Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Оценка гормональных и метаболических сдвигов у больных в группах риска по сахарному диабету

Министерство здравоохранения Российской Федерации Самарский государственный медицинский университет

На правах рукописи рГб од УДК 616.379-008.64:577.169

ШЕВЧУК Вячеслав Владимирович

ОЦЕНКА ГОРМОНАЛЬНЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ СДВИГОВ У БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ РИСКА ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ

14.00.03 — эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара — 1994

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор И.В.Терещенко .

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Н.Солун; доктор медицинских наук, профессор Б.О.Мурашов,

Ведущзе учревдение: Эндокринологический научный центр РВЯ -

Ь

Защита состоится " " ?'•-«. 1994 г. в_часов

на заседании специализированного Учёного Совета К 084.27.04 при Самарском государственном медицинском университете (443099, г.Самара, ул. Чапаевская, 0£).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_" апреля 1954 г.

Учёный секретарь Специализированного Совета

кандидат медицинских наук, доцент

Т.И.Келнова

Актуальность проблемы. Сахагньй диабет (СД) по своей медицинской и социальной значимости занимает третье место б мире после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В наетояцез эрркя насчитывается более 100 млн больных с явккм и скрытым ВД (Л.;1.Дедов, 1991). Распространенность Сд в нетей сирене среди взрослого населения достигает 4-5,552 (М.й.Бадаболкин, 1Ш7). 3 то яе время, ¡комическая болезнь сердца (¿ЕС), гипертоническая болезнь СГБ) является факторами, индуцирукхжки нарушения углеводного обмена я квнкфестярорбнио ОД (".Л.Еалаболкин, 1993; Ю.й.Сун-цов, С.В.Кудряксва, 19^2; А.Г.Иазсвецкпй, 1969; £.3e.vti>.ru4u *ta£f. 1931; VS-WtMi tied,, 1990; W.um^^J, 1Ш\4Лосе!шг1, 199-d й/, 1909). Несмотря на значительные успехи в диабетологии, достигнутые в последние годы, остаётся актуальном вопрос о патогенезе развития гнгпопэ.тин, с факторах, способе', ву-•-тпх появлению и про(._.:-еенрсьанп:2 атеросклероза, предаееггдгащх гормональных и усс-аЗслкческих нздугянвях и их •ппразлевност.ч (Л.Л.Дедов, 1991; В.В.Талантов, 1969). С учетом недостатсф-¿ектнвноети непользуем« методов лечения СД (М.Л.Балаболкнн, 1989; Е.П.Тихонова, 1Ш9), а порой и развития ослслнениР (В.В.Та.таьтов, 1969-), принципиально важней задачей представляется изучение, анализ я учёт в мимической практике гормональных к метабсяачссян* сдвигов, форкирущихся на стадии пр?диабета, когда отсутствуют клинические признаки нарушения обмена уг.чезсдои, однако, уже икестсл сбъектааные лабораторные изменения, поззолг»'пие констатировать наличие у больного i.apyrionioK гтакозотолерантносаи. Бэ-ность раннего гс'яелениг. нару"'-ч:-й в обмене углег:одоз бесспорна, те:» б зле о бзжо доклпки:.тгокп рас.1сл:ать ц,'; у л-щ, входя",-:;; в группу риска по данновд' з'болезанч:'! с. .ем, чтобы предотвратить v-Н7.",ест-роганке СД Ш.Н.Оедук ч с .. С'"?;;).

- г -

Характер гормональных и метаболических изменений, появляющихся при предиабете у больных ИБС и ГБ, во многом остаётся неизученным, несмотря на очевидную актуальность этого вопроса. Требует уточнения состояние системы гемостаза, липидного обмена при доклинических нарушениях углеводного обмена, состояние гормонального гомоостаза: особенности секреции инсулина и рада контрин-сулярных гормонов- надпочечников (кортизола), тироидных (трииодтиронина- Тд и тироксина- Т^).

Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось выявление группы лиц, наиболее угрожаемых по развитию СД, и изучение у больных со скрытыми нарушениями углеводного обмена метаболических и гормональных расстройств на стадии предиабета, оценка возможного механизма воздействия выявленных изменений на возникновение осложнений СД и факторов, которые могут иметь значение для манифестирования Щ.

Задачи исследования.

1. Оценить частоту риска возникновения Сд среди больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, ожирением, ИБС, ГБ.

2. Оценить состояние углеводного обмена у больных ИБС и ГБ при исследовании уровня базальной гликемии и гликемии в ходе стандартного орального теста толерантности к глюкозе (ОПТ), уровня пикированных белков крови, пируватного обмена с проведением пируватного теста и изучением пнруватурического лррфиля.

3. Определить состояние коагуляционных и реологических свойст крови, влияние на них гликированных белков крови, скрытых нарушений углеводного обмена у больных ИБС и ГБ.

4. Оценить влияние скрытых нарушений углеводного обмена на липидный-'спектр сыворотки крови у больных «1БС и ГБ.

5. Изучить особенности секреции инсулина, кортизола, Тд, Т^ у больных ИЕС и ГБ при скрытых нарушениях углеводного обмена.

6. Разработать рекомендации по профилактике манифестирования СД в группах риска.

