Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у некоторых групп больных онкологическими заболеваниями в процессе лучевой и химиотерапии

ЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

РГб и,

2 3 КЮп На.правах рукопи :и

ЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТО * СИСТЕМЫ У НЕКОТОРЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ПРОЦЕССЕ ЛУЧЕВОЙ И ХИМИОТЕРАПИИ

Специальность 14.00.19 Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Обнинск -1997год

Работа выполнена в Медицинском радиологическом научном центре РАМ]

Научные руководители: академик РАМН А.Ф. ЦЫБ ,

доктор медицинских наук, профессор О.Ю. АТЬКОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Р.И. ГАБУНИЯ доктор медицинских наук, профессор М.А. КАПЛАН

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский онкологичес институт им. П.А. ГЕРЦЕНА МЗ РФ

Защита состоится '¿¿■■¿¿У^ 1997 г.

в часов на заседании Диссертационного совета Д 001.11.01 при Медици радиологическом научном центре РАМН (249020, г. Обнинск, Калужской ул. Королева, 4 ). - х

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медищп радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан " _1997 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.А. КУЛИКОВ

Актуальность проблемы. Прогресс современной онкологии достигнут г > огом благодаря разработке новых методов лучевой и химиотерапии, а также г : ибинаций /Герасименко В.Н., 1992/. В то же время лучевые и миотерапевтические воздействия занимают одно из лидирующих мест по частот е яжести вызываемых ими осложнений со стороны различных органов и систем, в vi числе сердечно-сосудистой /Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И., 1981, лдобенко Г.В. и соавторы, 1995/.

Исследователями этой проблемы приводятся данные, колеблющиеся от щсих, казуистических находок, до 84% случаев /Velebit V. et al., 1986, Комарова Ф., 1973/. Значительная вариабельность приводимых данных объясняется, п> димому, как разными методами химиолучевого лечения и возрастными нтингентами больных, так не в меньшей мере методологически'; и агностическими подходами, прнмеиччпхимпся с целью оцег и рдиоваскулярной функции.

В то же время имеется крайне незначительное количество публика! г и. 'священных раннему выявлению сердечной дисфункции у болы? -х гкозаболеваниями с помощью нагрузочных проб /Applefeld М.М., Wiemik P.1!., »83, Golden N. et al., 1989/. Кроме того, подавляющее количество исследоваг ii'i 1ело целью лишь оценку кардиодепрессивного влияния протлвооггухолев< г о :чения, оставляя без внимания возможность возникновения и функционирова) чя (аптационных реакций сердечной деятельности.

Целью работы было изучение диагностической значимо ш гьтразвукового мониторинга сердечной деятельности, в том числе с пользованием нагрузочного теста, для оценки кардиологического crrai са эльных онкозаболеваниями в процессе их противоопухолевого лечения.

Для достижения поставленной цели было намечено решение следующих аада" . Установить влияние доз радиационного воздействия на медиастинальг го область, полученных на этапах лучевой терапии больными раком пгацевол ■ и гемобластозами, или доз антрациклиновых антибиотшеов в процс се химиотерашш больных остеогенной саркомой, на анализ1фуемые показа! чи кардиогемодинамики. . Определить индивидуально-типологические особенности сердеч ой деятельности у перечисленных групп пациентов до начала лечения и в проц се лучевой и химиотерагош. 5. Оценить диагностическую значимость изучаемых параметров ЭхоПК' у бследованного контингента больных при проведении нагрузот то токсического теста (ГТС-10).

4. Определить возможности и ограничения проведения предложенных методи исследования у разных групп больных онкологическими заболеваниями.

Научная новизна и практическая значимость. Впервые на осног комплексного подхода с использованием неинвазивных методик - ультразвуковог исследования сердца и гипоксического нагрузочного теста - проведен мониторш функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациенто! страдавших различными злокачественными новообразованиями с учетом и принадлежности к разным возрастным группам и получавших различие противоопухолевое лечение. На основании полученных данных обнаружен дозовозависимые кардиодепрессивные эффекты лучевого и химиотерапевтическо! компонентов противоопухолевой терапии и выдвинута концепщ функционирования компенсаторных механизмов сердечной деятельност включающихся на разных этапах противоопухолевого лечения.

Предлагаемый диагностический подход может быть использован как научных исследованиях - для оценки кардиодепрессивного действия новь противоопухолевых препаратов или методик лечения, так и в практическс медицине - в качестве мониторинга кардиальной функции у больных в процес< противоопухолевого лечения. Метод может использоваться в амбулаторных стационарных условиях.

Внедрение в практику результатов исследования. Основные положения выводы диссертации внедрены в практической работе клинического сектора МРК РАМН. По материалам диссертации опубликовано 6 статей, в том числе одна -иностранной печати, которые могут служить рекомендацией для широкого кру специалистов, занимающихся исследованиями и практической работой в данн области.

Основные положения диссертации доложены на конференции молода ученых и специалистов МРНЦ РАМН в 1986 году, первой Всесоюзной шке "Ультразвуковая диагностика в онкологии" в ВОНЦ в 1987 году, Всесоюзн совещании "Диагностика и лечение местных лучевых повреждений" в 1988 году.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована на науч! практической конференции клинического сектора МРНЦ РАЛ 3 февраля 1997 года.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введен обзора литературы, собственных исследований, изложенных в трех глав обсуждения полученных данных, выводов и указателя литературы, представлены источниками. Работа изложена на 99 страницах машинописного текс иллюстрирована 11 таблицами, 5 рисунками.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью изучения влияния противоопухолевого лечения на ункционирование кардиоваскулярной системы у больных опухолевыми 1болеваниями серийные ЭхоКГ и ЭхоПКГ выполнены у 173 пациентов, сходившихся на лечении в клинике МРНЦ РАМН с 1983 по 1993 год.

Весь контингент обследованных лиц с „ учетом имевшихся эзологических форм, возрастных характеристик и проводившегося лечения и Зследования был разбит на следующие группы.

