Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Оценка факторов, влияющих на эффективность мобилизации гепомоэтических стволовых клеток при трансплантации

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВ Сергей Михайлович

003464785

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ МОБИЛИЗАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003464785

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова"

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Борис Владимирович Афанасьев

Официальные оппоненты: чл.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук профессор

Валерий Григорьевич Савченко

доктор медицинских наук профессор Николай Николаевич Климко

Ведущее учреждение: ФГУ «Российский научно-исследовательсткий

институт гематологии и трансфузиологии»

Защита состоится 13 апреля 2009 г. в _часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.090.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Т.В. Антонова

Актуальность работы. На сегодняшний день трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является эффективным методом лечения целого ряда гематологических, онкологических и аутоиммунных заболеваний (Афанасьев Б.В. и соавт., 1996; Абдулкадыров K.M. и соавт., 2000; Афанасьев Б.В. и соавт. 2004; Зубаровская JI.C. и соавт., 2007; Савченко В.Г. и соавт, 2008; Gratwohl A. et al., 2005).

Физиологической основой трансплантации стволовых клеток периферической крови явилось предположение отечественного ученого A.A. Максимова (1909), подтвержденное дальнейшими исследованиями, о выходе стволовых клеток в периферическую кровь (McCredie К. Et al., 1971). В последние годы в качестве источника стволовых клеток все чаще используются гемопоэтические стволовые клетки, полученные из периферической крови после мобилизации и аппаратного лейкоцитофереза, при этом они в значительной мере вытеснили костный мозг в качестве источника для восстановления гемопоэза.

Использование гемопоэтических периферических стволовых клеток крови имеет целый ряд преимуществ: более быстрое восстановление гемопоэза, что, в свою очередь, ведет к уменьшению частоты инфекционных и геморрагических осложнений и, в конечном счете, улучшению выживаемости пациентов и уменьшению затрат на лечение (Афанасьев Б.В. и соавт., 2004; Климко H.H. и соавт., 2004; Glaspy. J, 1999; Couban S. et al., 2002; Effenbein G„ 2005), отсутствие необходимости в общей анестезии при проведении миелоэксфузии, отсутствие болевого синдрома в области многочисленных пункций костей таза, уменьшении контаминации трансплантата опухолевыми клетками при сохраняющемся поражении костного мозга. Кроме того, эксфузия костного мозга часто бывает технически невыполнима у больных после лучевой терапии и интенисвной полихимиотерапии за счет низкой клеточности костного мозга и развития остеосклероза.

К настоящему времени более 95% всех аутологичных трансплантаций и 60% аллогенных трансплантаций выполняется с использованием

периферических гемопоэтических стволовых клеток крови. Однако, несмотря на достигнутый прогресс на всех этапах мобилизации, по данным различных исследований, у 10 - 30% пациентов не удается получить достаточного для проведения трансплантации количества клеток (Stiff Р., 1999; Micallef I. et al., 2000; Surgue M. et al., 2001; , Kuittinen T. et al., 2004). При этом нельзя также забывать о значительной группе пациентов, у которых оптимальный по клеточности трансплантант удалось получить лишь путем использования различных мобилизационных режимов и многократных сеансов афереза.

Современные подходы к проведению мобилизации включают назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов или в монорежиме или в комбинации с различными цитостатическими препаратами (Zander A. et al., 2000; Fraipoint V. et al., 2000; Linker C. et al., 2003; Dawson M. et al., 2005).

Необходим своевременный анализ факторов риска неудачи мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови с целью оптимального использования режимов мобилизации, выбора источника гемопоэтических стволовых клеток, снижению экономических затрат на проведение лечения.

Цель исследования. Провести анализ и определить наиболее значимые клинические и лабораторные факторы, оказывающие влияние на эффективность мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями.

Задачи исследования.

1. Оценить безопасность для пациента различных мобилизационных режимов.

2. Определить наиболее значимые клинические и лабораторные факторы, определяющие эффективность мобилизации.

-53. Изучить особенности кинетики гемопоэтических стволовых клеток периферической крови в зависимости от использования различных режимов мобилизации.

4. Оценить эффективность использования различных режимов мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови у больных с онкологическими и гематологическими заболеваниями.

5. На основании полученных данных предложить алгоритм выбора оптимального режима мобилизации в зависимости от исходных клинико-лабораторных данных пациента.

Научная новизна. В работе проведен анализ влияния различных клинико-лабораторных факторов, таких как пол, возраст пациента, диагноз, степень распространенности опухолевого процесса, объем и продолжительность предшествующей химиотерапии, уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, С034+ клеток в периферической крови на результаты мобилизации. Доказано преимущество использования комбинированных методов проведения мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови с использованием цитостатических препаратов и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Содержание С034+ клеток в периферической крови, определенное методом проточной цитофлуориметрии является маркером эффективности мобилизации. Предложенный протокол ремобилизации с использование пигелированного филграстима в группе пациентов, у которых мобилизация с использованием стандартных режимов оказалась неудачной, показал свою эффективность и безопасность.

Практическая значимость работы. Обосновано применение комбинированных режимов мобилизации у пациентов с показаниями к проведению аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови. Выявлены факторы, оказывающие влияние на эффективность процесса мобилизации.

Основные положения, выносимые на защиту:

При использовании комбинированных мобилизационных режимов результаты заготовки гемопоэтических стволовых клеток периферической крови достоверно лучше, чем при использовании в качестве мобилизирующего агента только гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

Эффективность мобилизации зависит от ряда клинико-лабораторных факторов, наиболее значимыми из которых являются продолжительность предшествующей полихимиотерапии, длительное использование цитостатических препаратов, обладающих выраженным миелотоксичнеским действием, интервал между окончанием химиотерапии и началом мобилизации, режим мобилизации, концентрация С034+ клеток в периферической крови, уровень тромбоцитов перед началом мобилизации.

Использование метода проточной цитофлуориметрии периферической крови является высоко информативным при проведении мониторинга кинетики гемопоэтических стволовых клеток и позволяет оптимизировать процедуру заготовки стволовых клеток периферической крови.

Апробация и реализация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах на XXXIII и XXXIV ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Лион, 2007; Флоренция, 2008); Российско-американском симпозиуме «Биотехнология и онкология» (СПб, 2005).

Научные положения диссертации используются в работе профильных отделении СПбГМУ им. академика И.П. Павлова, отделений гематологии ГУЗ "Городская больница №31", ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница", в лекциях и практических занятиях с клиническими ординаторами, слушателями факультета последипломного образования и аспирантами кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура работы. Диссертация включает введение, обзор литературы, 4 главы, представляющие собственные исследования, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, текст иллюстрирован 15 рисунками, 20 таблицами. В библиографический указатель включено 204 литературных источников, в том числе отечественных авторов 12, иностранных 192.

Материалы и методы исследованиия.

Был проведен ретроспективный анализ данных о 218 пациентах с различными гематологическими заболеваниями, которым была выполнена процедура мобилизации и афереза гемопоэтических стволовых клеток периферической крови в клинике трансплантации костного мозга СПбГМУ им. академика И.П. Павлова. Из них: 82 (37%) пациентов с неходжкинскими лимфомами, 65 (29%) с лимфомой Ходжкина, 71 (34%) с множественной миеломой.

Распределение по полу: мужчины - 134 (61%), женщины - 84 человека

(39%).

Средний возраст пациентов составил 33.4 года (18-62).

