Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оценка функциональных результатов хирургического лечения больных раком предстательной железы

На правах рукописи

БЫСТРОЕ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

тщщшш

Работа выполнена в ФГУ "Московский научно - исследовательский онкологический институт им П А Герцена" Росмедтехнологий (Директор - академик РАМН, профессор В И Чиссов)

Научные руководители

доктор медицинских наук Алексеев Борис Яковлевич

доктор медицинских наук Бутенко Алексей Владимирович

Официальные оппоненты

1 доктор медицинских наук, профессор, Каприн Андрей Дмитриевич, ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росмедтехнологий

2 доктор медицинских наук, профессор, Рапопорт Леонид Михайлович, ГОУ ВПО «ММА им И М Сеченова»

Ведущее учреждение Российский Онкологический Научный Центр им НН БлохинаРАМН

Защита состоится 16 октября 2007 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208 047 01 при ФГУ "МНИОИ им ПА Герцена" Росмедтехнологий по адресу 125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "МНИОИ им П А Герцена" Росмедтехнологий

Автореферат разослан «__»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Седых Сергей Анатольевич

Общая характеристика работы Актуальность проблемы В последние 30 лет во всех странах мира, в том числе а в России, отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) В настоящее время РПЖ - одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин, причем не только пожилого возраста Все чаще РПЖ выявляют у работоспособного молодого поколения мужчин от 40 до 60 лет В США РПЖ находится на 1-ом месте в структуре онкологической заболеваемости и на 2-ом по частоте летальных исходов от мужского населения онкологических заболеваний, занимая 4-е место среди всех причин смертности (Chang et al, 2000) В России распространенность РПЖ также высока, опухоли предстательной железы (ПЖ) занимают 4-е место среди всех злокачественных новообразований у мужчин и 3-е -в структуре смертности мужского населения старше 70 лет (В И Чиссов и соавт, 2007) Ежегодный прирост заболеваемости составляет 5,7%, смертности - 4,8%, а среди мужчин 40-49 лет показатель заболеваемости вырос за 10 лет более чем в три раза По прогнозам, из тысячи сорокалетних мужчин в России на протяжении предстоящей жизни 10 рискуют заболеть раком предстательной железы и 7 -умереть от данного заболевания Таким образом, РПЖ - широко распространенное в России заболевание с высокими показателями темпов прироста заболеваемости и смертности

Одним из основных методов лечения РПЖ на стадии локализованного и местно-распространенного процесса является хирургическое лечение (радикальная простатэктомия, РПЭ), которое позволяет достигать хороших онкологических и функциональных результатов (Велиев Е И, 2005, Eastham JA, 2006) Хирургическое лечение обладает рядом несомненных преимуществ перед другими вариантами терапии радикальное удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов, точное стадирование опухолевого процесса, излечение сопутствующей гиперплазии ПЖ, удобный и надежный мониторинг больных в послеоперационном периоде на основе определения уровня ПСА В то же время РПЭ, являясь хирургическим методом лечения, сопряжена с риском возникновения интраоперационных и послеоперационных осложнений, основными из которых являются недержание

мочи, стриктура уретры и эректильная дисфункция (ЭД) Частота развития осложнений и функциональных нарушений после РПЭ значительно варьирует, по данным разных авторов, что может быть связано с неодинаковым опытом выполнения операции, с различиями в контингентах больных, а также различными системами оценки послеоперационных функциональных расстройств (Graefen М 2006) Несмотря на то, что в онкологических и урологических клиниках накоплен большой опыт выполнения РПЭ, ряд вопросов, связанных с техническими и методологическими особенностями выполнения данного оперативного пособия, до сих пор остается дискутабельным Так, для улучшения функции мочеиспускания предлагается методика РПЭ с сохранением шейки мочевого пузыря (Пушкарь Д Ю 2005, Коган М И , 2006) В то же время уретросберегающая РПЭ может приводить к уменьшению радикализма вмешательства за счет повышения частоты выявления опухолевого роста по линии резекции Нерво-сберегающая техника РПЭ широко применяется в клинической практике, в то же время частота развития эректильной дисфункции после сохранения кавернозных нервно-сосудистых пучков значительно варьирует в различных публикациях от 29% до 88% (Talcott JA 2005, Stanford JL 2006) Кроме того, крайне редко проводится сопоставление результатов нерво-сберегающих операций с оценкой эректильной функции больных до операции В отечественной литературе практически не освещены проблемы качества жизни мужчин после РПЭ, не проведено сравнения параметров качества жизни больных РПЖ, которым проведено хирургическое лечение и мужчин сопоставимой возрастной группы

В связи с этим актуальной задачей является комплексное изучение функциональных результатов РПЭ, качества жизни пациентов до и после хирургического вмешательства и влияния различных хирургических методик на основные параметры качества жизни, связанные с мочеиспусканием и эректильной функцией

Цель исследования

Комплексная оценка функциональных результатов радикальной простатэктомии и оптимизация выбора модификации операции на основе определения параметров качества жизни больных

Задачи исследования

1 Оценить параметры качества жизни больных локализованным и местно-распространенным РПЖ до и после радикальной простатэктомии, а также мужчин сопоставимой возрастной группы с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ)

2 Изучить частоту развития недержания мочи и эректильной дисфункции у больных РПЖ до и после радикальной простатэктомии и у мужчин сопоставимой возрастной группы с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ)

3 Изучить показатели уродинамики у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ до и после радикальной простатэктомии и у мужчин с ДГПЖ методом урофлоуметрии

4 Провести сравнительный анализ показателей качества жизни, уродинамики и эректильной функции в зависимости от модификации хирургической техники радикальной простатэктомии (сохранение или резекция шейки мочевого пузыря, сохранение сосудисто-нервных пучков)

