р<0,05. Оценка информативности регрессионной модели проводилась по коэффициенту детерминации R2.

На первом этапе исследования проведён анализ доступных отечественных и зарубежных литературных данных, официальных источников, докладов ВОЗ о причинах высокой заболеваемости и смертности населения РФ и других стран мира. Проанализировано влияние социально-поведенческих и медико-биологических факторов риска на развитие неинфекционной патологии, изучены наиболее современные подходы к их раннему выявлению и контролю.

На втором этапе исследования обобщены фактические данные, представленные Территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области; официальные государственные доклады о состоянии здоровья населения, изданные Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга; сводные информационные сборники Медицинского информационно-аналитического центра Санкт-Петербурга; годовая отчётность Территориального Фонда ОМС о состоянии здоровья взрослого на-

селения; сводная отчётная первичная документация 22 Центров здоровья за 5 лет о распространённости и структуре факторов риска заболеваний и обоснована потребность более активного задействования Центров здоровья в индивидуальном и групповом обучении населения основам здорового образа жизни и первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний.

На третьем этапе исследования проведён анализ организационной структуры и функциональных направлений профилактической деятельности Центров здоровья. По данным сводной первичной отчётной документации проанализирована организационно-штатная структура и фактические показатели функции врачебной должности в 22 Центрах здоровья Санкт-Петербурга за 5 лет. Выявлена потребность Центров здоровья в оптимизации использования организационно-профилактических, кадрово-временных и материально-технических ресурсов. Фактическое содержание труда медицинских работников Центров здоровья изучалось методом сплошного хронометража. Совокупный объём хрономегражных наблюдений составил 45 человеко-посещений.

На четвёртом этапе исследования в условиях клинико-организа-ционного эксперимента, спланированного и проведённого на базе Центра здоровья СПб ГУЗ «Городская поликлиника №109» Фрунзенского района, разрабатывалась методика экспертной оценки эффективности профилактического скрининга. Для решения поставленной задачи детально анализировалась структура выявляемых при комплексном аппаратно-программном тестировании факторов риска заболеваний. Фактически объектом анализа являлись 58203 единиц информации, полученные в процессе единовременного сплошного клинико-статистического наблюдения и статистической обработки 14049 результатов комплексного аппаратно-программного тестирования 2007 посетителей Центра здоровья. Распространённость и структура факторов риска неинфекционных заболеваний оценивалась по результатам комплексного аппаратно-программного тестирования: оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных резервов организма, параметров физического развития; экспресс-оценки функционального состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей; экспресс-анализа уровня общего ХС и ГЛ; анализа внутренних сред организма (процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани); анализа концентрации окиси углерода и карбоксигемоглобина; ангиологического скрининга. Учитывались клинико-анамнестические данные о наличии у посетителей Центра здоровья массовой кардиометаболической патологии (ИБС, эссенциальная АГ, СД, ожирение) и ассоциированных клинических состояний (инфаркт миокарда, мозговой инсульт). Источником информации являлись врачебные записи «Карты Центра здоровья» (форма №025-ЦЗ/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма №025/у) и других предоставленных посетителями Центра здоровья медицинских документов. При наличии клинико-анамнестических данных о вышеперечисленных заболеваниях, пациента относили к III группе здоровья. Кроме того, оценивались социально-поведенческие факторы нездорового образа жизни (курение, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, гиподинамия) и медико-

биологические факторы риска заболеваний (ИМТ>25кг/м2; АД>130/85 мм рт. ст., ХС натощак >5,0 ммоль/л; уровень ГЛ капиллярной крови натощак >5,6 ммоль/л)

Для анализа медицинской эффективности профилактического консультирования были изучены клинико-статистические данные первичных и повторных визитов в Центр здоровья у 100 человек. В качестве меры эффективности индивидуального профилактического консультирования использовались косвенные, т.е. «суррогатные» исходы (показатели, выявляемые при повторном лабораторном, аппаратно-программном и физикальном исследовании), а также индикаторы качества жизни пациентов (обращаемость за медицинской помощью в ЛПУ, количество принимаемых препаратов, клинические проявления болезни) и жизненный прогноз по шкале «SCORE». Суррогатными конечными точками являлись: снижение АД при эссенциальной АГ, уменьшение ИМТ при избыточном весе или ожирении, снижение уровня ХС при гиперхолестерине-мии, снижение уровня ГЛ при гипергликемии, уменьшение совокупного количества медико-биологических, социально-поведенческих факторов риска и регресс функциональных отклонений со стороны сердца.

На пятом этапе с помощью специально разработанных структурированных анкет, содержащих от 12-13 вопросов (2-5 варианта ответов каждый), был проведён социологический опрос 1350 респондентов. Для определения необходимого числа наблюдений проведено пилотное исследование, после чего с помощью прикладного пакета «Анализ мощности» программы STATISTIC А 6.1 (StatSoft, Inc. 1984-2001, США) рассчитано нужное число наблюдений, необходимое для достижения 95% мощности исследования. Выборка формировалась методом простого случайного отбора. Анкеты включали в себя спектр вопросов по различным проблемам качества медицинской помощи профилактического профиля; информированности населения о состоянии собственного здоровья и имеющихся факторах риска развития заболеваний; уровне медико-профилактической активности, удовлетворённости врачей и пациентов медико-профилактической помощью, оказываемой Центрами здоровья Санкт-Петербурга.

При анализе результатов социологического опроса рассчитывался коэффициент конкордации (согласованности) мнения респондентов и оценивалась его статистическая значимость. Коэффициент конкордации (W) исчислялся в диапазоне от 0 до 1:0- полная несогласованность, 1 - полное единодушие, от 0,1 до 0,3 - низкая степень согласованности, от 0,3 до 0,6 - средняя, более 0,6 -высокая.

Методом SWOT-анализа (от англ. Strengths - сильные стороны; Weakness - слабые стороны; Opportunities — возможности; Threats - угрозы) изучены сильные и слабые стороны, а также возможности и угрозы, оказывающие влияние на осуществление Центрами здоровья непосредственной профилактической функции. При проставлении ранговых мест цифра «10» означала максимальную, а цифра «0» минимальную значимость изучаемого признака.

На шестом этапе проведён анализ существующей законодательной базы, касающейся вопросов профилактики неинфекционных заболеваний и соблюде-

ния оздоровительно-профилактического режима. Объектом исследования являлись основополагающие нормативно-правовые акты и законодательная база федерального уровня. Контент-анализ законодательных актов предусматривал оценку «удельного веса смысловых категорий» в общем объёме текста по формуле А.Н. Алексеева (1970):

у» = й&^х100% О)

где: Укс - удельный вес смысловой единицы; Кгл - число случаев, когда смысловая единица оказалась главной; Квт—число случаев, когда смысловая единица оказалась второстепенной; £ — сумма анализируемых документов.

Определялся уровень интенсивности текстового представления определённой темы, аргументации, способов обращения к читателю и т.д. Выбранные законы достаточно полно отражают современную государственную идеологию в области охраны здоровья и профилактики заболеваний.

Седьмой этап исследования заключался в разработке и обосновании регрессионной модели контроллингового управления риском развития хронических неинфекционных заболеваний. Методом ситуационного моделирования спрогнозированы расходы на оказание медицинской помощи в зависимости от характера, тяжести течения основного и сопутствующего неинфекционного заболевания. Расходы на комплексную медицинскую помощь (Рмп) населению определялись по формуле:

^мп Рcm Рамб Рсзт ^смп (2)

где Р„ - расходы на стационар; Рам6 - расходы на амбулаторно-поликлиническую помощь, исключая стационарозамещающие технологии; Рсзт — расходы на стационарозамещающие технологии; Рсмп - расходы на скорую медицинскую помощь.

Достоверность и информативность разработанной модели оценивалась по коэффициенту детерминации R2 (R2>0,5 при р<0,05).

На восьмом, заключительном этапе обобщены все предыдущие фазы исследования. Кроме того, проанализированы доступность и объём контента Интернет-сети о Центрах здоровья, размещённого в поисковых системах «Yandex» и «Google». Непосредственно проинспектированы 22 Центра здоровья для взрослого населения и проведена оценка полноты и доступности сведений, размещённых в ЛПУ, имеющих в организационно-штатной структуре Центры здоровья для взрослого населения. Организационно-функциональное процессное моделирование практической деятельности Центра здоровья проведено посредством программного обеспечения «Business studio 3.6» по методике SADT (от англ. Structured Analysis and Design Technique), которая считается классическим подходом к процессному управлению.

В третьей главе по результатам медико-социального анализа состояния здоровья населения Санкт-Петербурга установлено, что ключевым фактором, определяющим потребность населения в совершенствовании организационно-профилактических мероприятий, является высокая заболеваемость и смертность от неинфекционной патологии. Болезни системы кровообращения, ново-

образования и внешние причины составляют 87,6% в общей структуре смертности населения. В Санкт-Петербурге ситуация со смертностью от болезней системы кровообращения выглядит несколько хуже, чем в целом по России. Так количество умерших от болезней системы кровообращения на 100 тыс. человек в 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 гг. превысило аналогичный показатель смертности по России. Интенсивное развитие кардиологической службы, создание сосудистых центров способствовало тому, что смертность от болезней системы кровообращения населения Санкт-Петербурга за период 2003-2013 гг. снизилась на 30%. Однако структура общей заболеваемости взрослого населения на протяжении многих лет остаётся стабильно устойчивой. Наибольшее распространение имеют болезни системы кровообращения. Их удельный вес в структуре общей заболеваемости составляет 20,6%.