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Распространенная стадия заболевания (Ann Arbor III - IV, MM - III) 75

B-симптомы на момент постановки диагноза 34

Поражение костного мозга перед мобилизацией 42

Количество предшествовавших курсов химиотерапии, среднее (интервал) 8(3-23)

Предшествующая лучевая терапия 39

Время (месяцы) от момента постановки диагноза до мобилизации, среднее (интервал) 7 (3 -120)

Статус заболевания перед проведением мобилизации 1 ПР/ЧР/2ПР первично-резистентное течение/ >2 ПР/прогрессия 94 124

Для оценки токсичности предшествующей полихимиотерапии использовалась шкала 1ап1ипеп (1999).

Шкала оценки токсичности предшествующей полихимиотерапии

Уровень токсичности (баллы) Препараты

0 Преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон

1 Винкристин, винбластин, блеомецин, метотрексат, цитозин-арабинозид

2 Циклофосфамид, ифосфамид, цисплатин, антрациклины, митоксантрон, этопозид

3 Хлорамбуцил, прокарбазин, флюдарабин, дакарбазин

4 Мелфалан, кармустин, ломустин

Режимы мобилизации. Мобилизация периферических гемопоэтических стволовых клеток осуществлялась при помощи следующих режимов, выбор которых зависел от диагноза и состояния опухолевого процесса на момент мобилизации. Были использованы следующие режимы:

- филграстим в дозе 5 мкг/кг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов в течение 5 дней;

- циклофосфамид в дозе 4000 мг/м2 в первый день терапии с последующим добавлением с пятого дня лечения филграстима в дозе 5 мкг/кг в сутки;

- БНАР (дексаметазон 40 мг в сутки с первого по четвертый день, цисплатин 100 мг во второй день, цитарабин 2 тыс.мг/м2 два раза в день с двенадцатичасовым интервалом в третий день терапии) с последующим добавлением с пятого дня лечения филграстима в дозе 5 мкг/кг в сутки;

Распределение по выбору режима мобилизации. 79 (36%) пациентам проводилась мобилизация гемопоэтических клеток периферической крови с использование комбинированных режимов, включающих назначение цитостатических препаратов и колониестимулирующих факторов. У 139 (64%) пациентов использовался только филграстим.

Критерием эффективной мобилизации считалось получение > 2.0 х 10б CD34+ клеток/кг в трансплантате.

Количество CD34+ клеток в периферической крови осуществляли при помощи метода проточной цитофлуориметрии с использованием моноклональных антител на проточном цитофлуориметре фирмы "Becton Dickenson".

Получение гемопоэтических стволовых клеток периферической крови путем проведения процедуры афереза при помощи сепаратора "CobeSpectra."

Во время проведения лечения пациентам проводился весь необходимый спектр диагностических манипуляций и полный объем сопроводительной терапии (инфузионная терапия, месна при назначении высокодозного циклофосфамида, антибиотики, антимикотики, гастропротекторы, антиэметики, антигистаминные препараы, трансфузии тромбоцитарного концентрата при развитии тромбоцитопении <10000/мкл или при развитии геморрагического синдрома).

Статистическая обработка данных производилась при помощи параметрических и непараметрических методик с использование программных пакетов для статистической обработки Statistica 6.0 и SPSS 13.0.

Результаты. В нашей работе был проведен анализ результатов мобилизации и афереза гемопоэтических стволовых клеток периферической крови у 218 пациентов (316 процедур афереза), получавших лечение в клинике трансплантации костного мозга СПбГМУ им. академика И.П. Павлова.

На основании предложенных критериев оценки эффективности результатов мобилизации у 164 пациентов (75%) конечный результат проведенной терапии был признан успешным - суммарно было получено более 2 х 106CD34+ клеток/кг массы тела. У 54 пациентов (25%) не было получено необходимого количества клеток и они потребовали проведения ремобилизации с использованием других мобилизационных режимов и агентов или выполнения операции миелоэксфузии.

Для оценки влияния различных пре- и постмобилизационных факторов на эффективность мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови мы выбрали следующие показатели: 1) количество пациентов, у которых в результате проведения мобилизации и афереза удалось получить трансплантат, общая клеточность которого составила более 2 х 106 СБ34+клеток/кг; 2) среднее количество проведенных сеансов афереза, потребовавшееся для получения адекватного по количеству С034+ клеток трансплантата, 3) среднее количество СО 34+ клеток, полученных за одну процедуру афереза, 4) общее количество СЭ34+ клеток в конечном продукте.

Влияние возраста на эффективность мобилизации. Выбранные ранее критерии оценивались в двух возрастных группах - у пациентов моложе и старше 50 лет. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты мобилизации в зависимости от возраста

<50 лет >50 лет Р

Успешная мобилизация (СБ34+ >2.0 х 10б/кг) 121/156 (77%) 43/62 (69%) 0.29

Среднее количество полученных СБ34+ клеток (х 106/кг) 12.4 (1.2-102.2) 10.1 (1.9-74.4) 0.54

Среднее количество проведенных сеансов афереза 2(1-4) 2 (1-4) 0.45

Среднее количество полученных СБ34+клеток (х10б/кг), полученных в результате одного сеанса афереза 6.7 (0.6-50.4) 5.3 (1.1-68.4) 0.67

Как видно из представленных в таблице 1 данных, не было выявлено влияния возраста пациентов ни на один из анализируемых показателей.

Влияние пола на эффективность мобилизации. Те же показатели использовались и для определения влияния пола на эффективность мобилизации. Не было выявлено статистически достоверных различий в количестве пациентов, у которых мобилизация оказалась успешной (мужчины

-11106/134 (79%), женщины 61/84 (72%), Р=0.32), в количестве необходимых сеансов афереза (мужчины, в среднем, 2 (1-4) , женщины 2 (1-5), Р=0.48), в количестве CD34+ клеток/кг, полученных за одну процедуру афереза (мужчины 5.6 х 10б/кг (0.6 -56.2), женщины 6.2 х 106/кг (0.8 - 48.2), Р=0.68), и в итоговой клеточности полученного трансплантата (мужчины 11.2 х 106/кг (1.8 - 102.2), женщины 13.2 х 10б/кг (1.2-98.6), Р=0.25).

Влияние диагноза на эффективность мобилизации. Не было выявлено достоверных данных о влиянии диагноза на результаты процедуры получения ГСКК.

Влияние степени распространенности опухолевого процесса на результаты мобилизации. Все пациенты были разделены на две группы: с ограниченной (I и И стадия заболевания для лимфом, I и II стадия для множественной миеломы) и распространенной стадией заболевания (III и IV стадия для лимфом, III стадия для множественной миеломы). При анализе данных было показано, что пациенты с распространенными стадиями заболевания имеют худшие результаты мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови различными режимами мобилизации, чем пациенты с ограниченными стадиями опухолевого процесса. Так, были выявлены статистически достоверные различия в проценте успешных мобилизаций (15% против 32%, Р<0.01) и в количестве С034+клеток в полученном трансплантате 11.2 против 4.6 х 106 клеток/кг, Р<0.01). При проведении корреляционного анализа была выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между распространенностью опухолевого процесса и количеством полученных стволовых клеток в группах больных с неходжкинскими лимфомами и множественной миеломой.

