Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Оценка функционального состояния интраокулярных сосудов в диагностике регионарных постконтузионных гемо- и гидродинамических нарушений с целью их оптимальной коррекции

?Г6 од

На правах рукописи Алексеева Галина Федотовна

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ СОСУДОВ В ДИАГНОСТИКЕ РЕГИОНАРНЫХ ПОСТКОНТУЗИОННЫХ ГЕМО-И ГИДРОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ С ЦЕЛЬЮ ИХ ОПТИМАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск -1997

Работа выполнена на базе Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза им. П.Г.Макарова и кафедры глазных болезней Красноярской государственной медицинской академии министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: - заслуженный врач РФ доктор медицинских наук

профессор Лазаренко В.И.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук

профессор Поспелов В.И.

- кандидат медицинских наук Похабов A.A.

Ведущая организация - Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца

Защита состоится « ^^ » ^¡^-^Л^ ¡997 года в_часов на заседании диссертационного совета К 084.49.02 Красноярской государственной медицинской академии по адресу : 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка,!

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан ¿¿^ffi^ 1997

г.

/

кандидат медицинских наук доцент

Кочетова Л.В.

Актуальность исследования. В структуре глазного травматизма удельный вес контузий имеет тенденцию к увеличению - от 7 - 9,3 % до 28 -39 % (Литвинова Л.А., 1969; Суркова В.К., 1972; Сусоров H.A., 1972; Степанов А.В.,1995). В последние годы возрастает количество так называемых "криминальных" травм глаза, среди которых контузии встречаются в 38,5 -74,2 % случаев (Аршина Ю.А., Арзамаскова Г.А.,1995; Еременко А.И., Ка-ленич Л .А.,1995; Оншценко А.Л.с соавт.,1996; Freitag S.K. et all, 1992; Liggett P.E. et all, 1990; Vinger P.F., 1992). Даже во время Великой Отечественной воины отмечена меньшая частота тупых травм глазного яблока - 17 - 22 % (Поляк Б.Л., 1953).

Для современных контузий характерны : преобладание очень тяжелых и тяжелых степенен повреждения - до 95 % , высокий удельный вес со-чепшнои патологии - до 27,9 % , неблагоприятный функциональный исход - гибель глаза у 72,2 % пострадавших (Гундорова P.A., Степанов A.B., 1994; Сулсева Б.О., 1994; Joseph Е. et all, 1992; Classe J.G., Semes L.P., 1993; Korobelnik J.F. et all, 1993).

Многие авторы констатируют, что последствия тяжелых контузий, как и ожогов, проникающих ранений глаз,'занимают ведущее место в структуре первичной инвалидности по зрению (Кашшвсов В.В., 1991; Зеленцов С.Н., 1995; Степанов A.B., 1996; Соловьев В.В. с соавт., 1997; Сухи-на Л.А. с соавт., 1997).

Отмечая разнообразие пнтраокулярных контузионных повреждений, исследователи выделяют ведущую роль нервно - рефлекторных и циркуля-торных расстройств (Фалк И.И., 1967; Мишуспш В.В., 1970; Кроль Д.С., Шелудченко В.М., 1985; Гундорова P.A. с соавт., 1986, 1994; Макарова С.М. с соавт., 1994). Тем не менее, несмотря на многочисленные публикации, во многом не ясны представления об особенностях гемодинамических и вазомоторных нарушений, например - в зависимости от локализацгаг разнообразных пнтраокулярных повреждений, немногочисленны сведения о состоянии перфузии при различных уровнях внутриглазного давления (ВГД). Не исследовано функциональное состояние внутриглазных сосудов

и мало изучена проблема лечения расстройств регионарного кровообращения после контузии органа зрения.

Изменения офтальмотонуса возникают вследствие по ¡¡рождения хрусталика, гемофтальма, которые относят к наиболее частым и тяжелым клиническим проявлениям тупой травмы глаза (Эфендиев Н.М., 1967; Гундо-рова P.A., Степанов A.B., 1994; Имшенецкая Т.А., Бирич Т.А., 1994; Freitag S.K. et all, 1992). До настоящего времени нет единого мнения исследователей о механизмах постконтузионных нарушений обмена внутриглазной жидкости (ВГЖ) при данных патологических состояниях. Не всегда удается однозначно определить направленность причинно - следственной связи между постконтузнонными нарушениями циркуляции водянистой влаги и крови.

Вышеизложенное определяет необходимость исследования патофизиологических механизмов нарушений гемо- и гидродинамики в глазу после контузил органа зрения и актуальность проблемы их коррекции с учетом выявленных особенностей.

Цель исследовании. Изучить регионарные гемо- и гидродинамические нарушения у больных с различной постконтузнонной патологией органа зрения для оптимизации тактики медикаментозного и хирургического лечения.

