Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка функции эндотелия по параметрам эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии и уровню нитратов в плазме крови у больных с факторами риска развития атеросклероза

На правах рукописи

РГБ ОД

11 ФЕВ 2002

ПОГОРЕЛОВА Ольга Александровна

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ ПО ПАРАМЕТРАМ ЭНДОТЕЛИЙ-ЗАВИСИМОЙ ДИЛАТАЦИИ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ И УРОВНЮ НИТРАТОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ФАКТОРАМИ РИСКА РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

14.00.06. - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

\

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова Российског кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохраненш Российской Федерации

Научный руководитель: Академик РАН, РАМН

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ.

Защита диссертации состоится "17 " января 2002 г. в "13.30" на заседании диссертационного совет по присуждению ученой степени кандидата наук в Российском кардиологическом научно производственном комплексе Министерства здравоохранения Российской Федерации (121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РКНПК МЗ РФ. Автореферат разослан "17 " декабря 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Т.Ю. Полевая

Чазов Евгений Иванович

Балахонова Татьяна Валентиновна

Сумароков Александр Васильевич

Наумов Владимир Геннадьевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АС - атеросклероз

ГМК-КоА — гидроксиметил-глютарил-коэнзим А

гхс - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

дс - дуплексное сканирование

згт - заместительная гормональная терапия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

имт - индекс массы тела

кг — коронарография

нзвд - нитроглицерин-зависимая вазодилатация

нтг - нитроглицерин

N0 - оксид азота

N02 - нитриты

N03 - нитраты

N05 - синтетаза оксида азота

охс - общий холестерин

хс-лнп - холестерин липопротеинов низкой плотности

хс-лвп - холестерин липопротеинов высокой плотности

ПА - плечевая артерия

пзвд - поток-зависимая вазодилатация

РГ - реактивная гиперемия

САД - систолическое артериальное давление

сд - сахарный диабет

тг - триглицериды

УЗ - ультразвук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема выявления ранних доклинических форм атеросклероза является одной из наиболее актуальных в клинической практике. Известно, что первым звеном в развитии атеросклероза является нарушение функции эндотелия сосудистой стенки, появляющееся у пациентов с факторами риска развития атеросклероза, такими как курение, сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия на начальных этапах развития заболевания, еще до формирования атеросклеротической бляшки. Девяностые годы ознаменовались появлением большого числа исследований, посвященных изучению функционального состояния эндотелия с помощью неинвазивного метода ультразвука высокого разрешения [0.5.Се1егта]сг, 1992, К.Е.Зогепвеп, 1994, Т.В.Балахонова, 1998], выявлению взаимосвязи эндотелиальной дисфункции периферических и коронарных артерий [и.Апскгеоп, 1995]. Ряд авторов отмечают нарушение эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии у лиц с артериальной гипертонией [О.В.Иванова,1997], детей с семейной гиперхолестеринемией [В.5.Се1егша]ег, 1992], гомоцистинурией, у молодых здоровых курильщиков, больных сахарным диабетом [Р.Оагк.адп, 1996]. Работы по оценке параметров эндотелиальной дисфункции на фоне медикаментозной или заместительной терапии немногочисленны [Г.Н.Соболева, 1998, Т.В.Балахонова, 1999, О.О'ОпюоИ, 1997].

В основе патогенеза эндотелиальной дисфункции, по данным ряда зарубежных авторов, лежит нарушение продукции или действия вазоактивных субстанций: вазодилататоров (эндотелий-зависимый релаксирующий фактор (ЕОЯР или N О), простациклин, эндотелий-зависимый гиперполяризующий фактор) и вазоконстрикторов (эвдотелин-1, тромбоксан А2, простагландин Н2), при этом особое внимание уделяется нарушению баланса системы оксид азота/супероксид анион [Н.А.Грацианский, 1998, Т.Мипге1, 1997]. Ряд экспериментальных работ демонстрирует увеличение продукции активных форм кислорода и нарушение функции ВОЯР (или за счет снижения синтеза, или за счет увеличения деградации его радикалами кислорода) при гиперхолестеролемии [Т.Р.ЬюсЬег, 1997, Н.ЗЮгея, 1997], гипергликемии [Р.СозеШшо, 1997], артериальной гипертензии, экспериментальном атеросклерозе у кроликов. Разрушение оксида азота свободными радикалами кислорода в свою очередь приводит к повышению уровней метаболитов оксида азота в плазме крови или моче [Н.Ка\уапо, 1999]. Существуют экспериментальные данные о том, что терапия антиоксиданатами, донорами оксида азота, гиполипидемические воздействия, а также заместительная гормональная терапия эстрогенами, предотвращая индуцированную радикалами кислорода деградацию N0, приводит к восстановлению функции эндотелия.

В отечественной литературе отсутствуют клинические работы, посвященные комплексной оценке эндотелиальной дисфункции, ее гемодинамическим и молекулярным механизмам, а также изучению продукции оксида азота на фоне терапии препаратами, направленными на восстановление функции эндотелия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение состояния вазомоторной функции эндотелия и продукции оксида азота у больных с факторами риска развития атеросклероза (гиперхолестеринемия, сахарный диабет) и больных ишемической болезнью сердца, исследование влияния медикаментозных воздействий на гемодинамические и молекулярные параметры эндотелиальной дисфункции у данных больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить воспроизводимость метода определения эндотелиальной функции методом ультразвука высокого разрешения.

2. Оценить параметры эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой дилатации плечевой артерии (ПА) у здоровых лиц, пациентов с гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 1 -го и 2-го типов.

3. Определить уровни метаболитов оксида азота (нитратов и нитритов) в плазме крови у больных с гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 1-го и 2-го типов.

4. Сопоставить параметры эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой дилатации ПА с уровнем оксида азота (метаболитов оксида азота) в плате крови у пациентов с гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 1 -го и 2-го типов.

5. Изучить динамику параметров эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой дилатации ПА и динамику уровня оксида азота в плазме крови у пациентов с гиперхолестеринемией на фоне гиполигшдемической терапии аторвастатином (20 мг/сут в течение 3-х месяцев).

6. Изучить динамику параметров эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой дилатации ПА и динамику уровня оксида азота в плазме крови у пациентов с ИБС на фоне терапии донором оксида азота Ь-аргинином (15г/сут в течение 2-х недель).

7. Изучить динамику параметров эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой дилатации ПА и динамику уровня оксида азота в плазме крови у женщин в пери- и постменопаузе с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов на фоне 12-ти месяцев заместительной гормональной терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые проведено изучение и сопоставление гемодинамических и молекулярных механизмов эндотелиальной дисфункции у больных с факторами риска развития атеросклероза (гиперхолестеринемия, сахарный диабет) и больных ишемической болезнью сердца. Впервые показано повышение уровней метаболитов оксида азота в плазме крови у больных гиперхолестеринемией и сахарным диабетом 2-го типа по сравнению со здоровыми лицами, что говорит о возможной роли оксидантного стресса в механизме эндотелиальной дисфункции при ГХС и сахарном диабете. Впервые при комплексной оценке функционального состояния эндотелия выявлено повышение эндотелий-зависимой релаксации и изменение уровня метаболитов оксида азота в плазме крови у больных ГХС на фоне терапии аторвастатином, у больных ИБС на фоне

\

терапии донорами оксида азота, у женщин с сахарным диабетом на фоне заместительной гормональной терапии. Таким образом, данная работа впервые позволила более полно изучить параметры дисфункции эндотелия у пациентов с атеросклерозом и его факторами риска на фоне естественного течения процесса и после медикаментозных воздействий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В данной работе показана высокая воспроизводимость ультразвукового метода определения эндотелиальной дисфункции, что позволяет рекомендовать данную методику для оценки гемодинамических параметров функционального состояния эндотелия у больных атеросклерозом и с факторами риска его развития. Определение метаболитов оксида азота в плазме крови у больных ГХС, ИБС, сахарным диабетом позволяет судить об активности оксида азота и изменении продукции N0 на фоне медикаментозных воздействий. Измерение показателей эндотелим-зависимого ответа плечевой артерии на фоне гиполипидемической терапии, терапии донорами оксида азота и заместительной гормональной терапии позволяет выявить влияние терапевтических воздействий на функциональное состояние эндотелия у больных ГХС, ИБС, сахарным диабетом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Метод неинвазивного определения вазомоторной функции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения, метод определения метаболитов N0 в плазме крови и результаты настоящей работы внедрены в практику работы Отдела новых методов диагностики и исследований и научно-исследовательскую деятельность Института клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова РКНПК МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась 16 июня 2001г. на межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.

СООБЩЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены на:

1. 1-ой Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летию со дня рождения AJI. Мясникова. Москва, 8-9 июня 1999 г.

2. 3-м Съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 25-28 октября 1999 г.

3. IXth Euopean Meeting on Hypertension, Milan, Italy, ll-15June 1999.

4. 11 EUROSON-Congress, Berlin, Germany, 26-29 September 1999.

5. Ultrasound in medicine and biology, The 9th World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology, The 6th Congress of World Federation of Sonographers, Florence, Italy, 6-10 May 2000.

6. XXIIlth Congress of the European Society of Cardiology, Stockholm, Sweden, 1-5 September, 2001. ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 17 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 129 печатных страницах и состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 26 отечественных и 182 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 164 человека, из них: 116 пациентов в возрасте от 18 до 64 лет, распределенные в 3 группы (см. ниже) и 48 человек группы контроля.