Влияние поражения костного мозга на результаты мобилизации. С целью подтверждения наличия или отсутствия поражения костного мозга и определения объема инфильтрации плазматическими или лимфоидными клетками выполнялось морфологическое и гистологическое исследование костного мозга. Факт первичного поражения костного мозга в момент

постановки диагноза уже сам по себе оказывал неблагоприятное влияние на исход мобилизации, так как сразу же относил пациентов в группу высокого риска в связи с распространенной стадией заболевания и, соответственно, необходимостью проведения более интенсивной и миелотоксичной полихимиотераии. В этом смысле более целесообразным выглядела оценка влияния резидуального поражения костного мозга непосредственно перед началом проведения процедур мобилизации и афереза. При этом данные показатели оценивались независимо в группах пациентов, страдающих лимфомами и множественной миеломой. Изучение влияния этого фактора у пациентов с острыми лейкозами не проводилась, так как всем им мобилизация выполнялась в состоянии полной клинико-гематологической ремиссии.

Среди пациентов, страдающих множественной миеломой 26/72 (36%) имели поражение костного мозга на момент начала терапии. Количество плазматических клеток составило в среднем 14% (6-34). В группе пациентов, которым осуществлялась мобилизация с использование комбинированного режима (циклофосфамид + колониестимулирующий фактор) - 17% (6-34), в группе, где в качестве мобилизирующего агента использовался только филграстим - 10% (7 -22). При сравнении результатов у пациентов, которым сбор гемопоэтических клеток периферической крови осуществлялся в состоянии ремиссии заболевания с пациентами вне ремиссии, статистически значимых различий выявлено не было (15.5 х 106 против 10.8 х 10б СБ34+ клеток/кг, р=0.52).

Сходные результаты были получены и у пациентов, страдающих неходжкинскими лимфомами и лимфомой Ходжкина. У них также наличие опухолевой инфильтрации непосредственно перед началом мобилизации не является фактором, оказывающим негативное влияние на конечный результат мобилизации (р=0.41).

Влияние статуса заболевания на эффективность мобилизации. Обращает на себя внимание тот факт, что лишь у 42% (91 пациент) решение об интенсификации терапии и проведении мобилизации и афереза

гемопоэтических клеток как подготовительного этапа было принято своевременно. Большая часть пациентов, направленных в клинику для лечения имела или резистентное или непрерывно-рецидивирующее течение заболевания и, как следствие этого, большое количество курсов полихимиотерапии в анамнезе. Сама процедура мобилизации и афереза часто проводилась вне ремиссии ввиду отсутствия времени на проведение циторедуктивной полихимиотерапии. Так из 218 пациентов лишь у 54 (24.7%) лечение проводилось в состоянии первой или второй полной клинико-гематологической ремиссии, 40 (18%) - в частичной ремиссии заболевания. Остальные 124 пациента (58%) находились в 3-й и более ремиссии или в стадии прогрессирования заболевания. Из 54 пациентов не достигших конечной цели мобилизации и афереза - 41 пациент (75%) относится к группе с резистентным течением заболевания.

Зависимость результатов мобилизации от выбора мобилизационного режима. Общее количество полученных СЭ34+ клеток было выше, в группе пациентов, которым мобилизация проводилась с использование комбинированного режима, включающего назначение циклофосфамида в дозе 4 г/м2 и колониестимулирующего фактора -филграстима (р<0.01). При этом, у 26 (30%) пациентов уже после первого сеанса афереза было получено достаточное для проведения аутологичной трансплантации количество СБ34+ клеток (в среднем, 13.2 х 106 СБ34+/кг), из них у 75% было получено более 9.0 х 106 С034+/кг, у 25% более 21.9 х 10бСБ34+/кг. В группе пациентов, получавших в качестве мобилизационного агента только филграстим эти показатели были значительно хуже. Только 16% достигли конечной цели терапии после одной процедуры афереза (средняя клеточность транспланата 11.5 10б СБ34+/кг), 75% - 10б СБ34+/кг, 25% - 10б С034+/кг.

При проведении мобилизации с использованием комбинированных методов было проанализировано и выявлено влияние ряда

постмобилизационных факторов на конечный результат заготовки гемопоэтических стволовых клеток периферической крови (таблица 2).

Таблица 2

Постмобилизационные факторы, связанные с неудачами лечения

Факторы Удачная мобилизация (п = 79) Неудачная мобилизация (п = 18) Значение Р

Лейкоцитарный nadir (х 109/л) 0.5 (0.1-7.4) 0.2 (0.1 -0.7) <0.01

Тромбоцитарный nadir (х 109/л) 48 (7-265) 12(1-63) <0.01

Нейтропеническая лихорадка, количество пациентов 31 (39%) 15 (83%) <0.01

Интервал между началом мобилизации и первым сеансом афереза 10(8-16) 12(10-14) 0.049

Влияние предшествующей полихимиотерапии на эффективность мобилизации. По индексу токсичности предшествующей полихимиотерапии пациенты были разделены на 2 группы: первая с индексом < 60 баллов - 82 пациента (37%) , вторая > 60 баллов - 136 (63%). Результаты заготовки гемопоэтических стволовых клеток периферической крови были достоверно лучше (17.6 против 8.7 х 10б СБ34+ клеток/кг; р<0.001) у пациентов первой группы. При этом продолжительность предшествующей терапии мельфалан-содержащими режимами химиотерапии оказала наиболее статистически достоверное влияние на результаты мобилизации в группе пациентов, страдающих множественной миеломой (г=-0.58, р<0.01). Стоит отметить, что у пациентов, у которых при проведении индукционной терапии, не использовались протоколы, содержащие мельфалан и решение о проведении афереза, было принято в кратчайшие сроки от начала терапии результаты мобилизации были высоко обнадеживающими. В целом, у 72 (87%) пациентов из первой группы удалось получить трансплантат адекватной клеточности. Во второй группе этот показатель составил 43 (25%) соответственно. Пациенты с индексом химиотерапевтической токсичности > 60 показали лучшие

результаты (большое количество полученных СЭ34+ клеток/кг, р<0.01) при использовании комбинированных режимов мобилизации.

Зависимость между лабораторными показателями (количеством СБ34+ клеток в периферической крови, уровнем лейкоцитоза, уровнем гемоглобина, количеством тромбоцитов) и результатами мобилизации.

Были выявлены значительные корреляции между количеством СЭ34+ клеток в периферической крови в день проведения афереза и количеством клеток, полученным в этот же день в результате процедуры (г=0.8448, р<0.01). При анализе данных показано, что у 61% пациентов, имевших концентрацию С034+>Ю(л1 (п=18), удалось получить трансплантат, в котором содержание СБ34+клеток было > 2 х 10б СБ34+/кг, при этом у 22% пациентов в этой группе получили трансплантат, клеточность которого превосходила 5 х 10б СВ34+ клеток /кг.

Не было показано взаимосвязи между уровнем лейкоцитоза в периферической крови и результатами проведенных в те же дни сеансов афереза гемопоэтических стволовых клеток периферической крови (Р=0.862, г=0.0117). Однако наблюдалось, что при числе лейкоцитов < 1 х 109/л, лишь у 6% пациентов С034+ клетки определялись в количестве, необходимом для инициации процедуры афереза. При наличии уровня лейкоцитов > 5 х 109/л, у 66% пациентов концентрацию С034+клеток была адекватной для проведения процедуры сбора клеток. При проведении стимуляции Г-КСФ в дробных дозах два раза в сутки значительная стимуляция лейкопоэза начиналась уже через сутки после начала введения препарата. При исследовании количества СЭ34+ клеток в периферической крови их максимальное содержание было выявлено на 5-й день терапии.

Также не было установлено влияния уровня гемоглобина на конечный результат процедуры, кроме пациентов, страдающих индолентными лимфомами. В этой группе, при снижении и показателей гемоглобина,

отмечено достоверное ухудшение показателей эффективности мобилизации (Р<0.01).