Научная новизна. На основании изучения уровня гликированных белков крови (гемоглобина и альбумина) впервые показано, что наибольший риск для развития манифестного СД из числа больных с различной соматической патологией, представляют больше ИБС и ГБ. При комплексной оценке результатов проведённого параклинического исследования показателей углеводного обмена установлено, что частота риска СД при ЛВС и ГБ достигает 70%. Впервые обращено внимание, что нарушение углеводного обмена при ИБС и ГБ помимо повышения уровня гликированных белков крови, также характеризуется расстройством пируватного обмена.

Важным результатом работы является установленный факт, что . гликирование белков крови уже на этапе предиабета способствует изменению коагуляционно-реологических свойств крови: увеличивается вязкость крови, спонтанная агрегация тромбоцитов, имеется тенденция к снижению фибринолиза.

Уточнено, что при скрытых нарушениях углеводного обмена увеличивается концентрация общего холестерина, однако в целом не обнаружено количественного роста липидных фракций параллельно росту уровня гликированных белков крови.

Изучение гормонального гсмеостаза у больных ИБС и ГБ с оценкой инсулинемии, кортизолемии, уровня Тд, Т^ выявило нарушение секреции инсулина, характеризующееся значительным угнетением его продукции после нагрузки глюкозой. Этот факт отмечен впервые, причём, у больных с высоким уровнем гликированных белков крови и

секреция инсулина была ниже. Обращено внимание на то, что у больных ИБС и ГБ имеется выраженная гиперкортмзолешя, а такте снижение функции щитоеидной железы с дефицитом трийодтиронина. Указанные дкекршичеекке расстройства существенно нарушают течение процессов гликолиза и глюконеогенеза и способствуют раннему формировании у больных 12БС и ГБ механизма глокоэотоксичности.

Метаболические и гормональные сдвиги, выявленные у обследованных больных, могут способствовать манифестирован;® ОД и развитие его осложнений.

Практическая значимость работа. Предложены рекомендации по выявлению скрытых нарушений углеводного обмана, рключащие в себя обязательное определение уровня гликированных белков крови (гемоглобина и альбумина), исследование пируватемии в ходе пируват-ного теста и пируватурии порционно. Доказано) что больные ИБС и ГБ составляют групцу риска по СД. Учитывая полученные данные о влиянии скрытых нарушений углеводного обмена на систецу гемостаза и липидный спектр сыворотки крови, предложены пути профилактики осложнений СД и его манифестирования- диетические (ограничение в диете легкоусвеяемых углеводов) и медикаментозные (замена диабе-тогенных препаратов- .р-адреноблокаторов, тиазиднкх мочегонных, производных раувольфии препаратами, не ухудшающими углеводный обмен).

Основные положения выносите на затиту.

I. Наиболее угрожаемой группой по риску возникновения СД являются больные ИБС и ГБ. Скрытые нарушения углеводного обмена у больных ЛВС и ГБ протекают с накоплением в организме гликпрован-ных белков и пируватй на фоне сохранения нормального уровня базальной гликемии и показателей СИГ.

2. Скрытые нарушения углеводного обмена и возникающее при этом гликирование белков крови оказывают неблагоприятное влияние на состояние системы гемостаза и липидный обмен у больных ИБС и ГВ.

3. Между скрытыми нарушениями углеводного обмена и характером изменений гормонального спектра крови существует взаимосвязь, формирование которой определяется изменением гормональной регуляции обмена углеводов- снижением секреции инсулина, дисбалансом контринсулярных гормонов- гиперкортизолемией и дефицитом Тд, вследствие чего у больных ИБС и ГВ рано формируется глюкозоток-сичность.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы Пермского городского эндокринологического центра, мэдсанчясти № 2, медсанчасти № 133, городской клинической больницы )> 6, .'.'*нше-%рьинской линейной больницы Каз,;сксй центральной бассеГиовоц поликлиники, %соеской центральной городской больницы.

Апробация работы. Основные результаты исследования и положения, содер;кацлеся в диссертации, доложены и обсуждены нп Пермском областном эндокринологическом семинаре (1Й39), на заседании общества эндокринологов (1993), на совместном заседании общества терапевтов и эндокринологов (1993), на межрегиональной учебно- • методической конференции "Преподавание в медицинском ЕУЗе вопросов профилактики и здоровья и его реабилитации", г.Пераь (1994), на четвёртой научно-практической конференции молодых ученых "Вопросы трансфузиологии и клинической медицины", г.Киров (1994), на заседании кафедры внутренних болезней мвдико-про&мактачэского факультета (1993, 19&1), на совместном заседании кафедры к-угрон-

них болезней медико-профилактического факультета и госпитальной терапии К* 2 лечебного факультета (1994).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 7 работ, I работа принята в печать.

Объём и структура работы, диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 280 источников литературы, в том числе 107 отечественных и 173 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 7 рисунками.

Материалл и методы исследования.