Группа контроля - 48 человек (24 мужчины, 24 женщины) в возрасте от 23 до 58 лет (средний возраст 40.4±1.6 лет), с нормальным артериальным давлением, не имеющие сосудистых заболеваний в анамнезе, не страдающие сахарным диабетом. Всем пациентам контрольной группы однократно проводили ультразвуковое исследование плечевой артерии и взятие крови для определения липидного состава и содержания уровня нитратов в плазме крови. Группа семейной гмперхолестеринемии - 16 пациентов (5 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 32 до 63 лет (средний возраст 51.1+2.8 лет) с семейной гиперхолестеринемией 2а типа. Средний уровень общего холестерина в сыворотке крови составил 10.710.7 ммоль/л, холестерина ЛНП -8.6±0.7 ммоль/л, триглицеридов - 1.5+0.1 ммоль/л. В исследование включали мужчин и женщин с семейной гиперхолестеринемией 2а типа в возрасте от 35 до 60 лет, с исходным уровнем холестерина ЛНП не менее 7 ммоль, уровнем триглицеридов не более 4 ммоль/л, с отсутствием гиперчувствительности к терапии ингибиторами ГМК-КоА редуктазы в анамнезе. В исследование не включали пациентов с артериальной гипертонией, неконтролируемой медикаментозно с уровнем АД более 150/100 мм.рт.ст, с нестабильной стенокардией, с сахарным диабетом 1 и 2 типов, с активными заболеваниями печени и почек, с исходной активностью ферментов печени более 20% от верхней границы нормы, курящих более 5-6 сигарет в день, а также женщин, получающих гормональную заместительную терапию.

Схема исследования. За 4 недели до включения в исследование гиполипидемическая терапия была отменена, пациенты соблюдали гиполипидемическую диету. За 2-3 дня до включения в исследование пациентам отменяли прием ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, Р-адреноблокаторов и нитратов. При первом визите всем пациентам проводили ультразвуковое исследование плечевой артерии и взятие крови для определения липидного состава и содержания уровня нитратов в плазме крови. Исследования проводили в утренние часы (8-10 часов утра), натощак. В день исследования пациенты не принимали медикаментозной терапии. В течение 12 недель все пациенты получали гиполинидемичесую терапию аторвастатином, ингибитором 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А-редуктазы, в дозе 20 мг/сутки. У трех пациентов препарат был отменен в связи с наличием побочных эффектов, к которым относились повышение активности ферментов печени, сильная слабость, металлический вкус во рту, учащенное мочеиспускание, жжение кожи, боли в области правого подреберья. Через 12 недель проводили ультразвуковое

исследование плечевой артерии и взятие крови для повторного определения липидного состава и содержания уровня нитратов в плазме крови.

Клиническое обследование больных с семейной гиперхолестеринемией проводили сотрудниками Отделения гемодиализа и плазмафереза ИКК им. А.Л.Мясникова PK НПК МЗ РФ (рук. - д.м.н., проф. В.В.Кухарчук).

Группа ИБС - 30 человек (27 мужчин, 3 женщины) в возрасте от 37 до 62 лет, в среднем 51.4± 1.4 лет, страдающих ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК. В исследование включали мужчин и женщин в возрасте 35-60 лет с ИБС, подтвержденной клинико-инструментальными данными. В исследование не включали больных с нестабильной стенокардией, больных, перенесших менее чем за 6 месяцев до включения в исследование инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, операцию аорго-коронарного шунтирования, транслюминальную баллонную коронарную ангиопластику. В исследование также не включали больных с сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, почечной и печеночной недостаточностью.

Схема исследования. За 5-7 дней до включения в исследование пациенты данной группы не получали медикаментозной терапии за исключением нитратов короткого действия для купирования приступов стенокардии. При первом визите всем пациентам проводили ультразвуковое исследование плечевой артерии, взятие крови для определения липидного состава и содержания нитратов в плазме крови. Все процедуры проводили в утренние часы (8-10 ч утра), натощак. В течение 2 недель больные пол>чали терапию донором оксида азота L-аргинином (TWIN LAB Inc., США) в дозе 15 г в день (три приема по 5г). У трех пациентов препарат был отменен в связи с наличием побочных эффектов, к которым относились сильная головная боль (п=2) и диарея (п=1). В конце 2-ой недели повторяли ультразвуковое исследование плечевой артерии, исследование липидного состава крови и содержания нитратов в плазме крови.

Клиническое обследование больных проводилось сотрудниками Отдела ишемической болезни сердца ИКК им.АЛ.Мясникова PK НПК МЗ РФ (рук. - акад. РАН, РАМН Е.И.Чазов). Группа сахарного диабета - 70 женщин в возрасте от 48 до 66 лет, в пери- и постменопаузе, страдающих сахарным диабетом 1 и 2 типов (12 и 58 человек соответственно). Группу сравнения составили 16 женщин в возрасте 53.5±0.8 лет, в и пери- и постменопаузе, без сахарного диабета, без клинических проявлений ишемической болезни сердца. Группы пациентов с СД1, СД2 и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, наличию факторов курения, артериальной гипертонии, менопаузы, а также уровням общего холестерина, триглицеридов в сыворотке крови и уровням артериального давления. В исследование включали женщин с СД 1 и 2 типа и без него в возрасте от 48 до 66 лет в пери- и постменопаузе. Критерием отнесения к перименопаузе являлись нарушения менструального цикла по типу олигоменореи, отсутствие менструаций менее 12 месяцев, наличие клинических проявлений климактерического синдрома, возраст старше 45 лет, а также уровень фолликулостимулирующего гормона плазмы более 20 МЕ/л. Для женщин в постменопаузе было характерным отсутствие менструаций более 12 месяцев, наличие характерных

/

климактерических жалоб. В исследование не включали пациенток с сахарным диабетом тяжелого течения, хронической почечной, печеночной недостаточностью, онкологическими заболеваниями на момент исследования, раком молочных желез в анамнезе, гиперплазией эндометрия на момент исследования, тромбозами и тромбоэмболиями в анамнезе, острым тромбофлебитом на момент исследования, а также пациенток с ИМТ более 40 кг/м", уровнем триглицеридов более 4 ммоль/л, больных с инфарктом миокарда, острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. Исследование проводили у женщин с СД в стадии компенсации и субкомпенсации.

Схема исследования. При первом визите пациенткам с СД 1 типа, СД 2 типа и женщинам группы сравнения проводили ультразвуковое исследование плечевой артерии и взятие крови для определения липидного состава крови и содержания уровня нитратов в плазме крови. Исследования проводили натощак, в утренние часы (8-10 часов утра). За 3-4 дня до включения в исследование пациенткам была отменена лекарственная терапия, за исключением нитратов короткого действия и гипотензивных препаратов центрального действия. Сахароснижающая терапия у пациентов с СД 1 и СД2 оставалась неизменной перед началом и на протяжении годового исследования.

В течение 12 месяцев 42 пациентки с сахарным диабетом 1 и 2 типов получали заместительную гормональную терапию (ЗГТ). ЗГТ включала монотерапию эстрогенами (эстрафем - 17-р эстрадиол), комбинированную эстроген-гестагенную терапию: циклическую (трисеквенс - 17-Р эстрадиол, норэтистерон ацетат, фемостон - 17-Р эстрадиол, дидрогестерон) и непрерывную (клиогест - 17-Р эстрадиол, норэтистерон ацетат). Из 42 женщин, получавших ЗГТ, 10 больных с СД1 принимали фемостон (17-3 эстрадиол, дидрогестерон), 32 пациентки с СД2 получали препараты: трисеквенс, клиогест (17-р эстрадиол, норэтистерон ацетат), фемостон (17-Р эстрадиол, дидрогестерон), эстрафем (17-Р эстрадиол). До включения в исследование ии одна из пациенток с СД 1 и 2 типов не получала ЗГТ. Пять пациенток были исключены из исследования в связи с наличием побочных эффектов, к которым относились аллергические реакции (п=1, больная с СД1 на фоне приема фемостона), повышение уровня триглицеридов (п=1, больная с СД2 на фойе приема клиогеста), гиперпластический процесс эндометрия (п=3, больные с СД2 на фоне приема клиогеста и трисеквенса). Пациентки в пери- и постменопаузе без СД (или женщины группы сравнения) не получали ЗГТ. Через 12 месяцев проводили ультразвуковое исследование плечевой артерии и взятие крови для повторного определения липидного состава и уровня нитратов плазмы крови у женщин в пери- и постменопаузе с СД 1 и 2 типов, получавших ЗГТ.

Клиническое обследование женщин в пери- и постменопаузе с сахарным диабетом 1 и 2 типов, женщин в пери- и постмснопаузе без СД проводили на кафедре эндокринологии ММА им.И.М.Сеченова (зав. кафедрой - академик РАМН. проф. И.И.Дедов).

Ультразвуковое исследование плечевой артерии (оценка функции эндотелия). Всем пациентам проводили ультразвуковое исследование плечевой артерии на фоне теста реактивной гиперемии и пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина. Для получения изображения плечевой артерии, измерения ее диаметра и скорости кровотока использовали ультразвуковую систему ACUSON 128 ХРЛО(США), оснащенную линейным датчиком с фазированной решеткой с

частотой 7.0 МГц. Глубина изображения, усиление эхосигнала, а также параметры логарифмической компенсации, препроцессинга и постпроцессинга были индивидуально подобраны для каждого пациента и сохранялись неизменными в ходе исследования. Исследование проводили в положении пациента лежа на спине после 20 мин. отдыха. Плечевую артерию сканировали в продольном сечении на 5 см выше локтевого сгиба. В режиме двухмерного ультразвукового сканирования фиксировали изменения в диаметре плечевой артерии (ПА) и линейной скорости кровотока в ответ на увеличивающийся поток крови при проведении пробы с реактивной гиперемией (эндотелий-зависимая реакция) и в ответ на сублингвальный прием 500 мкг нитроглицерина (эндотелий-независимая реакция). Промежуток времени между пробами с реактивной гиперемией и приемом нитроглицерина составлял 10 мин. На верхнюю треть плеча накладывали манжету с давлением, превышающем на 20-30 мм рт.ст. систолическое артериальное давление в плечевой артерии. Компрессию сохраняли в течение 5 мин., затем, резко снижая давление в манжете, вызывали быструю декомпрессию, что приводило к увеличению кровотока и изменению диаметра плечевой артерии. Измерения диаметра плечевой артерии и скорости кровотока производили по видеозаписи (видеомагнитофон "Sony sVHS") двумя независимыми исследователями. В ходе исследования диаметр плечевой артерии измеряли 10 раз: в покое, через 4.5 мин. после наложения манжеты на область плеча в пробе с реактивной гиперемией, через 30 и 60 сек. после декомпрессии, снова в покое, через 1, 2, 3, 4, 5 мнн. после приема НТГ. Пиковую систолическую скорость кровотока измеряли в режиме импульсного доплеровского исследования, метка опрашиваемого объема при этом занимала не менее 2/3 просвета сосуда, а угол между УЗ- лучом и потоком крови был не более 60°. Скорость кровотока оценивали в покое и сразу (в течение 0-15 сек.) после декомпрессии. Артериальный диаметр измеряли в непосредственной близости от выбранного исследователем анатомического маркера. Измерения проводили линейными методом, предложенным Celermajer D.S. с соавт.( 1992,1995), который заключается в измерении диаметра артерии с использованием двух точек, устанавливаемых ультразвуковым курсором: одной - на границе "адвентиция-медиа" передней стенки артерии, другой - на границе "медиа-адвентиция" задней стенки. Изображение сосуда автоматически синхронизировали с зубцом R электрокардиограммы. Диаметром плечевой артерии считали среднюю величину, вычисленную по трем сердечным циклам.