Научная новизна исследования

В работе проведена интегральная оценка функциональных результатов позадилонной РПЭ с определением параметров общего качества жизни, а также функции мочеиспускания и эректильной функции у больных РПЖ Впервые проведено сравнение качества жизни и показателей мочеиспускания, больных РПЖ до и после операции и мужчин с ДГПЖ Показано, что качество жизни больных после РПЭ не ухудшается, а функция мочеиспускания улучшается по сравнению с исходной

На основе применения урофлуометрии до операции и в послеоперационном периоде исследована динамика восстановления мочеиспускания у больных после РПЭ Изучена частота полного и стрессового недержания мочи у больных РПЖ до и после операции и у мужчин с ДГПЖ

Проведено исследование эректильной функции у больных РПЖ, показана

з

высокая частота исходных нарушений потенции до операции, изучена частота развития эректильной дисфункции после РПЭ в зависимости от сохранения или резекции кавернозных нервно-сосудистых пучков

Впервые проведен анализ влияния сохранения шейки мочевого пузыря во время РПЭ на функцию мочеиспускания после операции, показано, что резекция шейки не приводит к увеличению частоты недержания мочи и ухудшению параметров мочеиспускания

Практическая значимость результатов исследования

В диссертационной работе показана актуальность исследования качества жизни больных РПЖ, которым планируется проведение хирургического лечения Представленные методики анкетирования больных и проведения уродинамических исследований позволяют адекватно оценивать функцию мочеиспускания и эректильную функцию больных РПЖ на дооперационном этапе, на основании чего возможно прогнозировать функциональные результаты РПЭ

Выявлено, что снижение качества жизни больных в послеоперационном периоде связано, в основном, с недержанием мочи в течение первых 6 месяцев после РПЭ Отмечено, что через 12 месяцев после операции происходит восстановление дооперационного уровня качества жизни больных и улучшение функции мочеиспускания по сравнению с дооперационным периодом

Установлено, что резекция шейки мочевого пузыря не приводит к увеличению вероятности развития недержания мочи и удлинению сроков восстановления мочеиспускания в послеоперационном периоде

Показана высокая частота снижения эректильной функции у больных РПЖ на дооперационном периоде Установлено, что нерво-сберегающая техника РПЭ позволяет сохранить эректильную функцию только у 45% больных Внедрение результатов в практику Полученные результаты внедрены в работу онкоурологического отделения ФГУ МНИОИ им П А Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, а также онкоурологических отделений Московского городского онкологического диспансера и ГКБ №57 Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, использованы в

материалах методических рекомендаций и пособий для врачей

Публикадии

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 -в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 пособия для врачей, 1 патент на изобретение «Способ формирования везико-уретрального анастомоза» от 27 05 2005 года (№2252718)

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, включают 33 рисунка и 8 таблиц Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов и результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Содержание работы

Материалы и методы исследования Общая характеристика больных

В исследование включен 201 больной, из них 122 больных с локализованным и местно-распространенным РПЖ, 79 пациентов - с ДГПЖ Диагноз РПЖ установлен на основании комплексного обследования и верифицирован гистологически при биопсии ПЖ или после выполненного оперативного вмешательства (ТУР ПЖ или чрезпузырная аденомэктомия) Критериями включения в исследование являлись больные с гистологически подтвержденным РПЖ или ДГПЖ Критерии исключения 1) инфаркт миокарда в течение предшествующих шести месяцев 2) нарушение мозгового кровообращения 3) больные с хронической почечной недостаточностью 4) возраст пациентов старше 75 лет

Скрининговый диагностический комплекс включал общий клинический осмотр и рутинное клинико-инструментальное обследование общий анализ крови и

мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей, осмотр терапевта, пальцевое ректальное исследование, определение общего простатического специфического антигена, трансректальное ультразвуковое исследование с проведением мультифокальной биопсии ПЖ и последующим гистологическим исследованием полученного материала

Больным с РПЖ проводилось оперативное лечение в объеме радикальной позадилонной простатэктомии Проводилось также полное послеоперационное гистологическое исследование удаленного материала с определением степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона Общие сроки наблюдения за больными составили не менее 12 месяцев после оперативного вмешательства

Для выполнения поставленных задач пациенты были разделены на группы Больные с РПЖ (п=122), были разделены на группы с сохранением и без сохранения шейки мочевого пузыря Каждая, из которых была разделена на две группы с сохранением (п=23) (14 - билатеральное, 9 - унилатеральное) и без сохранения сосудисто-нервного пучка (п=99) Пациенты с билатеральным и унилатеральным сохранением сосудисто-нервных пучков были объединены в одну группу для повышения мощности исследования и минимизации множественных сравнений Сравнение параметров качества жизни и показателей урофлоуметрии между группами с различными модификациями РПЭ проведено через 6 и 12 мес после операции

Рис. 1. Принципы формирования групп

Характеристика больных РПЖ

122 больных был диагностирован РПЖ, и была выполнена РПЭ. Средний возраст больных на момент операции 63,5 (48-74 лет)-

раепродвплъч РГЕЖ гч киркту

ы

?и та v

Рнс. 2. Распределение больных РПЖ по возрастным категориям

В группу РПЖ включено 111 (91%) больных с клиническими признаками локализованного РПЖ и 11 (9%) больных меогно-расп ростра не нным РПЖ.

Клиническая стадия

Рис. 3. Распределение больных с зависимости от клинической стадии

РПЖ

Как ВНДко; из рисунка 3, в наследуемой выборке преобладали паниенты с интракапсулярным РПЖ й поражением обеих долей (Т2Ь) - 33,6% и с экстракапсулярным распространением опухолевого процесса (ТЗа) - 9%.