Для оценки состояния углеводного обкена на этапе скрининга при определении наиболее угрожаемой по развитию СД патологии использовали исследование уровня гликированнс'-г гемоглобина (гли-Нв), который наиболее объективно отражает возможные нарушения углеводного обмена, в том числе скрытые (В.А.Галенок, И.В.Ханыкина,

et й/,1989). Всего обследовано 615 человек с различными острыми и хроническими заболеваниями, контрольную группу составили 24 практически здоровых. Определение глн-Нв проводили колориметрическим методом по методике, представленной Киевским НЙИ экд-'лфинологии и обмена веществ. Под углублённым наблюдением находилось 74 больных ИБС и ГБ в возрасте от 41 до 67 лет, 60 мужчин (81,Ig) и 14 женщин (18,9$). Няреду с определением гли-Нв у этих больных проверяли колориметрическим методом (по Б.И.Фельдкорен и еоавт., 1938) уровень гликировянного альбумина (гли-альб). По уровню гликированных белков крови обследуемые больные были разделены на две группы: первую составили лица с

высоким риском СД у-которых содержание гли-Нв или гли-альб или обоих белков превышало верхнюю границу нормы (39 человек), во вторую группу вошли больные с нормальным содержанием гликиро-ванных белков крови (35 человек). Все больше были подвергнуты тщательно^ клиническое обследованию. При сборе жалоб и изучении анамнеза использовали анкетный метод. Диагноз ИБС и ГБ ставили на основании критериев ВОЗ и ВННЦ.Ло основное заболеванию больные распределились следующим образом: ИБС. Стенокардия напряжения II ф. кл,- 32 человека, ИБС. Стенокардия напряжения III ф. кл.- 16 человек, ИБС. Аритмический вариант- 4 человека. Гипертоническая болезнь, II стадия, медленно прогрессирующее течение- 22 человека. При поступлении в стационар недостаточность кровообращения I стадии имелась у 14 человек (36%) из первой группы и у 16 человек (45$) из второй группы, НА стадии у 13 человек (33$) из первой группы и у 12 человек (34$) из второй. Давность основного заболевания у обследованных больных составила 9,38+0,53 лет, в первой группе 9,5+0,7 лет, во второй группе 9,2+0,9 года. Группы, таким образом, были сопоставимы по возрасту, полу, функциональному состоянию коронарного кровообращения, сопутствующей патологии, выраженности недостаточности кровообращения. Сопутствующие заболевания были вне фазы обострения. Большинство больных имели нормальную массу тела. Сравнительная характеристика предъявляемых жалоб в первой и второй группе больных при опросе по анкете представлена в таблице № I.

Учитывая связь углеводного обмена с обменом липидов (А.С.Ефимов, 1989; О.В.Максимова, М.Н.Солун, 1989; Е.$.Давиденкова и соавт., 1990), оценивали показатели лилидного спектра, сыворотки крови с определением общих липидов (наборами Лахема, Чехословакия), триглицеридов (по Нерп), общего и «¿-холестерина (по Илька), пробы Бурштейна с определением содержания ф- и пре-^З-липопротеидов

(по Бурштейу и Самаю турбидиыетрическим методом), пре-^-холестерина (по формуле триглицериды/5), jt -холестерина (по фор^ле общий холестерин - оС-холестерин - триглицериды/5), в зависимости от уровня гликированных белков крови.

Не вызывает сомнений факт различных нарушений со стороны свёртывающей и противосвёртывагацей системы крови у больных СД (ВД.Лапотников и еоавт., 1988), однако

влияние на коагуляционно-реологические свойства крови скрытых • нарушений углеводного обмена изучено мало, в связи с этим исследовали состояние системы гемостаза в сравниваемых группах с целью выявить возможные изменения на стадии предиабета и связь этих изменений с уровнем гликированных белков крови. Коагуляци-онный потенциал "внутреннего каскада" оценивали по показателям активированного парциального тромбопластинового времени- АПТВ (по методу

тромбинового времени- ТВ (по методу R.BiffS ¿¿а/, 1962), аутокоагуляционного теста- АКТ (по методу 1965), уровня фибриногена крови (по P.A.

Рутберг, 1974). Активность "внешнего каскада"- с помощью протром-бинового времени (по методу 1966). Лзучение Хагеман-

зависимого лизиса- ХЗФ (по А.Г.Архипоцу и соавт., 1985) позволило составить представление о внутренней активации фибринолиза, а плазменного лизиса, индуцированного стрептаэой (по А.И.Грицюку, 1969)- ПЛИС- о внешней. Вязкость крови измеряли вискозиметром, средний диаметр эритроцитов определяли методом прямой микрометрии окуляр-микрометром M0B-I-I5. Спонтанную агрегацию тромбоцитов определяли методом Wti,, в модификации В.А.Лапотни-

кова и соавт., 1985.

Исследование базальной гликемии (в капиллярной крови) проводили ортотолуидиновым методом. ОТТГ проводили с нагрузкой 75 грамм

- з -

глюкозы, оценивая гликемию натощак, через -I и 2 часа после нагрузки. Состояние пнруратного обмена проверяли в ходе пируватного теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) с определением содержания пирувата в капиллярной кроБи натодак и через I и 2 часа после нагрузки глюкозой. Такче проводилась сценка суточной пируватурии и порционной пируватурии (по Я.Л.Тома^евскет^у и соавт., 1^89).

Радисиммунслсгичэским методом определяли в сыворотке крови содержание следующих гормонов: инсулин, кортизол, Тд, Т^ (с использованием стандартных коммерческих тест-наборов производства ¡'ШСХ АН Белорус сии). Уровень инсулинемии оценивали натощак, а таете через 45 и 120 минут после внутривенной нагрузки 50 мл 40% глкжезы.