Поток-зависимую дилатацию как характеристику эндотелий-зависимого ответа рассчитывали как отношение изменения диаметра ПА в течение РГ к диаметру артерии в покое, выраженному в процентах к исходному диаметру. НТГ-зависимую дилатацию как показатель эндотелий-независимого ответа для каждого случая вычисляли аналогичным способом. Межоператорская воспроизводимость метода была рассчитана для всех измеряемых и вычисляемых величин. Она представлена как среднее арифметическое значение межоператорской разницы, стандартное отклонение и коэффициент вариации.

Исследования проводили в Отделе новых методов диагностики ИКК им.А.Л.Мясникова PK НПК МЗ РФ (рук. - д.м.н., проф. О.Ю.Атьков).

Определение уровней нитритов/нитратов в■ сыворотке крови. Определение уровней нитритов^Ог) и нитратов(КОз), продуктов метаболизма оксида азота (N0), проводили методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на приборе Shimadzu (Япония) в лаборатории клинической иммунологии ИКК им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ (рук.-д.м.н., проф. В.П. Масенко). Для определения уровней нитритов и нитратов в плазме крови использовали методику S.A. Everett с соавт. (1995) в модификации лаборатории клинической иммунологии ИКК им.А.Л.Мясникова. Анализ крови у пациентов проводили в утренние часы (8-9 часов), что по данным литературы соответствует "базальному" уровню NO [S. Tanaka, 1997]. Исследование функции эндотелия на плечевой артерии и взятие крови для биохимического анализа проводили в этот же день, в утренние часы. Сыворотку крови замораживали и хранили при температуре минус 70°С до проведения анализа. При проведении анализа образцы сыворотки крови размораживали при комнатной температуре, разводили эквивалентным количеством элюирующего буфера, затем с помощью метода ультрафильтрации белки удаляли через фильтр UItrafree®-MC 10,000 NMWL Filtr Units (Sigma, США) центрифугированием при 5000 об/мин в течение 15 минут. 20 мл пробы ультрафильтрата накосили на колонку Multospher SAX-5 pm и элюировали буфером 5 шМ К2НРО4, 25 гпМ КНгРО<_ pH 3,5. Количественный анализ проводили при сравнении с внешним стандартом при длине волны 214 нм. В качестве стандартов использовали KNO2 и KNO3. Результаты выражали в мкмоль/л. В большинстве случаев определение концентрации нитритов (NO2) в плазме крови было недостоверным. Учитывая то, что концентрация нитритов (по данным литературы и нашим данным) составляют величину в 10 раз меньшую, чем концентрация нитратов, и то, что нитриты в цельной крови быстро (>95% в час) окисляются до нитратов [Н. Moshage, 1995] в данной работе мы приводим динамику уровня нитратов плазмы крови (NO3), как косвенного показателя продукции оксида азота (NO).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью разработанной сотрудниками кафедры медицинской и биологической кибернетики РГМУ им. Н.И Пирогова доц. Киликовским В.В. и в.н.с. Олимпиевой С.П. программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия хи-квадрат, а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия для нормально распределенных переменных. Использовались общепринятые критерии достоверности различий. Результаты были представлены в виде М ± т, различия считались достоверными при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Межоператорская воспроизводимость метода оценки функции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения.

Критерием оценки согласованности результатов повторных измерений поток-зависимой дилатации ПА по данным ультразвукового дуплексного сканирования является межоператорская

воспроизводимость метода, которая была вычислена для всех измеряемых и вычисляемых параметров. Результаты межоператорской воспроизводимости представлены как среднее | арифметическое значение межоператорской разницы (М), стандартное отклонение разности (STD), коэффициент вариации [K.E.Sorenscn, I995J.

Диаметр ПА оценивался по видеозаписи двумя независимыми операторами в разные дни. Всего было выполнено 78 парных измерений. Для величины диаметра ПА результаты первого оператора превышали результаты второго оператора на 0.02+0.08 мм, что составило 1.2% от среднего значения диаметра (р=0.58), STD различия результатов операторов составили 1.6% от среднего значения диаметра, коэффициент вариации составил 1.3%. Для величины поток-зависимой дилатации ПА не выявлено достоверных различий между результатами измерения двух операторов: 0.82 ± 2.53% или 1.5% (р=0.44), STD различия результатов измерения составили 1.9% от среднего значения поток-зависимой дилатации, коэффициент вариации составил 1.3%. Для величины НТГ-индуцированной дилатации результаты измерения первого оператора превышали результаты второго оператора на 1.21+4.51%, что составило 2.7%(р=0.41), STD различия составили 3.8% от среднего значения НТГ-индуцированной дилатации, коэффициент вариации составил 1.4%. Анализ разностей между рассчитанными двумя операторами величинами показал отсутствие их корреляционной зависимости от самих величин. Следует отметить, что результаты измерений двух операторов являлись,'сопоставимыми.

Допустимое значение коэффициента вариации для хорошо воспроизводимых показателей составляет 10% [J.M.BIend, 1986]. По данным литературы [K..E.Sorensen,1995], коэффициент вариации при измерении поток-зависимой дилатации двумя операторами составляет 1.2%, что согласуется с данными, полученными в ходе настоящего исследования (1.3%). Таким образом, полученная хорошая воспроизводимость значений поток-зависимой дилатации ПА позволила проводить достоверную оценку функции эндотелия ПА методом ультразвука высокого разрешения. Состояние функции эндотелия у лиц контрольной группы по данным ультразвукового исследования ПА н уровни нитратов в плазме крови по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии.

У всех лиц контрольной группы (п=48) было получено качественное изображение плечевой артерии, что позволило во всех случаях вычислить эндотелий-зависимую дилатацию ПА. Эндотелий-независимая дилатация ПА была вычислена у 39 пациентов в связи с непереносимостью нитроглицерина. Исходный диаметр ПА в контрольной группе составил 4.2±0.1 мм (диапазон изменения значений от 3.0 до 5.3 мм). Скорость кровотока по ПА равнялась 0.69+0.02 м/с (диапазон изменения значений от 0.40 до 1.08 м/с). Поток-зависимая (эндотелий-зависимая) дилатация ПА у здоровых лиц составила 9.5±0.5% (значения изменялись от 4.1% до 22.2%). При проведении корреляционного анализа была выявлена зависимость ПЗВД от исходного диаметра ПА (г= -0.31, р<0.05). Дилатация ПА, вызванная нитроглицерином, составила 19.5±1.0% (значения изменялись от 7.7 до 33.3%). Реактивная гиперемия или увеличение кровотока по ПА в течение пробы составила 160±9.5% (48-309%). При оценке влияния пола на параметры эндотелий-зависимого ответа ПА

/

было выявлено достоверное увеличение диаметра ПА у мужчин по сравнению с женщинами (4.4±0.1 мм и 3.9±0.1 мм, соответственно, р<0.05). Поток-зависимая дилатация не отличалась у мужчин и женщин (9.7±0.9%, п=24 и 9.2+0.5%, п=24 соответственно).

Уровень нитратов (N03) плазмы крови как показатель продукции оксида азота был определен у 30 лиц контрольной г руппы и составил в среднем по группе 36.4+2.4 мкмоль/л. Значения данного показателя находились в пределах диапазона от 20.6 до 55.1 мкмоль/л. Уровень нитратов у мужчин был выше, чем у женщин (41.7±3.1 мкмоль/л, п=13 и 32.7+3.1 мкмоль/л, л=17 соответственно, р=НД). При оценке влияния возраста на уровень нитратов плазмы крови у лиц контрольной группы было выявлено достоверное их снижение у лиц старше 40 лет (32.6±3.0 мкмоль/л, п=14) по сравнению с лицами моложе 40 лет (43.1+2.6 мкмоль/л, п=16), р<0.05.

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГРУППЕ СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИИ Состояние функции эндотелия у больных с семенной гиперхолестеринемией по данным ультразвукового исследования ПА.

Поток-зависимая дилатация плечевой артерии исходно была вычислена у 16 пациентов. Пациенты с семейной гиперхолестеринемией и лица контрольной группы не отличались по возрасту, ИМТ, систолическому и диастолическому АД. Уровень общего холестерина у больных семейной гиперхолестеринемией был достоверно выше, чем в контрольной группе (10.7+0.7 и 5.3±0.2 ммоль/л, соответственно, р<0.001).