В первую группу вошли 23 больных раком грудного отдела пищевода, )едний возраст которых составлял 58,8±7,8 года. Лиц моложе 45 лет было 4 3,8%/, поэтому больные этой группы в основном могут быть отнесены к згорте лиц пожилого возраста. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы традали 16 /69,6%/ пациентов этой групп?.'. Серийные ЭхоПКГ с ^пользованием нагрузки ГГС-10 удалось выполнить у 19 /82,6%/ пациент'-», учевую терапию больным раком пищевода проводили в два этапа па тпаратах "Рокус", "Агат^С" статическим способом с 3 или 4 поли"!

кедневно. На первом этапе облучения к первичному опухолевому очагу эдводили разовую очаговую дозу 2 Гр, 16 фракций, до суммарной очаговой ззы (СОД) 32 Гр. В объем облучения включали и здоровые ткани пищевода 1 протяжении 5 см ниже и выше рентгенологически определяемых границ тухоли. После двухнедельного перерыва лучевая терапия продолжалась до ОД 60-64 Гр.

Когорту больных лимфопролиферативными заболеваниями составили )4 пациента (44 мужчины и 60 женщин), страдавших лимфогранулематозом н шфосаркомами. Средний возраст больных составлял 24,7±9,7 года и только /6,8%/ были старше 45 лет. Таким образом, в основном это бьши лица ношеского и молодого возраста /23% и 70,2%/. Сопутствующая сердечио-»судистая патология диагностирована у 16 /15,4%/ пациентов. Больные :мобластозами были разделены на следующие группы. Группы Па и 116 »ставили пациенты, которым в 1983-1987 гг. проведены серийные ЭхоКГ без эименения нагрузочного теста. Численность групп составила соответственно 1 и 24 больных. Группы ПА и ПБ объединяли 24 и 12 пациент <>п, зследованных в 1987-1993 гг. с применением в качестве инструментального гтода ЭхоПКГ и нагрузочного теста - ГГС-10. По возрастным фактеристикам перечисленные группы не различались. В основе указанною пделения лежала клиническая картина заболевания - у пациентов групп Па и А симптомы интоксикации отсутствовали. У больных, вошедших в группы б и ПБ клиническая картина заболевания включала снижение псеа, юливные поты, ознобы, гипертермию. Серийные ЭхоКГ и ЭхоПКГ из т ей »горты больных лимфопролиферативными заболеваниями удалось ,(полнить 96 /92,3%/ пациентам.

Больным гемобластозами проводили комбинированное лече включавшее полихимиотерапию и облучение медиастинальной обла Полихимиотерапия проводилась по схемам ЦОПП /циклофосфан, винкрис натулан, преднизолон /или ЦВПП /вместо винкристина - винбласшн/, во случаях 1-3 цикла медикаментозной терапии предшествовали облуче средостения, проводившегося на аппаратах, применявшихся и в лече больных раком пищевода. Использовали два противолежащих - передн заднее - поля облучения. После подведения СОД 20 Гр делали перерыв дней для реализации эффекта лучевой терапии. Затем формировали но меньших размеров, поля облучения и продолжали лучевую терапию до ( 40 Гр.

Больные остеогенной саркомой принадлежали к детскому возр (средний возраст 13,7+4,7 лет). Разделение их на группы Ша и ША (17 i больных) осуществлено на основании примененных диагностических мето Первым из них в 1983-1987 гг. выполнялись ЭхоКГ без нагрузки, а вторь 1987-1993 гг. - ЭхоПКГ с гипоксической пробой. Серийные ЭхоКГ и Эхо! удалось выполнить у всех больных остеогенной саркомой.

В качестве противоопухолевых агентов у больных остеогеь саркомой использовались антибиотики антрациклинового ряда: адриами

рубомицин, доксорубицин или фарморубицин из расчета 30 мг/м^. лечении применялась схема дробно-протяженного режима введения лека! которая предусматривала два цикла химиотерапии ^ интервалами между н 10-14 дней. Поддерживающие курсы химиотерапии проводили через месяца.

Ультразвуковые исследования сердца - ЭхоКГ и ЭхоПК выполнялись у больных по стандартным методикам на аппаратах "Aloka-и "Echosector-I".

Нагрузочный тест осуществлялся с помощью модифицирован! аппарата "РО-5", через маску которого пациенту в течение 5 минут подава смесь, содержащая 10% кислорода и 90% азота /ГГС-10/, после регистрировалась постнагрузочная ЭхоПКГ.

На эхокардиограммах производились измерения: частоты сердеч сокращений (ЧСС), конечных диастолического и систолического разм левого желудочка сердца (КДР и КСР). На основании полученных дан производились расчеты степени укорочения передне-заднего размера ле: желудочка сердца (% AS), конечных диастолического и систоличеа объемов (КДО и КСО), ударного объема (УО), минутного об; кровообращения (МОК) а также, с учетом длительности периода изгн; (ПИ) - скорости циркуляторного укорочения волокон миокарда (Уср)-

эхополикардиограммах также измеряли длительность периода напряж (ПН), что служило основой для расчета индекса Вейслера (ПН/ПИ).

Сташсшческая обработка полученных результатов проведена с пользованием критерия Стьюдента и многофакторного анализа вариации -ограммный пакет "Statgraf".

Исходные исследования проводились всем больным до начала *ения. В процессе противоопухолевой терапии алгоритм их выполнения in сопряжен с получением пациентами определенных доз облучения области гдостения или доз антрациклиновых антибиотиков. У больных раксм щевода и гемобластозами исследования проведены при достижении на диастинальную область СОД 20 Гр и 40 Гр (у больных I группы также 60 >). У пациентов, страдавших остеогенной cap; • мой, кардиомбниторпнг

оводилм начиная с кумулятивной дозы антрациклиноп 200 мг/м-, а в

следующем после каждого получения препаратов в срСД 100 мг/м^. Кроме го, для оценки отсроченной во времени кардиотоксичносш трациклиновых антибиотиков, ЭхоПКГ выполнялись также после рерывов в химиотерапии, в среднем через 3,7±0,68 (в тексте и таблицах 4) сяца.