Задачи исследования.

1. Исследовать характер изменений местной гемодинамики и установить функциональное состояние шгграокулярных сосудов контуженного и контрлатерального глаз методом реоофтальмографии с функциональной пробой.

2. Определить выраженность трофических расстройств в структурах травмированного глаза в зависимости от состояния регионарного кровообращения после контузии органа зрения.

3. Выявить особенности гидродинамических нарушений при дислокациях хрусталика и кровоизлияниях в стекловидное тело.

4. Изучить состояние церебральной гемодинамики больных контузией глазного яблока.

5. Предложить принципы коррекции постконтузиоппых интраокулярных расстройств с учетом функционального состояния сосудов глаза.

Научная новизна исследования. Впервые у больных контузией глазного яблока определено функциональное состояние сосудов травмированного и парного глаз при различных интраокулярных повреждениях с использованием метода реоофтальмографии и умеренной локальной гипотермии в качестве функциональной пробы.

Впервые доказана диагностическая значимость для оценки нарушении регионарного кровообращения после контузии глазного яблока показателя реоофтальмограммы "период медленного наполнения", характеризующего, наряду с пнтегративными показателями "реографическнй индекс" (РИ), "реографическнй коэффициент" (РК), "показатель модуля упругости", локализацию и о с п р а в м атических расстройств гемодинамики преимущественно в сосудах микроцнркуляторного русла.

Впервые подтверждена необходимость определения типа нейро-васкулярной реакции (НВР) глаза для оценки выраженности трофических нарушений в структурах контуженного глаза.

Впервые изучено состояние церебральной гемодинамики после тупой травмы глазного яблока в зависимости от типа НВР контуженного глаза.

Практический значимость результатов исследования. Показана целесообразность определения индивидуального функционального состояния сосудов травмированного глаза для оценки характера нарушений кровообращения в остром периоде после контузии глазного яблока и в ходе динамического наблюдения.

Доказана необходимость оценки взаимоотношений поверхностей дислоцированного в стекловидное тело хрусталика с оболочками глаза для выбора тактики лечения и предупреждения развития вторичной поепсонту-знониой факотопической глаукомы.

Предложены и апробированы в клинике принципы коррекции пост-контузионных интраокулярных нарушений с учетом данных о гемо- и гидродинамических сдвигах и функциональном состоянии сосудов глаза после

тупой травмы органа зрения. Доказана эффективность предлагаемой тактики лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Повреждения глаз при экстремальных ситуациях" (г. Москва, 1995 г.), конференциях, посвященных 15 - летшо Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза (КМЦМГ) им. П.Г. Макарова и 100 - летшо со дня рождения профессора М.А.Дмитриева (г. Красноярск, 1996, 1997 г.г.), зональных конференциях офтальмологов Восточно-Сибирского региона (г.Иркутск, 1996 г.), Сибири и Дальнего Востока (г.Благовещенск, 1997 г.), научно-практической конференции, посвященной 100-летшо Вологодской офтальмологической боль-1шцы (г. Вологда, 1997 г.), заседаниях кафедры глазных болезней Красноярской государственной медицинской академии (1995 - 1997 г.г.), клинических конференциях КМЦМГ им. П.Г.Макарова (1995 - 1997 г.г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ. Получено удостоверение на ращюнализаторское предложение № 2037(выдано БРИЗ КрасГМА 3.04.97 г.) и 2 приоритетные справки по заявкам на изобретение № 96104426 от 5.03.96 г., № 97106720 от 22.04.97 г. (выданы ВНИИГПЭ).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками, содержит 19 таблиц. Вкшочает введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы. Указатель литературы содержит 261 источник информации, в том числе 174 отечественных и 87 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Контузия глазного яблока вызывает изменения кровообращения и функционального состояния сосудов травмированного и контрлатерального глаз, что выражается в различных типах нейро - васкулярных реакций глаза на функциональную пробу.

2. В результате тупой травмы глаза развиваются изменения церебрального кровообращения, зависящие от нарушений регионарной гемо-цнркуляции.

3. Причинами гидродинамических нарушений после контузии глазного яблока, сопровождающихся повышением ВГД, являются преимущественно дислокации хрусталика в стекловидное тело, реже - внутриглазные кровоизлияния.

4. Применение патогенетически обоснованной тактики лечения больных контузией глазного яблока с учетом выявленных особенностей ге-мо- и гидродинамических нарушений позволяет улучшить функциональный исход после тупой травмы органа зрения.