Исходный диаметр ПА составил 4.4±0.2 мм. Скорость кровотока по ПА равнялась 0.60+0.03м/с. Выявлена корреляционная зависимость исходного диаметра ПА от роста, веса, возраста пациентов. Поток-зависимая вазодилатация в исходном тесте составила 5.8+0.9%, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (9.5%), р<0.05. НТГ-индуцированная эндотелий-независимая дилатация ПА у пациентов с семейной гиперхолестеринемией составила 17.2+2.1%, что достоверно не отличалось от таковой в контрольной группе (19.5%). Нами были выявлены отрицательные корреляционные зависимости между ПЗВД и исходным диаметром ПА, НТГ-индуцированной дилатацией и исходным диаметром ПА (1= -0.72, рО.О!; и г= -0.58, р<0.05 соответственно). Зависимостей исходной ПЗВД от исходных уровней ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП в проведенном исследовании не было выявлено.

Результаты определения уровнен нитратов в плазме крови у больных с семейной гиперхолестеринемией.

Концентрация нитратов (N03) плазмы крови как косвенного показателя продукции оксида азота оценена у 8 пациентов с семейной гиперхолестеринемией на чистом фоне. Исходный уровень N03 у пациентов с гиперхолестеринемией составил 53.4+5.1 мкмоль/л и изменялся в пределах от 42.6 до 86.2 мкмоль/л. Это было достоверно выше, чем в группе контроля, где уровень N03 составил 36.4±2.4 мкмоль/л (р<0.01).

Влияние пола, курения, артерналыюн гипертонии и наличия ИБС на параметры эндотелнн-завнсимого ответа ПА и уровни нитратов в плазме крови у больных с семейной гиперхолестеринемией.

Достоверного изменения ПЗВД в зависимости от пола, наличия артериальной гипертензии и ИБС не было выявлено. Однако, в подгруппе больных семейной гиперхолестеринемией с установленной ИБС отмечалась тенденция к снижению поток-зависимой дилатации ПА (5.6+1.0%) по сравнению с больными без ИБС (7.3±1.5%, р=0.08). В подгруппе курящих пациентов ПЗВД была достоверно ниже, чем у некурящих больных (4.4±1.9% и 6.8+0.9%, соответственно, р<0.05).

При анализе зависимости уровня нитратов плазмы крови от фактора курения, наличия артериальной гипертонии и наличия ИБС не было получено достоверной разницы в уровнях ЫОз между подгруппами пациентов, деленными по каждому признаку. У мужчин отмечалась тенденция к повышению уровня нитратов в плазме крови по сравнению с женщинами (58.6±7.3 и 44.6±1.5 мкмоль/л, соответственно, р=0.08).

Гиполипндемнческнй эффект аторвастатина 20 мг/сут в течение 12 недель у больных с семенной гиперхолестеринемией.

Анализ липидного состава крови был проведен у всех пациентов с семейной гиперхолестеринемией до и после 12 недель приема аторвастатина 20 мг/сут. Исходный уровень ОХС у больных с семейной гиперхолестеринемией был достоверно выше, чем в контрольной группе (10.7+0.7 и 5.3+1.0 ммоль/л, соответственно, р<0.001). Как видно из табл.1, аторвастатин в дозе 20 мг/сут достоверно снизил уровни ОХС на 32%, ХС-ЛНП на 41%, триглицеридов на 16% и повысил уровень ХС-ЛВП на 21% (уровни значимости приведены в таблице).

Таблица 1

Гиполипндемнческнй эффект аторвастатина 20 мг/сут у больных с семенной гиперхолестеринемией (п=16)

Параметры Исходно 3 месяца Д% 3 месяца Р

Общий холестерин, ммоль/л 10.7±0.7 7.2+0.7 - 32% <0.001

Триглицериды, ммоль/л 1.5±0.1 1.3+0.1 - 16% <0.05

Холестерин ЛНП, ммоль/л 8.6±0.7 5.Ш.7 -41% <0.001

Холестерин ЛВП, ммоль/л 1,4±0.1 1.7±0.1 + 21% <0.05

Динамика показателей эндотелнй-зависимой днлатаци ПА и уровня нитратов в плазме крови на фоне терапии аторвастатином в течение 12 недель.

После 12 недель приема аторвастатина 20 мг/сут ПЗВД достоверно увеличилась до 9.5+0.9% (р<0.002 по сравнению с исходным исследованием, рис.1). Изменение ПЗВД на терапии аторвататином коррелировало с исходной ПЗВД (г= -0.58, р<0.05, рис.3), что свидетельствует о большем влиянии терапии аторвастатином на эндотелий-зависимый ответ у тех пациентов, которые исходно имели более низкое значение ПЗВД. Не было выявлено корреляционной зависимости увеличения ПЗВД от изменения уровней ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП. Эндотелий-независимая НТГ-

индуцированная дилатация, ПА достоверно не изменялась после 12 недель приема аторвастатина (см.табл.2). На фоне терапии аторвастатином мы получили достоверное снижение уровня N0} с 53.4+5.1 мкмоль/л до 35.5±5.1 мкмоль/л (р<0.02, рис.2). Значения уровня N03 после 12 недель терапии аторвастатином изменялись от 18.4 до 46.0 мкмоль/л. Увеличение ПЗВД на терапии аторвастатином не зависело от степени снижения уровня нитратов в плазме крови и от исходного уровня нитратов.

Таблица 2

Результаты ультразвукового исследования плечевой артерии и динамика уровня ннтратов в плазме крови до п после 3 месяцев терапии аторвастатнном 20 мг/сут у больных с семейной

гиперхолестсрннсмней (п=16)

Параметры До лечения После лечения Р

Поток-зависимая дилатация ПА,% 5.8+0.9 9.5+0.9 <0.002

Реактивная гиперемия, % 168.6+19.4 163.7+19.5 нд

НТГ-индуцированная дилатация ПА,% 17.2+2.1 15.8+1.6 НД

Уровень нитратов (ЫОз), мкмоль/л 52.3+4.6 34.3+4.6 <0.02

РЕЗУЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГРУППЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Состояние функции эндотелия у больных ИБС: стабнлыюй стенокардией наприжеппя по данным ультразвукового исследования ПА.

Эндотелий-зависимая и эндотелий-независимая дилатации ПА были вычислены у 30 пациентов с ИБС. Пациенты с ИБС и лица контрольной группы не отличались по возрасту, ИМТ, систолическому и диастолическому АД. общему холестерину в сыворотке крови. Уровень тлиглицеридов у больных ИБС был выше, чем в контрольной группе (2.3+0.2 и 1.3±0.1 ммоль/л, соответственно, р<0.01).

Исходный диаметр ПА перед проведением пробы с реактивной гиперемией составил 4.8+0.1 мм. Исходная скорость кровотока по ПА была 0.59±0,03 м/с. Поток-зависимая дилатация ПА у пациентов с ИБС равнялась 4.9±0.6%, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе (9.5±0.5%, п=48, р<0.05). Значения поток-зависимой дилатации находились в пределах диапазона от минус 6% до 10.6%. У трёх пациентов с ИБС поток-зависимая дилатация ПА имела нулевое значение (0%). НТГ-индуцированная дилатация данных пациентов составила 15.9+1.0%, значение ее достоверно не отличалось от группы контроля (19.5+1.0%, р=НД). Была выявлена отрицательная корреляционная зависимость НТГ-индуцироваиной дилатации в исходе от исходною диаметра ПА (г = -0.68, р<0.01). Величина исходной ПЗВД не коррелировала с исходным диаметром ПА. Также не было выявлено зависимостей исходной ПЗВД и ПЗВД от исходных уровней ОХС, ТГ, уровней нитратов плазмы крови.

Результаты определения уровней ннтратов в плазме крови у больных ИБС но данным высокоэффективной жндкостной хроматографии.

Концентрация нитратов (N03) плазмы крови оценена у 27 пациентов с ишемической болезнью сердца до и после 2 недель приема донора оксида азота Ь-аргинина. Исходный уровень N03 у пациентов с ИБС составил 26.8±].4 мкмоль/л и достоверно не отличался от уровня нитратов в контрольной группе пациентов (36.412.4 мкмоль/л, р=НД). Уровень нитратов у пациентов с ИБС изменялся от 18.1 до 40.6 мкмоль/л.

Влияние фактора курения, артериальной гипертонии, наличия ИМ в анамнезе и количества стенозированиых коронарных артерий на параметры эндотелий-зависимого ответа ПА н уровни ннтратов в плате крови у больных ИБС.

В результате анализа влияния различных признаков на поток-зависимую дилатацию ПА у больных группы ИБС получено, что величина ПЗВД плечевой артерии достоверно ниже у курящих больных, чем у некурящих (3.7±0.8%, п=20 и 7.2+0.8%, п=10, соответственно, р<0.01). Отмечена тенденция к снижению ПЗВД у больных ИБС с одно(двух-) и трехсосудистым поражением коронарных артерий (по данным КГ). Не выявлено достоверных отличий значений поток-зависимой дилатации ПА у больных ИБС в зависимости от наличия АГ и ИМ в анамнезе.

При изучении концентрации нитратов в сыворотке крови в зависимости от фактора курения, артериальной гипертонии, наличия ИМ в анамнезе и количества пораженных коронарных артерий, нами не было выявлено достоверного снижения (повышения) уровней нитратов ни в одной из подгрупп пациентов.

Таблица 3

Биохимические, гемодпнамичсскнс параметры 11 результаты ультразвукового исследования плечевой артерии до и после 2 недель приема Ь-аргишша 15г/сут у больных ИБС (л=30)

Параметры До лечения После лечения Р

Биохимические показатели: Общий холестерин, ммоль/л 6.4±0.2 6.1 ±0.2 НД

Триглицериды, ммоль/л 2.310.2 2.4±0.2 НД

Уровень нитратов(ЫОз), мкмоль/л 26.811.4 38.9+2.3 <0.001

Г'чгодпиамичеекпе покизатаи. САД, мм.рт.ст. 130.0+2.4 132.5+3.0 НД

ДАД, мм.рт.ст. 84.9+1.9 87.0+1.9 НД

Исследование плечевой артерии: Поток-зависимая дилатация ПА, % 4.9±0.6 7.1+0.8 <0.05

Реактивная гиперемия, % 162.3+13.9 185.1+10.8 НД

НТГ-индуцированная дилатация ПА, % 15.9+1.0 15.511.1 НД

Дннамнка показателей эндотелий-зависимого ответа ПА и уровней нитратов в плазме крови у больных ИБС на фоне терапии донором оксида азота Ь-аргшпшом.