До включения больных в исследование морфологическую верификацию диагноза больным осуществляли при транеректалькой биопсии или после выполненного оперативного вмешательства (ТУР ПЖ или чрсспузырная адейомэктомил проводимого в других лечебных учреждениях). Биопсию выполняли 118 (96,7%) больным, 4 (3,3%) пациентам после ТУР ПЖ биопсию не проводили. 6-точковую биопсию выполняли 87 (73.7%) больным, ¡¡-точковую - 3 (2,6%), 10-точковую - 2 (1,7%), 12-точковую - 26 (22%) пациентам. Все гистологические препараты были пересмотрены в отделении патоморфологии МИИОИ им. П.А. Герцена с целью верификации диагноза. Оценка суммы Глисона до начала лечения произведена у всех больных (первичный морфологический анализ или пересмотр гистологических препаратов в МИИОИ им, П. А. Герцена), Опухоли с суммой Глисона 2-4 была выявлены у 34 (29%) больных. 5-6 баллов - у 63 (52,7%), 7 баллов -у 19 (! 6,3%) и 8 баллов - у 2 (2%) пациентов.

Уровень ПСА сыворотки крови до начала лечения колебался от 2,7 нг/мл до 38 нг/мл. При анализе вида распределения уровня ПСА в выборке пациентов среднее значение составило 13,6 нг/мл. Медиана уровня ПСА у больных РПЖ составила 13,2 нг/мл (мах 38 яг/мл, гаш 1,7 нг/мл)

Уромнь ПСА, мг/н/1

Рис. 4. Уровень ПСА сыворотки у больных

Медиана объема предстательной железы в группе РПЖ составила 37 см3 25%-75% = (29,5, 45,8); Мин, Макс =(11,2, 69)

Рис. 5. Объем предстательной железы у больных с РПЖ Характеристика больных с ДГПЖ

Контрольную труппу составили пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (п=79). Средний возраст больных составил 68,3±8,83 (39-85) лет.

Рис. 6. Распределение больных ДГПЖ но возрасту

Средний уровень ПСА общ 4,2±1,4 иг/мл, медиана уровня ПСА составила 5,1 hi/мл, Мин, Макс =(1,0 8,3), 25% проиенти ль - 3,1 нг/мл, 75% про цент ль - 6,5 71 г/мл.

Урййвнь ПСЛ дывцикеткну бол......* ДГПЖ

1 .**-<'">. ПСА, Htfwfl

Рис. 7. Уровень ПСА сыворотки крови у больных с ДГПЖ

Объем предстательной железы в группе больных с ДГПЖ составил 55+17,3 см\ медиана объема предстательной железы составила 52,8 см3 Мин, Макс =(35,7,76,6), 25% проценты ль - 47,6, 75% процентиль - 59,2),

Рис. 8. Объем предстательной железы у больных с ДГПЖ

Сравнение групп больных РПЖ и больных ДГПЖ.

При сравнении основной (больные РПЖ) и контрольной групп (больные ДГПЖ) по основным параметрам, влияющим на качество жизни в отношении мочеиспускания и эректильной функции, статистически достоверных различий не выявлено Медиана возраста в группе РПЖ составила 64 года Мин, Макс =(48,74), 25% процентиль - 59, 75% процентиль - 69, в группе ДГПЖ - 69 лет Мин, Макс =(59,72), 25% процентиль - 50, 75% процентиль - 79, (р=0,15, метод U Манна-Уитни) В группе больных с ДГПЖ объем предстательной железы был несколько больше по сравнению с группой больных РПЖ, но различия не достигли статистической достоверности (р=0,085, критерий Манна-Уитни)

Методы исследования

Ультрасонографические методы с целью оценки анатомических характеристик ПЖ применяли ультрасонографическое исследование на ультразвуковом сканнере Antares фирмы Siemens оснащенным мультичастотным датчиком для трансабдоминальных и внутриполостных ультразвуковых исследований У всех больных проводилось оценка формы, размеров, целостности капсулы, внутренней структуры и эхогенности ПЖ Для исследования сосудов ПЖ применяли методики УЗ - ангиографии Визуализацию сосудов проводили с помощью цветового доплеровского картирования

Для изучения качества жизни пациентов как до, так и после радикальной позадилонной простатэктомии, нами проводилось анкетирование пациентов Пациентов, оперированных в клинике, интервьюировали и анкетировали до операции и через 6 и 12 месяцев после РПЭ

Анкеты, применявшиеся в исследовании

Анкета EORTC QLQ-C30 v3, использованный нами в работе, включает 30 вопросов, сгруппированных в 3 раздела. Каждый из вопросов раздела посвящен возможным изменениям КЖ, связанным как с самим заболеванием, так и с различными методами лечения В части 1 содержатся 5 вопросов, посвященных общему физическому состоянию и характеризующих КЖ в повседневных условиях Во 2 части (вопросы с 6 по 28) оценивается состояние пациента в течение последней недели Вопросы второй части анкеты посвящены

а

физическому, эмоциональному, психологическому, социальному и финансовому состоянию пациента в течение последней недели перед опросом 3 часть вопросника представляет собой две интегральные шкалы Двадцать девятый вопрос посвящен общему состоянию здоровья в течение последней недели В тридцатом вопросе оценивается качество жизни в целом в течение последней недели, где 1 балл - очень плохо, а 7 - отлично

Анкета 1-Р8Б Международная система подсчета симптомов со стороны предстательной железы (Г-РвБ) состоит из двух частей Первая часть - 8 вопросов, посвященных функции мочеиспускания в течение последнего месяца, из которых два характеризуют функцию недержания мочи В результате подсчитывается суммарный счет баллов 1-Р88 Вторая часть вопросника представляет собой оценку больным качества жизни в отношении мочеиспускания Вопрос звучит следующим образом «Как бы Вы отнеслись к тому, что Вам до конца жизни придется мочиться так, как Вы мочитесь в настоящее время'» Шкала от 0 до 6, где 0 - очень доволен, б - непереносимо

Анкета МИЭФ-5 (НЕР-5) Международный вопросник по половому здоровью (МИЭФ-5) посвящен оценке сексуальной функции Вопросник состоит из 5 вопросов (оценка 0 до 5 баллов) По ответам на пятый вопрос можно судить о степени удовлетворенности при попытке совершить половой акт (от «почти всегда» до «никогда»)