Ремобилизация. Пациентам, у которых в результате проведения первой мобилизации не было получено минимально необходимого для трансплантации количества СЭ34+ клеток/кг показано выполнение ремобилизации с использованием режимов, включающих новые фармакологические агенты. В нашем исследовании мы выбрали группу из 9 пациентов, страдающих злокачественными лимфомами с первично-химиорезистентным течением. Индекс химиотерапевтической токсичности составил 87 баллов (72 - 212). 100% потерпели неудачу при проведении мобилизации гемопоэтических стволовых клеток с использованием только гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. В качестве мобилизационного режима мы использовали комбинированную схему, включающую проведение с циторедуктивной целью курса полихимиотерапии БНАР с последующим назначением пегилированного филграстима однократно в дозе 6 мг подкожно на следующий день после окончания введения цитостатических препаратов. Клеточность трансплантата составила 2.7 х 106 СБ34+/кг в среднем (0.6 - 6.4 9.0 х 10бСБ34+/кг); у 3/9 (33%) пациентов получено > 2.0 х Ю6С034+/кг.

Выводы:

1. Проведение мобилизации с использованием комбинированных мобилизационных режимов эффективнее, чем при использовании в качестве мобилизационного агента только гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (р<0.01).

2. Концентрация гемопоэтических стволовых клеток в периферической крови, определенная методом проточной цитофлуориметрии, является оптимальным маркером для решения вопроса о начале афереза.

3. Эффективность мобилизации зависит от ряда клинико-лабораторных факторов, характеризующих пациента и объем предшествующей терапии. Наибольшее значение имеют продолжительность предшествующей

полихимиотерапии, длительное использование цитостатических препаратов, обладающих выраженным миелотоксическим действием, интервал между окончанием химиотерапии и началом мобилизации, режим мобилизации, концентрация С034+ клеток в периферической крови, уровень тромбоцитов перед началом мобилизации. 4. Применение пигелированного филграстима для ремобилизации эффективно и безопасно, может рассматриваться в качестве альтернативы процедуре аутомиелоэксфузии у пациентов не ответивших на предшествующие мобилизационные попытки с использованием филграстима.

Практические рекомендации. При планировании терапевтической тактики у пациентов с показаниями к проведению аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, предпочтительно не использовать препараты с сильным миелотоксическим действием. При наличии в анамнезе большого количества курсов полихимиотерапии и отсутствия ремиссии заболевания на момент трансплантации целесообразно проведение процедуры с использованием комбинированных мобилизационных режимов, имеющих большую эффективность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гребенюк А.Н., Алексеев С.М., Станчева Н.В., Шилов Ю.В., Антушевич А.А. Современные подходы к фармакологической коррекции токсической нейтропении. //Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - 2008.-№1 (21). - С.175-181.

2. Куртова А.В., Эстрина М.А., Алексеев С.М., Трофимова С.А., Тупицина О.А., Карпов В.Г., Здоров А.Е., Афанасьев Б.В., Зуева Е.Е. Экспрессия CXCR4 и эффективность мобилизации CD34+ клеток. // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. -2007.— том II, №3, с. 51-56.

3. Станчева Н.В., Семенова Е.В., Алексеев С.М., Паина О.В., Андреев С.А., Никитина Т.П., Киштович А.В., Ионова Т.И., Зубаровская JI.C., Новик А.А., Афанасьев Б.В. Оценка качества жизни и симптомов у детей, больных гемобластозами, в отдаленном периоде после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. //Медицинская реабилитация.- 2007.-№2(8).- С.25-33.

4. S.M. Alekseev, М.А. Estrina, N.V. Stancheva, E.V.Babenko, L.S.Zubarovskaya, N.B.Mikhailova, B.V.Afanasyev. Factors influencing peripheral stem cell mobilization in patients with hematological and oncological malignancies. //Bone marrow Transplantation. - March, 2006 .- vol. 37, suppl.l.- P.321-322.

Подписано в печать 12.03.2009 Усл. печ. л. 1,0 Формат 60x90 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 0032/09 191123, Санкт-Петербург, ул.Чайковского 34 Типография «Фастпринт»

Актуальность работы. На сегодняшний день трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является эффективным методом лечения целого ряда гематологических, онкологических и аутоиммунных заболеваний (Афанасьев Б.В., 2002; Абдулкадыров К.М., 2006; Зубаровская Л.С., 2001).

Физиологической основой трансплантации стволовых клеток периферической крови явилось предположение отечественного ученого А.А. Максимова (1909), подтвержденное дальнейшими исследованиями, о выходе стволовых клеток в периферическую кровь (McCredie К. Et al., 1971). В последние годы в качестве источника стволовых клеток все чаще используются гемопоэтические стволовые клетки, полученные из периферической крови после мобилизации и аппаратного лейкоцитофереза, при этом они в значительной мере вытеснили костный мозг в качестве источника для восстановления гемопоэза.

Использование гемопоэтических периферических стволовых клеток крови имеет целый ряд преимуществ: более быстрое восстановление гемопоэза, что, в свою очередь, ведет к уменьшению частоты инфекционных и геморрагических осложнений и, в конечном счете, улучшению выживаемости пациентов и уменьшению затрат на лечение (Афанасьев Б.В. и соавт., 2002), отсутствие необходимости в общей анестезии при проведении миелоэксфузии, отсутствие болевого синдрома в области многочисленных пункций костей таза, уменьшении контаминации трансплантата опухолевыми клетками при сохраняющемся поражении костного мозга. Кроме того, эксфузия костного мозга часто бывает технически невыполнима у больных после лучевой терапии и интенисвной полихимиотерапии за счет низкой клеточности костного мозга и развития остеосклероза.

К настоящему времени более 95% всех аутологичных трансплантаций и 60% аллогенных трансплантаций выполняется с использованием периферических гемопоэтических стволовых клеток крови. Однако, несмотря на достигнутый прогресс на всех этапах мобилизации, по данным различных исследований, у 10 - 30% пациентов не удается получить достаточного для проведения трансплантации количества клеток (Stiff Р., 1999). При этом нельзя также забывать о значительной группе пациентов, у которых оптимальный по клеточности трансплантант удалось получить лишь путем использования различных мобилизационных режимов и многократных сеансов афереза.

Современные подходы к проведению мобилизации включают назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов или в монорежиме или в комбинации с различными цитостатическими препаратами (Linker С. et al., 2003; Dawson М. et al., 2005).

Необходим своевременный анализ факторов риска неудачи мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови с целью оптимального использования режимов мобилизации, выбора источника гемопоэтических стволовых клеток, снижению экономических затрат на проведение лечения.

Цель исследования. Провести анализ и определить наиболее значимые клинические и лабораторные факторы, оказывающие влияние на эффективность мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями.

Задачи исследования.

1. Определить наиболее значимые клинические и лабораторные факторы, определяющие эффективность мобилизации.

2. Оценить эффективность использования различных режимов мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови у больных с онкологическими и гематологическими заболеваниями.

3. Изучить особенности кинетики гемопоэтических стволовых клеток периферической крови в зависимости от использования различных режимов мобилизации.

4. Используя многофакторный математический анализ, определить степень влияния различных клинико-лабораторных характеристик пациента на эффективность мобилизации.

5. Разработать практические рекомендации по оптимизации алгоритма выбора режима мобилизации в зависимости от исходных клинико-лабораторных данных пациента.