Данные серийных ЭхоПКГ, выполненных у больны), раком щевода в покое при облучении медиастинальной области в срСД 40 п 60 Гр, зволили установить достоверное возрастание величины индекса Вейслера отношению к исходному уровню на 1,3% и 2,0% соответственно /р<0,02 и 0,001/. Частота пульса увеличилась у пациентов при окончании лечения на >% /р<0,05/. Многофакторным анализом вариаций установлен зовозависимый характер изменений данных параметров в процесс'' чучевой рапии /р<0,008 и р<0,05/.

Полученные данные, таким образом, свидетельствуют о зникновении вначале более тонких нарушений сердечной деятельности, торые предшествовали включению компенсаторного энергоемкого онотропного механизма деятельности миокарда.

Из представленных в таблице 1 результатов исследований с нагрукои XM0, однако, следует, что на индуцируемые гипоксией сдвиги ЧСС в юцессе лучевой терапии больных группы 1 дозовый фактор влияния не азывал. По-видимому, это отражает ограниченное значение увеличения стоты пульса в компенсаторно-приспособительных реакциях сердечно-судистой системы у лии пожилого возраста.

Уменьшение реактивности ПН/ПИ при облучении области едостения в СОД 40 Гр и 60 Гр составило 1,3% и 1,7% и сохраняло зовозависимый характер.

Величины коэффициентов "нагрузка/контроль" параметров Таблица серийных ЭхоПКГ у больных раком пищевода

Показатели Этапы лечения и кардиологического мониторинга I

ЭхоПКГ до начала лечения срСОД 20Гр срСОД 40Гр срСОД бОГр

ЧСС 1,078+0,008 1,08210,008 1,10010,010 1,10710,011 р*<0,05 р<0,08

КСО 0,989±0,003 0,99510,003 0,99810,002 р*<0,02 1,00010,0001 р*<0,002 р<0,02

УоДБ 1,026+0,006 1,02610,004 1,00910,004 р*<0,03 1,00610,004 р*<0,01 р<0,03

УО 1,030±0,006 1,04310,008 1,02010,008 1,01310,008 р<0,04

ПН 0,943±0,004 0,948+0,003 0,94410,002 0,94310,004 р<0,7

пи 1,008±0,004 1,008+0,004 0,99510,003 р*<0,02 0,99010,003 р*<0,001 р <0,002

ПН/ПИ 0,938±0,002 0,94210,003 0,95010,002 р*<0,001 0,95410,002 р*<0,001 р<0,0001

При проведении в процессе лечения нагрузочного теста обнаруя также дозовая зависимость вызываемых гипоксией сдвигов КСО, %Д8, У ПИ. Вклад в гемодинаимку КСО при увеличении радиационного воздейст на средостение монотонно снижался и при окончании терапии возникла ареактивность.

При достижении срСОД 20 Гр реакция на гипоксию УоДБ сохрани] на исходном уровне, а УО - недостоверно возросла, что указывает на нал1 определенного миокардиального резерва. Продолжение радиациош воздействия на миокард повлекло уменьшение их ответа на нагрузку. Бли: направленность установлена на этапах кардиомониторинга больных ра пищевода и для нагрузочных коэффициентов ПИ. Следует отметить, чтс начала лечения и при СОД 20 Гр величина коэффициента "нагрузка/контр( ПИ превышала 1,0 , то есть в ответ на нагрузку происходило его удлине свидетельствующее о наличии резервов сердечной деятельности. Облуч( миокарада в процессе продолжавшейся лучевой терапии привелс прогрессивному укорочению ПИ по отношению к его длительностям нагрузки. Таким образом, большинство анализируемых параметров ЭхоГ отражало нарастающее снижение функциональных возможностей миокг при его облучении. Некоторые показатели в начале радиациош воздействия сохраняли стабильность или даже несколько активизировали < вклад в поддержание адекватной гемодинамики. Проведение нагрузоч исследований позволило установить сдвиги кардиальной функции в б< ранние сроки наблюдения и со стороны большего количества анализируе параметров.

¡личия параметров гемодинамики между группами больных гемобластозамм I выполнении исследований в покое заключалось в большей ЧСС ■ шентов с интоксикационным синдромом до начала лечения /р<0.02/. В то ж ■ :мя этот показатель при проведении многофакторного анализа вариации » раза оказался более подверженным влиянию дозового фактора (Д) но [внению с групповой принадлежностью больных (Г). При достижении им щастинальную область СОД 20 Гр различия между группами пациентоп зелировались за счет урежения ЧСС на фоне снижения симптомоп гоксикации у пациентов группы ПБ.

При проведении исследований с нагрузкой, результаты которм; вставлены в таблице 2, установлено, что вызываемые гипоксией сдвш ч !С находятся только под влиянием дозового фактора.

Величины коэффициентов "нагрузка/контроль" параметров Таблица 2 ийных ЭхоПКГ у больных лимфопролиферативными заболеваниями

эказатели ЗхоПКГ Группы больных Этапы лечения и кардиологического мониторинга I II

до начала лечения срСОД 20 Гр срСОД 40 Гр

:с IIА (п=26) 1,062+0,003 1,080+0,003 1,09610,006 0,1 Г

II Б (п=12) 1,071±0,006 1,066+0,008 1,073+0,005 0,0001 Д

:о IIА 0,985±0,003 0,994+0,002 0,96610,002 0,1 г

II Б 0,994+0,004 0,998+0,003 0,99810,002 0,005 Д

) НА 1,046±0,005 1,058+0,006 1,02710,007 0,1 г

II Б 1,060±0,006 1,03810,010 1,02710,012 0,002 Д

с IIА 1,009±0,002 1,010+0,001 1,01110,003 0,009 г

II Б 1,018+0,005 1,017+0,003 1,01210,003 1.0 Д

IIА 0,947±0,002 0,94810,002 0,94010,003 0,005 г 0,0006

II Б 0,958±0,003 0,94410,004 0,94810,004 0,01 Д 0,0018

\ II А 1,02810,003 1,022+0,003 1,02710,004 0,004 г 0,0015

II Б 1,02310,003 1,01610,006 1,01110,005 0,0001 Д 0,0095

ПА 0,92510,003 0,92610,003 0,93510,003 0,0001 г 0,0043

II Б 0,93710,002 0,94310,008 0,94410,003 0,1 Д 0,0015

Интерпретация изложенных данных о ЧСС у лиц, страдающих зными формами гемобластозов, в процессе их противоопухолевого леченп г. наш взгляд, заключается в следующем. Преобладающее влияние дозовою ктора на хронотропную функцию миокарда у больных обеих групп, наруженное в условиях покоя, отражает, по-видимому, исчезновенге гоксикационного синдрома во время первого этапа химиолучевого лечения

у лиц группы ПБ. В условиях кислородного дефицита происходит активиза кардиальной функции, причем ее уровень у больных каждой и* групп заш только от величины радиационного воздействия на медиастинальную обла то есть дозового фактора. Под его влиянием возникают различия нагрузоч значений ЧСС, указывающие на более высокий вклад в гемодинамику дат параметра у пациентов группы ПА.