После 14 дней приема донора оксида азота Ь-аргинина в дозе 15 г/сут поток-зависимая дилатация ПА у больных с ИБС достоверно увеличилась с 4.9±0.6 до 7.1±0.8% (р<0.05 по сравнению с исходным значениемХтабл.З, рис.4). Изменения показателя эндотелий-независимого ответа ПА (НТГ-индуцированной дилатации) не было выявлено. На фоне терапии Ь-аргинином было выявлено достоверное увеличение концентрации нитратов (N0^) плазмы крови с 26.8+1.4

мкмоль/л до 38.9±2.3 мкмоль/л (р<0.001)(табл.З, рис.5). После приема Ь-аргинина не было отмечено достоверного изменения уровней ОХС, ТГ сыворотки крови, а также систолического и диастолического АД. Изменение величины ПЗВД на фоне терапии I.-аргинином не коррелировало с изменением уровней нитратов плазмы крови.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГРУППЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА Состояние функцин эндотелия у женщин в пери- и постмснопаузе с сахарным диабетом 1 и 2 типов по данным ультразвукового исследования ПА.

Результаты ультразвукового исследования плечевой артерии у женщин в пери- и постменопаузе с СД1 и 2 типа и женщин группы сравнения представлены в таблице 4. Поток-зависимая дилатация плечевой артерии была вычислена у 86 пациенток. Исходный диаметр ПА составил 3.6+0.4 мм в группе СД1, 4.3+0.1 мм в группе СД2 и 4.1+0.1 мм в группе сравнения. Скорость кровотока по ПА равнялась 0.75+0.06 м/с в группе СД1, 0.7510.03 м/с в группе СД2 и 0.6110.04 м/с в группе сравнения. Не было найдено достоверных различий в диаметре Г1А и скорости кровотока по ПА у пациенток с СД1 и СД2 и женщин группы сравнения.

Поток-зависимая дилатация ПА в группе сравнения составила 8.8±0.8% (значения ПЗВД изменялись от 2.1% до 14%). Несколько ниже было значение ПЗВД в г руппе пациенток с СД1 и составило 6.610.7% (значения от 3.8% до 10%, отличие от группы сравнения не достоверно). 11 группе пациентов с СД2 величина поток-зависимой дилатации ПА была значительно ниже, чем в группе сравнения и составила 5.6±0.4% (значения изменялись от 0 до 16.7%, р<0.001 по сравнению с группой сравнения)(см рис.6). У двух пациентов с СД2 было выявлено нулевое значение ПЗВД. НТГ-индуцированная дилатация ПА не отличалась в группе пациентов с СД1 от группы сравнения и составила 17.1+2.3% (значения от 2.4% до 25%) и 20.1+1.6% (значения от 10.6% до 32.4 %) соответственно (см. табл. 4). У больных СД2 НТГ-индуцированная дилатация ПА была достоверно ниже, чем у женщин группы сравнения и составила 14.610.8% (значения варьировали от 6.4% до 25%, р<0.01 по сравнению с группой сравнения).

Проведение линейного корреляционного анализа в группе пациентов с СД2 выявило отрицательные корреляционные зависимости исходной ПЗВД от исходного диаметра ПА и возраста пациентов (г= -0.49, р<0.001; г= -0.28, р<0.05, соответственно). Не было выявлено зависимости исходной ПЗВД от уровней общего холестерина, триглицеридов сыворотки крови, уровней систолического и диастолического АД, длительности сахарного диабета, уровня гликированного гемоглобина.

НТГ-индуцированная дилатация ПА у больных с СД2 зависела от исходного диаметра ПА (г= -0.39, р<0.01) и возраста пациентов (г= -0.50, р<0.00|). Не было выявлено зависимости НЗВД от уровней липидов сыворотки крови, артериального давления, длительности сахарного диабета и уровня гликированного гемоглобина у этих больных.

При анализе данных всех пациенток, прошедших ультразвуковое исследование (п=86), мы получили зависимость исходной ПЗВД от исходного диаметра ПА перед проведением пробы с

\

реактивной гиперемией (г= - 0.33, р<0.01), возраста пациенток (г= -0.26, р<0.05), уровня трпглицеридов (г= -0.25, р<0.05). НТГ-индуцироваиная дилатация коррелировала в общей группе с исходным диаметром ПА (г= -0.42, р<0.001) и возрастом пациентов (г= -0.40, р<0.001). Не было также выявлено зависимостей от уровней общего холестерина, САД, ДАД.

Таблица 4

Результаты ультразвукового исследования плечевой артерии н определения уровней нпгратов в плазме крови у больных с сахарным диабетом 1 ч 2 типов и в группе сравнения

Параметры СД1 СД2 Гр. сравнения

Сп=12) (п=58) (п=16)

Исходный диаметр ПА, мм 3.6+0.4 4.3+0.1 4.110.1

Линейная скорость кровотока, м/с 0.75+0.06 0.75+0.03 0.6110.04

Погок-зависимзя дилатация ПА,% 6.610.7 5.6+0.4* 8.810.8

Реактивная гиперемия, % 143112**» 147+10*** 192116.1

111 Г-индуцированная дилатация ПА,% 17.112.3 14.610.8** 20.111.6

Уровень нитратов (N03), мкмоль/л 34.213.9 54.715.3*** 38.716.6

Примечание:* - р<0.001 по сравнению с группой сравнения, ** - р<0.01 по сравнению с группой сравнения, *** - р<0.05 по сравнению с группой сравнения.

Результаты определения уровнен нитратов в пла те крови у женщин в пери- н постменопаузс с сахарным диабетом 1 и 2 типов и в группе сравнения.

Концентрация нитратов (NO3) плазмы крови оценена у 14 пациентов группы сравнения, 10 больных с сахарным диабетом 1 типа и 45 больных с сахарным диабетом 2 типа. Исходный уровень NOi у женщин в пери- и постменопаузе без сахарного диабета составил 38.7+6.6 мкмоль/л и варьировал от 20.6 до 115 мкмоль/л (см. табл.4). У женщин с СД1 исходный уровень нитратов (N0-,) плазмы крови составил 34.2+3.9 мкмоль/л и варьировал от 18.3 до 59.3 мкмоль/л. Уровень нитратов (NO3) плазмы крови у женщин в пери- и постменопаузе с СД2 был достоверно выше по сравнению с группой сравнения и составил 54.7+5.3 мкмоль/л (значения находились в пределах лиана юна ог 21.4 до 105.5 мкмоль/л: р<0.05 по сравнению с группой сравнения). Зависимость показателен эндогелип-завненмого ответа ПА н уровнен нитратов в плазме крови от курения, артериальной гннертонни, ИБС, длнтелыюстн сахарного диабета н д.нпе.тыюстн менопаузы.

Все панненты с сахарным диабетом и группы сравнения были разделены на подгруппы по признаку ку1>ения. К\рящие пациенты имели стаж курения более пяти лет, а количество выкуриваемых сигарет за сутки составляло 5 и более. В подгруппах больных СД1 и СД2 различия в П'ШД были не достоверны. У курящих женщин без сахарного диабета (группы сравнения) выявлено достоверное снижение ПЗВД (6.6+1.4%. п=6) по сравнению с некурящими (9.9+0.8%, п=10. р<0.05).

Оценено влияние арпкрисаыюй гшщппетии на величину ПЗВД плечевой артерии у женщнн без СД (группы сравнения) и пациенток с СД2. В подгруппе женщин без сахарного диабета при наличии артериальной пшертензнп выявлена тенденция к снижению ПЗВД (8.211.2%. п=9, по

сравнению с 9.7±1.0%, п=7, р=0.1). У больных СД2 и артериальной гипертензией поток-зависимая дилатация ПА достоверно ниже, чем у больных СД2 без АГ (4.8+0.7%, п=28, против 6.1±0.6%, п=27, р<0.05). Следовательно, сочетание двух факторов риска (СД и АГ) приводит к более выраженному снижению показателей эндотелий-зависимого ответа.

Деление больных с СД2 на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия ИБС ( 19 и 39 человек) не выявило достоверных различий ПЗВД в этих подгруппах (5.5+0.6% и 5.7±0.6%, соответственно, р=НД).

При исследовании влияния длительности сахарного диабета на величину ПЗВД плечевой артерии у пациентов с СД2 отмечено достоверЕюе ее снижение в группе пациентов с анамнезом заболевания более 8 лет по сравнению с больными, страдающими сахарным диабетом менее 8 лет (4.9±0.6% и 6.3±0.б% соответственно, р<0.05).

Оценка влияния длительности менопаузы на ПЗВД у пациентов с СД2 показала тенденцию к снижению поток-зависимой дилатании у больных с длительностью менопаузы более 7 лет по сравнению с женщинами со сроком менопаузы менее 7 лет (5.1+0.7% и 6.5±0.9% соответственно, р=0.08).

Анализ содержания нитратов (NOj) в плазме крови у больных СД 2 в зависимости от наличия фактора курения, артериальной гипертензии, ИБС и длительности менопаузы не выявил достоверного снижения (или повышения) уровней нитратов в подгруппах больных, деленных по каждому из вышеназванных признаков. Уровни нитратов у больных СД2 с анамнезом заболевания более 8 лет были достоверно выше по сравнению с больными, страдающими сахарным диабетом менее 8 лет: 58.5+5.4 мкмоль/л (п=21) и 43.1+3.2 мкмоль/л (п=23) соответственно, р<0.05. Динамика показателей эндотелий-зависимого ответа ПА и уровнен нитратов в плазме крови у женщин в пери- и постменопаузе с сахарным диабетом 1 и 2 типов на фоне заместительной гормональной терапии.