Научная новизна. В работе проведен анализ влияния различных клинико-лабораторных факторов, таких как пол, возраст пациента, диагноз, степень распространенности опухолевого процесса, объем и продолжительность предшествующей химиотерапии, уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, CD34+ клеток в периферической крови на результаты мобилизации. Доказано преимущество использования комбинированных методов проведения мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови с использованием цитостатических препаратов и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Содержание CD34+ клеток в периферической крови, определенное методом проточной цитофлуориметрии является маркером эффективности мобилизации. Предложенный протокол ремобилизации с использование пегилированного филграстима в группе пациентов, у которых мобилизация с использованием стандартных режимов оказалась неудачной, показал свою эффективность и безопасность.

Практическая значимость работы. Обосновано применение комбинированных режимов мобилизации у пациентов с показаниями к проведению аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток крови. Выявлены факторы, оказывающие влияние на эффективность процесса мобилизации.

Основные положения, выносимые на защиту:

При использовании комбинированных мобилизационных режимов результаты заготовки гемопоэтических стволовых клеток периферической крови достоверно лучше, чем при использовании в качестве мобилизирующего агента только гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

Эффективность мобилизации зависит от ряда клинико-лабораторных факторов, наиболее значимыми из которых являются продолжительность предшествующей полихимиотерапии, длительное использование цитостатических препаратов, обладающих выраженным миелотоксичнеским действием, интервал между окончанием химиотерапии и •• началом мобилизации, режим мобилизации, концентрация CD34+ клеток в периферической крови, уровень тромбоцитов перед началом мобилизации.

Использование метода проточной цитофлуориметрии периферической крови является высоко информативным при проведении мониторинга кинетики гемопоэтических стволовых клеток и позволяет оптимизировать процедуру заготовки стволовых клеток периферической крови.

Апробация и реализация работы. Основные теоретические и практические положения диссертации представлены в докладах на XXXIII и XXXIV ежегодных симпозиумах Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (Лион, 2007; Флоренция, 2008); Российско-американском симпозиуме «Биотехнология и онкология» (СПб, 2005).

Научные положения диссертации используются в работе профильных отделении СПбГМУ им. академика И.П. Павлова, отделений гематологии ГУЗ "Городская больница №31", ГУЗ "Ленинградская областная клиническая больница", в лекциях и практических занятиях с клиническими ординаторами, слушателями факультета последипломного образования и аспирантами кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии СПбГМУ им. академика И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 статья в журналах, рекомендованных ВАК.

Выводы:

1. Проведение мобилизации с использованием комбинированных мобилизационных режимов эффективнее, чем при использовании в качестве мобилизационного агента только гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (р<0.01).

2. Концентрация гемопоэтических стволовых клеток в периферической крови, определенная методом проточной цитофлуориметрии, является оптимальным маркером для решения вопроса о начале афереза.

3. Эффективность мобилизации зависит от ряда клинико-лабораторных факторов, характеризующих пациента и объем предшествующей терапии. Наибольшее значение имеют продолжительность предшествующей полихимиотерапии, длительное использование цитостатических препаратов, обладающих выраженным миелотоксическим действием, интервал между окончанием химиотерапии и началом мобилизации, режим мобилизации, концентрация CD34+ клеток в периферической крови, уровень тромбоцитов перед началом мобилизации.

4. Применение пигелированного филграстима для ремобилизации эффективно и безопасно, может рассматриваться в качестве альтернативы процедуре аутомиелоэксфузии у пациентов не ответивших на предшествующие мобилизационные попытки с использованием филграстима.

Практические рекомендации. При планировании терапевтической тактики у пациентов с показаниями к проведению аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, предпочтительно не использовать препараты с сильным миелотоксическим действием. При наличии в анамнезе большого количества курсов полихимиотерапии и отсутствия ремиссии заболевания на момент трансплантации целесообразно проведение процедуры с использованием комбинированных мобилизационных режимов, имеющих большую эффективность.

Глава 5 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью мобилизации ГСК является получение не менее 2x106 CD34+ клеток на килограмм массы тела реципиента, что принято считать нижним уровнем, позволяющим достичь быстрого и устойчивого приживления трансплантата (Siena, 1991). Опыт использования Г-КСФ в качестве мобилизующего агента, позволил разработать стандартные схемы стимуляции. Тем не менее, у 20-46% пациентов при планировании аутологичной трансплантации в ходе стандартной процедуры мобилизации не удается получить достаточного количества ГСК (Koenigsmann, 2004). Плохой ответ или отсутствие ответа на мобилизацию требует проведения последующей ремобилизации и/или дополнительных процедур афереза, что негативно сказывается на состоянии пациента, а также приводит к увеличению экономических затрат (Takeyama, 2004).

Значительное число пациентов, плохо отвечающих на мобилизацию, делает необходимым анализ факторов, влияющих на эффективность данного процесса.

Теоретически, плохой ответ на мобилизацию может быть связан с:

• предшествующими воздействиями, ассоциированными со снижением пула доступных ГСК или повреждением стромы костного мозга;

• неэффективной миграцией ГСК в периферический кровоток;

• значительным объемом периферического кровотока и сложностью селекции ГСК в ходе процедуры афереза;

• повышенной степенью обратной миграции ГСК в костный мозг или другие органы (Ford, 2004).

С практической точки зрения, подобные предположения, за исключением первого, достаточно сложно проверить и правильно интерпретировать. В пользу второго утверждения, однако, можно отнести тот факт, что анализ содержания CD34+ ГСК в костном мозге до стимуляции не позволяет предсказать успешность мобилизации. Тем не менее, в рутинной клинической практике для прогнозирования успешности ответа на мобилизацию необходимы конкретные, легко оцениваемые критерии.

Выявление факторов, ассоциированных с эффективностью мобилизации ГСК у онкологических пациентов, имеет особую важность в практической онкологии и онкогематологии. Среди основных факторов, возможно влияющих на успешность мобилизации, выделяют:

• диагноз;

• возраст и пол;

• длительность и количество курсов предшествующей химиотерапии;

• поражение костного мозга;

• предшествующее облучение;

• содержание тромбоцитов и гранулоцитов в периферической крови перед началом стимуляции Г-КСФ;

• режимы индукционной химиотерапии и/или дозы Г-КСФ (Sarcodee-Adoo, 2003; Morris, 2003; Ikeda, 2004).

В нашей работе при проведении анализа эффективности мобилизации стволовых кроветворных клеток в зависимости от пола статистически достоверных различий выявлено не было. Существуют данные, указывающие на тот факт, что мобилизация достаточного количества СК у женщин более трудно выполнима по сравнению с мужчинами (Perea G., 2001; Miflin G., 1996; Holig К., 2003), при этом эти результаты преимущественно касаются проведения мобилизации гемопоэтических стволовых клеток периферической крови. Так, в исследовании Lopez-Holgado N. (2005) при обследовании здоровых доноров, установлено, что у мужчин было обнаружено достоверно большее количество различных предшественников, а также более лучшее состояние стромы. Такое влияние пола на количество предшественников кроветворения и формирование стромы костного мозга выявлено впервые. Нельзя исключить тот факт, что большие концентрации эритропоетических прекурсоров, возможно может быть связано с каким-то эффектом андрогенов (Hornar S., 1997).