Создание сети Центров здоровья способствовало развитию системы первичной профилактики массовых неинфекционных заболеваний. Однако медико-социологическое исследование установило, что у населения присутствует дефицит знаний о возможности получения квалифицированной медицинской помощи профилактического профиля на базе действующих Центров здоровья. Проблема заключается и в том, что врачи ЛПУ в половине случаев не информируют своих посетителей о факторах риска развития заболеваний (51,9%). Лишь каждый пятый посетитель медицинских учреждений получает от врача конкретные рекомендации по устранению факторов риска и профилактике заболеваний (19,9%). При этом полученная от врача информация не всегда полностью удовлетворяет потребностям и ожиданиям населения. Так, только треть (35,4%) проанкетированных жителей Санкт-Петербурга смогли оценить данную врачом информацию оздоровительно-профилактического характера, как вполне информативную и полезную. Ещё треть (32,4%) оценили полученные от врача сведения оздоровительно-профилактического характера, как не вполне информативные и полезные. 10,4% дали минимальную оценку качеству полученной медицинской информации по причине её крайне низкой информативности и бесполезности, а 21,7% затруднились оценить качество медицинской информации оздоровительно-профилактического характера, так как не получали её вовсе. Наряду с недостаточной активностью врачей по информированию населения основам медицинской профилактики установлен низкий уровень медико-профилактической активности со стороны населения, так как половина жителей Санкт-Петербурга редко (54,9%), а треть (31,0%) крайне редко посещают ЛПУ с профилактической целью. Кроме того, после получения врачебных рекомендаций оздоровительно-профилактического характера большинство лиц (80,4%) склонно лишь частично следовать советам по профилактике, либо вообще не собираются их выполнять. Вместе с тем, по мнению большинства респондентов, основным фактором, способствующим улучшению качества медицинской помощи профилактического профиля, является повышение уровня медицинской информации о факторах риска развития заболеваний и индивидуальных мерах профилактической направленности (27,6%). Результаты исследо-

вания позволили на организационном уровне определить основные направления улучшения качества и доступности медицинской профилактики.

Анализ данных первичной отчётной документации №68 «Сведения о деятельности Центра здоровья» показал высокую распространённость факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний среди жителей Санкт-Петербурга. Выявляемость факторов риска заболеваний с 2009-2013 гг. варьировала в пределах 684-816%о (772±65%о). Вместе с тем высокий уровень факторов риска среди населения Санкт-Петербурга благоприятствует сохранению стабильно высокой заболеваемости и смертности от массовой соматической неинфекционной патологии.

Обзор сведений, содержащихся в форме №68, позволил констатировать низкую содержательность первичной отчётно-учётной документации Центра здоровья для анализа состояния здоровья, уровня и структуры выявляемых факторов риска заболеваний, а также определения потребности населения в реализации программ индивидуальной и семейно-групповой первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний. Однако более существенной проблемой является невозможность экспертной оценки результативности и эффективности организационно-профилактической деятельности Центров здоровья, как специализированных структурных подразделений ЛПУ, непосредственно занимающихся вопросами выявления факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний. Это обозначило проблемы организационно-методического характера, заключающиеся в отсутствии чёткого алгоритма сбора информации, необходимой для анализа и мониторинга эффективности массового скрининга факторов риска среди населения.

В условиях клинико-организационного эксперимента составлен медико-социологический «портрет» среднестатистического посетителя Центра здоровья, как неработающей женщины 60—74 лет с высшим образованием, страдающей АГ и ожирением, обладающей риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, нуждающейся в диагностических и лечебно-профилактических мероприятиях и врачебном обучении мерам вторичной профилактики основного соматического заболевания. Полученные данные свидетельствуют о потребности совершенствования маркетинговой стратегии по привлечению в Центры здоровья приоритетных потребителей первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний.

По данным клинико-организационного эксперимента распространённость болезней системы кровообращения среди посетителей Центра здоровья составила 59,5%. Из всех заболеваний наиболее распространённой оказалась эссен-циальная АГ (39,4%). У 17,8% посетителей Центра здоровья имелись клинико-анамнестические признаки ИБС, а в ряде случаев были указания и на ранее перенесённый острый инфаркт миокарда (ОИМ) (0,6%) и/или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (1,7%). Наиболее частой эндокринной патологией среди посетителей Центра здоровья являлось ожирение, частота которого составила 28,1%. СД среди скринированного в Центре здоровья контингента встречался крайне редко, его частота составила всего 4,0%.

У 65,3% посетителей Центра здоровья наблюдался неблагоприятный профиль ИМТ, при этом в 62,8% случаев имел место повышенный трофологи-ческии статус (ИМТ>25 кг/м2), а в 2,5% - дефицит массы тела (ИМТ<18,4 кг/м2). При скрининговом измерении показателей АД у 54,5% посетителей Центра здоровья зарегистрирован уровень АД>130/85 мм рт. ст., который в мировой практике известен как ведущий фактор риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта. По результатам экспресс-анализа уровня общего ХС у 53,4% посетителей Центра здоровья зафиксирована гиперхолестеринемия, которая, как известно, несёт опасность развития целого кластера атеросклероти-ческих заболеваний и сосудистых осложнений, включая инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Гипергликемия, как фактор риска развития СД зафиксирована у 23,6% посетителей Центра здоровья.

В условиях клинико-организационного эксперимента проанализировано выполнение врачебных рекомендаций по контролю факторов риска заболеваний в системе первичной медико-санитарной помощи. Основная проблема заключается в отсутствии должного самоконтроля профиля риска большинством больных. В частности одиночный фактор риска выявлен у 8,5%; 2 фактора риска - у 26,2%; 3 фактора риска - у 43,7%, а 4 фактора риска - у 21,6% больных эссенциапьной АГ. Кроме того, анализ результатов скринингового измерения уровня АД у больных эссенциапьной АГ показал, что у 51,6% из них величина АД не соответствует целевым значениям. Полученные данные позволили констатировать факт, что в реальной жизни только менее половины больных, страдающих эссенциапьной АГ, способны осуществлять жёсткий самоконтроль АД в пределах целевого уровня. Аналогичная ситуация наблюдалась и при ИБС. Анализ распространённости гиперхолестеринемии среди больных ИБС показал, что у 70,9% из них на момент скринингового тестирования определялся повышенный уровень ХС. Помимо этой проблемы, у больных ИБС также наблюдалась высокая распространённость других кардиометаболических факторов риска, особенно в виде различных комбинаций.

Для повышения приверженности населения к контролю факторов риска необходимо индивидуальное обучение методам и способам профилактики. Результаты исследования подтвердили влияние индивидуальной образованности на контроль медико-биологических и социально-поведенческих факторов риска. Установлено, что уровень образования более всего отражается на профиле АД. Наиболее благоприятный профиль АД у лиц с высшим образованием обусловлен более высоким финансовым доходом и наличием значимых интеллектуальных и материальных ресурсов для внесения необходимых изменений в свой образ жизни по сравнению с менее образованными людьми.

Таким образом, потребность в оптимизации системной профилактики обусловлена следующими причинами: высокой заболеваемостью и смертностью населения от неинфекционных заболеваний на фоне распространённости факторов риска их развития из-за низкого уровня культуры самоконтроля факторов риска, дефицита компетентности в вопросах индивидуальной защиты от факторов риска развития заболеваний и недостаточной медико-

профилактической активности, несоответствия качества медицинской помощи профилактического профиля потребностям современного общества.

В четвёрной главе представлены результаты анализа организационно-штатной структуры и функциональных направлений деятельности Центров здоровья. Показано, что средняя численность взрослого населения Санкт-Петербурга, прикреплённого для обслуживания к каждому из Центров здоровья, в 2013 году составила 202820 человек, что соответствует нормативу. Линейная схема управления предполагает организацию Центра здоровья, как структурного подразделения ЛПУ с вертикальным подчинением главному врачу по функциональным признакам и единоначальным подчинением каждого работника одному руководителю - заведующему Центром здоровья.

Результаты инспектирования показали, что в большинстве Центров здоровья вместо отдельно выделенных и специально оборудованных помещений дорогостоящее оборудование размещено в малоприспособленных кабинетах недостаточной площади. В ряде случаев отсутствует возможность разделения потоков посетителей по половому признаку. Во многих Центрах часть оборудования вышла из строя и подолгу не функционирует. Существует явный дефицит полезных площадей, необходимых для полноценного размещения всего медицинского оборудования. Возникают проблемы, связанные с закупкой одноразовых расходных материалов и дорогостоящих комплектующих. Штатное расписание представлено меньшим количеством штатных единиц, чем положено, а на выделенных ставках наблюдается дефицит медицинских кадров. В итоге вместо 2-х сменного графика работы приём посетителей часто ведётся только в одну смену. Порядок сбора информации о факторах риска социально значимых неинфекционных заболеваниях, её анализ, интерпретация полученных результатов и фиксирование в первичной учётной документации ведутся в самопроизвольном режиме, поэтому первичные документы малоинформативны для системного анализа.

Несмотря на имеющиеся трудности, в период с 2010-2013 гг. произошёл рост основных показателей, характеризующих деятельность Центров здоровья Санкт-Петербурга. Так в период с 2010-2013 гг. ежегодное число обращений граждан в Центры здоровья возросло на 24,6%. В расчёте на 1 жителя в год число профилактических посещений возросло на 18,2%, а показатели функции врачебной должности увеличились на 12,4%. Большинство посещений состоялось по собственной инициативе, что свидетельствует в пользу недостаточного взаимодействия медицинских служб разных уровней по созданию оптимальных условий для координации совместных усилий в области первичной профилактики неинфекционных заболеваний. На протяжении всего анализируемого периода доля самостоятельных посещений оставалась стабильно высокой, варьируя в пределах 83,2±6,3%. Второе место в структуре посещений занимают обращения лиц, направленных ЛПУ по месту жительства (10,8%). Несмотря на то, что за 5 лет посещаемость граждан с I и II группами здоровья, направленных врачами по итогам диспансеризации, выросла на 132,5%, удельный вес данной категории посещений всё же остаётся минимальным (3,9%). При этом, несмот-

ря на положительные тенденции в динамике посещений и функции врачебной должности, получены доказательства недостаточной загруженности Центров здоровья потоками пациентов. Так, исходя из нормативного регламента о 2-х сменном режиме работы, фактическая среднечасовая нагрузка врача Центра здоровья на приёме в 2010 году составила 0,7 посещений в час; в 2011 году -0,9 посещений в час, в 2012 году - 0,9 посещений в час; в 2013 году - 0,8 посещений в час при желательной нагрузке 1,5 посещения в течение часа. В итоге фактическая мощность Центров здоровья в расчёте на число занятых врачебных должностей в разные годы варьировала от 44,5 до 60,6% (55,2±7,5%).