Урофлоуметрия

Для оценки параметров мочеиспускания проводится урофлоуметрия, представляющая собой простой, неинвазивный метод исследования объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания Исследование выполняется с помощью специального прибора урофлоуметра, который является составляющей частью комбинированной системы для уродинамических исследований или представляет из себя портативный прибор монофункционального типа Исследование объемной скорости штока во время мочеиспускания проводилось с помощью прибора Балке 1ЖСЮУ1Ч-1000, в котором применяется регистрация параметров мочеиспускания с помощью вращающегося датчика Регистрировали следующие параметры время мочеиспускания (Т100), время потока (Т<3), время достижения максимальной скорости потока (Т(2тах), максимальную объемную

скорость потока (Отах); среднюю объемная скорость потока объем

выделенной мочи (Усошр).

МПЧОМйПуСКаииЯ

Рис. 9. Нормальней кривая потока мочи у мужчины

Методы статистической обработки данных

Для хранения данных использовали электронные таблицы Ехсе! 2003 (Microsoft Corp., США). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, Inc.; США).

Для описания данных использовались методы описательной статистики. В отношении непрерывных переменных указаны количество случаев (п), среднее значение (М), стандартное отклонение (с) или стандартная ошибка среднего (т), минимум, максимум, медиана (Me) и квартили (25%; 75%). В отношении дискретных переменных - распределение различных частот.

Для сопоставления исследуемых параметров сначала проводилось тестирование на нормальность распределения. При соответствии закону нормального распределения использовался - критерий Стьюдента (Мест). При сравнении трех групп применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При характере распределения, отличающемся от нормального, были использованы непараметрические статистические методы (критерий Вилкоксона, Манна-Уитни, Кру с калл а-Уолписа).

Для опенки взаимосвязи изучаемых признаков применялись методы корреляционного анализа Пирсона (параметрический) и Спирмена (непараметрический). Для сравнения долей в подгруппах использовались проба у2 и точный критерий Фишера. Уровень статистической значимости различий был принят равным 0,05.

Результаты исследования

[) Параметры качества жизни больных локализованным и местно-распростракекным РПЖ до и после радикальной пр остатэ ктомяя, а также мужчин сопоставимой возрастной группы с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

Качество жизни больных РПЖ и у больных ДГПЖ не отличалась, среднее значение суммы баллов по вопроснику (ОЬО-с.ЗО у.З) составила 50 баллов (р=0,7 49). Данные представлены как медиана.

Нами проведено сравнение показателей качества жизни больных РПЖ до РПЭ и через 6, 12 месяцев после операции н получены следующие результаты. У больных до РПЭ сумма баллов составила 56, а через 6 месяцев после операции 54. через 12 месяцев после операции 57. при уровне р=0,021. Дооперационный уровень качества жизни больных РПЖ соответствует качеству жизни в контрольной группе. Через 6 и 12 месяцев после РПЭ у большинства пациентов качество жизни достигает дооперационного уровня и соответствует его уровню в контрольной группе.

□ кЬсднье дэище ■ Через 1

График Л"(1 График Л**2

Качество жизни больных в отношении мочеиспускания в группе больных РПЖ составила 3 балла Мин, Макс=(2-4) и в контрольной группе 4 балла Мин, Макс= (3-5) соответственно (р=0,001).

При сравнении качества жизни в отношении мочеиспускания до РПЭ сумма баллов составила 3 Мин, Макс=(2-4) через 6 месяцев сумма баллоз равна 2 Мин, Макс=(2-3), через 12 мес сумма баллов равна 2 Мин, Макс=(2-3), при уровне р<0,001. Дооперационный уровень качества жизни в отношении мочеиспускания бальных РПЖ выше по сравнению с качеством жизни в контрольной группе (1Р5Э)

■

.^H иЯтрк

ММШКиЩйВ мснмттуОО ( IPSSrt

График ЛгЗ

2) Частота развития недержания мочи в эре кг иль ной дисфункции у больных РПЖ до и после радикальной простатэкгомии и у мужчин сопоставимой возрастной группы с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

В основной группе у 91 пациента (75%) в течение одного месяца до операции недержания мочи не было. У 31 пациента (25%) наблюдалось стрессовое недержание мочи. В контрольной группе стрессовое недержание мочи наблюдалось у 30 пациентов (39%), 49 пациентов (61%) удерживали мочу.

График ,Yt4

От общего числа всех пациентов основной группы 25 (20%) отмечали недержание редко, т.е. менее одного раза в течение недели, но чаще чем один и более раз в течение месяца. У 6 больных (4,9%) отмечено недержание более 1 раза в неделю - 1 рал в день. Недержание мочи более одного раза в день не отмечено ни у одного пациента в основной группе.

В контрольной группе отметили стрессовое подтекание мочи менее одного раза в неделю 22 пациента (27%). Менее одного раза в неделю или один раз в день отметили 9 больных (I [%).Чаще одного раза в неделю и один раз в день отметили 8

1S

(4,2%) Более одного раза в день недержания мочи не отмечал никто из опрошенных пациентов в группе с доброкачественной гиперплазий предстательной железы

При следующем опросе, проведенном через 3 месяца после позадилонной радикальной простатэктомии, не отмечали недержания мочи в течение последнего месяца 34 (28%) респондентов Таким образом, у данной группы пациентов функция удержания мочи вовсе не была затронута, либо восстановилась сразу же после удаления уретрального катетера, либо в течение первых 2-х месяцев реабилитационного периода При следующем опросе в 6 месяцев, мы зафиксировали более чем двукратное кратное увеличение количества пациентов, полностью удерживающих мочу в сравнении с опросом через 3 месяца после операции Не отмечали недержания на протяжении последних четырех недель уже 73 (60%) пациента При следующем опросе в 12 месяцев количество больных полностью удерживающих мочу увеличилось в сравнении с опросом через 3 месяца после операции и приблизилось к исходным данным