В настоящее время возраст по-прежнему остается является независимым прогностическим фактором при многих онкогематологических заболеваниях. Влияние возраста на результат забора стволовых кроветворных клеток неоднозначно трактуется различными авторами, некоторые из них указывают, что возраст не влияет на забор клеток CD34 (Arbona С., 1998). Однако существует достаточное количество работ, указывающих на отрицательное влияние возраста донора на эффективность мобилизации СКК (Anderlini Р., 1997; Dreger Р., 1994;). Так Anderlini Р. (1997), в своей работе указывает, что единственным фактором влияющим на результат мобилизации у здоровых доноров является возраст пациента более 55 лет, более того у пожилых пациентов необходимо было проводить более 1 афереза, чтобы получить достаточное количество CD34+ клеток. Javier de la Rubia et al. (2002) и H. Suzuya et al. (2005) также указывают на отрицательное влияние увеличения возраста донора на эффективность мобилизации СКК, исследователи указывают на значительную индивидуальную вариабельность доноров при мобилизации СКК, «слабые мобилайзеры» по данным авторов наблюдались во всех возрастных группах. Morris C.L. et al. (2003) при анализе результатов трансплантации 984 пациентов с множественной миеломой из них 106 больных — с множественной миеломой, так же указывают на ухудшение результатов мобилизации при увеличении возраста больного, причем авторы подчеркивают, что никакой т.н. возрастной границы не существует. Группа исследователей института по изучению множественной миеломы показала, что увеличение возраста доноров не оказывало влияния на пострансплантационное восстановление нейтрофильного ряда, но значительно ухудшало восстановление тромбоцитарного ростка. Voog Е. et al. (2001) в своем исследовании по изучению эффективности момбилизации СЮС у больных OMJI только КСФ-ми описывают 10 пациентов у которых отмечалось недостаточное количество СКК на момент афереза для трансплантации. При этом авторы указывают на то, что эти пациенты были все пожилого возраста, что вероятно по мнению ученых связано с более выраженными процессами дисплазии костного мозга в пожилом возрасте. Итальянские исследователи при изучении возможности мобилизации и забора СКК у больных пожилого возраста HXJT (средний возраст 69 лет) с дальнейшим проведением им интенсивной-высокодозной химиотерапии также отметили достоверно низкое содержание CD34+ клеток у пациентов обследуемой ими группы (29 человек), однако Zallio F. et al. (2002) утверждают, что этот факт может быть связан с особенностью выборки и степенью прогрессии основного заболевания, т.к. в исследовании преобладали больные с распространенной стадией заболевания. Факт снижения мобилизации был зарегистрирован у 80% больных исследуемой группы, учитывая, что только 69% кандидатов было вакторов ключено в исследование т.о. более 50% пожилых пациентов могут быть потенциальными кандидатами для трансплантации КМ. Однако, Lysak D. et al. (2005 )в своей работе при оценке эффективности мобилизации у больных XJIJI не обнаружил корреляционной связи между количеством CD34+ клеток и возрастом. При дальнейшем изучении этого вопроса у 111 здоровых доноров, чешские ученые отметили отрицательное влияние фактора возраста на эффективность забора стволовых клеток, по их мнению только у 69% «здоровых» доноров достаточно 1-2 процедуры афереза для достижения оптимального количества CD34+ клеток. Аналогичные результаты были получены в исследовании Ford С. (2004) при анализе 201 больного с немиелойдными опухолями, а также у больных НХЛ, которым проводились с нефлюдарабин-содержащие химиотерапевтическми режимами. Однако Seymur с коллегами (2004) при оценке эффективности мобилизации CD34+ клеток у больных НХЛ, которым проводилась ПХТ с флюдарабином отметил отрицательное влияние фактора возраста было статистически-значимым Yu J. et. al. (1999) в своей работе отметил, что у детей с массой тела менее 30кг и возрастом менее 16 лет, по сравнению с больными старше 16 лет и массой тела более 30 кг отмечается более выраженная корреляционная связь с количеством полученных СК при аферезе.

Вовлечение костного мозга при лечении многих онкогематологических заболеваниях является независимым прогностически-неблагоприятным фактором. В нашем исследовании в группе больных без вовлечения КМ, количество клеток CD34+ было достоверно больше, чем в группе сравнения и контрольной группе. В группе больных ТКМ наблюдалась слабая отрицательная корреляционная связь между вовлечением КМ опухолью и количеством полученных стволовых клеток, у больных НХЛ указанная корреляционная связь была выражена в наибольшей степени, схожая картина наблюдалась у обследуемых больных лимфомами в работе Tarella С. (1999), Haas R (1994). Аналогичные результаты были получены Kotasek D. (1992) и Demirer Т. (1997) при изучении эффективности химиотерапевтических режимов мобилизации у больных раком молочной железы. Prince Н.М. (1996), у больных множественной миеломой. Однако, нельзя сказать однозначно, что вовлечение КМ в опухолевый процесс связано с негативными результатами мобилизации СК, так Goldschmidt Н. (1997), G. Kobbe (1999) констатируют, что поражение косного мозга у больных ММ не имеет никакого влияния на эффективность забора СК. Morgan S.J. et al.(2005) указывают на тот факт, что вовлечение костного мозга не являлось независимым предиктором эффективности мобилизации стволовых клеток у больных индолентными лимфомами получавших флюдарабин, более того, по данным австралийских исследователей установлено, что поражение костного мозга, чуть ли не связано с более лучшими результатами мобилизации, по сравнению с группой без поражения костного мозга. Авторы, указывают, что этот факт связан с тем, что небольшое количество опухолевых клеток в костном мозге не влияет на эффективность мобилизации СК.

По данным многочисленных исследований установлены взаимосвязи клинико-лабораторных показателей до начала мобилизации с эффективностью мобилизации стволовых клеток. В нашем исследовании уровень гемоглобина не имел каких либо корреляций с количеством полученных стволовых клеток. Результаты нашей работы схожи с результатами Morgan S. J. (2004), полученных при изучении 34 больных индолентными лимфомами HJI, получавших флюдарабин до момента забора СК. Согласно данным группы австралийских исследователей возраст, наличие анемии, вовлечение костного мозга в совокупности не оказывали значимого влияния на результаты мобилизации стволовых клеток. Однако, при оценке влияния этих фактором по отдельности, прослеживалась отрицательная корреляционная связь с пожилым возрастом больных и наличием анемии в анамнезе, фактор вовлечения костного мозга статистической значимости не имел. В работе D. Lysak, (2005) установлено, что уровень гемоглобина у «хороших мобилайзеров» был достоверно выше, по сравнению с больными у которых мобилизация стволовых клеток происходила хуже, более того уровень гемоглобина по данным авторов оказался независимым прогностическим фактором.

Количество тромбоцитов, лейкоцитов и CD34+ клеток до начала и во время мобилизации стволовых клеток по данным некоторых исследователей считается независимы прогностическим фактором. В нашем исследовании не было обнаружено каких-либо взаимосвязей между количеством тромбоцитов до и во время мобилизации СК и результатами забора CD34+ клеток. Аналогичные результаты были получены испанскими исследователями при оценке прогностических факторов мобилизации СК у 57 больных ММ, низкий уровень тромбоцитов и лейкоцитов не оказывал значимого прогностического эффекта на результаты. Однако, Н. Suzuya (2005) с соавторами в своей работе при оценке эффективности использования КСФ у здоровых доноров костного мозга отметил высокую корреляционную связь между количеством тромбоцитов до и во время мобилизации стволовых клеток и количеством мононуклеаров и CD34+ клеток при мобилизации СК. Аналогичные результаты были получены турецкими учеными были выявлены устойчивые корреляционные связи между количеством тромбоцитов и лейкоцитов на день афереза и количеством полученных CD34+ клеток.