В группе пациентов с СД1 после 12 месяцев приема заместительной гормональной терапии (фемостон) ПЗВД плечевой артерии достоверно увеличилась с 6.6±0.7% до 9.8+1.5% (р<0.05 по сравнению с исходным исследованием)(см.табл.5, рис.7). Не было выявлено корреляционной зависимости увеличения ПЗВД от изменения уровней ОХС, ТГ и нитратов плазмы крови.

Таблица 5

Динамика параметров эндотелий-зависимой дилатации и биохимических показателей у больных с сахарным диабетом 1 типа на фоне 12 месяцев ЗГТ (фемостон), п=10

Параметры До лечения После лечения Р

Поток-зависимая дилатация ПА,% 6.6+0.7 9.8+1.5 <0.05

НТГ-индуцированная дилатация ПА,% 17.1±2.3 . 16.0+1.2 нд

Общий холестерин, ммоль/л 6.4+0.4 5.1+0.2 <0.02

Триглицериды, ммоль/л 2.1+0.6 1.4+0.2 нд

Гликированный гемоглобин,% , 9.2+0.4 9.0±0.5 нд

Уровень нитратов (NO3), мкмоль/л 34.2+3.9 52.5+6.9 <0.005

\

На фоне заместительной гормональной герании у пациенток с СД1 мы получили достоверное увеличение уровня N0^ с 34.2±3.9 мкмоль/л до 52.516.9 мкмоль/л (р<0.005 по сравнению с исходным исслсдованием)(рис.8). Значения уровня ЫОз после 12 месяцев заместительной гормонотерапии изменялись от 32.8 до 92.9 мкмоль/л.

В табл. 6 представлены результаты исследования ПА и результаты определения уровней нитратов у 32 женщин в пери- и постменопаузе с СД2 на фоне 12 месяцев ЗГТ (препараты трисеквенс, клиогест, фемостон, эстрафем). Было выявлено достоверное увеличение ПЗВД плечевой артерии с 5.610.4% до 8.5+0.7% (р<0.05 по сравнению с исходным значением)(см.табл.6, рис.7). Не было выявлено изменения НТГ-индуцированной дилатации ПА у больных СД2 на фоне ЗГТ. Отмечалось достоверное снижение уровня ОХС плазмы крови у этих пациентов. Уровень нитратов (N03) плазмы крови на фоне 12 месяцев ЗГТ был определен у 25 пациенток с СД2. Была выявлена тенденция к увеличению уровня нитратов с 47.212.8 до 55.8+4.9 мкмоль/л (п=25, р=0.08)(рис.8).

Таблица 6

Динамика параметров эндотелий-зависимой дилатации и биохимических показателей у больных с СД2 на фоне 12 месяцев ЗГТ (п=32)

Параметры До лечения После лечения Р

Поток-зависимая дилатация ПА,% 5.6+0.4 8.510.7 <0.05

НТГ-инд\цированная дилатация ПА,% 14.6+0.8 16.1+1.3 НД

Общий холестерин, ммоль/л 6.010.2 4.910.1 <0.001

Триглицериды, ммоль/л 2.0+0.1 2.010.3 НД

Гликированный гемоглобин,% 8.210.2 8.210.3 НД

Уровень нитратов (NO>). мкмоль/л (п=25) 47.212.8 55.816.8 0.08

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Влияние основных факторов риска атеросклероза, таких как гиперхолестеринемия, курение и артериальная гипертония, а также пол, возраст, гиперурикемия, сахарный диабет и др. на состояние эндотелия изучено различными авторами. Выявление дисфункции эндотелия у больных с факторами риска атеросклероза является важной клинической проблемой, особенно с точки зрения возможности улучшения состояния функции эндотелия при модификации факторов риска теми или иными методами. В настоящей работе нами было отмечено снижение эндотелий-зависимой дилатации у пациентов с наследственной гиперхолестеринемией. Поток-зависимая дилатация плечевой артерии составила 5.8%, что было примерно в 1.5-2.0 раза ниже, чем у лиц того же возраста без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (9.5%). Полученные данные говорят о наличии эндотелиальной дисфункции у пациентов с гиперхолестеринемией. Эти результаты сравнимы с данными Celermajer D.S. с соавт.(1992), полученными при исследовании детей с семейной гиперхолестеринемией. где поток-зависимая дилатация ПА в группах нормы и патологии оказалась равной 9% и 0% соответственно. Важно отметить, что у курящих пациентов с гиперхолестеринемней поток-зависимая дилатация ПА была ниже (4.4%), чем у некурящих (6.8%). Следовательно, сочетание двух факторов риска (курение и ГХС) приводит к более выраженному

снижению показателей эндотелий-зависимого ответа. Наши данные также сопоставимы с результатами других авторов, оценивающих эндотелий-зависимую дилатацию с помощью ультразвукового метода у больных с гиперхолестеринемией: 2.2% по данным Simons L.A. с соавт.(1998), 4.9% по данным Dupuis J. с соавт.(1999), 4.9% по данным Neunteufl Т. с соавт.(1998). Эндотелий-независимая дилатация ПА в группе пациентов с гиперхолестеринемией (17.2%) достоверно не отличалась от группы здоровых лиц (19.5%).

В данной работе мы обнаружили снижение показателей эндотелий-зависимой дилатации у больных с сахарным диабетом. Одну из групп нашего исследования составили женщины в пери- и постменопаузе с сахарным диабетом первого и второго типов. Учитывая то, что сахарный диабет и менопауза являются независимыми факторами риска и взаимоотягчающими состояниями в плане развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний мы посчитали необходимым выделить в отдельную подгруппу женщин в пери- и постменопаузе без сахарного диабета (группа сравнения) и, таким образом, оценить значение наличия сахарного диабета для функционального состояния эндотелия. Поток-зависимая дилатация ПА в нашем исследовании была значительно ниже у женщин с сахарным диабетом 2-го типа (5.6%) по сравнению с женщинами без сахарного диабета (8.8%). Эти данные сопоставимы с результатами исследований, проведенными другими авторами: по данным Anderson R.A. с соавт.(1999) дилатация плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию у больных сахарным диабетом 2-го типа составила 3.4%, по данным Evans М. с соавт.(2000) - 3.8%, по данным Balletshofer В.М. с соавт.(2000) - 3.8%. Несколько сниженная величина поток-зависимой дилатации у женщин без сахарного диабета (8.8%), по нашему мнению, может объясняться присутствием в группе сравнения курящих пациенток. Так, в подгруппе курящих женщин без диабета поток-зависимая дилатация была ниже (6.6%), чем у некурящих (9.9%). У больных с сахарным диабетом 1-го типа мы выявили тенденцию к снижению эндотелий-зависимой дилатации (6.6%) по сравнению с группой сравнения (8.8%). Отдельно следует отметить, что в нашем исследовании реакция плечевой артерии на нитроглицерин (или НТГ-индуцированная эндотелий-независимая дилатация) была снижена у больных с сахарным диабетом 2-го типа (14.6%) по сравнению с женщинами без сахарного диабета (20.1%). Подобные тенденции были обнаружены у больных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов другими исследователями [Clarkson Р., 1996; Таи К.С.,1999]. Это говорит о том, что у больных сахарным диабетом 2-го типа наряду с нарушением эндотелий-зависимого артериального ответа присутствует нарушение гладко-мышечного расслабления. Кроме того, согласно отрицательным корреляционным зависимостям, нарушение эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой дилатации у больных с сахарным диабетом 2-ю типа по нашим данным усугубляется с возрастом. В основе нарушения как эндотелий-зависимого, так и вызванного нитроглицерином дилататорного ответа ПА у больных, сахарным диабетом может лежать накопление конечных продуктов гликозилирования белков в субэндотелиалыюм пространстве и активация свободнорадикальных процессов с увеличением продукции супероксид-анионов. Результатом этих процессов является дефицит оксида азота и нарушение вазодилататорных реакций, что, возможно, является одним из звеньев патогенеза диабетических осложнений, связанных с поражением сосудов.

Другой задачей нашего исследования была оценка активности продуктов метаболизма оксида азота (N0) в плазме крови, нитратов/нитритов, методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Литературные данные об уровнях нитратов/нитритов в плазме крови у больных с гиперхолестеринемией весьма противоречивы. При гиперхолестеринемии концентрация нитритов/нитратов в плазме крови снижена по данным Tanaka S. с соавт.(1997), и существует отрицательная корреляция уровней нитритов/нитратов с уровнями ОХС и ХС-ЛНП. Однако, в литературе встречаются сообщения о повышенном уровне метаболитов NO в плазме крови больных с гиперхолестеринемией [Lubrano V., 2000]. Так как нитриты являются одними из конечных продуктов цепи реакций N0 с липидными радикалами, уровень нитритов в плазме крови может быть повышен соответственно интенсивности свободнорадикального окисления ЛНП при гиперхолестеринемии [Laiudef L., 2000]. Так, уровень нитратов/нитритов в плазме крови у больных с гиперхолестеринемией составил 55.5 мкмоль/л по данным Lubrano с соавт.(2000), что было в 1.5 раза выше, чем у пациентов контрольной группы (37.1мкмоль/л). Мы получили достоверное увеличение уровня нитратов в плазме крови у больных с гиперхолестеринемией (53.4 мкмоль/л) по сравнению со здоровыми лицами (36.4 мкмоль/л.).