Статистическая обработка полученных клинических и лабораторных данных проводилась по общепринятым критериям вариационно-статис-тпчйсксго анализа с >>• ¿-юлением средних величин (М«<), коэффициента достоверности р, рангегей корреляции ^р , линейной корреляции X . Аостсиерность различий определялась по ¿-критерию Стъвдента. Статистическая обработка и корреляционный анализ проведены на ЭВМ фирмы 1ВЫ РС АТ.

Результаты собственных исследований.

В норме содержание гли-Нв но превышает 5,5%. В контрольной грулле средний уровень гли-Нз был равен 4,62+0,31$. У больных очирением (п-150) содержание гли-Пв составило 5,52^,20%, его повышенный уровень шявлен у Зо% больных. При хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта и органов системы дыхания средний уровень гли-Пв составил соответственно 1,9^,32^ (п-41) и 5,26+0,62^ (п=18), а превышение верхней границы нормы у 38,8 и 29,3$ больных. Особенно высокие ;;с*-эа?зли гли-Нв обнаружены у

Таблица I.

СРАШИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЯВЛЯЕМЫХ ЖАЛСВ В ПЕРВ03 И ВТОРОЙ ГРУППЕ БОЛЬНЫХ

Жалоба Первая группа[Вторая группа (п=39) (п=35) Р

ц ! % 1 п ! %

Бели в области сердца 1 30 | т/% 33 94% 34

Головная боль, нарушение сна, разшэатуительностъ I \ 33 ! 85?о 25 71% ос

Общая слабость 23 | 59^ 25 71% К

Повышенная потребность в кип.костн в течение дня ! ! ! 1 21 ! 54% ! 16 46% К

Сухость во рту, далз периодическая ! ! 1 1 24 ! 62% ! 18 51%

Никтурия, поллакиурия 19 | 49% | 15 43%

Гнойничковые заболевания кожи в анамнезе ! ! 15 I зе% ■ 13 37%

Изменение массы тела в течение последних двух лет: уменьшение 1 1 10 ! 26% 3 % К

увеличение 1 2 ! 5/о 13 37% к

Немотивированная жажда 9 | 23% 4 а% к

Зуд кота, промежности, в том числе р анамнезе ! 2 \ Ъ% 4 11% *

Повышенный аппетит ! 2 1 5% 4 Ж к

Снижение аппетита I | з- 2 6% |

*р< 0,05

больных ИБС (п-242): 5,'/2+и,1%, р<и,05, превышение нормальных величин встретилось у больных, и при гипертонической бо-

лезни (п=140): 5,У5+0,25%, р<0,05, уровень вине нормы был у 42,8$ больных» Б связи с тем, что риск Сд оказался наиболее

велик у больных ИБС и ГБ, было решено углублённо исследовать у них возможные гормональные и метаболические сдвиги на стадии, гтредиабета, их связь с гликированием белков крови.

Оценка уровня гли-Нв в двух сравниваемых группах больных ИБС и ГБ показала, что среднее содержание гли-Нв в первой группе было равно 8,83+0,35$ (п=77), во второй- 4,10+0,03$ (п=89) р<0,001 (для большей достоверности мы увеличили число больных в группах, включив в них тех больных, у которых на этапе скрининга наряду с исследованием гли-Нв проводили оценку липидного спектра крови). Средний уровень гли-альб в целом у обследованных больных был равен 0,86+0,04 ммоль/л (п=74), превышение верхней границы нормы выявлено у 32,9$ обследованных, в контрольной группе средняя величина гли-альб': 0,65+0,03 ммоль/л, р<0,05. У 23$ больных ИБС и ГБ имелось одновременное повышение уровня обоих белков. Повышение уровня гли-альб при сохранении нормальной концентрации гли-Нв выявлено у 17$ больных. Получена отрицательная корреляция мечсду • уровнем гли-Нв и гликемией натощак: ^=-0,14 и £=-0,05, р>0,05 в первой и второй группе соответственно, данный результат мы объясняем тем, что скрытые нарушения углеводного обмена уже проявились увеличением процессов гликирования, но ещё не коснулись уровня гликемии натощак. Установлена положительная корреляция ме1зду уровнем гли-альб и сахаром крови натощак:у-+0,52 (п=74), р<0,05. В налем исследовании все больные имели стойкую аглюкоз-уршо и нормальный уровень гликемии натощак- в среднем 4,51+0,08 ммоль/л, при сравнении по группам не выявлено статистически достоверного отличия: в первой группе 4,67+0,13 ммоль/л, во второй 4,34+0,12 ммоль/л, р>0,05.