За 5 лет общее число штатных врачебных должностей в Центрах здоровья Санкт-Петербурга возросло на 64,4%. С 2009-2012 гг. наблюдалась отрицательная динамика численности занятых врачебных должностей (-8,9%), которая с наступлением 2013 года сменилась тенденцией прироста (1,8%). К 2013 году укомплектованность Центров здоровья медицинскими работниками достигла всего 64,8%. На фоне снижения показателя укомплектованности медицинскими работниками, на 7,8% вырос коэффициент совместительства врачей. До 2013 года средний коэффициент совместительства врачей Центров здоровья превышал аналогичный показатель участковых терапевтов и врачей общей практики (1,5 уб 1,3), что свидетельствует об интенсивности нагрузки врачебного персонала Центров здоровья в данный период времени.

Таким образом, в деятельности Центров здоровья выявлены следующие проблемы: несоответствие штатного расписания рекомендованным нормам; размещённость в малоприспособленных помещениях; недоукомплектованность медицинскими кадрами; высокий коэффициент совместительства врачебного персонала; частое возникновение проблем хозяйственно-технического характера; несовершенство процесса формирования отчётно-учётной документации; низкая производительность труда из-за недозагруженности потоками посетителей, что обусловлено недостаточной интеграцией специалистов Центров здоровья с другими подразделениями ЛПУ, работодателями и учебными заведениями по привлечению населения. Как показал проведенный анализ, важнейшей причиной существования и длительной неразрешенное™ указанных проблем является отсутствие критериев оценки эффективности организационно-профилактической деятельности Центра здоровья для осуществления постоянного мониторинга складывающейся ситуации, контроля и управления.

В условиях клинико-организационного эксперимента разработана и апробирована на практике методика экспертной оценки эффективности организационно-профилактической деятельности Центров здоровья. Индикатором «своевременности» выявления того или иного фактора риска следует считать отсутствие причинно-следственной связи зафиксированных отклонений показателей ИМТ, АД, ХС и ГЛ с клинико-анамнестическими признаками заболеваний. При этом анализируется причинно-следственная связь между отклонением значения показателя ИМТ>25 кг/м2 - с ожирением; АД>130/85 мм рт. ст. - с эссенциаль-ной АГ; ХС>5,0 ммоль/л - с ССЗ атеросклеротического профиля; ГЛ>5,6 ммоль/л - с СД. Коэффициент эффективности профилактического скрининга

(К1э) рассчитывается, как отношение количества своевременно выявленных кардиометаболических факторов риска (N^p), к общему количеству зафиксированных при комплексном аппаратно-программном тестировании кардиометаболических факторов риска массовых неинфекционных заболеваний (Ы2фр):

_ N1 (ИМ1>25кг/м2)+М1 (лд> 130/85 мм рт. ст.)+ N1 (ХС5:5,0 ммоль/л)+1Ч|1(ГЛ>5,6 миоль/л) ...

Kj---(з)

3 N2(hmt>25 кг/м2)+!Ч,2(АД> 130/85 мм рт. ст.)+ N2(XC>5,0 ммоль/л)+^2(гл>5,6 ммоль/л)

Рассчитан следующий диапазон эффективности массового профилактического скрининга: при К1э=0-0,49 - низкая степень эффективности; при К1э=0,5-0,69 - средняя степень эффективности; при К1э=0,7-1,0 - высокая степень эффективности. Таким образом, количественный учёт своевременности обследования позволяет качественно оценивать конечные результаты.

Исследование показало, что после визита в Центр здоровья у большей доли посетителей формируется теоретическое представление о ценности здоро-вьесбережения путём должного самоконтроля факторов риска. Согласно результатам исследования индикаторами, определяющими удовлетворённость населения качеством медицинского обслуживания в Центре здоровья, являются: исходная мотивация для визита (R=0,33 при р<0,05); качество информации, полученной в процессе профилактического консультирования (новизна, объём и информативность) (R=0,34 при р<0,05); появление намеренности к дальнейшему выполнению полученных врачебных рекомендаций (R=0,66 при р<0,001).

Выполненный анализ медицинской эффективности врачебного профилактического консультирования, осуществляемого на базе Центров здоровья, показал следующее. Ко второму визиту у 85% пациентов в сравнении с первичными данными улучшился самоконтроль показателей АД, ИМТ, ГЛ и ХС. Более того, после целенаправленного медико-информационого воздействия, ориентированного на формирование правильных личностно-поведенческих установок, с течением времени у большинства пациентов Центра здоровья отмечалось снижение совокупного количества поведенческих и кардиометаболических факторов риска, регресс функциональных отклонений со стороны сердца, повышение качества жизни и улучшение жизненного прогноза по шкале «SCORE» (р<0,01).

В пятой главе представлены результаты анализа эффективности своевременной идентификации факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний в разных половозрастных и социальных группах населения и обоснованы организационно-профилактические мероприятия по повышению интегрального коэффициента эффективности. На примере генеральной совокупности наблюдений клинико-организационного эксперимента выявлены следующие закономерности формирования неблагоприятного профиля риска: каждый из изучавшихся факторов риска причастен к патогенезу всех социально значимых неинфекционных заболеваний, что свидетельствует о целесообразности контроля всех кластерных компонентов риска, участвующих в развитии данной группы заболеваний. Поэтому в процессе индивидуального и семейно-группового обучения населения основам первичной профилактики крайне важ-

но информировать слушателей о том, что для минимизации степени риска развития социально значимых неинфекционных заболеваний необходим самоконтроль всех кластерных компонентов риска.

Целесообразность своевременной верификации факторов риска массовых неинфекционных заболеваний обусловлена прямой корреляцией возраста с общим количеством медико-биологических факторов риска (г=0,51; р<0,05). Удельное влияние возраста на состояние здоровья (I, II, III группа здоровья) оценивается в пределах 40,4% (р<0,001), а на совокупный профиль медико-биологических факторов риска - 38,8% (р<0,001). Исследование доказало, что с возрастом ухудшается профиль АД (р<0,01), ИМТ (р<0,01), ХС (р<0,01) и возрастает количество воздействующих на организм кардиометаболических факторов риска (р<0,01). Коэффициент корреляции возраста с уровнем САД составил г=0,44 (р<0,05), с ДАД г=0,31 (р<0,05), а с ИМТ г=0,37 (р<0,05). Возрастной фактор также оказывал влияние на повышение ригидности периферических артерий (р<0,01), ухудшение электрофизиологических свойств кардиомиоцитов (р<0,01), формирование вегетативного дисбаланса (р<0,01) и появление гиперлабильности сердечного ритма (р<0,01).

Достижение максимально высокой эффективности профилактического скрининга по донозологической идентификации факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний наблюдалось при обеспечении массового обследования лиц молодого и зрелого возраста (р<0,01). Таким образом, исследование показало, что необходимым условием достижения высоких показателей эффективности профилактического скрининга по раннему выявлению факторов риска неинфекционных заболеваний является мотивационное вовлечение в реализацию массовых профилактических мероприятий населения молодого и зрелого возраста, обладающего помимо высокого потенциала социально-экономического воспроизводства также высокой потребностью в обучении основам здорового образа жизни и мерам индивидуальной первичной профилактики наиболее распространённых неинфекционных заболеваний.

Было выявлено, что женщины склонны к более активному посещению Центров здоровья, чем мужчины (р<0,01). Показатели здоровья протестированных женщин по сравнению с мужчинами отличались более высоким уровнем АД и более существенным напряжением вегетативной регуляции сердечной деятельности (р<0,01). Напротив, у протестированных в Центре здоровья мужчин в отличие от женщин наблюдались более высокие показатели ЧСС, ХС и ИМТ (р<0,01). Влияния пола на состояние здоровья (I, II, III группа здоровья) и интегральный количественный профиль кардиометаболических факторов риска не выявлено (р>0,05). Вместе с тем доказано влияние пола на интегральный количественный профиль поведенческих факторов риска (F=14,3; р<0,001). В частности у мужчин отмечался более неблагоприятный профиль поведенческих факторов риска за счёт приверженности к табакокурению и злоупотреблению алкоголем (р<0,05). Удельный вклад тендерного фактора в процесс формирования неблагоприятного интегрального профиля поведенческих факторов риска оценивается в пределах 0,7% (р<0,001).

По результатам обследования выделены приоритетные социальные группы, в которых резервы реализации мер первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний предельно максимальны. Прежде всего, это социально активные категории населения, на которых актуально сконцентрировать наибольшие усилия по минимизации уровня факторов риска неинфекционных заболеваний, а также потенциальных демографических и экономических потерь. В частности доказано влияние социального статуса на состояние здоровья населения (I, II, III группа) (Р=144,2; р<0,001) и общее количество присутствующих у индивида кардиометаболических факторов риска (Р=68,7; р<0,001). Степень удельного влияния социального статуса на состояние здоровья составила 12,5% (р<0,001), а в количественную динамику медико-биологических факторов риска - 6,4% (р<0,001). Наиболее малочисленной социальной группой среди посетителей Центра здоровья оказались учащиеся (7,7%). Однако именно в этой социальной среде наблюдалась предельно высокая эффективность профилактического скрининга по своевременной идентификации факторов риска по сравнению с работающим и неработающим контингентом (К2э: 0,98; 0,66; 0,44 р<0,01). Следовательно, добровольный порядок посещения Центров здоровья не в состоянии обеспечить массового привлечения к тестированию факторов риска здоровью приоритетных потребителей первичной профилактики, в том числе мужской части населения. В условиях высокой смертности мужчин трудоспособного возраста данное обстоятельство является крайне неблагоприятным фактором. В этой связи необходим поиск новых способов стимулирования населения к участию в профилактических мероприятиях.