В пользу этого положения свидетельствует, во-первых, соотнонк нагрузочных коэффициентов данного параметра сердечной деятельности облучении области средостения с срСОД 20 Гр и 40 Гр у пациентов гр ПА и ПБ. У первых из них коэффициенты "нагрузка/контроль" ЧСС на : этапах лечения на 2,3% и 2,1% были более высокими, чем у вторых, вторых, у больных гемобласгозами, протекавшими без симптс интоксикации, прирост ЧСС в ответ на нагрузку носил статистич значимый характер, то есть миокард имел возможность повьши эффективности хронотропного механизма своей деятельности. У вошедших в группу ПБ, динамика нагрузочных сдвигов частоты пульс; отношению к исходному уровню не имела статистического подтверждения, может расцениваться как истощение указанной компенсато приспособительной реакции.

В основе более низкого уровня функционирования сердечной мыш лиц группы ПБ, вероятно, лежит тот факт, что установление клиничес; диагноза лимфопролиферативных заболеваний нередко занимало длителы исчисляемый месяцами, период. Наличие интоксикационного синдрома этом приводило к развитию в миокарде дистрофических изменений. Несм на исчезновение токсических влияний на сердечную мышцу в резуль первого этапа химиолучевого лечения, полного восстановления функциональных способностей не наступало. Поэтому в условиях луче воздействия на миокард его ответ на нагрузку у больных группы ПБ был ь эффективным, что и нашло отражение в динамике нагрузочных измен ЧСС.

Аналогичным образом можно объяснить и обнаруженные лишь проведении гипоксического теста в процессе лечения обследованных трансформации КСО и УО, реакция которых на различные виды нагр признается исследователями в качестве объективных крите кардиоваскулярной функции.

У пациентов, страдавших гемобластозами без интоксикацион синдрома, достижение на область средостения срСОД 20 Гр и 4( сопровождалось достоверным снижением реактивности КСО по отношен ее уровню до начала терапии. Уменьшение вклада в гемодинамику ; параметра ЭхоПКГ у больных группы ПБ также находилось под влия только дозового фактора, однако на первом этапе лечения не имело знач! отличий от исходной величины, а окончание облучения медиастинал области сопровождалось развитием его ареактивности.

О более выраженной кардиальной дисфункции у пациентос адавших лимфопролиферативными заболеваниями с наличием .»бит; штомов, можно судить и на основании дозовозависимых величин рузочных коэффициентов УО. При окончании лучевой терапии на облаоь достения реактивность анализируемого параметра снизилась у лиц группы . на 1,8%, а в группе ПБ - на 3,1%.

Временные параметры систолы- ПН и ПИ - в процессе »диологического наблюдения с применением нагрузочного теста за 1ьными обеих групп оказались подверженными влиянию как дозового, так и швидуально-типологического факторов. При этом зависимость от первого них была более значимой: для ПН - в 3,0 раза, а для ПИ - 6,3 раза.

Более высокий уровень реактивности ПН установлен у пациентов с лфопролиферативнымн заболеваниями без симптомов интоксикации только начала химиолучевой терапии.

Окончание первого ее этапа, устраняющего интоксикационным щром у лиц, вошедших в группу ПБ, привело к усилению гипоксическон 1кции этого интервала систолы на 1,5% и, соответственно, нивелированию | различий его между группами больных гемобластозамн.

Значения нагрузочных коэффициентов другого временного интервала гголы - ПИ - до начала химиолучевой терапии больных лфопролиферативнымн • заболеваниями и при достижении на ^иастинальную область срСОД 20 Гр у лиц группы ПА были недостоверно ше. При окончании лечения у этих пациентов они не приобрели значимых тичий от исходного уровня, а у больных группы ПБ отмечено их снижение 1,2%. Поэтому различия величин коэффициентов "нагрузка/контроль" ПИ аду группами обследованных лиц приобрели достоверные различия, причем жтивность ПИ у пациентов, страдавших гемобластозамн без токсикационого синдрома, была на 1,6% выше.

Таким образом, описанные изменения кардиохронодинамики п оцессе лечения больных лимфопролиферативными заболеваниями отражают г стороны химиолучевых терапевтических воздействий. Устранение токсикационного синдрома у лиц группы ПБ приводит к увеличению пстивности ПН, что может свидетельствовать о положительных сдвигах щечной деятельности. В то же время влияние ионизирующего излучения на окард, в котором в связи с длительным воздействием интоксикации звиваются дистрофические процессы, приводит в условиях нагрузочной обы к выявлению его латентной дисфункции.

На сдвиги нагрузочных коэффициентов индекса Вейслера в процесс рдиомониторинга влияние фактора групповой принадлежносш следованных лиц было в 2,9 раза более значимым. Большая зависимое г г. эго комплексного параметра кардиохронодинамики от индивидуально-пологических особенностей сердечной деятельности больных лобластозами проявлялась, на наш взгляд, статистически значимыми

отличиями между группами ПА и ПБ до начала лечения и при его окончан Реактивность индекса Вейслера у лиц, страдавших лимфопролиферативнь заболеваниями без интоксикационного синдрома, была выше, чем у пациен-группы ПБ, что подтверждает сделанный ранее вывод об уровнях сердеч! деятельности у данного контингента больных.