Материал и методы исследования. Исследование основано на результатах обследования и лечения 115 больных (118 глаз) после тупой травмы глазного яблока : 94 мужчин и 21 женщины преимущественно трудоспособного возраста (в возрасте от 21 г.до 60 л. большинство больных - 79,1 %). По социальному статусу значительная часть больных - работники физического труда (рабочие, сельскохозяйствешше работники) и не работающие (безработные, пенсионеры) - 58 и 32 человека соответственно (50,4 и 27,9 %). Бытовые травмы отмечены в 77,3 % случаев, из них в 29,6 % случаев - так называемые "криминальные". Локализация повреждения, отягощающие факторы, согласно классификации повреждений глазного яблока и его защитного аппарата Н.А.Пучковской (1988), отражены в табл.1.У 68 больных диагностирована третья степень тяжести повреждений, у 36 человек - вторая, у 14 - первая степень.

Комплексное офтальмологическое обследование больных включало определение остроты зрения, границ поля зрения, ВГД, биомикроскопшо, офтальмоскопию, электротонографшо, электр о физиологические методы (ЭФИ): определение порога лабильности зрительного нерва, критической частоты слияния мельканий, электрорепшографшо, ультразвуковую эхо-биометрию и эхографию. Состояние кровообращения в глазу и головном мозге изучали методом реографии (Кацнельсон Л.А.,1974), дополненной умеренной локальной гипотермией в качестве функциональной пробы, по

известной методике (Коршшовскни И.М., 1978). Использовали автоматизированный реографический комплекс, разработанный в КМЦМГим. П.Г. Макарова (Лазаренко В.И. с соавт., 1994), в программу компьютерной обработки которого включены восемь показателей, представленных в табл. 2, а также дикротический и дпастолическнй индексы.

По формуле НаугеЬ'а определяли диастолическое давление в глазничной артерии (ДДГА) : ДДГА = 0,8 х общее диастолическое давление + 6,95 мм рт. ст. ± 3,4. По соотношению ВГД к ДДГА вычисляли показатель трофики (Шлопак Т.В., 1977) внутриглазных, структур. Значения показателя выше 0,3 свидетельствуют об отрицательном балансе питания внутреи-штх оболочек глаза, а нормативным считают значение показателя 0,29 ± 0,01. Среднее динамическое артериальное давление (СДАД) рассчитывали по формуле \\гег1ег'а-Во^>ег'а : СДАД = диастолическое давление + (систолическое давление - диастолическое давление) х 42 / 100 (Бунин А .Я., 1971).

Таблица 1

Локализация повреждения и отягощающие факторы при контузии глазного яблока

Локализация повреждения Число глаз

из общего числа глаз 115-ти больных а б с. число уд. вес, %

118глаз 100%

вспомогательные органы и глазница глазница 19 16,1

веки 85 72,0

слезные органы 1 0,8

коныонктива 118 100

фиброзная капсула глаза роговица 59 50,0

склера 13 11,0

внутренние отделы глаза радужка 29 24,6

хрусталик 48 40,7

стеклов.тело 70 59,3

сетчатка 52 44,1

сосудастая обол. 23 19,5

зрительный нерв И 9,3

отягощающие факторы инородные тела 3 2,5

нарушения ВГД 39 33,1

инфекция 3 2,5

кровоизлияния 94 79,7

Статистическую обработку данных клинических исследований провели с использованием статистических показателей : средней арифметической простой М, среднего квадратического отклонения ст, ошибки средней арифметической т, коэффициентов ранговой н парной корреляции р и г, критерия различий Стыодснга 1, критерия соответствия %2, показателя достоверности р. Различие считали достоверным при р < 0,05.

Результаты собственных клинических исследований. Анализ показателей РОГ (см. табл.2) выявил отличия параметров реоволны травмированного и парного глаз у больных контузией глазного яблока в сравнении с нормативными, определенными ранее (Полынцев Л.А.,1996).

Таблица 2

Показатели РОГ здоровых людей и больных контузией глазного яблока

Показатели РОГ. ед. измерения Средние величины показателен, М ± ш Достоверность различий между 1-2 2-3 1-3

здоровых людей больных контузией глазного яблока

травмированный глаз парный глаз р1 р2 рЗ

1 2 3

РИ, у.е. 0,36 ±0,02 0,22 ±0,02 0,28 ±0,01 <0,001 <0,01 <0,001

РК, %0 2,81 ±0,16 1,85 ±0,09 2,17±0,Ю <0,001 <0,02 <0,01

показатель модуля упругости, % 38,65 ±1,58 30,20 ±1,08 33,99 ±1,48 <0,001 <0,05 <0,001

максимальная скорость наполнения, Ом/с 1,71 ±0,11 1,41 ±0,12 1,41 ±0,07 <0,1 >0,5 <0,02

период быстрого наполнения, с 0,202 ±0,010 0,150+0,004 0,168 ±0,010 <0,001 <0,2 <0,02

период медленного наполнения, с 0,097 ±0,009 0,073 ±0,006 0,100 + 0,008 <0.05 <0,0! >0,5

время запаздывания рео-иолпы,с 0,132± 0,005 0,137± 0,004 0,138 ±0,006 <0,5 >0,5 <0,5

показатель замедления наполнения, У.е. 2,51 ±0,05 2,23 ±0,15 2,43 ±0,12 <0,1 <0,5 >0,5

Полученные данные свидетельствуют:

Во-первых, об одинаковой продолжительности времени систолического притока крови в регионарную сосудистую сеть у лиц без офтальмо-патологии и больных контузией органа зрения.