СТТГ был проведён у 54 больных, в том числе у 28 человек из

первой группы и у 26 человек из второй. В первой группе при оценке ОТТГ по ВОЗ (1981) патологический тип кривой не выявлен ни у одного человека, нарушенная глюкозотолерантность- у 3 человек (17%), во второй группе нарушенная глюкозотолерантность зарегистрирована у I человека (3,8%). Кривая, приближающаяся по своегцу ходу к патологической (нарастание уровня гликемии ко 2 часу по

отношению к исходному и к уровню 60-й минуты), однако, не являющаяся таковой по критериям ВОЗ, выявлена у 16 человек (29,6%),

в том числе у 9 из первой группы (32%) и у 7 из второй (27%). Изменённый ход гликемической кривой при нормальном уровне глики-рованных белков крови был у 7 человек. Это, таким образом, увеличивает риск ОД у больных ИБС и ГБ ещё на 27%. При проведении

ОТТГ средний уровень глюкозы крови в первой и второй группе составил соответственно: натощак 4,40+0,17 ымоль/л и 4,41+0,14 ммоль/л, через I час после нагрузки- 6,44+0,32 и 6,48+0,26 ммоль/л через 2 часа- 5,25+0,27 и 5,01+0,34 ммоль/л, различия между

группами недостоверны, р> 0,05. Внутривенный тест толерантности к глюкозе (ВВТТГ) был проведён у 46 человек, исходный уровень

глюкозы крови составил в первой группе (п=29) 4,86+0,12 ммоль/л, во второй группе (п=17) 5,Ш+0,17 ммоль/л, через 45 мицут

после внутривенной нагрузки 50 мл 40% глюкозы соответственно 6,36+0,48 и 6,26+0,36 ммоль/л, через 120 минут - 4,83+0,24 и 4,99+0,22 ммоль/л. Явной диабетической кривой по критерия!/ ВОЗ не было ни в одном случае, тем не менее, у 8 человек зарегистрирована гликемическая кривая сомнительного типа- у 5 больных из

первой группы и у 3 из второй.

Состояние пируватного обмена изучено у ЗУ больных: ИБС и ГБ.

Нормальный уровень (90-124 мкмоль/л) пируватемии натощак был лишь у 5 человек, в остальных случаях он оыл повышен и составил в

среднем 241,69+24,83 мкмоль/л (в группе здоровых 108,20+0,90

мкмоль/л, при оценке по Я.ИЛ'омашевскому и соавт., 1У8У) р<0,05.

Через I час после нагрузки содержание пирувата возросло: 316,16+

+22,68 мкмоль/л (в группе здоровых 162,7+1,38 мкмоль/л) р< 0,001. Высокая пчруватемия сохранялась через 2 часа после нагрузки-204,48+23,27 мкмоль/л (в группе здоровых 109,2+1,17 мкмоль/л), р 0,001. Пируватемический коэффициент (отношение уровня пирувата на 60-й минуте к исходному) был равен 1,47_+0,17 и не отличался от нормального (1,49+0,015), постпируватемический коэффициент (отношение уровня пирувата на 120-й минуте к исходнону) был повышен-1,44+0,21 (норма 0,93+0,013). Уровень пируватемии в ходе всего теста был особенно высоким у больных из первой группы (рисунок !? I). Суточная пирунатурия значительно превышала норку (12,0-18,6 мг), её средний уровень составил 25,27+2,98 мг (в группе здоровых 15,39+0,047 мг). р <0,05. . Порционная пируватурия у всех больных также превышала верхние границы нормы . Амплитуды колебаний утренней, дневной, вечерней, ночной пируватурии были высокими. Всё это свидетельствует о нарушении циркадного ритма интеграции гликолиза и глюконеогенеза (патология цикла Кори). При вычислении коэффициента ранговой корреляции выявлена положительная связь ' м<жпу содержанием гли-альб и пируватемией натощак:---+0,32, р<0,05, что мотет свидетельствовать о связи патологии пируватного обмена с процессами гликирования. Таким образом, мочно говорить, что у больных 1-ЕС и ГБ нарушены все три фазы обмена пируЕата: 1. дефицит инсулина вызывает повыпение уровня пирувата в состоянии наточек; 2. Нарушение цируватдегидрогеназной системы митохондрий вызывает повышение уровня пируЕата в печёночную фазу регуляции углеводного обмена; 3. Нарушение выделения или действия на уровне рсцелторного аппарата инсулина является причиной высокого уровня пирувата в период преобладания действия инсулина (период сытости). Следует учесть, что пируватдегидрогеназная система также регулируется инсулином (М.К.Солун, 1985).

499 т

т 460

300

уровень пирувата в крови (мкноль/л)

200

100

■300

•200

- 100

0 12

Рис.4.Пируватный тест у больных ИБС и ГБ

вторая группа

первая группа

у больных в целом

здоровые

I

- 15 -

Данные по изучению липидного спектра крови (таблица Г' 2) не выявили значительных различий и содержании липидных фракций в сравниваемых группах- не обнаружено количествеетого роста уровня липидов параллельно нарастанию концентрации гликироЕанных белков крсви. Тем не менее, получена слабая положительная корреляционная связь между гли-Нв и липолрстеидим в первой группе больных. 1У тип дислипопротеидемии также встречался чаще в первой группе (52,6$) по сравнению со второй (44$). В обеих группах отмечается существенное превышение нормальных величин триглицеридов, общего холестерина, пробы Бурштейна, коэффициента атерогенности (р<0,05), Определённый интерес представляет выявленная связь между уровнем пируватемии и лнлидами сыворотк:! ¡гоови. Со всеми сравниваемыми показателям:! получена положительная корреляционная связь, данные приведены з таблице !"» 3.

Таблица 2.