Полученные при проведении статистического анализа данные зависимости нагрузочных изменений У^р только от индивидуаль

типологических особенностей кардиодинамики обследованных лиц склонны объяснить тем, что влияние дозового фактора в процессе их лече! не привело к появлению достоверных отличий нагрузочных коэффициента исходного уровня. Между группами пациентов различия реактивности У обнаружены лишь при окончании первого этапа лечения, на ф исчезновения симптомов интоксикации у больных группы ПБ. Однако определенной осторожностью, можно предполагать несколько более выш уровень миокардиальной функции у лиц, страдавших гемобластозами интоксикационного синдрома. У этих пациентов направление анализируемого показателя ЭхоПКГ отражала тенденцию к возрастанию, лиц, вошедших в группу ПБ - к снижению.

Таким образом, полученные данные о динамике нагрузочных сдви параметров ЭхоПКГ, находящихся под преимущественным влиянием дозов или индивидуально-типологического факторов, или зависимые только последнего, с одной стороны, свидетельствуют о положителы кардиологическом эффекте химиолучевого первого этапа лечения болы гемобластозами с интоксикационным синдромом. С другой стороны, у э группы пациентов уровень функционирования сердечной мышцы ниже, че лиц, вошедших в группу ПА, что связано с развитием в миокарде под влиян вначале интоксикации а в последствии - радиационного воздейсп дистрофических изменений.

С клинической точки зрения результаты проведенных исследова указывают на высокую значимость ранней диагност лимфопролиферативных заболеваний, а при оценке данных инструменталы методик - на дифференцированный подход к динамике парамет гемодинамики у больных разными формами гемобластозов в процессе лечения.

Различия в исходном кардиологическом статусе между групп больных раком пищевода и гемобластозами в условиях покоя были б< существенными, что иллюстрируется следующими данными. Величины К, КСО, ПН, ПИ и ПН/ПИ у лиц группы I на 8,1%, 8,4%, 9,9%, 3,5% и 5,9% б] более высокими.

В связи с этим, углубленный анализ показателей кардиодинам проведен на основании изучения реактивности изучаемых показате ЭхоПКГ, выполненных у больных раком пищевода и лимфомами, до нач

гения и при облучении средостения в СОД 20 Гр и 40 Гр. В таблице ^ гаедены данные, характеризующие влияние дозового и индивидуально юлогического факторов на динамику нагрузочных коэффициентов ЭхоПКГ роцессе кардиомониторинга обследованных пациентов.

Величины коэффициентов "нагрузка/контроль" параметров Таблица 3 и иных ЭхоПКГ у больных раком пищевода и лимфопролиферативнымп ¡олеваниями без симптомов интоксикации

указатели ЭхоПКГ Группы больных Этапы лечения и кардиологического мониторинга I и

до начала лечения срСОД 20 Гр срСОД 40 Гр

:с I (п= 19) 1,07810,008 1,08210,008 1,10010,010 0,0002 Г 0,015

НА (п=26) 1,062±0,003 1,08010,003 1,09610,006 0,02 Д 0,0122

:о I 0,989±0,003 0,99510,003 0,99810,002 0,9 г

НА 0,985±0,003 0,99410,002 0,99610,002 0,04 Д

1 1,026+0,006 1,02610,004 1,00910,004 0,07 г

НА 1,031 ±0,010 1,03410,003 1,02410,005 0,0002 Д

> I 1,030±0,006 1,04310,008 1,02010,008 0,08 г

II А 1,04610,005 1,05810,006 1,02710,007 0,01 Д

I 0,943±0,004 0,94810,003 0,94410,002 0,002 г

II А 0,947±0,002 0,94810 002 0,94010,003 0,5 Д

А I 1,008±0,004 1,00810,004 0,99510,003 0,001 г 0,0015

II А 1,028+0,003 1,02210,003 1,02710,004 0,004 Д 0,0095

1/ПИ I 0,938±0,002 0,94210,003 0,95010,002 0,0001 г 0,0028

НА 0,92510,003 0,92610,003 0,93510,003 0,05 Д 0,0038

Только дозовый фактор у больных обеих групп оказывал влияние на гановленные изменения коэффициента "нагрузка/контроль" КСР, УоДБ, УО. ачительное преобладание его влияния по сравнению с групповой инадлежностью обследованных лиц было присуще в процессе наблюдения грузочному коэффициенту ПИ, меньшее - ПН/ПИ (соответственно л,3 и 1.4 за). Ответ на нагрузку со стороны гипоксических сдвигов ПН зависел только индивидуально-типологического фактора, а для изменений ЧСС его ияние было в 1,2 раза более значимым.

Следовательно, несмотря на достоверные групповые различия КСО, ПП ПН/ПИ в условиях покоя, их нагрузочные коэффициенты оказались лностыо или в большей мере зависимыми от дозового фактора. В связи с им можно сделать вывод о том, что в условиях нагрузочной активизации эдечной деятельности происходит определенное нивелирование

индивидуально-типологических особенностей гемодинами: присущих лицам разных возрастных групп. Возникающие в процессе луче! терапии пациентов обеих групп дозовозависимые сдвиги времени параметров ЭхоПКГ могут быть расценены как свидетельствующие о бо. низком уровне миокардиального резерва у больных старшего возраста.

Этот вывод основан на данных, характеризующих реактивность Ш ПН/ПИ - у пациентов группы ПА в течение всего периода наблюдения ответ нагрузку со стороны анализируемых временных параметров систолы б достоверно выше, чем у больных раком пищевода. Кроме того, при облучег медиастинальной области в срСОД 40 Гр нагрузочная реакция ПИ у л вошедших в группу I, заключалась в преимущественном укорочении постнагрузочной длительности к имевшейся в условиях покоя.

Вывод о более низком уровне миокардиальной функции у пациент страдавших раком пищевода, подтверждается также динамикой нагрузочь коэффициентов "/оДЭ. У больных раком пищевода облучение средостени срСОД 40 Гр повлекло снижение реактивности этого размерного показател исходному уровню на 1,7%, в связи с чем его ответ на гипоксию стал на I. менее эффективным, чем у лиц группы ПА, в процессе лечения которых сдв] нагрузочных коэффициентов %Д8 были несущественными.