График №5

При анализе ответов на вопрос об использовании гигиенических прокладок получены следующие результаты до операции 83% пациентов не использовали защитных средств, использовали гигиенические прокладки не каждый день, 17 (13,9%) пациентов, отмечали явления недержания К 3 месяцу после РПЭ не использовали защитных средств 67 (54,9%) больных, прибегали к использованию одной прокладки не каждый день 15 (12,2%) пациентов, одну гигиеническую прокладку в день использовали 15 (12,2%), использовали прокладку два раза в день 10 (8,1%) больных, трех и более, также 15 (12,2%) опрошенных пациентов К 6-му месяцу не нуждались в использовании гигиенических прокладок 80,4% оперированных пациентов и 24 (19,6%) пациента использовали одну прокладку не

1б

каждый лень. К 12-му месяцу не нуждались в использовании гигиенических прокладок 85,3% оперированных пациентов а 18 (14,7%) пациента использовали одну прокладку не каждый день.

График .У-б

3) Показатели уродинам ики у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ до и после радикальной простатэктомии и у мужчин с ДГПЖ методом урофлоуметрии

При сравнении качества мочеиспускания в группе больных раком предстательной железы и контрольной группы при помощи международного вопросника 1Р55 получены следующие данные: в группе РПЖ распределение выглядело следующим образом - от 5 до 15 баллов. В группе с ДГПЖ сумма баллов равна от 15 до 27 баллов. Следовательно, удовлетворенность мочеиспусканием в группе РПЖ была выше, чем в группе с ДГПЖ.

! !

кадгягтипрпж

График №7

При сравнении качества мочеиспускания до и после радикальной простатэктомии, в группе до РПЭ сумма баллов варьировала от 5 до 15. В труппе больных через 6 месяцев после РПЭ сумма балов составила от 3 до 12 балов. В группе больных через 12 месяцев после РПЭ сумма балов составила от 3 до 7 балов.

Результаты позволяют сделать вывод, что качество мочеиспускания больных после РГТЭ незначительно улучшилось.

Сравнение показателей урофлоуметрии между группами больных РПЖ и больных ДГПЖ. Медиана времени мочеиспускания (Т] 00) составила 28 с. и не отличалась между группами, р-0,607. Время достижения максимальной скорости потока в группе РПЖ составила 8 с. Мин, Макс=(6-12) е., а в хо:ггрольной группе 15 с. Мин, Макс=(13,7-!7), р=0,439. Максимальная объемная скорость потока мочи (ртах) в труппе РПЖ медиара составила 14,1 мл/с Мин, Макс= (9,2-18,3) в контрольной труппе медиана составила 13,4 мл/с Мин, Макс= (9,9-16,7), уровень значимости р<0,001. Медиана средней скорости потока мочи (Оауе) мл/с в группе больных РПЖ составила 8,6 мл/с Мин, Макс=(5-11,2), в контрольной группе 6,7 мл/с Мин, Макс= (5-9,6), р =0,757. Объем выделенной мочи существенно не различался, в группе РПЖ равнялся 242 мл Мин, Макс=(168-365), в группе ДГПЖ медиана составила 233 мл Мин, Макс= (168-298).

График №9

При сравнении показателей урофлоуметрии до и после РПЭ время мочеиспускания (Т100) до РПЭ составила 28 с Мин, Макс= (22-55), через 6 мес после

График №8

РГ1Э 23c Miiü, Макс= (13-32), через 12 мес после РПЭ 15 с Мин, Макс= (12-18) р<0,001. По результатам оценки максимальной объемной скорости з исходной группе Qmax составила 14,1 мл/с Мин, Маке= (9,2-18,3), через 6 мес, 14,2 мл/с Мин, Макс= (6-10) и через 12 мес. 15,2 мл/с Мин, Маке= (12,7-17,8). Средняя скорость потока мочи исходно составила 8.6 мл/с Мин, Макс= (5-11), через 6 месяцев после операции 10,6 мл/с Мин, Макс= (6,8-12,6), через 12 месяцев после операции 11,0 мл/с Мин, Макс= (8,3-12,7), р=0.069. Объем выделенной мочи составил 242 мл (168-365) и через 6 месяцев после РПЭ 194 мл (138-282), через 12 месяцев после РПЭ 219 мл (¡78-292), р=0,003. Время мочеиспускания в динамике уменьшилось, а максимальная объемная и средняя скорость потока мочи увеличилась, что свидетельствует об улучшении функции мочеиспускания.

ж- С

! П

¡¡5, ИЧзгезбыес

I | ■ 12 мес

Л й

1111

T1QO Оли iiM:

График ДНО

При проведении корреляционного анализа показателей урофлоуметрии и клинических данных обнаружена взаимосвязь объема мочевого пузыря до РПЭ и максимальной объемной скорости протока через 6 меся lie в после операции

График №11

4) Сравнительный анализ показателей качества жизни, уродинамики и эректильной функции в зависимости от модификации хирургической техники

радикальной простатэктомии (сохранение или резекция шейки мочевого пузыря, сохранение сосудисто-нервных пучков)

Эректильная дисфункция в предоперационном периоде наблюдалась у 87% больных РПЖ После выполнения РПЭ с нервосберегающей техникой частота эректильной дисфункции составила 43%, в то время как в группе без сохранения сосудисто-нервных пучков - 100% Мы также сравнили медианы суммы баллов между группами больных в предоперационном периоде, с нервосберегающей техникой (с одной и двух сторон) и без сохранения сосудисто-нервных пучков Обнаружено, что пересечение сосудисто-нервных пучков приводит к значимому уменьшению суммы баллов по анкетам (р<0,001), билатеральное сохранение сосудисто-нервных пучков ассоциируется с наибольшей суммой баллов Выявлена также отрицательная корреляционная взаимосвязь между возрастом и суммой баллов у пациентов в предоперационном периоде (коэффициент корреляции Пирсона г= -0,32, р=0,005), больные старшего возраста имеют признаки эректильной дисфункции до проведения РПЭ