Во-вторых, о равнозначности интенсивности пульсовых колебаний кровенаполнения и скорости распространения пульсовой волны, тонуса и эластичности сосудистых стенок магистральных и средних по калибру регионарных сосудов в поврежденном и парном глазах.

В-третьих, о локализации постконтузионных нарушений гемодинамики преимущественно в микроциркуляторном русле - снижается периферическое сосудистое сопротивление, понижается тонус при удовлетворительной эластичности стенок мелких сосудов в травмированном глазу. Учитывая, что основную часть сосудистого русла в глазном яблоке составляют мелкие артерии и капилляры (Бунин А.Я., 1971; Бунин А.Я. с соавт., 1984), можно заключить, что уменьшение значений интегратпвных показателей реоволны (РИ, РК, показатель модуля упругости) также подтверждает вывод именно о мнкроциркуляторных гемодинамнческих сдвигах.

В-четвертых, о снижении тонуса интраокулярных сосудов крупного и среднего калибра на парном глазу у больных контузией органа зрения, при сохранности эластичности сосудистых стенок. Это приводит к уменыненшо интенсивности систолического кровенаполнения, снижении объемного кровотока в бассейне глазничной артерии.

Данный факт снижения уровня кровообращения в не травмированном глазу вследствие изменения тонуса регионарных крупных сосудов, в стенках которых заложены нервные рецепторы, является примером окуло-окулярных реакций, имеющих ненро-гуморальную регуляцию. Возможно также, что уменьшение объемного кровотока контрлатерального глаза является проявлением компенсаторного механизма перераспределения объема крови для улучшения кровоснабжения травмированного глаза

Оценка результатов холодовой РОГ-пробы позволила определит!» типы НВР глаза, отражающие функциональное сост ояние интраокулярных сосудов у больных контузией органа зрения. Характеристика типов НВР

глаза, определяемых по динамике РК и ходе РОГ-исслсдовашщ с функциональной холодовой пробой, дана в работах И.М.Корниловского (1978) н Е.Н. Комаровских (1991). Однако, состояние ннтраокулярного кровообращения и сосудов глаза после тупой травмы глазного яблока в рассматриваемом аспекте нами изучено впервые.

Преобладает гипотонический тип НВР - у 73 больных (61,9 %). Из вариантов этого типа чаще зарегистрирован собственно гипотонический (СГВ) - в 27,1 % случаев : игггр а окулярные сосуды дилятированы, объем функционирующих сосудов максимален. Уровень объемного кровотока наибольший в сравнении с другими типами НВР - РК в среднем равен 2,44 ±0,16 %0.

Гипоперфузпонный вариант (ГПВ) гипотонического типа НВР отмечен в 19,5 % случаев. Понижение перфузии в интр а окулярных сосудах обусловлено чаще не низким внутрисосудистым давлением, а повышением ВГД в результате постконгузионных нарушений гидродинамики. Внутриглазные сосуды в большей степени сужены, о чем свидетельствует превышение резерва вазодилятацнн (РВД) над резервом вазоконстрикции (РВК). Уровень объемного кровотока низкий, в среднем РК = 1,53± 0,16 %о.

Волнообразный вариант (ВВ) гипотонического типа НВР глаза выявлен в 15,3 % случаев. Чередующиеся фазы сужения и расширения сосудов в ответ на функциональную пробу свидетельствуют о лабильности нервно-рефлекторных реакций, регулирующих тонус сосудов. Объемный кровоток удовлетворителен - РК в среднем = 2,10 ± 0,21 %о.

В 18,6 % случаев диагностирован гипертонический тип НВР, свидетельствующий о спазме и минимальном объеме функционирующих сосудов глаза. У больных с данным типом НВР отмечены наихудшие параметры РОГ-волнитравмировашюго глаза. Так, величина РК в среднем составила 0,97 ±0,15 %о.

Сохранность вазомоторных реакций характеризует нормотониче-ский тип НВР глаза, выявленный в 13,6 % случаев. При этом интраокуляр-

ныс сосуды умеренно расширены, о чем свидетельствуют показатели РВК и РВД (см. табл. 3). РК в среднем = 2,08 ± 0,27 %о.