Нагрузочные трансформации ЧСС, подверженные на эта] кардиомониторинга преимущественному влиянию группового фактора, та) могут быть интерпретированы, как свидетельствующие о меньшем уро миокардиального резерва у лиц пожилого возраста. В процессе луче] терапии больных лимфопролиферативными заболеваниями установл достоверное дозовозависимое увеличение ЧСС в ответ на гипоксию пациентов группы I такая реакция отсутствовала. По-видимому, это связа! ограниченным значением возрастания частоты пульса в разви компенсаторно- приспособительных реакций у этой категории больных в св с их возрастными особенностями.

Комплексный анализ данных, полученных при динамическом контр кардиоваскулярной функции у трех групп больных, которым по пов опухолей внутригрудной локализации проведена лучевая терапия, поз в ох сделать следующие выводы. Наиболее оптимальный уровень сердеч] деятельности до начала противоопухолевого лечения и на его этапах выяв у пациентов, страдающих гемобластозами, протекающими интоксикационного синдрома. Его негативное влияние на функцию миока до начала лечения у больных группы ПБ исчезает в течение первого эт химнолучевого лечения, что сопровождается положительными сдвиг; некоторых показателей ЭхоПКГ, значения которых приближают« имеющимся у пациентов группы ПА. Параметры сердечной деятельност больных раком пищевода до начала лучевой терапии существенно отличак от обнаруженных у пациентов, страдающих гемобластозами. В проц лечения динамика некоторых из них свидетельствует о нарастании отличий

'нкций миокарда между группами больных раком пищевода и лимфомамн, ичем за счет ее ухудшения у пациентов 1 группы. В то же время ряд эаметров ЭхоПКГ в течение всего периода наблюдения у обследоианных И обеих групп не имел достоверных различий, что расценено нами как (детельство определенных резервных возможностей миокарда у больных ком пищевода.

Особого внимания заслуживают результаты исследований рдиоваскулярной функции, выполненных у больных остеогенной саркомой, -первых, нет общепринятой точки зрения на толерантность миокарда к трациклиновым воздействиям. Во-вторых, именно в детском возрасте блюдается особая сенситивная фаза функционирования сердечно-гудистой системы. И, наконец, у двух пациентов группы Illa мы наблюдали звитие фатальной сердечной недостаточности.

Достоверные различия величины некоторых размерных и временно раметров ЭхоПКГ в покое к их уровню до начала лечения г процесса миотерапии больных остеогенной саркомой выявлены при дисшженгн зных суммарных доз (СД) антрациклинов. Увеличение ЧСС и величины

декса Вейслера отмечено при СД препаратов 500 мг/м^, снижение %AS и орочение ПИ - 600 мг/м^ , уменьшение У(^р- 700 мг/м^. Направленность менений указывала на снижение функциональных возможностей миокарда, 1ичем на ЧСС, %AS, ПИ и индекс Вейслера достоверное влияние оказывала личина антрациклинового воздействия (р<0,0001, р<0,0001, р<0,0005 и :0,0001 соответственно).

Обращало внимание, что динамика некоторых показателен (иобретала тенденцию к уменьшению или увеличению уже на ранних этапах чения, однако достоверный характер их отличий установлен линь при »лучении пациентами высоких доз препаратов. Данная закономерность эжет трактоваться как свидетельствующая в пользу проведения исследований нагрузкой, что и подтверждено данными, приведенными в таблице 4. При доставлении величин показателей ЭхоПКГ, полученных в условиях покоя, с : реактивностью во время гипоксических воздействий, важно отметить :едующее.

Во-первых, нагрузочные изменения пяти перечисленных показателей рдечной деятельности всегда предшествовали их трансформациям, >зникающим в условиях покоя.

Во-вторых, применение гипоксического нагрузочного фактора )зволило установить дозовозависимый характер нагрузочных елвигов еще ести показателей ЭхоПКГ, динамика которых при проведении v. .ледованни покое не имела статистического подтверждения.

В третьих, ряд анализируемых показателей внутрисердечной и :нтральной гемодинамики - ЧСС, МОК, У^р , ПН, ПИ и ПН/ПИ -

сохранял реакцию на гипоксический возмущающий фактор на протяжен всего периода кардиомониторинга, а со стороны нагрузочных коэффициен-КДО, %Д8 и УО на разных этапах химиолечения установлено возникнове] ареактивности.

Динамика нагрузочных сдвигов КСО оказалась единственн показателем, не подверженным влиянию дозового фактора. Возможно, связано с ранним, уже при срСД препаратов 400 мг/м^, выключением одногс наиболее эффективных механизмов деятельности миокарда. Поэтому ответ гипоксию, прослеживаемый со стороны %А8 и УО до примени

антрациклиновых антибиотиков в кумулятивной дозе 600 мг/м^, имел в св> основе реактивность КДО, то есть функционирование механизма Фран .Старлинга.

Достоверность отличий нагрузочных коэффициентов ЧСС исходного уровня установлена при использовании противоопухолевых аген

в срСД 300 мг/м^. Достижение кумулятивной дозы 500 мг/м^ и вь сопровождалось одновременным увеличением частоты пульса в покое и реактивности, однако прирост ЧСС в ответ на нагрузку был значител! ниже, чем возрастание анализируемого показателя в покое к уровню лечения.

Прогрессирующее падение вклада во внутрисердечную гемодинам] %А5, отмечаемое при гипоксической нагрузке, начиная с кумулятивной д<

300 мг/м^, при достижении срСД антрациклино-вых антибиотиков 700 мг привело к возникновению его ареактивности. Именно при этом уро химиотерапевтического воздействия в условиях покоя обнаруж достоверное снижение указанного параметра к его исходной величине.

Особенность нагрузочных изменений Уср на этапах лечения болы остеогенной саркомой заключалась в возрастании ее ответа на гипоксию

применения препаратов в срСОД 500 мг/м^,что свидетельствует о способно миокарда к усиленному ответу на нагрузку. Превышение указанной Д( сопровождалось снижением реактивности а также уменьшением

величины в условиях покоя.