ЫЦОШ СДЕКТ'Р СЬВСРСХПСЛ КРОВИ У СБСЯЩСЗЛШЫХ БОШЫХ.

Показатель !Нормальные

_| величины

Общие липиды (г/л) I 4,0-8,0

_I_

! Первая группа (п=78)_

Вторая группа (п=95)

5,27^,20

8,32+0,16

Триглицериды !

(ммоль/л) ! 1'54

2,35+0,12

2,37+0,10

Общий холестерин ;

(ммоль/л) \ 3.9-5»17

6,00+0,17

5,62+0,12

Л -холестерин _(ммоль/л)

0,73-1,65

1,03+0,04

1,02+0,07

коэффициент атерогенности

I 2,7-4,0

5,34+0,29

5,27+0,28

Проба Бур-птейна !

(г/л) \ 4,6-5,8

6,2^+0,23

6,50+0,29

Пре-^-холестерин | _(ммоль/л)_\

О,13-0,91

0,47+0,03

^-холестерин ( (ммоль/л) !

1,50^0,16

0,47+0,02

4,13+0,12

нормальные величины приведены в соответствии с данным;;, полученными липидной лабораторией городского кардиологического центра при обследования-выборки здоровых. Различие между группами статистически недостоверно (р>0,05).

Таблица . 3.

КОРРЕЛЯЦИОННАЯ СШЗЬ 1ЫРУШШИ С ЛНЕ&Ш савсротаи КРСВЛ

Показатель липидного обмена Коэффициент У (при | р

Общие липиды +0,48

Тр'иглицериды +0,37 ■

Общий холестерин +и,35 ¥

сС-холестерин +о,£з ;

Коэффициент атерогенности - +0,21 ;

Проба Бурптейна +0,35 ;

11ре- ^-холестерин +0,39 *

^-холестерин +о,£ь ;

Учитывая небольшое число наблюдений, мы не можем сделать обоснованного заключения о взаимном влиянии липиднсго и ллруватного обмена. Вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Исследование коагуляционно-реологических свойств крови показало, что имеется чёткая положительная корреляционная связь между гликкрованными белками крови и всеми показателями коагуло-граммы. Данные представлены в таблице 4. Наклонность к ".чихонию фибринолизе, повышение вязкости крови и спонтанной агрегации тромбоцитов, более выраженные у больных первой группы, могут иметь значение в раннем генезе ангиопатпй до развития явной клиники СД. Показатели коагулограммы у обследованных больных- ЛБС и ГБ в целом и в сравнении по группам приведены в таблице № 5.

Таблица 4

КОРРЕЛЯЦИОННАЯ СШЗЬ ПОКАЗАТЕЛЕ! КОАШСГРАМШ С УРОВНЕМ ШИФРОВАННЫХ БЕЛКОВ КРОВИ )

Показатель гли-Нв гли-альб

коагулограммы п ! У Р ! п ! /> ! Р

АКТ 4 мин 37 ! +0,67 X | 40 ! ! 1 +0,78 ! I 1 к

АКТ 10 мин 37 ! +0,33 X \ 52 ! +0,89 \ I 1 36

птв 17 ! +0,52 X { 23 ! +0,80 1 1 1 *

АПТВ 12 ! +0,27 { И I +0,25 I 1 !

ТВ 17 ! +0,65 * | 26 I +0,85 1 1 1 3{

Фибриноген 35 I +0,36 * 42 1 +0,87 I ! 1 *

ХЭ1 .13 ! +0,31 | 30 ! +0,88 I 1 1 я

ПЛИС 21 | +0,17 1 28 ! +0,84 ! 1 I н

Спонтанная агрегация тромбоцитов 41 1 \ +0,59 ! к { 56 I ! ! +0,62 I ! 1 к

* р< 0,05

С целью определения функционального состояния инкреторного аппарата поджелудочной железы нами бьш проведён глюкозо-инсулино-вый тест у 34 больных ИБС и ГБ. Средний уровень инсулина крови натощак не выходил за границы нормы и составил 118,02+20,22 пкмоль/л (норма 19,23-160,25 пкмоль/л). Сцустя 45 мицут после нагрузки глюкозой выделение инсулина оказалось значительно сниженным по сравнению с нормой (545,5+19,0 пкмоль/л): в целом 209,2+ 24,2 пкмоль/л, р< 0,05, в первой группе 196,7+21,2 пкмоль/л, р< 0,05, во второй группе 223,4+42,6 пкмоль/л, р<0,05. Нарушение секреции было особенно очевидно через 2 часа после нагрузки:

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ КОАГУЛОГРАММЫ У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ИБС И ГБ

Показатель Нормальные величины ; Все больные Первая группа Вторая группа

п м+м п ы+м п 1 М+м

АКТ 4 мин (сек) 34-36 42 40,24+1,58 23 42,57+2,10 19 37,42+2,81

АКТ 10 мин (сек) 7-11 54 11,39+0,51 26 12,15+0,86 28 10,68+0,19

ПТВ (сек) ' 19,67+0,46 25 21,16+1,04 . 13 21,85+1,47 12 20,42+1,59

АЯТВ (сек) 40,67+0,80 16 51,25+3,88 8 50,38+4,24 8 52,13+7,03

ТВ (сек) 11,30+0,13 28 16,61+1,19 , II 14,91+0,90 17 17,71+1,74 '