В группе больных РПЖ до РПЭ сумма баллов составила 17 Мин, Макс= (5-21) В группе больных ДГПЖ сумма баллов составила 16 Мин, Макс= (1-21) Результаты статистически незначимые Результаты схематично представлены на коробочном графике

Сравнение эректильной функции при помощи вопросника МИЭФ-5 в зависимости от сохранения сосудисто-нервных пучков (группа 1 п=23, группа 2 п=99) Как и ожидалось, в группе с сохранением сосудисто-нервных пучков эректильная "функция статистически значимо выше по сравнению с группой без сохранения с н п

24

I 1

График №13

МИЭФ-5

1 о й я £

График №14

При сравнении эректильной функции у пациентов после РПЭ сумма баллов через 6 мес. значительно снижается. Через 12 мес. отмечаем повышение зрекгильной функции. Р<0,001

График №15

Показатели КЖ (сохранение или рмекця.ч шейки МП)

шз

График №16

Показатели урофлоуметрии. максимальной объемной скорости потока мочи (сохранение или резекция ¡ней к и МП), мы оценили качество жизни и показатели

уродинамики при выполнении двух вариантов РПЭ - с сохранением или резекцией шейки мочевого пузыря Оказалось, показатели уродинамики существенно не отличаются между группами (р>0,05)

| 1ЫО ! тело

График №17

Наиболее значимый параметр урофлоуметрии, время достижения максимальной скорости потока мочи был наименьший в группе с сохранением шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков

ГОД 1 г 9 V** *

График №18

Сравнение между группами эректильной функции у пациентов после РПЭ при помощи вопросника МИЭФ-5

Эректильная функция в группе с сохранением сосудисто-нервного пучка, но без сохранения шейки мочевого пузыря статистически значимо выше по сравнению с остальными группами

Выводы

На основании анализа полученных в проведенном нами исследовании данных можно сделать следующие выводы'

1) Общее качество жизни больных РПЖ по данным анкетирования не отличается от качества жизни больных ДГПЖ (р=0,749) Качество жизни через 6 и 12 месяцев после РПЭ не ухудшается по сравнению с исходными данными (р=0,073)

2) Функция мочеиспускания больных РПЖ лучше по сравнению с больными ДГПЖ (р<0,001) Через 6 и 12 месяцев после РПЭ отмечается улучшение мочеиспускания по сравнению с исходными данными (р=0,039)

3) В период до 6 месяцев после РПЭ недержание мочи отмечено у 72% больных Через 6 месяцев после РПЭ стрессовое отмечено у 40% и через 12 мес стрессовое отмечено у 24% Тотального недержания мочи не отмечено

4) Снижение эректильной функции наблюдалась у 87% больных РПЖ до РПЭ и 89% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы сопоставимой возрастной группы (р=0,955) После выполнения РПЭ с нервосберегающей техникой эректильная дисфункция наблюдалась у 43% больных, при РПЭ без сохранения сосудисто-нервных пучков эректильная дисфункция составила 100%

5) Сохранение или резекция шейки мочевого пузыря не влияет на показатели уродинамики, скорость восстановления мочеиспускания и частоту недержания мочи после РПЭ (р>0,05)

Практические рекомендации:

1 Рекомендуется у больных раком предстательной железы оценивать общее качество жизни, качество жизни в отношении мочеиспускания с помощью стандартизованных вопросников 1Р88, ЕСЖТС (2Ь(2-с30 V 3 до оперативного лечения, что позволит прогнозировать качество жизни в позднем послеоперационном периоде

2 Необходимо проводить урофлоуметрию до РПЭ для оценки объективизации исходных нарушений мочеиспускания, и после РПЭ с целью контроля восстановления функции мочеиспускания

3 По данным стандартизованного вопросника МИЭФ-5 необходимо оценивать уровень сексуальной функции до РПЭ, при сумме баллов более 21 возможно выполнение нервосберегающей операции

4 Нецелесообразно сохранять шейку мочевого пузыря при радикальной простатэктомии, в связи с высоким риском выполнения нерадикальной операции Резекция шейки мочевого пузыря не сопровождается значимыми нарушениями качества жизни и мочеиспускания по сравнению с сохранением шейки мочевого пузыря

Список работ по теме диссертации:

1 «Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы» -Русаков И Г, Алексеев Б Я, Воробьев Н В, Быстрое С В - Тезисы докладов третьего международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака предстательной железы», Нижний Новгород, 16-17 июня 2003 г, стр 46-48

2 «Хирургическое лечение местно-распространенного рака предстательной железы» - Алексеев Б Я, Русаков И Г, Воробьев Н В, Быстров С В , Поляков В А - Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний (Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Обнинск, 2-3 октября 2003 г), стр 14-15

3 «Неоадъювантная и адъювантная терапия при хирургическом лечении локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы» -Русаков И Г, Алексеев Б Я, Воробьев Н В , Поляков В А, Быстров С В -Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний (Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Обнинск, 2-3 октября 2003 г), стр 135-137

4 «Показатели уродинамики после радикальной простатэктомии» - Быстров С В - Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва, 10-12 сентября 2003 г

5 «Результаты хирургического лечения локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы» - Алексеев Б Я, Русаков И Г, Воробьев Н В , Быстров С В - Материалы Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 19-21 ноября 2003 г

6 «Качество жизни больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии» - Алексеев Б Я, Воробьев Н. В , Быстрое С В - Материалы Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 19-21 ноября 2003 г

7 «Уродинамические показатели у больных раком предстательной железы после позадилонной радикальной простатэктомии» - Быстров С В , Алексеев Б Я,

Русаков И Г - Материалы Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 19-21 ноября 2003 г