Достоверное уменьшение гемодинамической реакции на гипоксик стороны МОК установлено в нашем исследовании при достижении высо

срСОД препаратов - 600 мг/м^ . Этот факт, а также отсутствие ареактивно данного параметра и статистически значимой его динамики в покое в тече всего периода кардиомониторинга, мы склонны объяснить его несомнен: значимостью для жизнедеятельности организма. Поддержание адекватн уровня МОК при различных видах нагрузок осуществляется за с разнообразных кардиальных и экстракардиальных механизмов. Слел отметить, что в процессе лечения пациентов других групп изменений данн

гегрального показателя кардиоваскулярной функции не обнаружено, чю щетельствует о существенном снижении кардиальной функции, дуцируемой применением антрациклинов у больных остеогенной саркомой.

Повышение реактивности ПН в пределах срСОД препаратов 300-600

м^ также, как и нагрузочные сдвиги У^р, расценено нами как щетельство функционирования компенсаторно-приспособительных (анизмов миокарда.

Динамика коэффициентов "нагрузка/контроль" ПИ и ПН/ПИ в эцессе химиотерапии пациентов группы ША, опережая возникновение их ленений в покое, указывала на снижение миокардиального резерва при :личении антрациклинового воздействия.

Изучение отсроченной кардиотоксичности антрациклинов!к гибиотиков, осуществленное нами на основании серийных исследований в "оритме примененной схемы химиотерапии больных остеогенной саркомой, зволило установить приоритет дозового фактора над временным (В). В тестве последнего мы рассматривали четырехмесячные перерывы в процессе гения пациентов группы ША.

Индуцируемые гипоксической нагрузкой на этапах здиомониторинга сдвиги ЧСС, КСО, %А5, УО, МОК, У^р и ПН были

цвержены только влиянию дозового фактора. Нагрузочные коэффициенты (О, ПИ и ПН/ПИ также в большей мере зависели от величины грациклинового воздействия (таблица 5). В связи с этим можно утверждатт. з сущность влияния временного фактора сводилась к определенной рректировке динамики трех перечисленных параметров, возникавшей во гмя перерывов в применении антрациклинов.

Величины коэффициентов"нагрузка/контроль" параметров Таблице серийных ЭхоПКГ у больных остеогеной саркомой.

Показатели Этап ■.I лечения и каолиологического монитопинга

ЭхоПКГ до начала срСД срСД срСД

• лечения 200мг/м2 300мг/м2 400мг/м2

чсс 1,05410,004 1,06210,004 1,07010,006 1,06710,004

р*<0,04 р*<0,04

кдо 1,00810,002 1,009+0,003 1,01110,003 1,01310,003

ксо 1,00510,027 0,993±0,004 0.98710,004 0,99110,004

ГоДЯ 1,05510,003 1,04810,005 1,03310,006 1,02410,007

р*<0,01 р*<0,001

УО 1,06110,005 1,05510,005 1,048+0,009 1,03310,009

р*<0,01

мок - 1,11510.007 1,10610,011 1,12010,010 1,10610,010

УсИ 1,01510,003 1,01710,004 1,02610,005 1,02910,005

р*<0,02

ПН 0,96310,004 0,96110,003 0,95010,003 0,94610,002

р*<0,01 р*<0,001

пи 1,039+0,003 1,03110,003 1,006+0,003 0,99510,003

р*<0,001 р*<0,001

ПН/ПИ 0,926+0,001 0,93210,002 0,943+0,004 0,95010,002

р*<0,01 р*<0,001 р*<0,001

Число

пациентов 11=29 п=25 п=22 п=21

Эта пы лечения и каплиологического мониторинга

срСД срСД срСД срСД 1

500мг/м2 600мг/м2 700мг/м2 800мг/м2

1,079+0^004 1,07410,005 1,08710,005 1,074±0,010 р**<0,0004

р*<0,001 р*<0,002 р*<0,001

1,006±0,003 1,00010,000 1,00010,000 1,000+0,000 р**<0,005

1,000+0,000 1,00010,000 1,00010,000 1,00010,000 р**<1,0

1,01410,005 1,00310,003 1,00010,000 1,00010,000 р**<0.00001

р*<0,001 р*<0.001 р*<0,001 р*<0,001

1,031 ±0,011 1,00610,010 1,00010,000 1,00010,000 р**<0,00001

р*<0,02 р*<0,001 р*<0,001 р*<0,001

1,115-' 0,012 1,082+0,009 1,08210,009 1,07510,012 р**<0,003

р*<0,01 р*<0,01 р*<0,01

1,022+0,005 1,014+0,003 1,013+0,002 1,00910,003 р**<0,04

0,951 ±0,003 0,954+0,002 0,96010,002 0,96510,003 р**<0,005

р*<0,01 р*<0,01

0,991 ±0,003 0,995+0,006 0,98710,002 0,99010,001 р**<0,0001

р*<0,001 р*<0,001 р*<0,00\ р*<0,001

0,961±0,002 0,96510,002 0,97110,002 0,97410.003 р**<0,00001

р*<0,001 р*<0,001 р*<0,001 р*<0,001

п=18 п=18 п=!3 п=9

Величины коэффициентов "нагрузка/контроль"параметров Таблица 5 ерийных ЭхоПКГ при определенных дозах антрациклинов и через 4. месяца _после их применения_

казатели ЭхоПКГ Этапы лечения и кардиологического мониторинга

200мг/м2 4мес. 300мг/м2 4мес. 400мг/м2 4мес. 500мг/м2 4мес.

Э. 1,009± 0,003 1,008± 3 003 1,011± 0,003 1.006± 0,002 1,013±. 0,003 1,007± 0,003 1,006± 0,003 1,001± 0,001

1,030± 0,003 1,037± 0,002 1,006± 0,005 1,023± 0,003 0,995± 0,003 1,003± 0,003 0,991± 0,003 0,993± 0,002

/ПИ 0,932± 0,002 0,930± 0,002 0,943± 0,004 0,927± 0,003 0,950± 0,002 0,944± 0,002 0,961± 0,002 0,970± 0,008

1ЛО центов п=25 п=22 п=22 п=19 п-21 п=15 п=18 п=17

Этапы лечения и кардиологического мониторинга II

Эмг/м2 1мес. 700мг/м2 4мес. 800мг/м2 4мес.