Фибриноген (г/л) 3,0+1,26 44 3,65+0,14 24 3,71+0,21 20 3,57+0,15

Х3£ (мин) 10,0+1,25 32 17,09+1,21 II 17,91+2,19 21 16,67+1,66

ПЛИС (%) 150,742,72 30 157,5+6,36 17 159,41+9,75 13 155,0+10,37

Спонтанная агрег. тромбоцитов (%) 18,1+1,5 58 46,59+2,07 29 50,21+3,30 29 42,97+3;07 *

Вязкость крови 1,4-1,6 41 1,60+0,02 24 1,66+0,02 17 1,51+0,03 *

Этаноловый тест отриц. 13. 6+ 5 2+ 8 | 4+

Прот.-сульф.тест отриц. 14 4+ 3 2+ II 1 2+

Нормальные величины получены при обследовании контрольной группы (доноры, п=30) (О.И.Гоголева, 1993). *р<0,05.

средний уровень инсулинемии у обследованных больных составил 91,4+14,7 пкмоль/л, в группе здоровых- 166,0+9,0 пкмоль/л, р<0,05. Наиболее низким выделение инсулина было в первой группе- 75,2+8,9 пкмоль/л, по сравнению со второй- 109,7^25,9 пкмоль/л (различие между группами недостоверно р>0,05). Показатели инсулинемии в ходе теста представлены на рисунке № 2. Установлена слабая положительная корреляционная связь ме-.чду концентрацией гли-Нв я инсулин-емией натощак и в ходе теста, через 45 и 120 ыкну? после нагрузки, соответственно ^--=+0,22; J¡ =-¥0,12; J>=+0,07 (р>0,05). В ранее опубликованных работах отмечалось повышение секреции инсулина в ходе теста толерантности к глюкозе у больных ИБС и ГБ по сравнения с контрольной группой (Г.В.Колпакова и соавт., 1989).

Состояние- егяреция контринсуляркых гормонов на стадии предиа-бета освецечо в литературе недостаточно. У обследованных нами больных выявлена гип -окортизолемия: средний уровень кортизола кгопя 746,20+49,74 ниоль/л (п=29), в группе здоровых 353,23+9,8 нмоль/л, р< 0,001. Различия а содержании кортиэола в первой и второй группах не выявлено (р>0,05). Возможно, в генме гяперкорти-золемии имеет значение индуцированный гипоксией метаболический стресс. Ингибирование глюкокортикостйрсидами гликолиза и стимулирование глкженеогенеза, потенцирование действия других диабетог-jü-ных гормонов мотет иметь значение в патогенезе мслифегаировяния.С^. Особый интерес представляло изучение тироидного статуса у бояыпк ИБС и ГБ и связь нарушений тироидной функции со сбытыми нарушениями углеводного обмена. Мы обнаружили сшысзнио уровня ^р:йодтн-ронина в сыворотке крона у обследованных больных: средний уровень Тд составил 1,46+0,07 нмоль/л (п=29), в группе здоровых 1,92+0,1 нмоль/л, р<0,05. Особенно выраженное угнетение выделения Tg выявлено в первой группе бсльккг- 1,42+0,1 нмоль/л (п=14),

у больных в целом

б первой группе

во второй группе

норма

м о

Рис. 2. Динамика инсулинемии у больных ИБС и ГБ в ходе глюкозоинсулинового теста.

по сравнению со второй- 1,49+0,09 нмоль/л (п=15), р> 0,05. Уровень Т^ был в пределах нормы: 122,48+5,17 нмоль/л (п=29) (в группе здоровых 131,65^3,53 нмоль/п), р> 0,05. Хотя в первой группе больных имелась тенденция к снижению Т^: 112,57+7,24 нмоль/л в сравнении со второй группой: 131,73+7,7 нмоль/л (р>0,05). Обнаружена положительная корреляционная связь медду глн-Кв л Тд ^/>=+0,44 (р<0,05), гли-Нз и Т4 />=+0,10 (р> 0,05); гли-альб и Тд ^=+0,86 (р<0,05), гли-апьб и Т4 -+0,17 (р>0,05). Дефицит тироидных гсрмснов термозит глпхогенез з" печени, вызывает снижение секреция инсулина, снижение скорости утилизах;/;! и рециклирования глюкоза в цикле Кори, ГЛЫКОЗО-аЛЯНИНОЕОМ, фуТИЛЬНЫХ датах.

Таким образом, угнетение секреции инсулина после гдвкозной нагрузки в ходе ВВТТГ при нормальном исходном уровне инсулинемйи, снижение выделения Тд, гиперкортизолемия- являются важными патогенетически:,';! звеньями возникновения механизма глпкозотоксичности у больных ¿1БС и ГБ на фоне нормогликемии. Если учесть, что больные !1ВС и ГБ с повышенным уровнем гли-Нв и/или гли-альб составляют 46?; больные с патологическим ходом гликемической кривой при сохранении нормального содержания гликированных белков крови- 27%, то можно считать, что суммарная оценка риска возникновения ОД у лиц с данной патологией составляет около 70$. Тем более, что ПТТГ и пкруватурический профиль оказались патологическими практически у всех больных. Накопление гли-Нв приводит наряду с константной функцией к гипоксии иэ-за его повышенного сродства к кислороду, в свою очередь, гипоксический стресс вызывает гиперкортиволемию, реактивное сужение кглллляров, что нарушает микроциркулициэ. Мояно предположить, что у больных ИБС и ГБ формируется своеобразный Х-синдром ( еЛа£^ 1980), в который наряду с инсулярными

нарушениями входят нарушения липидного обмена и гипертензия.