В шестой главе проведён анализ действующих нормативных и правовых актов, регулирующих сферу индивидуального здоровьесбережения от факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний, и разработаны нормативно-правовые механизмы, стимулирующие население к повышению уровня медицинской грамотности и медико-профилактической активности. Всего по итогам поиска на правовом сайте «КонсультантПлюс» найдено 50 нормативных и правовых документов, соответствующих запросу концепта «здоровье» или «профилактика». Из общего количества нормативных и правовых документов в сфере профилактики только 6 федеральных законов были определены, как основополагающие - ФЗ «О физической культуре и спорте в РФ»; ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»; ФЗ «О присоединении РФ к рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака»; ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»; ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»; ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Персональная ответственность гражданина за сохранение и укрепление своего здоровья отражена в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», но касается только группы социально значимых инфекционных заболеваний.

Результаты контент-анализа показали, что в российском законодательстве не предусмотрено персональной ответственности гражданина за несвоевременность обращения в ЛПУ, несвоевременность выявления и устранения факторов

риска социально значимых неинфекционных заболеваний. Кроме того, законодательство не учитывает право гражданин на получение достоверной и своевременной информации о факторах риска развития социально значимых заболеваний, в том числе неинфекционного генеза. Вместе с тем для создания благоприятной нормативно-правовой среды, обеспечивающей эффективность реализации целевых государственных программ первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний, целесообразно формирование условий для возможности реализации замкнутого профилактического цикла. Процесс формирования нормативно-правовой среды для воплощения замкнутого профилактического цикла основан на последовательной реализации следующих подпроцессов: определения прав граждан на получение достоверной и квалифицированной медицинской информации о факторах риска социально значимых неинфекционных заболеваний; обозначения круга обязанностей по своевременному обращению граждан в медицинские учреждения для получения квалифицированной профилактической помощи; обязательности выполнения медицинских рекомендаций оздоровительно-профилактического характера; контроля полноты выполнения оздоровительно-профилактического режима (социально-страхового, врачебного, самоконтроля); мер поощрительного или стимулирующего характера в зависимости от отношения к здоровью.

Другой проблемой является неопределённость специфики медицинской помощи, предоставляемой Центрами здоровья. В частности согласно 46 статье ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» характер медицинской помощи, оказываемой Центром здоровья, следует квалифицировать как «профилактический медицинский осмотр». Однако в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ №1011н от 06.12.2012 г. «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» характер медицинской помощи Центров здоровья не вполне удовлетворяет требованиям, предъявляемым к профилактическим медицинским осмотрам. Для акцентирования внимания на сугубо профилактической специфике деятельности Центра здоровья предложен термин «профилактический скрининг факторов риска массовых неинфекционных заболеваний».

Эффективность индивидуального уровня первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний зависит от своевременности выявления предикторов развития заболеваний, а также обязательности выполнения медицинских рекомендаций оздоровительно-профилактического характера. Вместе с тем эффективность группового уровня первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний определяется широтой охвата целевого медико-социального контингента профилактическими мероприятиями по раннему выявлению предикторов развития заболеваний. Однако практика показала, что отсутствие действенных механизмов нормативно-правового воздействия на процесс формирования в обществе правильных жизненных установок по индивидуальному здоровьесбережению способствует недостаточно эффективному взаимодействию медицинских работников с населением, непосредственно нуждающимся в первичной профилактике неинфекционных заболева-

ний из-за его низкой профилактической активности. Следовательно, для обеспечения устойчивого развития системной первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний необходим более совершенный концептуальный подход к повышению уровня медицинской грамотности и приверженности населения к здоровьесбережению (рис. 1).

Рисунок 1 - Процесс формирования нормативно-правовой базы для обеспечения эффективной реализации целевых профилактических программ

Седьмая глава посвящена разработке механизмов социально-экономического мотивирования населения к здоровьесберегающему поведению. Показано, что в России риск-менеджмент факторов риска заболеваний через систему ОМС никогда не применялся. Благодаря этому сумма страховых взносов определяется лишь размером заработной платы, а не имеющимися рисками ухудшения здоровья.

По итогам медико-экономического анализа построено регрессионно-логистическое уравнение, описывающее потребность системы ОМС в финансово-страховых накоплениях для покрытия расходов здравоохранения на комплексное медицинское обслуживание с учётом индивидуального медико-социального статуса. Доказано, что социальный статус является одним из факторов, определяющим потребность финансово-страховых накоплений для возмещения расходов здравоохранения на медицинское обслуживание (Р=74,2; р<0,001; 11=0,26; р<0,001). Медико-экономический анализ показал, что потребность финансово-страховых накоплений для возмещения расходов здравоохранения на комплексное медицинское обслуживание одного работающего в

2 раза, а на одного неработающего лица с соматической неинфекционной патологией - в 5 раз превышает лимит подушевого финансирования, установленный Территориальной программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. В структуре финансово-страховых накоплений системы ОМС, необходимых для комплексного медицинского обслуживания учащихся, доминирует необходимость обеспечения амбулаторного этапа медицинской помощи. В структуре финансово-страховых накоплений системы ОМС, необходимых для комплексного медицинского обслуживания работающих, преобладает потребность обеспечения стационарного этапа медицинской помощи по поводу обострения хронических неинфекционных заболеваний. Максимально высокий уровень финансово-страховых накоплений системы ОМС, необходимых для обеспечения комплексного медицинского обслуживания, установлен для неработающего населения. Следовательно, отсутствие адекватных организационно-профилактических мероприятий на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи способствует чрезмерному расходованию финансово-страховых ресурсов системы ОМС на компенсацию расходов здравоохранения по обеспечению стационарного этапа медицинской помощи. Кроме того, отсутствие системных организационно-профилактических мероприятий среди молодёжи впоследствии оборачивается развитием хронических соматических заболеваний в период активной трудовой деятельности и последующей инвалиди-зацией в предпенсионном и пенсионном возрасте. Это приводит к чрезмерному расходованию финансово-страховых ресурсов, необходимых для возмещения расходов здравоохранения по обеспечению медицинской помощью работающего и неработающего населения. Совокупный экономический эффект, получаемый от своевременной реализации комплексных организационно-профилактических мероприятий по первичной профилактике социально значимых неинфекционных заболеваний, составляет 32 руб. на 1 руб. вложений в обеспечение своевременного выявления факторов риска заболеваний и обучения населения методам их самоконтроля.

Для прогнозирования и планирования среднегодовой потребности системы ОМС в финансово-страховых накоплениях (ФСН), необходимых для возмещения расходов здравоохранения на комплексное медицинское обслуживание с учётом индивидуальных медико-социальных характеристик застрахованного населения (состояние здоровья с учётом основного клинического диагноза, социальный статус, возраст), построено уравнение множественной регрессии:

£ФСН (ру6/год)= (возраст х (-638,65)) + (социальный статус х

х 821,11) +(состояние здоровья х 27716,15)- 11466,35 (4)

где состояние здоровья: 0 - здоров; 1 - имеются факторы риска хронических неинфекционных заболеваний; 2 - ожирение; 3 - СД 2 типа неосложнённый; 4 - эссенциальная АГ I-II стадии без кризовое течение; 5 - ИБС: стенокардия напряжения I-II функциональный класс стабильное течение; 6 - СД 2 типа осложнённый; 7 - эссенциальная АГ Ш стадии крнзовое течение; 8 - ИБС: стенокардия напряжения III-IV функциональный класс с эпизодами дестабилизации; 9 - в анамнезе перенесённый мозговой инсульт; 10 - в анамнезе перенесённый инфаркт миокарда. Социальный статус: 1 - учащийся; 2 - работающий; 3 - неработающий

Математические расчёты показали, что использование риск-менеджмента позволит ощутить экономическую выгоду при I—II группе здоровья, так как появляется возможность страхового поощрения за сохранность здоровья. Модель информативна и достоверна (R2=0,65; F=1057,6 при р<0,001), однако она не учитывает наличие отдельных социально-поведенческих и медико-биологических факторов риска, непосредственно участвующих в развитии массовых неинфекционных заболеваний. Для появления возможности учёта влияния пола, курения, значений показателей САД и ХС, как индикаторов соответствующего или несоответствующего самосохранительного поведения, в многомерную модель включена шкала «SCORE». В итоге индивидуальный размер ежемесячного со-платежа в систему ОМС можно определить по формуле:

2ДСВ (ру6 /мссс ) = ФСН (рубУгод)х риск по шкале «SCORE» (%) (5)

Важно отметить, что отказ от курения, нормализация профиля САД и общего ХС позволяют сократить размер ДСВ в несколько раз. Таким образом, перспектива сокращения размера выплаты ДСВ при условии нормализации профиля риска позволяет с помощью социально-экономических инструментов мотивировать население к здоровьесберегающему поведению. Условиями применения разработанной модели по начислению ДСВ на софинансирование программы ОМС являются возраст 18-65 лет; работающий статус и отсутствие ассоциированных клинических состояний, повлекших инвалидизацию. При таких условиях основная нагрузка по уплате ДСВ придётся на социально активное население, что согласуется с принципами государства по социальной поддержке населения. В процессе медико-экономического анализа определён размер индивидуального ДСВ для разных социальных групп населения (рис. 2).