Согласно результатам экспериментальных работ, повышенная продукция супероксид-анионов при гипергликемии (сахарном диабете) является причиной уменьшения количества активных метаболитов NO и увеличения количества неактивных продуктов (нитратов, нитритов). По данным Cosentino F. с соавт.(1997) повышенный уровень глюкозы приводит к троекратному увеличению супероксид-анионов и повышению уровня нитритов на 40%. По результатам клинических работ, уровни нитритов/нитратов у больных сахарным диабетом выше, чем у здоровых лиц. По данным Kawano П. с соавт.(1999) уровень метаболитов NO у пациентов с СД2 составляет около 60 мкмоль/л. по данным Catalano M. с соавт.(1997) - 37.3 мкмилль/л (против 29.4 мкмоль/л в контрольной группе), в работе Wierusz-Wysocka В. с соавт.(1998) - 41.9 мкмоль/л (против 16.7 мкмоль/л в контроле). В нашем исследовании уровень нитратов у женщин с сахарным диабетом 2-го типа был значительно выше (54.7 мкмоль/л), чем у женщин без сахарного диабета (38.7 мкмоль/л).

В данном исследовании мы выявили снижение эндотелий-зависимой дилатации у больных шиемической болезнью сердца. Поток-зависимая дилатация ПА у больных ИБС была ниже (4.9%). чем у здоровых лиц (9.5%). Наши результаты соответствуют данным других авторов о наличии дисфункции эндотелия у больных коронарной болезнью сердца: эндотелий-зависимая дилатация IIA по данным Adams M.R. с соавт.(1997) составила 1.8%, по данным Matsuda Y.(2000) - 5.1%. Также, как в группе больных с гиперхолестеринемией, мы получили более выраженное нарушение эндотелий-зависимого ответа у курящих пациентов с ИБС (3.7%) по сравнению с некурящими (7.2%). Несмотря на наличие эндотелиальной дисфункции, выявленной у больных ИБС прп изучении эндотелий-зависимого расслабления плечевой артерии, и, вероятно, обусловленной нарушением высвобождения NO. мы не получили достоверного снижения (или повышения) уровня

метаболитов оксида азота в плазме у больных ИБС (26.8 мкмоль/л) по сравнению со здоровыми лицами (ЗбЛмкмоль/л). Наши данные согласуются с Tanaka S. с соавт.(1997), которые получили недостоверное снижение уровня метаболитов NO у больных коронарной болезнью сердца (37 мкмоль/л) по сравнению с больными без КБС (47 мкмольл/л).

Работы последних лет показали возможность модификации эндотелиальной дисфункции под действием терапевтических вмешательств, таких как гиполипидемическая, антиоксидантная терапия, терапия донорами оксида азота, ингибиторами ДГТФ, заместительная гормональная терапия. Мы изучали влияние аторвастатина, одного из ингибиторов ГМК-Ко-А редуктазы, на функцию эндотелия у больных с наследственной гиперхолестеринемией. Согласно литературным данным гиполипидемическая терапия оказывает положительное влияние на функциональное состояние эндотелия. Так, O'Driscoll G. с соавт.(1997) оценивали изменение потока крови по плечевой артерии у больных с гиперхолестеринемией с помощью метода плетизмографии. Эти авторы получили улучшение эндотелиальной функции уже после 4 недель терапии симвасгатином 20 мг/сут. В рандомизированном клиническом исследовании RECIFI (Dupuis J. с соавт., 1999) было получено увеличение поток-зависимой дилатации плечевой артерии, оцененной по методу Celermajer D.S., с 4.9 до 7.0% у больных с острым ИМ и нестабильной стенокардией после 6 недель приема правастатина 40 мг/сут. Simons L.A. с соавт. (1998) выявили улучшение функции эндотелия после 30 недель приема аторвастатина у больных с тяжелой гиперхолестеринемией. Поток-зависимая дилатация в их исследовании увеличилась с 2.2 до 5.5%. Мы получили достоверное увеличение эндотелий-зависимой вазодилатации после 12 недель приема аторвастатина 20 мг/сут с 5.7 до 9.5% (р<0.002), что сравнимо со значением поток-зависимой дилатации здоровых лиц (также 9.5%). Выявленная нами отрицательная корреляционная зависимость изменения поток-зависимой дилатации от исходной ПЗВД позволяет говорить о большем влиянии гиполипидемической терапии аторвастатином у тех пациентов, которые исходно имели более выраженную дисфункцию эндотелия.

На терапии аторвастатином в нашем исследовании уровень метаболитов оксида азота достоверно снижался. Это еще раз подтверждает наше предположение о том, что высокие уровни NO у больных с гиперхолестеринемией связаны с повышенным окислением ЛИП свободными радикалами кислорода. Наши данные сравнимы с результатами Lubrano V. с соавт.(2000), которые выявили снижение уровней нтритов/нитратов у больных с гиперхолестеринемией после 6 недель приема статинов с 55.5 мкмоль/л до 35.9 мкмоль/л, после 12 недель - дальнейшее снижение до 22.4 мкмоль/л. В нашем исследовании после 12 недель терапии аторвастатином уровень нитратов снизился с 53.4 мкмоль/л до 34.3 мкмоль/л.

Как было упомянуто выше, одной из возможных причин дисфункции эндотелия, а именно нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации является снижение биологического действия оксида азота (NO), что наряду с другими причинами может быть следствием его недостаточного образования. Оксид азота синтезируется из аминокислоты L-аргинина при участии фермента N О-синтетазы (NOS). Экспериментальные работы убедительно показали, что прием L-аргинина

повышает эндотелий-зависимую релаксацию артерий путем непосредственного увеличения продукции N0. В литературе уделяется большое внимание терапии бессимптомной гиперлипидемии и коронарного атеросклероза препаратом из класса доноров оксида азота L-аргишшом. По данным Lerman А. с соавт.( 1998), шестимесячный прием L-аргинина улучшает эндотелий-зависимый ответ коронарных артерий на вводимый ацетилхолин. Adams M.R. с соавт.(1997) выявили увеличение поток-зависимой дилатации ПА с 1.8% до 4.7% у молодых больных ИБС. В настоящей работе мы обнаружили увеличение параметров эндотелий-зависимого ответа периферических артерий у больных ИБС на фоне приема L-аргинина. Поток-зависимая дилатация достоверно увеличилась с 4.9% перед началом лечения до 7.1% после приема L-аргинина. Уровни метаболитов оксида азота в плазме кровн достоверно увеличивались с 26.8 мкмоль/л до 38.9мкмоль/л согласно непосредственному вовлечению L-аргинина в метаболизм N0. Учитывая то, что уровни нитратов в группе здоровых лиц составили 36.4. мкмоль/л, можно говорить о нормализации данного показателя у больных ИБС после приема L-аргинина. Таким образом, лечение аргинином, не снижая уровня липидов, значительно улучшает функциональное состояние эндотелия (увеличивает эндотелий-зависимую релаксацию, повышает уровни метаболитов N0).

В третьей части нашего исследования мы оценивали влияние на функциональное состояние •ждотелия заместительной гормональной терапии. Известно, что эстрогены оказывают положительное влияние на функциональное состояние коронарных и системных артерий, что является одним из возможных механизмов защитного влияния эстрогенов в отношении возникновения или прогрессирования коронарной болезни сердца [Н.А.Грацианский, 1999]. Согласно литературным данным, эндотелий-зависимые реакции усиливаются у здоровых женщин в менопаузе как при приеме эстроген-заместительной терапии, так и в сочетании терапии эстрогенами с гестагенами (прогестинами). По данным Leonardo F. с соавт.(ЗООО) терапия эстрогенами нормализует нарушенную эндотелиальную функцию у женщин в постменопаузе с факторами риска атеросклероза. Мы оценивали влияние заместительной гормональной терапии на эндотелий-зависимые реакции плечевой артерии у женщин в менопаузе с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов. Поток-зависимая дилатация ПА в нашем исследовании достоверно увеличилась у жешцпн с сахарным диабетом 1-го типа после 12-ти месяцев ЗГТ с 6.6% до 9.8%. Одновременно отмечалось достоверное j всличение уровня нитратов (продуктов метаболизма NO) в плазме крови с 34.2 мкмоль/л до 52.5 мкмоль/л. хотя зависимости улучшения эндотелнй-звисимой релаксации от повышения уровня нитратов получено не было. Поток-зависимая дилатация у женщин с сахарным диабетом 2-го типа также достоверно увеличивалась на фоне приема заместительной гормональной терапии с 5.6% в исходном состоянии до 8.5% после 12-ти месяцев терапии. Несмотря на то, что уровни метаболитов NO в плазме крови у пациенток с сахарным диабетом 2-го типа изменились недостоверно (с 47.2 мкмоль/л в исходном состоянии до 55.8 мкмоль/ после 12-ти месяцев терапии), существовала тенденция к увеличению этих показателей. Так как показатели эндотелиальной функции у пациенток с сахарным диабетом 2-го типа были значительно снижены в

исходном состоянии, можно говорить о нормализации эндотелий-зависимой релаксации у этих больных на фоне ЗГТ. Принимая во внимание противоречивые высказывания о влиянии ЗГТ на функциональное состояние эндотелия, можно сказать, что наши результаты приводят к более полному пониманию механизмов улучшения МО-опосредованных реакций системных артерий у женщин в менопаузе с сахарным диабетом.

Заключая изложенное, следует ещё раз отметить, что методы ультразвукового сканирования и высокоэффективной жидкостной хроматографии позволили нам провести неинвазивное комплексное исследование показателей эндотелиальной дисфункции у больных с факторами риска развития АС и ишемической болезнью сердца и выявить улучшение функционального состояния эндотелия у данных больных на фоне медикаментозных воздействий.

ВЫВОДЫ

1. Метод определения эндотелий-зависимой дилатации плечевой артерии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования характеризуется высокой воспроизводимостью. Коэффициент вариации при измерении эндотелий-зависимой вазодилатации составляет 1.3%.

2. У больных с семейной гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца, женщин в пери- и постменопаузе с сахарным диабетом 2-го типа отмечается снижение эндотелий-зависимой вазодилатации (5.8%, 4.9%, 5.6% соответственно) по сравнению со здоровыми людьми (9.5%), что свидетельствует о наличии дисфункции эндотелия у этих пациентов.

3. У курящих пациентов с семейной гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца отмечается более выраженное снижение эндотелий-зависимой вазодилатации, чем у некурящих (4.4% против 6.8% и 3.7% против 7.2% соответственно).