Таблица 3

Показатели функционального состояния интраокулярных сосудов при разных типах НВР глаза, М ± т

Тип НВР РВК РВД

нормотоннческий 0,86 ± 0,13 0,47 ±0,13

СГВ 1,27 ±0,12 0

ГПВ 0,41 ±0,09 1,01 ±0,20

ВВ 0,77 ±0,17 0,48 ±0,14

гипертонический 0 1,41 ±0,17

ареактивный 0,26 ± 0,05 0,07 ± 0,04

В 5,9 % случаев пе отмечено реакции сосудов глаза на локальную гипотермию - арсактивный тип НВР. Внутриглазные сосуда находятся в состоянии пареза, за счет чего поддерживается относительно удовлетворительный объемный кровоток, РК = 1,99 ± 0,47 %о.

В контрлагералыюм глазу преобладают СГВ и ВВ гипотонического типа, реже выявлены другие типы и варианты НВР глаза. Определены средней силы положительные корреляционные связи между уровнями кровообращения обоих глаз (р от 0,5 до 0,6) во всех случаях, причем у больных с нарушениями вазомоторных реакций достоверность результатов выше, чем при нормогоническом и ВВ НВР поврежденного глаза.

Анализ зависимости типа НВР глаза от локализации интраокуляр-ного повреждения показал следующее. В случаях с повреждениями в заднем отрезке глазного яблока в глазу поддерживается удовлетворительный объемный кровоток - при нормотошщсском типе, СГВ, ВВ НВР (см. рис. 1). Механизмы адаптации регшшрного кровообращения после травмы различны : в одних случаях происходит умеренное расширение сосудов (нормотоническип тип и ВВ, РВК > РВД), в других - максимальная вазоди-лятация или увеличение объема регионарного сосудистого русла за счет повышения количества функционирующих капилляров (СГВ, РВД = 0, РВК максимален - см. табл. 3).

ареакт.

гиперт.

ВВ

ГПВ

СГВ

нормот.

□ 7 П6

□ 5

□ 4

□ 3

□ 2 И1

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Рис. I.Частотаконгузионньгсповре>кдешп1и1гграокуляр11ых структур соответственно чипам НВРглаза: 1 - копыонкшва, 2 - склера, 3 - радужка, 4 - хрусталик,5 - стекловидное тело, 6 - сетчатка + хорноидея, 7 - зрительный нерв

У больных с повреждениями в зоне иридо-хрусталиковон диафрагмы преимущественно зарегистрированы гипертонический и ареактивный типы, ГПВ НВР. Наиболее часто при этом определяли полный вывих хрусталика в стекловидное тело. Поскольку хрусталик и стекловидное тело принимают участие в обмене ВГЖ (Сычев Г.М. с соавт., 1993 - 1997), дислокация хрусталика вызывает нарушения гидродинамики. Это приводит в действие компенсаторный механизм для уменьшения выработки ВГЖ : снижается объемный кровоток либо путем сужения внутриглазных сосудов (ГПВ, РВК < РВД), либо в сочетании с уменьшением количества функционирующих капилляров (гипертонический тип, РВК = 0, РВД максимален).

Изменения регионарного кровообращения сохраняются на протяжении длительного времени после контузии, что подтверждают данные повторного РОГ- исследования в среднем через 4,7 мес. после стационарного лечения. Отмечено восстановление автономных механизмов регуляции ге-моциркулящш поврежденного глаза в условиях нормальпого объемного кровотока (нормогонпческий тип и СГВ НВР), о чем говорит уменьшение силы корреляционных связей между РК обоих глаз, в отличие от случаев с

неудовлетворительным уровнем кровообращения (другие варианты и типы НВР).

Гемодинамнческие сдвиги после контузии глаза характерны для церебрального кровообращения, причем как на стороне, соответствующей травмированному глазу, так и на контрлатеральной. Выявлено уменьшение величины систолического притока крови, уменьшение интенсивности пульсовых колебаний магистральных церебральных сосудов. Однако на фоне функционального снижения тонуса крупных и средних регионарных сосудов (эластотонические свойства сосудистых стенок сохранены) объемный кровоток остается на уровне нормального или увеличен. Статистический и корреляционный анализы данных РОГ- и РЭГ-исследований позволяют сделать вывод, что в бассейне внутренних сонных артерий происходит перераспределите объема поступающей крови дош улучшения кровоснабжения контуженного глаза. Эффект данной реакции в большей степени выражен в случаях, когда сохранены вазомоторные реакции в травмированном глазу - при нормотоническом Time и ВВ НВР. При ;ц)угих топах и вариантах НВР глаза эффекг компенсаторной реакции незначителен. Это связано с нарушениями регуляции сосудистого тонуса, обусловленными локализацией но-с1К01Г1ри()1шыхповрелс;Т,епий, изменениями ВГД, механической травмой сосудов, а также - с нарушением связей между местным и мозговым кровообращением соответствующей стороны (г между PK РОГ и PK ЮГ от 0,09 до 0,25).