2500

о 2

0

1 2000

5

со

6

0

■= 1500

СЕ К X

1 1000

0

х о

1 s f 500

2 о

• -500

Ф

г

(О

-1000

Рисунок 2 - Средний размер суммы ежемесячного со-платежа в систему ОМС для разных социальных категорий населения

Текущ. эффект F(2.1404)=27,192. рв.00000 Верток, столбцы равны 0,95 доверительных интервалов

работавший

неработающий

Основными преимуществами разработанной концепции страхового риск-менеджмента является увеличение объёмов страховых накоплений системы ОМС на финансирование здравоохранения, а также появление механизма контроллингового управления факторами риска развития социально значимых неинфекционных заболеваний, что крайне актуально для создания благоприятных условий по снижению уровня заболеваемости и смертности от массовых неинфекционных болезней.

В восьмой главе научно обоснована модель Центра здоровья, как медицинского подразделения ЛПУ, эффективно реализующего программы индивидуальной и семейно-групповой профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний среди населения административной территории. Пользуясь БАОТ-технологией, деятельность Центра здоровья была представлена в виде унифицированного процесса, состоящего из отдельных, но взаимосвязанных между собой подпроцессов: «А1» - подпроцесс взаимодействия с населением по привлечению в Центр здоровья для тестирования факторов риска заболеваний; «В2» — подпроцесс аппаратно-программного тестирования факторов риска; «СЗ» — подпроцесс анализа результатов профилактического скрининга; «04» — подпроцесс формирования первичной отчётно-учётной документации и анализа эффективности (рис. 3).

Рисунок 3 - Модель процессного подхода к контроллинговому управлению организационно-профилактической деятельностью Центра здоровья

Результаты внешнего и внутреннего аудита показали, что в современных условиях нормативно-правового регулирования основными потребителями ме-

дико-профилактических услуг Центров здоровья, в основном являются неработающие члены общества (53,1%) пожилого возраста (36,2%) преимущественно женского пола (80,1%) с III группой здоровья (61,9%), а не мужское и женское население молодого и зрелого возраста с I и II группами здоровья, обладающее основным ресурсом социально-экономического развития и социального воспроизводства. Основываясь на результатах внешнего и внутреннего аудита, на входе организационно-функциональной модели «AI» введена маркетинговая деятельность по привлечению приоритетных потребителей первичной профилактики заболеваний. В подпроцесс «В2» введена функция количественного учёта зафиксированных при аппаратно-программном скрининге кардиометабо-лических факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний и функциональных отклонений со стороны сердца. Поэтому на выходе подпроцесса «В2» появилась возможность сбора всей информации, необходимой для последующей интегральной оценки качества и эффективности организационно-профилактической деятельности Центра здоровья. В подпроцесс «СЗ» введена функция анализа причинно-следственной связи зафиксированных аппаратно-программных отклонений с клиническими проявлениями и анамнестическими данными о хронических неинфекционных заболеваниях, что позволяет оценивать своевременность идентификации факторов риска для первичной профилактики. Для контроллингового управления организационно-профилактической деятельностью Центра здоровья со стороны вышестоящих органов в подпроцесс «D4» введён учёт эффективности профилактического скрининга по своевременному выявлению факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний на уровне первичных документов - формы №025-ЦЗ и формы №68. В итоге на выходе «D4» организационно-функциональной модели получены следующие результаты: 1) достижение высокой эффективности профилактического скрининга по раннему выявлению факторов риска развития неинфекционных заболеваний; 2) привлечение приоритетных потребителей профилактического скрининга для раннего (своевременного) выявления факторов риска здоровью, т.е. населения молодого, зрелого и среднего возраста с I и II группами здоровья; 3) повышение удовлетворённости скринированного населения качеством профилактической помощи; 4) возможность учёта и контроля эффективности профилактического скрининга; 5) повышение информированности органов управления об итогах профилактической деятельности Центров здоровья; 6) рационализация использования организационно-временных и медико-технических ресурсов Центра здоровья.

В девятой главе представлена системная модель эффективной организационной деятельности Центра здоровья по первичной профилактике социально значимых неинфекционных заболеваний. Исследование показало, что эффективная деятельность Центра здоровья по первичной профилактике неинфекционных заболеваний возможна в условиях гармоничного взаимодействия следующих системообразующих факторов: 1) политики государства в сфере охраны здоровья населения; 2) нормативно-правового регулирования в сфере системной медицинской профилактики заболеваний; 3) доступности информации о

возможностях медицинской профилактики для массового общественного пользования; 4) востребованности профилактической помощи со стороны приоритетных потребителей первичной профилактики неинфекционных заболеваний; 5) качества медицинской помощи профилактического профиля (своевременности медицинского обследования и выявления факторов риска неинфекционных заболеваний, профессионализма медицинского персонала, удовлетворённости потребителей медицинской профилактики, качества индивидуально-группового обучения населения основам первичной профилактики); 6) использования страхового риск-менеджмента факторов риска заболеваний; 7) анализа и контроля эффективности организационно-профилактической деятельности Центра здоровья для принятия обоснованных управленческих решений (рис. 4).

Рисунок 4 - Процесс формирования эффективной системной медицинской профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний

Исследование показало, что посещаемость Центров здоровья, основанная на добровольных началах, не позволяет обеспечить широкого охвата профилактическими скрининговыми мероприятиями приоритетных потребителей первичной профилактики, особенно мужчин трудоспособного возраста. Использование нового управленческого алгоритма к организации работы Центров здоровья повысило эффективность раннего выявления предикторов развития неинфекционных заболеваний, но показало необходимость межведомственного и межсекторального взаимодействия по созданию оптимальных медико-профилактических, нормативно-правовых и социально-страховых условий для достижения предельно высоких показателей эффективности (рис.5).

Концепция оптимизации здоровьесберегающих ресурсов первичной профилактики заболеваний

Совершенствование нормативно-правовой базы в сфере здооовьесбеоежения

Реформирование системы обязательного медицинского страхования

Повышение качества и доступности медико-пообилактической помощи

Обязательность тестирования факторов риска при:

- трудоустройстве

- поступлении в учебные заведения

Обязательность контроля факторов риска:

- в процессе работы;

- во время учёбы

Страхование здоровья граждан Софинансирова-ние программы ОМС с учётом профиля риска

Экспертиза риска неинфекционных заболеваний на базе Центров здоровья для взрослого населения

Развитие ин- Контроль эф-

фраструктуры фективности

Центров здоро- деятельности

вья в РФ Центров здо-

Обучение спе- ровья

циалистов

Привлечение приоритетных потребителей первичной профилактики неинфекционных заболеваний

Центры здоровья:

1. Первичный профилактический скрининг факторов риска у взрослого населения РФ

2. Экспертиза интегрального профиля риска развития массовых неинфекционных заболеваний

3. Обучение населения основам здорового образа жизни и мерам индивидуальной профилактики заболеваний

4. Динамический контроль интегрального профиля риска развития массовых неинфекционных заболеваний

Страховые медицинские организации:

1. Оценка индивидуального размера софинансирования программы ОМС в зависимости от состояния здоровья (работающее население 18—65 лет без инвалидности) => отчисление работодателями ДСВ в ФФОМС

2. При 1-И группе здоровья выдача абонементов на посещение физкультурно-оздоровительных мероприятий

;

Комплекс физкультурно-оздоровительных мероприятий (фитнесс, шейпинг, бассейн и др.)

Рисунок 5 - Система мер по оптимизации здоровьесберегающих ресурсов первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний

ВЫВОДЫ

1. Потребность в совершенствовании системной медицинской профилактики обусловлена следующими причинами: высокой заболеваемостью и смертностью населения от неинфекционных заболеваний на фоне распространённости поведенческих (80%) и кардиометаболических (88%) факторов риска их развития из-за недостаточной приверженности населения к самоконтролю факторов риска (80,4%), отсутствия у 52-71% населения достаточного уровня знаний, умений и навыков здоровьесбережения от воздействия факторов риска ухудшения здоровья, несоответствия качества медицинской помощи профилактического профиля ожиданиям и потребностям современного общества.

2. Уровень медицинской информированности населения о состоянии здоровья определяется такими факторами, как пол, возраст, степень собственного интереса и самоинициативы к получению информации оздоровительно-профилактического характера, а также качеством медицинской информации о факторах риска развития заболеваний, полученной в процессе индивидуально-группового профилактического консультирования медицинскими работниками ЛПУ (R=0,31; F=5,7 при р<0,001).

3. Основные проблемы Центров здоровья заключаются в их размещении в малоприспособленных под специфику их деятельности помещениях; в не соответствии штатного расписания рекомендуемым нормам; в недоукомплектованности медицинскими кадрами; в высоком уровне совместительства среди врачебного персонала; в частых проблемах хозяйственно-технического характера; в низкой обращаемости лиц, непосредственно нуждающихся в получении квалифицированной медицинской помощи по первичной профилактике заболеваний; в отсутствии возможности оценки, анализа, мониторинга и контроля эффективности проводимой организационно-профилактической работы.

4. В современных условиях нормативно-правого регулирования системной первичной медицинской профилактики посетителями Центров здоровья преимущественно являются неработающие члены общества (53,1%) пожилого возраста (36,2%) женского пола (80,1%) с III группой здоровья (61,9%), а не социально активное население с I или II группой здоровья, обладающее основным ресурсом социально-экономического развития и социального воспроизводства.

5. Низкая обращаемость в Центры здоровья лиц, непосредственно нуждающихся в получении квалифицированной медицинской помощи по первичной профилактике, является следствием профилактической инертности населения, недостаточной интеграции этих специализированных медицинских подразделений ЛПУ с врачами первичного звена здравоохранения, кабинетами и отделениями медицинской профилактики, работодателями, учебными заведениями, представителями страховых медицинских организаций по привлечению целевого медико-социального контингента (I-II группа здоровья) к тестированию факторов риска заболеваний, обучению мерам индивидуальной профилактической защиты и основам здорового образа жизни.