Х-синдром мало изучен, патогенез его дискутируется и требует дополнительного изучения.

При анализе клинической картины течения заболевания у обследованных больных отмечено, что во второй группе чаще встречались безболевые формы ИБС. Эффективность коронарорасяиряющих препаратов у них меньшая, для достижения эффекта требовалась комбинированная терапия 2-3 коронаролитическими средствами. Большая распространённость случаев "немой" ишемии миокарда свидетельствует о поражении не только магистральных коронарных сосудов, но и мелких ветвей у таких больных.

В настоящей работе мы не ставили перед собой цель- оценить отдалённые результаты у обследованных больных. Тем не менее, через 1-3 года в динамике нами было обследовано 33 больных с первоначально повышенным уровнем гликированных белков крови. При повторном осмотре у 5 человек выявлен манифестный СД, у остальных больных сохранялось высокое содержание гли-Нв.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС и ГБ имеются определённые гормональные и метаболические сдвиги, совокупное воздействие которых может привести к манифестированию СД и развитию его сосудистых осложнений.

ВЫВОДЫ

1. ИБС и ГБ являются реальными факторами риска СД. Распространённость скрытых нарушений углеводного обмена у больных с данной патологией достигает 70$.

2. Нарушения углеводного обмена при ИБС и ГБ, в первую очередь, проявляются повышением уровня гликированных белков крови и нарушением пируватного обмена.

3. Гликирование белков крови у больных ИБС и ГБ способствует

- 23 -

изменениям коагуляционно-реслогических свойств крови- увеличению вязкости крови, спонтанной агрегации тромбоцитов, снижению фибринолиэа.

4. Повышение уровня гликирсванных белков крови у больных ИБС и ГБ не сопровождается параллельна увеличением концентрации ЛИПИДОВ СЫЕОрОТКЧ крсвм.

5. Особенности гормонального гомеостаза у больных ИБС и ГБ заключаются е наруыении секреции инсулина (недостаточное Езде-лекие его после глюкоэнсй нагрузки), гиперсекреции кортизола, снижении функция щитовидной яелезы с дефицитом вьщэления трийодтирснина.

6. Гормональная дисфункция, выявленная у больных ИБС и ГБ, способствует формированию механизма глюкозотоксичности при сохранении Сазалькой иормогликемии и отсутстзии клинически проявлений паруя;.:*; vit глюкоз отолерантности.

Практические рекомендации

1. Выявляя СД у больных ИБС и ГБ, не ограничиваться оценкой гликемии, глюксзурии, проведением 0ГТГ, а такие обязательно исследовать содержание гликирсванных белков крови и состояние пируватного обмена (пнруватный тест на толерантность к глюкозе и суточный пируватуричоский профяль).

2. При выявлении скрытых нарушений углеводного сбиека у больных ИБС и ГБ требуется коррекция проводчмоЯ лекарственной терапии: заменять диабетогеннке лекарственные препараты (тиазндкке мочегонные, ^-адреноблокаторы, производные раувольфии) препаратами,

не ухудщавщими углеводнкй обмен, а целесообразно ограни-

чивать в диете легкоусвокемые углегоды.

- 24 -

3. Необходим тщательный контроль за тироидным статусом у больных ИБС и ГБ при выявлении у них скрытых нарулений углеводного обмена; ваяно корригировать дефицит Тд, так как недостаток тироидных гормонов способствует прогрессировали» нарушений в обмене углеводов и липидое.

Список работ, опубликованиях по тепе диссертации

1. Карамзина Р.Ь., Шевчук В.В. Изменение размера эритроцитов в группах риска по сахарному диабету// Актуальные вопроси диагностики, лечения и профилактики заболеваний внутренних органов. Тезисы докладов III съезда терапевтов Пермской области.- Пер:.:ь, 1ШУ.- С. I2I-I22.

2. Ыевчук В.В. Реабилитация больных ИВС и гипертонической болезнью при риске возникновения у т-мх сахарного диабета// Современные методы диагностики, ле-ч. лил и реабилитации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Сборник, научных работ.- Уфа, 19У0.- С. 74-76.

3. Терещенко И.В., lIcb^k В.В. и скрытых нарушениях углеводного оомена у больных ИБО и гипертонической оолезнью// деп. в "Союзмединфсрм", № 23105, от 09.03.1УУЗ г. - 7 с.

4. Терещенко И.В., Шез^ук В.В. Выявление риска сахарного диабета у жителей города Перми// Преподавание в шдоцинс.чсм -ВУЗе вопросов профилактики и здоровья и его реабилитации. Тезисы докладов межрегиональной учебно-методической конференции.-Пермь, 19У4,- С. 44-45.

5. Тераценко И.В., Шевчук В.В. Особенности клиники ¡¡БС на фоне скркгьк нарукений углеводного обмана// Материалы