При изучении взаимосвязей между количеством лейкоцитов и количеством полученных CD34+ клеток до и во время мобилизации в нашей работе была выявлена слабая корреляция этих величин в общей выборке пациентов. Большинство центров афереза используют количество лейкоцитов и моноцитов в периферической крови, как индикатор для забора СК, и откладывают аферез СК до тех пор, пока количество лейкоцитов превысит 1 х 109/л и 3 х 109/л или 5 х 109/л, или даже 10 х 109/л. По данным японских ученых Yu J. Et al. (1999) количество лейкоцитов менее 3-5 х 109/л связано с плохим прогнозом забора CD34+ клеток, однако, по мнению авторов леикоцитоз Ь х 109 /л и более при мобилизации СК, может иметь предиктивное значения в выборе момента забора клеток и начале мониторирования CD34+ в периферической крови, аналогичные результаты получены Haas R. et. al. (1994). По данным итальянских исследователей Н. Suzuya (2005) при оценке эффективности использования КСФ у здоровых доноров костного мозга корреляция между количеством лейкоцитов и CD34+ клетками непосредственно связана с длительностью введения КСФ и не является независимым прогностическим фактором, и таким образом не является клинически значимой. По данным некоторых исследователей количество лейкоцитов имело очень слабую корреляционную связь с количеством полученных CD34+ клеток при аферезе. По данным Mohle R (1996) количество стволовых кроветворных клеток не зависит от количества лейкоцитов до момента афереза.

В исследовании Lysak D. (2005) 56 больных хроническим лимфолейкозом после терапии флюдарабином с плохими результатами мобилизации уровень тромбоцитов, лейкоцитов и гемоглобина был достоверно ниже по сравнению с группой «хороших мобилайзеров», корреляционный анализ подтвердил указанные взаимосвязи, однако только многомерный анализ показал, что только гемоглобин является независимым прогностическим фактором.

Относительно недавно было установлено, что быстрое и успешное приживление трансплантируемых CD34+ клеток зависит от их достаточного количества, число CD34+ до момента их забора по мнению многих авторов является прогностически-значимым для успешного проведения афереза и трансплантации стволовых клеток, впервые в своей работе на это указал Siena S. (1991) в дальнейшем этот факт был подтвержден многочисленными исследованиями. В нашем были получены схожие результаты, у больных НЛ и ММ выявлена сильная положительная корреляционная связь, между количеством CD34+ клеток в периферической крови до афереза и их количеством в результате их мобилизации. По данным японских ученых Yu J. Et al. (1999) при анализе 94 пациентов с различными онкогематологическими заболеваниями прогностическая значимость CD34+ клеток в периферической крови не зависела от пола, возраста пациента, массы тела, диагноза, режима мобилизации и объема аферезной крови, указанная взаимосвязь отмечена у «плохих» и «хороших» мобилайзеров. Было предложено, что минимальным количеством стволовых кроветворных клеток полученных перед проведением высокодозной химиотерапии составляет 2-2,5x106/л. Трасфузия более 2,5х106/л CD34+ клеток способствует в 95% случаев восстановлению нейтрофильного и тромбоцитарного ростка в течение 3 недель, что делает данное количество СК минимальным количеством CD34+ клеток необходимым для трансплантации. Однако, чем больше CD34+ в трансфузате тем быстрее идет восстановление ростков кроветворения, так при трансфузии 4х106/л CD34+ клеток и более восстановление нейтрофильного и тромбоцитарного ряда происходит в течение 2 недель. Некоторые авторы указывают на тот факт, что уровень CD34+ клеток в периферической крови 1 Ох 106/л-20х 106/л является хорошим прогностическим признаком для начала афереза. Количество CD34+ в продукте афереза более 5 х 106/л/кг по мнению некоторых авторов связано с лучшим «выходом» после трансплантации и меньшей вероятностью рецидива. C.D. Ford et. al (2003) в своей работе при анализе 114 пациентов из которых 65 с раком молочной железы установил, что количество CD34+ клеток в день забора является наиболее сильным прогностическим фактором эффективности афереза, при невозможности выполнения подсчета CD34+ в день забора, не менее эффективна функция регрессии с учетом количества лейкоцитов, учреждениям где невозможно выполнение подсчета CD34+ авторы рекомендуют использование регрессионную модель с учетом количества лейкоцитов на день забора и их соотношение. Daniel Lysak (2005) при оценке эффективности мобилизации и забора СК у здоровых доноров отметил высокую корреляционную связь между количеством CD34+ клеток в периферической крови на день забора и числом полученных СК при аферезе.

G. Kobbe (1999) с соавт. в своей работе при оценке факторов влияющих на эффективность мобилизации СК у больных злокачественными лимфомами и множественной миеломой также отметил высокую корреляционную связь с количеством CD34+ клеток на 4-й день начала мобилизации и количеством стволовых клеток в продукте мобилизации. По мнению авторов количество стволовых клеток в периферической крови равное или превосходящее 10 х 106/л на 4-й день мобилизации было связано с хорошими результатами забора, в то время как количество CD34+ клеток 5 х 106/л не позволяло достичь достаточного количества стволовых клеток. Ежедневный подсчет количества стволовых кроветворных клеток в периферической крови может существенно помочь в определении начала забора CD34+ клеток. Haas R. et. al. (1994) своей работе показал, что для достаточного забора стволовых клеток (более 2,5 х 106/л) при одном аферезе необходимо 50/pL CD34+ клеток в периферической крови]. Passos-Coelho et. al. (1995) установили, что успешная мобилизация СК циклофосфаном и КСФ может быть предопределена при определении в периферической крови более 0,5% CD34+ клеток и более 2,5% CD34+ клеток в костном мозге. Приблизительно схожие результаты получены турецкими учеными при изучении 40 пациентов с онкогематологическими заболеванями и 11 с солидными опухолями при достижении уровня СК в периферической крови более 34 клеток/цЬ у 88% пациентов было получено 2,5 х 10% CD34+ клеток и более при выполнении 1 процедуры афереза.

В работе Perea G. (2001) при оценке факторов влияющих на мобилизацию периферических СК у 57 больных ММ, также выявлены высокая корреляционная связь между количеством циркулирующих CD34 клеток в день забора СК и их количеством в полученном мобилизате.

Схожие результаты были получены Morgan S.J. et. al. (2004) при оценке факторов у больных с индолентными лимфопролиферативными заболеваниям, получавших ранее флюдарабин.

Фактор влияния негативного влияния на мобилизацию стволовых кроветворных клеток является одним из самых общепризнанных среди гематологов. Количество курсов химиотерапии до забора СК отрицательно коррелирует с количеством полученных СК при их мобилизации . Kozuka Т.