6. В большинстве случаев врачам Центров здоровья удаётся сформировать теоретическое представление о ценности здоровьесбережения и практиче-

ские навыки самоконтроля факторов риска. Удовлетворённость посетителей Центров здоровья напрямую зависит от исходной цели визита (R=0,33 при р<0,05), качества полученной информации (новизны, объёма и полезности) (R=0,34 при р<0,05) и появления потенциальной намеренности выполнения полученных медицинских рекомендаций (R=0,66; F=108,l при р<0,001).

7. Целенаправленное медико-информационное воздействие на личностно-психологические стереотипы поведения в 85% случаев способствует повышению качества жизни, улучшению жизненного прогноза по шкале «SCORE» и регрессу функциональных отклонений со стороны сердца за счёт уменьшения совокупного количества действующих на организм поведенческих и кардиометаболиче-ских факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний.

8. Недостаточная эффективность организационно-профилактических мероприятий на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи инициирует чрезмерное расходование финансово-страховых ресурсов системы ОМС на возмещение затрат здравоохранения по оказанию стационарной медицинской помощи. Отсутствие действенных системных организационно-профилактических мероприятий в период обучения профессии и на протяжении активной трудовой деятельности в 2-5 раза увеличивает риск чрезмерного расходования финансово-страховых ресурсов системы ОМС по возмещению расходов здравоохранения на обеспечение медицинского обслуживания работающего и неработающего населения.

9. Совокупный экономический эффект, получаемый от своевременной реализации организационно-профилактических мероприятий индивидуально-групповой первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний, составляет 32 рубля на 1 рубль вложений в обеспечение ранней идентификации, коррекции и контроля социально-поведенческих и медико-биологических факторов риска основных видов жизнедеятельности.

10. Организация работы Центра здоровья по разработанной модели на выходе позволяет получить следующие практические результаты: 1) на 53,3% повысить показатель функции врачебной должности; 2) на 40% повысить эффективность профилактического скрининга по раннему выявлению факторов риска заболеваний; 3) привлечь к тестированию факторов риска заболеваний лиц, непосредственно нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи по первичной профилактике заболеваний (65% - население трудоспособного возраста с I или II группой здоровья); 4) повысить удовлетворённость населения качеством профилактической помощи; 5) учитывать и контролировать эффективность проводимых специалистами Центров здоровья скрининговых мероприятий по раннему выявлению факторов риска заболеваний с помощью специально разработанного показателя (К^э); 6) рационализировать использование временных, кадровых и аппаратно-технических ресурсов Центра здоровья; 7) повысить уровень информированности органов управления здравоохранением о конечных итогах профилактической деятельности Центров здоровья за счёт повышения информативности первичной отчётно-учётной документации.

11. Приоритетными направлениями совершенствования и развития российской нормативно-правовой базы, регулирующей порядок организации системной медицинской профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний, являются:

— обеспечение прав граждан на получение достоверной и квалифицированной медицинской информации об угрозе развития социально значимых неинфекционных заболеваний;

— определение круга обязанностей застрахованных по полису ОМС граждан по сохранению и укреплению собственного здоровья на основе своевременного обращения в ЛПУ для выявления факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний и надлежащего исполнения медицинских рекомендаций оздоровительно-профилактического характера;

— обеспечение возможности социально-страхового контроля над исполнением медицинских рекомендаций оздоровительно-профилактического характера;

— обеспечение возможности социально-страхового стимулирования населения к самосохранительному поведению и выполнению медицинских рекомендаций оздоровительно-профилактического характера.

12. Отсутствие в современной системе ОМС элементов страхования персональных медико-биологических и социально-поведенческих рисков, непосредственно угрожающих здоровью, содействует безответственному отношению большинства членов общества к охране капитала собственного здоровья. Для решения данной проблемы разработан механизм контроллингового управления факторами риска социально значимых неинфекционных заболеваний на популяционном уровне через систему ОМС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Федеральным органам законодательной власти:

Дополнить Федеральный закон РФ от 29.11.2010 г. №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» регламентом о необходимости своевременного обращения граждан в медицинские учреждения для получения достоверной информации о факторах риска заболеваний и квалифицированного обучения основам медицинской профилактики и об ответственности перед страховщиками за неисполнение данных требований.

В целях полного обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья дополнить 23 статью «Информация о факторах, влияющих на здоровье» Федерального закона №323-Ф3 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» регламентом о праве граждан на своевременное получение достоверной информации о факторах риска социально значимых заболеваний, в том числе неинфекционного генеза. Уточнить, что информация о факторах риска развития социально значимых заболеваний, в том числе неинфекционного генеза, предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другим медицинским работником, непосредственно осуществляющим медицинский осмотр, профилактическое консультирование или медицинское обследование.

В целях повышения медико-профилактической активности и улучшения здоровья населения дополнить 27 статью ((Обязанности граждан в сфере охраны здоровья» №323-Ф3 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» положением о том, что граждане с факторами риска развития социально значимых неинфекционных заболеваний обязаны соблюдать рекомендованный врачом (медицинским работником) оздоровительно-профилактический режим и модифицировать факторы риска развития заболеваний.

Для усиления значимости индивидуального уровня профилактики в борьбе с социально значимыми неинфекционными заболеваниями дополнить п. 1 статьи 30 <(Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни» №323-Ф3 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» положением о том, что индивидуальный уровень профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний обеспечивается путём своевременного выявления и устранения гражданином факторов риска ухудшения здоровья, надлежащего выполнения врачебных (медицинских) рекомендаций оздоровительно-профилактического характера и приверженности здоровому образу жизни.

С целью повышения эффективности первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний на популяционном уровне в п. 1 статьи 46 «Медицинские осмотры, диспансеризация» №323-Ф3 от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» внести положение о деятельности Центров здоровья. Придать их деятельности статус «профилактического скри-нингового тестирования факторов риска неинфекционных заболеваний», как комплекса медицинских вмешательств, направленных на раннее выявление до-нозологических состояний и факторов риска ухудшения здоровья. В п. 2 прописать, что предварительное профилактическое скрининговое тестирование факторов риска неинфекционных заболеваний проводится при поступлении на работу или учёбу в целях раннего выявления донозологических состояний и факторов риска ухудшения здоровья; периодическое профилактическое скрининговое тестирование факторов риска неинфекционных заболеваний проводится с установленной периодичностью в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работающих и учащихся, своевременного выявления донозологических состояний и факторов риска ухудшения здоровья.

Для внедрения риск-менеджмента в систему ОМС дополнить 98 статью «Ответственность в сфере охраны здоровья» регламентом о социально-страховой ответственности граждан за ненадлежащее исполнение врачебных (медицинских) рекомендаций по предотвращению риска развития социально значимых неинфекционных заболеваний.

Министерству здравоохранения РФ:

В целях совершенствования методических подходов к оценке эффективности организационно-профилактической деятельности Центров здоровья дополнить Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19.08.2009 г. №597н: 1) методикой оценки своевременности выявления факторов риска; 2) порядком расчёта коэффициентов результативности профилакти-

ческого скрининга и их фиксирования в учётной форме №025-ЦЗ/у «Карта Центра здоровья»; 3) порядком расчёта интегральных коэффициентов эффективности профилактического скрининга и их фиксирования в отчётной форме №68 «Сведения о деятельности Центра здоровья»; 4) критериями оценки эффективности профилактического скринингового тестирования факторов риска.

Фиксировать в учётной форме №025-ЦЗ/у «Карта Центра здоровья» и форме отраслевого статистического наблюдения №68 «Сведения о деятельности Центра здоровья» следующие отклонения в качестве факторов риска: ИМТ>25 кг/м2; АД>130/85 мм рт. ст.; общий ХС>5,0 ммоль/л; уровень ГЛ капиллярной крови натощак >5,6 ммоль/л. Дополнить учётную форму №025-ЦЗ/у «Карта Центра здоровья» следующими учётными показателями: 1) общее количество выявленных факторов риска; 2) количество своевременно выявленных факторов риска; 3) индивидуальный коэффициент результативности профилактического скрининга; 4) группа здоровья -1, II или III.

Для координирования и управления организационно-профилактической деятельностью Центров здоровья со стороны органов управления здравоохранением дополнить форму отраслевого статистического наблюдения №68 следующими учётно-отчётными показателями: 1) п. 2001 - число лиц, отнесённых по результатам тестирования к I группе здоровья; число лиц, отнесённых по результатам тестирования ко II группе здоровья; число лиц, отнесённых по результатам тестирования к III группе здоровья, в том числе с хроническими неинфекционными заболеваниями; 2) п. 2006 - общее количество зафиксированных при аппаратно-программном тестировании факторов риска; общее количество своевременно выявленных факторов риска; коэффициент эффективности профилактического скрининга для каждого фактора риска; 3) п. 2007 - интегральный коэффициент эффективности профилактического скрининга.

Органам управления здравоохранением:

В целях повышения качества медицинской помощи: 1) инициировать интегрирование взаимодействия медицинских работников разных уровней в сфере профилактики хронических неинфекционных заболеваний; 2) контролировать эффективность работы Центров здоровья по обеспечению своевременности выявления факторов риска ухудшения здоровья среди населения административных территорий и осуществлению информирования населения о мерах индивидуальной защиты от развития социально значимых неинфекционных заболеваний.

Государственным медицинским учреждениям высшего и дополнительного профессионального образования:

Для повышения компетентности врачей в вопросах первичной профилактики неинфекционных заболеваний использовать предложенные методические материалы на профильных кафедрах учреждений высшего профессионального образования, занимающихся подготовкой, повышением квалификации и профессиональной переподготовкой профильных специалистов.