4. У женщин в пери- и постменопаузе с сахарным диабетом 2-го типа наблюдается снижение эндотелий-независимой вазодилатации (14.6% против 20.1% в группе сравнения), что свидетельствует о нарушении гладкомышечного расслабления периферических артерий у данных пациентов.

5. У больных с семейной гиперхолестеринемией и женщин в пери- и постменопаузе с сахарным диабетом 2-го типа отмечается повышение уровней метаболитов оксида азота - нитратов в плазме крови (53.4 и 54.7 мкмоль/л соответственно), что указывает на возможную роль оксидантного стресса в патогенезе дисфункции эндотелия при семейной гиперхолестеринемии, сахарном диабете 2-го типа.

6. Не выявлено достоверных зависимостей между эндотелий-зависимой вазодилатацией и уровнем нитратов плазмы крови у больных с семейной гиперхолестеринемией, ишемической болезнью сердца, женщин в пери- и постменопаузе с сахарным диабетом 1 -го и 2-го типов.

7. Терапия аторвастатином в течение 3-х месяцев улучшает показатели эндотелиальной дисфункции у больных с семейной гиперхолестеринемией (повышает эндотелий-зависмиую вазодилатацию, снижает уровень нитратов плазмы крови). Наибольшее увеличение эндотелий-зависимой вазодилатации отмечается у лиц с исходно сниженным значением данного показателя.

\

8. Терапия донором оксида азота L-аргиннном в течение 2-х недель у больных с ишемической болезнью сердца улучшает показатели эндотелиальной дисфункции (повышает эндотелий-зависимую вазодилатацию и увеличивает уровень нитратов плазмы крови).

9. Заместительная гормональная терапия в течение 12-ти месяцев у женщин в пери- и постменопаузе с сахарным диабетом 1;го и 2-го типов сопровождается повышением эндотелий-зависимой вазодилатации; у больных сахарным диабетом 1-го типа отмечается увеличение уровней нитратов плазмы крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определения эндотелий-зависимой дилатации с помощью метода ультразвукового дуплексного сканирования может быть использовано для оценки гемодинамических параметров функционального состояния эндотелия у больных с атеросклерозом и факторами риска его развития. Определение уровней нитратов плазмы крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии позволяет косвенно судить об активности оксида азота у больных ГХС, ИБС, СД на чистом фоне и после медикаментозных воздействий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.А.Погорелова, Т.В.Балахонова. Методы определения диаметра плечевой артерии с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. Визуализация в клинике, июнь 1997, номер 10, стр.47-53.

2. T.V.Balahonova, O.A.Pogorelova, H.G.AIidjanova, G.N.SoboIeva, O.Yu.Atkov. Non-invasive ultrasound detection of endothelial dysfunction in subjects with essential hypertension and familial hyperchol esterolaemia. Echocardiography: A Jrnl. of CV Ultrasound&Allied Tech, vol.14, No.6 1997 Part 2, SI 10.

3. Т.В.Балахонова. О.А.Погорелова, Х..Г.Алиджанова, Г.Н.Соболева, О.Ю.Атьков. Неинвазивное определение функции эндотелия у больных гипертонической болезнью и гиперхолестерннемией. Терапевтический архив, 4,1998, стр.15-19.

4. O.Yu.Atkov, T.V.Balahonova, O.A.Pogorelova. Non-invasive ultrasound detection of endothelial dysfunction. European Journal of Ultrasound, February 1998, vol.7, No.l, p.37-47.

5. O.A.Pogorelova. T.V.Balahonova, A.V.Sozikin. O.Yu.Atkov. Effect of oral L-arginine on endothelial function in men with coronary artery disease. Cardiology Update 1998,Venice, Italy October 7th- 10th. 1998, p.63.

6. О.А.Погорелова, Т.В.Балахонова, А.И.Каминный, В.В.Кухарчук, О.Ю.Атьков. Влияние пробукола на состояние фу нкции эндотелия у пациентов с семейной гиперлипидемией. Материалы 1-ой Всероссийской конференции по проблемам атеросклероза, посвященной 100-летиюсо дня рождения АЛ.Мясникова, Москва 8-9 июня 1999 г., стр. 161.

7. Т.В.Балахонова. О.А.Погорелова, П.СЛагута, Е.П.Панченко, О.Ю.Атьков. Флувастатин улучшает поток-зависимую дилатацню плечевой артерии у больных с распространенным

атеросклерозом. 3-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов, Москва 25-28 октября 1999г., стр.34.

8. E.A.Noeva, A.V.Sozikin, O.A.Pogorelova, T.V.Balahonova. The influence of 1-arginin on endothelial function in patients with mild-moderate hypertension and stable angina pectoris. Abstracts ofNinth Euopean Meeting on Hypertension, Milan, Italy, 11-15 June 1999.

9. Pogorelova O.A., Balahonova T.V., Laguta P.S. Fluvaststin improves flow-mediated dilatation of the brachial artery in patients with established atherosclerosis. Book of absrtracts 11 EUROSON-Congress, 26-29 September 1999, Berlin, S 11.

10. А.В.Созыкин, Е.А.Ноева, Т.В.Балахонова, О.А.Погорелова, М.Ю.Меньшиков. Влияние L-аргинина на агрегацию тромбоцитов, функцию эндотелия и толерантность к физической нагрузке у пациентов со стабильной стенокардией напряжения, Терапевтический архив, №8, 2000г., стр. 24-27.

11. T.Balakhonova, O.Pogorelova, A.Sussekov, M.Tvorogova, V.Kukharchuk, О. Atkov. Endothelium-dependent dilatation of the brachial artery in patients with familial hypercholesterolaemia is improved under the theraphy of atorvastatin. Ultrasound in medicine and biology, 6-10 May 2000, Florence, Italy, vol 26, Suppl.2 2000, A95.

12. T.V.Balakhonova, O.A.Pogorelova, G.V.Khodeyev, A.Yu.Zaruba, A.V.Sozikin, V.V.Kukhartchuk, M.Y.Ruda, O.Yu.Atkov. Endothelium-dependent dilatation of the brachial artery in patients with unstable angina. Book of abstracts, Euroecho 4, Portugal, December 6-9, 2000, E.20.

13. A.Sussekov, T.Balakhonova, O.Pogorelova, M.Tvorogova, O.Atkov, V.Titov, V. Kukharchuk. Atorvastatin 20 mg/day in the treatment of patients with familial hypercholesterolaemia: Effect on lipids and endothelial function. Xllth International Symposium on Aterosclerosis, Stockholm, Sweden, June 25-29,2000, p.51.

14. О.А.Погорелова. Дуплексное сканирование в оценке функции эндотелия на фоне медикаментозных (гиполипидемических, донорами оксида азота) воздействий. Визуализация в клинике 2000,16, стр. 11-17. Конкурс молодых ученых (2 место).

15. G.Khodeyev, O.Pogorelova, O.Eliseev, I.Merculova, T.Balakhonova, O.Atkov, V. Kukhartchuk, M.Ruda. Intensive lipid-lowering therapy rapidly improves endothelium-dependent dilatation in patients with unstable angina. Europ Heart J 2001, vol. 22 (abstr.suppl.), vii VII-XIII, p. 12.

16. П.С.Лагута, Т.В.Балахонова, О.А.Погорелова, А.Б.Добровольский, Е.В.Титаева, Ю.А.Карпов, Е.П.Панченко. Влияние флювастатина и аспирина на показатели липидного обмена, эндотелий-зависимую вазодилатацию и параметры системы гемостаза у больных с распространенным атеросклерозом. Кардиология, 2001, №7, стр. 12-17.

17. Т.В.Балахонова, О.А.Погорелова, А.В.Сусеков, А.Г.Кобылянский, Т.В.Кузнецова, М.Г.Творогова, В.П.Масенко, В.Н.Титов, В.В.Кухарчук, ОЛО.Атьков. Влияние аторвастатина на функциональное состояние эндотелия у больных с наследственной гиперхолестеринемией. Кардиология, №2,2002.

Рисунок 1. Поток-зависимая дилатация плечевой артерии до и после 12 недель приема аторвастатина 20 мг/сут у больных семейной гиперхолестеринемией (п=13, р<0.002).

, Рисунок 2. Изменение концентрации нитратов (ЫОз) ■ плазмы крови на фоне терапии ! аторвастатином 20 мг/сут 12 недель у больных семейной гиперхолестеринемией (п=8, р<0.02).

ПЗВД в исходном состоянии, %

Рисунок 3. Зависимость изменения поток-зависимой дилатации ПА на фоне терапии аторвастатином 20мг/сут в течение 12 недель от исходного значения поток-зависимой дилатации ПА у пациентов с семейной гиперхолестеринемией (г=-0.58, р<0.05).

Рисунок 4. Поток-зависимая дипатация ПА до и после 14 дней приема ¿.-аргинина 15г/сут у больных ИБС (п=30, *р<0.05).

Рисунок 5. Изменение уровня нитратов (ЫОз) плазмы крови на фоне приема аргинина 15 г/сут в течение 14 дней у больных ИБС (п=25, *р<0.001).

СД2

СД1

Контроль

Рисунок 6. Поток-зависимая дилатация ПА у пациентов с СД2(п=58), СД1(п=10) и в группе сравнения(п=16). Примечание: горизонтальными линиями обозначены средние значения поток-зависимой дилатации ПА в каждой группе.

го

5

а

Рисунок 7. Поток-зависимая дилатация ПА до и после 12 месяцев заместительной гормональной терапии у женщин в пери- и постменопаузе с СД 1 (п=10) и СД 2 (п=32). Примечание: 'р<0.05 - по сравнению с исходными значениями.

Рисунок 8. Динамика уровней нитратов (N03) плазмы крови на фоне 12 месяцев ЗГТ у женщин в пери- и постменопаузе с СД1(п=10) и СД2(п=25). Примечание: 'р<0.005, *'р=0.08 - по сравнению с исходными уровнями нитратов.