8 «Радикальная простаэктомия с обработкой дорсального венозного комплекса при раке предстательной железы» - И Г Русаков, Б Я Алексеев, Н В Воробьев, В А Поляков, С В Быстрое Методические рекомендации МНИОИ им П А Герцена, 2004 г

9 «Функциональные результаты хирургического лечения рака предстательной железы»- Алексеев Б Я, Быстров С В Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Ростов на Дону, 2005 г)

10 «Эректильная дисфункция у больных раком предстательной железы после радикальной простаэктомии» - Алексеев Б Я, Быстров С В Материалы Всероссийской конференции «Мужское здоровье», Москва, 2005 г

11 «Качество жизни и показатели уродинамики у больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии» — Русаков И Г, Алексеев Б Я , Быстров С В - Российский Онкологический журнал, Москва, №1 2005 г стр 16-18

12 «Способ формирования везико-уретрального анастомоза при позадилонной радикальной простатэктомии» - В И Чиссов, И Г Русаков, Б Я Алексеев, В А Поляков, Н В Воробьев, С В Быстров - Методические рекомендации для врачей ФГУ МНИОИ им ПА Герцена Росздрава, 2006-12 с-ил

13 «Нервосберегающая радикальная простатэктомия при локализованном и местно - распространенном раке предстательной железы» - И Г Русаков, Б Я Алексеев, С В Быстров, Н В Воробьев, В А Поляков - Методические рекомендации для врачей ФГУ МНИОИ им П А Герцена Росздрава, 2006-14 с -ил

14 «Оценка качества жизни пациентов после позадилонной радикальной простатэктомии» - Быстров С В - Актуальные вопросы онкоурологии (Материалы Всероссийской школы молодых онкологов - Москва, 6 октября 2006г, стр 5-6

15 «Расширенная цистпростатвезикулэктомия при инвазивной аденокарциноме с атипическим клиническим течением» - Русаков И Г, Алексеев Б Я, Быстров

С В - Российский Онкологический журнал, Москва, №4 2007 г (принята к печати)

Список сокращений

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

КЖ - качество жизни

ЛАЭ - лимфаденэктомия

ПЖ - предстательная железа

ПСА — простатспецифический антиген

РПЖ - рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

ЭД - эректильная дисфункция

Подписано в печать 12 09 2007 г Исполнено 12 09 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 705 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы

В последние 30 лет во всех странах мира, в том числе и в России, отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). В настоящее время РПЖ - одно из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин, причем не только пожилого возраста. Всё чаще РПЖ выявляют у работоспособного молодого поколения мужчин от 40 до 60 лет.

В США РПЖ находится на 1-ом месте в структуре онкологической заболеваемости и на 2-ом по частоте летальных исходов от мужского населения онкологических заболеваний, занимая 4-е место среди всех причин смертности [28],[39]. В странах Европейского сообщества ежегодно выявляют более 85000 новых случаев заболевания, что служит причиной 9% смертей мужского населения от рака [60]. В России распространённость РПЖ также высока, опухоли предстательной железы (ПЖ) занимают 4-е место среди всех злокачественных новообразований у мужчин и 3-е - в структуре смертности мужского населения старше 70 лет. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 5,7%, смертности — 4,8%, а среди мужчин 40-49 лет показатель заболеваемости вырос за 10 лет более чем в три раза. По прогнозам, из тысячи сорокалетних мужчин в России на протяжении предстоящей жизни 10 рискуют заболеть раком предстательной железы и 7 — умереть от данного заболевания. Таким образом, РПЖ — широко распространённое в России заболевание с высокими показателями темпов прироста заболеваемости и смертности [13].

Основными методом лечения РПЖ на стадии локализованного и местно-распространенного процесса является хирургическое лечение (радикальная простатэктомия, РПЭ).

Хирургическое лечение рака предстательной железы является одним из основных вариантов местного лечения, которое позволяет достигать хороших онкологических и функциональных результатов [1], [5], [6], [10], [24], [35], [43], [127], [133].

Хирургическое лечение обладает рядом несомненных преимуществ перед другими вариантами терапии: радикальное удаление опухоли и регионарных лимфатических узлов, точное стадирование опухолевого процесса, излечение сопутствующей гиперплазии ПЖ, удобный и надежный мониторинг больных в послеоперационном периоде на основе определения уровня ПСА. В то же время РПЭ, являясь хирургическим методом лечения, сопряжена с риском возникновения осложнений. Кроме того, в послеоперационном периоде могут наблюдаться такие осложнения, как недержание мочи, стриктура уретры и эректильная дисфункция (ЭД). Частота развития осложнений и функциональных нарушений после РПЭ значительно варьирует, по данным разных авторов, что связано как с ожжет быть обусловлено как неодинаковым опытом выполнения операции, так и с различным контингентом больных, которым выполняют оперативное вмешательство [14], [15]. Несмотря на то, что в онкологических и урологических клиниках накоплен большой опыт выполнения РПЭ, ряд вопросов, связанных с техническими и методологическими особенностями выполнения данного оперативного пособия, до сих пор остается дискутабельным.

За последние десятилетия, благодаря совершенствованию методов ранней диагностики и более объективного стадирования заболевания, а также методики выполнения РПЭ, всё чаще удаётся полностью излечить пациента от РПЖ, с низкой частотой интра и послеоперационных осложнений и сохранении дооперационного качества жизни (КЖ). В России в настоящее время внедряются программы ранней диагностики РПЖ, что привело к увеличению числа пациентов с локализованными формами заболевания при которых возможно выполнить РПЭ, что снижает вероятность осложнений и улучшает КЖ пациентов. Однако остаются малоизученными вопросы, касающиеся улучшения КЖ пациентов, перенесших РПЭ.