Главным врачам учреждений здравоохранения амбулаторного звена:

В целях оптимизации профилактической деятельности Центров здоровья: 1) повышать компетентность врачей в области первичной профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни путём привлечения профессорско-преподавательского состава высших медицинских учреждений; 2) привлекать специалистов Центров здоровья к участию в образовательно-просветительских акциях по формированию здорового образа жизни, проведению профилактической работы с населением по обучению первичной профилактике социально значимых неинфекционных заболевание на базе возглавляемых медицинских учреждений; 3) активно внедрять в практику новые методики оценки эффективности и качества организационно-профилактической деятельности Центров здоровья.

Заведующим Центрами здоровья:

С целью совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению: 1) активно участвовать в формировании алгоритма устойчивого взаимодействия Центра здоровья с кабинетами (отделениями) медицинской профилактики и врачами первичного звена здравоохранения по обеспечению систематической профилактической работы в направлении первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний; 2) осуществлять методическую работу на уровне первичного звена здравоохранения по повышению компетентности врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в вопросах раннего выявления факторов риска социально значимых неинфекционных заболеваний и обучения населения мерам индивидуальной первичной профилактики; 3) организовывать совместную работу с предприятиями, учебными заведениями, медицинскими страховыми организациями по своевременному выявлению факторов риска заболеваний среди целевых медико-социальных категорий населения (1-Н группа здоровья); 4) применять современные методики экспертной оценки качества и эффективности организационно-профилактической работы Центра здоровья; 5) взаимодействовать со средствами массовой информации по осуществлению пропаганды здорового образа жизни и повышению грамотности населения административных территорий в вопросах первичной профилактики заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Компоненты метаболического синдрома у женщин, занимающихся преимущественно умственным трудом / О.П. Ротарь, К.А. Киталаева, М.В. Авдеева [и др.] // Проблемы женского здоровья. - 2009. - Т. 4, № 2. — С. 17-26.

2. Авдеева, М.В. Возможности выявления лиц с риском развития артериальной гипертензии при проведении скрининговых обследований в Центрах здоровья / М.В. Авдеева // Медицинский альманах. - 2011. - Т. 16, № 3. - С. 2325.

3. Авдеева. М.В. Медико-социальная характеристика женщин с неблагоприятным профилем кардиоваскулярного риска, обследованных в Центре здоровья / М.В. Авдеева // Проблемы женского здоровья. - 2011. - Т. 6, № 2. -С. 42-51.

4. Авдеева. М.В. Патология почек и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний / М.В. Авдеева, Н.В. Шкодина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -2011.-Т. 77,№ 1.-С. 14-15.

5. Авдеева. М.В. Функциональные возможности Центров здоровья в выявлении лиц с почечной патологией и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний / М.В. Авдеева, В.И. Орёл, Л.В. Щеглова // Клиническая нефрология. - 2011. -№ 3. - С. 57-60.

6. Авдеева. М.В. Роль Центров здоровья в профилактике социально значимых неинфекционных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева, М.Б. Фридман // Успехи геронтологии. - 2011. -Т. 24,№3.-С. 524-528.

7. Авдеева. М.В. Актуальные вопросы профилактики артериальной ги-пертензии. Опыт Санкт-Петербурга / М.В. Авдеева, Л.В. Щеглова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2011. -№ 4. - С. 42-48.

8. Авдеева. М.В. Медико-социальная характеристика популяционных групп с факторами кардиоваскулярного риска, обследованных в Центре здоровья / М.В. Авдеева, В.И. Орёл, Л.В. Щеглова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. - Т. 12, № 5. - С. 77-84.

9. Авдеева. М.В. Комплексная оценка факторов кардиоваскулярного риска с использованием ресурсов Центра здоровья / М.В. Авдеева // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2012. -Т. 11, № 3. - С. 47-52.

10. Авдеева. М.В. Преимущества использования дисперсионного картирования ЭКГ при скрининге в Центрах здоровья / М.В. Авдеева, Л.В. Щеглова, О.М.Григорьева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2012. -№4.-С. 97-106.

11. Авдеева. М.В. Патогенетические аспекты взаимосвязи инфекционных заболеваний ротовой полости с развитием и прогрессированием атеросклероза и возможности их комплексной профилактики / М.В. Авдеева, И.Г. Самойлова, Д.С. Щеглов // Журнал инфектологии. - 2012. - Т. 4, № 3. - С. 30-34.

12. Авдеева. М.В. Медико-социальная характеристика лиц с неблагоприятным профилем кардиометаболического риска, обследованных в Центре здоровья / М.В. Авдеева, Л.В. Щеглова, О.М. Григорьева // Ожирение и метаболизм. - 2012. - № 4. - С. 28-33.

13. Авдеева. М.В. Донозологический скрининг сердечно-сосудистой патологии в Центрах здоровья / М.В. Авдеева, В.И. Орёл, Л.В. Щеглова // Функциональная диагностика. - 2012. - № 4. - С. 50-59.

14. Самойлова, И.Г. Возможности современных телемедицинских технологий в управлении ресурсами здравоохранения / И.Г. Самойлова, М.В. Авдеева // Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. - 2013. -№ 1.-С. 384-390.

15. Авдеева, M.B. Медико-экономические аспекты целесообразности первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний / М.В. Авдеева, И.Г. Самойлова // Гуманитарные, социально-экономические и общественные науки. - 2013. - № 2. - С. 143-147.

16. Авдеева. М.В. Оценка эффективности организационно-функциональной деятельности Центров здоровья по первичной профилактике социально значимых неинфекционных заболеваний / М.В. Авдеева, Ю.В. Лобзин, B.C. Лучкевич // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2013. -№2.-С. 169-172.

17. Авдеева. М.В. Специфика верификации факторов риска и организационные аспекты профилактики с учётом возрастного фактора / М.В. Авдеева,

B.Б. Войтенков, И.Г. Самойлова // Успехи геронтологии. - 2013. - №3. -

C. 481-486.

18. Авдеева. М.В. Современные подходы к повышению эффективности первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний / М.В. Авдеева, Ю.В. Лобзин, B.C. Лучкевич // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2013. - № 3. - С. 144-148.

19. Авдеева. М.В. Состояние, проблемы и перспективы развития организационно-функциональной системы первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний Санкт-Петербурга [Электронный ресурс] / М.В. Авдеева, B.C. Лучкевич, Ю.В. Лобзин // Социальные аспекты здоровья населения. - 2013. - Т. 33, № 5. - URL: http://vestnik.mednet.ru.

20. Авдеева. М.В. Актуальность совершенствования профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе первичной медико-санитарной помощи / М.В. Авдеева, Ю.В. Лобзин, B.C. Лучкевич // Врач. -

2013.-№ 12.-С. 83-85.

21. Авдеева. М.В. Проблемы нормативно-правового обеспечения первичной профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний / М.В.Авдеева, Ю.В. Лобзин, B.C. Лучкевич // Медицинское право. - 2014. -№2.-С. 16-18.

22. Авдеева. М.В. Медицинская информированность и удовлетворённость жителей Санкт-Петербурга медицинской помощью профилактического профиля / М.В. Авдеева, Ю.В. Лобзин, B.C. Лучкевич // Профилактическая и клиническая медицина. - 2014. - Т. 51, № 2. - С. 14-18.

23. Авдеева. М.В. Управление факторами риска хронических неинфекционных заболеваний на основе страхового риск-менеджмента [Электронный ресурс] / М.В. Авдеева, Ю.В. Лобзин, B.C. Лучкевич // Социальные аспекты здоровья населения. - 2014. - Т. 38, № 4. - URL: http://vestnik.mednet.ru.

24. Авдеева. М.В. Функциональные возможности Центров здоровья в идентификации донозологических отклонений со стороны сердца у женщин / М.В. Авдеева, B.C. Лучкевич, Ю.В. Лобзин // Проблемы женского здоровья. -

2014,-№4.-С. 34-38.

25. Авдеева. М.В. Медико-биологические и социально-поведенческие детерминанты риска здоровью, определяющие приоритетные задачи индивиду-

ального и семейно-группового обучения населения основам первичной профилактики / М.В. Авдеева, B.C. Лучкевич, Ю.В, Лобзин // Российский семейный врач. - 2014. -№3,- С. 18-23.

Монографии и учебные пособия:

1. Организация и функционирование Центров здоровья для взрослого населения : метод, рекомендации : утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга / Ю.А. Щербук, В.И. Орёл, М.В. Авдеева [и др.]. -СПб., 2011.-36 с.

2. Авдеева. М.В. Актуальные проблемы и задачи здравоохранения Российской Федерации в области профилактики заболеваний. Нормативно-правовое обеспечение и организация медико-профилактической помощи населению. Центры здоровья : учебно-метод. пособие / М.В. Авдеева, B.C. Лучкевич, И.Л. Самодова. - СПб. : ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, 2014.-46 с.

3. Авдеева, М.В. Применение метода дисперсионного картирования при оказании медицинской помощи в федеральной системе Центров здоровья / Анализ микроальтернации ЭКГ методом дисперсионного картирования в клинической практике : монография / под ред. Г.Г. Иванова и А.С. Сулла. - М.: Техносфера, 2014. - С. 85-102.

4. Авдеева. М.В. Организационные формы и концепция развития первичной профилактики : монография / М.В. Авдеева, Ю.В. Лобзин, B.C. Лучкевич. -СПб., 2014.- 148 с.

Основные публикации по теме в других изданиях:

1. Распространённость артериальной гипертензии и ожирения среди банковских служащих / О.П. Ротарь, Л.С. Коростовцева, М.В. Авдеева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, Прил. № 2. -С. 273-274.

2. Prevalence of hypertension and obesity in working population of bank employers / O.P. Rotar, A.O. Konrady, M.V. Avdeeva [et al.] // Journal of hypertension. - 2009. - Vol. 27. - S. 106-107.