2002) в своей работе установил, что количество курсов ПХТ менее 3-х коррелирует с хорошим прогнозом при заборе СК. Morris C.L et. al (2003) в своей работе по изучению мобилизации СК у больных ММ установил отрицательную зависимость между длительностью предшествующей ПХТ и количеством забранных клеток при аферезе, как при использовании циклофосфана или КСФ. Однако существуют различные представления о миелодепрессивном эффекте различных классов химиотерапевтических препаратов. Так например некоторые исследования указывают на то, что алкилирующие препараты оказывают более выраженный повреждающий эффект на костный мозг, другие работы свидетельствуют, что разницы между миелотоксическим эффектом различных химиотерапевтических препаратов различных групп нет. Drake М. et al. (1997) предложил т.н. систему шкаловой оценки миелотоксичности химиотерапевтических препаратов, однако данная система была разработана преимущественно на мышах. Система оценки Drake М. выделяла группы препаратов по степеням т.н. миелотоксичности, так ДНК-алкилирующие препараты являлись наиболее токсичными, производные платины и ингибиторы топоизомеразы относились к группе со средней миелотоксичностью, а антитубулярные препараты были отнесены к группе со слабой миелотоксичностью. Drake М. и Clark R.E. (1997) установили корреляционную связь между шкалами миелотоксичности и количеством полученных С034+клеток при аферезе. Однако существуют некоторые трудности в применении системы Drake М. ввиду отсутствия базиса установленного у людей, исключения из системы антиметаболитов, таких как, 5-фторурацил, как наиболее часто используемый препарат, а также такой группы современных и достаточно часто используемых химиотерапевтических препаратов таких, как таксаны. Исследование D. Lysak et al. у больных XJIJI показало, что количество проведенных курсов XT флюдарабином не влияет на результаты мобилизации, по мнению авторов, комбинация флюдарабина с циклофосфаном, возможно, ухудшит результаты мобилизации. Однако, при индукции ремиссии производными пурина, получено значимо большее количество СК при мобилизации циклофосфамидом и КСФ. В тоже самое время существует достаточно много работ, указывающих на отрицательный эффект терапии флюдарабином на мобилизацию СК. Ketterer et al (1998) в своей работе при анализе 200 больных лимфопролиферативными заболеваниями установил, что использование флюдарабина при ПХТ являлось наиболее значимым предиктором недостаточного забора СКК (Р=0.0008).

Ford C.D. (2004) et al. провели ретроспективное исследование влияние химиотерапевтических препаратов 7 классов на эффективность мобилизации у 201 пациента с немиелойдными опухолями. Было установлено, что ДНК-связывающие агенты и производные платины оказывали наиболее сильный миелодепрессивный эффект, в то время как антиметаболиты обладали наименьшим, если такой и являлся эффектом. В исследовании Dettke М. (2001) было показано, что при мобилизации СК и использовании эпирубицина и паклитаксела общий объем крови при аферезе был на 30% больше, чем при использовании циклофосфана. Более того авторы не установили факта восстановления активности КМ после ПХТ с течением определенного временного периода, это согласуется с результатами Koumakis G.(1996) и Haas R. (1994). Однако, Kotasek D. (1992), Olivieri A. (1994), Shepherd K.M. (1991) в своих работах указывают на тот факт, что существует т.н. период восстановления КМ после последнего дня ПХТ. Механизм влияния предшествующей ПХТ на эффективность мобилизации и забора СК до настоящее полностью не известен. Работы проведенные на мышах показали, что алкилирующие агенты и производные платины могут снижать количество СК на достаточно длительный срок, это возможно может быть связано, частично с прямым цитотоксическим эффектом на стволовые клетки, так и на строму костного мозга, как это описывается при использовании циклофосфамида. При оценке эффекта предшествующей ПХТ у больных MM Desikan K.R. et al. (2001) установили, что алкилирующие препараты в меньшей степени влияют на процессы приживления костномозгового трансплантата, чем на длительность предшествующей ПХТ - единственный фактор реально влияющий на количество клеток полученных при аферезе. Kroger N. (1998) (1999) в своих работах указывает на тот факт, что мобилизация при помощи КСФ у пролеченных больных миелопролиферативными заболеваниями повышает эффективность афереза, чем по сравнению с использованием ХТ+КСФ.

Несмотря на то, что данных о досстоверном влиянии продолжительности промежутка между окончанием полихимиотерапии и началом мобилизации в нашей работе получно не было, отмечено снижение эффективности мобилизации в случае укорочения времени между химиотерапией и стимуляцией Г-КСФ (Haas, 1994; Tarella, 2002). Для продления срока ведения пациента без химиотерапии при планировании аутологичной трансплантации на данном этапе возможно применение других терапевтических агентов. В частности, ритуксимаб не оказывает негативного влияния на эффективность мобилизации (Kamezaki, 2007). Данный подход, однако, оказывается во многих случаях невозможным, особенно при агрессивном течении заболевания и при высоком риске развития рецидива. Dolgopolov, 2003).

Другим наиболее важным фактором, влияющим на количество стволовых клеток является предшествующее облучение, это было показано в нескольких исследованиях.

У взрослого человека косный мозг постоянно функционирует на определенном уровне и в соответствии с анатомическими областями распределен неравномерно. Таким образом, повреждающий эффект радиации может быть различным в зависимости от его направленности и количества облученных областей. J. P. Rinn et al. при анализе 114 пациентов с миеломной болезнью, при облучении менее 30% костного мозга, не установили корреляционной связи между объемом облученного костного мозга и количеством полученных стволовых клеток. По мнению авторов связано с тем, что костный мозг обладает высокой компенсаторной активностью, в связи с чем снижения его функции не наблюдается. Это наблюдалось особенно в тех случаях, когда облучалось менее 10-15% костного мозга, однако возобновление функции костного мозга в местах облучения по мнению авторов мало-вероятно. Было обнаружена обратная корреляция между количеством полученных СК и временем пройденном с последнего облучения, так пациенты, которые облучались менее 5 месяцев назад имели более высокие показатели CD34+ клеток при мобилизации, чем у больных которым проводилось облучение более 5 месяцев назад. По мнению авторов, этот факт возможен может быть связан с транзиторной реактивной гиперактивностью костного мозга. Более того, Parmentier С. (1983) установил стойкое повреждение костного мозга до 13 лет после последнего факта облучения, что свидетельствует о полной абляции или гипоплазии облученных участков костного мозга. Доза облучения не может дать полную картину повреждения костного мозга, т.к. полученная доза связана с локальным повреждающим эффектом энергии накопленной в облученных тканях. В исследовании Rinn J.P. (2006) установлено, что при анализе факторов влияющих на эффективность забора СКК таких как пол, возраст, время от постановки первичного диагноза, стадия заболевания только факт интенсивности предшествующего облучения и в особенности химиотерапии, включающей в себя мелфалан или кармустин имели статистически значимое влияние на полученный результат, указанные данные согласуются с результатами других исследований. Goldschmidt et al. (1997) в своем исследовании показал, что доза циклофосфамида значительно влияет на количество CD34+ клеток в периферической крови, в группе пациентов при мобилизации которых использовалась доза циклофосфамида 7 г/м2 , пиковые значения CD34+ клеток, были занчимо больше чем у больных у которых суммарная доза циклофосфамида состаляла 4 г/м". Аналогичные результаты были получены Rinn J.P. et al.

Данные унивариантного и многофакторного анализа, подтверждающие крайне негативное влияние большого объема предшествующей полихимиотерапии на эффективность мобилизации гемопоэтических стволовых клеток перифенрической крови подтверждают необходимость преемственного оказания медицинской помощью, своевременного решения вопроса о необходимости интенисификации терапии, определения сроков проведения мобилизации гемопоэтических стволовых клеток и выбора оптимального мобилизационного режима.

Анализ факторов, влияющих на эффективность мобилизации, у пациентов с различными онкологическими заболеваниями показывает чрезвычайную важность учета данных анамнеза пациента при планировании цикла мобилизации и последующей аутологичной трансплантации. Причем, принципиальным является именно совокупное рассмотрение различных параметров. Разработка единого стандарта прогностической оценки успешности мобилизации позволит не только более качественно планировать тактику ведения каждого пациента, но планровать экономические затраты. В частности, учитывать общую стоимость мобилизующих агентов, количество процедур афереза для достижения оптимальной дозы CD34+ ГСК/кг, и, следовательно, с рационально использовать персонал и оборудование для проведения афереза.