Цель исследования — комплексная оценка функциональных результатов радикальной простатэктомии и оптимизация выбора модификации операции на основе определения параметров качества жизни больных

Задачи:

1. Оценить параметры качества жизни больных локализованным и местно-распространенным РПЖ до и после радикальной простатэктомии, а также мужчин сопоставимой возрастной группы с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

2. Изучить частоту развития недержания мочи и эректильной дисфункции у больных РПЖ до и после радикальной простатэктомии и у мужчин сопоставимой возрастной группы с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

3. Изучить показатели уродинамики у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ до и после радикальной простатэктомии и у мужчин с ДГПЖ методом урофлоуметрии

4. Провести сравнительный анализ показателей качества жизни, уродинамики и эректильной функции в зависимости от модификации хирургической техники радикальной простатэктомии (сохранение или резекция шейки мочевого пузыря, сохранение сосудисто-нервных пучков).

Научная новизна

В работе проведена интегральная оценка функциональных результатов позадилонной РПЭ с определением параметров общего качества жизни, а также функции мочеиспускания и эректильной функции у больных РПЖ. Впервые проведено сравнение качества жизни и показателей мочеиспускания, больных РПЖ до и после операции и мужчин с ДГПЖ. Показано, что качество жизни больных после РПЭ не ухудшается, а функция мочеиспускания улучшается по сравнению с исходной.

На основе применения урофлуометрии до операции и в послеоперационном периоде исследована динамика восстановления мочеиспускания у больных после РПЭ. Изучена частота полного и стрессового недержания мочи у больных РПЖ до и после операции и у мужчин с ДГПЖ.

Проведено исследование эректильной функции у больных РПЖ, показана высокая частота исходных нарушений потенции до операции, изучена частота развития эректильной дисфункции после РПЭ в зависимости от сохранения или резекции кавернозных нервно-сосудистых пучков.

Впервые проведен анализ влияния сохранения шейки мочевого пузыря во время РПЭ на функцию мочеиспускания после операции, показано, что резекция шейки не приводит к увеличению частоты недержания мочи и ухудшению параметров мочеиспускания. Практическая значимость

В диссертационной работе показана актуальность исследования качества жизни больных РПЖ, которым планируется проведение хирургического лечения. Представленные методики анкетирования больных и проведения уродинамических исследований позволяют адекватно оценивать функцию мочеиспускания и эректильную функцию больных РПЖ на дооперационном этапе, на основании чего возможно прогнозировать функциональные результаты РПЭ.

Выявлено, что снижение качества жизни больных в послеоперационном периоде связано, в основном, с недержанием мочи в течение первых 6 месяцев после РПЭ. Отмечено, что через 12 месяцев после операции происходит восстановление дооперационного уровня качества жизни больных и улучшение функции мочеиспускания по сравнению с дооперационным периодом.

Установлено, что резекция шейки мочевого пузыря не приводит к увеличению вероятности развития недержания мочи и удлинению сроков восстановления мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Показана высокая частота снижения эректильной функции у больных РПЖ на дооперационном периоде. Установлено, что нерво-сберегающая техника РПЭ позволяет сохранить эректильную функцию только у 45% больных.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе: 2 - в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, • 2 пособия для врачей, 1 патент на изобретение «Способ -формирования везико-уретрального анастомоза» от 27.05.2005 года (№2252718).

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты внедрены в работу онкоурологического отделения ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, а также онкоурологических отделений Московского городского онкологического диспансера и ГКБ №57. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, использованы в материалах методических рекомендаций и пособий для врачей.

Объём и структура работы

Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, включают 33 рисунка и 8 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов и результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Выводы

На основании анализа полученных в проведенном нами исследовании данных можно сделать следующие выводы:

1) Общее качество жизни больных РПЖ по данным анкетирования не отличается от качества жизни больных ДГПЖ (р=0,749). Качество жизни через 6 и 12 месяцев после РПЭ не ухудшается по сравнению с исходными данными (р=0,073).

2) Функция мочеиспускания больных РПЖ лучше по сравнению с больными ДГПЖ (р<0,001). Через 6 и 12 месяцев после РПЭ отмечается улучшение мочеиспускания по сравнению с исходными данными (р=0,039).

3) В период до 6 месяцев после РПЭ недержание мочи отмечено у 72% больных. Через 6 месяцев после РПЭ стрессовое отмечено у 40% и через 12 мес. стрессовое отмечено у 24%. Тотального недержания мочи не отмечено.

4) Снижение эректильной функции наблюдалась у 87% больных РПЖ до РПЭ и 89% больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы сопоставимой возрастной группы (р=0,955). После выполнения РПЭ с нервосберегающей техникой эректильная дисфункция наблюдалась у 43% больных, при РПЭ без сохранения сосудисто-нервных пучков эректильная дисфункция составила 100%.

5) Сохранение или резекция шейки мочевого пузыря не влияет на показатели уродинамики, скорость восстановления мочеиспускания и частоту недержания мочи после РПЭ (р>0,05).

Практические рекомендации:

1. Рекомендуется у больных раком предстательной железы оценивать общее качество жизни, качество жизни в отношении мочеиспускания с помощью стандартизованных вопросников IPSS, EORTC QLQ-сЗО v.3. до оперативного лечения, что позволит прогнозировать качество жизни в позднем послеоперационном периоде.

2. Необходимо проводить урофлоуметрию до РПЭ для оценки объективизации исходных нарушений мочеиспускания, и после РПЭ с целью контроля восстановления функции мочеиспускания.

3. По данным стандартизованного вопросника МИЭФ-5 необходимо оценивать уровень сексуальной функции до РПЭ, при сумме баллов более 21 возможно выполнение нервосберегающей операции.

4. Нецелесообразно сохранять шейку мочевого пузыря при радикальной простатэктомии, в связи с высоким риском выполнения нерадикальной операции. Резекция шейки мочевого пузыря не сопровождается значимыми нарушениями качества жизни и мочеиспускания по сравнению с сохранением шейки мочевого пузыря.