О нарушении обменных процессов в поврежденном глазу свидетельствуют неблагоприятные значения показателя трофпки, наихудшие при ГПВ и гипертоническом типе НВР - 0,32 ± 0,02 и 0,31 ± 0,02 соответственно. Это подтвердило выводы о наиболее неблагоприятном состоянии ин-траокулярного кровобращения приданных НВР глаза, основанные на анализе параметров реоволны. При других типах и вариантах НВР показатель трофики имеет критическое значение - 0,30.

При сравнении случаев с повышенными значениями показателя трофики, ВГД, среднединамического АД в пределах каждого типа НВР (см.табл. 4) выявили, что частота повышения АД соответствует случаям с

отрицательным балансом гаггашм структур глаза или случаям с повышенным ВГД. То есть артериальная гипертония является компенсаторной реакцией на нарушение гидродинамики в глазу, повышение ВГД и расстройства регионарной микроциркуляции после травмы.

Таблица 4

Частота повышенных значений показателя трофики, ВГД, среднединамического артериального давления при разных типах НВР, %

Тип НВР Показатель трофики > 0,3 ВГД > 27 мм рт.ст. Средиединами-ческое АД >110 мм рт.ст.

нормотонический, 100% 43,8 25,0 43,8

гипотонический : - СГВ, 100% 37,5 9,4 15,6

-ГПВ, 100% 56,5 30,4 30,4

- ВВ, 100 % 50,0 5,6 22,2

I ипертоиический, 100% 45,4 22,7 22,7

ареактивный, 100% 42,9 14,3 42,9

Повышение ВГД после тупой травмы глаза обусловлено преимущественно гидродинамическими нарушениями вследствие дислокации хрусталика, реже - в связи с интраокулярными кровоизлияниями.

Особое внимание привлекли случаи с полным вывихом хрусталика в стекловидное тело.

В девяти случаях из 16 отмечено повышение ВГД, обусловленное в основном ухудшением оттока. При одновременном уменьшении продукции ВГЖ истинное ВГД компенсировано, если же выработка камерной влаги была на уровне нормальной или повышена, то регистрировали значительную офтальмогипертензшо - Ро до 52 мм рт. ст.

При идентичных изменениях в переднем отделе глазного яблока и однотипных нарушениях гемодинамики у семи человек ВГД оставалось нормальным на фоне более выраженного ухудшения оттока и уменьшения продукции камерной влаги.

Различие между случаями с повышенным и нормальным офтальмо-тонусом заключалось в локализации дислоцированного хрусталика в стекловидном теле по отношению к оболочкам глаза. В нашем исследовании подтверждено заключение Г.М.Сычева (1993 - 1996) о диагностической и клинической значимости оценки взаимоотношений поверхностей вывихнутого хрусталика и сетчатки. При контакте с сетчаткой задней капсулы хрусталика ВГД не повышается, так как не изменяется направление движения жидкости через эпителий, строму, заднюю капсулу - в хориоидсю. В случаях, когда к сетчатке прилежит передняя капсула хрусталика, изменяется направленность транспортных потоков, формируемых эпителием передней капсулы - из сосудистого русла через хрусталик в стекловидное тело, что приводит к повышению ВГД.

Изучение гидродинамических нарушений у больных с кровоизлияниями в стекловидное тело (неполный и полный гемофтальм) позволило выявить уменьшение продукции внутриглазной жидкости, что явилось причиной понижения истинного ВГД. Несмотря на удовлетворительные значения показателя легкости оттока, мы предполагаем, что при гемо-фтальме имеет место нарушение оттока жидкости через хрусталик н стекловидное тело в сосудистую оболочку глаза. Очевидно, проблема участия стекловидного тела в обмене внутриглазной жидкости требует дальнейшего изучения.

Даштые, полученные в результате клинических исследований, послужили основой для разработки пршщипов коррекции постконтузнонных внутриглазных нарушений в зависимости от характера гемо- и гидродинамических сдвигов. Предлагаем следующую тактику лечения при различных типах НВР глаза больных с контузией глазного яблока :

1. При СГВ гипотонического типа НВР :

а), коррекция нарушения ВГД - консервативное или хирургическое лечение гипотонии;

б), коррекция пониженного АД - средства, повышающие тонус сосудов и/ или тонизирующие центральную нервную систему;

в). коррекция венозной пшертензии при нормальном АД - гемо- или плаз-мокорректоры, ангиопротекгоры, препараты, улучшающие реологические свойства крови, осмотические средства.