,000± ),000 1,000± 0,000 1,000± 0,000 1,000± 0,000 1,000± 0,000 1,000± 0,000 р**<0,00001, р***<0,05 0,0034 Д 0,0004 В

,996± ),006 0,988± 0,002 0,988± 0,002 0,989± 0,002 0,990± 0,001 0,989± 0,002 р**<0,00001, р***<0,007 0,0667 Д 0,0015 В

,965± ),002 0,964± 0,002 0,971± 0,002 0,966± 0,006 0,974± 0,003 0,972± 0,003 р"<0,00001, р***<0,04 0,0619 Д 0,0008 В

п=18 п=14 п=13 п=10 п=9 П=5

Направленность коррегирующих изменений КДО свидетельствовала о растающем кардиотоксическом эффекте - после интервалов я лечении активность этого параметра была ниже, чем в момент достижения едшествующих срСОД.

Нагрузочные трансформации ПИ, за исключением выявленных после пользования препаратов в кумулятивных дозах 600 и 800мг/м^ и ПН/ПИ, ответственно - 500 мг/м^, напротив, указывали на положительные сдвиги рдиохронодинамики, возникавшие во время перерывов в лечении.

В качестве резюме, обобщающего результаты исследований нкционального состояния кардиоваскулярной системы у различных групп льных онкологическими заболеваниями в процессе лучевой и химиотерапии, едставляется достаточно аргументированным изложить следующие ложения. Согласно современным взглядам на сердечную недостаточность, э понятие включает "такое патологическое состояние, когда в начале является мобилизация компенсаторных механизмов, а затем - истощение следних" /Мухарлямов Н.М., 1978/. Именно подобные взаимоотношения аптационных и дезадаптационных процессов сердечной .

деятельности на основании оценки параметров серийных ЭхоКГ и Эхо выявлены нами у больных, включенных в настоящее исследование. Т образом, данные . примененных нами инструментальных мет свидетельствуют о развитии в процессе противоопухолевого ле1 обследованных пациентов латентной сердечной дисфункции. При решении сложнейшей проблемы - "польза-вред" проводимого леч клиницистам-онкологам необходимо, в содружестве с врачами др специальностей, учитывать и кардиологический аспект применяемых мет противоопухолевого воздействия.

ВЫВОДЫ

1. Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у бол онкологическими заболеваниями, вызываемые лучевыми и антрациклино] компонентами противоопухолевого лечения, находят на его этапах отрая в динамике показателей ЭхоКГ и ЭхоПКГ. Параметры центральж внутрисердечнон гемодинамики, определяемые обеими диагностичес методиками, подвержены влиянию дозы ионизирующего излуч подведенной пациентам на медиастинальную область, или кумулятивной антибиотиков антрациклинового ряда, полученной больными в про химиотерапии.

2. Индивидуально-типологические особенности сердечной деятельн выявленные у обследованного контингента больных дотачала специфиче( лечения, сохраняют свое влияние и на его этапах. Однако полученные да позволяют отдать приоритет влияния на сердечную деятельность дозо фактору в гораздо большей мере определяющему развитие как механи повреждения, так и компенсаторно-приспособительных реакций миокарда

3. Использование нагрузочного теста - газовой гипоксической см существенно расширяет объем информации о функциональном состс сердечно-сосудистой системы у больных онкозаболеваниями в процеа лечения. Возмущающий фактор, предъявляющий повышенные требоват сердечной деятельности, позволяет выявить ранние проявления индуциру противоопухолевой терапией кардиальной дисфункции, а также оц< эффективность и объем ответных реакций сердечно-сосудистой системы.

4. Возможность выполнения ультразвуковых исследований серд получением качественного изображения его структур, составившая в н; исследовании от 82,8% до 100% обследованных лиц разных групп, позв< говорить о сравнительно незначительных технических ограничениях мет( Сравнительно невысокая стоимость, безопасность для больных и персо возможность выполнения в амбулаторных и стационарных услс позволяют рекомендовать разработанный диагностический подход использования в научной и практической деятельности учрежд здравоохранения.

la,

Практические рекомендации. Полученные в нашей работе результаты пяют дать следующие рекомендации. Наиболее рациональной областью :нения ЭхоКГ у больных онкозаболеваниями является диагностика выпотных ардитов, осложняющих течение болезни или проводимых лечебных фиятий. Диагностическая значимость этой методики в динамической оценке оваскулярного статуса в процессе их противоопухолевого лечения ниже, чем КГ, сочетающей возможности выявления морфологических i: тональных изменений сердечной деятельности. Информативность обеих ументальных методик существенно возрастает при использовании в качестве зкиГГС-10.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

робченко З.А., Товарушкин В.И. Данные электрокардиограмм при облучении стения у больных лимфогранулематозом //Медицинская радиология - 1985 -- С. 23-25.

робченко З.А., Товарушкин В.И. Результаты комплексного ультразвукового, рокардиографического и рентгенологического исследования сердеч пометой системы у некоторых групп онкологических больных при проведении юй и химиотерапии //Ультразвуковая диагностика в онкологии /Под общей :цией д. м.н. Бальтера С.А. - М.: Высшая школа, 1988. - С. 31-35.

зьмин В.П., Астапов Б.М., Бирюков А.П., Товарушкин В.И., Ромагин В.К. ико-рентгенорадионуклидная и эхокардиогра-фическая характеристика 1яния сердца после лучевой терапии опухолей средостения //Современные да оценки эффективности лучевой терапии. - Обнинск, 1988.-С. 16-18.

оваруппсин В.И., Астапов Б.М., Гусева З.А. Функциональное состояние !чно-сосудистой системы в отдаленные сроки после проведения лучевой и отерапии //Диагностика и лечение местных лучевых повреждений. - Обнинс к, , -С. 70-73.

|варушкин В.И. Оценка влияния лучевой и химиотерапии на функциональное >яние сердечно-сосудистой системы у онкологических больных с применением юй гипоксической смеси /ГТС-10///Проблемы современной онкологии: Тезисы адов IY Всероссийского съезда онкологов. - Ростов-на-Дону, 1995.- Т 1. - С. 145.

syb A.F., Korobchenko Z.A., Sobol Yu.S ', Tovaryshkin V.l., Shishkin I.P. rment of left ventricular kinetics in lymphogranulomatosis with involvement of hatic mediastinal nodes //Cor vasa 28 (5): 369-372, 1986.