3. Prevalence of optimal, normal and high normal blood pressure and hypertension in mentally working subjects / O.P. Rotar, A.O. Konrady, M.V. Avdeeva [et al.] // Journal of hypertension. - 2009. - Vol. 27. - S. 416.

4. Авдеева. М.В. Роль Центров здоровья в выявлении лиц с факторами кардиоваскулярного риска / М.В. Авдеева, Л.В. Щеглова, В.И. Орёл И Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №4, Прилож. №1. — С. 102.

5. Авдеева. М.В. Роль Центров здоровья в формировании здорового образа жизни / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева, Л.В. Щеглова // Здоровье - основа человеческого потенциала : проблемы и пути их решения : сб. материалов 6-й Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2011. - С. 412^-14.

6. Авдеева. М.В. Психосоциальный стресс и риск развития сердечнососудистых заболеваний / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т. 26, Прил. № 1. - С. 30-31.

7. Авдеева. М.В. Структурная характеристика факторов кардиоваскуляр-ного риска у лиц пожилого и старческого возраста / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева // Профилактическая медицина. - 2011. -№ 4, Прил. № 2. - С. 4.

8. Авдеева. М.В. Роль Центров здоровья в выявлении лиц с почечной патологией и кардиоваскулярным риском / М.В. Авдеева, Л.В. Щеглова // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 6, Прил. № 1. - С. 6.

9. Авдеева. М.В. Выявление факторов кардиоваскулярного риска у офисных работников путем обследования в Центре здоровья / М.В. Авдеева, В.И. Орёл, Л.В. Щеглова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011,-№6, Прил. № 1.-С. 7.

10. Авдеева. М.В. Оптимизация скрининга по снижению кардиоваскулярного риска с использованием ресурсов Центров здоровья / М.В. Авдеева, Л.В. Щеглова, О.М. Григорьева// Кардиология в Беларуси. - 2011. - Т. 18, № 5. - С. 287-288.

11. Авдеева. М.В. Пути оптимизации скринингового обследования в Центрах здоровья. Фокус на молодежь / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева // Молодой организатор здравоохранения : сб. научных статей студентов и молодых учёных, посвящённый памяти профессора В.К. Сологуба. - Красноярск, 2011.-С. 9-14.

12. Авдеева. М.В. Роль Центров здоровья в формировании здорового образа жизни / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева, Л.В. Щеглова // Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы : сб. материалов научно-практической конференции [Под ред. д.м.н., проф. М.П. Захарченко, д.м.н., проф. Ю.А. Щер-бука]. - СПб.: Крисмас+, 2011. - С. 62-63.

13. Авдеева. М.В. Скрининг по снижению распространённости табакокурения с использованием ресурсов Центров здоровья / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева, Л.В. Щеглова, М.Б. Фридман // Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы : сб. материалов научно-практической конференции [Под ред. д.м.н., проф. М.П. Захарченко, д.м.н., проф. Ю.А. Щербука]. - СПб.: Крисмас+, 2011. - С. 64-65.

14. Авдеева. М.В. Структура гипертонических расстройств, выявляемых у женщин при скрининге в Центрах здоровья / М.В. Авдеева, Л.В. Щеглова,

B.И. Орёл // Проблемы женского здоровья. - 2011. - Т. 6, №4: Материалы VI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - С. 56-57.

15. Авдеева. М.В. Результаты донозологического скрининга сердечнососудистой патологии у женщин в Центрах здоровья / М.В. Авдеева, Л.В. Щеглова, В.И. Орёл // Проблемы женского здоровья. - 2011. - Т. 6, №4 : Материалы VI Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». - С. 56.

16. Авдеева, М.В. Роль Центров здоровья в выявлении вредных для здоровья факторов риска и формировании здорового образа жизни / М.В. Авдеева, Л.В. Щеглова // Медицинский академический журнал. - 2011. - Т. 11, № 4. -

C. 103-109.

17. Avdeeva. M.V. The role of Health Centers in prevention of socially significant noninfectious diseases among persons of elderly and senile age / M.V. Avdeeva, O.M. Grigorieva, M.B. Friedman // Advances in Gerontology. - 2012. - Vol.2, №2.-P. 160-163.

18. Авдеева. M.B. Практическое значение дисперсионного картирования ЭКГ в выявлении лиц с вегетативными расстройствами в Центрах здоровья / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева, Л.В. Щеглова // Вестник аритмологии. - 2012. - Прилож. А.: Материалы X Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2012». -С. 73.

19. Авдеева. М.В. Скрининг донозологической сердечно-сосудистой патологии в Центрах здоровья / М.В. Авдеева, В.И. Орёл, Л.В. Щеглова// Вестник аритмологии. - 2012. — Прилож. А.: Материалы X Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2012». - С. 81.

20. Авдеева. М.В. Результаты скрининга приверженности пациентов к контролю факторов риска с помощью медикаментозной терапии / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева, Л.В. Щеглова // Человек и лекарство : сб. материалов XIX Российского национального конгресса. - М., 2012. - С. 11.

21. Авдеева. М.В. Роль скрининговых технологий Центров здоровья в верификации лиц с риском сахарного диабета / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева,

B.И. Орёл, Л.В. Щеглова // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 1 : Сб. тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в диабетологии и гематологии». - С. 11.

22. Оптимизация деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни / М.В. Авдеева. В.И. Орёл, О.М. Григорьева [и др.] // Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий : сб. материалов II Международной научно-практической конференции. - Екатеринбург, 2011.

C. 113-114.

23. Авдеева. М.В. Результаты использования современных профилактических технологий Центров здоровья для выявления кардиометаболических факторов риска у студенческой молодежи / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева, В.И. Орёл // Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков : сб. материалов Всероссийской научно-методической конференции. - Курск, 2011.-С. 16-19.

24. Авдеева. М.В. Оптимизация скрининга в Центре здоровья по борьбе с табакокурением. Фокус на молодежь / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева, Л.В. Щеглова // Научный прорыв-2011 : сб. материалов 10-й юбилейной Республиканской конференции с международным участием. - Уфа, 2011. - С. 178—181.

25. Авдеева. М.В. Особенности профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний в России / М.В. Авдеева, В.И. Орёл, Л.В. Щеглова // Профилактическая медицина. — 2012. — №2, Прил.. 2 : Сб. тезисов Всероссий-

ской научно-практической конференции совместно с профильной комиссией Минздравсоцразвития России по профилактической медицине «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - С. 4.

26. Авдеева. М.В. Артериальная гипертензия и уровень образования: аспекты взаимосвязи / М.В. Авдеева, В.И. Орёл, JI.B. Щеглова // Кардиоваску-лярная профилактика и реабилитация 2012 : материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Барнаул, 2012. - С. 76.

27. Avdeeva, M.V. Relationship of cardiometabolic risk factors, revealed in Health Centers, and data of dispersion ECG-carting / M.V. Avdeeva, A.B. Shapova-lova, L.V. Shcheglova // 17th World Congress on Heart Disease : Abstract book. — Toronto, Canada, 2012. - P. 446.

28. Avdeeva. M.V. Cardiometabolic risk factors, revealed in Health Centers, and prolongation of QT-interval / M.V. Avdeeva, A.B. Shapovalova, L.V. Shcheglova // 17th World Congress on Heart Disease : Abstract book. - Toronto, Canada, 2012.-P. 65.

29. Авдеева. М.В. Уровень образования и распространённость кардиоме-таболических факторов риска : результаты популяционного скрининга в Центре здоровья / М.В. Авдеева, О.М. Григорьева, J1.B. Щеглова // II конгресс кардиологов Кавказа с международным участием : сб. материалов. - Нальчик, 2012. -С. 4-5.

30. Авдеева. М.В. Структура кардиометаболических факторов риска у жителей Санкт-Петербурга по данным популяционного скринингового тестирования в Центре здоровья / М.В. Авдеева, И.Г. Самойлова, JI.B. Щеглова // Мультидисциплинарный взгляд на метаболический синдром : сб. материалов научно-практической конференции. - СПб., 2012. - С. 6-7.

31. Авдеева. М.В. Роль Центров здоровья в выявлении факторов риска и формировании здорового образа жизни / М.В. Авдеева, JI.B. Щеглова, О.М. Григорьева // Донозология и здоровый образ жизни. - 2012. - №2. - С. 55-60.

32. Авдеева. М.В. Роль Центров здоровья в донозологическом скрининге сердечно-сосудистой патологии с помощью современных компьютерных технологий / М.В. Авдеева, В.И. Орёл, JI.B. Щеглова // Функциональная диагностика. - 2012. -№1. - С. 113.

33. Авдеева. М.В. Влияние процессного подхода на результативность раннего выявления факторов риска заболеваний [Электронный ресурс] / М.В. Авдеева, Ю.В. Лобзин, B.C. Лучкевич // Качество жизни и здоровье населения : сб. материалов Всероссийской интерактивной научно-практической конференции. - СПб., 2014. - С. 23-27. - URL: http://www.szgmu.ru.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ВНОК — Всероссийское научное общество кардиологов ГЛ - глюкоза

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДСВ - дополнительный страховой взнос ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекса массы тела Кэ - коэффициент эффективности ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

МЭС - медико-экономические стандарты

ОИМ - острый инфаркт миокарда ОМС - обязательное медицинское страхование

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

РМП - расходы на медицинскую помощь РФ - Российская Федерация САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФСН - финансово-страховые накопления

ХС - общий холестерин

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

SCORE - шкала риска

Авдеева М.В. Научное обоснование модели профилактической деятельности Центров здоровья // Автореферат дис. ... докт. мед. наук : 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. - СПб., 2014. - 47 с.

Подписано в печать 13.11.2014 г. Формат бумаги 60 х 84/16. Бумага офсетная или. 2,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая. Заказ № 2017

Отпечатано в типографии ООО «Радуга», 195273, Санкт-Петербург, ул. Руставели, д. 13 E-mail: k.profit@mail.ru