2. При ГПВ гипотонического типа НВР :

а), коррекция повышенного ВГД - хирургическое лечение в зависимости от характера повреждений, физиолечение (с ферментами при внутриглазных кровоизлияниях), консервативное лечение с целью уменьшения продукции или увеличения оттока ВГЖ, осмотические средства;

б), коррекция сдвигов АД - при низком АД - отмечено выше, при высоком АД - препараты, улучшающие периферическую гемодинамику и вазодиля-таторы, осмотические средства;

в), коррекция расстройств микроциркуляции - апгиопротекторы и средства для улучшения микроциркулящт;

г), коррекция гемодппамичеекпх нарушений - 'гемо-и плазмокорректоры.

3. При ВВ гипотонического типа НВР :

а), коррекция лабильных нервно-рефлекторных реакций - седативиые средства;

б), коррекция нарушений микрогемоциркуляции - отмечено выше.

4. При гипертоническом типе НВР :

а), коррекция нарушений ВГД;

б), коррекция сдвигов АД;

в), коррекция расстройств микрогемоциркуляции;

г), коррекция метаболических нарушений - тканевая терапия, ангиоксидан-ты, дезагреганты.

5. При нормотоническом типе НВР :

а), коррекция нарушений ВГД;

б), коррекция метаболических нарушений;

в), коррекция липидпого обмена при невысоких значениях показателя эластичности сосудов, равного сумме РВК и РВД - антисклеротические препараты.

6. При ареактпвиом типе НВР :

а), коррекция нарушения вазомоторных реакции - средства, стимулирующие периферическую нервную систему и/или активизирующие сосудодви-гательный цешр;

б), в зависимости от особенностей клиники рекомендуются вышеперечисленные принципы коррекции.

Из общего числа больных 69 человек получали лечехше с учетом функционального состояния сосудов контуженного глаза (исследуемая группа), а 46 человек лечили по симптоматическому принципу, без учета типа НВР глаза (контрольная группа). Различия между двумя группами больных по локализации интраокулярных повреждений и типам НВР статистически не достоверны. По окончашш лечения у больных исследуемой группы достигли достоверного повышения остроты зрения в большинстве случаев - на 0,25; 0,41; 0,3; 0,36 при СГВ, ГПВ, ВВ, гипертоническом типе НВР соответственно(см.рис. 2). Только у 15 человек с нормотоннческим и ареактивным типами НВР улучшение остроты зрения малозначимо. В то же время улучшение зрительных, функций у всех больных контрольной группы, независимо от типа НВР глаза, не существенно. Более выраженная положительная динамика показателей ЭФИ установлена в исследуемой группе.

р>0,05 р<0,05

0,23 0 12 з^еакг'ио^Ый^

0,12 гипер^н«ч«.ский j;

0,12 В В .........о.з

0,21 ГПВ

0,21 СГВ:

0,21 0,15 ио^мотсжическии^ I--1-1-1—- —i-1—i-1—i-1—i—i---1

острота зрения

Рис. 2. Изменение остроты зрения больных контузией глазного яблока после лечения: У/ШМ - е учетом типа НВР, ■ I - без учета типа НВР.

Диагностические сведения о локализации вывихнутого в стекловидное тело хрусталика по отношению к оболочкам глаза использовали для

' выбора метода лечения. Так, положение хрусталика передней капсулой к сетчатке являлось показанием к его удалению. Больным, у которых прилежащей к оболочкам глаза была задняя капсула дислоцированного пптра-вптреально хрусталика, проводили консервативное лечение. Выбранная лечебная тактика была эффективна - нормализовано ВГД (за исключением одного случая), в 44 % случаев достигнута достаточно высокая острота зрения > 0,3, нормализованы показатели ЭФИ, повысился объемный кровоток (РК РОГ - 1,50 - 3,46 %о против 0,36 - 1,39 %о при поступлении).

Таким образом, предлагаемые принципы коррекции интраокулярных нарушений в остром периоде после тупой травмы глазного яблока с учетом регионарных гемо- и гидродинамических расстройств позволили существенно улучшить результаты лечения больных контузией органа зрения.

Выводы.

1. У больных контузией глазного яблока определено фунцпоналыюе состояние интраокулярных сосудов, которое отражают различные типы нейро - васкуляриых реакций глаза на функциональную пробу. Преобладают вазомоторные нарушения в виде собственно гипотонического и гипо-перфузионного вариантов гипотонического типа, гипертонического и аре-актпвного типов, которые в сумме составляют 71,1 %. Нарушения кровообращения в контуженном глазу локализуются в основном в сосудах мик-роцирку.тяторного русла, в то время как изменения гемодинамики контр-латеральиого глаза обусловлены нейро - рефлекторной реакцией сосудов среднего и крупного калибра регионарной сосудистой сети.

2. Для контузии глазного яблока характерно неудовлетворительное состояние обменных процессов в структурах травмированного глаза : определены неблагоприятные значения показателя трофики(> 0,3) при гипо-перфузионном варианте и гипертоническом типе и критические значения (= 0,3) при других типах и вариантах НВР глаза.

3. После тупой травмы глаза выявлены функциональные нарушения церебральной гемодинамики : уменьшение величины систолического притока крови и понижение тонуса сосудов крупного калибра. Определена связь между нарушениями регионарной гемодинамики контуженного глаза и церебральным кровообращением в зависимое! и от типа НВР глаза.

4. Гидродинамические сдвиги в контуженном глазу обусловлены чаще всего дислокациями хрусталика и внутриглазными кровоизлияниями. Для полного шправитреального вывиха хруст алика характерно преимущественное нарушите оттока, для гемофтальма - выработки камерной влаги.

5. Апробация патогенетически обоснованных методов лечения больных контузией глазного яблока с учетом гемодшшмических расстройств и особенностей сдвигов гидродинамики, в частности, при различной локализации дислоцированного в стекловидное тело хрусталика, позволила улучшить результаты лечения, что подтверждено данными визо- , тонометрии, электрофнзиологических исследований - достигнуты более высокие зрительные функции, нормализовано ВГД, более значима положительная динамики данных ЭФИ.

Список опубликованных по тс.ме диссертации работ :

1. Медико-социальные аспекты криминальных контузий глаза // Повреж-дешк глаз при экстремальных ситуациях : Тез. докл. науч.-практ. конф. - М., 1995. - С.20-21 (соавт. Лазарепко В.И.).

2. Особенности регионарных гемодшшмических нарушений в результате

контузии глазного яблока // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний глаз. - Красноярск, 1996. - С.16-20.

3. Гемо- и гидродинамические нарушения, вызванные контузионной дислокацией хрусталика // Там же. - С. 20-23.

4. К вопросу о развитии вторичной глаукомы при вывихе хрусталика в

стекловидное тело // Там же. - С. 154-156 (соавт. Сычев Г.М.).

5. Возможности функциональной реоофтальмографии в клинике II Тез. докл. 4-го Российско-Японского международного медицинского симпозиума. - Иркутск, 1996. - С.75 (соавт. Лазареико В.И., Комаровских E.H. и др.).

6. Применение гемодеза в лечении ностконтузионных внутриглазных кровоизлияний // Перспективы офтальмологической службы ВосточноСибирского региона : Матер. 4-й регион, конф. - Иркутск, 1996. - С.174.

7. Реактивность иитраокулярных сосудов при контузии глазного яблока // Актуальные проблемы офтальмологии : Матер, зональной конф. - Благовещенск, 1997. - С.211-212.

8. Примените гемодеза в лечении контузнонных внутриглазных кровоизлияний в остром посгтравматическом периоде // Офтальмол. жури. -1997. - №2. - С. 86-89 (соавт. Лазаренко В.И., Сычев Г.М., Федорова Т.Ф.).

9. Значение особенностей постконтузионных регионарных сосудистых нарушении в оценке трофических процессов в глазу // Актуальные проблемы офтальмологии. - Красноярск, 1997. - С.

10. Динамика шггр а окулярных сосудистых постконтузионных нарушений // Матер, конф., посвящ. 75-летшо Омской офтальмологической больницы." Омск, 1997. - С.

11. Примените реоофгальмографии в оценке постконтузионных нарушений регионарного кровотока //Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 100-летшо Вологодской офтальмологической больницы. - Вологда, 1997. -С. 11 - 12.

Изобретения и рационализаторские предложения :

1. Способ лечения тромбозов вен сетчатки // заявка на выдачу патента на изобретение № 96104426 от 5.03.96 - получена приоритетная справка ВНИИГПЭ (совместно с Алексеевой Л.Л., Лазаренко В.И.).

2. Способ лечения гемофтальма // заявка на выдачу патента на изобретение

№ 97106720 от 22.04.97 - получена приритетная справка ВНИИГПЭ (совместно с Сычевым Г.М., Лазаренко В.И.).

3. Способ диагностики трофических нарушений иитраокулярных структур после контузии глаза // удостоверение на рац. предложение № 2037, выданное БРИЗ КГМА от 3.04.97.

Список сокращений

АД - артериальное давление

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ВВ - волнообразный вариант

ГПВ - гипоперфузионный вариант

ДДГА - диастолическое давление в глазничной артерии

КМЦМГ - Красноярский межобластной центр микрохирургии глаза

им. П.Г.Макарова

НВР - нейро - васкулярная реакция

РВД - резерв вазодилятации

РВК - резерв вазоконстрикции

РИ - реографический индекс

РК - реографический коэффициент

РОГ - реоофтальмография

РЭГ - реоэнцефало!рафия

СГВ - собственно гипотонический вариант

ЭФИ - электрофизиологичсские исследования